TCE e hematomas traumáticos

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Raíssa Êmily Andrade Souza- 73B
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TCE E HEMATOMAS TRAUMÁTICOS
Referência: Capítulo 3 - TRATADO DE RADIOLOGIA - USP vol 1
TCE: TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Responsável por altas taxas de mortalidade e de morbidade incapacitante, ocorre principalmente por ferimentos por arma de fogo
(FAF), quedas e acidentes de trânsito, acometendo mais a população masculina jovem economicamente ativa. A Escala de Coma de
Glasgow (ECG) é o indicador clínico usado para avaliar a gravidade do TCE
A avaliação inicial tem como objetivo:
● avaliar se há lesão traumática intracraniana
● qual a natureza da lesão
● definir se há possibilidade de tratamento clínico ou cirúrgico
RX
➔ não exclui lesão intracraniana
➔ avaliação de fratura craniana
➔ identificar corpo estranho em FAF
A presença de fratura no RX não está relacionada a presença ou ausência de lesão intracraniana. Não tem valor como método
diagnóstico definitivo, mas é usado em conjunto com a TC, para caracterizar fraturas, identificar projéteis e para investigar suspeita de
espancamento em criança.
TC
É o método mais adequado e mais utilizado, pela maior disponibilidade e menor custo. Além disso, pode ser realizada em pacientes
agitados, com confusão mental e/ou intoxicação exógena, e em crianças.
➔ caracterização de fraturas cranianas
➔ detecção de hemorragias agudas
➔ avaliação de lesão intracraniana
É indicada em casos de:
● perda de consciência/amnésia
● Glasgow < 15
● déficit neurológico focal
● suspeita de intoxicação
● trauma craniano visível
● extremos de faixa etária
● história de coagulopatia
Pacientes com TCE leve, TC inicial normal e exame neurológico sem alterações, podem receber alta hospitalar. Outros quadros de
TCE com Glasgow=15, mas que não de enquadra na classificação leve, serão considerados de médio (Glasgow 9-13) ou de alto risco
(Glasgow< 9).
RM
É mais sensível que a TC para detectar lesões intracranianas, principalmente hemorragias de pequeno volume ou de localização
profunda/infratentorial. Mas, tem maior custo, menos disponibilidade e necessidade de mais tempo para sua execução.
➔ Contraindicado em casos de FAF, pela presença de material metálico que pode interagir com o campo magnético
É indicada quando o paciente já está estabilizado, com uma TC prévia, nesses casos ela contribui para:
● caracterização das lesões traumáticas
● hemorragias intracranianas
● possíveis complicações e prognóstico
● presença de herniação cerebral
● identificação de lesões isquêmicas
Os métodos utilizados são T1, T2, FLAIR e difusão.
CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA
1. lesão primária: originadas diretamente do evento traumático inicial
- lesões do couro cabeludo, fraturas, hemorragias extra-axiais, lesão intra-axial
2. lesão secundária: são consequências das reações locais ou sistêmicas em resposta ao trauma
- edema, herniação, isquemia, hemorragia secundária, infecção, hidrocefalia
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MECANISMO DE TRAUMA
O mecanismo do trauma determina o tipo de lesão primária na vítima de TCE. Essa divisão é didática, uma vez que na prática
costumam coexistir, predominando uma sob a outra. Se divide em:
1. Diretos:
Ocorre quando forças traumáticas incidem com impacto direto
no crânio, ocorre em
● quedas, agressões físicas, FAF
Cursa com:
● fraturas cranianas, hematomas extradurais e
contusões cerebrais
Geralmente, é encontrado múltiplas fraturas craniofaciais, mas sem lesões encefálicas relevantes.
2. Indiretos:
Ocorre quando há abrupta aceleração e desaceleração linear e rotacional do crânio, independente de impacto direto. É o principal
mecanismo de trauma em acidentes automobilísticos. Gera:
● estiramento e rotura das fibras axonais e dos pequenos vasos sanguíneos
As lesões intracranianas encontradas são:
● hematoma subdural
● hemorragia subaracnóide
● contusão
● lesão axonal traumática
● lesão cerebral profunda e de
tronco cerebral
As lesões intra-axiais costumam ser extensas e profundas, múltiplas e bilaterais
FRATURAS CRANIANAS E LESÕES SUPERFICIAIS EXTRACRANIANAS
Na TC pode ser observado?
➔ aumento volumétrico e densificação da gordura subcutânea→ sinais de contusão de tecidos superficiais
➔ pneumoencéfalo: sinalizam ferimento de continuidade (corto-contuso), em casos de fratura e FAF principalmente
➔ pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas podem ocorrer em casos de ferimentos perfurantes
➔ Fraturas cranianas: lineares (+ comum) , de afundamento e da base do crânio (trauma grave, acompanhado de otorragia,
fístula liquórica, pneumoencéfalo)
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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO PENETRANTE
O mais prevalente é o FAF, nesse caso o ferimento dependerá do tipo de projétil, do tipo de arma de fogo e do trajeto do projétil. Será
mais grave quando for provocado por arma potente e por um projétil de maior dimensão. As FAF de trajeto unilobular tem melhor
prognóstico.
Na TC é possível observar:
➔ localização e trajeto do projétil
➔ extensão do ferimento encefálico
➔ grau de hemorragia intracraniana
➔ se há fragmentação do projétil
➔ presença de fraturas associadas
➔ se há possibilidade de terapia cirúrgica
➔ se há sinais de herniação
Um fator limitante da TC é a densidade metálica do projétil, a qual pode gerar artefatos na imagem.
Qualquer ferimento penetrante, por FAF, arma branca ou mordida de animal, pode apresentar lesão vascular associada (laceração,
dissecção, hemorragia, trombose, fístula). Nesses casos, é mais indicado realizar uma angio-TC. A angio-RM é contra indicada
quando há corpo estranho metálico.
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HEMORRAGIAS EXTRA-AXIAIS TRAUMÁTICAS
Há quatro tipos:
1. hematoma extradural
2. hematoma subdural
3. hemorragia subaracnóide
4. hemorragia intraventricular.
A TC tem alta sensibilidade na detecção de sangue, geralmente está hiperatenuante em relação às demais estruturas.
Os estudos de RM permitem maior detecção de hemorragia, principalmente nos casos de hemorragia de pequeno volume, em fase
subaguda, em fossa posterior ou hemorragia em pacientes anêmicos, o qual a hemorragia fica com atenuação semelhante ao
parênquima cerebral na TC. A aquisição em FLAIR tem maior sensibilidade.
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1. HEMATOMA EXTRADURAL (HED)
Coleção de sangue entre a tábua interna da calota craniana e a dura-máter, no espaço
extradural. Pico de incidência entre 10 e 30 anos. É caracterizado por não ter perda de
consciência em menos de 50% dos casos, em alguns casos pode ter intervalo lúcido com perda
de consciência tardia.
A maioria é causada por fratura craniana, com laceração de ramos arteriais meníngeos ou seios
venosos durais. Pode ocorrer HED de origem venosa, mas são menos frequentes, ocorrem mais
em crianças por fraturas occipitais, esfenoidais ou parietais
Na TC:
➔ Sangue extra-axial que afasta o córtex da tábua interna da calota craniana, formando
imagem de lente biconvexa homogeneamente hiperatenuante
➔ gera efeito de massa: compressão ventricular, herniação, desvio da linha média
Geralmente, não ultrapassa as linhas de sutura, mas quando a laceração da dura-máter isso pode ocorrer. Em pacientes anêmicos, os
HED podem ser isoatenuantes ou hipoatenuantes à TC, nesses casos indica-se a realização de RM.
Hematomas de atenuação heterogênea indicam sangramento ativo. Pode ter aparecimento tardio ou aumento do hematoma em até 36
horas após o trauma, por isso é importante a reavaliação. Mesmo sem fratura, pode ocorrer HED
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2. HEMATOMA SUBDURAL
Hematoma subdural (HSD) localiza-se no espaço subdural, compartimento supratentorial geralmente, ao longo das convexidades
corticais da foice cerebral ou da tenda cerebelar. Geralmente, causa acentuado desvio das estruturas encefálicas da linha média e
herniações cerebrais.
HSD bilaterais, ao longo da foice cerebral ou da tenda cerebral são achados comuns na síndrome da criança espancada. Em idosos,
geralmente ocorre por quedas e traumas leves. Em adultos jovens, está associado a acidentes de trânsito e traumas violentos.Pode ocorrer sem que haja impacto direto, em casos de mecanismo traumático indireto, com laceração de veias corticais que passam
no espaço subdural que cursam para os seios venosos. Esse mecanismo de trauma é comum em pacientes idosos e em pacientes
trombocitopênicos, em hemodiálise ou em terapia anticoagulante. Nesses casos, o HSD tem crescimento lento ao longo de sucessivos
sangramentos, com manifestações clínicas mínimas, mas esse hematoma pode se tornar volumoso e cronificar, comprimindo o
encéfalo, levando a manifestações neurológicas relevantes, o que explica o diagnóstico tardio, em fase subaguda ou crônica.
Na TC:
➔ coleção hiperatenuante de morfologia semelhante a uma meia lua ou em formato de lente côncavo-convexa
➔ pode atravessar as linhas de suturas, mas não atravessa as inserções durais e a foice cerebral
➔ pode ter atenuação heterogênea, com áreas de hipoatenuação e hiperatenuação mescladas, representando diferentes estágios
de coagulação (hematoma crônico) ou presença de líquor, devido laceração aracnóide
➔ sangue pode ser isoatenuante: anemia, coagulopatia com hemoglobina< 10g/dL ou hematoma em fase subaguda
➔ hematoma subagudo: sinais de apagamentos regionais do sulcos corticais, desvio da interface entre substância branca e a
cinzenta, compressão do ventrículo lateral e desvio das estruturas da linha média→ recomenda-se TC com contraste
➔ presença de membrana entre áreas de sangramento sugerem HSD crônico, podem ser multiloculados/ trabeculados com
diferentes atenuações
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3. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA
Caracterizada por extravasamento de sangue ao espaço subaracnóide, por laceração de artérias ou veias corticais que cursam para esse
espaço, presente na maioria de TCE moderados e graves, localizam-se, principalmente, na cisterna interpeduncular ou silviana. Ela
pode gerar vasoespasmo, o que cursa com isquemia ou infarto cerebral, tardiamente pode desenvolver hidrocefalia comunicante.
Na TC:
➔ conteúdo hiperatenuante que preenche cisternas e sulcos corticais
➔ A quantidade de hemorragia relaciona-se à gravidade do TCE, em caso de desproporção investigar lesão vascular maior
associada (em idosos principalmente)
Edema cerebral difuso: atenuação do parênquima encefálico em contraste com os planos meníngeos vascularizados, que estarão com
atenuação elevada→ simula uma hemorragia meníngea= PSEUDO HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR TRAUMÁTICA PRIMÁRIA
Pode ser causado por laceração de veias ependimárias ou resultar de extensão de hemorragia intra parenquimatosa ou subaracnóidea
pelo IV ventrículo. Geralmente, está associado à lesão axonal traumática com hemorragia intraparenquimatosa.
➔ Na TC: líquido hiperatenuante depositado nas extremidades dos cornos posteriores dos ventrículos laterais
LESÃO AXONAL TRAUMÁTICA/DIFUSA (LAT/LAD)
Geralmente, está associada à trauma grave, clinicamente é definido pelo coma pós-traumático, o qual inicia logo após o trauma e
perdura por mais de 6 horas, sem apresentar alterações parenquimatosas evidentes em exames de imagem. Mecanismo de trauma é do
tipo indireto, com brusca aceleração e desaceleração, fazendo com que tenha estiramento, cisalhamento e rotura de fibras axonais e
pequenos vasos sanguíneos. Por isso, em toda LAT há lesão vascular, a qual reflete pelo aparecimento de múltiplos pontos focais de
hemorragia.
A TC é o método de escolha para a maioria das lesões traumáticas do SNC, mas no caso da LAT a RM tem maior sensibilidade, já que
há discretas lesões parenquimatosas, caracterizadas por:
● pequenas lesões ovais ou elípticas (5 e 15 mm)
● lesões parenquimatosas hipoatenuantes na TC e/ou com hipersinal em T2/ FLAIR
● hemorragias puntiformes, variando atenuação de acordo com o grau de coagulação, mas a maioria tem hipossinal em RM
● pode ter edema citotóxico
● geralmente as lesões são menores nas regiões periféricas e maiores nas regiões profundas
Há correlação entre padrão de distribuição da lesão e grau de intensidade do trauma: evolução centrípeta das lesões, conforme
aumenta a gravidade da lesão, ou seja, quanto maior o impacto do trauma, maior o envolvimento de áreas centrais (corpo caloso→
tronco cerebelar)
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Apesar da história clínica ser bastante sugestiva, deve-se considerar os seguintes diagnósticos diferenciais:
● embolia gordurosa
● contusões corticais pequenas
● angiopatia amilóide
● cavernomatose múltipla
● coagulação intravascular difusa
● hemorragia de Duret
● encefalopatia associada à sepse e SIRS
● malária cerebra
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