Abdome agudo - Sabiston

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Abdome agudo
Sabiston - Cap. 42 - pag. 621
O termo abdome agudo refere-se a sintomas e sinais de uma doença intra-abdominal, cujo melhor tratamento em geral é o cirúrgico.
A dor abdominal é responsável por 5% a 10% de todos os atendimentos dos departamentos de emergência, ou 5 a 10 milhões de pacientes anualmente nos Estados unidos.
Os pacientes hospitalizados podem desenvolver dor abdominal durante o curso de suas doenças, tornando o diagnóstico e o tratamento mais difíceis.
ANATOMIA E HSIOLOGIA
Anatomia Evolutiva
A anatomia do desenvolvimento d.a cavidade abdominal e de suas vísceras determina a sua estrutura normal e influenciana patogênese e nas manifestações clínicas d.a maioria das doenças abdominais.
Quando a inflamaçãovisceral irrita a superfície parietal do peritônio, ocorre localização da dor. As manobras que exacerbam essa irritação passam a intensificar a dor. Os vários “sinais peritoneais”, muito úteis no diagnóstico clínico do abdome agudo, originam-se neste contexto.
As fibras sensoriais aferentes envolvid.as na dor abdominal intraperitoneal transmitem uma dor surda, angustiante, de localização imprecisa, de início gradual e com duração prolongada. 
Lesões por corte, divulsão, esmagamentoou queimadura, em geral, não produzem d.or nas vísceras abdominais. No entanto, tensão ou distensão do peritônio produz dor. A inflamação peritoneal bacteriana ou química produz dor visceral, da mesma forma que a isquemia.
A dor visceral e surda e mal localizada, em geral sentida no epigástrio e na região periumbilicalou na suprapübica, e raramente se lateraliza de forma intensa.
A dorparíetal ou somática, associada a doenças intra-abdominais, pode ser mais intensa e de localização mais precisa. A dor referida é percebida em local distante da origem da fonte responsável pelo estímulo.
Fisiopatologia do Peritônio
Essa perda líquida da circulação pode causar desidratação, podendo produzir sinais clínicos de hipotensão ortostática e em repouso e taquicardia. Conseqüentemente, coleções líquidas subdiafragmãticas,subhepãticas, paracólicasou pélvicas podem acompanhara perfuração visceral.
A superfície fibrinosa assim criada, auxiliadapela diminuição do movimento peristaltico, provoca aderência entre as alças intestinais e o omento e bloqueia de forma eficaz o processo inflamatório. A peritoniteprimária, ou espontânea, pode ocorrer sob a forma de infecção bacteriana difusa, sem uma fonte intraabdominal óbvia de contaminação.
A peritonite secundária, que é a mais comum, resulta da perfuração, infecção ou gangrena de um órgão intra-abdominal, geralmente do aparelho digestivo.
A síndrome de dor abdominal de localização imprecisa, com flora microbianaalterada, falência progressiva dos órgãos e elevada mortalidade define a peritonite terciária.
Os sinais físicos de pacientes com peritonite são dor abdominal, defesa e descompressão dolorosa.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
História e Doença Atual
A dor é o principal fator na avaliação de um pacientecom suspeita de apresentar abdome agudo.
Na avaliação da localização da. dor, o conceito de dor referida torna-se importante.
A dor migratória, que se desloca de um local para outro, pode fornecer pistas para o diagnóstico.
As primeiras manifestações do abdome agudo e a evolução da síndrome dolorosa podem fornecer alguma pista sobre a causa da dor.
A qualidade, a gravidade e a periodicidade da dor podem fornecer informações para o diagnóstico.
A irradiação da dor ou dor referida pode auxiliaro diagnóstico.
Geralmente, os pacientes com dor abdominal que necessitam de tratamento cirúrgico apresentam dor antes de surgirem vômitos.
A maioria dos pacientes com dor abdominal aguda não tem desejo de alimentar-se.
Um histórico menstrual minucioso é importante em mulheres com dor abdominal.
Os coiticóides também causam a imunossupressão de pacientes, ofuscando as manifestações de doenças intra-abdominais agudas.
Exame Físico
O exame do abdome sempre é iniciado pela inspeção, com atenção particular para cicatrizes, hérnias, massas ou defeitos da parede abdominal.
A palpaçâo é um passo fundamental na avaliação dos pacientes com dor abdominal aguda.
A detecção do aumentodo tônus muscular abdominal durante a palpação é chamada de defesa.
A descompressão dolorosa também é um sinal de peritonite.
Exames Laboratoriais
A inflamação intra-abdominal pode gerar leucocitose, embora isto não seja sempre verdade.
A dosagem da amilase sérica e da lipase pode ajudar na avaliação da dor no abdome superior, por permitirem evidenciarum quadro de pancreatite.
Mulheres em idade fértil com dor abdominal aguda ou hipotensão devem ser avaliadas quanto ao nível sérico de B-gonadotrofina coriônica humana.
Diagnóstico por Imagem
Uma radiografia de tórax em posição ortostática pode detectar sob o diafragma até 1 ml de ar livre que tenha sido injetado na cavidade peritoneal.
As características da obstrução do intestino delgado incluem múltiplos níveis hidroaéreos em alças intestinais dilatadasde localização central, com válvulasconiventes visíveis e ausência ou escassez de gás no cólon. O cólon obstruído em geral se apresenta com uma distensão de alça localizada perifericamente com as haustrações visíveis. Caso a válvula ileocecal seja incompetente, a obstrução do cólon causará distensão do intestino delgado distal.
Os achados radiológicos do íleo paralítico são distensão excessiva e níveis hidroaéreos distribuídos do estômago até o reto.
Embora a história e o exame fisico forneçaminformações fundamentais na avaliação dos pacientes com abdome agudo, as modernas técnicas de imagem, incluindo ultra-som e TC, podem fornecer um diagnóstico anatômico, na maioria dos casos.
TRATAMENTOCLÍNICO
Diagnóstico Diferencial
Como é uma doença comum, a apendicite deve permanecer como diagnóstico diferencial de qualquer paciente com dor abdominal persistente, principalmente na fossa ilíacadireita.
Quando Operar
Existem certas indicações de tratamento cirúrgico. Por exemplo, sinais definitivos de peritonite, como dor, defesa e irritação peritoneal, reforçam a indicação operatória (Fig. 42-1). Da mesma forma, dor abdominal grave ou progressiva deve indicar operação de urgência. Os pacientes com dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis por qualquer outro meio devem ser operados. Os pacientes com suspeita de apresentar isquemia intestinal aguda devem ser operados após uma avaliação completa.
Os pacientes que apresentam dor abdominal e gás livre intracavitário, observados em estudos radiológicos, têm indicação cirúrgica com raras exceções (Fig. 42-2).
Alguns pacientes com quadro evidente de abdome agudo podem ser tratados sem procedimento cirúrgico.
FIGURA42-1. Pacientescom dor abdominal refratária,desconforto,defesa e descompressão dolorosa devem ser submetidos à Iaparoscopia, ou à Iaparotomia, seguida de ressuscitação e preparo adequados
FIGURA 42-2. A maioria dos pacientes com ar livre na cavidade peritoneal deve ser submetida à Iaparoscopia ou à Iaparotomia, seguida de ressuscitação e preparo adequados.
Preparo Pré-operatório
Pacientes instáveis devem ser avaliados e hidratados de forma mais cuidadosa antes da intervenção cirúrgica.
ISQUEMIAVISCERALAGUDA
A dor abdominal desproporcional ao exame físico deve levantar suspeita a respeito do diagnóstico.
DOR ABDOMINALAGUDA
Durante a Gravidez
A apendicite ocorre em 1 entre 1.500 gravidezes, distribuída igualmente nos três trimestres.
A colecistectomia tem sido realizada em 3% a 8% de 10.000 gravidezes.
O Pacientena Unidade de Terapia Intensiva
O paciente na unidade de terapia intensiva (UTI) que desenvolve dor abdominal enquanto está. sendo submetido a um tratamento para uma outra condição primária representa um desafio Comum e de difíciltratamento.
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA(AIDS), IMUNOSSUPRESSÃO E ABDOMEAGUDO
O diagnóstico e o tratamento da dor abdominal aguda, em pacientes com imunodeficiência representa um problema especial. Deve-se estar atento para reconhecer os pacientes imunossuprimidos e determinar o grau de imunossupressão.
CAUSAS NÃO-CIRÚRGICAS DE DOR ABDOMINALAGUDAMuitas doenças produzem dor abdominal aguda, podendo ser mais bemtratadas com outros métodos não-cirúrgicos.