Laboratório na Pratica Clinica

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NA PRATICA , 
CLINICA 
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CONSULTA RAPIDA 
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• 
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NA PRÁTICA 
CLÍNICA 
CONSULTA RAPIDA 
L 123 Laboratório na prática clínica [recurso eletrônico] / Ricardo M. 
Xavier . . . [et ai.]. - 2. ed. - Dados eletrônicos. - Porto 
Alegre : Artmed, 201 1 . 
(Consulta rápida) 
Editado também como livro impresso em 201 O. 
ISBN 978-85-363-241 4-2 
1 . Medicina - Laboratório. 2. Clínica médica. 3. Semiologia. 
1 . Xavier, Ricardo M. 
CDU 61 6-07 
Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB-1 0/Prov-009/1 0 
RICARDO M. XAVIER 
, JOSE MIGUEL DORA 
CAROLINA FISCHINGER MOURA DE SOUZA 
ELVINO BARROS E COLABORADORES 
, , 
NA PRATICA 
, 
CLINICA 
, 
CONSULTA RAPIDA 
,..,, 
2ª EDIÇAO 
201 0 
© Artmed Editora S.A. , 2010 
Capa: Tatiana Sperhacke 
Preparação de originais: Márcia Rolim Serafini, Márcio Christian Friedl 
Leitura final: Sandra da Câmara Godoy 
Editora Sênior - Biociências: Letícia Bispo de Lima 
Editora responsável por esta obra: Laura Ávila de Souza 
Projeto gráfico e editoração eletrônica: T I POS design editorial 
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à 
ART MED® EDIT ORA S.A. 
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90040-340 Porto Alegre RS 
Fone (51 ) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 
, 
E proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, 
sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, 
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. 
-
SAO PAULO 
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Vila Anastácio 05095-035 São Paulo SP 
Fone (1 1 ) 3665-1 1 00 Fax (1 1 ) 3667-1 333 
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IMPRESSO NO BRAS IL 
PRINTED IN BRAZIL 
Ricardo M. Xavier. Professor Associado do Departamento de Medicina I nterna da 
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 
Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital de Clín icas de Porto Alegre (HCPA). 
Doutor em lm unologia pela Universidade de Shimane, Japão. 
Jose Miguel Dora. Médico l ntern ista e Endocrino logista. Médico do Serviço de 
Patologia Clín ica e da Com issão de Medicina Laboratorial (COMLAB) do HCPA. 
Doutorando em Endocrinologia pela UFRGS. 
Carolina Fischinger Moura de Souza. Médica do Serviço de Genética Médica do 
HCPA. Especial ista em Genética Médica e Bioq uím ica e Pato logia Clínica pela 
Associação Médica Brasileira (AMB). Doutora em Biologia Molecular pela UFRGS. 
Elvino Barros. Professor Associado do Departamento de Medicina I nterna da 
Faculdade de Medicina da UFRGS . Médico do Serviço de Nefrologia do HCPA. 
Doutor em Nefrologia pela Un iversidade Federal de São Paulo/Escola Paulista 
de Medicina (UNIFESP /EPM). 
Afonso Luís Barth. Professor Adjunto da UFRGS. Pesquisador de Prod utividade 
em Pesqu isa 1 B do CNPq. Chefe do Serviço de Pato logia Clínica do HCPA. Doutor 
em Microbio logia Clínica pela Un iversidade de Londres. 
Airton Tetelbom Stein. Professor Titular de Saúde Coletiva da Universidade Federal 
de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Professor Adjunto de Saúde 
Coletiva da Universidade Luterana do Brasi l (ULBRA). Coordenador de Protocolos 
Assistenciais do Grupo Hospitalar Conceição (GHC). 
Alex Pospich Cioffi. Médico l nternista. Médico Residente do Serviço de Endocri­
nologia do HCPA. 
Alexandre de Araujo. Médico da Eq uipe de Transplante Hepático do Serviço de 
Gastroenterologia do HCPA. Doutor em Gastroenterologia pela UFRGS. 
Alexandre Luis Klamt. Médico Residente do Serviço de Gastroenterologia do HCPA. 
Alice de Medeiros Zelmanowicz. Médica Oncologista. Coordenadora do Centro 
de Prevenção de Câncer da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. 
Doutora em Epidem iologia pela UFRGS . 
Ana Luiza Maia. Professora Associada da Faculdade de Medicina da U FRGS. Chefe 
do Setor de Tireoide do Serviço de Endocrinologia do HCPA. 
Ana Paula Alegretti. Farmacêutica-Bioquím ica do Serviço de Patologia Clín ica do 
HCPA. Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Ana Paula Webber Rossini. Médica l nternista. Médica Residente do Serviço de 
Card io logia do HCPA. 
André Wajner. Médico lnternista e Emergencista. Vice-Presidente da Sociedade 
Brasileira de Medicina Hospitalar. Preceptor da Residência de Clínica Médica do 
Hospital Nossa Senhora da Conceição. Coordenador do Serviço de Medicina 
Hospitalar do Hospital Municipal Getúlio Vargas (Sapucaia do Sul). 
Andréia Biolo. Médica Card io logista. Professora do Curso de Pós-Graduação em 
Card iologia e Ciências Card iovasculares da UFRGS Médica do Serviço de Car­
d iologia do HCPA. Doutora em Card io logia e Ciências Vasculares pela UFRGS e 
pela Boston University. 
A 
Angela Beatriz John. Médica Contratada do Serviço de Pneumo logia do HCPA. 
Especial ista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 
(SBPT). Especial ista em Endoscopia Respiratória pela Sociedade Brasileira de En­
doscopia Peroral (SBEP) . Especial ista em Terapia I ntensiva pela Associação de 
Medicina I ntensiva Brasileira(AMIB) . Mestre em Ciências Pneumológicas pela 
UFRGS. 
Angélica Dai Pizzol. Médica Residente do Serviço de Neurologia do HCPA. 
Antônio de Barros Lopes. Médico Contratado do Serviço de Emergência do HCPA. 
Mestre em Gastroenterologia pela UFRGS. 
Artur Francisco Schumacher Schuh. Médico Residente do Serviço de Neurologia 
do HCPA. 
Beatriz D'Agord Schaan. Professora Adjunta do Departamento de Medicina I nterna 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Professora do Programa de Pós-Graduação 
em Endocrinologia da UFRGS. Doutora em Ciências Médicas pela UFRGS. 
Brasil Silva Neto. Médico Uro logista. Membro Titular da Sociedade Brasi leira de 
Urologia. Research Fellow, U ro logy, Department, Lahey Clinic Medical Center, 
Boston/EUA. Doutor em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS . 
• 
VI 
Briele Keiserman. Médica Reumatologista do HCPA. 
Camila Matzenbacher Bittar. Médica Residente do Serviço de Genética Médica 
do HCPA. 
Candice Franke Krumel. Médica Gastroenterologista. 
Carlos Alberto Prompt. Professor Assistente do Departamento de Medicina I nterna 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Carlos Fernando Francesconi. Professor do Departamento de Medicina I nterna 
da U FRGS. Chefe do Serviço de Gastroenterologia do HCPA. Doutor em Gastroen­
terologia pela U FRGS. 
Carolina da Fonte Pithan. Médica Hematologista e Hemoterapeuta do Hospital 
Nossa Senhora da Conceição. Coordenadora do Programa de Residência Médica 
em Hemato logia e Hemoterapia do Hospital Nossa Senhora da Conceição. 
Caroline Kaercher Kramer. Médica Endocrino logista. Doutoranda em Endocrino­
logia pela U FRGS. 
Christina Matzenbacher Bittar. Méd ica Hemato logista do HCPA, do Hospital Mãe 
de Deus e do Hospital Materno I nfantil Presidente Vargas. Doutora em Ciências 
Médicas pela UFRGS. 
Clarissa Troller Habekost. Médica Neuro logista do HCPA. 
Cristiane Seganfredo Weber. Médica Hematologista e l nternista. Médica Hema­
tologista do Serviço Hemato logia e Transplante de Medu la Óssea do HCPA. Mé­
d ica do Laboratório do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre. 
Cristina Antonini Arruda. Médica Gastroenterologista do HCPA. 
Cristina Flores. Méd ica Gastroenterologista. Médica Contratada do Serviço de 
Gastroenterologia do HCPA. Especial ista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade 
Brasi leira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Mestre em Gastroenterologia pela 
UFRGS. 
Denise Rossato Silva. Médica l nternista e Pneumologista. Médica do Serviço de 
Pneumo logia do HCPA. Mestre em Ciências Pneumológicas pela UFRGS. 
Diego Rodrigues Falei. Médico l nfecto logista do Serviço de Controle de I nfecção 
Hospitalar do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre. Mestre em 
Ciências Médicas pela UFRGS. 
• • 
VII 
Diego Santana Chaves Geraldo Miguel. Médico Residente do Serviço de Genética 
Médica do HCPA. 
Eduardo Gehling Bertoldi. Médico Residente do Serviço de Card iologia do HCPA.Erlon Oliveira de Abreu Silva. Méd ico l nternista. Médico Residente de Card iologia 
do Instituto de Card iologia do Rio Grande do Su l . Mestrando em Card io logia e 
Ciências Card iovasculares pela UFRGS. 
Fábio Munhoz Svartman. Médico l nternista e Pneumo logista. Médico Contratado 
do Serviço de Pneumologia do HCPA. Título de Especial ista pela Sociedade Bra­
sileira de Pneumo logia e Tisiologia (SBPn. Mestrando em Ciências Médicas pela 
UFRGS. 
Fabíola Satler. Médica l nternista e Endocrinologista. Mestranda em Endocrinologia 
pela UFRGS. 
Fernando Saldanha Thomé. Professor Adjunto do Departamento de Med icina 
I nterna da UFRGS. Médico do Serviço de Nefro logia do HCPA. Douto r em Nefro­
logia pela U FRGS. 
Filippo P. Vairo. Médico Residente do Serviço de Genética Médica do HCPA. 
Flavo Beno Fernandes. Médico Hematologista e Pato logista Clínico. Médico do 
Serviço de Patologia Clínica do HCPA. Assessor Médico do Laboratório Weinmann. 
Francisco Veronese. Professor Adjunto do Departamento de Med icina Interna 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Médico do Serviço de Nefrologia do HCPA. 
Guilherme Geib. Médico lntern ista e Oncologista. Médico do Serviço de Medicina 
I nterna do HCPA. 
Guilherme Heiden Teló. Médico lnternista, Card iologista e Ecocard iografista. Mé­
d ico Contratado do Serviço de Medicina Interna do Grupo Hospitalar Conceição. 
Mestrando em Card io logia e Ciências Card iovasculares pela UFRGS. 
Gustavo Adolpho Moreira Faulhaber. Médico l nternista e Hematologista. Médico 
Contratado do Serviço Medicina I nterna do HCPA. Médico Pato logista Clínico 
do Laboratório Weinmann. Especialista em Patologia Clín ica pela AMB. Mestre 
em Ciências Médicas pela UFRGS. 
Gustavo Peretti Rodini. Médico G inecologista e Obstetra. Especial ista em Video­
laparoscopia e H isteroscopia pela Federação Brasileira das Associações de G ine­
cologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Mestrando em Ciências Méd icas pela UFRGS . 
. . . 
VIII 
Gustavo Schroeder. Médico Cirurgião Geral. Médico Residente do Serviço de Uro­
logia do HCPA. 
Haley Calcagnotto. Médico Ginecologista e Obstetra. Preceptor do Programa de 
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral de Caxias do 
Sul . Mestrando em Ciências Médicas pela UFRGS. 
Helena von Eye Corleta. Professora Associada da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Coordenadora do Gerar - N úcleo de Reprodução Humana do Hospital Mo inhos 
de Vento. Doutora em Medicina pela Universidade Ludwig- Maxim i lian, Munique, 
Alemanha. 
Helenice Pankowsky Breyer. Médica Gastroentero logista do HCPA. Mestre em 
Gastroenterologia pela UFRGS. 
Ismael Maguilnik. Professor Adjunto de Medicina I nterna da UFRGS. Chefe da 
Un idade de Endoscopia Digestiva do HCPA. 
Jamile Abud. Bióloga dos Laboratórios Mãe de Deus/Diagnóstico das Américas 
S.A. (DASA). Mestre em Gastroenterologia pela U FRGS. 
Jean Carlos de Matos. Médico Ginecologista e Obstetra. Médico Contratado do 
HCPA e do Hospital Matemo Infantil Presidente Vargas. Mestre em Ciências Méd icas 
pela UFRGS. Especial ista em Patologia Cervical e Colposcopia pela Associação 
Brasi leira de Genitoscopia (ABG). 
Joana Marcela Cagnini Ciocari. Médica Hematologista e Hemoterapeuta. Médica 
Residente em Transplante de Medula Óssea do Serviço de Hematologia do HCPA. 
Joíza Lins Camargo. Farmacêutica-Bioquím ica. Chefe da Unidade de Bioquím ica 
e lm unoensaios do Serviço de Patologia Clínica do HCPA. Doutora em Endocri­
nologia pela UFRGS. 
Jordana de Fraga Guimarães. Médica Residente do Serviço de Medicina I nterna 
do HCPA. 
José Antônio de Azevedo Magalhães. Professor Associado do Departamento de 
Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Coordenador do 
Grupo de Medicina Fetal do HCPA e do Hospital Mãe de Deus. 
José Augusto Sisson de Castro. Méd ico E ndocr ino logista. Professo r do 
Departamento de Medicina I nterna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor 
em Ciências Méd icas pela UFRGS. 
• 
IX 
José Geraldo Lopes Ramos. Professor Associado do Departamento de G inecolo­
gia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Professor do Programa 
de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina da U FRGS. Gestor do Serviço de G ineco­
logia e Obstetrícia do Hospital Mãe de Deus. 
José Vanildo Morales. Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Doutor em Nefrologia pela UFRGS. 
Juliana Gil Thomé. Méd ica Card iologista. 
Júlio César Corrêa Martins. Médico l nternista. Preceptor do Am bu latório de Hi­
pertensão do HCPA. Diretor Técnico do Hospital U nimed Vale do Caí. 
Leandro Bizarro M üller. Médico Gastroentero logista. Professor do Curso de Me­
d icina da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC). 
Lenise Valler. Médica Residente do Serviço de Neurologia do HCPA. 
Leo Sekine. Médico Hematologista e Hemoterapeuta. Médico Contratado do 
Serviço de Hemoterapia do HCPA. 
Letícia Schwerz Weinert. Médica l ntern ista e Endocrino logista. Doutoranda em 
Endocrinologia pela U FRGS. 
Liana Farias Leiria. Méd ica l ntern ista e Endocrinologista. 
Lisandra Della Costa. Médica Hematologista e Hemoterapeuta. Médica Residente 
do Serviço de Transplante de Medu la Óssea do HCPA. 
Livia Adams Goldraich. Médica l nternista e Card iologista. Médica Contratada do 
Serviço de Emergência do HCPA. Mestranda em Card io logia e Ciências Card io­
vasculares pela UFRGS. 
Lucas Scotta Cabral. Médico Neurologista. Mestrando em Ciências Médicas pela 
UFRGS. 
Luciano Zubaran Goldani. Chefe do Serviço de lnfectologia do HCPA. 
Luciano Serpa Hammes. Médico G ineco logista e Obstetra. Coordenador da 
Unidade de Pesquisa em Saúde do I nstituto de Ed ucação e Pesq uisa do Hospital 
Moinhos de Vento. Pós-Doutorem Ciências Méd icas pela Universidade do Texas, 
EUA. Certificado pela Society of Cl inica! Research Associates. 
Luciano Werle Lunardi. Médico Residente em lnfectologia do HCPA. 
X 
Luís Beckda Silva Neto. Professor do Programa de Pós-Graduação em Card iologia 
e Ciências Card iovascu lares da UFRGS. Doutor em Card io logia e Ciências Car­
d iovasculares pela UFRGS. Fel/owship em Insuficiência Cardíaca pela Un iversity 
of Ottawa, Canadá. 
Luis Henrique Canani. Professor Adjunto do Departamento de Medicina I nterna 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Luiz Carlos Paul. Médico lnternista. Médico Residente do Serviço de Card iologia 
do HCPA. 
Luiz Felipe Santos Gonçalves. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da 
UFRGS. Médico Nefro logista do HCPA. 
Marcelle Duarte Alves. Médica l nfecto logista e lnternista. 
Marcelo lasso Gazzana. Médico Pneumologista do Serviço de Pneumo logia do 
HCPA. Médico l ntensivista do CTI Adu lto do Hospital Moinhos de Vento . Mestre 
em Ciências Pneumológicas pela UFRGS. 
Maria Cristina Gomes Matos. Médica Endocrinologista. Doutora em Clínica Médica 
pela UFRGS. 
Maria Lúcia Rocha Oppermann. Professora Adjunta do Departamento de G ine­
cologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Conselheira do Con­
selho Regional de Med icina do Rio Grande do Sul (CREMERS). Doutora em Epide­
m iologia pela UFRGS. 
Maria Luiza Leão Brisolara. Farmacêutica-Bioquím ica. Coordenadora do Com itê 
da Garantia da Qualidade do Serviço de Patologia Clínica do HCPA. MBA em 
Gestão em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). 
Mariana Vargas Furtado. Médica Emergencista. Pesquisadora do Grupo de Car­
d iopatia lsquêm ica do HCPA. Mestre em Card iologia e Ciências Card iovasculares 
pela UFRGS. 
Marilei Wolfart. Farmacêutica-Bioquím ica do Serviço de Patologia Clínica do HCPA. 
, 
Mário Reis Alvares-da-Silva. Médico Hepatologista do HCPA. Professor Adjunto 
do Departamento de Medicina I nterna da UFRGS. Douto r em Gastroentero logia 
pela UFRGS. 
Marli Maria Knorst. Professora Associada do Departamento de Medicina I nterna 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Médica Assistente do Serviço de Pneumo­
logia do HCPA. 
• 
XI 
Marlon Roberto Fiorentini. Médico CirurgiãoGeral. Médico Residente do Serviço 
de Urologia o HCPA. 
Mateus Dornelles Severo. Médico Residente do Serviço de Endocrinologia do 
HCPA. 
Matheus Truccolo Michalczuk. Médico Gastroentero logista do HCPA. 
Maurício Pimentel. Médico do Serviço de Card iologia do HCPA e do Hospital São 
Francisco, Porto Alegre. Especial ista em Eletrofisiologia Cardíaca pela Sociedade 
Brasi leira de Arritm ias Cardíacas (SOBRAC) . Mestre em Card io logia e Ciências 
Card iovasculares pela UFRGS. 
Mauro Antônio Czepielewski. Professsor Associado do Departamento de Medicina 
I nterna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Diretor da Faculdade de Medicina 
da UFRGS. Médico do Serviço de Endocrinologia HCPA. 
Milton Berger. Professor Adjunto de U rologia da U FRGS . Doutor em Ciências 
Cirúrgicas pela UFRGS. 
Patricia Ashton Prolla. Médica Geneticista. Professora do Departamento de Ge­
nética da UFRGS. Médica do Serviço de Genética Médica do HCPA. 
Paulo de Tarso Roth Dalcin. Méd ico Pneumo logista. Professor Associado da 
Faculdade de Medicina da UFRGS. Méd ico do Serviço de Pneumo logia do HCPA. 
Paulo Naud. Professor Adjunto do Departamento de G inecologia e Obstetrícia 
da UFRGS. Coordenador do Projeto de Prevenção e Controle do Câncer da Cérvix 
(Projeto Vacina HPV) do HCPA. Membro da l nternational Federation of Cervical 
Pathology and Colposcopy (I FCPC-ln. 
Rafael Selbach Scheffel. Médico l ntern ista e Endocrino logista. Doutorando em 
Endocrinologia pela U FRGS. 
Raquel Scherer de Fraga. Médica Gastroenterologista. Coordenadora do Programa 
de Residência Médica em Gastroentero logia do Hospital da Cidade de Passo 
Fundo. Doutora em Gastroentero logia pela U FRGS. 
Renato Borges Fagundes. Professor de Gastroenterologia do Departamento de 
Clínica Méd ica da Un iversidade Federal de Santa Maria (UFSM). Doutorem Gas­
troenterologia pela UFRGS. 
Roberto Ceratti Manfro. Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Chefe do Serviço de Nefrologia do HCPA . 
• • 
XII 
Roberto Rossato. Médico Neurologista do HCPA. Médico Neuro logista e Neurofi­
siologista do Hospital São José da Santa Casa de Misericórd ia de Porto Alegre. 
Sabrina Bollmann Garcia. Médica Pneumologista. 
Sérgio Gabriel Silva de Barros. Professor Associado do Departamento de Medicina 
I nterna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Médico do Serviço de Gastroentero­
logia do HCPA. Doutor em Ciências Méd icas pela U FRGS. 
Sérgio H. Martins-Costa. Professor Associado do Departamento de G inecologia e 
Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Serviço de G inecologia 
e Obstetrícia do HCPA. Gestor do Serviço de G inecologia e Obstetrícia do Hospital 
Mãe de Deus, Porto Alegre. 
Sérgio Saldanha Menna Barreto. Professor Titu lar do Departamento de Medicina 
I nterna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Pós-Doutor pela Un iversidade de 
Toronto, Canadá. 
Stela Scaglioni Marini. Médica l ntern ista e Gastroentero logista. Médica Contra­
tada do Hospital Geral de Caxias do Sul . Mestranda em Gastroentero logia da 
UFRGS. 
Tânia Weber Furlanetto. Professora Associada do Departamento de Medicina 
I nterna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutora em Endocrinologia pela 
U N 1 FESP /E PM. Pós-Doutora em Endocrinologia pela Northwestern U niversity, 
Chicago, 1 l l ino is, EUA. 
Walter Escouto Machado . Acadêm ico da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Yaser M. G. M. EI Badad. Médico Reumato logista. 
. . . 
XIII 
a 
, 
E com mu ita satisfação que lançamos a segunda ed ição do livro Laboratório na 
prática clínica: consulta rápida. Devido ao rápido avanço tecnológico na área de 
med icina laboratorial, tornou-se necessária a atual ização das informações méd icas 
e a incorporação de novos exames na área de análises clín icas e d iagnóstico 
laboratorial. 
Esta nova ed ição inclui , na maioria dos capítulos, fluxogramas de d iagnóstico 
laboratorial para as principais patologias d istribuídas nas d iferentes especialidades 
méd icas. O objetivo é sugerir aos profiss ionais da área da saúde fluxogramas 
racionais e baseados em evidências para utilizar os recursos d iagnósticos da área 
de med icina laboratorial. Uma das novidades desta ed ição é a apresentação de 
casos clínicos relacionados ao tema de cada capítulo, além da descrição de como 
o laboratório pode auxil iar em sua resolução d iagnóstica. No final dos capítulos 
há ainda uma descrição do desfecho clínico de cada caso com base na orientação 
da investigação laboratorial. Esses casos são i lustrativos e representam situações 
reais da prática méd ica, enfatizando a im portância da racionalização da investi­
gação laboratorial. 
Este l ivro continua sendo com posto por três partes: na primeira são apresen­
tadas as informações gerais sobre med icina laboratorial que consideramos úteis 
para o profissional da saúde, incluindo uma visão sobre o laboratório moderno 
de análises clín icas e seu relacionamento com o méd ico, além de noções sobre as 
principais técnicas laboratoriais e sobre a interpretação dos resultados dos testes. 
Segue-se o corpo principal do texto, no qual cada capítu lo aborda o uso dos 
testes laboratoriais na investigação das principais situações clín icas das d iversas 
especialidades. Ao final, incluímos os exames específicos com valores de referência 
e as principais ind icações de seu uso em ordem alfabética, para perm itir uma 
rápida consulta. 
Por fim , esta nova ed ição inclui tam bém uma cartela com os principais exames 
laboratoriais util izados na rotina méd ica d iária. Essa cartela poderá ser consultada 
tanto para obter valores de referência dos exames como para guiar a solicitação 
dos exames mais frequentes conforme a s ituação clínica. 
Gostaríamos de fazer um agradecimento especial ao Dr. Fi l ippo P. Vairo, pelo 
auxílio na revisão da Parte I l i , bem como pela sugestão de sites para a boa parte 
dos capítulos apresentados na Parte l i . 
Os organizadores 
, 
a 
O laboratório clínico é certamente o setor da assistência em saúde que sofre em 
primeiro lugar o im pacto dos avanços da pesquisa bioméd ica. Como esses avanços 
estão ocorrendo em grande velocidade, é facilmente com preensível o enorme 
progresso que esse setor tem apresentado nas ú ltimas décadas, em especial na 
variedade e qualidade dos testes laboratoriais q ue são oferecidos aos méd icos e 
demais profiss ionais da saúde. 
O méd ico utiliza os resultados dos exames laboratoriais como informações 
q ue devem ser interpretadas - juntamente com os demais dados obtidos durante 
, 
a consulta - e util izadas na tomada de decisões clínicas. E evidente que esses 
profissionais, nos últimos anos, estão se tornando cada vez mais dependentes 
das i nformações oriundas do laboratório. No entanto, a prática moderna da me­
d icina determ ina que esse processo de tomada de decisões deve ser sem pre 
baseado nas melhores evidências d isponíveis na literatura méd ica, inclu indo tam­
bém considerações relacionadas à custo-efetividade e ao im pacto nos desfechos 
clínicos. E isso vale não somente para as decisões terapêuticas, mas tam bém para 
as d iagnósticas, incluindo a seleção e interpretação dos testes laboratoriais. 
Levando em consideração os dois aspectos recém -citados, ou seja, o rápido 
progresso no setor de anál ises clín icas e as exigências da prática moderna da 
med icina, fica bastante claro o desafio que os méd icos enfrentam para em prega­
rem de maneira racional e eficiente o laboratório na prática clínica d iária. 
O presente trabalho objetiva auxil iar nesta tarefa. Acred itamos que a melhor 
maneira de fazê- lo é expondo, de maneira sucinta e esquemática, as melhores 
evidências de como investigar os problemas mais com u ns no consultório nas 
d iversas especialidades clínicas. 
A formatação deste livro com preende três partes: na primeira são apresentadas 
informações gerais sobre medicina laboratorial que consideramos úteis para o 
profissional da saúde, incluindo uma visão sobre o laboratório moderno de análi­
ses clínicas e seu relacionamento com o médico, além de noções sobre as principais 
técnicas laboratoriais e sobre a interpretação objetiva dos resultados dos testes. 
Segue-se o corpo principal do texto , onde cada capítulo aborda o uso dos testes 
laboratoriais na investigação das principais situações clín icas das d iversas especiali­
dades. Ao final incluímos os exames específicos com valores de referência e as 
principais ind icações de seu uso em ordem alfabética para faci l itar uma consulta 
rápida. 
Queremos lem brar que existe uma grande variedade de métodos, equipamen­
tos e processamento dos d iferentes materiais biológicos a serem exam inados. 
Por isso , devem ser sem pre consu ltados os valores de referência do laboratório 
específico que realizou o exame. Os valores de referência aqu i apresentados 
poderão ser d iferentes dos valores de outros laboratórios, assim como a meto­
dologia util izada. Além d isso, é im portante lem brar que esses valores podem ser 
alterados a qualquer momento em função dos novos conhecimentos adqu iridos. 
Os organizadores 
• • • 
XVIII 
AAH 
AAS 
aCL 
ACTH 
ADA 
ADH 
ADP 
aFL 
AFP 
AGA 
AIJ 
AINEs 
AL 
ANCA 
AR 
ASLO 
AS CUS 
AT- 1 1 1 
ATR 
AVC 
BAAR 
BNP 
BT 
Ca 
e-ANCA 
CAT-SP 
Anticorpo anti-h istona 
, 
Acido acetilsalicílico 
Anticorpos anticard io 1 i pi na 
Hormôn io 
ade noco rtico trófico 
Adenosina deam inase 
Hormônio antid iurético 
Adenosina d ifosfato 
Anticorpos fosfol ipídeos 
a-feto proteína 
Associação Americana de 
Gastroentero logia 
Artrite id iopática juveni l 
Anti-inflamatório não 
esteroidais 
Anticoagulante Lúpico 
Anticorpo anticitoplasma 
de neutrófilos 
Artrite reumato ide 
Antiestreptol is ina O 
Células escamosas atípicas 
com sign ificância 
indeterm inada 
Antitrom bina I l i 
Acidose tubular renal 
Acidente vascu lar cerebral 
Bacilo álcool-ácido 
resistente 
Peptídeo natriu rético tipo B 
Bi l irrubina total 
Cálcio 
Anticorpo anticitoplasma 
de neutrófilo pad rão 
eito plasmático 
Cateterismo venoso dos 
seios petrosos i nfe rio res 
CBAVD Ausência bi lateral 
congên ita dos duetos 
deferentes 
CCL Contagem de corpos 
lamelares 
CCP Peptídeo cíclico citru l inado 
CD Citológico d iferencial 
CEA Antígeno 
carcinoem brionário 
CFTR Regulador de condutância 
transmem brana da fibrose 
cística 
CIVD Coagulação intravascular 
d isseminada 
CK 
CK-MB 
CLCa 
CLCr 
CLIA 
CMV 
CP 
CPER 
Cr 
CREST 
CRH 
CT 
CTx 
CYA 
Creatinoquinase 
Creatinoq uinase fração MB 
Clearance de cálcio 
Clearance de Creatin ina 
l m u noensaio 
quim iolum inescente 
Citomegalovírus 
Cito patológico 
(Papanicolaou) 
Colangiopancreatografia 
endoscópica retógrada 
Creatin ina 
Esclerose sistêm ica forma 
lim itada (calcinose, 
Raynaud, esôfago , 
esc le rod acti 1 ia, 
telangiectasia) 
Hormônio l iberador da 
corticotrofina 
Colesterol total 
C-teleopeptídeo sérico 
Ciclosporina 
DAC 
DAEM 
DCCT 
DDAVP 
DDPC 
DE 
DHEA 
DI 1 
DM 
DMG 
DMO 
DMTC 
DRC 
DTPA 
DvW 
EBV 
ECG 
ECLIA 
ELISA 
EMIT 
Enterotc 
EPF 
EQU 
ES 
FA 
FAN 
FG 
FID 
FLIPI 
FPIA 
FR 
FSH 
XX 
Doença aterosclerótica 
• 
coro na ria na 
Distúrbio androgênico do 
envelhecimento mascul ino 
Diabetes Contro/ and 
Comp/ications Triai 
Desmopressina 
Doença de depósito de 
pirofosfato de cálcio 
Disfunção erétil 
De id roe pia nd roste ro na 
Doença inflamatória 
intestinal 
Diabete mel ito 
Diabete mel ito gestacional 
De nsitometria óssea 
Doença m ista do tecido 
conjuntivo 
Doença renal crônica 
acido 
Dietilenotriam inopentacético 
Doença de von Willebrand 
Vírus Epstein-Barr 
E letroca rd iogram a 
l m u noensaio 
e letroquim iolum inescente 
Ensaio imunoenzimático 
lm unoensaio enzimático 
m ultipl icado 
Enterotomografia 
com putadorizada 
Exame parasitológico 
de fezes 
Exame qualitativo de urina 
Esclerose s istêm ica 
Fosfatase Alcalina 
Fator antinuclear 
Filtração glomerular 
Fossa ilíaca d ireta 
, 
lnd ice prognóstico 
internacional para l infoma 
folicular 
Fluorescência polarizada 
Fator reumatoide 
Hormônio folículo 
estim ulante 
FTA-ABS 
FvW 
GASA 
GBM 
GGT 
GH 
GIG 
GN 
GNPE 
GnRH 
HAC 
Absorção fluorescente do 
anticorpo antitreponema 
Fator de von Wilebrand 
Gradiente de album ina 
so ro-ascite 
Mem brana basal glomerular 
Gama G lutam i l Transferase 
Hormônio do crescimento 
Grande para a idade 
gestacional 
G lom e ru lo nefrite 
G lo me ru lo nefrite 
pós-estre ptocóc ica 
Hormônio l iberador de 
gonadotrofina 
H iperplasia adrenal 
congênita 
HAC-C H iperplasia adrenal 
congênita clássica 
HAC-NC Hiperplasia adrenal 
HAS 
HAV 
HbA1c 
HbsAg 
HBV 
hCG 
congênita não clássica 
H ipertensão arterial 
sistêm ica 
Vírus da Hepatite A 
Hemoglobina gl icada 
Antígeno de superfície da 
hepatite B (antígeno 
Austrália) 
Vítus da Hepatite B 
Gonodotrofina coriônica 
homana 
HCV Vírus da Hepatite C 
H DL lipoproteína de alta 
densidade 
HDV Vírus da Hepatite D 
HELLP Hemolytic anemia e/evated 
/iverenzymes and /ow 
plateled count 
HHF H ipercalcem ia 
hipocalciúrica fam iliar 
HIV Vírus da imunodeficiência 
humana 
H LA Antígeno leucocitário 
humano 
HMWK Cininogênio de alto peso 
molecular 
H P 
H PV 
HSV 
Ht 
HU 
IA 
IAM 
IC 
ICA-51 2 
ICC 
IDL 
I ECAs 
1 FI 
lgA 
IGF1 
IGFBP3 
lgE 
lgG 
lgM 
1 L-6 
IMC 
I PC 
I RA 
I RC 
1 S I 
ITR 
IV 
K 
LA 
LCS 
LDH 
LDL 
LES 
LH 
H ipertensão portal 
Papilomavírus humano 
Herpes vírus sim pies 
Hematócrito 
Un idade Hounsfield 
1 nsuficiência ad renal 
1 nfarto agudo do m iocárd io 
I nsuficiência cardíaca 
Anticorpo anti- i lhota 
pancreática 
1 n s uf ic iê nc ia cardíaca 
congestiva 
Lipoproteína de densidade 
intermed iária 
I n ibidores da enzima 
conversora de 
a ngioste ns i na 
1 m u nofl uo rescê ncia indireta 
l m u noglobul ina A 
fator de crescimento 
semelhante à insul ina 1 
Proteína ligadora tipo 3 
do fator de crescimento 
semelhante à insul ina 
l m u noglobul ina E 
lm unoglobul ina G 
l m u noglobul ina M 
lnterleucina 6 
, 
l nd ice de massa corporal 
Índ ice de proteinúria/ 
creatinúria 
I nsuficiência renal aguda 
Insuficiência renal crôn ica 
Índ ice de sensibi l idade 
i nte rnac io na 1 
Tripsina im unorreativa 
1 ntra venoso 
potássio 
Líquido am niótico 
Líquido cerebrospinal 
Lactato desidrogenase 
Lipoproteína de baixa 
densidade 
Lúpus eritematoso 
sistêm ico 
Hormônio lute in izante 
LPa 
LPA 
MAO 
MCAD 
MDRD 
NEM2 
MHC 
MMG 
MPO 
MTD 
ND 
NTA 
NTx 
OMS 
p 
PA 
p-ANCA 
PAPP-A 
PBE 
PBS 
PCR 
PE 
PIG 
pH 
PKU 
PL 
PM 
PMN 
PNTN 
Po lim icr 
Lipoproteína A 
Ácido 1 iso fosfa tíd ico 
Mo noam inox idas e 
Desid rogenase da Acil-CoA 
de cadeia média 
Modification of diet in 
renal disease 
Neoplasia endócrina 
mú ltipla tipo 2 
Com plexo principal de 
histocom patibi l idade 
Mamografia 
Mieloperoxidase 
Monitoração terapêutica 
de drogas 
Não d isponível 
Necrose tubular aguda 
N-te leo pe ptíd eo uriná rio 
Organização Mund ial da 
Saúde 
Progeste ro na 
Pancretatite aguda 
Anticorpo anticitoplasma 
de neutrófilo padrão 
perinuclear 
Proteína A plasmática 
assoe iad a à gestação 
Peritonite bacteriana 
espontânea 
Peritonite bacteriana 
secundária 
Reação em cadeia da 
pol imerase 
Pré-eclâm psia 
Pequeno para a idade 
gestacional 
potencial hidrogeniôn ico 
Fe n i Ice to nú ria 
Punção lom bar 
Poliomiel ite 
Po l imorfon ucleares 
Programa Nacional de 
Triagem Neonatal 
Cultura com crescimento 
de mais de uma espécie 
de bactéria 
• 
XXI 
PR3 
PRL 
PSA 
PT 
PTH 
PTHi 
PTT 
RI 
RN 
RNA 
RNI 
RNP 
RPR 
SAAF 
se 
SCA 
S-DHEA 
SHBG 
SHU 
SIADH 
S l l -D 
SNA 
SN 
SNC 
SOP 
ss 
SUA 
TB 
TBG 
• • 
XXII 
Anticorpo antiproteinase 3 
Prolactina 
Antígeno prostático 
específico 
Proteínas totais 
Paratormônio 
Paratormônio intacto 
Púrpura trom bocitopên ica 
trom bótica 
Resistência insulínica 
Recém-nascido 
, 
Acido ribonucleico 
Razão de normal ização 
i nte rnac io na 1 
Ribo nucleo proteína 
Rapid plasma regain 
Sí nd rom e anticorpo 
a ntif o sf o lí p ide 
Sínd rome de CushingSíndrome coronariana 
aguda 
Sulfato de 
deid roepiand rostero na 
G lobul ina ligadora de 
hormônios sexuais 
Síndrome hemolítico-
,.. . 
urem 1ca 
Síndrome da secreção 
inapropriada do hormônio 
a ntid i u rético 
Sínd rome do intestino 
irretratável com 
predomínio de d iarréia 
Síndrome nefrítica aguda 
Síndrome nefrótica 
S istema nervoso central 
Síndrome dos ovários 
po 1 icísticos 
Sínd rome de Sjõgren 
Sangramento uterino 
anormal 
Tuberculose 
G lobul ina ligadora da 
tiroxina 
TC 
Tg 
TG 
TGI 
TGO 
TG P 
TK 
TL 
TLC 
Tnl 
TnT 
TP 
TPO 
TRAB 
TRH 
TS 
TSH 
TT 
TTG 
TTPA 
TVP 
VCM 
VDRL 
VI P 
VLCFA 
VLDL 
VPM 
VSG 
�-hCG 
Tomografia 
com putadorizada 
Ti reoglo bu 1 i na 
Trig 1 ice ríd eos 
Trato gastrintestinal 
Transam inase glutâm ico 
oxalacética (Asn 
Transam inase glutâm ico 
pirúvica (ALT) 
Tacrol imus 
Testosterona livre 
Cá leu lo da testos terona 
livre 
Troponina 1 
Troponina T 
Tem po de protrom bina 
Anticorpo antitiperoxidase 
Anticorpo anti rreceptor de 
TSH 
Hormônio l iberador da 
ti reotrofi na 
Tem po de sangramento 
hormônio estimu lador da 
tireóide 
Testosterona total 
Teste de tolerância à 
glicose 
Tem po de trom boplastina 
parcial ativada 
Trom bose venosa profunda 
Volume corpuscular méd io 
Venereal diseases research 
labora tory test 
Peptídeo intestinal 
vasoativo 
, 
Acidos graxos de cadeia 
m u ito longa 
Lipoproteína de m u ito 
baixa densidade 
Volume plaquetário méd io 
Velocidade de 
sed imentação globu lar 
Gonadotrofina coriônica 
humana fração beta 
PARTE 1 CONCEITOS GERAIS EM MEDICINA LABORATORIAL 
, , 
1 O MEDICO E O LABORATORIO / 33 
Ricardo M . Xavier, Elvino Barros 
, , , 
2 COLETA DE MATERIAL BIOLOGICO: PRINCIPIOS E TECNICAS / 45 
M arilei Wolfart 
, , 
3 CONTROLE DE QUALIDADE EM ANALISES CLINICAS / 65 
Maria Luiza Leão Brisolara 
, 
4 PRINCIPAIS M ETODOS APLICADOS NO 
, , , 
LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS / 79 
Ana Paula Alegretti, Joíza Lins Camargo, Afonso Luís Barth 
,., 
5 INTERPRETAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS / 1 0 1 
Airton Tetelbom Stein, André Wajner, Alice de Medeiros Zelmanowicz 
N A , 
6 MONITORAÇAO TERAPEUTICA DE FARMACOS / 1 1 8 
Joíza Lins Camargo, Elvino Barros 
, , 7 FATORES INTERFERENTES EM ANALISES CLINICAS / 1 25 
Jamile Abud, José M iguel Dora 
, 
8 BIOSSEGURANÇA E RISCOS BIOLOGICOS / 1 32 
M arilei Wolfart 
PARTE li AVALIAÇÃO LABORATORIAL ORIENTADA CONFORME 
A CONDIÇÃO CLÍN ICA 
CARDIOLOGIA 
Coordenadora: Livia Adams Goldraich 
9 ARRITMIAS / 1 43 
Maurício Pimentel, Luiz Carlos Paul 
A 
1 O CARDIOPATIA ISQUEM ICA I 146 
Guilherme Heiden Teló, Mariana Vargas Furtado 
1 1 DISLIPIDEM IAS I 1 52 
Juliana Gil Thomé, Livia Adams Goldraich 
12 ENDOCARDITE INFECCIOSA / 1 60 
Livia Adams Goldraich, Marcelle Duarte Alves 
# A 
1 3 HIPERTENSAO ARTERIAL SISTEMICA I 1 67 
Erlon Oliveira de Abreu Silva, Júlio César Corrêa Martins 
A , 
1 4 INSUFICIENCIA CARDIACA / 1 73 
Livia Adams Goldraich, Andréia Bialo 
1 5 MIOCARDITE I 1 79 
Eduardo Gehling Bertoldi, Luís Beck da Silva Neto 
, 
1 6 PERICARDITES E DERRAME PERICARDICO / 185 
Ana Paula Webber Rossini, Mariana Vargas Furtado 
ENDOCRINOLOGIA 
Coordenador: José M iguel Dora 
1 7 AM ENORREIA / 1 90 
Liana Farias Leiria, Maria Cristina Gomes Matos 
1 8 BAIXA ESTATURA / 1 95 
Letícia Schwerz Weinert, Mauro Antônio Czepielewski 
1 9 DIABETE M ELITO / 200 
Rafael Selbach Scheffel, Luis Henrique Canani 
20 FEOCROMOCITOMA I 207 
Caroline Kaercher Kramer, Beatriz D'Agord Schaan 
, 
21 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO / 2 1 2 
Alex Pospich Cioffi, Beatriz D'Agord Schaan 
22 HIPERCALCEM IA / 220 
Letícia Schwerz Weinert, José Augusto Sisson de Castro 
23 HIPERTIREOIDISMO / 225 
José M iguel Dora, Walter Escouto Machado, Ana Luiza Maia 
24 
24 HIPOCALCEM IA / 230 
Rafael Selbach Scheffel , Tânia Weber Furlanetto 
25 HIPOTIREOIDISM O I 235 
José M iguel Dora, Ana Luiza Maia 
26 HIRSUTISMO I 239 
Fabíola Satler, Maria Cristina Gomes Matos 
A 
27 INSUFICIENCIA ADRENAL / 245 
Liana Farias Leiria, Mauro Antônio Czepielewski 
28 OSTEOPOROSE / 251 
José M iguel Dora, José Augusto Sisson de Castro 
, 
29 SINDROM E DE CUSH ING / 256 
Mateus Dornelles Severo, Mauro Antônio Czepielewski 
GASTRENTEROLOGIA 
Coordenador: Antônio de Barros Lopes 
"" 
30 ALTERAÇAO DE TRANSAM INASES, 
FOSFATASE ALCALINA E y-GLUTAMIL TRANSFERASE / 261 
Matheus Truccolo M ichalczuk, Cristina Antonini Arruda 
31 ASCITE / 269 
,, 
Alexandre de Araujo, Mário Reis Alvares-da-Silva 
"" 
32 CIRROSE E COMPLICAÇOES / 276 
Raquel Scherer de Fraga 
33 DIARREIA AGUDA I 282 
Antônio de Barros Lopes, Cristina Flores 
A 
34 DIARREIA CRONICA / 293 
Antônio de Barros Lopes, Carlos Fernando Francesconi 
, 
35 DOENÇA ULCEROSA PEPTICA / 301 
Leandro Bizarro Müller, Renato Borges Fagundes 
36 HEPATITES VIRAIS / 306 
Antônio de Barros Lopes, Alexandre de Araujo 
,, 
37 ICTERICIA / 31 6 
Alexandre Luis Klamt, Sérgio Gabriel Silva de Barros 
25 
38 PANCREATITE AGUDA / 320 
Candice Franke Krumel, Helenice Pankowsky Breyer, Ismael Maguilnik 
A 
39 PANCREATITE CRONICA / 328 
Stela Scaglioni Marini, Helenice Pankowski Breyer, Ismael Maguilnik 
, 
GENETICA 
Coordenadora: Carolina Fischinger Moura de Souza 
, , 
40 DIAGNOSTICO PRE-NATAL I 333 
Filippo P. Vairo, Camila Matzenbacher Bittar, Carolina Fischinger Moura de Souza 
41 ERROS INATOS DO METABOLISM O / 339 
Filippo P. Vairo, Carolina Fischinger Moura de Souza, 
Diego Santana Chaves Geraldo M iguel 
42 TRIAGEM NEONATAUTESTE DO PEZINHO / 35 1 
Camila Matzenbacher Bittar, Carolina Fischinger Moura de Souza, Filippo P. Vairo 
, 
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA 
Coordenador: Haley Calcagnotto 
A # 
43 ASSISTENCIA PRE-NATAL / 359 
Haley Calcagnotto, Helena von Eye Corleta 
"" 
44 AVALIAÇAO DA MATURIDADE PULMONAR / 364 
Haley Calcagnotto, José Antônio de Azevedo Magalhães 
45 DIABETE GESTACIONAL / 368 
Haley Calcagnotto, Maria Lúcia Rocha Oppermann 
, 
46 DIAGNOSTICO DE SANGRAM ENTO UTERINO ANORMAL / 37 4 
Gustavo Peretti Rodini, Helena von Eye Corleta 
47 DOENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ / 379 
Sérgio H . Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos 
48 INFERTILIDADE FEM ININA / 385 
Gustavo Peretti Rodini, Helena von Eye Corleta 
49 PATOLOGIA CERVICAL E HPV / 389 
Paulo Naud, Jean Carlos de Matos , Luciano Serpa Hammes, Haley Calcagnotto 
26 
HEMATOLOGIA 
Coordenadora: Cristiane Seganfredo Weber 
50 ANEMIAS I 395 
Joana Marcela Cagnini Ciocari, Cristiane Seganfredo Weber, 
Gustavo Adolpho Moreira Faulhaber 
51 COAGULOPATIAS / 400 
Carolina da Fonte Pithan, Flavo Beno Fernandes 
, 
52 DISCRASIAS PLASMOCITARIAS / 406 
Lisandra Della Costa, Cristiane Seganfredo Weber 
53 DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS / 41 1 
Leo Sekine, Christina Matzenbacher Bittar 
54 LEUCEM IAS I 420 
Leo Sekine, Christina Matzenbacher Bittar 
55 LEUCOPENIAS / 427 
Cristiane Seganfredo Weber, Gustavo Adolpho Moreira Faulhaber 
56 TROMBOCITOPENIAS / 432 
Cristiane Seganfredo Weber, Gustavo Adolpho Moreira Faulhaber 
57 TROMBOFILIAS / 436 
Carolina da Fonte Pithan, Flavo Beno Fernandes 
INFECTOLOGIA 
Coordenador: Luciano Zubaran Goldani 
, 
58 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS / 442 
Luciano Werle Lunardi , Luciano Zubaran Goldani 
... 
59 INFECÇAO PELO H IV / 449 
Diego Rodrigues Falei, Luciano Zubaran Goldani 
60 PRINCIPAIS DOENÇAS OPORTUNISTAS / 455 
Luciano Zubaran Goldani 
27 
NEFROLOGIA 
Coordenador: Elvino Barros 
, , 
61 DISTURBIOS HIDRELETROLITICOS ! 459 
Fernando Saldanha Thomé, Jordana de Fraga Guimarães, Elvino Barros 
, , 
62 DISTURBIOS ACIDOBASICOS I 467 
Fernando Saldanha Thomé, Jordana de Fraga Guimarães, Elvino Barros 
"" , 
63 INFECÇAO URINARIA / 481 
Elvino Barros, Francisco Veronese 
A 
64 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA / 487 
Fernando Saldanha Thomé, Jordana de Fraga Guimarães, Elvino Barros 
A 
65 DOENÇA RENAL CRONICA / 497 
Carlos Alberto Prompt, Fernando Saldanha Thomé, Elvino Barros 
, 
66 NEFROLITIASE / 502 
Elvino Barros, Jordana de Fraga Guimarães, Francisco Veronese"" 
67 REJEIÇAO NO TRANSPLANTE RENAL / 5 1 2 
Luiz Felipe Santos Gonçalves , Roberto Ceratti M anfro 
68 DISNATREMIAS / 5 1 7 
Fernando Saldanha Thomé, Jordana de Fraga Guimarães, Elvino Barros 
, , 
69 SINDROME NEFRITICA / 528 
José Vanildo Morales, Francisco Veronese, Elvino Barros 
, , 
70 SINDROM E NEFROTICA I 533 
Elvino Barros, José Vanildo Morales, Francisco Veronese 
NEUROLOGIA 
Coordenadora: Lenise Valler 
"" 
71 CONVULSOES ! 539 
Lenise Valler 
A 
72 DEMENCIA I 544 
Lenise Valler 
, 
73 DISTURBIOS DO MOVIMENTO / 548 
Artur Francisco Schumacher Schuh, Roberto Rossato 
28 
74 DOENÇAS CEREBROVASCULARES / 552 
Lucas Scotta Cabral 
.. 
75 DOENÇAS DA TRANSM ISSAO NEUROMUSCULAR / 559 
Lucas Scotta Cabral, Roberto Rossato 
, 
76 DOENÇAS DESM IELINIZANTES/ESCLEROSE MULTIPLA I 564 
Clarissa Troller Habekost, Roberto Rossato 
.. 
77 INFECÇOES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL I 570 
Angélica Dai Pizzol, Roberto Rossato 
, 
78 NEUROPATIAS PERIFERICAS / 578 
Angélica Dai Pizzol, Lucas Scotta Cabral, Roberto Rossato 
, , 
79 SINDROMES PARANEOPLASICAS DO SISTEMA NERVOSO / 586 
Lucas Scotta Cabral, Roberto Rossato 
ONCOLOGIA 
Coordenador: Guilherme Geib 
.. , " 
80 AVALIAÇAO DO RISCO HEREDITARIO DE CANCER / 592 
Guilherme Geib, Patricia Ashton Prolla, Ana Luiza Maia 
81 MARCADORES TUM ORAIS / 599 
Guilherme Geib 
PNEUMOLOGIA 
Coordenadora: Carolina Fischinger Moura de Souza 
, 
82 BRONQUIECTASIAS E FIBROSE CISTICA NO ADULTO / 61 6 
Denise Rossato Silva, Marcelo Basso Gazzana, Paulo de Tarso Roth Dalcin 
83 DERRAME PLEURAL I 628 
" 
Fábio Munhoz Svartman, Angela Beatriz John 
" 
84 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA / 636 
" 
Marli Maria Knorst, Angela Beatriz John 
85 DOENÇAS PULMONARES PARENQUIMATOSAS DIFUSAS / 643 
Marcelo Basso Gazzana, Denise Rossato Silva 
.. 
86 HIPERTENSAO PULM ONAR / 654 
" 
Angela Beatriz John, Marcelo Basso Gazzana, Sérgio Saldanha Menna Barreto 
29 
, 
87 PNEUMONIA COMUNITARIA E HOSPITALAR I 663 
Sabrina Bollmann Garcia, Fábio Munhoz Svartman, Marcelo Basso Gazzana 
88 TROMBOEMBOLIA PULMONAR I 67 4 
A 
Marcelo Basso Gazzana, Angela Beatriz John, Sergio Saldanha Menna Barreto 
89 TUBERCULOSE I 686 
Denise Rossato Silva, Marcelo Basso Gazzana, Paulo de Tarso Roth Dalcin 
REUMATOLOGIA 
Coordenador: Ricardo M . Xavier 
90 ARTROPATIAS / 696 
Briele Keiserman, Yaser M . G. M . E I Badad, Ricardo M . Xavier 
91 DOENÇAS DIFUSAS DO TECIDO CONJUNTIVO I 705 
Briele Keiserman, Yaser M . G. M . EI Badad, Ricardo M . Xavier 
, , 
92 SINDROM E DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPIDEOS / 7 1 O 
Briele Keiserman, Yaser M . G. M . EI Badad, Ricardo M . Xavier 
93 VASCULITES / 7 13 
Briele Keiserman, Yaser M . G. M . EI Badad, Ricardo M . Xavier 
UROLOGIA 
Coordenador: Gustavo Schroeder 
., , 
94 DISFUNÇAO ERETIL / 7 1 7 
Gustavo Schroeder, Brasil Silva Neto 
95 INFERTILIDADE MASCULINA / 722 
Marlon Roberto Fiorentini, Mi lton Berger 
PARTE Ili EXAMES LABORATORIAIS MAIS COMUNS 
96 EXAMES LABORATORIAIS MAIS COMUNS / 733 
, 
Filippo P. Vairo, Carolina Fischinger Moura de Souza, José M iguel Dora, 
Elvino Barros 
INDICE / 91 1 
30 
PARTE 1 
, 
CAPITULO 1 
RICARDO M . XAVIER 
ELVI NO BARROS 
Os testes laboratoriais são parte importante na prática méd ica. Apesar do consa­
grado adágio de que "a clínica é soberana " , a participação das informações oriun­
das do laboratório clínico na tomada de decisões nunca fo i tão importante como 
nesse momento . Certamente continuará a crescer de maneira acentuada, em um 
futuro próximo, com a incorporação de novos testes, especialmente na área da 
biologia celular e molecular. 
No entanto, tem -se observado um aumento exagerado na sol icitação de exa­
mes laboratoriais, que são pedidos, com freq uência, sem uma justificativa razoá­
vel , m uitas vezes pela falta de tem po do méd ico para realizar uma boa anam ne­
se e um exame físico de seus pacientes. Portanto, um número elevado de exames 
é realizado d iariamente para suprir as im perfeições do atendimento médico, decor­
rentes das incapacidades técnicas de q uem o efetua ou do modo apressado e 
d ispl icente como é realizado. A falta de informações clín icas adequadas e de um 
raciocínio d iagnóstico bem estruturado - dois instrumentos fundamentais para o 
d iagnóstico e para a tomada de decisão - subvertem a ordem hierárquica natural 
das relações q ue regem a atividade d iagnóstica, ou seja, os exames transformam­
se em um meio para o méd ico form ular - em vez de verificar - suas hipóteses 
d iagnósticas. O ato méd ico fica, dessa forma, refém da tecnologia, e sua participa­
ção no d iagnóstico de condições mais com plexas se resume a selecionar exames 
, 
com plementares para rastrear doenças. E relativamente com um , após uma inves-
tigação exaustiva, encontrarmos exames com resultados normais, atribuindo-se 
os sintomas, nesses casos, a uma causa mental ou psicossomática. Quando esses 
mesmos exames apresentam algum " resultado anormal " , o que é tanto mais 
provável quanto maior for o número de testes so l icitados, independentemente 
da presença ou não de doença, seguem-se intervenções d iagnósticas mais inva­
sivas e onerosas. Assim , é importante que o méd ico tenha tempo suficiente e 
tranqui l idade para a real ização de uma boa anam nese e de um exame físico para 
e laborar as suas hipóteses d iagnósticas e solicitar exames de forma racional para 
cada caso. 
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-a: •O 
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INDICAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS 
Para gerar informação útil, um teste laboratorial precisa ser sol icitado com objetivo 
clín ico específico (Quadro 1 . 1 ). O clín ico relaciona cada um desses objetivos 
buscando informações por meio do conhecimento fisiopatológico da doença ou 
das doenças em consideração (Quadro 1 .2). 
Além dos motivos espúrios de solicitação de exames, quando não há preocupa­
ção com os interesses do paciente (p. ex. , motivação econôm ica, investigação 
científica sem consentimento, hábito, faci l idade de solicitação, frustração de não 
saber mais o que fazer ou para i lud ir o paciente de que estaria recebendo uma 
atenção méd ica melhor) , as principais ind icações de exames com plementares 
são as seguintes: 
34 
Quadro 1 .1 
, 
OBJETIVOS DO ATENDIMENTO MEDICO 
Detectar e quantificar risco futuro de doença 
Detectar doença subclínica 
Estabelecer e exclu ir d iagnósticos 
Avaliar a gravidade da doença e defin i r prognósticos 
Selecionar terapia adequada 
Monitorar a evolução da doença e a resposta terapêutica 
Quadro 1 .2 
NECESSIDADES CLÍNICAS DE INFORMAÇÃO 
Avaliar a função de um órgão 
Avaliar a atividade metabólica 
Avaliar o estado nutricional 
Detectar e mon itorar neoplasias 
Detectar e quantificar dano tissular 
Detectar e identificar doenças genéticas 
Detectar e identificar doenças imunológicas 
Detectar e identificar agentes infecciosos 
Detectar e identificar intoxicantes e venenos 
Monitorar agentes terapêuticos 
Diagnóstico : testar as h ipóteses e as questões específicas levantadas após a 
anam nese e o exame fís ico. O exame ajuda a detectar, confirmar, documentar 
ou excluir uma determ inada doença. 
Mon itoração : medir a progressão/regressão de uma doença, a resposta ao 
tratamento ou os níveis de um fármaco. 
Prognóstico : defin ido pela presença de um determ inado marcador ou pelo 
seu maior ou menor grau de anormal idade. 
Rastreamento: a util ização dos exames como med ida de d iagnóstico precoce 
ou preventiva é cada vez mais frequente e deverá ser ainda mais im portante 
com os testes baseados em ácidos nucleicos (biologia molecular, medicina ge­
nôm ica). Tendo em vista o risco elevado de falso-positivos (devido à baixa proba­
bilidade pré-teste), o potencial im pacto emocional (diagnóstico precoce de doen­
ça sem tratamento efetivo) e o alto custo, há necessidade de critérios bastante 
rigorosos para definir a utilidade de um determ inado teste para rastreamento. 
Defin ição de cond ições basais para futuras com parações (apósperíodo de 
tem po ou intervenção terapêutica). 
Tranq ui l ização do paciente: até o momento, não há com provação de que 
ocorra um efeito favorável nesse sentido. Deve-se pesar o risco do aumento 
da ansiedade d iante de um resultado falso-positivo. 
Solicitação do paciente : atualmente, o paciente tem à sua disposição um número 
enorme de informações científicas, por meio de livros, da im prensa e, principal­
mente, dos meios eletrônicos em constante expansão. Será possível , em um 
futuro próximo, o paciente sol icitar m uitos dos seus exames e, com eles em 
mãos, consultar o seu médico. Este deverá analisar tais exames e definir o d iag­
nóstico e o tratamento mais adequados ou solicitar novos exames com essa 
finalidade, pois cabe ao méd ico a decisão final. O princípio ético de autonom ia 
confere ao paciente o direito de requerer um exame ou uma terapia, mas esse 
d ireito deve ser considerado pelo méd ico d iante de outros princípios éticos, 
como o da beneficência e não maleficência. Nos Estados Unidos, sistemas de 
autossolicitação de exames pelos pacientes estão tornando-se bastante populares. 
SEQUÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES 
A ordem em que os exames devem ser so l icitados depende da situação clínica. 
Os casos de urgência exigem que o teste de maior capacidade de defin ição seja 
util izado primeiro , mesmo que seja de maior risco ou custo. Quando não houver 
urgência, procedimentos com menor alcance e menor risco podem ser sol icitados 
primeiramente. Muitas vezes, fatores logísticos, como tem po de realização do 
exame, comodidade, necessidade de velocidade para defin ir alta hospitalar mais 
precoce ou listas de espera, tam bém participam da decisão. A ordem mais com u­
m ente seguida é : 
t do menor para o de maior custo ; 
t do menor para o de maior risco ; e 
t do mais sim ples para o mais com plexo. 
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Deve-se sem pre tentar realizar o exame mais eficiente, ou seja, de maior 
sensibi lidade, especificidade, valor preditivo e rapidez no resu ltado. 
MEDICINA LABORATORIAL BASEADA EM 
EVIDÊNCIAS E EFETIVIDADE CLÍNICA 
Na busca de evidências na literatura sobre o desem penho dos testes d iagnósticos 
para defin ir sua utilidade clínica, devemos reconhecer a existência de d iversos 
elementos, todos eles importantes para a tomada de decisão nos d iversos níveis 
de atenção à saúde (ver tam bém Cap. 5 , I nterpretação de exames laboratoriais). 
Desempenho técnico. A base de qualquer evidência é o desempenho técnico do 
teste. Além de precisão, acurácia (exatidão), l inearidade (faixa de valores men­
suráveis e interferentes), os fatores de variabil idade pré-analíticos (coleta, variabi­
lidade biológica e estabil idade da amostra) tam bém são im portantes, pois podem 
lim itar o benefício do teste na rotina (p. ex., variabilidade biológica dos marcadores 
do metabolismo ósseo). 
Desempenho diagnóstico (ver Cap. 5, Interpretação de exames laboratoriais). Sen­
sibi l idade e especificidade são características próprias do teste e, portanto, de 
maior interesse para o profissional de laboratório. O valor preditivo positivo e 
negativo e a taxa de verossim i lhança (/ike/ihood ratio) são características de desem­
penho d iagnóstico que levam em consideração a prevalência da doença na popu­
lação em estudo (probabi l idade pré-teste) e, portanto , de maior interesse para o 
clínico. Alguns ind icadores, como o número necessário para d iagnosticar (NND) 
e a curva ROC, permitem uma com paração de desempenho entre os testes e 
ajudam a inclu ir impl icações financeiras no processo de decisão. 
Benefício clínico. O im pacto ou benefício clínico do teste é a evidência mais d ifícil 
de encontrar na literatura, que está concentrada nos desempenhos técnico e d iag­
nóstico. O im pacto clínico pode ser d ividido no efeito que o uso do teste terá: 
t na estratégia d iagnóstica (melhora do desem penho d iagnóstico) ; 
t na estratégia terapêutica (uso e otim ização de terapia, evitar com pl icações) ; 
t no desfecho clínico (consequência dos itens anteriores). 
Benefício operacional. O uso de um teste d iagnóstico pode, além do im pacto 
clínico, ter um im pacto operacional. O benefício operacional pode ser a d iminuição 
no tem po de internação, a necessidade de recursos humanos e , ainda, a redução 
na util ização de outros recursos de saúde. 
Benefício econômico. A avaliação de efetividade econôm ica ainda é um instru­
mento não bem estabelecido na área de assistência à saúde. No entanto, trata-se 
de uma necessidade premente ao decid ir-se sobre um novo teste que é mais caro 
do que o já em uso e nos processos de decisão em termos de alocação de recursos. 
36 
A avaliação da efetividade do laboratório clínico e de sua contribu ição para 
os desfechos clínicos tem sido matéria de crescentes d iscussões na l iteratura. A 
solicitação e a interpretação correta dos testes laboratoriais, dentro de uma visão 
centrada no paciente, melhora os desfechos clín icos e, por isso, tam bém tem 
im pacto positivo nos custos globais da assistência à saúde. Ainda necessitamos 
de uma melhor defin ição de ind icadores para quantificar a eficiência desses testes, 
ou seja, da relação custo/efetividade favorável . É importante que o clínico tenha 
ciência do questionamento sobre o im pacto q ue a informação oriunda da sol icita­
ção de um determ inado teste terá no desfecho clínico do seu paciente, maximi­
zando, dessa forma, o aprove itamento dos recursos de saúde. 
FONTES DE VARIABILIDADE NOS RESULTADOS 
A interpretação correta da informação, ou seja, o ato de d iscernir o sign ificado e 
a im portância do resultado de um determ inado teste laboratorial no contexto da 
q uestão méd ica ou hipótese que desencadeou o pedido é a etapa final e mais 
crítica de uma série de eventos com plexos que pode ser conhecida como o 11 ciclo 
do exame " (Fig. 1 . 1 ) . Além do conhecimento sobre interpretação de cada exame, 
reconhecer as etapas mais críticas do ciclo do exame e averiguar como os labora­
tórios têm tomado med idas para dim inuir a variabil idade desses d iversos processos 
perm item uma correta aval iação da q ualidade da informação obtida. Portanto, 
não há dúvida de q ue uma relação estreita clínico- laboratório é o ponto-chave. 
No momento em que so l icita um teste laboratorial para aval iação com ple­
mentar de seu paciente, o méd ico espera que todos esses eventos ocorram de 
maneira correta, ou seja, sem erros. Assim , a interação entre clínico e laboratório 
estaria l ivre de fatores de confusão ou desentendimento em relação ao resu ltado 
do teste. Contudo, na prática, todas as etapas desse ciclo de eventos podem 
sofrer a influência de fatores de variabilidade, com potencial im pacto na validade 
da informação gerada, e q ue devem ser bem conhecidos pelo clínico. 
Ao contrário do que m u itos méd icos pensam (e m u itos pacientes tam bém), 
com m uita frequência esses fatores de erro não dizem respeito ao laboratório clínico, 
mas remetem a fatores próprios do paciente, como a variabil idade biológica de um 
determ inado anal ito (Quadro 1 .3). A variabil idade biológica não pode ser contro­
lada por nenhuma med ida do laboratório, que, no máximo, fornece valores de 
referência próprios para cada situação (p. ex., sexo, faixa etária) , em que a variabili­
dade possa modificar de maneira significativa a interpretação do resultado do exame. 
Outros fatores de variabil idade são derivados do próprio méd ico, como prepa­
ração imprópria do paciente antes do exame (p. ex. , anticoagu lação antes da 
dosagem de proteínas C e S, dosagem de triglicerídeos sem jejum adequado) , ou 
por seleção equivocada dos testes laboratoriais relativos à questão clínica (au­
mentando a chance de falso-negativos e falso-positivos - ver Cap. 5, Interpretação 
de exames laboratoriais). Na realidade, não é possível conhecermos a totalidade 
dos possíve is fatores interferentesnos resultados dos m u itos testes q ue são, com 
freq uência, so l icitados, sendo im portante consultar o pessoal do laboratório para 
d iscussão em casos de dúvida. 
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, 
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N 
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H ipóteses 
Paciente 
História/exame físico 
sobre presença, .,....______,. ----------------­
natureza e 
gravidade 
de doença 
- Solicita o exame 
- Prepara o paciente 
-... - Interpreta o resultado 
- Reavalia hipóteses 
• • • 
or1g1na1s 
- Estabelece 
diagnóstico 
ou prognóstico 
- Recomenda 
tratamento e 
acompanhamento 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
L 
A 
Coleta da amostra 
B 
o 
R - Processa o material 
A 
T 
- Arquiva o material 
, 
o 
R 
1 
o 
Define valores 
de referência 
Analisa a amostra 
Figura 1 .1 
Ciclo do exame. 
Emite o laudo 
Verifica 
o resultado 
Do ponto de vista do laboratório, as fontes possíveis de variabi l idade podem 
ser d ivididas entre as etapas pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas. 
Variabilidade pré-analítica. Pode ser derivada do preparo inadequado do paciente 
(hora da coleta, jejum , certos al imentos, exercício físico e med icações) ou da 
coleta e manipulação da amostra, que são responsabil idades d iretas dos laborató­
rios (ver Cap. 2 , Coleta de material biológico: princípios e técn icas) . É im portante 
que o clínico considere os cu idados que um determ inado laboratório toma para 
evitar alguns dos problemas mais sérios, como troca de amostras (proced imentos 
de identificação da amostra, principalmente por etiq ueta com cód igo de barras, 
durante todas as etapas analíticas ; treinamento rigoroso e periódico dos coleta­
dores para q ue sigam sistematicamente proced imentos padronizados) e demora 
ou conservação inadequada do material entre a coleta e a anál ise (com um nos 
laboratórios atuais, tendo em vista a tendência de os postos de coleta estarem 
cada vez mais d istantes da área técnica). 
38 
Quadro 1 .3 
, , 
VARIAVEIS BIOLOGICAS QUE AFETAM OS RESULTADOS 
DOS TESTES LABORATORIAIS 
Ritmos biológicos 
- Circadianos: ciclos de variação de aproximadamente 24 h 
(p. ex. , cortisol sérico) 
- Ultradianos: ciclos < 24 h (p. ex . , hormônios l i berados em 
pulsos, como a testosterona) 
- 1 nfradianos : ciclos > 24 h (p. ex. , ciclo menstrual) 
Fatores constitucionais 
- Sexo 
- Idade 
- Genótipo 
Fatores extrínsecos 
- Postura 
- Exercício 
- Dieta (p. ex . , cafeína) 
- Drogas 
- Uso de álcool 
- Gestação 
- Doença intercorrente 
Variabilidade analítica. Engloba o método analítico (reagentes, equipamento , 
proced imentos e recursos humanos). Essa fase da real ização do exame recebeu 
atenção especial nas ú ltimas duas décadas, e , atualmente, a maioria dos especia­
listas (mas não dos méd icos) reconhece que tal fase contribui com uma fração 
pequena da variabi l idade total dos testes. Isso ocorreu devido à melhoria na 
acurácia e na precisão das metodologias modernas, em especial a automação 
crescente dos processos, bem como devido à adoção por parte dos laboratórios 
de programas de garantia de qualidade e testes de proficiência externos. A So­
ciedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) e a Sociedade Brasileira de Anál ises 
Clín icas (SBAC) oferecem testes de proficiência, além de programas de credibi l ida­
de, nos quais a qualidade dos processos do laboratório é m inuciosamente verifi­
cada por aud itores externos. 
Variabilidade pós-analítica. Ocorre entre o térm ino do método analítico e a assim i­
lação do resultado pelo clínico. A fonte mais trad icional de erro pós-analítico é a 
transcrição dos resultados. Entretanto , os f amos os "erros de d igitação " estão se 
tornando cada vez menos frequentes, devido ao processo de i nterfaceamento 
entre os equ ipamentos de automação e o sistema de informática do laboratório, 
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com a tendência de d isponibi l ização da informação on-line para o clínico e o 
paciente. Cabe salientar aqui a im portância da qualidade do laudo im presso forne­
cido pelos laboratórios, visto que, m uitas vezes, esses laudos são pouco claros 
com desenho gráfico inadequado, o que prejud ica o processo de interpretação 
do resu ltado. 
ERROS LABORATORIAIS 
Qualquer desconform idade, desde a requ isição dos testes até o relatório dos 
resultados e sua adequada interpretação, podem ser considerados erros. Apesar 
dos esforços dos laboratórios em e l iminá-los, inevitavelmente nos deparamos 
com resultados de testes com erros. A frequência de erros laboratoriais, na l iteratu­
ra, é m u ito variável (1/ 1 00 a 1 /1 .000), em parte devido a d iferenças na forma 
de categorização de erro. Assim mesmo, boa parte desses erros não altera o 
resultado de mane ira cl in icamente sign ificativa (p. ex. , variação dentro da faixa 
considerada normal). Uma revisão recente encontrou considerável concordância 
na atribu ição da maior parte dos erros na fase pré-analítica, sendo a troca de 
amostras um dos erros mais com u ns q ue ocorrem na coleta. 
A possibi l idade de um resultado equivocado deve ser levantada quando: 
t O resultado é estapafúrdio, não fisiológico ou im possível . 
t O resu ltado é inconsistente com resu ltados prévios do mesmo paciente ou 
incom patível com os resultados de outros testes real izados na mesma amostra. 
O resultado d ifere do que é esperado pelos achados clínicos. Neste ú ltimo 
caso , a consideração da possibi l idade de erro laboratorial é razoável , mas a 
reavaliação da im pressão clínica é igualmente necessária, ou até mesmo a 
verificação se o resultado realmente é incom patível com a im pressão. 
Os resultados anormais inesperados, na sua maioria, encontram -se leve ou 
moderadamente fora da faixa de valores de referência. A probabil idade de q ue 
tais testes indiq uem a presença de uma doença não suspe itada é m uito menor 
d iante de pacientes ambu latoriais do que de pacientes hospitalizados, devido à 
menor prevalência de doença nos primeiros. Outro fator a ser considerado é o 
acaso . Como os intervalos dos valores de referência são l im itados a 95% dos 
ind ivíd uos considerados hígidos, para cada teste real izado espera-se q ue 1 em 
20 pacientes sem doença tenha um resultado acima ou abaixo desse intervalo. 
Essa probabi l idade aumenta ainda mais em proporção ao número de testes rea­
lizados. 
Quando um erro laboratorial é suspeitado, o clínico deve agir para confirmar 
ou refutar essa suspeita. Não é suficiente somente desconsiderar o resultado. O 
clínico deve avaliar as fontes possíveis de variabi l idade bio lógica ou pré-analítica 
d iscutidas, com especial atenção ao uso concom itante de med icamento. Se a 
possibi l idade de erro ainda não tiver sido descartada, o clínico pode solicitar ao 
laboratório que repita a análise na amostra original e , de preferência, solicitar 
uma nova amostra, obviamente sem custos para o paciente. 
40 
Se um erro realmente estiver presente, o laboratório deve ser informado para 
q ue med idas de prevenção de novos eventos sejam tomadas. O ideal é que o 
responsável pela realização do exame seja contatado para que tente identificar a 
causa do erro. No entanto , se o resultado for válido, o clínico deve confrontar-se 
com o desagradável fato de que a sua im pressão clínica ou a sua interpretação 
do resultado fo i errônea. 
Tendo em vista a crescente crim inal ização do erro , é freq uente que o contato 
com o pessoal de laboratório para d iscutir um resultado suspeito desperte atitudes 
defensivas, d iminuindo a qual idade do d iálogo. O clínico deve estar ciente desse 
fato e deixar bem clara a necessidade de esclarecimento da situação e de ressaltar 
q ue o paciente é o ún ico foco de interesse. 
TRANSFORMAÇÕES NOS LABORATÓRIOS DE ANÁLISES CLÍNICAS 
Alémde ser importante que o clínico reconheça e avalie os d iversos aspectos do 
desempenho dos testes de laboratório e identifique os processos mais suscetíveis 
de variabil idade na sua execução, também é interessante que se tenha uma noção 
das transformações q ue estão ocorrendo e das tendências para o futuro no setor 
de anál ises clínicas. 
Existem duas verdadeiras revo luções em andamento no laboratório clínico : a 
primeira é a necessidade de organizar, inovar e im plementar novas tecno logias 
para tornar o processo de real ização de testes laboratoriais menos d ispend ioso 
para o sistema de saúde, a despeito do aumento no número e na sofisticação 
desses testes ; a segunda d iz respeito ao desenvolvimento de maneiras de introduzir 
na prática clínica pelo menos parte da informação obtida a partir dos testes de 
biologia molecu lar, cuja tendência é de crescimento exponencial. 
O grande progresso observado na ciência e na tecnologia méd icas teve um 
im pacto sign ificativo na maneira como os laboratórios real izam os exames, pro­
movendo não somente um aumento quantitativo e q ual itativo de produtividade, 
como tam bém na velocidade e precisão em que os resultados são d isponibil izados. 
Novas metodologias oriundas da pesquisa básica, como a reação em cadeia da 
polimerase para am pl ificação de sequências de ácidos nucle icos, a citometria de 
fluxo e a espectrometria de massa in tandem, foram rapidamente adaptadas 
para o laboratório clínico, proporcionando uma q uantidade crescente de novos e 
com plexos exames. Técnicas já trad icionais tam bém vêm sofrendo sucessivos 
aprimoramentos, como os imunoensaios, q ue, com a util ização de anticorpos 
monoclonais, evoluíram do rad ioim unoensaio para o ELISA, a nefelometria e a 
qu im ioluminescência, perm itindo que um número crescente de anal itos seja testa­
do de maneira totalmente automatizada, com ganhos em termos de precisão e 
reprod utibilidade dos resultados. 
Os processos de automação, por sua vez, ao aumentarem fortemente a produ­
tividade, tam bém acabaram provocando um "excesso de oferta " de testes no 
mercado, q ue pressiona a d im inuição do preço dos serviços pelo aumento da 
com petição . Uma das principais consequências desses fenômenos tem sido os 
processos de fusão e aq uisição entre os laboratórios clínicos, com a tendência de 
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formação de poucos laboratórios centrais (core /aboratories) com alta capacida­
de de produção e de realização de testes sofisticados. Alguns estados americanos, 
por exem pio, têm toda a sua demanda de exames de laboratório atend ida por 
somente uma ou d uas dessas un idades. No nosso mercado, esse fenômeno já 
está ocorrendo de maneira bastante acentuada, com a formação de verdadeiras 
" redes " de laboratórios que atendem uma cliente la m u ito mais am pla do q ue o 
mercado local trad icional. Dessa maneira, ao avaliar um exame real izado em um 
determ inado laboratório, o méd ico deve estar ciente das cond ições técnicas do 
local onde o exame fo i efetivamente realizado, bem como das condições de 
transporte das amostras até o local de processamento . 
Em relação ao campo do d iagnóstico molecular (testes genéticos, testes basea­
dos em ácidos nucleicos), nos últimos 1 O anos houve um crescimento espetacular 
e, atualmente, movimenta uma indústria de 1 ,2 bilhão de dólares. Um dos aspectos 
que inspiraram os idealizadores do Projeto Genoma H um ano fo i o da invenção 
de novas tecnologias q ue tornassem o processo de estudo genético mais rápido 
e menos caro. A partir do sucesso desse projeto, floresceu a indústria da m iniaturi­
zação do d iagnóstico molecular, conhecida como revo lução dos biochips. Já exis­
tem mais de 1 00 grandes empresas ded icadas à produção e à comercialização de 
instrumentos m iniaturizados, como termocicladores, DNA microarrays, eletrofo­
rese m icrocapilar e outras formas de biossensores. Eles serão a matriz da realização 
de dezenas, centenas e até m i lhares de testes/tipagens ao mesmo tempo em 
uma amostra, perm itindo a detecção de maneira rápida e de baixo custo de uma 
am pla gama de doenças genéticas e da suscetibi l idade a vários tipos de doenças, 
como câncer e doenças autoim unes. A farmacogenética, ciência q ue procura 
defin ir determ inantes genéticos para os efeitos terapêuticos e adversos dos fár­
macos, e que já tem décadas de existência sem atingir uma incorporação significa­
tiva na prática clínica, tam bém será uma das áreas de maior desenvolvimento. 
A interpretação desses testes genotípicos m ultiparamétricos exigirá ainda mais 
dos méd icos, que mal estão se acostumando a raciocinar sobre os exames labora­
toriais em termos quantitativos por meio de métodos estatísticos re lativamente 
sim pies. Na verdade, toda uma nova e com plexa ciência, a bioinformática, desen­
volveu-se a partir da necessidade de obter-se algum sentido da enorme massa 
de informação gerada pelas novas tecnologias de biologia molecular. A atuação 
do patologista clín ico e de outros profiss ionais de laboratório, l iberados da rotina 
repetitiva do trabalho de bancada pelos processos automatizados, como consulto­
res e orientadores, será fundamental para a efetiva incorporação dos testes genéti­
cos na prática clínica. No entanto, os méd icos deverão exigir e explorar cada vez 
mais esse apoio técnico. 
A Tabela 1 . 1 apresenta algumas das tendências previstas na evolução do setor 
de análises clínicas. 
ESCOLHA DO LABORATÓRIO 
São apresentados, no Quadro 1 .4, alguns dos fatores q ue deverão ser levados 
em consideração no momento em que o méd ico i nd icar um laboratório para o 
42 
Tabela 1 .1 
- , , 
EVOLUÇAO DOS SERVIÇOS DE ANALISES CLINICAS 
Enfoque atual 
r 
Exames realizados no laboratório 
Automação 
I nformação impressa 
Testes fenotípicos 
Testes ind ividuais 
Estatística 11 simples" 
Quadro 1 .4 
Evoluindo para 
Exames realizados j unto ao paciente 
(point-of-care) 
Robotização 
I nformação eletrônica 
Testes genotípicos 
Testes multiparamétricos 
Estatística complexa (bioinformática) 
- , , , 
SELEÇAO DO LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS 
Acessi bi l idade ao paciente, tanto geográfica quanto econômica (custo, leque 
de convênios oferecidos) 
Agi lidade na execução dos testes 
Existência de programa de garantia de qualidade e melhoria contínua abran­
gendo todas as etapas do 11 ciclo do exame " , de preferência com aval iação 
externa por entidades especializadas no setor de análises clínicas; e 
Faci l idade de comunicação do médico com a equipe técnica, com objetivo de: 
- auxiliar na ind icação de exames; 
- informar os resultados críticos; e 
- assessorar os clínicos na interpretação dos resultados. 
paciente. Mesmo reconhecendo os desafios atuais, inclu indo d ificuldades finan­
ceiras, enfrentados pelos laboratórios, a exigência de atenção a esses fatores é 
uma forma im portante de atuação do méd ico na melhoria da qualidade da saúde 
do seu paciente e da população. 
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CAPITULO 2 
MARILE I WOLFART 
• 
• 
Um laudo laboratorial rápido e confiável é o objeto de negócio dos laboratórios 
clín icos e o objeto de interesse dos méd icos e dos pacientes no curso de um 
, 
d iagnóstico e/ou de um tratamento. E na coleta do material biológico que começa 
o processo de real ização do exame dentro do laboratório, e essa coleta está 
i nserida em um conjunto de proced imentos, chamados de pré-analíticos. A fase 
pré-analítica, segundo as defin ições das sociedades científicas e dos com itês de 
normatizações, é a fase do exame laboratorial que inclui a ind icação do exame, a 
redação da solicitação, a transm issão de eventuais instruções de preparo do pacien­
te, a avaliação do atendimento às condições prévias, os procedimentos de coleta, 
o acond icionamento e a preservação e o transporte da amostra bio lógica até o 
momento em que o exame seja efetivamente realizado. Atualmente, estudos 
têm demonstrado que essa fase é responsável por cerca de 70% do total de 
erros ocorridos nos laboratórios. A constatação de que a maioria dos erros no 
laboratório está relacionada à perda de exatidão na fase pré-analítica também 
significa que a grande maioria desses erros pode ser evitada por meio da padroni­
zação, mon itoração e contro le dos processos. Os proced imentos de co leta de­
vem garantir a qualidade analítica da amostra biológica. 
A expectativa deste capítulo é apresentar critérios im prescindíveis para ob­
tenção de uma amostra biológica representativa da cond ição clínica do paciente 
no momento da coleta. 
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS DE COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO 
O início da co leta passa pela com preensão das informações repassadas ao labo­
ratório por meio da requis ição méd ica. Quais testes, em q ue momento e em 
quais cond ições do paciente eles deverão ser realizados. Cabe à equipe responsável 
pela coleta garantir as cond ições pré-analíticas relevantes. 
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Cond ições cronobiológicas do paciente , bem como sexo, idade, posição do 
corpo, atividade física, jejum , d ieta e uso de drogas para fins terapêuticos, taba­
gismo e eti l ismo, devem ser questionadas e planejadas para o momento da coleta 
e, sem pre que possível , controladas e relatadas no laudo, pois poderão com pro­
meter a exatidão dos resultados e influenciar a interpretação do clínico. 
O jejum solicitado no exame laboratorial significa a não ingestão de alimentos 
de qualquer tipo pelo número de horas determ inado de cada exame. O período 
de jejum varia entre 4, 8 e 1 2 horas. É permitida a ingestão de água e de medi­
camentos de uso contínuo q uando não suspenso pelo méd ico. Em pacientes 
pediátricos e idosos, o tem po de jejum deve ser planejado com fam i l iares ou 
responsáveis de forma a resguardar os intervalos de al imentação. 
A coleta é realizada, em geral , pela manhã, com o paciente em 1 5 m inutos de 
repouso. Repouso de 30 m inutos está recomendado na dosagem de prolactina, 
catecolam inas plasmáticas e testes funcionais. Para a dosagem de ferro e cortisol , 
deve ser evitada a coleta de amostra no período da tarde por fornecer resultados 
significativamente mais baixos. A data/hora da coleta, quando informada no lau­
do, perm ite a melhor interpretação dos resultados quanto às variações circad ianas. 
A identificação do paciente deve ser real izada med iante a com paração dos 
dados fornecidos pelo paciente ou responsável com os contemplados na docu­
mentação ou na requis ição do exame. Devem-se utilizar no mínimo d uas infor­
mações do paciente para assegurar a correta identificação da amostra (número 
do leito não é válido). 
Posição para a coleta. O paciente deve estar acomodado em uma cadeira própria 
de coleta ou no leito. O braço deve estar firmemente apoiado, o cotovelo não 
deve estar dobrado. 
Escolha do local da venopunção. A coleta de sangue venoso é realizada frequen­
temente na fossa antecubital , localizada na área anterior do braço, em frente e 
abaixo do cotovelo. As veias de primeira escolha são a cubital med iana e a cefá­
lica. As veias do dorso da mão tam bém podem ser util izadas como uma segunda 
esco lha; nesse caso, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ter veias de 
maior cal ibre. As demais veias do mem bro superior, q uando util izadas para a 
venopunção , podem promover maior desconforto ao paciente, como dor e forma­
ção de hematomas. Devem ser evitados mem bros em que estiverem instaladas 
terapias intravenosas, presença de hematomas extensos, cicatrizes de queima­
dura ou membro com possível l infoestase decorrente de uma mastectomia. A 
venopunção nas extrem idades inferiores ou a coleta arterial como alternativa na 
obtenção da amostra q uando as veias dos mem bros superiores forem inacessíveis 
devem ser real izadas com a permissão do méd ico assistente. 
Visualização da veia e o uso do torniquete. Recursos técnicos, como palpação da 
veia e massagem suave na d ireção do punho para o cotovelo, são util izadas 
como auxílio à localização de veias. Embora sistemas de i luminação transdérm ica 
despontem como nova tecnologia para a visual ização da veia, o uso de torniquetes 
com ou sem látex ainda é o recurso de maior escolha para facil itar tanto a palpação 
46 
da veia como o preenchimento dos tubos de coleta ou da seringa. No entanto , o 
uso i nadequado pode levar à situação de erro d iagnóstico. O uso adequado do 
torniq uete ou garrote deve observar: o posicionamento do torniquete de 7 ,5 a 
1 O cm acima do local de punção; não usá-lo continuamente por mais de 1 m inu­
to (ideal 30 segundos) ; esperar 2 m inutos para usá-lo novamente no mesmo 
local; não utilizá-lo na coleta para dosagem de lactato e cálcio. 
A técnica de coleta de sangue venoso pode ser a vácuo ou com seringa e 
agulha. A técnica de coleta a vácuo tem sido mais recomendada por ser um 
sistema fechado e possibi l itar melhores cond ições de padron ização e redução de 
riscos de acidentes com materiais perfurantes. A qual idade da amostra coletada 
pelo sistema a vácuo é considerada mais elevada e representativa do que a amostra 
obtida pelo sistema seringa/agulha. O principal fator é a adequada proporção 
sangue/aditivo. O sistema oferece a garantia de aspiração de um volume de 
sangue proporcional à quantidade de aditivo presente no tubo de co leta e, con­
sequentemente, a red ução de causas de erro , como hemodiluição, volumes insu­
ficientes, hemól ise e formação de m icrocoágulos. 
PASSO A PASSO PARA O PROCEDIMENTO DE COLETA 
t Conferir a identificação do paciente. 
t Conferir o material a ser usado no paciente. 
t I nformar ao paciente sobre o procedimento. 
t Higien izar as mãos em lavatórios com água e sabão ou por meio de fricção 
com soluções alcoól icas a 70% e posteriormente calçar luvas de proced imento. 
t Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do om bro . 
t Se o torniquete for usado para seleção prel im inar da veia, ped ir para q ue o 
paciente abra e feche a mão ; afrouxar o torniq uete e esperar 2 m inutos para 
usá-lo novamente. 
Fazer a antissepsia com álcool etílico a 70% em movimento circular do centro 
para a periferia. Soluções não alcoól icas são recomendadas quando houver 
solicitação de dosagem de álcool no sangue. 
t Garrotear o braço do paciente. 
t Retirar em balagens, rosq uear a agulha no adaptador (coleta a vácuo) ou aco­
plar seringa/agulha. 
Fazer a punção com o bisei da agulha vo ltado para cima; se necessário, para 
melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (sem tocar o local 
onde foi feita a antissepsia). 
I nserir tubo a tubo na sequência recomendada (sistema a vácuo) ou aspirar 
lentamente o sangue para o interior da seringa. 
t Desgarrotear o braço do paciente. 
t Transferir o sangue tubo a tubo na sequênciarecomendada (sistema seringa/ 
agulha). 
A sequência recomendada de tubos na coleta (Quad ro 2 . 1 ) segue a lógica do 
menor prejuízo q uanto aos interferentes. Esse proced imento tem como objetivo 
prevenir riscos de contam inação das amostras com os aditivos do interior dos 
47 
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tubos. Cabe conferir as orientações de uso fornecidas pelo fabricante dos tubos 
para acom panhar a evolução das novas gerações de tubos de coleta. 
Provas específicas de coagulação, como fator V, VII I e agregação plaquetária, 
obrigatoriamente deverão ser realizadas no segundo tubo da sequência da coleta. 
Isso se faz necessário para reduzir a interferência do fator de coagulação trombo­
plastina tecidual. O primeiro tubo da sequência poderá ser util izado para as demais 
provas de coagulação, ou um tubo sem aditivo é recomendado como primeiro tubo. 
A homogeneização dos tubos deve ser feita imed iatamente após a co leta por 
meio de movimentos de inversão del icados e repetidos em um número de vezes 
não menor do que 5 e não superior a 1 O. A Tabela 2 .1 , incluída no final deste 
capítu lo, descreve os frascos q ue devem ser util izados conforme a amostra soli­
citada. 
ERROS FREQUENTES NO PROCEDIMENTO DE COLETA 
" Tapinhas " na veia; uso prolongado ou intensamente apertado do torn iquete, 
usar torniq uetes contam inados, tocar ou soprar a área de coleta após a antissepsia; 
coleta de sangue em via ou próxima de cateter de infusão (resultados incorretos 
pela contam inação da amostra com os fluidos infundidos e contam inação do 
paciente no local da coleta). 
48 
Quadro 2.1 
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RECOMENDAÇOES DA SEQUENCIA DE TUBOS NA COLETA 
Tubos plásticos de coleta de sangue 
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- Frascos para hemocultu ra 
- Tubos com citrato (tampa azu l-claro) 
- Tubos para soro com ativador de coágu lo, com ou sem gel separador 
(tampa vermelha ou amarela) 
- Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde) 
- Tubos com E DTA (tampa roxa) 
- Tubos com fluoreto (tampa cinza) 
Variação para tubos de vidro 
- Usar o tubo sil iconizado para soro (tampa vermelha) como segundo tubo 
- Manter os demais tubos conforme sequência proposta 
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Tabela 2.1 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Sangue total 
Exame 
Hemograma 
Coagulo grama 
(TP/TI Pa) 
Hemocultu ra 
Tipo/cor do frasco 
- Li lás 
- Azul-claro 
- Frasco específico, 
fornecido pelo 
laboratório 
Critérios de aceitação 
- Coletar com anticoagu lante E DTA 
- Volume de sangue coletado conforme 
taman ho do tu bo usado . Conferir no 
rótu lo do tu bo 
- Amostra l ivre de coágulo e hemólise 
- Coletar com anticoagulante citrato 
de sódio 
- Segu i r rigorosamente a proporção 
sangue-anticoagulante. Conferir volume 
ind icado no rótu lo do tubo de coleta 
- Amostra l ivre de coágulo 
- Após centrifugação do sangue , o plasma 
deve ser l ivre de hemólise, turbidez e 
hemácias suspensas 
- Coletar preferencialmente no período 
de elevação da temperatura corpórea. 
Evitar a coleta no pico fe bril 
- Coletar antes do início da terapia 
anti micro biana 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Temperatura ambiente 
até 4 h 
- So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h 
- T P à temperatura 
ambiente até 24 h 
- TTPa e outras provas de 
coagulação à temperatura 
ambiente até 4 h 
- Não se recomenda a 
refrigeração 
- Temperatura ambiente até 
2 h 
- Não refrigerar ou congelar 
(Continua) 
Ul o 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra Exame 
Sangue total Hemocultura 
Tipo/cor do frasco 
- Frasco específico, 
fornecido pelo 
laboratório 
Critérios de aceitação Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Obter as amostras simu ltaneamente - Temperatura ambiente 
(sem intervalos de tempo) . A coleta de até 2 h 
amostras em intervalos de tempo está - Não refrigerar ou congelar 
ind icada somente em caso de necessidade 
de documentar bacteremia contínua, em 
pacientes com suspeita de endocard ite 
ou outro tipo de infecção associada a 
d ispositivos intravasculares 
- Coletar 2 a 3 pares de hemocultura 
(um frasco aeró bico e outro anaeró bico) 
por episódio. Se o laboratório não util izar 
o frasco de cultivo anaeró bico , coletar 
em 2 frascos aeró bicos. O volume de 
sangue cultivado deve ser de 20-30 ml 
- Volumes semeados de 8- 1 0 m l de 
sangue por frasco q uando o paciente for 
ad ulto e , se pediátrico, 1 -3 m l (volume 
de sangue cultivado não mais do que 
1 % do volume total de sangue calculado 
pelo peso da criança) 
- I noculado d iretamente no meio de cultu ra 
- E nviar imediatamente ao laboratório (Continua) 
Ul 
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Tabela 2.1 (contlnua9ão) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Sangue total 
Exame 
Testes moleculares 
Gasometria 
Tipo/cor do frasco 
- Lilás/azu l-claro/ 
branca translúcida 
- Seringa 
heparin izada 
Critérios de aceitação 
- Coletar com anticoagu lante E DTA/ 
Citrato de Sódio/E DTA com gel 
separador 
- Coletar em tu bos exclusivos, evitar 
alíquotas de outros exames 
- Volume de sangue coletado conforme 
ind icado no rótu lo do tu bo de coleta 
- Amostra l ivre de coágu lo e hemólise 
- E nvio imed iato ao laboratório 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Para análise de D NA: 
temperatura ambiente até 
24 h ou so b refrigeração 
(2-BºC) até 72 h . Períodos 
• 
superiores: armazenar e 
transportar a -20ºC ou 
inferior 
- Para análise de RNA: 
amostras coletadas sem o 
gel separador do plasma 
devem ser al iquotadas em 
até 4 h , armazenadas e 
transportadas a -20ºC ou 
inferior 
- Amostra fec hada sem contato com o ar -
exterior, l ivre de coágu los e bol has de ar 
Temperatura ambiente até 
30 min 
- Seringa contendo heparina sódica ou 
l ítica (50 U I ) . A uti l ização de heparina 
l ítica (50 U I ) com balanceamento de 
cálcio permite a determinação simultânea 
dos eletrólitos 
- So b refrigeração (água e 
gelo) até 4 h 
(Continua) 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Ul tv 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Soro 
Plasma 
Exame 
Bioquímica / 
I munologia/ 
Hormônios/ 
Marcadores tumorais 
Bioq uímica/ 
I munologia/ 
Hormônios/ 
Marcadores tumorais 
Tipo/cor do frasco 
- Amarela (gel) 
- Vermel ha 
(sem gel) 
Critérios de aceitação 
- Sangue coletado sem anticoagu lante, 
de preferência em tubos contendo 
ativador da coagulação e gel separador. 
Amostras coletadas sem o gel separador 
devem ser al iquotadas até 2 h após a 
coleta da amostra 
- Centrifugar somente após a retração do 
coágulo (tempo de 30-45 min) 
- Após centrifugação do sangue , o soro 
deve ser l ivre de hemólise e de hemácias 
suspensas 
- Manter o tu bo fec hado (em anaero biose) 
até a determinação de cálcio ion izado 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Temperatura ambiente 
até 4 h 
- So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h 
- Lilás/cinza/verde - Sangue coletado com anticoagulante 
E DTA/fluoreto/ heparina 
- Temperatura ambiente 
até 4 h 
- Após centrifugação do sangue , o plasma -
deve ser livre de hemólise, turbidez e 
hemácias suspensas 
So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h 
(Continua)Ul w 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Urina 
Exame 
Comum de urina 
(EQU)/urina tipo 1 
Dimorfismo 
eritrocitário 
Provas quantitativas 
em j ornada com 
períodos definidos 
Tipo/cor do frasco 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
Provas de depuração -
24 h 
Frasco fornecido 
pelo laboratório 
com capacidade 
de até 2 L 
Critérios de aceitação 
- 1 ª urina da man hã ou u rina com 
retenção na bexiga por pelo menos 3-4 h 
- Amostra l ivre de contaminação por 
fezes ou sangue (menstruação) 
- Amostra coletada do jato médio . Volume 
adequado , não menos de 1 0 ml 
- Amostra l ivre de contaminação por 
fezes ou sangue (menstruação) 
- E nviar imediatamente para o laboratório 
- Coleta de todas as micções e volu mes 
do período defin ido 
- Amostra l ivre de contaminação por 
fezes ou sangue (menstruação) 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Temperatura ambiente 
até 2 h 
- So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h 
- Temperatura ambiente 
até 30 min 
- Temperatura ambiente 
até 2 h 
- So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h 
- Temperatura ambiente 
até 2 h 
- Amostra coletada segundo o 
procedimento: esvaziar a bexiga pela 
manhã, anotar o horário e r após, coletar -
e armazenar toda a urina emitida por 
So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h 
24 h em um mesmo frasco, inclusive a 
(Continua) 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Ul � 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Urina 
Urina 
Exame Tipo/cor do frasco 
Provas de depuração -
24 h 
Frasco fornecido 
pelo laboratório 
com capacidade 
de até 2 L 
Cultural/ 
anti biograma 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
Critérios de aceitação Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Temperatura ambiente 
até 2 h 
- Micção correspondente ao horário do 
in ício da coleta no dia anterior. Registrar 
no rótu lo do frasco a data e o horário de - So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h início e término da coleta 
- O uso de conservante e acidulantes pode 
estar ind icado em algumas metodologias 
(consu lte o laboratório) 
- Coletar após a higiene da genitália 
- Micção em qualquer momento do d ia. 
Coletar a u rina por jato médio 
d i retamente no frasco fornecido pelo 
laboratório 
- Amostra não contaminada por fezes 
- Amostras coletadas por saco coletor e 
sondas vesicais não são apropriadas para 
exames cu lturais. Podem ser uti l izadas 
com restrições 
- Temperatura ambiente 
até 2 h 
- Sob refrigeração (2-BºC) 
até 1 8 h 
(Continua) 
U1 U1 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra Exame 
Urina Cultural/ 
anti biograma 
Fezes Parasitologia 
Digesti bi l idade 
Fezes Cultura e 
anti biograma 
Tipo/cor do frasco 
- Seringa estéril 
quando coleta 
-
por punçao 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
Critérios de aceitação 
- A punção suprapúbica é o padrão-ouro 
para diagnóstico de infecção do trato 
. , . . 
ur1nar10 em crianças 
- A punção é ind icada para pesquisa de 
anaeró bicos e na incapacidade de 
c hegar-se a um diagnóstico por meios 
- . . 
nao 1nvas1vos 
- Amostra recente até 24 h 
- Não contaminada por urina 
- Coleta de 3 amostras em dias segu idos 
ou alternados, preferencialmente 
preservadas com mertiolate-iodo-formol 
(MI FC) 
- Coletar após d ieta recomendada 
- Enviar imediatamente ao laboratório 
- Coletar em recipiente esterilizado e 
transferido para o frasco fornecido pelo 
1 abo ra tório 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Tempo > 2 h : colocar o 
frasco sob refrigeração 
(2-BºC) até 1 8 h 
- Refrigeração pode ser 
uti l izada q uando o tempo 
de transporte for > 24 h ; 
no entanto as formas 
trofozo íti cas estarão 
prej udicadas 
- So b refrigeração (2-BºC) 
até 24 h 
- Tempo > 2 h , colocar o 
frasco sob refrigeração 
(2-BºC) 
(Continua) 
Ul °' 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Fezes 
Esperma 
Exame 
Cultura e 
anti biograma 
Pesq uisa de 
rotavírus 
Espermograma 
Tipo/cor do frasco 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
- Frasco fornecido 
pelo laboratório 
- Frasco l impo 
fornecido pelo 
laboratório 
Critérios de aceitação 
- A coleta com swab anal é uma 
alternativa q uando não for possível 
o bter as fezes por evacuação 
- E nviar imediatamente para o laboratório 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Tempo > 2 h , colocar o 
frasco sob refrigeração 
(2-BºC) 
- Não se recomenda processar fezes sólidas 
- A detecção virai é mais eficaz se as 
amostras forem coletadas logo no início 
dos sintomas . Após 7 dias de sintomas 
d iarreicos, a sensi bi l idade e a 
especificidadedo teste estão 
comprometidas 
- Amostra coletada após 3 d ias de 
abstinência sexual 
- Coletar a amostra, de preferência no 
laboratório ou enviar imed iatamente ao 
laboratório 
- O tempo entre a coleta e o início da 
determinação não pode u ltrapassar 
30 min 
- Tempo > a 6 h , colocar o 
frasco so b refrigeração 
(2-BºC) por até 72 h 
- O armazenamento não 
garante estabi l idade 
(Continua) 
U1 -.....J 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Esperma 
Secreções 
Escarro 
Exame 
Cultura/ 
Bacterioscopia 
Cultura/ 
Bacterioscopia 
Cultu ra/ 
Bacterioscopia 
Tipo/cor do frasco 
- Frasco estéril 
fornecido pelo 
laboratório 
- Frasco esté ri 1 
fornecido pelo 
laboratório 
- Frasco estéril 
fornecido pelo 
laboratório 
Critérios de aceitação 
- Coletar a amostra após higiene da 
genitália 
- E nviar imediatamente ao laboratório 
- Swab com meio de transporte 
- Coletar maior volume de material 
possível , preferencialmente por aspiração 
. 
com seringa 
- Quando coleta com swab, utilizar meio 
de transporte (Stuart ou simi lar) 
- Entregar ao laboratório o mais rápido 
possível 
- A amostra deve ser de material das vias 
aéreas inferiores (traqueo brônquicas) e 
não de secreções do trato respiratório 
superior e da região oral 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Tempo > 2 h , colocar o 
frasco so b refrigeração 
(2-BºC) , exceto para 
cultura de Neisseria 
- Tempo > 2 h , colocar o 
frasco sob refrigeração 
(2-BºC) , exceto para 
cultura de Neisseria 
- Tempo > 2 h , colocar o 
frasco sob refrigeração 
(2-BºC) 
(Continua) 
Ul 00 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Escarro 
Secreções 
diversas 
Exame 
Cultura/ 
Bacterioscopia 
Tipo/cor do frasco 
- Frasco estéril 
fornecido pelo 
laboratório 
Cultura de aeró bicas - Seringa 
e anaeró bicas 
Critérios de aceitação 
- Coletada após u m acesso de tosse 
profunda, de preferência nas primeiras 
horas da man hã, quando a secreção está 
presente em maior quantidade (acúmulo 
de secreção produzida à noite e não 
expectorada) e estando o paciente em 
. . 
Jejum 
- A coleta deve ser precedida da higiene 
oral . Não utilizar cremes dentais , u m 
simples bochecho com água, realizado 
3 vezes, d iminui a floraassociada e 
el imina a eventual presença de partículas 
alimentares 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Tempo > 2 h , colocar o 
frasco sob refrigeração 
(2-BºC) 
- Quando necessário , a produção de 
escarro pode ser i nduzida por nebul ização 
com soro fisiológico estéril 
- A amostra de escarro deverá ser levada 
imediatamente para o laboratório 
- Coletar a maior quantidade possível de 
material 
- Até 30 min à temperatura 
ambiente. Não refrigerar 
(Continua) 
U1 \.O 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra 
Secreções 
diversas 
Lavado 
gástrico 
Líqu ido 
cere brospinal 
Exame Tipo/cor do frasco 
Cultura de aeró bicas - Seringa 
e anaeró bicas 
Cultu ra para 
mico bactérias 
Cultural 
- Frasco estéril e 
aditivo fornecido 
pelo laboratório 
- Frasco esté ri 1 
Critérios de aceitação 
- Expelir o ar da seringa, retirar a agul ha 
e vedar com tampa estéril para seringa 
- E nviar o material na própria seringa 
(sem a agul ha) o mais rápido possível 
ao laboratório 
- Coletar com swab inviabil iza a pesquisa 
de germes anaeró bicos e baixa a 
sensi bil idade de culturas aeró bicas 
- Realizar o procedimento em jej u m pela 
man hã, quando a secreção está presente 
em maior quantidade (acúmulo de 
secreção produzida à noite e deglutida) 
- Promover o tamponamento da amostra 
transferindo o material o btido para o 
frasco estéril contendo bicarbonato de 
sód io , aditivo fornecido pelo laboratório 
- Coletar d i retamente no recipiente 
fornecido pelo laboratório 
- Entregar ao laboratório o mais rápido 
possível 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Até 30 min à temperatura 
ambiente. Não refrigerar 
- Até 20 min à temperatura 
ambiente em casos de 
amostras não tamponadas 
- Até 20 min à temperatura 
ambiente 
- Não refrigerar 
(Continua) 
O\ o 
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO: PRINCÍPIOS E TÉCN ICAS 
Tabela 2.1 (continuação) 
- , ' -
RECOMENDAÇOES PARA A COLETA DE MATERIAIS BIOLOGICOS DESTI NADOS A REALIZAÇAO DE EXAMES LABORATORIAIS 
Amostra Exame Tipo/cor do frasco 
1 
Líquido Citoq uímica - Frasco estéril 
cere brospinal 
Critérios de aceitação 
- Coletar d iretamente no recipiente 
fornecido pelo laboratório 
- Entregar ao laboratório o mais rápido 
possível 
Estabi 1 idade, armazenamento 
e transporte 
- Temperatura ambiente até 
1 h 
- Sob refrigeração (2-BºC) 
até 3 h 
PROCEDIMENTO PARA A COLETA DE HEMOCULTURA 
O volume adequado de sangue é a variável mais importante na recuperação de 
m icrorganismos a partir de amostras de sangue . Atualmente, os com itês de nor­
matização recomendam coletar de 2 a 3 frascos (frasco aeróbico e anaeróbico) a 
partir de amostras co letadas de forma sim ultânea (sem intervalos de tem po), 
porém em punções de locais d iferentes. Em pacientes ad ultos, recomenda-se a 
co leta de 8 a 1 0 m l de sangue venoso por frasco (conferir recomendações espe­
cíficas do fabricante) e, em crianças, recomenda-se coletar duas amostras, cada 
uma contendo de 1 a 3 m L de sangue. Em recém-nascidos, o volume de sangue 
coletado deve ser de 0,5 a 1 m l (não mais do que 1 % do volume total de sangue 
da criança). 
As infecções associadas ao uso de cateteres são m uito frequentes e em geral 
d ifíceis de serem d iagnosticadas. Culturas sem iquantitativas e q uantitativas de 
segmento do cateter, hemocultura pareada de cateter e sangue periférico e d ife­
rença do tempo de positividade entre a hemocu ltura coletada do cateter e peri­
férica são os recursos laboratoriais mais util izados para o d iagnóstico. 
Hemoculturas l iberadas a partir de uma ún ica amostra não são desejáveis 
devido à baixa representatividade, tanto para resultados positivos como negati­
vos. Quando a opção for não utilizar o frasco de hemocu ltura anaeróbica, deve­
se incluir um segundo frasco aeróbico no momento de coleta para garantir o 
cu ltivo do volume de sangue recomendado. Se não for possível a coleta do vo lu­
me de sangue recomendado, essa informação deverá constar no laudo. 
PASSO A PASSO DO PROCEDIMENTO DE COLETA DE HEMOCULTURA 
t Antissepsia com movimentos circulares, do centro para a periferia com álcool 
70% ou outras soluções, como PVPI e clorexid ina, segu indo recomendações 
da com issão de infecção. Esperar secar naturalmente sem tocar a área. 
Remover as tampas das garrafas e l im par as borrachas das garrafas com álcool 
70% . Aguardar pela secagem natural. 
Puncionar a veia selecionada utilizando escalpe e adaptador para coleta de 
sangue a vácuo ou seringa/agu lha. 
Perm itir a transferência do sangue para o meio de cultura mantendo a garrafa 
na posição vertical . Usar primeiro o frasco de hemocultura aeróbica e após o 
anaeróbico. 
Observar e monitorar o volume de sangue transferido. Na transferência do 
sangue da seringa para o frasco, não trocar a agu lha. Essa prática não é reco­
mendada por aumentar o risco de acidente com a agu lha. 
Com pletar o procedimento de coleta caso haja outros exames ou promover o 
tam ponamento da veia e o curativo . 
COLETA DE GASOMETRIA 
A anál ise dos gases sanguíneos requer cuidados especiais da co leta tanto para 
amostra arterial como venosa. A coleta somente deverá ser realizada em condições 
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venti latórias estabil izadas por aproximadamente 30 m inutos. O preparo do ma­
terial de coleta segue recomendações específicas. Util iza-se a heparina líqu ida 
com " baixa concentração " de sódio quando a seringa for preparada pela equipe 
de coleta. O uso de heparina líq uida para fins terapêuticos não é recomendado 
por agregar a amostra e conter interferentes q ue comprometem as dosagens 
laboratoriais, tendo com principal causa a redução de íons. Seringas previamente 
preparadas com heparina de lítio jateada na parede, com " balanceamento " de 
cálcio, estão comercialmente d isponíveis e têm por finalidade m inim izar os efeitos 
da queda de íons na amostra. Os com itês internacionais de padron ização têm 
recomendado o uso de seringas específicas para a coleta de gasometria e eletrólitos 
para reduzir erros causados pela d i lu ição do sangue com o uso de heparina líquida 
e a inadequada determ inação dos íons. 
CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS 
Previstos nos processos operacionais dos laboratórios, têm por finalidade reduzir 
os inte rferentes decorrentes de amostras coletadas inadequadamente. A utiliza­
ção de amostras com restrições deve estar definida em instruções escritas pelo 
laboratório. 
O Quadro 2.2 resume os critérios de rejeição de amostras recomendados 
pela Associação MERCOSUL de Normas Técnicas (NM 31 1 -4:2009). 
62 
Quadro 2.2 
, -
CRITERIOS PARA REJEIÇAO DE AMOSTRAS 
Critérios gerais 
Preparação i nadequada do paciente ; falta de informação sobre a procedência, o 
d ia e a hora da coleta da amostra; falta do exame na solicitação ; embalagem e/ 
ou meio de transporte inadequado ; embalagens rompidas que apresentam 
derramamento da amostra; evidente contaminação externa; amostra não rotulada 
ou sem identificação ; discrepância entre a identificação do paciente e da amostra; 
amostras que não indiquem sua origem biológica; volume inadequado da amostra; 
amostra imprópria para o exame solicitado. 
Sangue 
Tubo/aditivo errado; proporção sangue/aditivo impróprio; hemólise (exceto doen­
ça hemolítica); coágulos ou microcoágu los; l ipemia acentuada; tempo l imite de 
armazenamento u ltrapassado (gasometria - máximo 30 min à temperatura am­
biente). 
{Continua) 
Quadro 2.2 (continuação) 
, -
CRITERIOS PARA REJEIÇAO DE AMOSTRAS 
Urina 
Amostras não refrigeradasem tempo > 2 h após a micção (30 min para pesquisa 
de d imorfismo eritrocitário) ; amostras obtidas de sonda; presença de fezes ou 
corpos estranhos; amostras coletadas em frasco que não o fornecido pelo labora­
tório. 
Fezes 
Presença de urina; amostras embaladas em frascos não fornecidos ; presença de 
corpos estranhos ; fezes em estado sólido quando solicitada para cultura; amostras 
coletadas em frasco que não o fornecido pelo laboratório. 
Outras para cultura 
Material coletado de região inadequada; amostras enviadas com swabsem reci­
piente de transporte adequado; amostra para anaeróbios em recipiente inadequa­
do e ou solicitada em amostras inadequadas, como: material de expectoração , 
lavado bronquial , urina por jato médio. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Andriolo A, Martins AR, Ballarati CAF, Barbosa IV, Mendes ME, Melo MR, et ai . Recomenda­
ções da Sociedade Brasi le ira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de san­
gue venoso [Internet]. 2 . ed. Barueri : M inha Editora; 201 0[Capturado em 201 0 Mar 25] . 
Disponível em: http ://www.sbpc.org.br /u pload/ conteudo/320090814 1 45042 .pdf. 
Asociacíon Mercosur de Normal izacíon. Laboratório clínico: pré-analítico, parte 4, critérios 
de rejeição para amostras biológicas (NM 003 1 1 -4:2009) . São Pau lo : AMN ; 2009. 
Bon i n i P, Plebani M, Ceriotti F, Rubbol i F. Errors in laboratory medici ne . Cl in Chem. 2002 
May;48(5) :691 -8. 
Brasi l . Min istério da Saúde. Resolução RDC no 302/2005, de 1 3 de outubro de 2005, Diário 
Oficial da Un ião de 14 de outubro de 2005 [ I nternet] . Brasi l ia : ANVISA; 2005 [captu rado 
e m 2009 n o v 1 9] . D i spo n íve l e m : h ttp ://www.datad e z .c o m . br/conte nt/ 
legislacao.asp?id = 1 6768. 
Carraro P, Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 1 0 years later. Cl in 
Chem. 2007 J u l ;53(7) : 1 338-42. 
Clin icai and Laboratory Standards lnstitute . Procedures for the col lection of diagnostic blood 
specimens by ven ipuncture ; approved standard. 6th ed. Wayne , PA : CLSl/N CCLS; 2008. 
Li ppi G, Salvagno GL , Montagnana M , Franch i n i M, Gu idi GC. Phlebotomy issues and quality 
i mprovement in results of laboratory testing. Cl in Lab. 2006;52(5-6) :21 7-30. 
63 
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Lippi G . Governance of preanalytical variability: travel l ing the right path to the bright side of 
the moon? Clin Ch i m Acta. 2009 Jun ;404(1 ) :32-6. 
SITES SUGERIDOS 
Cambridge Healthtech Associates. Consensus protocol for h u man sample collection and 
ana lys i s [ I nte r n e t] . N e e d h a m , M A : CHA ; c20 1 0 . D i sp o n íve l e m : htt p :// 
www. c h acorp orate .com/ pages/90 _ c o n s e n s u s_p rotoco l_for _h u m an_samp le _ % 
20col lection .cfm 
Public Health Agency of Canada. Sample collection, preparation and laboratory methodologies 
[lnternet] .Ottawa, ON : PHAC - ASPC; 201 0 J u n 25. Disponível em: http://www.phac­
aspc.gc.ca/ c-enternet/n iedsp 1 0-pn isme 1 O/ ana-eng.php 
64 
, 
CAPITULO 3 
-
MARIA LU I ZA LEAO BR ISOLARA 
A palavra "q uai idade" tem sua definição vinculada a excelência, valor, co nform ida­
de com especificações ou atendimento às expectativas dos clientes. Nesse último 
enfoque, qualidade tam bém é defin ida como a extensão na qual um produto ou 
se rviço atende e/ou excede as expectativas do consum idor. Essa percepção 
consequente do m undo globalizado concedeu à qual idade um papel estratégico, 
deixando de sign ificar apenas ações para o cum primento da legis lação vigente. 
Fazendo parte do segmento saúde, os laboratórios de análises clínicas, quer 
seja por intensa com petição , decréscimo das margens de lucro em virtude de 
altos custos e/ou ainda por crescente controle governamental, tam bém passaram 
a adotar e desenvolver programas de q ualidade cada vez mais rigorosos, relacio­
nados tanto aos produtos q uanto aos serviços oferecidos. 
, 
E evidente a constante evolução dos sistemas de garantia da qualidade em 
vista da constante pressão de ordem públ ica e privada. Na área da saúde, já é de 
conhecimento tácito que "evitar falhas " poderá significar evitar danos irreversíveis 
a alguém . 
No âm bito da prestação de serviços, já em 1 990, Donabed ian, pesquisador 
pione iro nos estudos da qualidade focada no segmento saúde, estabelecia os 
atributos que definem a qual idade do cuidado em saúde: 
Aceitabil idade: foco em acessibi l idade, relação paciente-profissional, efeitos 
do cuidado e custo do cuidado. 
Efetividade: foco em melhoria da saúde a ser atingida ou esperada sob 
circunstâncias ordinárias da prática clínica. 
Eficácia: foco em habil idade da ciência e arte do cuidado em saúde de trazer 
melhorias à saúde e ao bem -estar. 
t Eficiência: med ida do custo com o q ual a melhoria da saúde é atingida. 
t Equ idade: justiça na d istribuição do cuidado e os benefícios entre os membros 
da população . 
Legitim idade: conform idade com as preferências sociais, considerando os as­
pectos de aceitabil idade. 
Otim ização : balanço entre custo e benefício mais vantajoso. 
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Esses " sete pilares da qualidade " , termo pelo qual esses atributos ficaram 
conhecidos, demonstram que os aspectos vinculados a cu idado, cortesia, infor­
mação, comun icação, cred ibi l idade, confiança e segurança são considerados es­
senciais para a qualidade na prestação de serviços. 
Quando o foco passa ao produto "exames " , a qual idade passa a ter uma 
conotação mais objetiva e padron izada, relacionada às exigências mínimas para 
alcançá- la, assim como para o cum primento de requ is itos exigidos pela legislação. 
Vale enfatizar a d iferença entre dois termos intrinsecamente relacionados, 
mas não sinônimos: enquanto o " contro le da qual idad e " compreende técnicas e 
atividades operacionais que se destinam a mon itorar um processo e el im inar 
causas de desempenho insatisfatório em todas as etapas do ciclo da qualidade, a 
" garantia da qualidade" refere-se ao conjunto de atividades planejadas e sistemá­
ticas necessárias para promover confiança de que a entidade atenderá os requi­
sitos para a q uai idade. 
Há bem pouco tem po, acreditava-se que o processo d inâm ico de um laborató­
rio de análises clín icas para a l iberação de um laudo de exame in iciava na coleta 
do material biológico e term inava com a em issão de um laudo d iagnóstico. Hoje 
se percebe q ue esse processo pode começar até antes da prescrição do exame . 
Para se obter e manter a qualidade dos exames oferecidos, faz-se necessária 
a padronização dos processos envolvidos, desde a solicitação méd ica, até a libera­
ção do laudo do exame em q uestão, procurando detectar as prováveis fontes de 
erro, e trabalhar com a prevenção e/ou correção dessas situações não conformes. 
Seu principal objetivo é estabelecer procedimentos-padrão para as d iversas etapas 
que envolvem a realização de um exame , perm itindo, dessa forma, o monitora­
mento e a análise das s ituações adversas àq uelas normatizadas. 
Para tornar mais prático o entendimento desse mecanismo, costuma-se d ividi-lo 
em três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica. 
FASE PRÉ-ANALÍTICA 
Abrange situações desde a prescrição do exame, a preparação do paciente, a 
coleta, a manipulação e o armazenamento da amostra antes da determ inação 
analítica, ou seja, com preende tudo que precede o ensaio laboratorial , dentro ou 
fora do laboratório de análises clínicas. Muitos profissionais dessa área consideram 
essa etapa a mais d ifíci l de ser mon itorada, bem como de obter sucesso na apli­
cação de ações corretivas d iante de alguma não conform idadedetectada, pois 
essa fase contem pla procedimentos real izados tam bém fora do laboratório. 
Trabalhos recentes desenvolvidos em d iversos centros de referência em saúde, 
relacionados a erros em laboratórios, constataram que aprox imadamente 68-
93% dos erros laboratoriais encontrados são consequência da falta de padroniza­
ção na fase pré-analítica. Portanto, é de extrema importância im plementar me­
todo logias mais rigorosas para detecção, classificação e redução desses erros. 
Seguem alguns fatores pré-analíticos que, com frequência, são apontados 
como fontes de erros e/ou geradores de variações. 
66 
Escolha incorreta do teste de laboratório. Fase em que o contato do laboratório 
com o profissional méd ico deverá promover um sentimento de parceria e confiança 
entre am bas as partes, já que o objetivo principal do laboratório deve ser pro­
porcionar ao profissional informações que contribuam para o melhor desfecho 
clínico. Nesse sentido, vem se tornando essencial a atividade de méd icos patologis­
tas clínicos como integrantes do corpo de profissionais do laboratório na busca 
de melhor orientar as prescrições méd icas. 
Ilegibilidade. Com os recursos da informática, erros relacionados à i legibil idade 
do nome do exame, do paciente e do méd ico solicitante d iminuíram sign ificativa­
mente, porém ainda são detectados. Um exem pio típico é o méd ico não receber 
um exame que foi sol icitado, recebendo outro irrelevante, por leitura errada da 
solicitação. Em várias dessas situações, o laboratório fica im pedido de dar continui­
dade ao processo de real ização dos exames, pela im possibi l idade de identificar o 
paciente, o exame e/ou até de conseguir contato com o solicitante . 
Preparação do paciente. O cumprimento das recomendações de preparo prévio 
à coleta de material do paciente é um fator crítico para a l iberação de resultados 
fidedignos. Para tal , essas informações deverão ser plenamente conhecidas pelos 
profissionais do laboratório e adequadamente repassadas ao paciente, enfatizando 
a im portância da correta preparação e como ela pode afetar seus resultados. O 
desejável é q ue o méd ico assistente recomende ao paciente que faça contato 
prévio com o laboratório antes da coleta de qualquer material. Citamos algumas 
informações essenciais: 
Execução de jejum : habitualmente, recomenda-se jejum para a coleta de sangue 
de rotina de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames 
e, em situações especiais, tratando-se de crianças na primeira infância ou lac­
tentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas. Períodos mu ito prolongados de jejum , 
acima de 1 6 horas, devem ser evitados, e a coleta de sangue suspensa, já que 
alguns parâmetros, como glicemia, serão influenciados poresse tempo inadequado. 
Restrição a exercícios fís icos: sua execução pode causar aumento da atividade 
sérica de algumas enzimas, como a creatinoq uinase (CK), a aldolase e a as­
partato transam inase (TGO), pelo aumento da l iberação celular, podendo per­
sistir por 1 2-24 horas após a real ização de um exercício. 
Restrição a bebidas alcoól icas preferencialmente 72 horas antes da coleta do 
material biológico: o uso de bebidas alcoól icas, quando seu consumo é esporá­
d ico, pode causar alterações significativas e quase imed iatas na concentração 
plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicerídeos. No consumo crônico, 
a elevação da atividade da y-glutam i l transferase (GGT) é frequente. Esse é 
um exem pio de interferência pré-analítica que pode ocorrer pelo desconheci­
mento de seus efeitos por parte dos pacientes. 
I nterferência de drogas terapêuticas: estudos demonstram claramente a inter­
ferência significativa de várias d rogas sobre determ inados parâmetros. Essas 
interferências poderão ser de origem : 
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- ln vitro: q uando a interferência ocorre no processo analítico . Uma d roga 
ou seus metaból itos pode interferir no processo analítico de várias maneiras, 
mas essa interferência pode variar de acordo com a metodologia. Por isso, 
uma das ferramentas para a investigação de uma possível interferência 
pode ser a realização do mesmo teste por outra metodologia. Um exem plo 
importante é o uso de suplementos vitamínicos. A vitamina C, ou ácido 
ascórbico, é um potente interferente nas pesquisas de glicose, hemoglobina 
e nitrito na urina, podendo ainda negativar pesquisas de sangue ocu lto nas 
fezes. Pode ainda interferi rem dosagens como a da creatin ina sérica. Outra 
situação bastante frequente é o uso de fórm ulas para emagrecimento sem 
orientação méd ica e consideradas naturais pelos pacientes e que podem 
conter med icamentos como d iuréticos e hormônios tireoid ianos. 
- ln vivo: relacionado a seus efeitos biológicos, tanto na ação principal quanto 
a seus efeitos colaterais. 
- Existem tam bém aque las drogas q ue promovem interferências pelos dois 
mecanismos. Um exem pio clássico é o das cefalosporinas de 2ª e 3ª geração, 
que são excretadas por via renal, como a cefoxitina, cefalotina e cefotaxima, 
ou outras excretadas por via renal e hepática, como a cefoperazona, que 
causam efeitos in vivo e in vitro. ln vitro interagem com a solução de picrato 
alcal ino, q uando utilizada a metodologia de Jaffé na determ inação da 
creatinina, aumentando sua concentração em 1 ,5 a 8 ,5 vezes. ln vivo cau­
sam d isfunção renal, aumentando tam bém a concentração de creatinina 
, . 
ser1ca. 
Momento/horário adequado de coleta. As alterações cíclicas da concentração de 
um determ inado anal ito em função do tempo podem determ inar o melhor mo­
mento para a coleta de parâmetros que sofram essa interferência. A variação 
circad iana acontece, por exem pio, nas concentrações do ferro e do cortisol no 
soro, e as coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do 
que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. As alterações hormonais 
típicas do ciclo menstrual tam bém podem ser acom panhadas de variações em 
outras substâncias. Por exem plo, a concentração de aldosterona pode estar até 
1 00% mais elevada na fase pré-ovulatória do q ue na fase folicular. 
Identificação dos materiais. É im prescindível que a identificação dos materiais 
NÃO gere dúvidas no que d iz respe ito a nome do paciente, tipo de material 
coletado , data e hora da coleta. O com prometimento dessas informações normal­
mente gera a necessidade de nova coleta de material. 
Coleta da amostra. Nessa etapa, variações devido a obtenção, preparação e trans­
porte da amostra podem provocar a perda do material biológico destinado à 
análise. Frequentemente encontram -se sangue destinado às provas de coagulação 
com m icrocoágulos decorrentes da homogene ização incorreta do material ou 
ainda pela proporcionalidade inadequada entre anticoagulante e sangue tota l ; 
soro hemol isado com a sol icitação de potássio; troca de tubos de coletas; erros 
68 
na flebotomia ; ou , ainda, uso pro longado do torniq uete promovendo aumento 
de proteínas e anal itos l igados a elas. Essas causas d iretas de erro pré-analítico , 
q uando detectadas, geram a recoleta desses materiais. 
Para a manutenção das boas práticas na fase pré-analítica, seguem certas 
recomendações do QUE FAZER com o objetivo de m in imizar e/ou el im inar os 
erros potenciais: 
Disponibi l izar ao paciente ou a seu responsável instruções escritas e verbais, 
em l inguagem acessível, orientando sobre o preparo necessário para a coleta 
de amostras, tendo como objetivo o entendimento do paciente. 
Realizar programas de educação continuada aos d iversos profissionais, desde 
recepção e acolhimento dos pacientes, até técnicos que executam a flebotom ia, 
com o objetivo de manter a padronização e a sua participação nas atualizações 
e avaliações relacionadas aos procedimentos considerados mais adequados 
para cada atividade.Garantir o correto armazenamento de todos os insumos, segu indo as reco­
mendações dos fabricantes. 
Certificar-se de que o cliente está em cond ições adequadas para a real ização 
dos exames, utilizando perguntas objetivas e claras para o entend imento do 
paciente, que não ind uzam a respostas esperadas, como : 
- cond ições de jejum : " há q uanto tem po o sr(a) . está em jejum ? " , e não "o 
sr(a) cum priu o jejum recomendado? " 
- real ização de exercício fís ico: "quando foi q ue o sr(a) praticou atividade 
física e q ual foi? " , substitu indo a pergunta "o sr(a) praticou exercício exte­
nuante nas últimas 72 h " ? 
- ingestão de álcoo l : " há quanto tempo está sem ingerir bebida alcoól ica? " 
- uso de med icamentos: "q uais reméd ios o(a) sr(a) toma? Toma vitam ina? 
Qual foi o horário em que tomou pela ú ltima vez? " 
Sem pre que possíve l , util izar o sistema de co leta a vácuo para q ue seja respei­
tada a proporção correta sangue/ anticoagulante e a m inim ização de uma das 
maiores fontes de erro nas provas de coagu lação : os " preciosos " segundos 
entre a punção do sangue total e o contato com o anticoagulante. 
Realizar o transporte das amostras de acordo com a legislação vigente, sem pre 
atento às cond ições de tem peratura específicas para cada anal ito , tempo 
máximo aceitável para essa etapa e para as rígidas normas de biossegurança. 
Em caso da necessidade de armazenamento das amostras, respeitar as carac­
terísticas que garantam a integridade analítica de cada parâmetro. 
Criar e utilizar ind icadores de desempenho para avaliar os resultados das ações 
de controle pré-analítico, o estado da qual idade e as oportunidades de me­
lhoria, contem plando todas as etapas desse processo. Exem plos : 
- Ind icadores vinculados à solicitação de exames: erro na identificação do 
paciente; falta da identificação do méd ico ; solicitação ilegível . 
- Ind icadores vinculados à amostragem : coletas não realizadas - internados 
e am bula to riais ; acidentes de punção a cada 1 00.000 venopunções ; recoleta 
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de amostras ; coleta de drogas terapêuticas na hora errada; erros na eti­
queta de identificação ; frasco de coleta incorreto (anticoagulante), volume 
i ns uf ic ie nte, etc. 
Essas informações deverão estar contem piadas em documentos de qualidade 
obrigatórios nos laboratórios clínicos. 
Sem pre mantendo o foco em garantir que amostras e materiais tenham a 
representatividade desejada e mantenham a integridade de sua composição e 
funcionalidade, tam bém se deve sem pre lembrar do que NÃO FAZER: 
t Esquecer que a maioria dos erros pré-analíticos não são percebidos. 
t Negligenciar as consequências dessas variáveis med iante os procedimentos 
de aval iação ou interpretação dos resultados de exames. 
Nunca esquecer que a variação bio lógica sem pre deverá ser considerada e 
que está d iretamente vinculada à resposta metaból ica do ind ivíduo, mu ito devido 
a seus fluxos hormonais. 
FASE ANALÍTICA 
Essa fase começa com a validação do sistema analítico por meio do controle da 
qualidade interna na amplitude normal e patológica, ou ainda abrangendo concen­
trações d iferentes e im pactantes no monitoramento da l inearidade e sensibi l ida­
de (p. ex . , d rogas terapêuticas) , e term ina quando a determ inação analítica gera 
um resu ltado. 
Os processos aq ui desenvolvidos dão continuidade aos in iciados na fase pré­
analítica quando, segu indo os critérios específicos e padronizados de qualidade, 
, 
foram d isponibi l izados materiais adequados e confiáveis. E nessa fase que se 
evidenciam as principais consequências dos avanços tecnológicos, envolvendo 
automação, e desenvolvimento de novas metodologias, envolvendo reagentes. 
Citamos algumas delas : 
Melhora sign ificativa da reprodutibi l idade dos dados, evidenciada na redu­
ção nos coeficientes de variação analítica. 
Maior segurança q uanto à manipulação de fluidos biológicos potencialmente 
contam inantes com o uso de tubos primários nos equipamentos e d im inuição 
de etapas de pipetagem. 
t Aumento da capacidade de produção de exames/hora. 
t Maior agilidade na l iberação de resultados com im pacto no tempo de atendi­
mento total (TAT) entre o momento da solicitação do exame e o horário de 
sua liberação. 
70 
Dim inuição do volume necessário para efetivação das determ inações analíticas 
tanto de material bio lógico quanto de reagente, proporcionando econom ia 
e menor desconforto do paciente ao exigir menor quantidade de flu ido bioló-
• 
g1co. 
Todavia, ter equipamentos no laboratório de maneira isolada NÃO garante 
ter q uai idade. Apesar dos benefícios, a necessidade de maior planejamento veio 
agregada a essas modernizações. A automação perde m u ito de sua capacidade 
sem um programa de suporte adequado na área da informatização . Por isso, 
torna-se necessário pensar sem pre nesse " conjunto " para que sejam alcançados 
processos mais eficazes e eficientes. 
Estudos para identificar a tecnologia mais adequada às necessidades meto­
dológicas e a adequação aos requis itos da qualidade estabelecidos pelo laboratório, 
considerando o modelo de reação, sensibi lidade e especificidade analíticas, princí­
pios de cal ibração e padronização, otim ização da reação e rigor do procedimento 
analítico , são imprescindíveis com e sem equipamentos. 
Fatores que demonstram desem penho dos métodos, intervalo operacional 
ou l inearidade, precisão , recuperação, efe ito de interferências e exatidão devem 
obrigatoriamente ser conhecidos, monitorados e constantemente avaliados. Ape­
sar dessas facilidades, estudos relatam q ue os erros laboratoriais nessa fase podem 
chegar a 1 6 % . 
Na busca da detecção preventiva de erros, suas prováveis causas, sem a promo­
ção de consequências para os clientes, os contro les internos e externos são ferra­
mentas ind ispensáveis. 
CONTROLE INTERNO DE QUALIDADE (CIQ) 
Consiste em procedimentos conduzidos em associação ao exame de amostras de 
pacientes para avaliar se o sistema analítico está operando dentro dos l im ites de 
tolerância pré-definidos. 
Funções: controlar o desem penho de materiais, equipamentos e métodos 
analíticos e registrar as ações executadas; identificar m udanças na estabi lidade 
dos processos, por aumento da variabi l idade ou por introdução de desvios ou 
tendências na calibração; criar sinais de alerta para prevenir a liberação de resultado 
inadequado e ind icar a necessidade de ações corretivas. Está diretamente vinculado 
à precisão dos exames. 
Para o sucesso de im plantação e manutenção desse processo contínuo, normal­
mente introduz-se essa rotina em etapas : 
Selecionar os anal itos de maior im pacto para serem os primeiros contem piados 
com os contro les, de acordo com as características de seu laboratório e de 
seus clientes. Esse laboratório presta serviço para áreas de emergência? Caso 
afirmativo, não se deve esquecer de contem plarem sua lista eletról itos, enzimas 
cardíacas, gasometria, etc. 
Garantir conhecimento e domínio por parte dos profissionais que trabalharão 
d iretamente com o controle de qualidade das ferramentas estatísticas im pres­
cindíveis para monitoramento e aval iação dos processos. 
Conhecer os métodos a serem controlados, contem piando características de 
confiabilidade (im precisão, exatidão, sensibilidade, especificidade, linearidade, 
l im ite de detecção, interferentes, etc.) e praticidade (custos, biossegurança, 
volume e tipo de amostra, estabi l idade de reagentes, etc.). 
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Definir a qualidade necessária e desejada pelo laboratório. Na l iteratura, pode­
mos encontrar d iferentes modelos, como : o formato do erro total permitidoda maioria dos ensaios de proficiência e o critério externo de avaliação da 
qualidade, a m udança clin icamente importante, que envolve decisões de trata­
mento clínico, e a imprecisão e inexatidão permitidas, baseadas na variação 
bio lógica de um ind ivíd uo. 
Estabelecer clara e objetivamente os critérios para controlar todas as metodo­
logias a serem oferecidas ao corpo clínico e aos pacientes, selecionando as 
ferramentas mais sensíveis aos d iferentes tipos de erro (p. ex. , regras de 
Westgard , gráficos de Levey-Je nnings). 
Monitorar o desempenho dos exames laboratoriais, procurando manter rotinas 
preventivas q uanto a desvios, eventos adversos e rotinas corretivas de forma 
imed iata q uando necessário. 
Ao ser detectada alguma não conform idade ou erro, analisar suas circunstân­
cias, procurando determ inar e el im inar sua causa raiz. 
CONTROLE EXTERNO 
Controle Externo de Qualidade - CEQ: Atividade de aval iação do desem penho 
de sistemas analíticos por meio de ensaios de proficiência, análise de pad rões 
certificados e comparações interlaboratoriais. Tam bém chamada Aval iação Externa 
da Qualidade. Está fundamentado na com paração entre os resultados dos exa­
mes do laboratório participante com a média de consenso de seu grupo. 
As empresas provedoras de ensaios de proficiência, ferramenta extensamente 
adotada, d istribuem periodicamente alíquotas de um mesmo material para os d i­
versos laboratórios participantes do programa. Essas em presas com prometem-se 
em produzir amostras que tenham as mesmas caracte rísticas ou o mais próximo 
d isso dos fluidos bio lógicos util izados nos laboratórios clínicos, assim como uma 
estabil idade tal que mantenha essas características por período adequado entre 
manufatura, transporte , recebimento e determ inação. O patrocinador do pro­
grama agrupa os resultados enviados pelos laboratórios por ensaio , metodologia 
e, em alguns casos, tam bém por eq uipamento e, então, calcula a méd ia de con­
senso de cada parâmetro . Essa ação promoverá a com paração da exatidão dos 
anal itos entre os laboratórios participantes. Obviamente a representatividade 
desses grupos está vincu lada a um número mínimo de participantes. 
Com a participação efetiva em programas de Controle Externo de Qualidade, 
o laboratório poderá garantir que os resu ltados daqueles anal itos que fazem 
parte desses ensaios aprox imem -se o máximo possível de um valor real dentro 
de uma variabi l idade analítica permitida. Por último, é feita uma avaliação do 
desem penho de cada laboratório participante, anal ito e/ou identificação por pe­
ríodo normalmente equivalente ao ano de participação. Nas avaliações por analitos 
e/ou identificação, aqueles com desem penho adequados integrarão a l istagem 
do certificado de proficiência dos ensaios daquele laboratório participante. 
Com a adoção de ferramentas estatísticas consistentes, e analisando mais 
m inuciosamente as ferramentas adotadas nos modelos de contro le externo de 
qualidade por d iferentes provedores, profissionais ded icados a essa área de estudo 
72 
estão consegu indo ótimos resu ltados refletidos d iretamente na efetividade clínica 
ao promover auxílio no d iagnóstico. Uma prova d isso fo i o estudo publ icado por 
Oliveira e colaboradores (2009): " Ensaio de proficiência demonstra que o d iag­
nóstico de d iabete mel ito pode ser influenciado por d iferentes metodologias " . 
Para a manutenção das boas práticas na fase analítica, seguem-se certas reco­
mendações do QUE FAZER: 
Apesar de a fase analítica ser a única fase do laboratório q ue não tem contato 
com o cliente externo/paciente, os profissionais q ue nela desenvolvem suas 
atividades devem estar devidamente preparados para bem servi- lo e procurar 
manter um relacionamento de parceria e confiança com outro perfil de cliente 
bem mais exigente, o grupo clínico (médicos, enfermeiros; assistentes sociais, 
nutricion istas, etc.) . 
Nunca esquecer q ue o q ue determ ina o aparecimento do erro de laboratório 
não é o fato de o processo ser automático ou manual, mas o nível da eficiência 
do sistema da q uai idade im plementado pelo laboratório. A automação, se 
adequadamente contro lada, pode gerar menos erro de laboratório do que 
um processo manual. Por mais eficazes que sejam as ações do laboratório 
para m inim izar as fontes de erro sistemático, elas serão suficientes apenas 
para m inim izá-lo, e não para el im iná-lo. 
Adotar programas com foco no acom panhamento da eficácia clín ica dos servi­
ços oferecidos. 
Promover a integração do corpo clínico com os protocolos adotados pelo 
laboratório ao d isponibi lizar e submeter esses procedimentos operacionais 
padrão (POPs) a consultas e sugestões de atual izações por profiss ionais espe­
cial istas em áreas afins. Por exem pio, convidar grupo/profissional endocrino­
logista a dar seu parecer quanto às rotinas adotadas pelo laboratório para 
execução de curva glicêm ica. 
Realizar controle de q uai idade interno e externo de todos os testes, indepen­
dentemente de suas características (quantitativo, sem iq uantitativo ou qual ita­
tivo) real izados pelo laboratório. Quando não existirem comercialmente, o 
laboratório deverá adotar formas alternativas descritas na literatura científica. 
Nessa fase , tam bém sugerimos o que NÃO FAZER: 
Considerar os procedimentos de CIO de ações fáceis. O CIO é uma atividade 
sim ples, porque basta defin i re cum prir os req uis itos da qual idade (especifica­
ções) ; porém é d ifíci l porque se deve cum prir e atender sem pre ! 
FASE PÓS-ANALÍTICA 
Essa fase abrange os procedimentos real izados após a real ização do exame. In­
cluem : cálculo de resultados, anál ise de consistência dos resu ltados, l iberação 
dos laudos, armazenamento de material ou amostra do paciente, transm issão e 
arqu ivamento de resultados. 
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Tam bém nessa fase o desenvolvimento da tecnologia da informação promoveu 
um aumento significativo da qualidade percebida por todos os perfis de usuários 
ao el im inar ou m inim izar im portantes fontes de erro. Letra/número ilegível , erros 
na conversão de un idades de med ida ao d isponibi l izar programas de conversão 
automática e ausência de algum item exigido pela legis lação para contem piar o 
laudo ao conseguir padron izar as " máscaras " dos laudos. 
No entanto, apesar de softwares específicos para laboratórios de análises clíni­
cas, sistemas de interfaceamento (transm issão da informação do equ ipamento 
para o sistema de informática do laboratório) consistentes, popularização do uso 
da informática, erros e situações não conformes ainda existem nessa fase e devem 
ser sem pre monitorados e avaliados. Os principais erros são: erro de digitação , 
problemas no interfaceamento do resultado no laudo, falta de informação sobre 
fatores interferentes mais com u ns na metodologia utilizada, entrega do resultado 
do exame fora do prazo contratado, interpretação eq uivocada do resultado. 
Estudos relatam o intervalo de 9-19% de todos os erros com origem nessa 
fase do laboratório de anál ises clínicas. 
A fim de m in im izar e/ou el im inar os erros potenciais da fase pós-analítica, 
seguem abaixo algumas recomendações do QUE FAZER: 
Realizar atualizações nas " máscaras " dos laudos d iagnósticos periodicamente 
e/ou sem pre que houver m udança de metodologia, equ ipamento ou valores 
de referência. 
Realizar periodicamente testes no sistema de l iberação técnica e interfacea­
mento, objetivando identificar e rastrear possíveis falhas no sistema. 
ACREDITAÇÃO LABORATORIAL 
A acreditação é um sistema de avaliação externa estabelecido por determ inadas 
organizações de forma voluntária, em q ue uma instituição, governamental ou 
não, avalia o laboratório por meio de aud itoria, promovida pela organização, e 
que determ ina se ela atende a requisitospré-determ inados para exercer as tarefas 
-
a q ue se propoe. 
Em dezembro de 1 999 (Consenso de Estocolmo) , a World Association of 
Societies of Pathology and Laboratory Medicine e a I nternacional Federation of 
Clin ica! Chem istry d ivulgaram os Princípios da Acred itação para Laboratórios Clíni­
cos, nos q uais consta que "é do interesse dos pacientes, da Sociedade e do Gove­
rno que os laboratórios clín icos operem dentro de altos padrões de com petência 
profiss ional e técnica " . Motivos da afirmativa: 
74 
As decisões quanto a d iagnóstico, prognóstico e terapêutica são, frequente­
mente, baseadas nos resultados ou na interpretação de exames laboratoriais, e , 
portanto, danos irreversíveis podem ser causados por resultados equivocados; 
Os usuários de serviços de laboratórios, tanto pacientes quanto méd icos, po­
dem não possuir conhecimentos técnicos suficientes para avaliar se um labora­
tório está operando em um nível satisfatório de qual idade. 
Os pacientes e , em menor grau, os méd icos podem não ter opção quanto a 
que laboratório util izar. 
Os exames de laboratório podem ser d ispendiosos, e os pacientes, as segurado­
ras ou o governo, que pagam os exames, têm o d i re ito de esperar q ue o 
laboratório forneça informações válidas. 
, 
E do interesse dos laboratórios que sua com petência seja atestada por processo 
de aud itoria (por com paração com padrões apropriados e que isso se torne 
públ ico). 
Diante dessa realidade, a visão dos programas que atestam a qualidade (li­
cenciamento, certificações, acred itações) passou a ter caráter de necessidade 
d iante das exigências do mercado. 
O objetivo da acred itação é fornecer aos consum idores a confiança na qualida­
de dos serviços oferecidos por uma organização com reconhecida com petência 
técnica. Padrões de acred itação, via de regra, são elaborados por consenso entre 
especial istas, de modo a estarem de acordo com o "estado da arte " e com os 
avanços tecnológicos, sendo considerados ótimos e possíveis de serem atend idos. 
Contem plam requisitos de alto nível , encorajando o pessoal e a gerência a alcança­
rem níveis cada vez mais elevados de qual idade e melhoria contínua. 
OS ERROS 
Com foco nos procedimentos contemplados pela análises clín icas e os d iversos 
conceitos na literatura especial izada nessa área, seguem os principais tipos de 
erros associados a suas rotinas: 
Erro aleatório. Geralmente associado à imprecisão, é resultado de uma med ição 
menos a média resultante de um número (n) de med ições do mesmo mensurando, 
feitas sob cond ições de repetitividade. Poderá ser um erro negativo ou positivo 
cujas d ireção e d imensão não são previstas. O erro aleatório é formado pelo 
desvio-padrão e, como sua magnitude não pode ser prevista, considera-se como 
o erro máximo possível , calculado como m últiplos do desvio-padrão. 
Um erro aleatório caracteriza-se fundamentalmente pelo aparecimento de 
eventos sem previsão de q uando, como, onde e o quanto eles ocorrem . Como é 
devido ao acaso, eles não podem ser previstos e evitados. 
Erro sistemático. Relacionado à inexatidão, tem sem pre a mesma d ireção e é 
previsível . O erro s istemático é calculado pela d iferença entre a média de um 
conjunto de resu ltados e o valor verdadeiro . O controle da q ualidade não tem a 
função de medir o erro sistemático, mas pode ind icar desvios na cal ibração ou 
nos resu ltados, caracterizando aumento do erro sistemático. 
Erro total. Corresponde ao erro inserido no resultado de um exame ou no resultado 
em teste de proficiência. 
, 
E obtido com a soma dos erros aleatório e sistemático. 
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Erro aleatório = 1 ,65 versus desvio-padrão ou 1 ,65 versus coeficiente de 
variação (CV% ) 
Erro s istemático = Média - Média verdadeira 
O erro total pode ser expresso em valor absoluto ou em percentual. 
A Figura 3 . 1 demonstra graficamente os tipos de erros descritos. 
Alguns exemplos de fatores que promovem erros laboratoriais: 
Erro sistemático: 
- m udanças nos lotes de reagentes e/ou cal ibradores; 
- reagentes incorretamente preparados; 
- armazenagem inadequada; 
- problemas metodológicos, como efe ito matriz; 
- di lu ição inadequada de contro les; 
- manutenção ineficiente de eq uipamentos. 
Erro aleatório : 
- bolhas (nos reagentes, tubulações, seringas); 
- reagentes mal homogeneizados; 
- coágulo ou m icrocoágulos no pipetador ou na amostra; 
- tem pera tu ra instá ve 1 , obstruções casuais d o eq uipamento; 
- engano (erro que não se repete sistematicamente). 
Valor real 
µ Xm 
1 Imprecisão 1 
1 Inexatidão 1 
1 Erro total 1 
Figura 3.1 
Erros encontrados em análises clínicas. 
NÃO CONFORMIDADES (NC) 
Um dos maiores desafios na área das anál ises clín icas é a quebra do parad igma 
de que "erros " se resumem a situações a serem totalmente el im inadas. No en­
tanto, ao reconhecer q ue a principal riqueza de uma empresa são seus colabora­
dores, a fal ibi l idade sem pre estará presente. Acrescidas a isso, estão as característi­
cas metodo lógicas dos exames que levam a algum erro sistemático. O objetivo 
então deve ser m inim izar o erro ao máximo. Seu controle é imprescindível e , 
para isso, a participação de todos é essencial. 
Ideias a serem im plantadas e fortalecidas: 
O termo não conform idade não pode ser usado como sinônimo de erro, mas, 
na maioria das vezes, está relacionado a ele. Não conform idade é o não atendi­
mento a um requisito especificado . 
, 
E preciso q ue as pessoas de todos os níveis tenham conhecimento de como 
identificar e relatar um evento não conforme e se s intam confortáveis em 
fazê-lo, pois problemas não registrados são considerados problemas não resol­
vidos e têm maior chance de recorrência. 
Tão importante quanto identificar as não conform idades é identificar suas 
potenciais situações geradoras. Essas situações referem-se a qualquer variação 
que não tenha afetado o resu ltado final de um processo ou atividade, mas, 
caso seja recorrente , tem uma chance significativa de resultar em um evento 
adverso sério. Ações no sentido de evitá-las são classificadas como preventivas, 
que objetivam a elim inar a(s) causa(s)-raiz de uma não conform idade potencial. 
, 
E considerada uma ação pró-ativa. Deve-se notar q ue a ação preventiva, pela 
natureza de sua defin ição, não é aplicável a não conform idades já identificadas. 
Em atividades que tratam d i retamente da saúde, essa é a meta ideal. No 
entanto, no atual momento, ainda prevalecem as ações corretivas, cujo obje­
tivo é el im inar a(s) causa(s)-raiz de uma não conform idade, de um defeito ou 
, 
de outra s ituação indesejável existente , a fim de prevenir sua repetição. E 
considerada uma ação reativa. 
Algumas em presas ainda não reconheceram a im portância desse processo 
com plexo relativo ao tratamento de não conform idades. As reclamações de 
pacientes, méd icos, fam i l iares, etc. m u itas vezes são desencadeadoras desse 
trabalho m inucioso de análise dos processos envolvidos nas ocorrências. 
A importância dessa etapa é percebida pela crescente literatura especial izada 
nesse tema. Ferramentas destinadas à gestão da qualidade são aqui am plamen­
te apl icadas. Reuniões caracterizando brainstorming, fluxogramas, d iagrama 
de lshikawa, gráfico de Pareto, Matriz GUT são, algumas delas, m u itas vezes 
util izadas em conjunto para determ inação da causa-raiz, isto é, qual a origem 
da N C detectada. 
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78 
, 
CAPITULO 4 
ANA PAULA ALEGRETTI 
, 
JOIZA L INS CAMARGO 
, 
AFONSO LU IS BARTH 
O conhecimento básico das principais técnicas laboratoriais util izadas nos d iversos 
testes d iagnósticos é im portante para que o clínico interprete corretamente os 
resultados e estabeleça uma interação com os profiss ionais q ue real izam os exa­
mes. Tam bém pode ser um ind icativo da qualidade técnica dos laboratórios. Muitas 
vezes, ensaios ju lgados obso letos ou substituídos por ensaios mais modernos 
continuam sendo utilizados, seja por razões de falta de atualização da equipe do 
laboratório, resistência cu ltural pela equipe méd ica ou por razões de custo. A 
seguir, são apresentadas noções básicas das principais técnicas util izadas em cada 
uma das grandes áreas das anál ises clínicas. 
MÉTODOS BIOQUÍMICOS NA ANÁLISE LABORATORIAL 
No laboratório de análises bioq uímicas, a principal técnica em pregada na maioria 
dos testes é a fotometria. Inúmeras metodo logias empregam os princípios básicos 
da fotometria para transformar os resultados de reações bioquím icas em resultados 
de laboratório, expressos em un idades, como mg/d l, U/L ou m mol/L, nos laudos 
finais. Outros métodos tam bém são utilizados; entre eles podemos destacar a 
potenciometria (eletroquím ica), a im pedância, a eletroforese e a cromatografia. 
Junto com a fotometria, formam o aparato instrumental necessário para a realiza­
ção das principais dosagens laboratoriais. 
MÉTODOS FOTOMÉTRICOS 
A fotometria é a med ida da luz. A luz pode ser absorvida, em itida, refletida ou 
d ispersa e med ida por meio de eq uipamentos específicos. A maioria das reações 
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bioq uím icas é mon itorada por meio da sua interação com a luz. A espectrofoto­
metria util iza a propriedade das soluções de absorverem luz em determ inados 
com primentos de onda para quantificar reações bioquím icas. 
Na prática, o laboratório realiza reações bioquím icas e mede a interação dos 
substratos consum idos ou dos produtos formados com a luz. A quantidade de 
luz absorvida, ou a cor da solução, é proporcional à concentração da substância 
corada em solução. Essa relação é conhecida como Lei de Beer e perm ite a transfor­
mação da luz med ida em concentração. 
Espectrofotometria UV-visível. Mede a luz das soluções coradas e não coradas. 
Em geral , as soluções não coradas medem a luz absorvida pelos nucleotídeos 
NAD e NADP, nas formas oxidadas e reduzidas, na região u ltravio leta (UV) (À 
380 nm). 
Método colorimétrico : o produto final é corado. Exem pios são os métodos 
para dosagem de colesterol , glicose, ácido úrico e trigl icerídeos. 
Método UV: o produto final é incolor. Exemplos são os métodos de dosagem 
das enzimas, como TGO, LDH e CK. 
Turbidimetria/Nefelometria. Mede a turbidez das soluções. Em uma reação antí­
geno-anticorpo, a presença de com plexos insolúveis reflete ou d ispersa a luz, 
que é proporcional à concentração dos imunocom plexos. Essa técnica apresenta 
sensibi l idade adequada para a dosagem de proteínas em fluidos bio lógicos, como 
urina e líqu ido cerebrospinal. Exem plos são as med idas de imunoglobul inas e 
proteínas específicas, como transferrina, proteína C reativa e m icroalbum inúria. 
Fotometria de chama. Nessa técnica, a solução a ser analisada é exposta à ação 
de uma chama. Os átomos são excitados e, ao retornarem ao estado de repouso , 
em item luz. O comprimento de onda da luz em itida é específico para cada elemen­
to e pode ser q uantificado em condições adequadas. Exem plos dessa modalidade 
são as dosagens dos íons sódio (Na+), potássio (K+) e lítio (Li+3) . 
Absorção atômica. É a med ida da absorção da luz por átomos na forma metálica. 
, 
E s imi lar à fotometria de chama, d iferenciando-se na maneira de med ir a luz. 
Nessa modalidade, a luz absorvida por átomos no estado de repouso é med ida. 
A maioria dos elementos pode ser quantificada por essa técnica, sendo usada 
para a medida da concentração de Na, K, Li , cálcio (Ca +2) , chum bo , cobre e 
alumínio. 
Reflectância. É a medida da luz refletida de superfícies sólidas. Esse é o princípio 
utilizado na "q uímica seca " . São exem pios dessa técnica os glucosímetros e as 
fitas de urina, mas tam bém existem eq uipamentos de automação de grande 
porte baseados em técnicas de quím ica seca. 
80 
MÉTODOS POTENCIOMÉTRICOS 
A potenciometria mede o potencial (voltagem) entre dois eletrodos em solução, 
sendo 1 considerado referência. Essa técnica baseia-se, principalmente , na ativi­
dade específica dos íons presentes, capaz de alterar o potencial entre dois eletro­
dos. 
Analisadores de gases sanguíneos. Eletrodos específicos para pH, C02 e 02 perm i­
tem quantificar esses parâmetros no sangue. 
Eletrodos íon-seletivos (ISE). São e letrodos específicos para um determ inado íon . 
Essa técnica é m uito sensível para a dosagem de íons, como Na+, K+, cloro (CI-) , 
L i+3 , Ca +2 , e perm ite a med ida d ireta no sangue total ou no plasma/soro, sem a 
necessidade de d i lu ições prévias. 
MÉTODOS ELETROFORÉTICOS 
Baseia-se na separação de com postos conforme a sua carga elétrica em um campo 
e létrico. Quando uma corrente elétrica é apl icada a uma so lução iônica contendo 
os com postos que serão anal isados, há a produção de um fluxo de íons: cátions 
(+) m igram para o polo negativo (cátodo) e ânions m igram para o polo positivo 
(ânodo). Dessa forma, é possíve l separar os com postos, conforme a carga e o 
tamanho, em bandas que podem ser coradas e q uantificadas. As apl icações mais 
com u ns dessametodologia são a eletroforese de proteínas, de hemoglobina e de 
• • 
1soenz1mas. 
MÉTODOS CROMATOGRÁFICOS 
, 
E a separação baseada nas d iferentes interações fís ico-quím icas dos com postos 
com uma fase móve l e uma fase estacionária percorrendo um meio de suporte 
(coluna). Veja alguns exem plos. 
Cromatografia líquida em camada delgada (TLC - thin /ayer chromatography). 
Util izada para a determ inação qual itativa de am inoácidos no sangue e na urina, 
fosfo 1 i píd eos no líqu ido am n iótico, screen ing tox ico lógico, etc. 
Cromatografia líquida de alta resolução (HPLC -high performance liquid chromato­
graphy) . Util izada para a determ inação q uantitativa de am inoácidos, hemoglobi­
nas, vitam inas e m u itos outros com postos. A detecção e a quantificação podem 
ser feitas por fotometria UV-visível , potenciometria (eletroquím ica), índ ice de 
refração, espectrometria de massas, etc. , dependendo do com posto que está 
sendo analisado. 
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Cromatografia gasosa (GC -gas chromatography) . Utilizada para separar com pos­
tos voláteis ou que sejam faci lmente convertidos em formas voláteis ou em vapor, 
l im itando seu uso. Apresenta alta resolução, baixos níveis de detecção, exatidão 
e rapidez. Vários com postos orgânicos (ácidos orgânicos) e a determ inação da 
concentração de d iversos fármacos podem ser determ inados por essa técn ica. 
AUTOMAÇÃO EM BIOQUÍMICA 
As anál ises automatizadas foram introd uzidas no laboratório clínico na década 
de 1 980. Os autoanalisadores mais com uns nada mais são do que espectrofotôme­
tros automatizados, que pipetam as amostras e os reagentes em cubetas apro­
priadas e mantêm a reação bioquím ica por tem po determ inado em tem peratura 
adequada. A reação em ite s inais a um detector, q ue transforma em un idade de 
medida ou concentração para os anal itos anal isados. 
A introdução da automação nas anál ises clín icas trouxe inúmeras vantagens 
e tornou o laboratório clínico mais rápido e confiável . Os autoanalisadores perm i­
tem realizar testes com volumes bem menores de amostra e reativos. O tempo 
de reação pode ser reduzido a m inutos. Além d isso, podem ser realizadas reações 
sim ultâneas com maior precisão e exatidão. As automações de grande porte 
podem realizar até 2.000 testes/h, proporcionando rapidez para os exames urgen­
tes. O advento do código de barras perm itiu a realização de testes em fluxo 
contínuo, aumentando a agilidade e dim inu indo os erros nas fases pré, trans e 
pós-analítica. 
Esses equ ipamentos podem ser facilmente interfaceados, e os resultados, d is­
ponibi l izados on-line em q uestão de m inutos. Apesar dos custos, o ganho em 
termos de rapidez, agilidade, me lhor aproveitamento de recursos humanos, q ua­
lidade (menor variação analítica) e econom ia de reagentes deve ser considerado . 
Hoje esses equipamentos estão presentes na maioria dos laboratórios de análises 
clínicas. 
Recentemente, a d isponibi l idade de sistemas totalmente automatizados, que 
integram a parte pré-analítica (centrifugação, aliq uotagem , d i lu ições e inspeção 
visual das amostras), analítica e pós-analítica por meio de esteiras robotizadas, 
conferem rapidez, qualidade e segurança ao laboratório clínico e aos seus cl ientes. 
TESTES BASEADOS EM IMUNOENSAIOS 
Os im unoensaios são estudos da reação antígeno-anticorpo realizados para detec­
tar a presença de um determ inado antígeno, anticorpo ou imunocom plexo (im u­
noensaios qual itativos), bem como para medir a concentração de um dos com po­
nentes dessas reações (im unoensaios quantitativos). Util izados in icialmente para 
d iagnósticos de infecções, em que se procura detectar a presença do antígeno 
m icrobiano ou de anticorpos específicos, os im unoensaios foram grad ualmente 
assum indo im portância em outras áreas, como hormônios, marcadores tum orais 
e mesmo drogas, nas quais os métodos enzimáticos utilizados nos testes de bioquí-
82 
m ica não eram adequados. O desenvolvimento científico expressivo perm itiu 
um rápido progresso na tecnologia dos im unoensaios, como o advento dos 
anticorpos monoclonais (produção de grande quantidade de anticorpos homo­
gêneos in vitro) e técnicas de biologia mo lecular, por meio das q uais se tornou 
possível uma caracterização mais precisa dos epitopos antigênicos dos m icrorganis­
mos e das moléculas proteicas de interesse. Outro fator q ue perm itiu o crescente 
em prego dessas técnicas é a faci l idade de automação dessas reações. Atualmente, 
podemos d izer que as técnicas imunológicas são util izadas na maioria dos testes 
de anál ises clínicas. 
Para que os im unoensaios sejam úte is no d iagnóstico , o produto da i nteração 
antígeno-anticorpo, o imunocomplexo, deve ser visual izado ou quantitativamente 
med ido de alguma maneira. A visualização direta a olho nu é possível se o antígeno 
estiver ligado a células ou partículas que se aglomeram ou aglutinam na interação 
com o anticorpo. Podem utilizar reagentes não marcados, como as técnicas de 
im uno precipitação e aglutinação, mas a maioria dos ensaios utiliza reagentes 
marcados, em que a ampl ificação do sinal proporciona um grande aumento da 
sensibil idade de detecção. Os primeiros marcadores util izados foram os rad iativos, 
mas o surgimento de marcadores enzimáticos, fluorescentes e q uim iolum ines­
centes têm gradativamente substituído os rad io isótopos, devido à sua faci l idade 
de uso e de automação. 
Na prática, um im unoensaio é realizado em um sistema de volume definido 
sob cond ições de reação controlada e com volumes precisos da amostra em teste 
e dos reagentes. Nessas condições, a intensidade do sinal do parâmetro med ido 
é d iretamente (ensaio não com petitivo) ou inversamente (ensaio com petitivo) 
proporcional à concentração do analito. Di lu ições de preparações purificadas da 
substância em teste são usadas para preparar uma curva-padrão. Com frequência, 
principalmente na presença de anticorpos séricos, d i lu ições seriadas da amostra 
são testadas, e o resultado final é tirado da d i lu ição mais alta, que prod uz uma 
intensidade de sinal pré-definida (titulação). 
Apesar de sua alta especificidade e sensibi lidade, resultados falso-negativos 
ou falso-positivos são relativamente frequentes. As reações cruzadas dos reagentes 
do teste com substâncias não relacionadas, a presença de substâncias que interfe­
rem com a formação do com plexo antígeno-anticorpo, erros na real ização do 
teste e outros fatores são as principais causas. 
A seguir, serão apresentadas as técnicas mais utilizadas. 
Aglutinação. Ocorre q uando anticorpos bi ou m u ltivalentes formam comp lexos 
com antígenos particulados insolúveis. Anticorpos da classe lgM são, em geral , 
as melhores aglutininas. Os ensaios de aglutinação são utilizados com mais fre­
q uência para a detecção de anticorpos no soro. Os ensaios podem ser d i retos ou 
indiretos, dependendo se o anal ito está presente no seu estado nativo ou l igado 
a uma partícula carreadora (p. ex. , eritrócitos, látex, l ipossomas, m icrocápsu las e 
outras partículas) para perm itir detecção da reação. Quando há aglutinação de 
eritrócitos pela reação d ireta de anticorpos d irecionados contra com ponentes da 
superfície celu lar, chamamos essa reação de hemaglutinação, técnica básica na 
im unoemato logia. 
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Apesar de melhorias nas técnicas de aglutinação, como a mensuração da 
aglutinação por turbid imetria, a sensibi l idade desses ensaios não alcança a dos 
ensaios imunoenzimáticos e rad io imunoensaios, mas ainda são rotineiramente 
em pregados na detecção de fator reumatoide, anticorpos antinucleares,proteína 
C reativa, antígenos m icrobianos e testes rápidos de gravidez (hCG [gonadotrofina 
coriônica humana] na urina). VDRL ( venerai disease research /aboratory), Waaler­
Rose e teste de Paul-Bunnel são exem pios clássicos de ensaios de aglutinação. 
lmunoprecipitação. Baseia-se na quantificação de precipitados formados pela rea­
ção de anticorpos com antígenos solúveis, resultando em um imunocom plexo 
insolúvel . Para a formação de precipitados, existe uma curva de concentrações 
ótimas de anticorpos e antígenos. Quando há excesso de um ou de outro, a 
formação de precipitados pode dim inuir rapidamente, sendo essa a causa do 
fenômeno de prozona, q ue ocorre com concentrações elevadas de anticorpos. 
Esse fenômeno pode, po rtanto , ser a causa de resultados falso-negativos, sendo 
necessário que se faça uma titu lação do anticorpo com quantidades fixas de 
antígeno naqueles pacientes que apresentam resultados negativos e que não 
estão de acordo com a suspeita clínica. 
A formação de precipitinas detectáveis é a base de técnicas de imunod ifusão 
em um meio gelificado, podendo ser sim pies (ou rad ial), quando o antígeno ou 
anticorpo está fixo no meio de suporte e o outro se d ifunde até haver a precipita­
ção, ou dupla, quando tanto o antígeno como o anticorpo se movem em d ireções 
convergentes para formar o precipitado. A im unoeletroforese , a im unofixação e 
a eletroimunod ifusão tam bém são ensaios s imi lares que se valem da formação 
de campos elétricos para ace lerarem a m igração, aumentando a sensibi l idade e a 
resolução. 
Nefelometria. Trata-se de técnica de quantificação da d ispersão de uma luz inciden­
te por imunocomplexos em suspensão. Em virtude de precisão, rapidez e fáci l 
automação, é extensamente utilizada no laboratório de análises clín icas para a 
quantificação de grande número de anal itos, como im unoglobul inas, fator reu­
matoide , proteína C reativa e com plemento. No entanto, seu custo é elevado. 
Fixação de complemento. Com a reação antígeno-anticorpo, ocorre a fixação de 
com plemento, sendo o consumo desse antígeno med ido. Trata-se de técnica 
bastante trabalhosa e am plamente substituída por outros ensaios automatizados, 
mas ainda é em pregada em testes soro lógicos de doenças infecciosas, como 
Chagas e sífilis. 
lmunofluorescência. Bastante utilizada na rotina, baseia-se na ligação de anticorpos 
monoclonais com fluorocromos, como a fluoresceína, que têm a capacidade de 
em itir luz de comprimento de onda maior ao serem excitados com luz ultravio leta 
(m icroscópio de fluorescência). Pode ser im unofluorescência d ireta, quando o 
conjugado de anticorpo específico se l iga d iretamente ao analito, ou im unofluo­
rescência indireta, q uando há primeiramente reação com anticorpo específico 
não marcado e, posteriormente, um conjugado de anticorpo anti- im unoglobul ina 
84 
com fluorocromo é utilizado, aumentando assim a sensibi l idade da técnica (Fig. 
4.1 ) . Anticorpos tam bém podem ser testados q uando antígenos padronizados 
são fixados em lâm inas de vidro, e d iferentes d ilu ições da amostra são apl icadas; 
posteriormente, a presença da reação é detectada com conjugado de anti-im uno­
globulina (sanduíche). Exemplos de testes de im unofluorescência são o FTA-ABS, 
fator antinuclear e várias técnicas soro lógicas para m icrorgan ismos. 
Radioimunoensaio. Util iza marcação de um dos componentes da reação antígeno­
anticorpo com rad ioisótopos, sendo o 1 125 e o 1 131 os mais em pregados. I ntroduzidas 
em 1 960, essas técn icas estão entre as mais sensíveis em anál ises clínicas, po­
dendo detectar concentrações de 1 o-6 a 1 0-9 g/m L do anal ito. Existem m u itas 
variações da técnica, como o rad ioimunoensaio d ireto e de captura, mas os ensaios 
com petitivos são os mais usados na rotina. Desvantagens, como o custo elevado, 
cu rta vida méd ia dos reagentes e d ificuldades de trabalhar com rad io isótopos, 
têm progressivamente reduzido o seu uso nos laboratórios, substituídos por ensaios 
im unoenzimáticos, estando praticamente l im itados a dosagens de anal itos de 
concentrações m u ito baixas, como alguns hormôn ios. 
lmunoensaios enzimáticos. Ensaios não isotópicos em que enzimas (a peroxidase 
e a fosfatase alcalina são as mais usadas) são os marcadores de antígenos ou 
anticorpos. No enzimaim unoensaio, a reação antígeno-anticorpo é monitorada 
por med ida da reação enzimática, podendo-se obter sensibil idades analíticas simi­
lares ao rad ioimunoensaio, sem o inconveniente uso de rad ioisótopos. Atual­
mente existe uma variedade de métodos de detecção, q ue vão desde leituras 
visuais a fotométricas, com substratos coloridos, fluorescentes ou q uimiolum ines­
centes, os quais têm sido am plamente em pregados em equ ipamentos automati­
zados. Quando um dos reagentes está imobi l izado em uma fase só lida, como 
placas de plástico com vários poços, chamamos de ELISA (enzyme-/inked immu­
nosorbent assay) (ver Fig. 4.1 ) . ELISA para detecção de anticorpos podem ser 
indiretos ou de captura, sendo esses últimos altamente recomendados para deter­
m inação de lgM, tendo em vista os freq uentes falso-positivos observados em 
pacientes com fator reumatoide. Os métodos de captura e de com petição são 
util izados para detecção de antígenos. 
lmunoensaios de fluorescência e quimioluminescência. Util izam marcadores fluo­
rescentes ou quim io lum inescentes (em issão de luz via uma reação quím ica envol­
vendo com postos s intéticos, como o lum inol), com posterior detecção por fluo­
rômetros ou lum inômetros de alta sensibi l idade. Apresentam alta sensibi l idade 
analítica e são facilmente adaptáveis à automação, o q ue expl ica o seu uso cada 
vez mais frequente em laboratórios de médio e grande porte. 
OUTRAS TÉCNICAS 
Western-blotting, imm uno-dote dipsticksão técnicas q ue util izam a mem brana 
de nitrocelulose como fase sólida. Essas mem branas adsorvem proteínas com 
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grande eficiência. lmmuno-dote dipstick têm apresentado util ização crescente 
em testes rápidos e qual itativos, como o teste para HIV e vários outros agentes 
infecciosos. No western-blotting, há separação das proteínas de d iversos pesos 
moleculares presentes em um comp lexo antigênico por meio de eletroforese 
SDS-PAGE, com posterior transferência por eletroforese dessas proteínas para a 
mem brana de nitrocelulose (b/otting), as quais são expostas ao soro em teste 
para identificação de anticorpos específicos para as d iversas proteínas. Esses 
anticorpos são revelados por meio de um segundo anticorpo anti- im unoglobulina 
marcado, visualizando-se, então , bandas. Dessa maneira, pode-se identificar em 
um ensaio a presença de d iversas especificidades de anticorpos, o que expl ica a 
alta especificidade da técnica (p. ex. , o método confirmatório para identificação 
de anticorpos anti-H IV). No entanto, por ser m u ito trabalhosa, seu uso na rotina 
de análises clín icas é mu ito lim itado. 
Automação dos imunoensaios. O avanço mais significativo nas técnicas de im u­
noensaio na última década foi indubitavelmente na área de automação, principal­
mente a automação de acesso randôm ico. Antes da década de 1 990, a instru­
mentação d isponível real izava os ensaios em " lotes " , ou seja, o equipamento 
conseguia anal isar amostras para somente um anal ito de cada vez e não perm itia 
a ad ição de novas amostras após o início do processo. A automação de acesso 
randôm ico, no entanto, perm ite a análise de mú ltiplos anal itos em mú ltiplas amos­
tras consecutivas, podendo-se acrescentar novas amostras para testagem , sem a 
necessidade de interrom per o processo. O resultado é um aumento enorme da 
produtividade dos profiss ionais de laboratório, a redução do tem po de processa­
mento dos exames e a menor variação interteste. Observa-se uma tendênciacres­
cente de util ização, nesses equipamentos, de marcadores quim iolum inescentes. 
Testes multiplex. Uma outra técnica que vem sendo empregada de forma crescente 
em imunoensaios, assim como em testes genéticos, são os sistemas m u ltiplex, 
baseados na mensuração de m últiplos anal itos em um ún ico ensaio, por meio, 
por exem pio, de m icroesferas recobertas com antígenos ou anticorpos de fluo­
rescência mú ltipla, com detecção por citometria de fluxo, ou por microchips. 
Apesar da enorme capacidade potencial desses testes, que podem testar dezenas 
ou centenas de analitos em um único experimento, seu real desem penho d iagnós­
tico na prática clín ica ainda necessita de validação. 
Interferências nos imunoensaios. Reações cruzadas, como já mencionado, podem 
ser a causa de resultados falso-positivos ou falso-negativos (por com petição). 
Para ensaios im unométricos de etapa única (diretos), quando o anal ito está presente 
em concentrações extremamente elevadas, é possível exceder a capacidade de 
ligação dos anticorpos de captura imobi lizados. Nesses casos, observa-se que a 
curva concentração-sinal apresenta uma queda (hoo/(), conhecida como hook-effect 
Nesses casos, a amostra deverá ser d i luída. Os equ ipamentos modernos, em 
geral , alertam o operador quando a concentração do anal ito atinge esses níveis, 
o que torna raro tal erro em laboratórios com rotinas de garantia de q ualidade de 
seus resultados. 
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ELISA direto ELISA indireto 
1 
1 7 
1 
ELISA mais básico. Um antígeno 
(triângulo) é ligado à fase sólida (fundo 
do pocinho da placa de poli estireno). 
Um anticorpo específico marcado é 
utilizado para visual ização do complexo 
após reação enzimática. 
ELISA por captura 
Métodos por captura são mais específicos. 
Um anticorpo específico (em geral 
monoclonal) é ligado ao meio sólido 
(ac. de captura). Depois a amostra é 
incubada, e um segundo anticorpo 
específico marcado é adicionado. 
1 
1 1 
Da mesma maneira, o antígeno é ligado à 
fase sólida, e um anticorpo específico é 
adicionado. Após incubação, um segundo 
anticorpo anti-imunoglobulina marcado é 
incubado e, se houver l igação do primeiro, 
permitirá visual ização do imunocomplexo, 
com a cor da reação proporcional à 
concentração do antígeno. 
ELISA competitivo 
1 6 1 
No ELISA competitivo, o soro do paciente 
é adicionado juntamente com um anticorpo 
específico marcado. Nesse caso, a 
concentração do analito é inversamente 
proporcional à intensidade da reação com 
substrato. 
Figura 4.1 
Método de ELI SA (enzime-/inked immunosorbent assaj'). 
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Por razões pouco definidas, m u itos ind ivíduos apresentam anticorpos circu­
lantes que reagem com anticorpos monoclonais util izados como reagentes em 
d iversos im unoensaios. Esses anticorpos heterófilos, conhecidos como HAMA 
(human antimouse antibodies) , podem provocar reações falso-positivas ou falso­
negativas, que devem ser levadas em consideração pelo méd ico d iante de resu lta­
dos q ue não se coadunam com os achados clínicos do paciente. 
HEMATOLOGIA 
O hemograma proporciona a avaliação dos três componentes principais do sangue 
periférico (eritrócitos, leucócitos e plaq uetas) e, portanto, é a base de qualquer 
avaliação hematológica. O processo de realização do hemograma envolve basica­
mente quatro etapas : a) coleta e processamento da amostra de sangue periférico ; 
b) contagem das células, incluindo determ inação dos índ ices da série vermelha e 
das plaq uetas; c) determ inação d iferencial dos leucócitos; e d) m icroscopia do 
esfregaço de sangue periférico para aval iação de potenciais anormalidades mor­
fológicas. Não é necessário ou adequado que todas essas etapas sejam real izadas 
em todas as amostras, mas os recursos laboratoriais devem ser utilizados de acordo 
com as ind icações clínicas. 
Assim como outras áreas dos laboratórios de anál ises clínicas, o laboratório 
de hematologia vem passando por grandes mod ificações na arena da automação, 
na qual os avanços ocorrem continuamente. A era das contagens manuais pratica­
mente acabou, sendo a contagem e a anál ise automatizada uma rotina em prati­
camente todos os laboratórios de pequeno a grande porte. Atualmente, a maioria 
dos eq uipamentos automatizados identifica as amostras por meio da leitura do 
código de barras, homogeneiza a amostra e aspira o material sem a necessidade 
de abertura prévia do frasco. Além d isso, podem ser conectados a um equipamento 
que executa a d istensão e a coloração da lâm ina de maneira totalmente automa­
tizada. 
Apesar de progressos em desenvolvimento nessa área, como a avaliação do 
estágio de maturação dos leucócitos e dos reticulócitos, é improvável que novos 
parâmetros clínicos relevantes ainda possam ser extrapolados do hemograma. 
Alguns eq uipamentos mais modernos já util izam a técnica de citometria de fluxo 
acoplada ao equipamento que realiza o hemograma: uma polimetina fluorescente 
reage com o DNA nuclear e/ ou RNA nas organelas citoplasmáticas, perm itindo a 
contagem de reticulócitos, a identificação de plaquetas contendo RNA (plaquetas 
" jovens " ) e a contagem de eritroblastos. Além d isso, ainda em fase de desenvolvi­
mento/implantação, com essa ferramenta será possíve l realizar a identificação e 
a contagem de células precursoras hematopoéticas de uma maneira rápida e 
econôm ica para pred izer o início das contagens de células CD34+ periféricas 
util izadas nos transplantes. Tam bém podemos esperar que, a parti r de recursos 
de tecnologia de informação cada vez mais sofisticados, os laboratórios apresen­
tem um número maior de dados com plementares, úteis para o manejo clínico do 
paciente (p. ex. , ferritina ou teste de Coom bs), faci l itando a interpretação dos 
resultados. 
88 
Apesar de uma d iscussão mais aprofundada de cada uma das técnicas empre­
gadas pelos equ ipamentos modernos de hematologia extrapolar os l im ites deste 
capítu lo, a seguir serão apresentadas algumas noções básicas que podem ser 
úteis na interpretação do hemograma. 
Contagem total de eritrócitos. A contagem automatizada precisa e exata do núme­
ro de eritrócitos foi um dos maiores avanços da tecnologia laboratorial. Os instru­
mentos util izam métodos de im pedância e létrica ou características de d ifração 
de /aserpara defin ir o número de células de uma maneira m uito mais reprodutível 
do que a contagem manual. De fato , apesar de freq uentemente ignorado na 
i nterpretação do hemograma, o número de eritrócitos é a base para o cálculo do 
hematócrito e para os índices de concentração corpuscular de hemoglobina. 
O método de im pedância elétrica funciona a partir da passagem da célula por 
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uma abertura pela qual uma corrente elétrica está passando. A med ida q ue a 
célula atravessa essa corrente, a alteração na resistência elétrica detectada é pro­
porcional ao tamanho celu lar. Nas técnicas de d ifração de luz, tubos fotomultipli­
cadores detectam alteraçãos na d ifração de luz, à med ida que as cé lulas passam 
pelo canal, sendo a célula identificada por várias características, baseadas em 
tamanho e granu laridade citoplasmática. 
Poucas situações clínicas podem resultarem contagens de eritrócitos falsamente 
elevadas ou d iminuídas. A autoaglutinação de eritrócitos e m icrocitoses extremas 
podem levar a d im inuições espúrias, enquanto contagens mu ito aumentadas de 
leucócitos, plaquetas gigantes e crioglobulinem ia podem provocar falsas elevações. 
Hemoglobina. A concentração de hemoglobina é mais com um ente determ inada 
por espectrofotometria nos equ ipamentos modernos usando a técnica de ciano­
metemoglobina. Tal técnica dosa todas as formas de hemoglobina, inclu indo oxie­
moglobina, carboxiemoglobina e metemoglobina. Elevações falsas podem ocorrer 
devido à turvação prod uzida pela hipe rlipem ia, hipergamaglobulinemia, crioglo­
bul inem ia ou leucocitose extrema. 
, 
Hematócrito. E a razão do vo lume da massa eritroide sobre o volume do sangue 
total. O método trad icional é a partir da centrifugação do sangue em tubos capila­
res e leitura da altura da coluna de eritrócitos. Na prática, o hematócrito é calculado 
d i retamente da contagem total de eritrócitos e do volume corpuscular méd io 
(VCM) : Hematócrito = E (cél/L) x VCM (L/cél). Qualquer alteração espúria na 
determ inação dos eritrócitos e do VCM pode levar a resultados espúrios no he­
matócrito. Como essa med ida é derivada de dois resultados separados, com todas 
as potenciais fontes de erro, fica claro que o hematócrito é uma med ida de anem ia 
menos acurada do q ue a concentração de hemoglobina. De fato, a partir dos 
processos automatizados de contagem eritrocitária e de VCM, essa medida passou 
a ser redundante e poderia ser e l iminada do hemograma na atualidade. 
Índices eritrocitários. O VCM é o mais útil dos índ ices eritrocitários e especialmente 
im portante na classificação das anem ias em normocíticas (VCM = 80-1 00 fl), 
m icrocíticas (VCM < 80 fl) ou macrocíticas (VCM > 1 00 fl). O VCM é determ ina-
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do med iante contagem e med ição dos eritrócitos por im pedância ou por cálculo. 
A variação de tamanho dos eritrócitos é ind icada pela ampl itude de d istribu ição 
volumétrica dos eritrócitos, o RDW (red b/ood ce/ distribution width). Este último 
é um índ ice de heterogeneidade da popu lação eritrocitária, ou an isocitose. A 
hemoglobina corpuscu lar méd ia (HCM), calculada a partir da hemoglobina e da 
contagem total de eritrócitos, é ind icativa de hipocrom ia eritrocitária; contudo 
tem pouca utilidade clínica, em geral acom panhando a concentração hemoglo­
bínica corpuscular média (CHCM), que representa a méd ia da concentração de 
hemoglobina por eritrócito. 
Contagem total de leucócitos. É determ inada de maneira semelhante à contagem 
de eritrócitos. Nos casos em que a contagem automática é errática e a fonte de 
erro não pode ser corrigida, a contagem manual à m icroscopia pode ser utilizada. 
Algumas situações são propensas a resultados espúrios, como a presença de 
grande número de eritrócitos nucleados, crioglobul inas, agregados de plaquetas 
e macroplaquetas, que podem levar a um falso aumento na contagem. São raras 
as situações em que ocorre uma contagem falsamente baixa, por exem pio, a má 
conservação da amostra ou a presença de agregação leucocitária por anticorpos. 
Contagem diferencial dos leucócitos. A contagem d iferencial automatizada, reali­
zada pelos analisadores hematológicos modernos usando técnicas de fluxo celu lar, 
é mais exata, precisa, rápida e segura do q ue a contagem manual trad icional. No 
entanto, a automação ainda não conseguiu substituir com pletamente o exame 
m icroscópico do esfregaço de sangue periférico na maioria dos laboratórios. A 
contagem automática pode, em alguns casos, falhar em reve lar detalhes morfo­
lógicos im portantes, q ue somente a revisão da lâm ina pode detectar. A categori­
zação dos granulócitos imaturos e a identificação de m icrorganismos intra e ex­
tracelulares (p. ex. , malária) são exemplos dessas situações. Portanto, todos os 
modernos laboratórios de análises clínicas enfrentam o d i lema de como incorporar 
na rotina e explorar ao máximo todos os benefícios dos processos de automação, 
sem sacrifício da identificação dessas s ituações específicas. Isso é real izado em 
cada laboratório a partir da definição de critérios de alarmes (f/ags) para os equipa­
mentos, os quais podem ser mais ou menos sensíveis, dependendo das caracterís­
ticas do equ ipamento e da popu lação atendida pelo laboratório (predom inante­
mente am bulatorial, hospitalar de baixa ou alta com plexidade). A revisão manual 
das lâm inas seria l im itada aos casos de alarme. 
Plaquetas. Tam bém é obtida por meio de automação, sendo a revisão manual 
recomendável para pacientes com trom bocitopenia significativa ( < 50.000/m L). 
São mu ito frequentes as contagens de plaquetas equivocadamente baixas, devido 
à coagulação parcial da amostra, à agregação ou ao satel itismo plaquetário. Alguns 
equ ipamentos tam bém oferecem um histograma do tamanho das plaq uetas e 
calcula o valor do vo lume plaquetário méd io (VPM) . O VPM tende a ser alto em 
pacientes com trom bocitopen ia, devido a processos de destruição periférica, e 
baixo em pacientes com supressão medular, mas o valor clínico dessa med ida 
ainda necessita de melhor avaliação. Recentemente tam bém se estuda a utilidade 
90 
clínica da análise de plaquetas reticuladas, que são aquelas recém-saídas da medula 
óssea. Uma q uantidade aumentada de plaquetas reticuladas está correlacionado 
com trom bocitopenias por destruição periférica das plaquetas, podendo ser d ife­
renciadas das trom bocitopenais por falta de produção. 
RETICULÓCITOS 
Sua contagem tam bém pode ser obtida por meio de automação, sendo a revisão 
manual recomendável para pacientes com hemoglobinopatias e anem ias graves 
com altas contagens de eritroblastos. Os contadores automatizados de reticulócitos 
podem fornecer índ ices de reticulócitos imaturos, com significado clínico ainda 
em estudo. 
IMUNOFENOTIPAGEM 
A imunofenotipagem porcitometria de fluxo (CMF) é atualmente uma ferramenta 
ind ispensável para d iagnóstico, classificação, estad iamento e monitoração das 
principais doenças hematológicas. A CMF avalia as propriedades celulares e a 
presença ou a ausência de antígenos específicos (fenótipo), na med ida em que 
as células individ ualmente marcadas com anticorpos monoclonais marcados com 
fluorescência se movem através de um conjunto de lasers e detectores de fluo­
rescência. Essa ferramenta contribuiu para o conhecimento de informações rele­
vantes ao d iagnóstico das doenças hematológicas, como o estágio de maturação 
celular, a presença de células com fenótipo atípico, além de avaliar a presença de 
marcadores associados ao prognóstico e até mesmo marcadores que são utilizados 
como alvos terapêuticos. A classificação atual da Organização Mund ial de Saúde 
das neoplasias hematológicas preconiza uma abordagem d iagnóstica morfológica, 
im unofenotípica e genotípica. 
MICROBIOLOGIA 
O d iagnóstico m icrobiológico é baseado na util ização de métodos que perm item 
ind icar a presença de determ inado agente infeccioso em material clínico. Assim , 
existem d iferentes métodos que ind icam a presença do agente infeccioso: métodos 
denom inados d i retos (que detectam a estrutura do m icrorganismo), métodos 
cu lturais (que detectam m icrorganismos viáveis), métodos im uno lógicos (que 
detectam estruturas antigênicas) e métodos de biologia molecular (que detectam 
estrutura genética - normalmente DNA). Além d isso, têm sido desenvolvidos 
sistemas automatizados para o laboratório de m icrobio logia, utilizando variações 
dos métodos cu lturais. Os principais equ ipamentos automatizados em m icrobio­
logia permitem a detecção, a identificação de m icrorganismos e a realização do 
teste de sensibi lidade. Os métodos de d iagnóstico bacteriológico variam quanto 
a sensibi l idade, especificidade, custo, faci l idade de execução, etc. 
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A escolha de determ inado método d iagnóstico no laboratório de m icrobiologia 
clínica deve levar em consideração vários aspectos. Métodos considerados con­
vencionais (exames d iretos com uso de colorações e exame cultural) são mais ar­
tesanais, de menor custo e, eventualmente, mais demorados. Os métodos im uno­
lógicos, de biologia molecular e os s istemas automatizados tendem a apresentar 
técnicas mais padronizadas (o que acarretamaior sensibilidade e especificidade), 
em bora, em geral, apresentem tam bém um custo mais elevado. Assim , não existe 
um método único que possa ser considerado un iversal , mas d iversos métodos que 
devem ser empregados ou escolhidos de forma hierárqu ica, levando em conside­
ração a característica do material clínico, do m icrorganismo e do próprio laboratório. 
EXAME DIRETO - MICROSCOPIA 
O material clínico encam inhado para aval iação m icrobio lógica pode, de início, 
ser avaliado d iretamente por exame 11 a fresco " ou após coloração. O exame 11 a 
fresco " perm ite avaliar a presença de estruturas m icrobianas com características 
peculiares e q ue, em geral , apresentam tamanho suficientemente grande para 
serem visual izadas sem auxílio de coloração (p. ex. , célu las leved uriformes) . No 
entanto, a maioria das estruturas bacterianas são de d ifíci l visual ização e d iferen­
ciação no exame 11 a fresco " e precisam ser submetidas a processo de coloração . 
Nesse caso, é preparado um esfregaço, submetido ao método de coloração es­
colhido, sendo mais util izado o método de Gram . O exame do material clínico 
corado pelo método de Gram proporciona a forma mais rápida de ju lgar a qualida­
de do material e a detecção do patógeno presente. Em bora a identificação não 
seja defin itiva, a informação é de grande valia devido à rapidez dos resultados, 
perm itindo orientação in icial na escolha dos antim icrobianos. Esse exame pode 
proporcionar informações úteis para o d iagnóstico quando anal isadas junto com 
as características clín icas do paciente. Os proced imentos de coloração têm baixo 
custo e são rotineiramente real izados pela maioria dos laboratórios de m icrobiologia. 
Método de Gram 
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• 
• 
• 
• 
92 
Cristal violeta 1 m inuto 
Lavar com água 
Lugol 1 m inuto 
Lavar com água 
Descorar com álcool-acetona 
• 
• 
Fucsina d i luída 30 segundos 
Lavar com água e secar 
As principais formas que podem ser observadas no Gram do material clín ico são: 
Organ ismos Gram-positivos (G P) : q ue retêm o com plexo cristal violeta-lugol 
(cor roxo-escura). 
Organ ismos Gram-negativos (GN): perdem o com plexo primário e fixam a 
fucsina (cor vermelha) . 
t Células inflamatórias e células epiteliais (cor vermelha). 
t Fibrina, m uco e eritrócitos (cor vermelha) . 
Os problemas de interpretação geralmente resultam de má preparação do 
esfregaço : finos ou espessos - de excesso -, de aquecimento da lâm ina e descolo­
ração inadequada. Materiais obtidos de pacientes sob terapia anti biótica e/ou de 
cu lturas velhas m u itas vezes alteram a co loração e a morfologia do organismo. A 
precipitação de corantes geralmente se assemelha a formas cocoides GP irregulares 
ou a h ifas de fungos. Muco e outros materiais proteicos podem ser confundidos 
com bastonetes G N . 
Resum idamente, a observação d ireta do material permite: 
t Determ inar a qualidade da amostra. 
t Observar célu las da resposta im une (sinal de inflamação). 
t Observar a m icrobiota normal e patogênica, quanto às suas características 
morfotintoriais e à sua quantidade relativa. Isso perm ite, por vezes, real izar 
d iagnóstico presuntivo do agente etiológico. A observação de bactérias que 
não crescem nos meios de rotina determ ina a inclusão desses meios na cultura 
bacteriológica ou a real ização de outras técnicas adequadas à sua detecção . 
Deve-se mencionar que tam bém é possível realizar técnicas de aglutinação 
d i reta e coloração com anticorpos fluorescentes d iretamente do material clínico. 
EXAME CULTURAL 
O método trad icional de identificação de agentes bacterianos pela cultura é o 
e lemento fundamental para elucidar a relação causal entre uma doença e seu 
agente etiológico. Ass im, o exame cu ltural do material clínico perm ite, m u itas 
vezes, o isolamento e a caracterização em relação à espécie do m icrorganismo . 
Além d isso, a partir do exame cultural, é possível realizar o teste de suscetibi l idade 
da bactéria aos antim icrobianos. 
No exame cultural, salvo raras exceções, o material é semeado em placa con­
tendo meio de cultura sólido. O meio é escolhido de modo a permitir o crescimento 
das bactérias prevalentes naquele material clínico, uma prem issa em bacteriologia 
clínica. 
Portanto, existem rotinas já estabelecidas para semeadura dos d iversos mate­
riais clínicos, que levam em conta a epidem io logia das infecções. Além d isso, a 
observação do material corado pelo método de Gram pode orientar a inclusão 
de meios adicionais. 
Técnicas de semeadura de meios em placa. A técnica de semeadura mais util izada 
para semeadura em placa é a técnica de esgotamento, cujo objetivo é o isolamento 
de colônias. Após inocular o material em uma área restrita do meio, o material é 
d istend ido sobre a superfície com alça bacteriológica, fazendo movimentos de 
... 
rotação (Fig. 4.2). A medida que o material vai sendo esgotado, um menor número 
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de células bacterianas vai sendo carregado, originando um menor número de 
colônias. Com base no crescimento de colôn ias na área de inoculação , esse mé­
todo perm ite apenas estimar o número re lativo dos organ ismos no material de 
origem . Para faci l itar o isolamento, a alça pode ser flambada entre os quadrantes 
de semeadura. 
A semeadura de quantidade conhecida da amostra com alça calibrada perm ite 
fazer quantificação das bactérias no material , por meio da contagem das un ida­
des formadoras de co lônia por m i l i l itro (UFC/m l). A amostra é estriada sobre 
toda a superfície do ágar (Fig. 4.3). Isso facilita a contagem de colônias, asseguran­
do que as célu las bacterianas fiquem bem d ispersas na superfície do meio. Essa 
técnica é normalmente util izada para semeadura de urina e de outros líqu idos 
fisiológicos. 
Incubação . As placas de meio de cultura são incubadas por 24 horas (overnighô 
em estufa bacteriológica (tem peratura de 35-37ºC). Se não houver crescimento 
visível de colôn ias bacterianas, a incubação pode ser prolongada por mais 24 
horas. I ncubações mais prolongadas podem ser util izadas em casos especiais. 
Identificação 
t Observação da morfologia co lonial: os tipos de colônias presentes reve lam as 
bactérias que se desenvolveram na placa (cada célula bacteriana origina uma 
colônia). A observação das características da colônia m uitas vezes perm ite a 
94 
Figura 4.2 
Semeadura por esgotamento. 
Figura 4.3 
Semeadura para quantificação. 
identificação do grupo bacteriano e, em alguns casos, caracteriza um gênero 
, . 
ou uma espec1e. 
Isolamento : as colônias consideradas com significado clínico devem ser isola­
das, geralmente repicando cada tipo de co lônia para um tubo contendo meio 
líqu ido e incubando até o crescimento. A seguir, a morfologia celular é confir­
mada por meio de observação a partir do G ram de uma gota do caldo com 
crescimento bacteriano. Quando a cultura for pura, a identificação e o Gram 
podem ser feitos d iretamente da placa. 
Identificação: sem pre a partir da bactéria isolada. Segue um fluxograma confor­
me a morfo logia celular (Gram). Alguns desses proced imentos podem variar 
conforme as características de cada laboratório. 
Teste de suscetibi l idade aos agentes antim icrobianos: a partir do crescimento 
puro do caldo, pode-se i nocular uma placa com meio de cultura sólido (nor­
malmente o meio de Mueller-H inton), na qual se adicionam d iscos de papel 
de fi ltro com concentração fixa de antibióticos. Após a incubação dessa placa 
por 16- 18 horas (em alguns casos até 24 horas), o halo de in ib ição do cresci­
mento bacteriano, porventura formado em torno dos d iscos de antibióticos, 
poderá ser med ido com régua. A medida do halo de in ib ição (em m i límetros) 
é analisada conforme uma tabe la-padrão de interpretação de halos, e o resul­
tado da suscetibil idadeda bactéria para determ inado antibiótico é convertido 
para " sensível " , " intermed iário " ou " resistente " . Esse é o resu ltado de um 
teste in vitro, que pode ser útil no d irecionamento da terapia antim icrobiana 
e no tratamento do paciente. Algumas vezes, o resultado do teste de susce­
tibi l idade não apresenta correlação clínica total. 
EXAMES IMUNOLÓGICOS 
Reações de aglutinação. Baseiam-se na agregação im unoespecífica do antígeno 
bacteriano (Ag) com o anticorpo (Ac). O Ag pode ser a bactéria a partir de placa 
de cultivo ou do próprio material clínico. Para facilitar a visual ização, geralmente 
são util izadas partículas de látex ou a coaglutinação, na qual o suporte é a proteí­
na A da parede do Staphy/ococus aureus. Exem pio de reações de aglutinação 
com látex d iretamente do material clínico: 
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Detecção de estreptococo B-hemolítico do grupo A em swab de orofaringe ; 
detecção de bactérias no líq uido cerebrospinal. 
Exem pios de reações de aglutinação com látex a partir de cultivo : 
Determ inação de grupos sorológicos de estreptococos e Escherichia co/i en­
te ro patogênica. 
Reações de precipitação. São técnicas q ue permitem a d ifusão do Ag e do Ac. Na 
zona de eq uivalência, ocorre agregação visível. 
lmunofluorescência direta. O com plexo formado pelo Ag ligado ao Ac fluorescente 
é observado em m icroscópio de fluorescência. Detecta Ag bacterianos diretamente 
do material clínico (p. ex . , pesqu isa de Chlamydia trachomatis, Legione//a pneu­
mophi/a) . 
TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR 
Além da capacidade de detectar e identificar um m icrorganismo d i retamente do 
material clínico ou a partir de cultura, atualmente é possíve l identificar conteúdo 
genético dos m icrorganismos diretamente no material clínico. Na verdade, estudos 
de conteúdo genético bacteriano determ inaram varias alterações taxonôm icas. 
Alguns conceitos em biologia molecular: 
Primer. sequência curta de bases nucleotíd icas. Util izada na técnica da reação 
em cadeia da polimerase (PCR) para del im itar o local onde in icia e term ina a 
dupl icação do DNA. 
t Pol imerase: enzima q ue promove a dupl icação de sequência de DNA. 
t Sondas genéticas: sequências de bases marcadas (rad iatividade, fluorescência) 
que hibridizam com o DNA-alvo (com plementar) por meio do pareamento 
das bases. 
Enzima de restrição : enzimas que reconhecem sequências específicas de nu­
cleotídeos e cl ivam a molécula nesse sítio . 
t Podem ser de ação rara (clivam o DNA em poucos locais) ou freq uente. 
t Eletroforese: utilizada para separar fragmentos de DNA ou RNA. As moléculas 
de DNA têm carga negativa, e a velocidade de m igração tem relação com o 
peso mo lecular (tamanho) do fragmento. Para separar fragmentos de grande 
peso molecular, é utilizada a eletroforese pulsada. 
96 
Perfil de restrição : perfil de fragmentos de DNA gerados após cl ivagem do 
cromossomo com enzimas de restrição e sua separação por e letroforese . O 
perfil de restrição é considerado a impressão d igital bacteriana e perm ite deter­
m inar cepas ou clones (isolados presum ive lmente de um ancestral com um). 
Plasmídeo : DNA extracromossomal de replicação autônoma que pode conter 
marcadores de resistência a antibióticos. Podem ser extraídos da célula bac-
teriana e detectados por eletroforese. Tam bém podem fornecer perfis de res­
trição . 
TÉCNICA DE REA ÃO EM CADEIA DA POLIMERASE 
(POL/MERASE C �IN REACT/ON - PCR) 
O objetivo dessa técnica é gerar m uitas cópias de uma determ inada parte do 
DNA a partir de uma molécula original. A região a ser amplificada é determ inada 
pelo primer. I n icialmente, a fita de DNA é aberta (desnaturada) para l igação do 
primer. A seguir, a enzima pol imerase adiciona bases com plementares promo­
vendo a d upl icação do DNA, resu ltando em uma cópia de parte do DNA original. 
Os ciclos são repetidos até q ue se obtenha grande número de cópias do DNA. 
Como cada etapa da reação ocorre em uma tem peratura específica, a reação 
, 
pode ser controlada. E utilizado um termociclador para determ inar a tem peratura 
e o tempo de cada etapa, bem como o número de ciclos de repl icação. A detecção 
do produto de ampl ificação normalmente é feita em eletroforese em gel de aga­
rose, que é corado com brometo de etíd io, perm itindo a visual ização d ireta do 
DNA pesquisado. Na atualidade, existem termocicladores que, além de ampl ificar 
o DNA, perm item a sua detecção - PCR em tempo real. 
SONDAS GENÉTICAS E REAÇÕES DE HIBRIDIZAÇÃO 
Permitem a detecção de agentes infecciosos d iretamente em material clínico ou 
a partir de cultivo pela determ inação da presença de sequências específicas de 
DNA ou RNA. O uso de sondas genéticas específicas tem a vantagem , ainda, de 
poder detectar toxinas, genes ou proteínas bacterianas, mesmo quando o organis­
mo não está mais viáve l. São mais específicas do que as reações de Ag-Ac. São 
m uito usadas em estudos epidem io lógicos. Na rotina, são úteis para detecção de 
patógenos que, mesmo abundantes no material clínico, são de d ifícil identificação 
por outros métodos, como Legione//a sp. e Mycop/asma sp. (Fig. 4.4). 
As reações de h ibrid ização tam bém são usadas para determ inar homologia 
entre cepas de uma bactéria e servem para estudos taxonôm icos. 
MACRORRESTRIÇÃO DE DNA (TIPAGEM MOLECULAR) 
Essa técnica baseia-se na clivagem do DNA bacteriano por uma enzima de restrição 
de ação rara e separação dos fragmentos gerados por meio de eletroforese em 
campo pu lsado. O perfil de restrição formado , característico do m icrorganismo, 
pode ser com parado com outros, fornecendo relação genética entre os isolados 
(Fig. 4.5). 
Em princípio, podem ser util izadas para qualquer m icrorganismo e possuem 
grande poder d iscrim inatório (capacidade de d istinguir isolados não relacionados). 
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A A A G G G G 
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. . . . . 
T T T C C C C 
1 1 1 1 1 1 1 
Hibridização positiva 
C C G T A C G 
1 1 1 1 1 1 1 
G G G
G 
A A A 
Hibridização negativa 
Identificação 
do organismo 
Organismo 
desconhecido 
não identificado 
Figura 4.4 
Reação de hi bridização . 
Sonda genética 
com marcador 
Moléculas-alvo 
(organismo 
desconhecido) 
São mu ito util izadas com propósito epidem iológico para identificação de surtos 
infecciosos causados por uma mesma cepa. A tipagem perm ite saber se a fonte 
infecciosa se originou de um paciente (ou grupo de pacientes) ou do meio am bien­
te. 
98 
1 . Cultura 
bacteriana 
2. Lise celular 
e liberação 
do DNA 
3. Digestão do DNA 
com enzima de 
restrição 
4. Eletroforese e 
análise dos perfis 
de macrorrestrição 
(RFLP) 
Isolado 1 
DNA 
cromossomal 
Isolado 2 
Fragmentos / / i' 
de DNA --., ' ........ \ ..,... "'- I 
/ � \' 
A B 
Figura 4.5 
e 
Isolado 3 
A = isolado 1 
B = isolado 2 
e = isolado 3 
Macrorrestrição de DNA seguida de eletroforese pulsada. Os isolados 1 e 2 
apresentam o mesmo perfil de macrorrestrição e se constituem no mesmo clone, 
que é diferente do clone do isolado 3. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Kaplan A, Jack R. Cl in ica! chemistry: interpretation and techniques. 4th ed. Baltimore: Wi l l iams 
& Wilkins; 1 995. 
Mahon CR, Manusel is G , Lehman DC. Textbook of d iagnostic microbio logy. 3rd ed. 
Phi lade lph ia : WB Saunders; 2006. 
Mcpherson RA, Pincus MR. Henry' s c l i n ica! d iagnosis and management by laboratory 
methods. 21st ed, Saunders Elsevier; 2007. 
Mu rray PR,Baron EJ , Pfal le r MA, Tenover FC, Yo l ken RH, editors. Man ual of c l i n ica! 
microbiology. 9th ed. Washingto n , DC: ASM Press; 2007. 
Oplusti l CP, Zoccol i CM, Tobouti N R, Sinto S I . Procedimentos básicos em microbiologia clín i ­
ca. São Pau lo : Sarvier; 2004. 
99 
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c::c u 
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Riley RS, Andersen FP. Basic principies of immunodiagnosis in cl in ica! laboratory medicine. 
2nd ed. Phi ladelphia: Lippincott Wi l l iams & Wilk ins ; 2002. p . 1 347-401 . 
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Sanchez MCA. Testes sorológicos. l n : FerreiraAW, Avila SLM, editores. Diagnóstico laboratorial 
das pri ncipais doenças infecciosas e auto- imunes. 5. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan ; 
1 996. p . 7-28. 
SITES SUGERIDOS 
lnternational Federation of Cl in ica! Chemistry and Laboratory Medicine [ l nternet] .Mi lano : 
I FCC; c2009. Disponível em: www.ifcc.org/ 
The American Society for Microbiology [Internet] . Washingto n , DC: ASM ; c2009. Disponí­
vel em: www.asm.org/ 
1 00 
, 
CAPITULO 5 
AIRTON TETELBOM STE IN 
, 
ANDRE WAJ NER 
AL ICE DE M ED EIROS ZELMANOWICZ 
Os méd icos têm uma variedade de informações d iagnósticas para orientá-los na 
tomada de decisão. As informações d iagnósticas ocorrem a partir da coleta de 
dados da história (sintomas), do exame físico (sinais) e dos testes d iagnósticos e 
de rastreamento. Antes de sol icitar um teste, o profissional deve se perguntar: o 
q ue irá fazer se o teste for positivo? O q ue irá fazer se o teste for negativo? Se as 
respostas forem as mesmas, então ele não deve solicitar o teste. 
O processo d iagnóstico leva em conta os princípios básicos da med icina basea­
da em evidências: estudos com validade científica, experiência clínica ind ividuai 
e preferências do paciente. Sob essa perspectiva, a justificativa mais im portante 
para a so licitação de um exame com plementar é a de redefin i r a probabil idade 
de uma doença, ou seja, a decisão de realizar um dado teste é um pressuposto 
de que os resultados irão mod ificar de forma clin icamente relevante a probabilida­
de da doença. Dessa forma, d iante de um problema clínico q ualq uer, o processo 
d iagnóstico baseado em provas científicas envolve necessariamente três etapas: 
O que se sabe antes do teste + resultado do teste = o que se sabe depois do teste. 
Nem sem pre exames com plementares são sol icitados exclusivamente com 
objetivo d iagnóstico. Muitas vezes, e les podem ser úteis, por exem plo, na esti­
mativa do prognóstico do paciente (teste de esforço na sala de emergência para 
pacientes com dor torácica q ue apresentam baixo risco) ou na avaliação da res­
posta ao tratamento (monitoração am bulatorial da pressão arterial em pacientes 
com hipertensão arterial sistêm ica). 
O processo de d iagnóstico pode ser considerado uma tentativa de tomar 
decisões adeq uadas utilizando informações inadequadas. A incerteza, q ue é ine­
rente ao d iagnóstico, deve-se ao fato de ele ser baseado nos resultados dos 
testes, que tipicamente fornecem conclusões não defin itivas. Os testes d iagnósti­
cos foram desenvolvidos com o intu ito de red uzir a incerteza no d iagnóstico, 
-
mas eles só serão bem-sucedidos se o méd ico entender o quanto ele dim inui a 
incerteza em uma determ inada cond ição do paciente. 
Em um primeiro momento, pode parecer q ue a solicitação de um exame não 
tenha nenhuma consequência maior para o paciente. Entretanto , não importa o 
quão sim pies o teste possa ser, a sua interpretação tem o potencial de in iciar uma 
série de investigações que, m uitas vezes, não auxiliam no manejo do paciente. 
Quando a solicitação não é baseada em critérios bem definidos, o processo de 
investigação aumenta a ansiedade do paciente, assim como o custo. Além d isso, é 
fundamental que o clínico leve em consideração o "efeito do rótulo " , ou seja, o 
fato de rotular ind ivíduos assintomáticos como portadores de uma condição crônica 
pode acarretar im portantes consequências psicossociais ao ind ivíduo e à sociedade. 
Novos exames devem ser realizados quando a informação d isponível da anam­
nese, do exame físico e dos testes real izados anteriormente foi considerada insufi­
ciente para responder às questões clínicas. 
O uso inteligente de nova informação obtida por um teste requer que o méd ico 
fique atento à probabi l idade de a doença ocorrer antes que o teste seja feito 
(probabi l idade pré-teste) e à possibi lidade de um teste proposto ou de um proce­
dimento mod ificar essas probabi l idades. O méd ico deve decid ir qual nível de 
certeza é adequado antes que a decisão terapêutica seja tomada. 
O processo d iagnóstico requer várias etapas. A etapa inicial é definir a hipótese 
d iagnóstica e os d iagnósticos d iferenciais com base na informação obtida a partir 
da história, do exame físico e dos testes laboratoriais. Testes altamente sensíveis 
são mais efetivos na redução da probabil idade de doença e procura-se afastar 
d iagnósticos suspeitos. Quando os resultados de tais testes são normais, o méd ico 
pode, habitualmente e com confiança, excluir a presença de doença. À medida 
que a l ista de hipóteses d iagnósticas torna-se menor, a tarefa de identificar q uai 
o d iagnóstico mais provável vai se tornando evidente. Testes altamente específicos 
são mais efetivos em aumentar a probabil idade de d iagnosticar uma doença e, 
assim , definir-se o d iagnóstico. Quando os resultados desses testes estão alterados, 
os méd icos podem confirmar a presença de doença. 
Os méd icos não são os ún icos que interpretam a informação do d iagnóstico. 
Os gestores dos serviços de saúde, tanto privado quanto público , tam bém estão 
interessados no desempenho do teste d iagnóstico, já que a obtenção da informa­
ção pode ser onerosa, assim como pode tam bém levar a um risco. O objetivo da 
coleta de informação é auxil iar um melhor manejo do problema que está sendo 
atendido. No entanto , a maior parte da informação está suje ita a algum grau de 
erro. Tanto os resultados falso-positivos quanto os falso-negativos são possíveis. 
Assim, devemos pensar em como interpretar e selecionar a informação de modo 
a m inim izar o im pacto de tais erros. 
Este capítulo irá preocupar-se com o processo da utilização de tais informações 
d iagnósticas imperfeitas para reavaliara probabil idade de que um paciente tenha 
alguma doença. Quando o resultado do teste é positivo, estamos interessados 
na probabil idade de ocorrência da doença com um resultado do teste positivo, 
ou seja, utilizando a sim bologia de probabilidade P(D+ 1 T +). Quando o resultado 
1 02 
do teste é negativo, estamos interessados na probabil idade de doença com um 
resultado do teste negativo, ou seja, utilizando a sim bologia de probabi l idade 
P(D+ 1 T-) . 
Habitualmente, as estimativas de probabil idades de doença condicional ao 
, 
resultado do teste não estão d isponíveis. E mais provável que esteja d isponível 
uma avaliação da probabil idade do resultado de um teste entre pacientes com e 
sem a doença; por exem pio, haver um estudo que relata P(T + 1 D+) , probabil i­
dade de um teste positivo tendo a presença de doença, e P(T + 1 D-), probabilidade 
de um teste positivo sem a presença da doença. Esse processo tam bém depende 
da aval iação da probabilidade pré-teste da doença P(D+) (prevalência da doença). 
O processo de levar em conta o resultado do teste ao converter a probabi l idade 
pré-teste P(D+) em uma probabi l idade pós-teste de doença P(D + 1 T +) ou 
P(D+ 1 T-) é chamado de revisão de probabil idade. 
A probabilidade pós-teste irá depender tanto da probabilidade pré-teste quanto 
da informação obtida pelo teste. 
PREVALÊNCIA OU PROBABILIDADE PRÉ-TESTE 
Se um paciente fosse escolhido ao acaso a partir de uma população, a probabilida­
de pré-teste de doença para o paciente seria a prevalência de doença naquela 
popu lação. No entanto, os pacientes nãosão selecionados ao acaso. Nem os 
cand idatos para real izarem um rastreamento são selecionados ao acaso. Cada 
pessoa que irá realizar testes d iagnósticos tem características específicas, inclu indo 
h istória, exame físico e resultados prévios de testes. Essas caracte rísticas, em 
conjunto com a prevalência de doença, determ inam a probabi l idade de que um 
ind ivíduo tenha uma doença em um determ inado momento. Essa probabi l idade 
é condicional à informação já d isponível e pode ser considerada como probabilida­
de pré-teste em re lação ao teste subsequente. A probabil idade pré-teste reflete 
a proporção de pacientes com características semelhantes, na qual a doença em 
q uestão seria esperada. 
COMO INTERPRETAR UM TESTE POSITIVO OU NEGATIVO? 
1 nicialmente, é preciso entender a acurácia do teste , q uantificando as taxas de 
falso-positivo e negativo . A acurácia de um teste é o grau de d iferença entre o 
valor verdadeiro e o obtido pelo teste. A Tabela 5 .1 mostra resultados do rastrea­
mento de câncer colorretal , e a Tabela 5 .2 , os termos util izados em cada uma das 
células. 
A Tabela 5 .1 demonstra claramente que o sangue oculto nas fezes é im perfeito. 
Util izando os termos da Tabela 5 .2 , existem cinco falso-negativos, o que sign ifica 
q ue cinco pacientes com câncer colorretal apresentavam um teste de sangue 
oculto fecal negativo; havia 271 falso-positivos, o que significa que pessoas sem 
câncer colorretal apresentavam um teste de sangue oculto fecal positivo. 
1 03 
-
-
Tabela 5.1 
" -
RASTREAMENTO DE CANCER COLORRETAL - COMPARAÇAO ENTRE 
-
SANGUE OCULTO NAS FEZES (TESTE DE RASTREAMENTO) E DEFINIÇAO 
, -
DIAGNOSTICA (PADRAO-OURO) 
Sangue oculto Câncer colorretal 
Positivo 24 
Negativo 5 
Total 29 
Tabela 5.2 
Sem câncer colorretal 
271 
6.91 1 
7. 1 82 
, " 
TERMOS PARA AS 4 CELULAS DA TABELA DE CONTINGENCIA 
(TABELA 2 X 2) 
Resultado do teste Doença Sem doença 
Total 
295 
6 .916 
7 .21 1 
Positivo Verdadeiro-positivo Falso-positivo 
Negativo Falso-negativo Verdadeiro-negativo 
ACURÁCIA E PRECISÃO 
Uma forma interessante de com preender os conce itos de acurácia e precisão é 
por meio do processo de tiro ao alvo. A acurácia do atirador é a sua capacidade 
de centralizar os seus tiros no alvo, enquanto a sua precisão é a capacidade de 
ele concentrar os seus d isparos em uma região pequena (ter pouca d ispersão). 
Precisão é a reprod utibi l idade dos valores, obtidos em med idas sucessivas de 
uma mesma amostra. 
Desse modo, é fáci l imaginar um atirador com baixa precisão e baixa acurácia, 
um segundo com alta acurácia e baixa precisão, um terceiro com baixa acurácia 
e alta precisão e um quarto com alta acurácia e alta precisão (Fig. 5 . 1 ) . 
Um exame clínico ou laboratorial pode ser considerado um processo de tiro 
ao alvo, no qual a " mosca " é aq ui lo que se quer d iagnosticar. O ideal é que tanto 
a acurácia quanto a precisão sejam altas, sendo com pletamente inútil o procedi­
mento em q ue am bas são baixas. 
1 04 
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Baixa Alta 
Precisão 
Figura 5.1 
Características do teste diagnóstico: acurácia e precisão. 
SENSIBILIDADE 
, 
E a probabi l idade de um teste positivo em pacientes nos quais a doença está 
presente. Tam bém é chamada taxa de verdadeiro-positivo. 
Sensibi l idade e especificidade são dois valores independentes. O com plemento 
da sensibi l idade, que é 1 - (taxa de verdadeiro-positivo), é a proporção de pa­
cientes com doença que têm o teste negativo, ou P(T- 1 D+), que é chamado 
taxa de falso-negativo. 
ESPECIFICIDADE 
É a probabil idade de um teste negativo em pacientes q ue não têm a doença. 
Tam bém é chamada de taxa de verdadeiro-negativo. O com plemento da especi­
ficidade, que é 1 - (taxa de verdadeiro-negativo) , é a proporção de pacientes 
sem a doença que têm um resultado de teste positivo, ou P(T + 1 D-) , q ue é 
chamado de taxa de falso-positivo. 
Um teste específico, com uma baixa taxa de falso-positivo (e alta taxa de 
verdadeiro-negativo), é mu ito útil para afastar pacientes que não tenham a doença 
(e assim específico para aquela doença). Lem bre-se que a sensibi l idade do teste 
apl ica-se a pacientes com a doença; a especificidade do teste apl ica-se a pacientes 
1 05 
-
-
sem a doença. Um teste pode ter alta sensibi l idade e uma baixa especificidade, 
uma baixa sensibilidade e uma alta especificidade, assim como uma alta sensibilida­
de e uma alta especificidade, ou, ainda, uma baixa sensibi l idade e uma baixa 
es pec if ic idade. 
Observe que a taxa de verdadeiro-positivo e a taxa de falso-negativo somam 
1 , ou 1 00% , e que a taxa de verdadeiro-negativo e a taxa de falso-positivo 
tam bém somam 1 , ou 1 00 % . Um teste ideal tem uma taxa de verdadeiro-positi­
vo de 1 e, portanto, uma taxa de falso-negativo de O , e uma taxa de falso­
positivo de O e, portanto, uma taxa de verdadeiro-negativo de 1 . 
Os valores de sensibi lidade e especificidade de um teste com resultados quanti­
tativos contínuos dependem do nível previamente definido a partir do qual se 
considera q ue um resu ltado é positivo (anormal) : conforme o ponto em que se 
define o l im ite (cut-off poinf), o teste apresentará sensibi l idade e especificidade 
variáveis, isto é, quanto mais sensível , menos específico e vice-versa. 
PROBABILIDADE PÓS-TESTE 
Mesmo q ue a sensibi l idade e a especificidade sejam características importantes 
do teste, elas não são as probabil idades de que necessitamos para decid ir como 
manejar um paciente. A sensibi l idade e a especificidade são as probabil idades 
dos resultados dos testes considerando a presença ou a ausência da doença. No 
entanto, na realidade, não sabemos se as pessoas têm ou não a doença. O que 
temos d isponível é um resultado do teste positivo ou negativo e, a partir dessa 
informação, inferimos a probabilidade de doença. Assim , habitualmente necessita­
mos conhecer a probabil idade de doença considerando que os resultados dos 
testes sejam positivos ou negativos. 
A probabi l idade de doença em um teste positivo (ou valor preditivo positivo 
- VPP) é a proporção de verdadeiro-positivos entre os ind ivíduos com teste posi­
tivo. Isso possibil ita identificar a probabil idade de um paciente com o teste positivo 
ter a doença. 
Se a sensibi l idade e a especificidade do teste forem constantes, quanto maior 
a prevalência da doença na população , maior o rendimento (VPP) do teste de 
rastreamento. 
O aumento do VPP se traduz em uma maior quantidade de casos detectados 
em cada teste d iagnóstico e tem im portantes im pl icações quanto aos recursos 
util izados em um programa de rastreamento. Uma forma de aumentar esse rendi­
mento do teste é utilizá-lo em populações com alta prevalência da doença, como 
populações de risco para uma determ inada doença. 
O valor preditivo negativo é a proporção de verdadeiro-negativos entre os 
ind ivíduos com teste negativo. Já a probabilidade pós-teste negativa é a probabili­
dade condicional de haver doença naqueles em que o resu ltado do teste foi 
negativo. 
O VPP é a probabil idade de q ue um teste positivo sign ifique a presença de 
doença. Um teste com VPP elevado perm ite, no caso de o resu ltado ser anormal 
(positivo), fundamentar razoavelmente o d iagnóstico. 
1 06 
O valor preditivo negativo (VPN) é a probabil idade de que um resu ltado 
negativo em um teste signifique a ausência da doença. Um teste com VPN elevado 
permite, no caso de o resultado ser normal, elim inar razoavelmente o d iagnóstico . 
Existe uma relação entre a prevalência da doençae os valores preditivos de 
um teste d iagnóstico aplicável a essa população : com um aumento da prevalência 
da doença, aumenta-se o VPP e red uz-se o VPN ; d im inu indo-se a prevalência da 
doença, d im inui-se o VPP e aumenta-se o VPN do teste. 
RASTREAMENTO 
O que é detecção precoce ou rastreamento? 
A detecção precoce significa fazer o d iagnóstico de uma doença no seu estágio 
pré-sintomático (pré-clínico). Ou seja, antes q ue a pessoa manifeste algum sinto­
ma relacionado à doença ou apresente alguma alteração no exame fís ico realizado 
por um profissional da área da saúde. 
As doenças em geral têm uma história natural, que se caracteriza por um 
espectro q ue in icia por poucas alterações ce lulares - que, por alguma razão, 
conhecida ou não, não é detectada pelo sistema de proteção natural do organismo 
- e vai até o estágio em q ue a doença é cl in icamente d iagnosticável por meio de 
seus s inais e sintomas. Essa evolução se dá em d iferentes ritmos, dependendo da 
doença ou do órgão envolvido (Fig. 5.2). 
Início da 
doença 
Doença não 
é detectável 
Doença é 
detectável 
no seu estágio 
pré-clínico 
Tempo 
Figura 5.2 
Sinais e sintomas 
se desenvolvem 
História natural da doença. 
Morte 
ou cura 
1 07 
-
-
CARACTERÍSTICAS DO PROCESSO DE DETECÇÃO PRECOCE 
Os exames e os testes laboratoriais e de imagem, utilizados na detecção precoce 
de um determ inado tipo de doença, não fazem o d iagnóstico dessa doença, mas 
selecionam as pessoas com maior risco para que testes mais específicos sejam 
real izados e seja confirmado ou afastado tal d iagnóstico. Mu itas vezes, o teste 
confirmatório é uma biópsia (anatomopatológico). 
O uso de testes de laboratório para rastrear pacientes assintomáticos é um 
tipo especial de procedimento d iagnóstico, e uma das metas é detectar as doenças 
cujas morbidade e mortalidade possam ser red uzidas por detecção precoce e 
, 
tratamento. E preciso considerar a viabil idade e a efetividade dos critérios para 
realizar programas de rastreamento . Os critérios gerais para um programa de 
rastreamento são os seguintes: 
t A cond ição deve ser um importante problema de saúde. 
t A epidem iologia e a h istória natural da condição, incluindo a evolução de 
uma forma latente para a doença declarada, devem ser adequadamente en­
tendidas, e deve haver um fator de risco detectável ou um marcador de doença 
e um período latente ou um estágio s intomático precoce. 
Todas as intervenções primárias custo-efetivas devem ter sido im plementadas 
tanto quanto possíve l . 
O teste 
t Deve ser um teste de rastreamento sim pies, seguro, preciso e validado. 
t a d istribuição dos valores do teste na popu lação-alvo deve ser conhecida, e 
um ponto de corte adequado, defin ido e acordado. 
t O teste deve ser aceitável para a população . 
t Deve haver uma po lítica acordada para posterior investigação d iagnóstica de 
ind ivíd uos com teste positivo e nas escolhas d isponíveis para esses ind ivíd uos. 
O tratamento 
t Deve existir um tratamento efetivo ou uma intervenção para os pacientes 
identificados pela detecção precoce com evidências de que o tratamento preco­
ce está associado a melhores desfechos do que o tratamento tardio. 
Baseado em evidências científicas, deve ser ind icado para o ind ivíduo o trata­
mento mais adequado possível . 
O manejo clínico da cond ição e o desfecho dos pacientes devem ser otim izados 
por todos os profissionais de saúde, antes do início do programa de rastreamento. 
O programa de rastreamento 
t Devem existir evidências de ensaios clínicos random izados de alta qualidade 
mostrando q ue o programa de rastreamento é efetivo na redução da morta­
lidade ou morbidade. 
t Devem existir evidências de que o programa com pleto de rastreamento (teste, 
procedimentos d iagnósticos, tratamento/intervenção) é clínica, social e etica­
mente aceitável para os profiss ionais de saúde e para o públ ico. 
1 08 
O benefício do programa de rastreamento deve ultrapassar os danos físicos e 
psicológicos (causados por teste, procedimentos d iagnósticos e tratamento). 
No caso da escolha e da util ização de teste d iagnóstico para o rastreamento , 
devem-se avaliar a validade do teste e a sua confiabi lidade. A validade de um 
teste de rastreamento é med ida pela capacidade que esse teste tem de classificar 
corretamente os doentes. O teste de rastreamento necessita posteriormente ser 
confirmado por um pad rão-ouro do d iagnóstico da doença. 
O atendimento, levando em conta o custo e a qualidade, requer que os médicos 
entendam os princípios dos testes d iagnósticos: a quais questões eles respondem 
e a quais eles não respondem, quais testes aumentam a precisão d iagnóstica e 
q uais meramente aumentam o custo. 
Tão im portante quanto a correta so licitação de um teste d iagnóstico é a inter­
pretação do seu resu ltado . Para tal , o méd ico deve estar ciente dos d iversos 
conce itos que estão por trás de um sim ples valor laboratorial ou um laudo conclu­
sivo de um exame . 
Vale a pena lem brar q ue os estudos que avaliam a eficácia de rastreamento 
de uma determ inada doença estão sujeitos a dois tipos específicos de vieses: o 
viés de tempo ganho, ou /ead time bias, e o viés de duração de tem po, ou /enght 
time bias. 
O viés de tempo ganho. Tem po ganho refere-se ao tem po a mais de sobrevida de 
um determ inado ind ivíduo após ele ter um d iagnóstico precoce de uma doença. 
Para que um ind ivíduo tenha vida prolongada, o tratamento para a sua doença 
tem que ser efetivo em alterar a sua sobrevida (como foi destacado anteriormente). 
O viés de tem po ganho acontece quando o rastreamento detecta a doença preco­
cemente, mas o tratamento precoce não altera a sobrevida. Logo, o ind ivíduo 
fica mais tempo com o d iagnóstico, porém o tem po de vida acaba sendo igual , 
independentemente de a doença ser d iagnosticada na sua fase clínica (Fig. 5.3) . 
O viés de duração de tempo. O viés de duração de tempo é um tipo especial de 
viés de seleção. 
Para entender melhor esse tipo especial de viés, será util izado o câncer como 
exem pio de doença a ser rastreada. Sem d úvida, um determ inado tipo de câncer 
pode ter uma evolução mais ou menos agressiva, ou seja, um câncer originado 
em um mesmo órgão pode desenvolver sinais e s intomas rapidamente. Isso acon­
tece por características específicas de cada tipo histológico, da idade e do sexo 
do paciente, etc. 
Os cânceres que se desenvolvem mais devagar e são menos agressivos perma­
necem por um tempo mais prolongado de forma assintomática. Logo, são mais 
propensos a serem detectados por um teste de rastreamento do que um outro , 
q ue cresce mais rápido e é mais agressivo. 
Portanto, os cânceres que são d iagnosticados por meio de rastreamento podem 
ter um prognóstico mais favorável , porque a sua natureza menos agressiva perm i­
tiu q ue fossem d iagnosticados na sua fase pré-clínica (Fig. 5.4). 
1 09 
-
-
-
NAO 
RASTREADA 
RASTREADA 
Tratamento 
é efetivo 
RASTREADA 
Tratamento 
não é efetivo 
Início da 
doença 
Doença no 
seu estágio 
pré-clínico 
/ I 
D 
X 
Diagnóstico 
precoce 
' 
:D . . 
lX ;---------, 
Sinais e 
sintomas se 
desenvolvem 
D 
X /-�-!-������� 
Diagnóstico 
precoce 
\ I V 
Sobrevida com 
diagnóstico ou viés 
de "tempo ganho" 
Figura 5.3 
Viés de tempo ganho. 
....................................•..............••..........................••..... , ......................... . 
1 1 0 
� (..)'I e: Q) o -e 
� -e 
o I� (..)'I :::::i -o > UJ 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••••••••••••••••• / 
----- Tempo ----- Rastreamento 
Figura 5.4 
Viés de duração do tempo. 
- . . . 
. 
. . 
Morte 
� Morte 
Sobrevida real ou 
"tempo ganho" 
Morte 
Diagnóstico por meio 
dos sintomas 
Diagnóstico por meio 
do rastreamento 
ADESÃO 
Considerando que haja evidências científicas de quais testes de rastreamento 
devam ser feitos, deve-se levarem conta que as pessoas têm d ificuldade na 
m udança de com portamento, que incluem alterações na dieta, estilo de vida, fazer 
exercício, parar de fumar e controlar a ingestão de bebidas alcoólicas. Sabe-se 
q ue até 50% das pessoas não seguem com pletamente as recomendações e que 
um terço nunca as segue. Aparentemente, as pessoas lem bram-se mais faci lmente 
de como se toma uma med icação do que como se segue uma d ieta ou quais 
cu idados de saúde devem segu ir regularmente. Logo, ao ind icar um teste de 
rastreamento, essa d ificuldade deve ser levada em conta. A d isponibi l idade para 
uma orientação detalhada deve aumentar a adesão a essas recomendações. Além 
d isso, pessoas mais saudáveis tam bém aderem melhor às recomendações méd icas 
e, portanto, real izam mais regularmente os testes de rastreamento. Essa d iferença 
desigual (erro sistemático) de adesão gera um outro tipo de viés a que os estudos 
de rastreamento são mais suscetíveis, o viés de adesão (comp/iance bias). 
São descritos, a seguir, os princípios im portantes na utilização dos testes labora­
toriais e outros exames com plementares (Quadro 5 . 1 ) . 
VALOR DE REFERÊNCIA 
A interpretação do resultado de um teste é baseada nos seus valores de referência. 
Habitualmente, e por definição, o valor de um teste é considerado normal quando 
encontrado em 95% de sujeitos saudáveis (2 desvios-padrão do valor méd io). 
Isso quer d izer, por conseq uência, que 5% dos pacientes apresentarão um teste 
positivo (anormal), mas que não corresponde a nenhuma doença. 
Essa defin ição de normalidade impl ica que, quando se requisita um determ ina­
do teste, a probabi l idade de obter um resultado anormal é de 5% , sendo este 
um falso-positivo , já que não corresponde a nenhuma doença. Consequente­
mente, quanto mais testes forem sol icitados, maior será a probabilidade de obten­
ção de um resu ltado anormal que corresponde a um falso-positivo (Tab. 5 .3) . 
CURVA ROC 
Como citado anteriormente, d iferentes pontos em que se coloca o l im ite sim/ 
não na defin ição de doença (cut-off points) resultarão necessariamente em d iver­
sas sensibi l idades e especificidades do teste em estudo. Se se projetar um gráfico 
em que o e ixo das ordenadas representa a sensibi l idade (ou taxa de verdadeiro­
positivos) de um teste para d iferentes pontos de decisão e o eixo das abscissas a 
taxa de falso-positivos (1 -especificidade) para os mesmos pontos de decisão, 
obtém-se uma curva ROC (receiver operating characteristic) . 
Uma curva ROC demonstra graficamente a relação entre o índ ice de verdadei­
ro-positivos (sensibi l idade) e o índ ice de falso-positivos (100% menos a especifi­
cidade), q uando o critério de decisão pred itivo (cut-off points) varia s istematica­
mente entre O e 1 00% . Em outras palavras, as curvas ROC demonstram o balanço 
1 1 1 
-
-
Quadro 5.1 
, -
PRINCIPIOS PARA A UTI LIZAÇAO DE TESTES LABORATORIAIS 
1 . Qualquer resultado de teste pode ser incorreto por uma variedade de 
razões, independentemente da alta qualidade do laboratório. Erros no 
âmbito administrativo são mais comuns do que erros técnicos. 
2 . As tabelas de valores de referência representam dados estatísticos para 
95 % da popu lação ; valores fora dessa variação não representam 
necessariamente doença. Os resultados podem também estar dentro da 
variação de referência, e ainda assim estar elevados e acima da l inha de 
base, o que justifica a importância do teste seriado em várias condições. 
Por exemplo, em infarto agudo do miocárdio, a elevação de CK pode ser 
anormal para o paciente, ai nda que o valor possa estar dentro do l imiar 
normal. 
3 . Quanto maior o grau de anormalidade do resultado do teste, mais 
provável que essa anormalidade confirmada seja sign ificativa ou represente 
uma doença de fato. 
4. Um valor de teste individual, quando realizado em um bom laboratório, 
tende a permanecer constante por um período longo quando realizado 
com tecnologia comparável. 
5 . Alterações de testes múltiplos são mais prováveis de serem significativas do 
que uma única anormalidade. Quando dois ou mais testes para a mesma 
doença são positivos, o resultado reforça o diagnóstico; porém, quando 
somente um teste é positivo e o outro é negativo, a força da interpretação 
é d i lu ída. 
6. A repetição excessiva dos testes é um gasto desnecessário , e essa conduta 
possibil ita erros de laboratório. I ntervalos adequados entre os testes devem 
ser definidos pela condição clínica do paciente. 
7. Os testes devem apenas ser realizados se eles i rão alterar o diagnóstico, o 
prognóstico, o tratamento ou o manejo do paciente. 
8 . As variações nos valores de referência entre um laboratório e outro devem 
ser conhecidas pelo médico. 
9. Lembrar dos efeitos das drogas nos valores dos testes laboratoriais. O 
médico deve sempre estar atento ao que o paciente está tomando, 
incluindo medicações sem prescrição médica. Esses efeitos podem produzir 
resu ltado falso-negativo , assim como falso-positivo; por exemplo, vitamina 
C pode produzir um teste falso-negativo para sangue oculto nas fezes. 
entre o índ ice de verdadeiro-positivos e o índ ice de falso-positivos de um teste 
qualquer. O cálculo preciso desse balanço é obtido medindo-se a totalidade da 
área sob a curva ROC, já que essa total idade representa uma expressão do poder 
1 1 2 
Tabela 5.3 
- , 
RELAÇAO ENTRE O NUMERO DE TESTES SOLICITADOS E A 
, 
PROBABILIDADE DE QUE O PACIENTE SAUDAVEL TENHA UM OU MAIS 
RESULTADOS ANORMAIS (FALSO-POSITIVOS) 
Número de testes 
1 
1 
6 
1 2 
20 
Probabilidade de que um ou mais 
testes apresentem resultados anormais 
5 % 
26% 
46% 
64% 
d iscriminativo global em toda gama de risco que determ inado teste possui e 
constitui uma boa medida sumária de sua capacidade de previsão. 
O valor mínimo da área sob a curva ROC é de 0 ,50 - representado graficamen­
te como uma l inha de 45º - quando as capacidades de previsão do teste não são 
superiores ao acaso puro, isto é, quando o teste não possui capacidade d iscrimina­
tória nenhuma (o índ ice de verdadeiro-positivos é igual ao de falso-positivos). 
Contudo, o valor máximo q ue uma curva ROC pode atingir é 1 - representada 
por uma l inha sobreposta ao eixo das ordenadas desde a sua origem - no caso 
em que o teste possui uma capacidade d iscriminatória perfe ita (100% de verda­
deiro-positivos e 0% de falso-positivos). 
As curvas ROC podem ser util izadas formalmente para com parar as capacida­
des preditivas de dois testes, analisando a área sob a curva ROC de cada um : 
q uanto melhor o teste (melhor d iscrim inação), maior a área sob a curva. No 
exem plo da Figura 5 .5 , o exame A é melhor do q ue o exame B. 
TAXA DE VEROSSIMILHANÇA (UKEL/HOOD RAT/O) 
A taxa de verossimi lhança, ou /ike/ihood ratio (LR), é definida como a relação 
entre a probabil idade de um dado resultado na popu lação com a doença-alvo e 
a probabi l idade desse mesmo resu ltado entre os não doentes. 
Os LRs positivos e negativos (ou os LRs para resultados positivos e negativos) 
representam a frequência do resultado do teste (positivo ou negativo) na presença 
da doença, d ividida pela frequência do resultado do teste na ausência da doença. 
O conceito do LR está l igado ao de odds. Os odds com param a probabi l idade de 
q ue um resultado ocorra com a probabil idade de q ue o mesmo resultado não 
ocorra. 
1 1 3 
-
-
1 Ex:am;e�A.:..---------------/ 
0,8 
.gs 0,6 � ""O 
· -
· -
cn 
a3 0,4 Cf) 
0,2 
o 0,2 
Exame B 
0,4 0,6 
1 -especificidade 
Figura 5.5 
Curva ROC. 
0,8 1 
Os LRs podem ser util izados para julgar, de maneira fáci l e rápida, a utilidade 
de um teste no d iagnóstico de uma determ inada doença, utilizando os odds por 
meio da segu inte equação: 
Odds pós-teste = odds pré-teste x LR 
Como alternativa, uma descrição gráfica - nomograma de Fagan - permite, 
de modo fáci l , o cálculo da probabil idade pós-teste, utilizando os números de 
pré-teste e o LR (Fig. 5.6). 
De uma maneira sim pies, o conceito de /ike/ihood ratio reconhece o fato de 
que, na prática clínica, d iferentes doentes apresentam d iferentes probabil idades 
de terem uma determ inada doença (por terem fatores de risco d iferentes, per­
tencerem a grupos etários d iversos, apresentarem doenças concomitantes com 
gravidade variáve l , etc.) . Desse modo, o uso e a apl icação de um teste deverão 
ser encarados como uma maneira de aumentar ou d im inuir a estimativa pro­
babi lística do paciente em apresentar a doença-alvo (que o teste ajuda a d iag­
nosticar). Em outras palavras, o teste ajuda a transformar a probabil idade pré­
teste em uma outra (e nova) probabil idade pós-teste , em q ue a magnitude e o 
sentido de variação são determ inados pelos LRs do teste. Um LR de 1 ind ica um 
teste sem poder preditivo (odds pré-teste = odds pós-teste) ; q uanto mais o 
valor desse LR se afasta da un idade (em am bos os sentidos), mais poderoso é o 
teste em termos d iscrim inativos/d iagnósticos. 
1 1 4 
O, 1 
0 ,2 
0,5 
1 
2 
5 
1 0 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
90 
95 
99 _.__ 
Prob. pré-teste 
1 .000 
500 
200 
1 00 
50 
20 
1 0 
5 
2 
1 
0,5 
0 ,2 
O, 1 
0,05 
0,02 
0,01 
0,005 
0,002 
500 
LR 
Figura 5.6 
Nomograma. 
LR, /ike/ihood ratio (razão de probabilidade). 
� 99 
- 95 
- 90 
- 80 
� 70 
---- 60 
- 50 
- 40 
30 
20 
1 0 
5 
2 
1 
0,5 
- 0,2 
_.__ O, 1 
Prob. pós-teste 
1 1 5 
cn 
-
c:c -a: 
� 
� 
:5 
cn w 
::::!?: 
� w 
w e 
o •C:C O" 
j$ w 
EE a: 
� z 
-
-
ANÁLISE DE DECISÃO 
Análise de decisão é um método que estratifica uma questão com plexa em d iferen­
tes partes, analisando detalhadamente cada parte do problema e associando 
cada uma dessas partes, de maneira lógica, a fim de ind icar qual a melhor esco lha 
de ação para a conduta final; para isso, util iza-se a estruturação s istemática do 
problema por meio da construção de um algoritmo ou de uma árvore de decisão. 
A elaboração s istemática dessas ferramentas possibi l ita observar e descrever 
os resultados das ações efetuadas nos d iferentes métodos propostos em relação 
ao desfecho: avaliando a eficácia do tratamento como a ocorrência ou não de 
recid ivas, custo , benefício e danos de cada método . O méd ico deve, tam bém , 
conhecer as probabi l idades para cada evento proposto , devendo informar ao 
paciente e a seus fam iliares, para que eles participem de forma consciente na 
tomada de decisão da conduta final. 
Existem quatro preceitos básicos na elaboração da análise de decisão: identifi­
car o problema, estruturar as d iferentes decisões, mensurar as probabil idades 
das d iferentes cond utas e com binar todos os dados coletados para ajudar na 
escolha da conduta a ser efetivada. Já a eficácia do atendimento méd ico é determ i­
nada por dois fatores : a qual idade da decisão, que determ ina qual é a ação a ser 
real izada, e a q ualidade de como essas ações serão executadas pelo profissional 
da área da saúde. 
Além de conhecer a propriedade dos testes, é fundamental q ue o méd ico 
tenha em mente o q uanto o teste d iagnóstico em questão ajudará na confirmação 
da enferm idade enfrentada pelo paciente. Quando já existe uma suspeita clínica 
forte (60-75% de probabil idade) da doença, um exame adicional pode não agre­
gar informação úti l . Mais um resultado de exame positivo para a doença pode 
até aumentar a confiança na certeza do d iagnóstico, mas provavelmente não 
alterará a cond ução do caso. Contudo, um resultado negativo daquele exame 
adicional poderá causar confusão devido à dúvida que introduzirá na análise. 
Portanto, é sem pre aconselhável perguntar-se, antes de sol icitar um exame, se 
um resultado positivo (ou negativo) fará alguma diferença no d iagnóstico ou no 
tratamento do paciente em questão . 
TESTES EM PARALELO 
O méd ico sol icita testes em paralelo quando é necessária uma avaliação rápida, 
como em um serviço de emergência. Esse tipo de abordagem aumenta a sensibi l i­
dade e o valor preditivo negativo para uma determ inada prevalência, em com pa­
ração com cada teste isolado. Portanto, há uma probabil idade menor de uma 
doença passar despercebida, sendo maior a chance de que ocorram d iagnósticos 
falso-positivos. 
, 
TESTES EM SERIE 
Os testes em série aumentam a especificidade e o valor preditivo positivo. Em 
outras palavras, esses testes aumentam a segurança de que o resultado positivo 
1 1 6 
representa a doença; no entanto, aumenta o risco de que a doença passe desperce­
bida. A ind icação dessa abordagem é quando não há necessidade de uma rápida 
aval iação , como nos consu ltórios. Outra ind icação dessa abordagem é quando 
ex istem testes mu ito caros ou que levam a efeitos adversos e devem ser ind icados 
somente após os testes mais sim ples e mais seguros sugerirem a doença. 
Em síntese, os testes em série levam a um uso mais racional de exames labo­
ratoriais do que os testes em paralelo, considerando que a aval iação seguinte é 
condicionada ao resultado do teste anterior. No entanto, os testes em série levam 
mais tem po para a defin ição d iagnóstica. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Carneiro AV. Princípios de seleção e uso de testes diagnósticos: propriedades i ntrínsecas dos 
testes. Rev Port Cardiol . 2001 Dez;20(12) : 1 267-74. 
Jaesch ke R, Guyatt G H, Sackett D L. Users' gu ides to the medical 1 iterature . 1 1 1 . How to use 
an article about a diagnostic test. B . What are the resu lts and wi l l they help me in car ing for 
my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1 994 Mar 2 ;271 (9) :703-
7. 
Sackett DL, Straus SE , Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Evidence based medici ne : 
how to practice and learn EBM. 2nd ed. London : Church i l l L ivingstone ; 2000. 
SITE SUGERIDO 
Centre for Evidence Based Medici ne [Internet]. Oxford : CEBM ; 2010. Disponível em: http:/ 
/www.cebm.net 
1 1 7 
-
, 
CAPITULO 6 
, 
JOIZA L I N S CAMARGO 
ELVI NO BARROS 
A mon itoração terapêutica de fármacos é a prática clínica de med ir laboratorial­
mente fármacos específicos, em intervalos defin idos, com o objetivo de mantê­
-los em uma concentração adequada na circu lação sanguínea do paciente e, 
dessa forma, otim izar o seu em prego , evitando ou detectando precocemente a 
ocorrência de níveis tóxicos ou subterapêuticos. 
A maioria dos fármacos pode ter sua ação terapêutica mon itorada por meio 
do acom panhamento clínico do paciente; no entanto, para alguns med icamentos, 
a dosagem dos níve is sanguíneos é essencial para garantir o efeito terapêutico 
sem toxicidade. 
Vários fatores podem influenciar a concentração sanguínea de um fármaco 
além da variabi l idade ind ividual de absorver, d istribuir e el im inar determ inado 
fármaco (Quadro 6 . 1 ) . 
A monitoração terapêutica pode ser usada para aumentar a probabi l idade de 
eficácia do medicamento ou reduzir a frequência dos efeitos adversos, e tam bém 
pode avaliar a variabil idade inter e intraind ivíduo nos parâmetros farmacocinéticos 
Quadro 6.1 
- , 
FATORES QUE MODIFICAM A CONCENTRAÇAO SANGUINEA DE UM 
FÁRMACO PARA UMA DOSE ESPECÍFICA 
Formulação do medicamento 
1 nterações medicamentosas 
Variações genéticas 
Função renal e/ ou hepática 
Fatores ambientais e/ou comportamentais 
, 
e farmacodinâm icos. E importante para med icamentos com concentrações irregu-
lares ou com intervalo terapêutico estreito. 
I ntervalo terapêutico é o intervalo de concentrações de um fármaco em que 
há uma alta probabilidade de alcançar-se eficácia terapêutica, com toxicidade 
mínima, na maioria dos pacientes (Fig. 6 . 1 ) . Ele é obtido, analogamente aos 
intervalos de referência de parâmetros laboratoriais, a partir de estudos em grandes 
popu lações de pacientes, por meio de abordagem estatística de probabil idades, 
de modo q ue não define a relação concentração-efeito para um paciente ind ivi­
d uai. Vários fatores podem influenciar na resposta terapêutica para uma dada 
concentração sanguíneado med icamento, alterando assim a re lação concentra­
ção-efe ito e, consequentemente, o intervalo terapêutico (Quad ro 6.2). 
Apenas para poucos med icamentos a monitoração terapêutica é útil na prática 
clínica. Desde que a dosagem laboratorial adequada esteja d isponível , há ind icação 
para dosar um med icamento q uando: 
N 
Provável efeito 
subterapêutico 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
• 
• 
1 
• 
• 
• 
• 
1 
• 
• 
• 
• 
• 
1 
• 
1 
• 
Intervalo 
terapêutico 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• Risco de ! toxicidade 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
1 
• 
• 
Concentração sanguínea do fármaco 
Figura 6.1 
Conceito de intervalo terapêutico. 
1 1 9 
cn o o � 
a: 
·<C u..: 
w 
e 
c:c o 
F :::::> cW e.. 
c:c a: w t-
o •C:C O" � f2 -
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F :::::> cw e.. 
<C a: w l-
o •<C O" � r2 -
z 
o 
� 
Quadro 6.2 
FATORES QUE MODIFICAM O EFEITO DE UM MEDICAMENTO PARA 
- , , 
UMA CONCENTRAÇAO SANGUINEA ESPECIFICA 
1 nterações medicamentosas 
Equi l íbrio eletrolítico 
Equ i l íbrio ácido- base 
I dade 
Resistência bacteriana 
Ligação do medicamento a proteínas 
t o fármaco tem intervalo terapêutico estre ito ; 
t em altas doses, o fármaco pode produzir os mesmos efeitos da doença que 
está sendo tratada; 
t a droga pode alterar a função renal e/ou hepática alterando sua excreção ; 
t existe doença hepática e/ou renal que altere a farmacocinética do med ica-
mento ; 
t a absorção do fármaco é influenciada pela dose ou por outras situações; 
t há suspe ita de não adesão ao tratamento; 
t há suspe ita de intoxicação ; 
t há suspeita de interação med icamentosa. 
Os med icamentos mais com u ns que necessitam de monitoração terapêutica 
estão descritos na Tabela 6 . 1 . A hora da coleta, o tipo de amostra de sangue e a 
técnica laboratorial empregada são passos importantes, que devem ser cuidadosa­
mente observados, para garantir a correta interpretação dos resu ltados. Após a 
admin istração, é essencial obter-se a amostra de sangue no tempo correto para 
avaliação da concentração do fármaco. A coleta feita no momento errado é res­
ponsável pelo maior número de erros na interpretação dos resu ltados. 
Em bora as concentrações sanguíneas de m uitos fármacos cheguem ao ponto 
máximo 1 -2 h após a adm inistração oral (nível de pico), fatores como absorção 
lenta ou d iminuída podem retardar significativamente o tem po no qual as concen­
trações máximas são alcançadas no sangue. Por isso, com poucas exceções, as 
amostras de sangue devem ser obtidas no nível de vale, ou seja, imed iatamente 
antes da dose seguinte. Esses níveis de vale apresentam menor probabil idade de 
serem influenciados pela absorção ou por problemas de d istribuição. Em geral, a 
concentração no nível de pico é útil na aval iação da toxicidade e, no níve l de 
vale, para demonstrar a concentração terapêutica satisfatória. 
Em am bos os casos, o momento da coleta e o horário da última dose devem 
ser informados junto com o resultado para garantir a correta interpretação. 
1 20 
.-3. 
!\.) 
.-3. 
Tabela 6.1 
, - .... 
FARMACOS QUE MAIS FREQUENTEMENTE NECESSITAM DE MONITORAÇAO TERAPEUTICA 
Agentes cardíacos 
Antiarrítmicos 
Lidocaína 
Quinid ina 
Cardiotônicos 
Digoxina 
Digitoxina 
Antibióticos 
Amicacina 
Gentamicina 
Tobramicina 
Vancomicina 
Cloranfenicol 
Antico nvuls ivantes , 
Acido valproico 
Intervalo terapêutico Níveis tóxicos (h) 
1 ,5-5 mg/ml 
2-5 mg/ml 
0,8-2 ng/ml 
1 8-35 ng/ml 
Pico 
1 5-30 mg/ml 
> 6 mg/ml 
> 8 mg/ml 
1 5-2 , 
6-8 
> 2,5 ng/ml 1 50-250 
> 35 ng/ml 20-60 
Vale 
5- 1 0 mg/ml Vale : > 8 mg/ml 
< 2 mg/ml Vale : > 2 mg/ml 
< 2 mg/ml Vale : > 2 mg/ml 
Meia-vida Momento da coleta Tipo de amostra 
A cada 24 h Plasma/soro 
Antes da p róxima dose Plasma/soro 
6- 1 2 h após a dose 
Antes da próxima dose 
Plasma/soro 
Plasma/soro 
2-3 
2-3 
2-3 
Antes da próxima dose Soro 
ou 1 h após a dose 
Antes da próxima dose Soro 
Antes da p róxima dose Soro 
4- 1 0 mg/ml 
4- 1 0 mg/ml 
20-40 mg/ml 
1 0-25 mg/ml 
1 0- 1 5 mg/ml Pico: > 80 mg/ml 4 Antes da próxima dose Plasma/soro 
< 5 mg/ml Pico : > 25 mg/ml 
50- 1 00 mg/ml > 1 00 mg/ml 8 - 1 5 
MONITORAÇÃO TERAPÊUTICA DE FÁRMACOS 
1 5-5 , Antes da próxima dose 
Antes da próxima dose 
Soro 
Plasma/soro 
(Continua) 
MONITORAÇÃO TERAPÊUTICA DE FÁRMACOS 
� 
� 1 Tabela 6.1 (continuação) 
, - " 
FARMACOS QUE MAIS FREQUENTEMENTE NECESSITAM DE MONITORAÇAO TERAPEUTICA 
Intervalo terapêutico Níveis tóxicos (h) Meia-vida Momento da coleta 
Carbamazepi na 8-1 2 mg/ml > 1 2 mg/ml 1 5-40 Antes da próxima dose 
Fenobarbital 1 5-40 mg/ml > 40 mg/ml 50- 1 40 Antes da próxima dose 
Fenitoína 1 0-20 mg/ml > 20 mg/ml 20-40 Antes da próxima dose 
Broncodilatadores 
Teofi l ina 1 0-20 ng/ml > 20 ng/ml 1 0 Pico : 1 h após a dose 
Vale : antes da 
p róxima dose 
Ps icofármacos 
Haloperidol 5 - 1 5 ng/ml > 50 ng/ml 1 5-40 Pico: 3-6 h após a dose 
Lítio 0,6- 1 ,2 mEq/L > 1 ,5 mEq/L 1 8-24 1 2 h após a dose 
Citotóxicos 
Metotrexato 9 ng/m/L > 9 ng/m/L 5-9 24-72 h após a infusão 
1 munos upresso res 
Ciclosporina 1 00-300 ng/ml (rim) > 400 ng/ml 8-24 Pico: 2 h após a dose 
200-350 ng/ml (coração , Vale : 1 2 h após a dose 
pâncreas, fígado) 
Tacrol imus 4-20 ng/ml 1 0- 1 4 Antes da próxima dose 
Siro l imus 5 - 1 5 ng/ml > 1 5 ng/ml Antes da próxima dose 
Tipo de amostra 
Plasma/soro 
Plasma/soro 
Plasma/soro 
Plasma/soro 
Soro 
Soro 
Soro 
Sangue total 
Sangue total 
Sangue total 
Para a maioria dos fármacos, a amostra de sangue pode ser obtida em tubos 
com ou sem anticoagu lantes (plasma ou soro, respectivamente). Amostras de 
sangue total são req uis itadas para dosagem de ciclosporina (CyA), tacrol im us 
(TK) e s iro l imus. 
TÉCNICAS LABORATORIAS DE DOSAGENS DE DROGAS 
As técnicas laboratoriais mais com um ente util izadas são im unoensaios de fluo­
rescência polarizada (FPIA), enzimaim unoensaios (EMIT), quim io (CLIA) ou ele­
troquim iolum inescência (ECLIA). Esses ensaios são específicos, porém , em certos 
casos, metaból itos ou outras substâncias sim i lares à droga tam bém são reconhe­
cidos pelo anticorpo em pregado no teste. A maioria das interferências resulta de 
reações cruzadas com metaból itos da droga, embora, em alguns casos, com postos 
endógenos ou d rogas com estruturas semelhantes possam ocasionar uma reação 
cruzada e provocar resu ltados falsamente e levados ou d im inuídos da d roga. Re­
centemente, a técnica por espectrometria de massa tandem foi i ntrod uzida no 
laboratório para dosagem de algumas drogas, m inim izando a interferência por 
reações cruzadas. 
INTERP,RETA ÃO DOS RESULTADOS DA CONCENTRAÇÃO 
SANGUINEA OS MEDICAMENTOS 
A interpretação dos resu ltados da mon itoração terapêutica deve levar em consi­
deração a correlação entre as concentrações do fármaco e os efeitos terapêuticos, 
co laterais ou tóxicos. 
As concentrações menores do q ue as esperadas podem estar re lacionadas a: 
t Não adesão ao tratamento 
t Erros na dose 
t Uso errado do med icamento 
t Baixa absorção ou biodisponibi l idade 
t Momento inadequado da coleta 
Quando os resultados revelarem concentrações maiores do que as espera­
das, após a coleta adequada da amostra de sangue , deve-se considerar a possi­
bi lidade de: 
t Maior absorção ou biod isponibi l idade do fármaco 
t Diminuição da excreção do fármaco 
t Volume de d istribuição dim inuído 
Nesses casos, o risco de efeito tóxico está aumentado. 
Em alguns casos, podemos observar concentrações corretas no sangue , porém 
sem resposta terapêutica adequada. Nessas situações, pode haver dim inuição da 
1 23 
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sensibi l idade dos receptores do fármaco ou antagonismo em re lação a outros 
fármacos. 
Resum indo, o uso adequado da monitoração terapêutica req uer m uito mais 
do que uma sim ples dosagem do fármaco no sangue do paciente e a com paração 
com intervalos terapêuticos preestabelecidos. A monitoração tem um papel impor­
tante no desenvolvimento de med icações seguras e terapeuticamente efetivas, 
no uso individualizado dessas med icações e na identificação da adesão ao trata­
mento. Para a correta interpretação das concentrações sanguíneas dos fármacos, 
os fatores que precisam ser considerados incluem o momento da coleta em rela­
ção à dose adm inistrada, o tem po de uso do fármaco, a resposta do paciente à 
med icação , as cond ições ind ivid uais de um determ inado paciente e o alvo clínico 
desejado. As informações obtidas com a monitoração terapêutica podem ser 
utilizadas para identificar a dosagem adequada para alcançar a resposta terapêutica 
ideal com toxicidade mínima. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Aronson J K , Hardman M . ABC of mon itor ing drug therapy : measu r ing p lasma drug 
concentrations. BMJ . 1 992 Oct 31 ; 305(6861 ) : 1 078-80. 
Kang JS, Lee MH. Overview of therapeutic drug monitoring. Korean J l ntern Med. 2009 
Mar ;24(1 ) : 1 -10. 
Reynolds DJ , Aronson J K. ABC of monitori ng drug therapy: making the most of plasma drug 
concentration measu rements. BMJ. 1 993 Jan 2 ;306(6869) :48-51 . 
Shenfield GM, Morris RG. Therapeutic drug monitoring. Curr Opin Anaesthesiol. 2002 
Dec; 1 5(6) :687-92. 
Smith AF, Beckett GJ , Walker SW, Rae PWH. Lectures note in c l in ica! biochemistry. 6th ed. 
Oxford: Blackwell Pu bl ish ing ; 1 998. Chapter 22, Therapeutic drug monitori ng and chemical 
toxicology; p . 284-8. 
SITES SUGERIDOS 
Lab Tests Onl ine [lnternet] .Wash ington , DC: AACC; c2001 -201 0. Disponível em; http :// 
www.labtestson l ine .org 
The Leeds Teach i ng Hospital . Therapeutic drug mon itoring [I nternet] . Leeds: Departament 
of Health- NHS; c2007. Disponível em: http://www.pathology.leedsth.nhs.u k/pathology/ 
Cli n ical 1 nfo/ CI i n ical ProtocolsGu idel ines/TherapeuticDrugMon itori ng/tabid/ 1 24/ Def au lt.aspx 
1 24 
, 
CAPITULO 7 
JAM I LE ABUD 
, 
JOSE M I GUEL DORA 
Um resultado analítico de qualidade depende do sucesso de todos os processos 
q ue envolvem a realização do exame, desde a identificação do paciente até a 
anál ise de consistência e l iberação do resu ltado. 
A coleta adequada do material para análises laboratoriais depende da correta 
identificação do paciente, da util ização do método e procedimento corretos de 
coleta e do acondicionamento dos tubos, frascos ou meios de cultura adequados 
para cada tipo de amostra. Além d isso, a verificação da q ualidade da amostra de 
acordo com o material e com os exames sol icitados pelo méd ico é de extrema 
im portância, pois fatores pré-analíticos podem interferir sign ificativamente nos 
resultados das análises (Tab. 7 . 1 ) . Os fatores interferentes em exames de análises 
clín icas mais com uns estão descritos a seguir. 
HEMÓLISE 
Consiste na lise anormal de eritrócitos, l iberando substâncias q ue os constituem , 
principalmente hemoglobina, fazendo com que soro e plasma adq uiram cor aver­
melhada. A hemól ise pode ser classificada em níveis de intensidade, que varia de 
leve a intensa. A interferência vai depender do grau de hemól ise da amostra e do 
anal ito med ido. 
Estima-se o grau de hemólise visualmente, após a centrifugação da amostra, 
mas já existem eq uipamentos de análise bioquím ica que q uantificam o grau de 
hemó l ise, o que auxil ia na interpretação dos resultados. 
Principais analitos que podem sofrer interferência pela hemólise. Gl icose, fosfa­
tase ácida, fosfatase ácida prostática, zinco, magnésio, album ina, potássio, sódio, 
cálcio, ureia, bi l irrubinas, lactato desidrogenase (LDH), enzimas cardíacas (crea­
tinoq uinase fração MB - CK-MB) e hepáticas como aspartato-transam inase (TGO) 
e alam ina-transam inase (TGP). A insul ina é um teste que sofre interferência da 
hemólise independentemente da metodologia, apresentando resultados falsamen­
te baixos. Uma enzima que degrada insulina é encontrada nos eritrócitos e tam bém 
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em outros tecidos, sendo a responsável por essa inte rferência. O peptídeo C e a 
pró-insul ina são menos afetados pela hemólise. 
LIPEMIA 
, 
E a turvação causada por concentrações séricas elevadas de trigl icerídeos, que, 
frequentemente, ocorre por jejum inadequado. O soro e o plasma apresentam 
cor esbranq uiçada. A l ipemia é visivelmente evidenciada após centrifugação . Nos 
exames em que o princípio metodológico é a turbidimetria, a lipem ia pode inteferir, 
produzindo resultados falsamente elevados. 
Principais analitos que podem sofrer interferência pela lipemia. Colesterol , bi l ir­
rubina, album ina, fosfatase alcalina, TGO, TGP, proteínas séricas, cálcio, creatini­
na, am ilase e l ipase. 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
Ocorre quando a concentração sérica de bi l irrubina total fica > 2,5 mg/dl. É iden­
tificada por meio da coloração alaranjada do soro e do plasma. 
Tabela 7.1 
PRINCIPAIS ANALITOS QUE SOFREM I NTEFERÊNCIA PRÉ-ANALÍTICA 
Analito Hemólise Lipemia Hiperbilirrubinemia 
Gl icose, fosfatase ácida, fosfatase i 
ffi ácida prostática, zinco, magnésio, � albumina, potássio, sód io, cálcio, 
� ureia, bi l irrubinas, LDH, CK-MB, 
TGO, TGP, hemoglobina, CHCM, 
plaquetas 
1 nsul ina, eritrócitos, hematócrito, VCM 
Colesterol , b i l i rrubina, ai bu mina, 
fosfatase alcal ina, TGO, TGP, 
proteínas séricas, cálcio, creatin ina, 
amilase, l ipase, hemoglobina 
Creatin ina, lactato, fósforo e 
ácido ú rico, hemoglobina 
i, aumento; J,, diminu ição. 
1 26 
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Principais analitos que podem sofrer interferência pela hiperbilirrubinemia. Crea­
tinina, lactato, fósforo e ácido úrico. 
MEDICAMENTOS 
Os efeitos dos med icamentos podem manifestar-se por meio de lesão de tecidos 
ou de órgãos (p. ex. , hepatite ind uzida por ison iazida), de alterações na função 
de tecidos (p. ex. , aumento da y-glutam i l transferase [GGD por ind ução m icros­
somai das células hepáticas pela fenitoína) ou pela interferência do med icamento 
na anál ise do analito. Essa última situação é a que determ ina o med icamento 
como " interferente analítico " de um exame (Tab. 7 .2). 
, 
Muitas substâncias podem interferirem d iversos exames laboratoriais. E preciso 
assinalar que uma determ inada substância q ue interfere em uma prova particular 
pode ou não afetar todos os métodos para essa prova. Em alguns casos, o grau 
de interferência está relacionado à dose. 
A influência de hemólise, l ipem ia, h iperbi l irrubinem ia e med icamentos nos 
testes depende da metodologia e do equipamento util izado; por exem plo, a quan­
tificação da creatin ina pela Reação de Jaffé (descrito em 1 886) sofre interferência 
negativa por hemólise, h iperbilirrubinemia e l ipem ia. O mesmo anal ito "creatini­
na" analisando por outra metodologia (cinético-quím ica seca) pode sofrer interfe­
rência da d ip irona e da n-acetilcisteína. O especial ista técnico deve conhecer as 
Tabela 7.2 ... 
PRINCIPAIS ANALITOS QUE PODEM SOFRER INTERFERENCIA DE 
MEDICAMENTOS 
Constituinte 
no sangue 
Fosfatase 
alcal ina 
Bi l i rru binas 
Cálcio 
Drogas que causam 
efeito fisiológico 
Fenitoína 
Clordiazepóxido 
Feno barbital 
Andrógenos 
Progestágenos 
Estrógenos 
Tiazídicos 
Acetazolamida 
Corticosteroides 
Efeito Drogas com Efeito 
interferência química 
i Teofi l ina 
, 
Acido ascórbico 
Teofi l ina 
i Citrato i 
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Tabela 7 .2 (continuação)... 
PRINCIPAIS ANALITOS QUE PODEM SOFRER INTERFERENCIA DE 
MEDICAMENTOS 
Constituinte 
no sangue 
Colesterol 
Cortisol 
CK 
Creatin ina 
Glicose 
1 28 
Drogas que causam 
efeito fisiológico 
Clorpromazina 
Heparina 
Tiroxina 
Clofi brato 
Codeína 
Dexametasona 
Digoxina 
Etanol 
Furosemida 
Glutetimida 
Halotano 
Heroína 
lm ipramina 
Carbonato de lítio 
Meperid ina 
Morfina 
Feno barbital 
Anfoteric ina 
canam1c1na 
Corticosteroides 
Ep inefrina 
Furosemida 
Tiazídicos 
Fenitoína 
Propanolol 
Efeito Drogas com Efeito 
interferência química 
Clordiazepóxido i 
Digoxina i 
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Acido ascórbico i 
i Barbitu ratos i 
Cefalosporinas i 
Glicose i 
Levodopa i 
Meti ldopa i 
i Paracetamol i 
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, 
Acido aminossal icílico i 
i 
, 
Acido ascórbico i 
i Hidralazina i 
i lsoproterenol i 
i Levodopa i 
Mercaptopurina i 
Metimazol i 
Meti ldopa i , 
Acido nal idíxico i 
Oxazepam i 
Propi ltiouracil i 
{Continua) 
Tabela 7 .2 (continuação) 
... 
PRINCIPAIS ANALITOS QUE PODEM SOFRER INTERFERENCIA DE 
MEDICAMENTOS 
Constituinte 
no sangue 
LDH 
Lipase 
Potássio 
Proteínas 
totais 
TGO e 
TGP 
Sódio 
Ureia 
Drogas que causam 
efeito fisiológico 
Clofibrato 
Colinérgicos 
Etanol 
Heparina 
Potássio 
Espironolactona 
Corticosteroides 
Anfotericina 
I nfusão de glicose 
1 nsul ina 
Diuréticos orais 
Sal i c i 1 a tos 
Tetracicl ina 
Corticosteroides 
Andrógenos 
Ampici l ina 
Cefalotina 
Clofi brato 
Colchicina 
Gentamicina 
Metiltestosterona 
Opiáceos 
Oxaci l ina 
Andrógenos 
Corticosteroides 
Manitol 
Metildopa 
Cloreto de amônia 
Heparina 
Diuréticos orais 
Espironolactona 
Furosemida 
Gentamicina 
Canamicina 
Metildopa 
Neomicina 
Efeito Drogas com Efeito 
interferência química 
Oxalato i 
Teofi l ina i 
i Bi l i rrubina i 
i 
i Cálcio i 
i Pen ici l ina G i 
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i 
i 
i Bi l i rrubina i 
i 
, 
Acido aceti lsalicílico i 
i Para metodologia de 
i espectrofotometria para TGO: 
i 
, 
Acido ascórbico i 
i Eritromicina i 
i lsoniazida i 
i Levodopa i 
i 
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i Hidrato de cloral i 
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Tabela 7 .2 (continuação) ... 
PRINCIPAIS ANALITOS QUE PODEM SOFRER INTERFERENCIA DE 
MEDICAMENTOS 
Constituinte 
• 
na urina 
Colesterol 
Glicose 
Creati nina 
Drogas que causam 
efeito fisiológico 
Clorpromazina 
Heparina 
Tiroxina 
i, aumento; J,, diminu ição. 
Efeito Drogas com Efeito 
interferência química 
Para métodos 
enzimáticos: 
Ácido ascórbico .!. 
Levodopa .!. 
Para método com 
solução de Benedict: 
Ácido ascórbico i 
Cefalosporina i 
Hidrato de cloral i 
, 
Acido ascórbico 
Levodopa 
Meti ldopa 
i 
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l im itações das metodologias utilizadas, e as instruções analíticas do fabricante do 
reagente utilizado devem ser seguidas. A avaliação pré-analítica deve ajudar na 
decisão clín ica da necessidade de nova amostra. 
OUTROS FATORES QUE PODEM INTERFERIR EM 
DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS 
Variações de turno. Algumas dosagens hormonais, ferro sérico. 
Exercício. Pode aumentarCK, aldolase, TGO, LDH, testosterona, androstenediona 
e LH. 
Jejum. Após 48 horas de jejum , as concentrações de bi l irrubinas no soro podem 
aumentar. Em 72 horas de jejum , os níveis de gl icose em m ulheres saudáveis 
dim inuem, enquanto em homens pode ocorrer aumento de triglicerídeos pias-
1 30 
máticos, gl icerol e ácidos graxos livres, com m udança não significativa no coles­
tero l . 
Consumo de álcool . A ingestão de etanol pode aumentar a concentração de lacta to, 
ácido úrico e triglicerídeos. O aumento de GGT e do volume corpuscular méd io 
(VCM) é associado a abuso de álcool crôn ico. 
Fumo. O tabagismo pode aumentar a carboxiemoglobina, as cateco lam inas e o 
co rtiso 1 sé rico . 
LEITURAS SUGERIDAS 
Henry JB . Clin ica! diagnosis and management by laboratory methods. 20th ed. Philade lph ia : 
WB Saunders; 2001 . 
Ravel R. Laboratório clínico: aplicações clínicas dos dados laboratoriais. 6. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan ; 1 997. 
Wal lach J . l nterpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: L ippincott Wi l l iams & 
Wilk ins ; 2007. 
SITE SUGERIDO 
American Association for Cl in ica! Chemistry [ I nternet]. Wash i ngton , DC: AACC; c2008. 
Disponível em: www.aacc.org 
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CAPITULO 8 
MARILE I WOLFART 
Este capítulo tem como objetivo apresentar subsídios básicos sobre o gerencia­
mento de riscos biológicos em laboratório de análises clínicas. As po líticas de 
biossegurança baseadas em boas práticas, treinamentos contínuos e oferta de 
equ ipamentos de proteção são propostas aos laboratórios como uma ferramenta 
para red uzir os riscos e proporcionar aos seus profissionais conhecimentos sobre 
proteção individual e am biental. Esses conhecimentos transformam-se em com­
prom isso e responsabilidade. Na atualidade, as leis e as normas regulamentadoras 
definem claramente o papel das partes, atribuindo a causa do acidente com riscos 
biológicos ao não atendimento dessas normativas e não mais à personalidade do 
homem q ue executa o trabalho, como a abordagem de Heinrich, 1932 : '' Onde 
se encontra o homem , todo acidente é causado, ele nunca acontece " . A aborda­
gem sistêm ica dos riscos biológicos em laboratórios de anál ises clín icas traz alter­
nativas para aumentar a produção sem potencializar os riscos de acidentes indi­
viduais e am bientais. Aceitando a corresponsabilidade entre em pregado e em­
pregador no cum primento das normativas técnicas, estaríamos ampliando a teoria 
de Heinrich no campo de segurança no trabalho, no qual o " homem " estaria 
representado não apenas pelo trabalhador, mas tam bém pelo em pregador, e o 
efeito dom inó para demonstrar a causa do acidente não dependeria da persona­
lidade do homem , mas das condições q ue ele têm para a execução do trabalho. 
DOS RISCOS BIOLÓGICOS 
Risco biológico é a probabil idade da exposição ocupacional a agentes biológicos. 
Esses agentes são capazes de provocar dano à saúde humana, podendo causar 
infecções, efeitos tóxicos, efeitos alergênicos, doenças autoim unes e formação de 
neoplasias e malformações. São considerados agentes biológicos: m icrorganismos 
geneticamente mod ificados ou não, culturas de célu las, parasitas, toxinas e príons. 
A Tabela 8 . 1 apresenta as principais patologias associadas a risco biológico. 
A exposição ocupacional pode ocorrer por via d ireta (bioaerossóis e gotículas) 
ou indireta (mãos, perfurocortantes, luvas). As principais vias de penetração no 
Tabela 8.1 
-
DOENÇAS MAIS FREQUENTES TRANSMITIDAS PELA EXPOSIÇAO A 
-
SANGUE E SECREÇOES 
Doença 
r 
Aids 
Hepatite B 
Hepatite C 
Tuberculose 
Meningite 
Escabiose 
Conjuntivite 
Agente 
Vírus HIV 
Vírus da hepatite B (HBV) 
Vírus da hepatite C (HCV) 
Mycobacterium tubercu/osis 
Neisseria meningitidis 
Sarcoptes scabiei 
Vírus ou bactérias 
Modo de transmissão 
Acidente perfurocortante ou 
material biológico 
potencialmente infectado em 
contato com pele lesada ou 
mucosa 
Contato com secreções 
respiratórias 
Contato com a pele 
Contato com secreção ou 
lágrima 
organismo são as vias aéreas, intestinais, absorção pela pele e m ucosas e paren­
teral, q uando por inocu lação. 
A classificação dos agentes biológicos para laboratórios considera principalmente 
o risco de infecção que representam para a saúde do trabalhador, sua capacidade de 
propagação para a coletividade e a existência ou não de profilaxia e tratamento. Os 
agentes biológicos são d istribuídos em classes de risco de 1 a 4. A dimensão do risco 
relaciona-se com a probabilidade de o ind ivíduo ou o coletivo contrair adoença e 
com a gravidade dos danos à saúde que ela pode ocasionar (Tab. 8 .2). 
Cada classe de risco possui normas estabelecidas para o trabalho em contenção. 
Na exposição ocupacional , o níve l de contenção é determ inado pelo agente da 
maior classe de risco presente. Por exem plo, para um laboratório em q ue são 
manipulados agentes das classes de risco 2 e 3 , o nível de contenção a ser adotado 
deverá ser o níve l de contenção 3 . Os riscos biológicos mais frequentes de um 
laboratório, suas respectivas fontes de exposição e as vias de transm issão devem 
estar representadas de forma descritiva no Programa de Prevenção de Riscos 
Am bientais - PPRA. 
O PPRA descrito na Norma Regulamentadora (NR) nº 9 tem como objetivo o 
controle de riscos por meio da redução ao mínimo de exposição dos trabalhadores 
do serviço de saúde. Visa à preservação da saúde e da integridade dos trabalha­
dores, por meio de antecipação, reconhecimento , aval iação e consequente con­
tro le da ocorrência de riscos am bientais existentes ou que venham a existir no 
am biente de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio am biente e 
dos recursos naturais. 
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Tabela 8.2 
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CLASSIFICAÇAO DOS AGENTES BIOLOGICOS E SEUS RESPECTIVOS 
RISCOS 
Classe Risco Risco 
de risco individual coletivo 
Classe 1 Baixo Baixo 
Classe 2 Moderado Baixo 
Classe 3 E levado Moderado 
Classe 4 E levado E levado 
Profilaxia e Agentes 
tratamento biológicos 1 
-
Existem 
Nem 
sempre 
existem 
Não 
existem 
Lactobac1/lus 
Escherichia 
co/1� 
Haemoph1/us, 
cândidas, 
Asperg1//us, 
adenovírus, 
Vírus da 
hepatite c 
Mycobacterium 
bovis, 
Mycobacterium 
tu berculosis, 
Histop/asma 
capsulatum, 
hantavírus 
Vírus da 
varíola, ebola 
1 Tabela completa encontra-se no anexo l i da N R32. 
Nível de 
biosseg urança 
NB1 
NB2 
NB3 
NB4 
O PPRA deverá ter um planejamento que inclua as segu intes etapas: anteci­
pação e reconhecimentos dos riscos; estabe lecimento de prioridades e metas de 
avaliação e controle ; aval iação dos riscos e da exposição dos trabalhadores; im­
plantação de med idas de controle e avaliação de sua eficácia; monitoração da 
exposição aos riscos e registro e d ivulgação dos dados. 
A fase de aval iação e reconhecimento dos riscos identifica as fontes e os 
reservatórios de exposição, reconhece as vias de transm issão, as vias de entrada, 
a patogenicidade, a virulência do agente e a persistência dele no am biente. 
A aval iação do local de trabalho e do trabalhador deve considerar: finalidade 
e descrição do local de trabalho; organização e procedimentos de trabalho; pos­
sibi l idade de exposição ; descrição das atividades e funções de cada local de tra­
balho; med idas preventivas apl icáveis e seu acom panhamento . 
1 34 
A partir do conhecimento dos riscos, é elaborado o Mapa de Risco, que consiste 
na representação gráfica do conjunto de fatores presentes nos locais de trabalho 
capazes de acarretar prejuízos à saúde dos trabalhadores, acidentes e doenças 
de trabalho. A NR nº 5 define q ue os mapas de riscos devem ser elaborados pela 
com issão interna de prevenção de acidente (CIPA) das empresas. 
Os laboratórios devem elaborar e im plementar o Programa de Controle Médico 
e Saúde Ocupacional (PCMSO), conforme descrito na N R nº 7 , NR nº 32 e port. 
Nº 485. O PCMSO deve prever o reconhecimento e a aval iação dos riscos bioló­
gicos; a localização das áreas de risco ; a relação contendo a identificação nom inal 
dos trabalhadores, sua função, o local em que desempenham suas atividades e o 
risco a que estão expostos; a vigilância méd ica dos trabalhadores potencialmente 
expostos, os exames periódicos, bem como o programa de imun ização ativa 
contra tétano, d ifteria e hepatite B. O risco de profiss ionais da saúde adquirirem 
a hepatite B é 1 O vezes maior em relação à popu lação em geral. A vacina contra 
a hepatite B proporciona cobertura de 95-99% . 
ACIDENTES PUCTÓRIOS E MATERIAL PERFUROCORTANTE 
No acidente puctório (com agulhas) e material perfurocortantes em geral (bisturis, 
lâm inas, tesouras, etc.) , o risco de transm issão do H IV é estimado em 0,3 % . A 
possibilidade de ser contam inado pelo vírus da hepatite B é de 20-1 00 vezes 
maior do q ue a possibilidade de ser contam inado pelo vírus HIV. O risco de 
adqu irir hepatite C é seis vezes maior do que o risco de contrair o vírus HIV. 
Conduta após acidente puctório e material perfurocortante 
t Cuidados locais: 
- Lavar o ferimento decorrente do acidente com água e sabão ou soluções 
antissépticas detergentes (p. ex . , clorexidina). As membranas m ucosas e a 
pele exposta devem ser lavadas com água corrente abundante, soro fisio­
lógico ou água boricada repetidas vezes (por, no mínimo, 1 0 m in). Não 
provocarsangramento nem utilizar escovas ou substância como o hipoclorito 
de sód io. Não apl icar, ingerir ou injetar qualquer tipo de med icamento sem 
a orientação méd ica. 
- Obter, se possível , a identificação do paciente-fonte e d irij ir-se imed iata­
mente ao centro de referência para atendimento méd ico de acidentes ocu­
pacionais com material biológico do local de trabalho. O atendimento é de 
urgência devido ao intervalo máximo de 2 horas após o acidente ind icado 
para in iciar a profi laxia com os antirretrovirais. 
Análise de dados da fonte de contágio: 
- Causa do acidente : material biológico envolvido e seu potencial infectante . 
- Tipo de acidente: puctório/perfurocortante; contato com m ucosa ou pele 
com lesões tipo dermatite ou ferida aberta; contato com pele íntegra. 
- Situação soro lógica do acidentado e do paciente-fonte em relação ao HIV, 
hepatite B e C. Consultas de registros recentes, estado vacinai e/ou coleta 
de amostras de sangue para anti-HIV, anti-HCV e HBsAg, med iante con-
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sentimento. Na im possibi l idade de obter informações do paciente-fonte 
ou no caso de não conhecê-lo, está recomendada avaliação, levando em 
conta o tipo de exposição e os dados clínicos e epidem iológicos. 
Medidas a serem adotadas: 
- Quim ioprofilaxia para o H IV: a adm inistração de antirretrovirais (ARVs) 
após exposição ocupacional é recomendada pela Coordenação Nacional 
DST/ Aids do Ministério da Saúde com base em estudos retrospectivos e 
caso-controle que identificam efeito protetor de zidovudina (AZT) e a re­
dução de virem ia com os esq uemas com binados de AR\/. A decisão de 
recomendar quim ioprofilaxia para o funcionário exposto leva em conside­
ração o tipo de exposição (gravidade, volume de material inoculado, pro­
fundidade) e o status sorológico do paciente-fonte (HIV+ sintomático ou 
não). Não ind icada em exposição com baixo risco de transm issão do HIV. 
- Profi laxia de hepatite B: a vacina anti-hepatite B consiste em 3 doses (0, 1 
e 6 meses). Um ind ivíd uo é considerado im unizado q uando a dosagem de 
anti-HBS for maior ou igual a 1 O U l/m L. A vacinação ou revacinação é 
recomendada como profi laxia para profiss ionais expostos a material bioló­
gico. A administração de im unoglobul ina humana contra a hepatite B (H Blg) 
é ind icada quando o paciente-fonte for positivo para H BsAg ou desconhe­
cido e com riscos e o profiss ional acidentado não imun izado anteriormente . 
- Profi laxia de hepatite C: não existe. Recomenda-se acom panhar a sorologia 
do acidentado por 6 meses. Se a sorologia para o HCV positivar, deve-se 
encam inhar o funcionário para acom panhamento especializado. 
Coleta de material e seguimento clínico/laboratorial do profissional acidentado : 
- O funcionário acidentado deverá ser testado imed iatamente para HIV,HBsAg, Anti-HBS, Anti-HCV. A situação vacinai para hepatite B deve ser 
investigada e com plementada se for necessário. 
- O anti-HIV deverá ser testado na data do acidente (data zero) e aos 45, 90 
e 1 80 d ias após. Provas bioquím icas (am i lase, bi 1 i rru binas, crea tin i na, fos­
fa tase alcalina, TGO, TGP e ureia) e hemograma são real izados antes do 
início dos antirretrovirais, 1 5 d ias após e ao térm ino dos 30 d ias da med ica-
-
çao. 
- A avaliação clínica deverá ser semanal durante o uso de antirretrovirais. 
Caso o paciente-fonte for negativo para HIV, HBV e HCV, o acidentado 
recebe alta sem necessidade de acom panhamento por seis meses. 
Notificações e registros. O acidente de trabalho deverá ser registrado na Me­
d icina do Trabalho ou na Com issão de Contro le de Infecção Hospitalar (CCIH) 
e notificado pelos instrumentos legais, que são: Com unicação de Acidentes 
de trabalho (CAT- INSS), documento da Previdência Social que garante o trata­
mento do acidentado, pagamento de d ias de afastamento e outros benefícios 
e Relatório de Notificação de Agravo (RINA). 
Das medidas de proteção 
Os níveis de biossegurança (N B) para um laboratório clínico estão relacionados 
aos requ isitos crescentes de segurança para o manuseio dos agentes biológicos, 
os quais estão classificados em quatro estágios de comp lexidade: NB1 , NB2, 
1 36 
N B3 e N B4. O níve l NB1 representa o de menor com plexidade e, po rtanto , exige 
med idas de contenção básicas, e o NB4, o de maior comp lexidade, com med idas 
de contenção máximas (Tab. 8 .2). O nível de biossegurança e a com plexidade do 
equipamento de proteção exigido para um procedimento é determ inado pelo 
agente bio lógico de maior classe de risco envolvido no ensaio (Tab. 8 .3) . 
DOS EQUIPAMENTOS DE CONTENÇÃO 
Procedimentos que envo lverem a manipu lação de material biológico, indepen­
dentemente do volume a ser manipulado, devem ser conduzidos dentro de cabines 
de segurança biológica (CBS) ou outro d ispositivo de contenção física segu indo 
as orientações contidas na publ icação do Ministério da Saúde - Diretrizes Gerais 
para o Trabalho em Contenção com Material Biológico - correspondentes aos 
respectivos m icrorgan ismos. 
Sem pre que o proced imento for potencialmente gerador de aerossó is e gotí­
cu las, proveniente de materiais biológicos, deverá ser util izada a proteção para o 
rosto (máscaras, protetor facial, óculos de proteção, etc.) . 
Tabela 8.3 
- -
EQUIPAMENTOS DE CONTENÇAO EXIGIDOS NA MANIPULAÇAO DE 
AGENTES BIOLÓGICOS NOS DI FERENTES NÍVEIS DE BIOSSEGURANÇA 
Equipamento de proteção 
1 
Luvas 
Avental, un iforme ou jaleco com mangas 
compridas ajustadas nos punhos 
Calçados fechados 
, 
Oculos de segurança e protetores faciais, 
sempre que os procedimentos assim o exigirem 
(p. ex . , formação de aerossóis) 
Dispositivos para pipetagem 
Equipamento de lavagem dos o i hos e 
chuveiros de emergência 
Cabines de segurança biológica, classe 1 ou 1 1 
Autoclave 
NB1 NB2 NB3 NB4 
X X X X 
X X X X 
X X X X 
X X X X 
X X X X 
X X X X 
X X X 
X X X 
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Dispositivos para lavagem dos olhos e chuveiros de emergência devem estar 
presentes próximos ao laboratório. 
A centrifugação de amostras biológicas, quando real izada fora da CBS, somente 
poderá ser efetuada se forem util izados centrífuga de segurança e frascos lacrados. 
Os equipamentos de contenção devem estar d isponíveis e ser usados sem pre 
que os procedimentos assim o exigirem. O planejamento e im plantação deles na 
rotina do laboratório nem sem pre é fáci l e exige treinamento contínuo. A natu­
ral ização do risco biológico promove a persistência de cond ições de trabalho 
inadequadas e com portamentos im próprios dos trabalhadores. Sugere-se que 
orientações de uso de equipamentos de proteção ind ividual (EPI) estejam afixadas 
em locais de fáci l visual ização. 
Normas e condutas gerais de segurança no laboratório clínico 
t O acesso à área técnica do laboratório deve ser l im itado , não se perm itindo a 
entrada de crianças e animais. As áreas de circulação devem estar desobstruí­
das. 
t As portas de entradas devem sinal izadas, contendo: símbolo internacional de 
risco biológico, advertência de área restrita, identificação e telefone de contato 
do profissional responsáve l . 
As pias destinadas a procedimentos laboratoriais não podem ser usadas como 
lavatórios para a higienização das mãos. 
Devem ser vetados nas áreas de laboratório, os atos de comer, beber, fumar e 
aplicar cosméticos. Vetar a util ização/manutenção de alimentos e bebidas, o 
uso de calçados abertos, o recapeamento e a desconexão manual de agulhas. 
Procedimentos operacionais padrão 
t Higienização das mãos: a higienização das mãos é considerada uma das princi­
pais med idas na redução do risco de transm issão de agentes bio lógicos. A 
técnica de fricção antisséptica com álcool 70º pode ser util izada como um 
recurso adicional à lavagem das mãos com água e sabão em lavatórios, po­
rém não é recomendada na presença de suj idade. A h igien ização das mãos é 
recomendada antes e após a manipulação de agentes de risco, antes e após 
contato com o paciente, antes de procedimento asséptico, após risco de ex­
posição a fluidos corporais, após contato com áreas próximas ao paciente, 
após a remoção das luvas, após contato com material rad iativo e q uím ico, 
após o térm ino do turno de trabalho, antes e após as refeições e uso do 
banheiro e, por último, ao sair do laboratório. 
t I nstruções de uso para EPI (Tab. 8 .4) , de proteção coletiva (EPC) e vestimentas 
de trabalho: seguir as recomendações técnicas de uso . Retirar os EPI antes de 
sair do am biente de trabalho. Luvas de látex descartáveis não poderão ser 
lavadas, nem reutilizadas. Mãos en luvadas não devem tocar " superfícies l im­
pas " , como teclados, telefones, maçanetas, etc. 
t A pipetagem deve ser realizada com d ispositivos adequados. Proibir pipetagem 
com a boca. 
t Manuseio e descarte de perfurocortantes: é proibido manipu lar, dobrar, q ue­
brar, reutilizar ou recapear agulhas removidas das seringas. Regulamentar o 
1 38 
Tabela 8.4 
- -
DIAGRAMAÇAO SUGESTIVA PARA COMUNICAÇAO E CONTROLE DO 
USO DE EP NOS PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS 
Procedimentos 
laboratoriais 
Coleta de 
amostras biológicas 
Recebi menta de 
material biológico 
Processamento de 
amostras biológicas 
Centrifugação 
Preparo de 
soluções reagentes 
Semeadura em 
meios de cu ltura 
Equipamentos de proteção 
,, 
Guarda-pó Luvas Oculos/proteto r 
facial 
X X Recomendado 
X X 
X X X 
X X 
X X X 
X X 
Cabine de 
segurança 
X 
X 
X 
descarte em recipiente de paredes rígidas e com tam pa, que jamais deve ser 
reaproveitado. 
Procedimento adotado no caso de ocorrência de incidentes e acidentes: aciden­
tes ou incidentes que resultem em exposições a materiais infecciosos deverão 
ser imed iatamente relatados ao profissional responsável. Análise méd ica ade­
quada, vigilância e tratamento deverão ser proporcionados e registrados por 
escrito, devendo esses registros ser mantidos. 
Procedimento de l im peza e organ ização do laboratório : deve-se realizar 
descontam inação da superfície de trabalho e procedimentos recomendados 
sem pre que ocorrer derramamento de material biológico. 
Realizar procedimento-padrão para manuseio e transporte de material e amos­
tra biológica. 
Realizar procedimento-padrão para o armazenamento de matérias e reagentes. 
Seguir informações das fichas de informações de segurança de produto quím ico 
(FISPQ). 
O descarte dos resíduos deve ser feito segundo o plano de normas legais e 
técnicas vigentes e em cum primento ao Plano de Gerenciamento de Resíd uos 
descrito na RDC 306. 
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Procedimento-padrão para o recolhimento e descarte de vidrarias quebradas: 
Não devem ser manipu ladas d iretamente com a mão, devem ser removidas 
por meio de meios mecânicos (pá de lixo ou pinças) e descartadas em recipien­
tes adequados. 
t Rotina de contro le de artrópodes e roedores. 
t Manutenção, cal ibração e certificação dos equipamentos de contenção. 
LEITURAS SUGERIDAS 
ANVISA. Resolução RDC no. 302, de 1 3 de outubro de 2005: regulamento técnico para 
funcionamento de laboratório clínico. Brasíl ia: Min istério da Saúde; 2005. 
ANVISA. Resolução RDC no. 306, de 07 de dezembro de 2004: regu lamento técnico para o 
gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Brasíl ia: Ministério da Saúde; 2004. 
Brasi l . Min istério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Di retrizes 
gerais para o trabalho em contenção com material b io lógico. Brasíl ia: M in istério da Saúde ; 
2004. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) . 
Bras i l . Min istério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Coordenação Nacional de DST 
e AIDS. Manual de condutas: exposição ocu pacional a material b io lógico; hepatite e H IV. 
Brasíl ia: Min istério da Saúde; 1 999. 
Bras i l . Min istério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Coordenação Nacional de DST 
e AI DS. Recomendação para terapia anti -retroviral em adultos e adolescentes infectados 
pelo H IV. Brasí l ia : Ministério da Saúde, 2006. 
Brasi l . Portaria no. 14, de 21 de junho 2007, norma regulamentadora N R 5 : comissão i nter­
na de prevenção de acidentes (D .O.U 26/06/07) . Brasí l ia: MTE; 2007. 
Brasi l . Portaria no. 1 9, de 1 9 de abril de 1 998, norma regulamentadora N R 7: programa de 
controle médico de saúde ocupacional (D .O.U. 22/04/ 1 998). Brasí l ia: MTE; 1 998 . 
Brasi l . Portaria no. 25, de 29 de dezembro de 1 994, norma regulamentadora N R 9: progra­
ma de prevenção de riscos ambientais (D.O.U . 30/12/1 994) .Brasíl ia : MTE ; 1 994 
Brasi l . Portaria no. 485, de 1 1 de novembro de 2005, norma regulamentadora N R 32: 
segurança e saúde no trabal ho em estabeleci mentos de saúde (D.O.U. 1 6/1 1/05) . Brasí l ia: 
MTE ; 2005 
Teixeira P, Val le S. Biossegurança: u ma abordagem mu ltidisciplinar. Rio de Janeiro: Fiocruz, 
1 996. 
SITES SUGERIDOS 
Advisory Committee on Dangerous Path ogens. B io logical agents: managing the risks 
[I nternet]. London : HSE; [data descon hecida] . Disponível em: http://www.hse .gov.u k/ 
biosafety/biologagents.pdf 
Occupational Safety and Health Admin istration [I nternet]. Wash i ngton , DC: OSHA; c2010. 
Disponível em: http://osha.eu repa.eu/ en 
140 
PARTE l i 
CARDIOLOGIA 
, 
CAPITULO 9 
, 
MAU R I C I O P IM ENTEL 
LU IZ CA RLOS PAUL 
, 
O PROBLEMA LIN I 
Paciente de 70 anos, do sexo feminino, hipertensa, diabética, com história de 
infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva, foi admitida na emer­
gência com quadro de mal-estar geral iniciado há 3 dias , acompanhado de 
alteração do sensório e da percepção de cores (xantopsia), náusea, vômito, 
inapetência e palpitações . Vinha em uso de ácido acetilsalicílico, sinvastatina, 
furosemida, espironolactona, digoxina, carvedilol e enalapril. 
Durante o exame fís ico, apresentava-se em estado geral regular, prostrada, 
pressão arterial de 1 00/60 mmHg, frequência cardíaca de 1 20 bpm, ritmo 
cardíaco regular com extrassístoles frequentes, crepitantes pulmonares nas 
bases e extremidade aquecidas. 
COMO LABO ODE AJU NA AVALIAÇÃO DESSE PACIEt TE? 
Em um paciente com história de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e 
suspeita de arritmia, os exames laboratoriais exercem papel importante na 
avaliação inicial. A dosagem de eletrólitos e do nível sérico de digoxina, por 
exemplo, pode definir condições que predispõem aos distúrbios na geração 
e/ou condução do estímulo elétrico no coração. 
Entretanto, para o diagnóstico específico da arritmia, o principal exame é o 
eletrocardiograma (ECG) em repouso de 1 2 derivações . Métodos de monito­
ração cardíaca prolongada, como o Holter e o Monitor de Eventos (Looper), e 
até mesmo o estudo eletrofisiológico invasivo, podem ser necessários para o 
diagnóstico. 
ELETRÓLITOS 
A dosagem de eletró l itos séricos, especialmente de potássio, cálcio e magnésio, 
perm ite o d iagnóstico e a monitoração de d istúrbios eletro líticos que sabidamente 
estão associados a arritm ias cardíacas. 
Em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, é frequente o uso de drogas 
capazes de alterar a homeostasia desses eletrólitos, como é o caso dos d iuréticos 
de alça, causando hipocalemia, e dos in ibidores da enzima conversora da angio­
tensina (I ECAs), determ inando hipercalem ia com suas respectivas consequências. 
DIGOXINA SÉRICA 
A d igoxina é um fármaco pertencente ao grupo dos glicosídeos d igitálicos. Seu 
uso está ind icado no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca por 
d isfunção sistólica com vistas à melhora da classe funcional e à redução de inter­
nações. Em pacientes com fibri lação atrial, pode ser usada com o objetivo de 
controlar a resposta ventricular. 
A dosagem do nível sérico da d igoxina por meio de eletroq uim iolum inescência 
permite, d iante de um quadro clínico com patíve l , o d iagnóstico da intoxicação 
digitálica e possibi l ita o ajuste da sua dose. Os valores de referência variam na 
literatura entre 0,5-2 ng/m L. No entanto, em pacientes com insuficiência cardíaca, 
procura-se manter níve is < 1 ng/ml, sendo que valores acima deste estão asso­
ciados à maior chance de morte. O maior benefício, inclusive com menor morta­
lidade entre homens, foi observado no subgrupo de pacientes com valores entre 
� 0,3-0,9 ng/m L. -� -
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, 
DE VOLTA AO P OBLEMA CLINICO 
O quadro clínico deste capítulo é compatível com intoxicação dig itálica. Os 
exames laboratoriais solicitados na avaliação inicial foram: digoxina sérica 6,4 
ng/ml (VR: < 1 ng/ml) , Ur 84 mg/dl (VR: 20-40 mg/dl) , Cr 1 ,8 mg/dl (VR: 
0 ,5-0,9 mg/dl) , K 3,4 mEq/L (VR: 3 ,5-5,5 mEq/L) , confirmando a hipótese 
diagnóstica e evidenciando alterações que aumentam o risco de intoxicação 
(perda de função renal e hipocalemia). O ECG em repouso evidenciou taqui-
cardia atrial com bloqueio atrioventricular variável e extrassístoles ventriculares 
frequentes, arritmias típicas dessa nosologia. 
Para essa paciente, assim como na maioria dos casos, o tratamento consiste 
em suspensão da droga, monitoração e correção dos distúrbios eletrolíticas. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Ahmed A, Gambassi G, Weaver MT, Young JB , Wehrmacher WH, Rich MW. Effects of 
discontinuation of digoxin versus continuation at low serum digoxin concentrations in chron ic 
heart fai lure. Am J Cardiol . 2007 Ju l 1 5 ; 1 00(2) :280-4. 
Ahmed A, Pitt B , Rahimtoola SH, Waagstein F, White M , Leve TE, et ai . Effects of digoxin at 
low se rum concentrations on mortal ity and hospitalization i n heart fail u re : a propensity­
matched study of the D IG trial . l nt J Cardiol . 2008 Jan 1 1 ; 1 23(2) : 1 38-46. 
L ibby P, Bonow RO, Mann DL , Z ipes D P. Brau nwald's heart d isease : a textbook of 
cardiovascular medici ne . 8th ed. Phi ladelph ia : Sau nders Elsevier; 2007. 
, 
Lorga A, Lorga Fi lho A, D'Avila A, Rassi J r A, Paola AAV Pedrosa A, et ai . Di retrizes para 
aval iação e tratamento de pacientes com arritmias cardíacas. Arq Bras Cardiol . 2002; 79(Su pi 
5) : 1 -50. 
Rathore SS, Cu rtis J P, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of se rum digoxin 
concentration and outcomes in patients with heart fai lure. JAMA. 2003 Feb 19;289(7) :871 -
8. 
Wal lach J . lnterpretation of diagnostic tests. 8th ed. Philadelphia: Lippi ncott Wi l l iams & 
Wilk ins ; 2007. 
SITES SUGERIDOS 
Sociedade Brasi le i ra de Arritmias Cardíacas [I nternet]. São Pau lo : SOBRAC; c2010. Disponí­vel em: http ://www.sobrac.org/ 
Sociedade Brasile i ra de Cardiologia [ I nternet] . Rio de Janeiro : SBC; c1 996-201 0. Disponível 
em: http ://www.cardiol .br/ 
145 
-
a: a: 
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CARDIOLOGIA 
, 
CAPITULO 1 0 
, 
GU I LHERME H E I D E N TELO 
MARIANA VARGAS FU RTADO 
, 
PRO LEMA CLINI O 
Paciente de 58 anos, do sexo feminino, hipertensa e dislipidêmica, procura 
atendimento em serviço de emergência por quadro de dortorácica em repouso, 
iniciada há cerca de 4 horas , com irradiação para braço esquerdo, associada 
à sudorese e náuseas. No exame fís ico, apresentava-se ansiosa e taquicárdica, 
sem outros achados. O eletrocardiograma da chegada era normal. 
OMO L BORATÓRIO PO E AJUDAR NA AVALIAÇÃO DESSE PACIENTE? 
Na avaliação de dor torácica aguda, a dosagem de marcadores de dano miocár­
dico (CK-M B e troponinas) tem papel fundamental no diagnóstico e prognós­
tico das síndromes coronarianas agudas (SCA) , especialmente nos casos em 
que o eletrocardiograma não demonstra supradesnivelamento do segmento 
ST (Fig. 1 O .1 ) . 
Os exames laboratoriais na cardiopatia isquêmica devem ser divididos em 
dois contextos: pacientes com síndromes coronarianas agudas para diagnós­
tico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e quadros crônicos na avaliação 
ambulatorial de pacientes com cardiopatia isquêmica estável. 
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 
Enzima creatinoquinase (CK). Níveis aumentados de CK podem ser observados 
em pacientes com IAM após 4-8 horas do início dos s intomas, atingindo pico 
sérico, em méd ia, em 24 horas. Após 2-3 d ias, observa-se q ueda dos níveis plas­
máticos com normal ização dos valores. A elevação dos níveis de CK é um marcador 
Dor torácica 
ECG 
• Supra ST • Normal 
• BRE novo • Infra ST 
• Inversão de T 
IAM com supra ST Troponina * 
Normal Aumentada 
Angina instável IAM sem supra ST 
Figura 1 0.1 
Algoritmo para aval iação de dor torácica na emergência. 
ECG, eletrocard iograma; ST, segmento 5-T; BRE , bloqueio de ramo esquerdo; 
T, onda T; IAM, infarto agudo do miocárdio. 
*Dosar na admissão e em 6-9 horas. 
sensível de IAM e geralmente está d isponível na rotina da maioria dos hospitais. 
Entretanto, não é um marcador específico, apresentando resultados falso-positivos 
em pacientes com doença m uscular, intoxicação por álcoo l , trauma m usculoes­
q uelético, exercício vigoroso, convu lsões, injeções intram usculares e na em boi ia 
pulmonar. Por isso, em hospitais q ue d isponibi l izam marcadores de necrose mais 
específicos, a dosagem de CK total não é recomendada. 
Enzima creatinoquinase fração MB (CK-MB). A enzima CK-MB é um marcador 
mais específico do q ue a CK total , pois é encontrada em menor quantidade em 
outros sítios que não o m úsculo cardíaco . Deve ser dosada, quando d isponíve l , a 
concentração da enzima (CK-MB massa) em vez da sua atividade, por ser mais 
acurada para detectar lesão m iocárd ica. Entretanto, é menos sensível e específi­
ca do que a troponina para o d iagnóstico de IAM. Quando a dosagem de troponina 
está d isponíve l , dosar CK-MB parece ser útil apenas em algumas situações, como 
em resultados falso-positivos de troponinas. A dosagem seriada de CK-MB de 
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rotina pode ser útil , ainda, para estimar a extensão do infarto e no d iagnóstico de 
reinfarto. 
Troponinas. As troponinas são proteínas do com plexo m iofibrila rque apresentam 
papel importante no processo de contração m uscular. São encontradas exclus iva­
mente nos m úsculos cardíaco e esquelético, sendo formadas por três subunidades: 
troponina C, troponina 1 e troponina 1 Como a troponina C apresenta conforma­
ção idêntica nos m úsculos cardíaco e esquelético, não tem sido util izada no d iag­
nóstico e prognóstico das síndromes isquêm icas agudas. 
As d i retrizes atuais colocam as troponinas como o marcador padrão-ouro 
para o d iagnóstico de IAM (uma med ida acima do percentil 99 do l im ite de 
referência; 3 vezes acima do valor de referência para i nfarto re lacionado à 
angioplastia; 5 vezes acima do valor de referência para infarto após cirurgia de 
revascularização m iocárd ica), sendo mais sensíveis e específicas do que a CK-MB. 
Como permanecem elevadas por cerca de 1 0 d ias, permitem a identificação tard ia 
de i nfartos. Recentemente, tem sido ind icado seu uso tam bém para os reinfartos 
- aumento > 20% entre duas med idas com intervalo de 3-6 horas. 
Além do papel d iagnóstico, as troponinas são mu ito úteis na estratificação de 
risco de pacientes com dor torácica, identificando subgrupos de intermed iário e 
alto risco, que se beneficiam de estratégias terapêuticas mais agressivas. 
Em bora sejam os marcadores mais específicos para o infarto do m iocárdio, 
são descritas inúmeras cond ições capazes de elevar os valores das troponinas 
(Quadro 1 0. 1 ) . 
Troponina 1 - eleva-se em cerca de 3 horas, atinge o pico em 1 5 horas e 
normal iza-se em 5-10 d ias, mais precocemente q ue a troponina T. Apresenta 
Quadro 1 0.1 
-
CONDIÇOES QUE PODEM ELEVAR AS TROPONINAS 
1 nfarto agudo do miocárd io 
Miocardite/pericard ite 
Trauma cardíaco 
Miosites/rabdomiól ise 
1 nsuficiência card íaca 
1 nsuficiência renal 
Sepse 
Tromboem boi ismo pulmonar 
Choque 
Toxicidade por drogas 
1 48 
sensibi l idade e especificidade em torno de 90 e 95% , respectivamente. Pare­
ce ser menos influenciada pela insuficiência renal q ue a troponina T. 
Troponina T - eleva-se em aproximadamente 4 horas, tem seu valor de pico 
em 20 horas e atinge valores normais entre 10- 14 d ias. Os valores de sensibi­
lidade e especificidade são de 85 e 90% , respectivamente. 
Outros marcadores de necrose. A m ioglobina é um marcador precoce que pode 
auxil iarem algumas situações específicas quando o paciente apresenta-se preco­
cemente à emergência ( < 4 horas do início dos s intomas), salientando q ue e la 
não é card ioespecífica, não sendo recomendada a dosagem de rotina. O uso de 
outros marcadores bioquím icos não específicos util izados no passado, como ala­
n ina-transam inase (TGP), aspartato-transam inase (TGO) e desidrogenase láctica 
(LDH) devem ser evitados na prática contemporânea. 
Proteína e-reativa. Diversos estudos sugerem q ue a proteína e-reativa possui 
papel d i reto na fisiopatologia do desenvolvimento e progressão da ateroesclerose. 
Observa-se uma correlação entre aumento de tropon ina e níveis de proteína 
e-reativa, em bora uma significativa porcentagem dos pacientes sem elevação 
de troponina possua aumento de proteína e-reativa. Níveis aumentados de 
proteína e-reativa na adm issão, em pacientes com SeA sem supradesnivelamento 
do segmento ST, conferem aumento de risco de 1 ,5 para morte ou IAM não fatal 
em 30 d ias. Níveis > 1 0 m g/L são melhores pred itores no contexto da SCA, 
enquanto valores > 3 ,0 mg/L em pacientes estáveis devem ser valorizados. Apesar 
dos estudos sobre o valor prognóstico da proteína e-reativa na SeA, não existem , 
até o momento, evidências fortes que recomendem a util ização da proteína 
e-reativa seriada para monitorar terapia ou atividade da doença com aplicabil i­
dade prática. 
Peptídeo natriurético atrial (BNP). A dosagem de BNP nos primeiros d ias após 
um evento isquêm ico agudo pode ser utilizada como um marcador preditivo de 
morbidade e mortalidade. Níveis de BNP > 80 pg/ml estão relacionados a maior 
incidência de eventos na fase hospitalar, em 30 d ias e em 1 -2 anos. Ainda não há 
evidência suficiente para uso clínico. 
CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRONICA 
Os exames laboratoriais em pacientes crôn icos e estáveis são úteis em fornecer 
informações sobre possíve is causas de isquem ia e d iagnosticar fatores de risco 
associados. 
A recomendação para todos os pacientes deve inclu ir: creatin ina sérica para 
aval iação da função renal, assim como hemograma com pleto para pesquisar 
anem ia e valor prognóstico da série branca. Na suspe ita de doença de tireoide, 
sol icitar hormônios tireoidianos quepodem representar a causa da isquem ia. 
Para pesq uisa de fatores de risco, sol icitar glicemia e perfil l ipídico de jejum 
(colestero l total , colesterol HDL e triglicerídeos). 
1 49 
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O PR BLEM CLÍN ICO 
No caso clínico deste capítulo, quadro compatível com angina instável, foram 
solicitadas 2 dosagens de troponina T (intervalo de 8 h), com resultados de 
O , 1 2 ng/ml e 1 ,08 ng/ml (valores de referência < O , 1 ng/ml) , estabelecen­
do-se o diagnóstico de IAM sem supra de ST. Além da informação diagnósti­
ca, a elevação da troponina nessa magnitude auxiliou na forma de estratifica­
ção, que mais frequentemente é realizada por meio de cateterismo cardíaco 
nessas situações. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Andersen JL , Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE J r et ai . ACC/AHA 
2007 Gu idelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation 
Myocardial lnfarction Executive Su mmary: A Report of the American College of Cardiology/ 
American Heart Association Task Force on Practice Guidel ines (Writ ing Committee to Revise 
the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation 
Myocardial l nfarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency 
Physicians, the Society for Cardiovascu lar Angiography and lnterventions, and the Society 
of Thoracic Su rgeons Endorsed bythe American Association of Cardiovascu lar and Pulmonary 
Rehabil itation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007 
Apri l 14;50(7) :652-726. 
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates E R, Green LA, Hand M, et ai . ACC/ AHA 
gu idel ines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction : a report 
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Li bby P, Bonow RO, Mann DL , Z ipes D P. Brau nwald's heart d isease : a textbook of 
cardiovascular medici ne . 8th ed. Phi ladelph ia: Sau nders Elsevier; 2007. 
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ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Eur 
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1 50 
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www.americanheart.org/ 
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Disponível em: http ://www.escardio.org/ 
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em: http ://www.cardiol .br/ 
1 5 1 
-
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-
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CARDIOLOGIA 
, 
CAPITULO 1 1 
, 
JU LIANA G IL TH OME 
LIVIA ADAMS GOLDRAICH 
, 
PRO LE A CLINI O 
Paciente de 30 anos, do sexo masculino, assintomático e sedentário, procura 
atendimento por apresentar preocupação devido à história familiar de cardiopa­
tia isquêmica: seu pai faleceu por infarto agudo do miocárdio (IAM) aos 50 
anos, e um dos irmãos apresentou episódio de IAM aos 42 anos. 
OMO O LABORATÓR O PODE AJUDA NA AVALIAÇÃO DESSE PAC ENTE? 
O paciente em questão não apresenta doença cardiovascular conhecida, mas 
um fator de risco não modificável importante para o seu desenvolvimento, 
que é a história familiar de doença aterosclerótica coronariana (DAC) precoce 
em familiares de primeiro grau (antes dos 55 anos em homens e antes dos 65 
anos em mulheres) . Portanto, nesses casos, é necessário abordar medidas 
de prevenção primária, visando ao controle de fatores de risco modificáveis 
adicionais e à redução do risco cardiovascular global. Além de anamnese e 
exame físico, que inclua aferição da pressão arterial e medidas antropométricas, 
é possível obter dados dos exames complementares, entre os quais, um dos 
mais importantes é o perfil lipídico. 
As dislipidemias raramente causam sintomas ou sinais clínicos, requerendo 
exames laboratoriais para sua detecção. As principais manifestações clínicas 
das dislipidemias são aterosclerose prematura, pancreatite e doença hepática 
gordurosa não alcoólica, sendo que as duas últimas s ituações estão particu­
larmente relacionadas à hipertrigliceridemia. As dislipidemias podem ser de­
correntes de defeitos genéticos (dislipidemias primárias) ou adquiridos (disli­
pidemias secundárias) no metabolismo das lipoproteínas , seja no aumento da 
sua secreção hepática ou na redução do seu catabolismo. 
O adequado reconhecimento e manejo das dislipidemias pode reduzir mortes 
independentemente das causas, inclus ive as decorrentes de doenças cardio­
vasculares. A relação entre a elevação do colesterol plasmático e a doença 
vascular aterosclerótica preenche todos os critérios de causalidade. De ma­
neira semelhante, as evidências de que a sua redução determina diminuição 
do risco cardiovascular são inequívocas. A redução dos níveis de colesterol 
total (CT) e de LDL-colesterol (LDL) são acompanhadas de diminuições de 
20-25 % na incidência de eventos relacionados à DAC. Embora a diminuição 
do HDL-colesterol (HDL) e a elevação dos triglicerídeos (TG) plasmáticos tam­
bém estejam relacionadas à elevação do risco cardiovascular, tal associação 
apresenta magnitude inferior à dos níveis de CT e de LDL. 
PERFIL LIPÍDICO 
O colesterol é um com ponente essencial na estrutura das mem branas celulares e 
fornece substrato para a síntese de hormônios estero ides e de ácidos bi l iares, 
enquanto as principais funções dos TG são armazenamento de gordura pelo 
tecido ad iposo e util ização de energia pelo m úsculo. Am bas as molécu las de 
colesterol e de TG necessitam de incorporação a l ipoproteínas para que se tornem 
solúveis no plasma. As l ipoproteínas são estruturas macromoleculares com plexas 
q ue perm item a solubi l ização e o transporte dos l ipídeos, sendo com postas por 
um envelope de fosfol ipídeos e colesterol l ivre, um núcleo de triglicerídeos ou 
ésteres de colesterol e uma molécula proteica (apol ipoproteína). A com posição 
das principais l iproproteínas plasmáticas está descrita na Tabela 1 1 . 1 . As apoli­
poproteínas possuem d iversas funções no metabol ismo das l ipoproteínas : for­
mação intracelular das partículas lipoproteicas, l igação a receptores de mem brana 
e atuação como cofatores enzimáticos. A l ipoproteína(a) resulta da l igação cova­
lente de uma partícula de LDL à apo l ipoproteína(a) , que é estruturalmente ho­
móloga ao plasm inogênio. 
O perfil l ipídico é definido pelas determ inações bioquím icas de CT e de suas 
frações: colesterol l igado à HDL, TG e colestero l l igado à LDL. A determ inação 
do perfil l ipídico deve ser realizada após 1 2- 1 4 horas de jejum em ind ivíd uos 
com d ieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas sema­
nas antes do exame. Além d isso, devem-se evitar atividade física vigorosa e ingesta 
de álcool nas 24 e 72 horas que antecedem a coletade sangue, respectivamente. 
Na interpretação dos valores, deve-se considerar a média de duas medidas d iferen­
tes, para evitar variações laboratoriais. Recomenda-se a dosagem periódica do 
perfil l ipídico a partir dos 20 anos, em intervalos de 5 anos. 
1 53 
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-
e 
DISLIPIDEMIAS 
� 
� Tabela 1 1 .1 
- , , 
COMPOSIÇAO DAS L I POPROTEINAS PLASMATICAS 
Lipoproteína 
Quilomícrons 
VLDL 
I D L 
LDL 
H D L 
Lipoproteína(a) 
Origem 
I ntestino 
F ígado 
VLDL 
I D L 
Fígado , intestino 
F ígado 
Densidade (g/ml) 
< 0,95 
< 1 ,006 
1 ,006- 1 , 0 1 9 
1 ,019-1 ,063 
1 ,063-1 , 2 1 0 
1 ,05 1 - 1 ,082 
Proteína (%) 
1 -2 
1 0 
1 8 
25 
40-55 
30-50 
Lipídeos predominantes 
Triglicerídeos 
Triglicerídeos 
50% Triglicerídeos 
, 
50% Esteres de colesterol 
, 
Esteres de colesterol 
, 
Esteres de colesterol 
, 
Esteres de colesterol 
Apo 1 i po proteína 
principal 
B-48 
B- 1 00 
B- 1 00 
B - 1 00, E 
A- 1 A- l i r 
B- 1 00, (a) 
COLESTEROL TOTAL 
Os níveis de CT, portanto, refletem a soma de suas frações: HDL, IDL, VLDL e LDL. 
Valores de CT < 200 mg/dl são desejáveis, enquanto níve is � 240 mg/dl são 
considerados elevados. 
LDL-COLESTEROL 
O LDL pode ser calculado pela equação de Friedewald (Fig. 1 1 . 1 ) ou d iretamente 
mensurado no plasma. Em pacientes com hipertrigliceridem ia (TG superiores a 
400 mg/dl), hepatopatia colestática crônica, d iabete melito ou síndrome nefrótica, 
a eq uação é imprecisa, devendo-se obter o valor do LDL por dosagem d i reta. 
Níveis superiores a 1 60 mg/dl caracterizam a hipercolesterolem ia, mas os alvos 
terapêuticos variam com a presença de fatores de risco card iovasculares, de DAC 
estabelecida ou situações de risco equ ivalentes (Tab. 1 1 .2) . Cada e levação de 
1 m g/dl de LDL está associada a um aumento de 2-3% no risco de DAC. 
HDL-COLESTEROL 
O HDL tem propriedades antiaterogênicas que incluem transporte reverso de 
colesterol , funções antioxidante e antitrom bótica, e manutenção da função endo­
telial. O efeito global de tais propriedades protetoras é de q ue há uma relação 
inversa entre os níveis de HDL e o risco card iovascu lar. Consideram -se valores 
recomendados de HDL para homens e mu lheres níveis plasmáticos � a 40 e 50 
m g/dl, respectivamente. 
TRIGLICERÍDEOS 
Níveis elevados de TG estão relacionados ao aumento do risco de DAC. Considera­
se hipertrigliceridemia uma elevação � 1 50 mg/dl, que reflete o aumento do 
LDL CT - HDL - TG/5* 
*TG/5 representa o colesterol ligado a VLDL. 
Figura 1 1 .1 
Equação de Friedewald (LDL calculado). 
A equação pode ser uti l izada quando TG < 400 mg/dl. 
1 55 
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Tabela 1 1 .2 
... 
CATEGORIAS DE RISCO CARDIOVASCULAR E ALVOS TERAPEUTICOS 
DE LDL 
Categoria de risco CV* Alvo de LDL (mg/dl) 
DAC ou equivalentes < 70- 1 00 
Risco cardiovascular > 20% em 1 O anos, d iabete 
melito, doença aterosclerótica em outros territórios, 
i nclu indo doença vascular periférica, aneurisma 
de aorta abdominal e doença carotídea sintomática** 
Risco card iovascular � 20% em 1 O anos < 1 30 
Múltiplos fatores de risco card iovascular (� 2) 
Risco card iovascular < 1 0% em 1 O anos < 1 60 
0-1 fator de risco cardiovascular 
* Risco cardiovascular estimado de acordo com o escore de Framingham. 
** Algu mas di retrizes consideram insuficiência renal crônica como situação de risco 
equivalente de DAC. 
CV, cardiovascu lar. 
volume de partículas ricas em TG , como VLDL, IDL e qu i lomícrons. Valores entre 
1 50-199 m g/dl são considerados l imítrofes, enquanto dosagens � 200 m g/dl e 
� 500 mg/dl são interpretadas, respectivamente, como elevadas e m uito eleva­
das. O risco de pancreatite aguda aumenta sign ificativamente a partir de 2 .000 
mg/dl, sendo que o ideal para evitar episódios recorrentes nessa s ituação é manter 
níveis de TG < 1 .000 m g/dl. 
LIPOPROTEÍNAS Lp(a), APO A-1 E APO B 
As concentrações plasmáticas de Lp(a) podem d iferir significativamente entre 
ind ivíduos, variando desde valores indetectáveis até 200 m g/dl. Os níveis plas­
máticos de Lp(a) são determ inados quase que exclusivamente por variações ge­
néticas e estão associados a um aumento no estado pró-trom bótico e aterogênico. 
Estudos demonstram q ue a redução do LDL em ind ivíduos com níveis e levados 
de Lp(a) pode ser uma estratégia efetiva para prevenir a progressão da ateros­
cle rose e para dim inuir eventos coronarianos. No entanto, as evidências de q ue 
terapêuticas visando à redução de Lp(a) dim inuem o risco card iovascular são 
insuficientes, de modo que a sua dosagem de rotina não está ind icada. Além 
d isso, os numerosos pol imorfismos da apolipoproteína(a) e as l imitações da me­
todo logia de sua dosagem d ificultam a sua util ização. 
1 56 
Em relação às apoliproproteínas A-1 e B, o elevado custo e a ausência de 
informação adicional cl inicamente relevante na maioria dos ind ivíd uos l im itam a 
util ização de suas determ inações na prática méd ica. Portanto, como rotina, essas 
dosagens não são indicadas para avaliação ou estratificação do risco card iovascular. 
PROTEÍNA C REATIVA 
A proteína C reativa, que é um marcador bio lógico inflamatório de fase aguda, 
vem crescentemente emergindo como im portante fator de risco card iovascular e 
parece auxil iar na defin ição de estratégias terapêuticas em ind ivíduos com esti­
mativas de risco baixo ou moderado . Estudo experimental controlado recente 
demonstrou o seu papel aditivo ao evidenciar benefício do uso de estatina em 
ind ivíd uos sem d isl ipidem ia (LDL < 1 30 m g/dl) e com proteína C reativa � 2 
m g/L na prevenção primária de morte ou eventos card iovasculares maiores. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E EXAMES ESPECÍFICOS 
Em ind ivíduos com d isl ipidem ia, causas secundárias devem ser consideradas na 
aval iação in icial e excluídas por meio de exames laboratoriais específicos (Tab. 
1 1 .3) . Quando há identificação de causas secundárias, essas devem ser adequa­
damente tratadas, sendo que o manejo da d is l ipidem ia associada visa a atingir 
alvos terapêuticos estabelecidos de acordo com o risco card iovascular do paciente. 
Tabela 1 1 .3 
, 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DISLIPIDEMIA SECUNDARIA 
Etiologia 
Alcoolismo 
Diabete melito 
Doença hepática 
colestática 
Hipotireoidismo 
Padrão de dislipidemia 
i TG 
i TG, .1 HDL 
i CT 
i LDL, .1 HDL, i TG 
Investigação laboratorial 
y-gl utami 1 tran sferase, 
transferrina deficiente 
em carboidratos 
Glicemia de jejum, 
curva glicêmica 
Provas hepáticas 
Ti reotrofina (TSH) 
{Continua) 
1 57 
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e 
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-...J cn -
e 
Tabela 1 1 .3 (continuação) 
, 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DISLIPIDEMIA SECUNDARIA 
Etiologia 
1 
1 nsuficiência renal " . cronica 
Síndrome nefrótica 
Padrão de dislipidemia 
.!. HDL, i TG 
i LDL, i TG, .!. HDL 
Investigação laboratorial 
Creatinina para cálculo da 
taxa de fil tração glomerular 
estimada (TFGe) 
Proteinúria, ai bumina sérica 
Medicamentos N D 
Ácido valproico .!. HDL, i TG 
Anabolizantes i LDL, .!. HDL 
Antirretrovirais .!. HDL, i TG 
Betabloqueadores .!. HDL, i TG 
Corticoides i HDL, i TG 
Diuréticos tiazíd icos i LDL, .!. HDL, i TG 
Estrógenos .!. LDL, i HDL, i TG 
I n i bidores da protease i TG 
1 ni bidores da i LDL, i HDL, i TG 
calcineu ri na 
Progestágenos i LDL, .!. HDL, i TG 
Retinoides .!. HDL, i TG 
Tacrol imus i LDL, i HDL, i TG 
N D, não disponível ; a i nvestigação laboratorial que pode relacionar o uso de medica­
mentos à ocorrência de disl ipidemia depende do contexto clínico. 
1 58 
DE VOLTA O PROBLEM LÍN IC 
A dosagem do perfil lipídico do paciente revelou: CT = 220 m/dl, TG = 1 40 
mg/dl, HDL = 43 mg/dl e LDL calculado = 1 49 mg/dl. Dessa forma, em­
bora os valores encontrados não estejam dentro da faixa desejável, particular­
mente de CT e de HDL, a orientação terapêutica para redução do risco cardio­
vascular global é de medidas não farmacológicas, não havendo indicação de 
estratégiafarmacológica no momento. Nesse caso, a avaliação do perfil lipí­
dico e a estratificação do risco cardiovascular devem ser realizadas periodi­
camente, considerando potencialmente o uso adicional da proteína e reativa. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Expert Panei on Detection, Evaluation , and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. 
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program 
(NCEP) Expert Panei on Detection , Evaluation , And Treatment of High Blood Cholesterol l n 
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Cardiovascular Disease Prevention in Cl in ica! Practice (Constituted by representatives of 
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Graham 1 , Atar D , Borch-Johnsen K, Boysen G , Burel l G, et ai . European guidel i nes on 
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Ridker PM, Li bby P. Risk factors for atherothrombotic disease. l n : Li bby P, Bonow RO, Mann 
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1 59 
-...J cn 
-
e 
, 
, 
CAPITULO 1 2 
L IVIA ADAMS GOLDRAICH 
MARCELLE D UARTE ALVES 
PRO LEMA CLINI O 
CARDIOLOGIA 
Paciente do sexo masculino, de 45 anos, procurou atendimento por quadro 
de astenia, febre vespertina e emagrecimento com evolução de 3 semanas. 
Negava história de comorbidades conhecidas. No exame, apresentava bom 
estado geral, mas mucosas hipocoradas e sopro holossistólico audível em 
região apical. Uma ecocardiografia transtorácica demonstrou a presença de 
valvulopatia mitral de aspecto reumático com insuficiência valvular de grau 
moderado e imagem sugestiva de vegetação. 
COMO O LABORATÓRIO PODE AJ DAR NA AVALIAÇÃO DESSE ACIENTE? 
Esse caso clínico é uma ilustração de apresentação clínica frequente de en­
docardite infecciosa. O diagnóstico definitivo é baseado na presença de acha­
dos clínico-laboratoriais de acordo com os critérios de Duke modificados. 
Exames laboratoriais podem auxiliar tanto no diagnóstico do quadro infeccioso 
como na identificação do agente etiológico. Embora o quadro clínico e os 
fatores de risco geralmente sugiram os germes mais frequentemente envolvidos 
(Tab. 1 2 . 1 ) , a tentativa de isolar o microrganismo deve fazer sempre parte da 
avaliação laboratorial de um paciente com suspeita de endocardite infecciosa, 
por permitir um tratamento antimicrobiano específico precoce. 
HEMOCULTURAS 
Número de amostras. Devem ser coletadas, no mínimo, 3 amostras em um perío­
do de 24 horas. Um número maior de amostras pode ser necessário se o pacien­
te utilizou antibióticos nas duas semanas anteriores ao momento da coleta. 
Tabela 12.1 
AGENTES INFECCIOSOS CAUSADORES DE ENDOCARDITE 
Agente infeccioso 
1 
Staphy/ococcus aureus 
Staphy/ococcus 
coagu !ase-negativo 
Streptococcus viridans 
Streptococcus bovis 
Outros S treptococci 
Enterococcus sp. 
HACEK* 
Fungos 
Válvulas nativas 
Usuários 
de drogas 
intravenosas 
68% 
3 % 
1 0% 
1 % 
2% 
5 % 
o 
1 % 
I nfecções polimicrobianas 3% 
Outros, incluindo 
bacilos Gram-negativos 
Cultu ras negativas 
3 % 
5 % 
Não usuários 
de drogas 
intravenosas 
28% 
9% 
2 1 % 
7% 
7% 
1 1 % 
2% 
1 % 
1 % 
4% 
9% 
Próteses 
valvulares e 
dispositivos 
intracardíacos 
30% 
20% 
1 0% 
4% 
5% 
8 % 
1 % 
3 % 
0,5% 
7% 
1 2 % 
*Grupo HACEK: Haemophi/us parainf/uenzae, Haemophi/us aphrophi/us, Haemophi/us 
paraphrophi/us, Haemophi/us influenzae, Aggregatibacter (anteriormente Actinobac1//u5) 
actinomycetemcomitans, Kinge//a kingae e Kinge//a denitrificans. 
Fonte: Adaptada de Murdoch e colaboradores (2009) . 
Cuidados com a coleta. Cada amostra de hemocultura deve ser obtida a partir de 
um sítio diferente de punção vascular, não havendo diferenças entre coletas venosas 
ou arteriais. As quantidades recomendadas são de 1 0-20 m L de sangue em pacientes 
adultos e de 0,5-5 m L em crianças. Não há necessidade de coletar amostras duran­
te períodos de febre ou calafrios, pois, na endocardite, a bacteremia é constante. 
Meios de cultura. Em geral, podem-se utilizar os mesmos meios usados nas he­
moculturas convencionais, não havendo necessidade de suplementação. No caso 
de crescimento de cocos G ram -positivos que não cresçam em subcultivo, a pos-
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sibi l idade de Streptococcuscom deficiências nutricionais deve ser considerada, e 
o subcultivo deve ser realizado em meio adequado. O sistema de cultura auto­
matizada com monitoração constante do crescimento é superior aos métodos 
mais convencionais. As amostras devem ser mantidas em cu ltivo por 3-4 semanas 
para perm itir a identificação de bactérias de crescimento lento. 
Endocardite com hemoculturas persistentemente negativas. É defin ida como a 
ausência de crescimento em pelo menos 3 amostras coletadas separadamente 
após um período mínimo de 7 d ias de incubação. Ocorre em 2-7% dos casos de 
endocard ite infecciosa e geralmente é decorrente da infecção por m icrorganismos 
de crescimento lento, como fungos, anaeróbios, m icrorgan ismos intracelulares 
obrigatórios ( Coxie//a, Chlamydia, Tropheryma whippe/i1) e algumas bactérias 
Gram -negativas. Outros fatores (Quadro 1 2 . 1 ) tam bém são associados à en­
docard ite com hemocultura negativa, particularmente o uso prévio de antibió­
ticos. As hemoculturas com centrifugação e lise podem ser úteis na identificação 
de germes intracelulares. Culturas de medula óssea e de urina raramente são 
positivas se as hemoculturas são negativas. 
As bactérias do grupo HACEK (ver Tab. 1 2. 1 ) necessitam de 2-3 semanas 
para crescimento e podem não ser identificadas in icialmente, sendo equivocada­
mente diagnosticadas como endocard ite com hemoculturas negativas. Entretanto, 
a suplementação do me io de cultura com ágar chocolate e o aumento da 
concentração de d ióxido de carbono são m uitas vezes necessários para o cresci­
mento; portanto esses proced imentos devem ser real izados de rotina em casos 
de endocardite com hemoculturas negativas. 
HEMOGRAMA 
A anem ia normocítica e normocrômica de evolução progressiva é característica, 
sendo que o padrão de metabo lismo do ferro é o mesmo identificado em anemia 
de doenças crônicas. Raramente, pode haver anem ia hemolítica com teste de 
Coom bs positivo. 
LEUCOGRAMA 
O leucograma é normal em cerca de 50% dos pacientes e, eventualmente , pode 
ocorrer leucopenia. A elevação da contagem de leucócitos superior a 1 5.000/mm3 
sugere a presença decom pl icações em ból icas. A monocitose pode ser acentuada. 
MARCADORES IMUNOLÓGICOS 
A elevação dos títulos de fator reumatoide é um dos critérios menores da defin ição 
de Duke mod ificada e ind ica a ativação im uno lógica que pode estar presente nos 
pacientes com endocard ite infecciosa. Os fenômenos vasculares imunológicos 
1 62 
Quadro 12.1 
FATORES DE RISCO PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA COM 
HEMOCULTURAS PERSISTENTEMENTE NEGATIVAS 
- Curso clínico su bagudo 
- Envolvimento de cavidades d ireitas 
- Microrganismo de crescimento lento 
- Próteses valvulares, marcapassos e outros dispositivos cardíacos implantáveis 
- Uremia 
- Uso recente de anti bióticos 
são mais característicos da endocardite subaguda, pois os casos agudos podem 
apresentar evolução mu ito rápida no desenvolvimento desses fenômenos. De 
maneira sim i lar, a ativação vascular im unológica é mais frequente no acometi­
mento das válvulas de cavidades esq uerdas do q ue d ireitas. 
Além da positivação do fator reumatoide, que é identificada em 25-50% dos 
casos, pode ocorrer elevação das gamaglobul inas, presença de crioglobul inas e 
resultados falso-positivos em exames soro lógicos para lues. Além d isso, a dosagem 
de fatores do com plemento encontra-se red uzida em alguns pacientes e está 
associada ao desenvolvimento de glomerulonefrite. No entanto, em bora esses 
testes possuam correlação com a atividade da doença, não são recomendados 
para o d iagnóstico e/ou monitoração do tratamento da endocardite infecciosa, 
em virtude de custo e levado e baixa acurácia nesse contexto . 
MARCADORES INFLAMATÓRIOS 
A inclusão de marcadores inflamatórios, como velocidade de sed imentação glo­
bular e proteína C reativa, entre os critérios menores de Duke para a defin ição de 
endocardite infecciosa, já foi proposta, embora ainda não incorporada formal­
mente. A inclusão da dosagem desses marcadores pode aumentar a sensibi l idade 
do d iagnóstico em até 1 0 % , sem redução na especificidade. No entanto, é im­
portante lem brar que pacientes com endocard ite infecciosa, particularmente aque­
les com apresentação clínica subaguda, podem possuir hemoculturas positivas 
por um tem po prolongado antes do surgimento de síndrome da resposta i nfla­
matória s istêm ica e consequente elevação de marcadores inflamatórios, de modo 
q ue a suspeita clín ica é fundamental. 
Velocidade de sedimentação globular (VSG). Encontra-se elevado em pratica­
mente todos os pacientes, em valores próximos a 55 m m/h. Geralmente ex iste 
uma relação d i reta entre o VSG e a gravidade da evolução da endocard ite . 
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Proteína C reativa. A proteína C reativa apresenta d iversas vantagens em re lação 
à VSG como marcador inflamatório. Além de não sofrer influência de tamanho, 
forma e número de hemácias, possui uma depuração mais rápida, perm itindo a 
detecção mais precoce da queda de seus níveis. No entanto, seus valores apre­
sentam uma especificidade mu ito baixa e nunca devem ser utilizados como ún ica 
ferramenta d iagnóstica em doenças infecciosas. Na interpretação dos seus níveis, 
é importante considerar q ue a magnitude da elevação da proteína C reativa em 
processos inflamatórios ou auto imunes tende a ser menor do que em infecções 
bacterianas sistêm icas como a endocardite. 
Além de pred izer o d iagnóstico e a severidade de infecções bcaterianas, essa 
proteína vem sendo estudada como guia de resposta à terapêutica antibiótica. 
No entanto, em bora a monitoração de seus níveis tenha se tornado rotineira na 
prática clínica, particularmente em situações como na endocard ite infecciosa, 
ainda não existem recomendações para mod ificações do tratamento baseado no 
seu com po rtam e nto. 
, 
Pró-calcitonina. E um precursor circulante do hormônio calcitonina q ue parece 
ser superior à proteína C reativa no d iagnóstico de infecções bacterianas sistêm icas, 
particularmente da endocard ite, na qual o ponto de corte de 2,3 ng/m L de­
monstrou ser o mais acurado (sensibi l idade de 81 % , especificidade de 85% e 
valor preditivo negativo de 92%). Sua elevação precoce, apesar de tratamentos 
com im unossupressores e associação sign ificativa com prognóstico tam bém são 
� aspectos favoráveis para a util ização da pró-calcitonina nesse contexto. 
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EXAME QUALITATIVO DE URINA (EQU) 
Leucocitúria, proteinúria e/ou hematúria são achados com uns identificados em 
cerca de 50% dos pacientes. Sugere-se que a presença de hematúria m icroscópica, 
extremamente frequente, deveria ser incorporada nos critérios menores de Duke, 
pela associação com envo lvimento renal por mecanismos im uno lógicos (o de­
senvolvimento de glomerulonefrite faz parte dos critérios menores da defin ição 
, 
de Duke mod ificada). E importante, contudo, considerar que o achado mais es-
pecífico para glomerulonefrite é a presença de ci l indros hemáticos, e a hematúria 
pode estar relacionada não apenas a glomerulonefrite, mas também a fenômenos 
emból icos renais. A proteinúria é um achado quase que invariavelmente presente. 
No entanto, o desenvolvimento de síndrome nefrótica e insuficiência renal é 
i nfreq ue nte. 
OUTROS EXAMES ESPECÍFICOS 
Biologia molecular. A PCR pode auxiliar no d iagnóstico de infecções por Bartone//a, 
ou Tropheryma whippe/iie vem sendo utilizada com frequência crescente. Contu­
do, a sensibi l idade do exame é baixa em amostras de sangue periférico, deven­
do-se utilizar tecido valvar sem pre que d isponíve l. 
1 64 
Cultura de tecido e/ou prótese valvular. É recomendada sem pre que o paciente 
for submetido a tratamento cirúrgico. 
Sorologias. Títulos de anticorpos lgG > 1 /800 para Coxie//a burnettisão consi­
derados critério maior para o d iagnóstico de endocard ite infecciosa pela defin ição 
de Duke. Sorologias para Bartone//a quintana e Tropheryma whippe/iitam bém 
podem ser util izadas como ferramentas d iagnósticas. No entanto, reações cruza­
das entre Bartone//a e Chlamydia são frequentes em testes sorológicos. 
, 
DE VOLTA A PROBLEMA CLINIC 
No caso clínico do paciente citado no início do capítulo, a avaliação laboratorial 
inicial demonstrou anemia com ferro sérico diminuído e ferritina elevada, leuco­
grama pouco expressivo, fator reumatoide positivo com título de 1/1 5 Ul/ml, 
VSG de 70 mm/h e proteína e reativa de 53 mg/L. O EQU evidenciou a presença 
de hematúria e proteinúria leves , mas a função renal era normal. As três amos­
tras de hemoculturas periféricas coletadas evidenciaram o crescimento de 
Streptococcus viridans, tendo sido modificado o esquema de antibióticos inicia­
do empiricamente para penicilina G e gentamicina. 
REFERÊNCIAS 
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LEITURAS SUGERIDAS 
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Bolger AF, Levison ME, et ai . l nfective 
endocarditis: diagnosis, anti microbial therapy, and management of complications: a statement 
for healthcare professionals from the Committee on Rheu matic Fever, Endocarditis, and 
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Clin ica! Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart 
Association : endorsed by the 1 nfectious Diseases Society of Ame rica. Ci rcu lation . 2005 J u n 
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Fowler J r VG, Sche ld WM, Bayer AS. Endocarditis and i ntravascular i nfections. l n : Mandell 
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Karchmer AW. l nfective endocarditis. l n : Libby P, Bonow RO, Man n DL, Zipes DP. Braunwald's 
heart disease : a textbookof cardiovascu lar medicine . 8th ed. Ph i ladelphia: Elsevier; 2008. 
p . 1 71 3-37. 
1 65 
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nível em: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier= 1 1 078 
National Heart, Lu ng, and Blood lnstitute ; Diseases and Conditions 1 ndex (DCI). Endocarditis 
[Internet]. NHLB I : Bethesda, MD; 2010. Disponível em: http ://www.nh lb i . n ih .gov/health/ 
dei/ Diseases/ endo/ endo _ai l .html 
1 66 
,. 
CAPITULO 1 3 
ERLON OL IVE IRA DE ABREU S I LVA 
, , A 
JUL IO CESAR CORREA MARTINS 
,. 
O PROBLEMA CLINICO 
CARDIOLOGIA 
Paciente de 55 anos, do sexo masculino, vem à consulta médica com pressão 
arterial de 1 62/1 00 mmHg. Valores elevados de pressão arterial já haviam 
sido aferidos em consultas anteriores. Trata-se de paciente tabagista, com 
aumento da circunferência abdominal, com pai e mãe com história de hiperten­
são e já falecidos. 
COM O O LABORATÓR O PODE AJUDAR NA AVALIAÇÃO DESSE AC ENTE? 
Em um paciente com níveis pressóricos persistentemente elevados (� 140/90 
mmHg), como o do caso apresentado, faz-se necessária uma avaliação clíni­
co-laboratorial para identificar fatores de risco cardiovascular concomitantes, 
lesões em órgão-alvo, etc . ; além da obtenção de parâmetros que ajudarão 
nas decisões terapêuticas a serem tomadas . O Quadro 1 3 .1 apresenta a a valia­
ção laboratorial inicial do paciente hipertenso. 
EXAME QUALITATIVO DE URINA (EQU) 
A presença de anormalidades no EQU apresenta-se como ferramenta útil na 
detecção de indícios de doenças associadas à hipertensão arterial sistêm ica (HAS), 
ou de manifestações de descompensação ou controle inadequado destas. Por 
exem plo, a presença de glicosúria ou cetonúria em d iabéticos não controlados; 
proteinúria em pacientes com dano renal - seja ela conseq uente da HAS, do 
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Quadro 1 3.1 - -
AVALIAÇAO LABORATORIAL INICIAL EM HIPERTENSAO ARTERIAL 
" 
SISTEMICA 
Exame qual itativo de urina (EQU)* 
Glicemia de jejum** 
Hematócrito 
Potássio 
Creatin ina * * * 
Cálcio 
Perfil l ipídico**** 
, 
Acido úrico 
* Pacientes h ipertensos diabéticos, h ipertensos com síndrome metabólica e h ipertensos 
com três ou mais fatores de risco: recomenda-se pesquisa de microalbumin ú r ia- índice 
a lbumina/creati n i na em amostra isolada de ur ina (mg de albumina/g de creatinina ou 
mg de albumina/mmol de creatinina) : Normal < 30 mg/ g ou < 2,5 mg/mmol ; Microal­
buminúr ia: 30 a 300 mg/g ou 2 ,5 a 25 mg/mmol). 
** Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 1 25 mg/dl: recomenda-se determinar 
a gl icemia 2 horas após sobrecarga oral de glicose (75 g) . 
*** Calcular a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela fórmula de Cockroft­
Gault: TFGe (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina plasmática (mg/dl) x 
72 para homens; para mu lheres, mu ltip l i car o resu ltado f inal por 0,85. I nterpretação : 
função renal normal : > 90 ml/min ; disfunção renal leve : 60-90 ml/min ; disfunção 
renal moderada: 30-60 ml/min, disfunção renal grave : 15-30 ml/mi n ; disfunção renal 
muito grave: < 1 5 ml/min . 
**** O LDL é calculado pela fórmula: LDL = colesterol total - HDL - triglicerídeos/5 
(quando a dosagem de triglicerídeos for abaixo de 400 mg/dl) . 
d iabete mel ito (DM) ou da doença renal primária. A mensuração da secreção 
urinária de album ina, seja pelo índice proteinúria/creatininúria (IPC) em amostra 
ou pela mensuração da album inúria em 24 horas, é opcional na avaliação in icial 
dos hipertensos em geral ; exceto nos d iabéticos e doentes renais crônicos, nos 
quais se devem realizar med idas anuais. Sabe-se que a proteinúria, incluindo m i­
croalbuminúria (30-299 mg/24 h), mesmo em valores normais de taxa de fi ltração 
glomerular estimada (TFGe), está associada a risco card iovascular aumentado. 
1 68 
GLICEMIA DE JEJUM 
, 
E o exame de rastreamento para DM ou into lerância à glicose/glicemia de jejum 
alterada. Sabe-se que o risco card iovascular é aumentado em ind ivíd uos d iabéti­
cos e potencial izado quando de sua coexistência com hipertensão. Uma med ida 
de glicem ia de jejum > 1 25 mg/dl deve ser seguida de nova aferição. Em caso 
de novo resultado > 1 25 m g/dl, o d iagnóstico de DM está firmado. No entanto, 
valores intermed iários (entre 1 00-1 25 m g/dl) caracterizam glicemia de jejum 
alterada. Valores de glicemia de jejum nessa faixa devem ser seguidos do teste 
de to lerância oral à glicose com 75 g (TTOG 75 g). 
HEMATÓCRITO (Ht) 
Valores alterados de hematócrito podem ser indício de doenças de caráter evolutivo e 
crônico causadoras de níveis pressóricos elevados ou apenas associados à HAS. 
POTÁSSIO (K) 
Níveis sé ricos do íon potássio podem fornecer informações q ue nos auxil iarão no 
d iagnóstico e no planejamento terapêutico de ind ivíd uos com hipertensão arte­
rial. Por exem plo, a hipocalemia é indício favoráve l ao d iagnóstico de hiperaldos­
teron ismo primário, principal causa de hipertensão secundária. Entretanto, 
h ipercalem ia é achado usual na doença renal crônica ou pode se dever ao uso de 
anti-hipertensivos, como os in ib idores da enzima conversora de angiotensina ou 
os bloq ueadores dos receptores de angiotensina. 
CREATININA (Cr) OU TFGe ESTIMADA 
Valores alterados de creatinina são ind icativos de perda de função renal, seja ela 
de natureza aguda ou crônica. Cabe ressaltar a marcada ocorrência de valores 
dentro da normalidade em idosos ou ind ivíduos com baixo índ ice de massa corpo­
ral , em bora portadores de insuficiência renal. Assim sendo, a estimativa da TFG 
deve ser real izada rotineiramente na avaliação da função renal por meio das fór­
m ulas de Cockroft-Gault ou Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). 
CÁLCIO (Ca) 
Perda crôn ica de função renal, h iperparatireo id ismo ou o uso crôn ico de d iuréticos 
tiazídicos podem causar alteração dos níveis do íon cálcio (hipercalcem ia), moti­
vo pelo qual sua mensuração se justifica na aval iação usual do hipertenso. 
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PERFIL LIPÍDICO 
O papel do colestero l e de suas frações (HDL e LDL), e tam bém dos triglicerídeos, 
já está bem determ inado na gênese da aterosclerose, na doença de base da 
card iopatia isquêm ica e da doença cerebrovascular e no aumento do risco car­
d iovascular. Ind ivíduos hipertensos e d is l ipidêm icos devem ser tratados conforme 
as recomendações vigentes, tanto com med idas não farmacológicas q uanto com 
med icações, tendo em vista seu com provado benefício. 
ACIDO ÚRICO 
Hiperuricem ia é um dos efeitos adversos decorrentes do uso de d iuréticos tiazí­
d icos, o fármaco de primeira escolha no tratamento anti-hipertensivo. Além d isso, 
a literatura traz evidências que sugerem relação positiva entre hiperuricem ia e 
ocorrência de síndrome metabólica. Esses são os motivos pelos quais sua dosagem 
é recomendada de rotina na avaliação in icial de ind ivíduos h ipertensos. 
1 70 
, 
DE V LTA AO P OBLEMA LIN ICO 
Alguns ind ivíduos apresentam causa identificável , passível ou não de correção, 
para os níveis pressóricos elevados . H ipertensão secundária tem sua preva­
lência estimada em torno de 3-10%. 
O Quadro 1 3.2 resume as condições nas quais se deve suspeitar de hipertensão 
de causa identificável. Entretanto,antes de se prosseguir na investigação, 
deve-se fazer o d iagnóstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida 
inadequada da pressão arterial; hipertensão do avental branco; tratamento 
inadequado; não adesão ao tratamento; progressão da doença; presença de 
comorbidades ou interação com medicamentos. Os testes de rastreamento 
para as diversas causas de hipertensão secundária são mostrados na Tabela 
1 3.1 . 
Para o paciente apresentado no início deste capítulo foram solicitados exames 
laboratoriais (EQU, creatinina, cálcio, potássio, hematócrito, ácido úrico, perfil 
lipídico e glicemia de jejum), eletrocardiograma e raio X de tórax como exames 
subsidiários de avaliação inicial. Os resultados foram níveis elevados de coles­
terol total (> 200 mg/dl) e sinais eletrocardiográficos de sobrecarga ventri­
cular esquerda. Considerando-se a faixa etária, a história familiar fortemente 
positiva e a ausência de um quadro clínico e alterações laboratoriais sugestivas 
de hipertensão secundária, esse paciente foi diagnosticado com hipertensão 
essencial e recebeu orientações de controle da ingestão de sódio e gorduras, 
cessação de tabagismo, início de atividade fís ica supervisionada, uso de medi­
cações anti-hipertensivas e seguimento médico. 
Quadro 1 3.2 
- , - , 
CONDIÇOES CLINICAS INDICATIVAS DE HIPERTENSAO SECUNDARIA 
I n ício da h ipertensão antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade 
Hipertensão arterial grave e/ ou resistente à terapia 
Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaleia em crises 
Uso de medicamentos e d rogas que possam elevar a pressão arterial 
Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão 
Presença de massas ou sopros abdominais 
Assimetria de pulsos 
Perda de função renal 
Hipocalemia 
Exame de u rina anormal (proteinúria ou hematúria) 
Sintomas sugestivos de apneia do sono 
Tabela 13.1 
, -
TESTES DE RASTREAMENTO DE CAUSAS IDENTIFICA VEIS DE HIPERTENSAO 
Causa 
Nefropatia crônica 
Síndrome de Cushing 
Hiperaldosteronismo primário 
Hipertensão renovascular 
Apneia do sono 
Feocromocitoma 
Coarctação da aorta 
Distúrbio de tireoide/paratireoide 
Exame subsidiário 
TFGe 
Cortisolú ria de 24 h , teste de 
supressão com dexametasona, 
cortisol salivar à meia-noite 
Relação aldosterona/renina 
Eco Doppler de artérias renais; 
Angiorressonância de artérias renais 
Polissonografia 
Metanefrinas em urina de 24 h 
Angiotomografia da aorta 
TSH; PTH 
TFGe, taxa de fi ltração glomerular estimada; TSH, hormôn io estimulante da tireoide ; 
PTH, paratormônio. 
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LEITURAS SUGERIDAS 
Calhoun DA, Jones D , Textor S, Goff DC, Murphy TP, Teto RD, et ai . Resistant hypertension : 
diagnosis, eval uat ion , and treatment: a scientific statement from the American Heart 
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1 72 
CARDIOLOGIA 
, 
CAPITULO 1 4 
L IVIA ADAMS GOLDRAICH 
, 
ANDREIA B I OLO 
, 
O PROBLEMA LIN I 
Paciente de 55 anos, do sexo masculino, procurou atendimento por quadro 
progressivo de dispneia aos esforços , ortopneia e fadiga nos últimos 3 meses. 
Na história pregressa, relatava hipertensão arterial sistêmica de longa data 
em tratamento com diurético tiazíd ico. No exame clínico, apresentava pressão 
arterial de 100/80 mmHg, frequência cardíaca de 94 bpm, taquipneia leve em 
repouso, turgência venosa jugular e edema simétrico de extremidades inferiores. 
A ausculta cardiopulmonar revelou a presença de terceira bulha, sopro s istólico 
apical e crepitantes em bases pulmonares. 
COMO O LABORATÓRI PODE AJUDA NA AVALI ÃO DESSE PACIENTE? 
Embora o d iagnóstico sindrômico de insuficiência cardíaca (IC) seja eminente­
mente clínico, e o principal exame complementar que auxilia na avaliação da 
função ventricular esquerda e da etiologia seja a ecocardiografia, alguns exames 
laboratoriais são importantes no diagnóstico, na avaliação etiológica, no pla­
nejamento do tratamento e na definição do prognóstico de pacientes com 
quadro clínico semelhante ao apresentado. 
HEMOGRAMA, PLAQUETAS E PROVAS DE COAGULAÇÃO 
Além de poder desencadear IC de alto débito em indivíduos com função ventricular 
esq uerda normal, a anem ia pode agravar q uadros de IC relacionados a outras 
etiologias, independentemente da presença de d isfunção sistólica ou de fração 
de ejeção preservada. A concom itância de anem ia, mesmo q ue de pequena mag­
n itude, está associada a prognóstico adverso. 
c:c o 
,C:C 
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c:c o 
c:c 
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-
-LL => cn :z: 
-
Outras alterações hematológicas tam bém podem contribuir com informações 
importantes. A identificação de plaquetopenia pode auxil iar no d iagnóstico d ife­
rencial de s inais e s intomas sugestivos de IC, q ue podem ocorrer, por exem pio, 
em hepatopatias crôn icas. O pro longamento do tempo de protrom bina pode 
ind icar alteração da função hepática secundária à congestão sistêmica. 
BIOQUÍMICA 
A avaliação de função renal, eletrólitos, provas hepáticas, glicemia, perfil l ipídico, 
função tireoidiana e exame qualitativo de urina devem fazer parte do atend imento 
in icial do paciente com IC, não apenas para auxil iar no d iagnóstico d iferencial do 
quad ro clínico, mas tam bém para determ inar fatores de risco card iovascular, co­
morbidades concomitantes, potenciais fatores de descompensação e possibil idades 
tera pê uticas. 
Além d isso, exames como creatin ina, ureia, sód io e ácido úrico podem contri­
buir com informações prognósticas importantes. A presença de hiponatremia é 
frequente em casos de IC avançada e ind ica o grau de ativação do sistema renina­
angiotensina, estando independentemente associada a prognósticoadverso. De 
maneira semelhante, a elevação da ureia plasmática é um dos preditores adversos 
de maior magnitude em ind ivíduos hospital izados por IC. Em pacientes com d is­
função ventricular, a perda de função renal pode ser decorrente de comorbidades 
concom itantes, de interações fisiopatológicas entre o coração e os rins (sínd rome 
cardiorrenal) ou de efeitos do tratamento farmacológico. 
SOROLOGIA PARA HIV 
A pesq uisa de anti-HIV vem sendo sistematicamente incluída na aval iação labo­
ratorial desses pacientes, não apenas pelas d iversas manifestações card iovasculares 
que podem cursar com quadro clínico de IC (m iocardiopatias, m iocardites, peri­
card ites, hipertensão pulmonar ou neoplasias infi ltrativas, etc.), mas tam bém 
pela associação com risco elevado para doença aterosclerótica coronariana, uma 
das etiologias de d isfunção ventricular mais prevalentes. 
SOROLOGIA PARA DOENÇA DE CHAGAS 
Em áreas endêm icas para a doença de Chagas, deve ser realizada uma avaliação 
sorológica para Trypanosoma cruzi. Em casos positivos, ela deve ser confirmada 
por dois métodos com plementares (sendo confirmada se os dois resultados forem 
concordantes), mais com umente im unofluorescência ind ireta e ELISA. 
1 74 
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS 
A dosagem de peptídeos natriuréticos, como o peptídeo natriurético tipo B (BNP) 
ou o seu fragmento aminoterm i nal (NT-pró-BNP), pode ser utilizada de maneira 
com plementar à anam nese e ao exame físico para o d iagnóstico de IC, auxil iando 
particularmente na d iferenciação de d ispneia de causas cardíacas ou não cardíacas 
na sala de emergência. Nesse contexto, a acurácia dos testes é superior a 85% . 
Os peptídeos natriuréticos têm elevado valor preditivo negativo (aproximadamen­
te 92% para o ponto de corte de 1 00 pg/ml de BNP e 99% para dosagens 
< 400 pg/m L de NT-pró-BNP), sendo mais úte is para a exclusão de I C - quando 
normais - do que para a sua confirmação. A Figura 1 4. 1 i lustra a interpretação 
dos valores de peptídeos natriuréticos na avaliação in icial de pacientes com IC. 
Além d isso, d iversos estudos vêm demonstrando que a util ização desses mar­
cadores poderia ser eficaz em outras situações relacionadas à IC, como guia para 
a otim ização do tratamento farmacológico e como rastreamento de d isfunção 
ventricular assintomática em popu lações de risco. 
Tanto o BNP como o NT-pró-BNP, q ue é biologicamente inativo, são l iberados 
pelo m iocárd io ventricular em resposta à elevação das pressões de enchimento 
ventriculares, refletindo o aumento de estresse parietal. O aumento do BNP faz 
parte de uma resposta homeostática protetora, pois seus efeitos fisio lógicos de 
d iurese, natriurese e vasodilatação de m usculatura lisa auxi liam na com pensação 
da função m iocárd ica reduzida. 
BNP < 1 00 pg/ml 
ou 
NT-pró-BNP < 400 pg/ml 
IC improvável 
Investigar outros 
diagnósticos para o 
quadro clínico, incluindo 
causas não cardíacas 
Peptídeos natriuréticos 
BNP 1 00-400 pg/ml 
ou 
NT-pró-BNP 400-2.000 pg/ml 
Diagnóstico indefinido 
Figura 1 4.1 
BNP > 400 pg/ml 
ou 
NT-pró-BNP > 2.000 pg/ml 
IC provável 
Avaliar função ventricular 
e iniciar manejo específico 
de acordo com o perfil 
hemodinâmico e a causa 
da descompensação 
Utilidade clínica dos peptídeos natriuréticos na aval iação de 
ind ivíduos com quadro sugestivo de I C . 
Fonte: Adaptada de Dickstei n K, Cohen-Solal A, F i l ippatos G , e col . ESC Gu idel ines for the 
diagnosis and treatment of acute and chronic heart fai l u re 2008. Eur Heart J 2008; 
29:2388-2442. 
1 75 
<:e o 
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e 
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-
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-
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-
-LL => cn :z: 
-
No entanto, ao interpretar os valores de peptídeos natriuréticos, é necessário 
considerar que pode existir uma variabilidade intraind ivíduo. Dessa forma, pacien­
tes com IC am bula to riais estáveis, tanto sintomáticos como assintomáticos, podem 
apresentar variabi l idade sign ificativa em dosagens seriadas, as quais m uitas ve­
zes podem não refletir alterações clin icamente relevantes. Além d isso, d iversas 
situações clín icas podem influenciar os valores dos peptídeos natriuréticos, confor­
me descrito no Quadro 1 4. 1 . 
As principais d iferenças entre essas duas molécu las de peptídeos natriuréticos 
estariam re lacionadas ao seu metabo lismo. O NT-pró-BNP apresenta tem po de 
meia-vida biológica de aprox imadamente 1 20 m inutos, enquanto o do BNP é de 
22 m inutos. Essa d iferença pode ser, em grande parte , a responsável pelo fato de 
os níveis de NT-pró-BNP serem mais elevados do que os de BNP em uma mesma 
situação. Além d isso, a excreção do NT-pró-BNP é renal, o q ue faz com q ue o 
declínio da função renal seja responsável pela elevação de seus níveis plasmáticos 
de uma maneira aparentemente mais significativa do que ocorre com o BNP. 
Uma potencial vantagem do NT-pró-BN P seria a viabilidade de sua dosagem em 
pacientes recebendo neseritida. 
Quadro 1 4.1 
- - , 
CONDIÇOES QUE CURSAM COM ELEVAÇAO DOS PEPTIDEOS 
, 
NATRIURETICOS* 
Cirrose hepática 
Exercício físico extremo 
Fi brilação a triai 
Hipertrofia de ventrículo esquerdo 
Hipoxemia 
1 dade avançada 
1 nfecções e sepse 
1 nsuficiência renal 
I squemia miocárd ica 
Sexo feminino 
Sobrecarga de ventrículo d i reito (aguda ou crônica) 
Taquicardia ou taquiarritmias 
Terapia de reposição hormonal 
Valvulopatias 
* Em indivíduos obesos, observa-se que os valores de peptídeos natr i u réticos podem 
estar falsamente normais ou falsamente reduzidos. 
1 76 
TROPONINAS 
A elevação de troponinas 1 ou T ind ica necrose m iocárd ica, q ue, em pacientes 
com q uad ro clínico de IC, pode ser decorrente de síndromes isquêm icas agudas, 
de m iocard ite, de sobrecarga aguda de cavidades d i reitas por trom boem bolismo 
pulmonar ou apenas da sobrecarga hemod inâm ica presente em descom pensações 
agudas de IC. I ndependentemente da magnitude, o aumento de troponinas no 
contexto de IC descompensada está relacionado a prognóstico clínico adverso. 
EXAMES ESPECÍFICOS 
Nos casos em que exista suspe ita de etiologias mais raras para a IC, como hemo­
cromatose, am iloidose, sarcoidose, doenças do colágeno, infecções virais ou doen­
ça de Paget, deve-se realizar avaliação laboratorial específica. 
D VOLTA O PROBLEM LÍN IC 
O quadro clínico de IC apresentado neste capítulo é muito evidente, pela pre­
sença de sintomas e sinais de congestão e de baixo débito cardíaco. Nesses 
casos, a dosagem rotineira de peptídeos natriuréticos não está indicada, por 
não contribuir para o diagnóstico ou manejo inicial do paciente. No entanto, a 
avaliação de função renal e eletrólitos fornece informações importantes . Por 
exemplo, a presença de hiponatremia poderia estar associada à disfunção 
sistólica avançada, enquanto a elevação da creatinina e o nível sérico de potás­
sio no limite superior da normalidade ind icariam a necessidade de iniciar inibidor 
da enzima conversora de angiotensina com cautela e , se existisse ind icação, 
aguardar a reavaliação para prescrição de espironolactona. 
LEITURAS SUGERIDAS 
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1 77 
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1 78 
CARDIOLOGIA 
, 
CAPITULO 1 5 
EDUARDO GEHL ING B ERTOLD I 
, 
LU IS BECK DA S I LVA NETO 
, 
O PROBLEMA LIN I 
Paciente de 35 anos, do sexo masculino, procura atendimento, relatando início, 
há cerca de 1 4 dias, de mal-estar, febre até 38,5ºC, artralgias, mialgias e 
fadiga. Nos últimos 5 dias, o paciente passou a apresentar dispneia aos esfor­
ços , ortopneia e edema de membros inferiores. O exame físico evidencia pres­
são arterial de 1 20/70 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, ictus cordis 
desviado, ausculta cardíaca com ritmo regular e presença de 83, turgência 
venosa jugular, ausculta pulmonar com crepitantes nos campos pulmonares 
inferiores e edema periférico com cacifo. O ecocardiograma mostrou disfunção 
sistólica grave e dilatação ventricular esquerda. 
COM O O LABORATÓR O PODE AJUDAR NA AVALIAÇÃO DESSE AC ENTE? 
Um paciente jovem apresenta-se com insuficiência cardíaca de início recente, 
precedida por um quadro compatível com doença sistêmica virai. Nesse caso, 
a hipótese de miocardite causando disfunção sistólica ventricular deve ser 
fortemente considerada. Embora o diagnóstico definitivo requeira achados de 
biópsia miocárdica, a caracterização de lesão miocárdica com dosagem de 
biomarcadores cardíacos é de grande importância e compõe escores diag­
nósticos atualmente utilizados. Além disso, dosagens de anticorpos podem 
ser usadas para o diagnóstico etiológico, e provas de atividade inflamatória 
ajudam na monitoração da atividade da doença. 
-
BIOMARCADORES CARDÍACOS 
Creatinoquinase (CK) e creatinoquinase - fração MB (CK-MB). A CK é uma enzima 
presente no citosol de todos os tecidos m usculares e de d iversos outros tecidos 
do corpo. Ela existe nas isoformas MM, MB e BB. A porcentagem de CK-MB é 
mais alta no coração do q ue nos outros tecidos, e , portanto , a sua presença no 
plasma é útil como marcador de lesão m iocárd ica. Pode-se medir a massa ou a 
atividade da CK-MB no plasma. A medida de sua massa é preferível por detectar 
níveis séricos menores e por evitar detecção cruzada de outras isoformas de CK. 
O dano m iocárdico causado pela m iocardite pode acarretar e levação de CK e 
de CK-MB, particu larm ente nos casos mais graves. No entanto, os dados 
disponíveis sugerem que a sensibilidade é baixa para m iocardites em geral, ficando, 
em algumas séries, abaixo de 1 0 % . 
Troponinas cardíacas. A troponina T (TnT) e a tropon ina 1 (Tnl) são proteínas 
que atuam na regulação da contração dos m úsculos estriados. Em casos de lesão 
m uscular, as troponinas são l iberadas na circulação, podendo, então , ser dosadas. 
As troponinas cardíacas são estruturalmente d iferentes daq uelas encontradas no 
m úsc u lo esq ue lético r e r por isso r os testes d isponíveis são específicos para as 
tro po ninas cardíacas. 
As troponinas são biomarcadores mais úteis para a aval iação de m iocard ite 
quando se usa pontos de corte mais próximos do lim ite inferior de detecção. Níveis 
> O, 1 ng/dl têm uma sensibi lidade de cerca de 50% , com especificidade de 90% . 
O padrão de elevação da troponina pode fornecer informações adicionais sobre a 
doença: níveis persistentemente elevados sugerem necrose em andamento. 
e a: 
<C o 
� PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA 
Velocidade de sedimentação globular (VSG) e proteína C reativa. A VSG e a pro­
teína C reativa são marcadores de atividade inflamatória sistêmica. Podem se 
encontrar elevadas nas m iocard ites, mas são inespecíficas. 
HEMOGRAMA 
As alterações do hemograma causadas pela m iocard ite são inespecíficas e estão 
presentes na m inoria dos casos. I ncluem leucocitose ou l infocitose leves. Em 
casos de m iocard ite por hipersensibi l idade a drogas ou por parasitoses, pode 
haver eosinofilia. 
SOROLOGIAS VIRAIS 
Os vírus são a principal causa das m iocard ites. As espécies classicamente impl icadas 
são o Coxsackie vírus B, o adenovírus e o parvovírus 819 . Mais recentemente, o 
HIV e o HCV vêm sendo descritos como agentes causadores. 
1 80 
Testes sorológicos, incluindo a detecção de reagentes de fase aguda e crôn ica 
(lgM e lgG), podem esclarecer a etiologia da infecção causadora da m iocard ite. 
Os anticorpos anti-Coxsackie vírus B, a causa mais com um de m iocard ite 
virai, frequentemente estão elevados em pacientes com suspeita clínica de m iocar­
d ite. Em uma série de 760 pacientes, eram positivos para marcadores soro lógi­
cos de Coxsackie vírus B 33% dos pacientes com m iocard ite, e apenas 9% dos 
, 
controles. E im portante frisar q ue, sozinha, a presença de sorologia virai não 
define o tropismo pelo m iocárdio. 
Evidências in iciais de estudos que util izavam d iagnóstico sorológico e cultura 
virai são hoje reafirmadas por detecção mo lecular de RNA virai nos espécimes de 
biópsia m iocárd ica. Em nosso meio, a detecção de RNA virai em biópsias m iocár­
d icas não está cl in icamente d isponível , ficando restrita a am biente de pesquisa. 
OUTROS TESTES LABORATORIAIS 
As d iversas etiologias de m iocard ite devem ser pesq uisadas de acordo com a 
suspeita clínica, m uitas vezes com o auxílio de testes laboratoriais. Alguns exem pios 
incluem lúpus eritematoso sistêmico (fator antinuclear [FAN] e anti-ENA), febre 
reumática aguda (antiestrepto lisina 0) e doença celíaca (antitransglutam inase 
lgA ou lgG). 
A Tabela 1 5. 1 cita algumas das causas mais com uns de m iocard ite e os testes 
laboratoriais relevantes. 
Tabela 15.1 
CAUSAS DE MIOCARDITE E EXAMES LABORATORIAIS RELEVANTES 
Agentes etiológicos 
Vírus 
Adenovírus, Coxsackie vírus/enterovírus, 
citomegalovírus, parvovírus 819, 
HCV, HIV 
Bactérias e fungos 
Mico bactérias, Chlamydia sp. e 
Mycoplasma sp . , estreptococos, 
Asperg1//us, C occidioides, Histop/asma 
Protozoários e parasitas 
Trypanosoma cruzi, esquistossomose, 
larva migrans 
Testes 
Sorologias específicas ; reagentes 
de fase aguda; detecção de 
DNA/RNA 
Hemoculturas e cultu ras de 
tecidos; baciloscopia; detecção 
de antígenos 
Teste de fixação do complemento ; 
detecção de anticorpos; contagem 
de eosinófilos {Continua) 
18 1 
-
e a: 
<C o o 
-
:!!: 
-
Tabela 1 5.1 (continuação) 
CAUSAS DE MIOCARDITE E EXAMES LABORATORIAIS RELEVANTES 
Agentes etiológicos 
Toxinas e hipersensibilidade 
Antracicl inas, cocaína, clozapina, su lfa, 
cefalospotrinas, penici l ina, tricíclicos 
Auto imunidade 
Vacina (varicela), miocard ite de célu las 
gigantes, síndrome de Churg-Strauss,síndrome de Sjõgren, doença celíaca, 
sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico 
Testes 
Dosagem sanguínea ou u rinária 
da su bstância em questão ; 
contagem de eosinófilos 
VSG/PCR; contagem de 
eosinófilos; FAN; anti - E NA ; 
antitransglutaminase lgA e lgG 
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES 
Além dos exames citados, a avaliação de um paciente com suspeita de m iocard ite 
req uer, necessariamente, outros métodos de pesqu isa de dano m iocárd ico. O 
ECG e o ecocard iograma ajudam na documentação de lesão m iocárd ica e de 
d isfunção ventricular. A cintilografia m iocárdica - em particular, com o uso do 
marcador índio-1 1 1 - parece ter razoável sensibi l idade na detecção de dano 
ce lular m iocárd ico. A ressonância magnética é uma opção d iagnóstica atraente, 
que com bina aval iação de função ventricular, detecção de padrões focais carac­
terísticos e de lesão m iocárdica d ifusa. 
A biópsia m iocárdica é trad icionalmente requerida para o estabelecimento do 
d iagnóstico de m iocard ite, buscando-se a presença concom itante de dano 
, 
m iocárdico e infi ltrado inflamatório. E considerada o padrão-ouro para o d iag-
nóstico. 
No entanto, a acurácia subótima da biópsia m iocárd ica, associada ao seu 
caráter invasivo, levaram à criação de critérios d iagnósticos que aliam dados clí­
nicos, laboratoriais, de imagem e de biópsia (Tab. 1 5.2). 
Uma descrição mais detalhada desses testes vai além da proposta deste texto 
e pode ser encontrada naqueles referidos no final do capítulo. 
1 82 
.-3. 00 w 
Tabela 1 5.2 
, , 
CRITERIOS PARA O DIAGNOSTICO DE MIOCARDITE 
1 . Clínica 
1 nsuficiência cardíaca; febre ; 
pródromo vi rai ; fad iga; 
dispneia; dor torácica; 
palpitações ; síncope 
2. Dano estrutural/funcional 
• • 
sem 1squem1a 
Alterações de ecocardiograma 
(moti l idade segmentar, di latação , 
hipertrofia) ; aumento de 
troponina; cintilografia com 
índ io- 1 1 1 positiva 
3. Ressonância magnética 
Aumento de intensidade do sinal 
miocárdico em T2 ; contraste 
tard io com gadolínio- DTPA 
Conta-se 1 ponto para cada categoria que tenha pelo menos 1 dos itens presente. 
4. Biópsia miocárdica 
Achados patológicos compatíveis 
com critérios de Dallas; presença 
de genoma virai por PCR 
(persistência virai) 
OBS . : Para pontuar na categoria 2 , é necessária uma cinecoronariografia normal ou a ausência de evidência de isquemia miocárdica em teste 
provocativo . 
2 categorias positivas: Suspeita de miocardite 
3 categorias positivas: Compatível com miocardite 
4 categorias positivas: Alta probabilidade de miocardite 
MIOCARDITE 
, 
DE V LTA AO P OBLEMA LINIC 
O paciente descrito com quadro clínico de insuficiência cardíaca de início 
recente apresentava troponina T sérica de O , 1 2 ng/ml, e a cinecoronariografia 
mostrou coronárias sem lesões. Nesse contexto, a elevação de biomarcador 
cardíaco específico (troponina T) , sem evidência de coronariopatia, corrobora 
o diagnóstico de miocardite causando miocardiopatia d ilatada. Testes adicio­
nais, como ressonância magnética cardíaca e biópsia miocárdica, podem ser 
propostos, embora um critério diagnóstico ideal ainda não tenha sido atingido. 
A clássica síndrome de miocardite (virai), caracterizada por sintomas de insufi­
ciência cardíaca, dor torácica e arritmias atriais ou ventriculares em um con­
texto de disfunção ventricular aguda (frequentemente após uma infecção virai), 
continua sendo importante e representa o primeiro passo em direção ao diag­
nóstico. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009 Apr 9;360(1 5) : 1 526-38. 
Li bby P, Bonow RO, Man n DL , Zi pes D P. Brau nwald's heart d isease : a textbook of 
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SITES SUGERIDOS 
Cooper Jr LT, editor. Myocarditis: from bench to bedside [Internet] . Totowa, NJ : Humana 
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Disponível em: http ://myocarditisfou ndation .org/ 
1 84 
,. 
,. 
CAPITULO 1 6 
ANA PAULA WEBBER ROS S I N I 
MARIANA VARGAS FU RTADO 
O PROBLEMA CLINICO 
CARDIOLOGIA 
Paciente de 63 anos, do sexo feminino, procura atendimento por dor retroes­
ternal ventilatório-dependente com irradiação para o dorso, iniciada 3 dias 
antes, acompanhada de febre. Apresentava também bulhas cardíacas hipofo­
néticas à ausculta e turgência venosa jugular. Evoluiu com hipotensão refratária 
à reposição volêmica. O ecocardiograma mostrou volumoso derrame pericár­
dico com sinais de tamponamento cardíaco. 
COMO O LA ORA'J,. IO PODE UDA.- NA AVALIAÇÃO DESSE PACIE TE? 
Em um paciente apresentando quadro sugestivo de pericardite, a história clínica 
frequentemente fornece ind icativos do diagnóstico etiológico mais provável e 
orienta a investigação laboratorial complementar. A avaliação etiológica pode 
definir tratamento específico e alterar prognóstico do paciente. Os exames 
laboratoriais são importantes nesse contexto, auxiliando no diagnóstico dife­
rencial da etiologia da pericardite. Em caso de derrame pericárdico associado, 
o líquido pode ser aspirado e encaminhado para análise bioquímica, citologia 
e exames culturais. O Quadro 1 6.1 mostra as possíveis causas da pericardite 
aguda. 
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Quadro 1 6.1 
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DOENÇAS PERICARDICAS DE ACORDO COM AS ETIOLOGIAS 
Idiopática 
Infecciosa 
- Virai (adenovírus, Coxsackie vírus , citomegalovírus, vírus da hepatite B, 
HIV) 
- Bacteriana (Pneumococcus sp., Staphy/ococcus sp., Streptococcus sp . , 
micoplasma, doença de Lyme, Haemophtlus influenzae, Neisseria 
meningitidis, etc.) 
- Mico bactéria (Mycobacterium tubercu/osis, Mycobacterium avium­
in trace//ulare) 
- Fúngica (h istoplasmose, coccidioidomicose) 
Inflamatória - imunológica 
- Doenças do tecido conectivo ( lúpus eritematoso, artrite reumatoide, 
escleroderma) 
- Arterites (poliarterite nodosa, arterite temporal) 
- Pós- infarto do miocárdio precoce ( 1 - 3 d ias) 
- Pós- infarto do miocárdio tard io - síndrome de Dressler (uma semana ou 
alguns meses) 
- 1 nduzida por drogas (p. ex. , procainamida, hid ralazina, ison iazida, 
ciclosporina) 
Doença neoplásica 
- Primária: mesotelioma, fibrossarcoma, l ipoma 
- Secundária: carcinoma de pulmão e mama, l infomas, sarcoma de Kaposi 
Induzida por radiação 
Pós-cirurgia cardíaca precoce 
Hemopericárdio 
- Trauma: contuso ou penetrante 
- Ruptura de parede l ivre pós- infarto do miocárd io 
- Relacionado a procedimento ou implante de equipamento : marca-passo , 
desfi bri lador, ablação de arritmia, proced imento coronário percutâneo 
- Dissecção aórtica 
Amiloidose 
Miscelânea 
- Colesterol 
- 1 nsuficiência card íaca crônica 
- Uremia relacionada à diálise 
- Hipotireoidismo 
1 86 
Hemograma. Na pericard ite idiopática, os leucócitos possuem elevações modestas, 
tipicamente com resultados entre 1 1 .000-1 3 .000/mm3 com pequena l infocitose 
associada. Níveis mais elevados sugerem outras etiologias, como na pericardite 
bacteriana, na qual há leucocitose e desvio à esq uerda acentuados. 
Velocidade de sedimentação globular (VSG). Encontra-se modestamente elevada 
na pericard ite idiopática, esperando-se níveis mais elevados em doenças autoi­
m unes ou na pericardite tuberculosa. 
Enzimas cardíacas. Pacientes com pericard ite , mesmo sem evidências de m iocar­
d ite ou infarto agudo do m iocárd io, podem apresentar aumento dos níveis séricos 
de creatinoq uinase fração MB (CK-MB) e de troponinas. Entretanto , níveis eleva­
dossugerem m iocard ite concom itante ou pericardite pós-infarto agudo do m io­
cárdio. Alguns pacientes podem apresentar elevações d iscretas de troponinas, 
sem elevação de CK-MB, o que sugere mais uma inflamação epicárd ica adjacente 
do q ue realmente uma m iocard ite. 
OUTROS EXAMES 
Sorologia para HIV. Estima-se que 20% dos pacientes com HIV terão envolvi­
mento pericárd ico ao longo do curso de sua doença. A causa mais com um de 
pericardite nesse grupo de pacientes é a tuberculose. Entretanto, pode ser cau­
sada pelo próprio vírus do HIV, por outras doenças oportunistas ou por neoplasias 
( l infomas e sarcoma de Kaposi). 
Anticorpo antinuclear (FAN). Deve-se considerar o d iagnóstico de lúpus eritema­
toso sistêm ico (LES), particularmente em m ulheres jovens com pericard ite , pois 
essa é a manifestação card iovascular mais frequente do LES. 
Tireotrofina (TSH) . Pacientes com hipotireoidismo grave podem desenvolver pe­
ricard ite. Deve-se, portanto, solicitar o TSH como exame de rastreamento para o 
d iagnóstico da doença. 
Função renal (creatinina e ureia). Estima-se que a pericard ite ocorra em 5% dos 
pacientes com insuficiência renal crôn ica pré-d iálise e em 1 8 % dos pacientes em 
d iálise. 
Sorologias virais. A titulação de anticorpos virais geralmente não é necessária, 
pois os resultados não são específicos e podem ser negativos mesmo na pericar­
d ite de etiologia virai. Além d isso, os resultados não alteram a conduta terapêutica. 
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ANÁLISE DO LÍQUIDO DO DERRAME PERICÁRDICO 
Um derrame pericárdico pode desenvolver-se como consequência de pericardites 
de qualquer etiologia, com apresentações q ue variam desde um achado ocasional 
até q uad ros de tam ponamento cardíaco. Como ocorre nos casos de pericard ite, 
em grande parte das vezes, a história clínica fornece indícios para o d iagnóstico 
etiológico. Sua presença é confirmada por meio do ecocard iograma, que possibil ita 
tam bém a punção e aspiração do líq uido para análise, quando ind icada. 
Em sua maioria, os derrames pericárdicos apresentam características de exsu­
dato , com elevação de proteínas (> 3 g/d l; relação líqu ido/sangue > 0,5) e 
lactato desidrogenase (LDH > 200 mg/d l; líquido/sangue > 0,6). Assim , a d ife­
renciação entre transudato e exsudato raramente é útil para a defin ição d iagnós­
tica. Amostras do líquido devem ser enviadas para cu ltura de bactérias, incluído 
m icobactérias e fungos, além da coleta de hemocu lturas. Causas infecciosas 
tam bém estão associadas a níveis d iminuídos de glicose no líquido pericárd ico . 
Em relação à anál ise citológica, a contagem de leucócitos é mais elevada em 
d istúrbios inflamatórios, especialmente os de origem bacteriana e reumato lógica, 
em que predominam po l imorfonucleares, ao contrário do m ixedema. Em derra­
mes neoplásicos, a celularidade aumenta em virtude de mononucleares. Se hou­
ver algum ind icativo de doença maligna, deve ser real izada aval iação citológica 
na busca de células neoplásicas. 
Suspeitando-se de tuberculose, recomenda-se pesquisa d ireta de bacilo álcool­
ácido resistente (BAAR), dosagem de adenosina deam inase (ADA) , PCR e cultura 
para Mycobacterium tubercu/osis. A dosagem de ADA mostrou-se tão sensível 
quanto a PCR (83 e 75% respectivamente), porém menos específica (78 e 1 00% 
respectivamente). 
1 88 
, 
DE VOLt AO P BLEMA LIN ICO 
No caso clínico deste capítulo, a paciente apresentava leucocitose com desvio 
à esquerda, VSG elevada e foi submetida à pericardiocentese com drenagem 
de líquido de derrame pericárdico purulento. A análise do líquido mostrou 
glicose diminuída, LDH elevado, celularidade elevada causada por polimorfo­
nucleares. A pesquisa de BAAR, fungos e bactérias e as culturas foram negati­
vas . Também foram coletadas hemoculturas , que evidenciaram crescimento 
de Streptococcus pneumoniae, corroborando o diagnóstico de pericardite bac­
teriana aguda. 
LEITURAS SUGERIDAS 
LeWinter MM. Pericardial disease. l n : Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's 
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1 89 
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CAPITULO 1 7 
LIANA FAR IAS LE IR IA 
MARIA CR ISTINA GOMES MATOS 
, 
PRO LE A CLINI O 
ENDOCRINOLOGIA 
Paciente de 20 anos, do sexo feminino, branca, consulta com queixa de ame­
norreia há 2 anos. H istória de menarca aos 1 3 anos, com ciclos menstruais 
irregulares desde então, variando a cada 2 ou 3 meses, e gestação = O . No 
exame físico, apresentava aumento de pelos corporais compatível com hirsutismo 
em face, tórax e abdome inferior (escore de Ferriman modificado = 1 2) , que 
iniciou em torno dos 1 4 anos, progressivo e sem modificação nos últimos 2 
anos, pele escurecida nas axilas e pescoço (acantose nigricans), ausência de 
galactorreia, medida da pressão arterial de 1 30/80 mmHg e IMC de 32 kg/m2. 
Não apresentava outras comorbidades conhecidas, nem utilizava qualquer tipo 
de medicação. 
OM O LA ORATÓRI PODE AJ DAP- NA AVALIAÇÃO ESSE PACIE TE? 
O registro adequado da história clínica pregressa e um cuidadoso exame físico 
são essenciais para orientar quais os exames laboratoriais iniciais devem ser 
solicitados. Nessa paciente, que apresenta quadro de amenorreia secundária, 
o laboratório pode auxiliar no diagnóstico etiológico da amenorreia, determi­
nando, dessa forma, a necessidade de investigação adicional, bem como o 
prognóstico. Exames de imagem adicionais podem ser necessários para o 
diagnóstico final nesses casos. 
A Figura 1 7 .1 sugere um algoritmo para a investigação de amenorreia. 
Mulheres com amenorreia primária devem ser submetidas à avaliação anatôm ica 
do trato genital (TG) e cariotípica. 
� \.O 
� 
1 
Amenorreia 
�-hCG + gestação 
Avaliação clínica 
• • • • • 
... Teste do P J r' FSH PRL TSH Sinais de hiperandrogenismo 
+ (PRL e TSHB): 
anovulação 
TG impermeável 
Hipoestrinismo 
Dosagem E2 
ou 
Teste E + P 
E2 ,J, ou teste + : hipoestrinismo 
E2 t ou teste -: avaliação do TG 
t fal 
,J, hipc 
hipofisári 
ência ovariana 
gonadismo 
o/hipotalâmico 
Avaliação com imagem 
t com TSH B 
hiperprolactinemia 
Figura 1 7.1 
t hipotireoidismo 
TT 
Moderadamente elevada 
TT > 2 ng/ml 
Investigação para 
neoplasia 
ovariana/adrenal 
SOP 
HAC-NC 
1 7-0HP 
Aval iação d iagnóstica das amenorreias. 
Sinais clínicos 
de Cushing 
Avaliação 
específica 
SPO, síndrome dos ovários policísticos; HAC-NC, hiperplasia adrenal congênita não clássica;P, p rogesterona; E , estrógeno ; 
E 2 , estrad iol ; TT, testosterona total ; 1 7-0HP, 1 7- 0H-progesterona. 
A MENOR REIA 
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DOSAGENS HORMONAIS 
Gonadotrofina coriônica humana (subunidade Bl - B-hCG. A hCG é prod uzida 
pela placenta e pelas células trofoblásticas, sendo sua dosagem util izada na confir­
mação de gravidez. Hoje, já pode ser detectada na 1 ª semana após a fecundação. 
Pacientes em idade reprodutiva e com q ueixa de amenorreia devem med ir o 
B-hCG, independentemente do relato ou não de início das relações sexuais, sen­
do o exame in icial a ser sol icitado nessa situação. 
Prolactina (PRL). A h iperprolactinem ia pode estar envolvida em até 30% dos 
casos de amenorreia secundária, e seu achado im plica investigação etiológica 
específica. Níveis elevados de prolactina impl icam supressão das gonadotrofinas 
e do estrad iol. 
Hormônio estimulante da tireoide (TSH) . É o exame de escolha para avaliar a 
função tireoid iana. Disfunções tireoidianas são causas relativamente com uns de 
amenorreia, pois mod ificam o metabolismo e a interconversão de estrogênio e 
and rogê n ios , levando a um m ecanismo de retrocontro le i nadeq uado e , 
consequentemente , à anovu lação. O h ipotireoidismo tam bém pode estar asso­
ciado a amenorreia se apresentar h iperprolactinem ia associada. 
Estradiol - E2. Dois testes sim pies podem ser usados na avaliação inicial da amenorreia: 
t Teste de progesterona (P) : admin istração de 1 0 mg de med roxiprogesterona, 
por 7- 1 0 d ias, esperando-se a ocorrência de menstruação, que mostra q ue o 
TG está pérvio e q ue não há h ipoestrinismo. 
Teste de estrogênios associados a progesterona (E + P) : adm inistração de 1 ,25 
m g de estrogênios conjugados, por21 d ias, com 10 m g de medroxiprogesterona, 
nos últimos 5-10 dias. Deve ser realizado se o primeiro teste também for negativo 
(sugerindo im permeabil idade do TG ou estado hipoestrínico). Contudo, em 
cond ições em que a dosagem de estrad iol é d isponível, bem como a avaliação 
de permeabilidade do TG, esse teste pode ser om itido. Estados hipoestrínicos 
podem ser decorrentes tanto de falência ovariana primária quanto de hipogo­
nadismo central, e os níveis de estradiol, nessas circunstâncias, são < 30 pg/ml. 
Hormônio folículoestimulante (FSH). Produzido na h ipófise por estím ulo h ipota­
lâm ico, é o hormôn io responsável pelo amad urecimento dos folículos ovarianos. 
Na amenorreia de origem central (hipofisária ou hipotalâm ica), os níveis de FSH 
encontram -se baixos ou normais (hipogonadismo hipogonadotrófico). Já na ame­
norreia de origem ovariana, os níve is de FSH encontram-se altos, geralmente 
> 30 m Ul/m L (hipogonad ismo h ipergonadotrófico) . 
OUTROS TESTES 
Hormônio luteinizante - LH. Tam bém produzido na hipófise por estím ulo hipota­
lâmico, é o hormônio responsável pela ovu lação. Não é um exame essencial na 
1 92 
aval iação in icial das amenorreias, mas pode ser útil na determ inação da existência 
de oócitos remanescentes, em um contexto em que os níveis de FSH sejam sugesti­
vos mas não suficientemente altos para determ inar falência ovariana, ou, ainda, 
q uando em níveis baixos, podem reforçar o d iagnóstico de amenorreia de origem 
central. Uma relação LH/FSH = 2/1 sugere síndrome dos ovários pol icísticos 
(SOP). 
Testosterona total (TT). Deve ser sem pre solicitado in icialmente na investigação 
de causas de amenorreia associadas a hiperandrogenismo, especialmente na pre­
sença de hirsutismo. Mulheres com ciclos ovulatórios regulares apresentam valores 
geralmente < 0,6 ng/m L. A grande maioria das pacientes q ue apresentam níveis 
elevados de testosterona é portadora da SOP. Outras causas são hiperplasia adrenal 
congênita não clássica e tumores ovarianos ou adrenais (investigação adicional 
para detecção de tumores deve ser procedida quando T > 2 ng/m L). 
Globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG). Proteína ligadora tanto da tes­
tosterona quanto do estrad iol, reduz a atividade biológica desses hormôn ios. 
Encontra-se red uzida na SOP e no h ipotireo idismo e aumentada no h ipertireoi­
d ismo. 
1 7-hidroxiprogesterona (17-0HP). Util izado no d iagnóstico da hiperplasia adrenal 
congênita não clássica (HAC-NC). Geralmente, além da amenorreia, existem sinais 
de hiperandrogenismo ao exame clínico. Níveis basais > 8 ng/m l são com patíveis 
com esse d iagnóstico, enquanto níveis entre 2-8 ng/ml são considerados interme­
d iários, apesar de altamente sugestivos de HAC (nível de 4 ng/m L tem sensibili­
dade de 90% para HAC), e exigem investigação adicional (medida da 1 7-0HP 
após estím ulo com ACTH). 
Avaliação da síndrome de Cushing. Se, junto com a amenorreia, coexistirem sinais 
clín icos de sínd rome de Cushing, avaliação d irecionada para essa patologia deve 
ser real izada (ver Cap. 29, Síndrome de Cushing). 
,. 
DE VOLTA AO PROBLEMA CLINICO 
A paciente do caso clínico deste capítulo apresenta quadro sugestivo de sín­
drome dos ovários policísticos. Os exames solicitados mostraram TSH = 
1 ,45 (VR: 0 ,4-4,7 mUl/L) , PRL = 1 6,3 (VR: 2 ,8-29,2 ng/ml) , FSH = 3,8 
mUl/mL, LH = 9,6 mUl/mL (valores normais) , TT = 1 ,2 ng/ml (VR: 0 ,2-0,8 
ng/ml) e 1 7-0HP = 0 ,4 ng/ml (exclusão de causas secundárias de hiperan­
drogenismo). O teste da progesterona foi positivo. Com esses dados, a suspeita 
clínica de SOP foi confirmada. 
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LEITURAS SUGERIDAS 
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1 94 
ENDOCRINOLOGIA 
, 
CAPITULO 1 8 
, 
LETI CIA S C HWERZ WEIN ERT 
,.. 
MAU RO ANTON IO CZEP I ELEWS KI 
, 
O PROBLEMA LIN I 
Paciente de 9 anos, do sexo masculino, é levado à consulta médica por baixa 
estatura. Em sua história médica, seus pais relatam gestação sem intercor­
rências, parto normal com 39 semanas, peso ao nascer de 2 .925 g , compri­
mento de 49 cm, porém com hipoglicemia e icterícia neonatais. Apresentou 
bom desenvolvimento durante a infância, sendo a baixa estatura percebida aos 
4 anos de idade. A mãe mede 1 64 cm, e o pai, 1 79 cm (altura-alvo: 1 78 cm) . 
No exame fís ico, apresenta altura de 1 1 4 cm (percentil < 3)e peso de 23 kg 
(percentil 1 O) , com genitália de pequenas proporções, sem sinais clínicos de 
puberdade, sem defeitos faciais ou em linha média, e proporções corporais 
• 
normais. 
COMO LA ORAl' 10 PODE DA.- NA AVALIAÇÃO DESSE PACIE TE? 
Em criança com baixa estatura, definida como estatura abaixo do 3° percentil 
ou 2 desvios-padrão do normal para a idade ou 1 desvio-padrão abaixo da 
altura-alvo, é essencial a investigação laboratorial para definição de sua etio­
logia, seja ela um defeito na secreção hormonal ou outra doença sistêmica 
que comprometa o crescimento. 
DOSAGENS LABORATORIAIS 
Avaliação laboratorial universal. Todos os pacientes devem ser avaliados para as 
possíveis etiologias de baixa estatura, descritas no Quadro 1 8 . 1 . Assim , os exames 
sugeridos para a avaliação inicial são: hemograma, glicose, velocidade de hemos­
sed imentação, album ina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, sód io, potássio, mag-
nésio, b icarbonato ou gasometria venosa, creatinina, transam inases, TSH e T4, 
exame qual itativo de urina e pH urinário, exame parasito lógico de fezes, raio X 
de mãos e punhos para idade óssea. O cariótipo está ind icado na suspeita de 
síndrome de Turner ou q uando houver alteração na genitália. O raio X de mãos 
e punhos para idade óssea está ind icado em todas as crianças em investigação. A 
avaliação clín ica das med idas das proporções corporais (envergadura, segmento 
inferior e tronco) tam bém deve ser real izada em todos os pacientes, pois pode 
Quadro 1 8.1 
CAUSAS DE BAIXA ESTATURA 
Baixa estatura genética 
Atraso do crescimento 
Doenças crônicas 
Displasias esqueléticas 
Deprivação emocional 
Retardo de crescimento 
i ntrauterino 
Doença endocrinológica 
- Baixa estatura fami l iar 
- Síndromes genéticas: Tu rner, Down , 
Prader-Wi l l i , Silver-Russel, Noonan 
- Atraso constitucional 
- Desnutrição leve 
- I nsuficiência renal crônica 
- Acidose metabólica, acidose tubular renal 
- Câncer, quimioterapia e radioterapia 
- Doença pulmonar: asma, fibrose cística 
- Cardiopatia congênita 
- Doença gastrintestinal : doença inflamatória 
intestinal, doença celíaca, hepatopatias 
- Imunodeficiência, Aids 
- Anemia 
- Raquitismo 
- Acondrodisplasia, hipocondrodisplasia 
- Deficiência de vitamina D 
- Diabete mal controlado 
- Deficiência de GH 
- Hipotireoidismo 
- Pu berdade precoce 
- Hiperplasia adrenal congênita 
- Cushing, corticoide exógeno 
Aids, síndrome da imunodeficiência adqu i rida; GH, hormônio do crescimento. 
1 96 
caracterizar as d iversas d isplasias ósseas. Após exclusão de doenças s istêm icas e 
genéticas que com prometam o crescimento, está ind icada a real ização de IGF-1 
e anticorpos antitransglutam inase lgA. 
, 
TSH. E o exame util izado para rastreamento e d iagnóstico de tireopatias. A função 
tireo idiana deve sem pre ser avaliada, pois o h ipotireoid ismo cursa com perda 
estatura!. O TSH encontra-se elevado em casos de h ipotireo idismo primário e 
suprim ido em casos de h ipertireoid ismo. Nas situações de com prometimento da 
função hipofisária, encontra-se baixo ou normal . 
T4 total. Principal hormônio produzido pela tireoide, o T4 deve ser avaliado, pois 
o d iagnóstico de h ipotireo idismo secundário só pode ser real izado em situações 
de dosagem sim ultânea de TSH e T4. Nessa situação, o T4 encontra-se dim inuído. 
Antitransglutaminase lgA. Os testes sorológicos para doença celíaca são úteis 
para seu rastreamento e d iagnóstico. Os anticorpos antitransglutam inase lgA 
são os mais utilizados, pois possuem alta sensibi l idade e especificidade (> 96% ) 
e boa relação custo-benefício. A aval iação da lgA antitransglutam inase está 
recomendada para pacientes com baixa estatura idiopática, mesmo na ausência 
de outros s intomas. Em pacientes com deficiência de lgA, sugere-se lgG anti­
transglutam inase. 
IGF-1 Unsu/in growth lactar 1 ) ou somatomedina C. É o peptídeo responsável pela 
ação periférica do GH e representa seus níveis em um ind ivíduo. Quando reduzido, 
sugere deficiência de GH, porém desnutrição , h ipotireoid ismo, d iabete mel ito 
descom pensado e insuficiência renal reduzem seus níveis e devem ser descartados. 
Os níveis do IGF-1 variam com a idade e aumentam consideravelmente na puber­
dade, ass im, deve sem pre ser com parado com o valor de referência para idade e , 
preferencialmente, para a idade óssea. Sua dosagem é preferível à do GH como 
exame de rastreamento , pois é mais constante durante o d ia. O ponto de co rte 
para considerarmos um screening positivo é IGF-1 < 1 desvio-padrão. 
IGFBP-3 Unsu/in growth factorbinding protein 3). É a proteína l igadora do IGF-1 . A 
dosagem de IGFBP-3 não está ind icada na rotina da investigação da baixa estatura, 
a não ser em crianças com idade inferior a 3 anos, quando melhora a acurácia d iag­
nóstica em relação à dosagem isolada de IGF-1 (baixo nos primeiros anos de vida). 
GH (hormônio do crescimento). A aval iação isolada do G H não possui valor na 
investigação d iagnóstica da baixa estatura, pois possui padrão de secreção pulsáti l . 
TESTES FUNCIONAIS 
Os testes provocativos para GH estão ind icados nas crianças com baixa estatura, 
baixa velocidade de crescimento e IGF-1 d im inuído . São o principal método de 
confirmação da deficiência de GH . 
1 97 
-
<C m 
Entretanto, os testes de estím ulo do G H apresentam algumas l im itações : o 
estím u lo com med icação não representa uma secreção fisiológica do G H ; os 
valores dos testes são arbitrários e não com pletamente defin idos; a reprodutibi­
lidade dos testes é pobre; a idade, os hormônios sexuais e a nutrição podem 
interferir nos resultados e possuem alto custo. 
GH clonidina. Adm inistra-se O, 1 5 m g de clonidina/m2 da superfície corporal, VO, 
com coleta de sangue basal 30, 60, 90 e 1 20 m inutos após, para aval iação do 
GH. Os efeitos colaterais são sonolência, h ipotensão e possível broncoespasmo 
em asmáticos. 
GH glucagon. Adm inistra-se glucagon intravenoso na dose de 0 ,03 mg/kg, com 
coleta de sangue basal 60, 90, 1 20 e 1 80 m inutos após, para dosagem do GH. 
Pode causar dor abdom inal, náuseas e vôm itos, autol im itados, e sem necessidade 
, 
de interrupção do teste. E o teste preferido em crianças com idade inferior a 2 
anos, pelo perfil de segurança e poucos efeitos co laterais. 
Hipoglicemia insulínica. Adm inistra-se insu l ina regular humana intravenosa na 
dose de 0,05-0 , 1 5 U I/kg, com coleta de sangue basal 30, 60, 90 e 1 20 m inutos 
após, para avaliação do GH. O teste é considerado satisfatório quando ocorre 
queda da glicemia < 40 m g/dl. As vantagens desse teste decorrem do fato de a 
hipoglicemia ser um potente l iberadorde GH, ser considerado fisiológico e perm itir 
, 
avaliação do eixo corticotrófico concom itantemente no mesmo teste . E um teste 
de risco , necessita da presença de um méd ico durante a real ização e está con­
traind icado em epi lépticos. Deve ser real izado com cuidado em pacientes com 
suspeita de deficiência de G H devido ao risco de hipoglicem ia severa. 
Esses são os testes mais utilizados, porém tam bém são descritos testes de 
estím u lo com exercício, L-dopa, propranolo l , argin ina e GnRH, e piridostigm ina. 
A resposta é considerada normal, em bora com d iscussão na literatura atual , 
quando o GH u ltrapassa 5 ng/ml em ensaios de q uim iolum inescência ou im u­
no rrad iom étricos ou 1 O ng/ m L em rad io im u noe nsa io. 
Em crianças pré-puberais e idade óssea acima de 1 O anos, pode-se util izar 
primingcom estero ides sexuais (estrógenos nas meninas e testosterona nos meni­
nos). 
Crianças com baixa estatura, porém com velocidade de crescimento normal , 
não necessitam de testagem do GH , sendo q ue a dosagem normal de IGF-1 é 
suficiente para a exclusão de defeitos da secreção do GH. Meninas com síndrome 
de Turner e baixa estatura tam bém não necessitam de testagem , pois o tratamento 
independe do nível de GH. 
TESTE DE GERAÇÃO DE IGF-1 
Na presençade G H basal elevado (> 2 ng/m L) ou com resposta exagerada nos 
testes de estím ulo e IGF-1 d iminuído, suspeita-se de resistência ao GH. Nesse 
caso, ind ica-se o teste de geração de IG F-1 , realizado com a adm inistração de 
1 98 
GH O, 1 U I/kg 2 vezes ao d ia, por 3 d ias, com coleta de sangue para aval iação da 
IGF-1 no início do teste e nos 4° e 5° d ias. A resposta é considerada normal 
q uando há aumento de 1 5 % na IGF-1 . 
DE VOLTA A PROBLEMA LÍN IC 
O paciente do caso clínico deste capítulo apresentou avaliação normal para 
doenças crônicas, idade óssea de 6 anos e IGF-1 reduzido. No teste de hipo­
glicemia insulínica, o GH máximo dosado foi 1 ,2 ng/ml, confirmando o diagnós­
tico de deficiência do hormônio do crescimento. Dessa forma, após o diagnós­
tico de hipopituitarismo, é essencial a realização de ressonância magnética da 
região hipotálamo-hipofisária para exclusão de lesões expansivas intracranianas 
e/ou distúrbios da morfogênese hipofisária. 
LEITURAS SUGERIDAS 
De Pau la LP, Czepielewski MA. Evaluating diagnosis methods on ch i ldhood GH (DGH) 
deficiency: IGFs, IGFBPs, releasing tests, GH rhythm and image exams. Arq Bras Endocrinol 
Metabol . 2008 Ju l ;52(5) :734-44. 
Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Wi l l iams textbook of endocrinology. 
1 1th ed. Philade lph ia : Saunders; 2008. 
SITES SUGERIDOS 
Up To Date. http ://www.u ptodate .com/on l i ne/content/topic .do?topicKey=pediendo / 
2375&selectedTitle = 1 -150&source =search result . [acesso restrito] . 
F leury Medicina e Saúde. Manual de provas funcionais: testes para aval iação da reserva do 
hormônio do crescimento (GH, "growth hormone ") [Internet] . São Pau lo : Instituto Fleury; 
2010. [capturado em 201 0 Mar 3 1 ] . Disponível em: http://www.fleury.com.br/Medicos/ 
Saude Em Dia/ Manual ProvasFuncionais/pages/manual 1 .aspx 
1 99 
, 
, 
CAPITULO 1 9 
RAFAEL SELBACH SCHEFFEL 
LU IS HENR IQUE CANAN I 
PRO LE A CLINI O 
ENDOCRINOLOGIA 
Paciente de 68 anos, do sexo masculino, procura atendimento por poliúria, 
polidipsia e perda de peso há 3 semanas. Relata ter hipertensão arterial s istê­
mica e utilizar hidroclorotiazida e captopril. Nega febre ou outras queixas. Durante 
o exame, encontra-se levemente desidratado, com os sinais vitais estáveis e 
sem particularidades no exame físico. No exame antropométrico, apresenta peso 
de 98 kg, 1 7 1 cm de altura e índice de massa corporal (IMC) de 33,5 kg/m2• 
OMO LABORATÓRIO PO E AJUDAR NA AVALIAÇÃO DESSE PACIENTE? 
O paciente apresenta sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia e perda 
de peso), além de características relacionadas a uma maior chance de desen­
volvimento de diabete melito (DM) , como obesidade e hipertensão arterial 
sistêmica. Nesse caso, o laboratório é fundamental no diagnóstico de DM, no 
seu acompanhamento e na avaliação da presença de complicações crônicas. 
TESTES PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE DM 
, 
Glicose plasmática. E o primeiro exame a ser solicitado nos pacientes com suspeita 
clínica de DM e é, atualmente, o defin idor do d iagnóstico dessa doença. Para 
isso, o paciente deve apresentar valores � 1 26 mg/d l em duas ocasiões: após 
jejum de pelo menos 8 horas ou , em q ualquer momento, � 200 m g/dl com 
sintomas de hiperglicem ia. Em jejum , valores � 1 00 m g/d l são considerados 
normais, e valores entre 1 00-1 26 m g/dl são classificados como glicose de jejum 
alterada. O seu principal interferente é a não separação do plasma das células 
sanguíneas (dosagem em sangue total), o que acarreta d iminu ição progressiva 
dos níve is de glicose (3-5% por hora em tem peratura am biente). O uso de tubos 
com fluoreto de sódio previne esse processo. Quando esses tubos não estão 
d isponíveis, a amostra deve ser centrifugada 30 m inutos após a coleta e armaze­
nada a 4ºC. 
Para o acom panhamento do DM, a glicose plasmática deve ser dosada em 
intervalos regulares (3-6 meses). 
Teste de tolerância à glicose com 75 g de glicose. Esse teste deve ser feito após 
três d ias de d ieta com 1 50 g de carboid rato d iário, sem uso de álcool e sem 
restrição de atividades. Idealmente , não deve ser fe ito em pacientes internados 
ou em período de recuperação de doença grave. Coleta-se amostra de sangue 
em jejum de 1 0- 1 6 horas e, 1 20 m inutos após, admin istração de 75 g de gl icose 
via oral. Durante o teste, o paciente não deve receber med icamentos, fumar ou 
realizar atividade física. Para o d iagnóstico de DM, é necessário valor � 200 mg/d L 
em 1 20 m inutos, em duas ocasiões. Valores entre 1 40-200 mg/dL são classificados 
como to lerância d im inuída à glicose, e valores < 1 40 m g/dL são considerados 
• 
normais. 
O seu principal uso é naqueles pacientes com glicemia de jejum alterada, 
mas sem d iagnóstico de DM (1 00-1 25 mg/dL). Com a glicemia de jejum, perm ite 
a classificação dos pacientes em normais, com gl icose de jejum alterada, intoleran­
tes à gl icose ou com DM (Tab. 19 . 1 ) . Outra ind icação clássica é para pacientes 
com h istória de macrossom ia. 
Hemoglobina glicada (HbA10) . A glicose e a hemoglobina se com binam , formando 
, 
a hemoglobina glicada. E o exame mais importante no seguimento dos pacientes 
com DM, pois reflete o controle glicêm ico nos 1 20 d ias prévios à sua dosagem 
(tempo de meia-vida da hemácia). O seu nível está relacionado, em vários estudos, 
com o desenvolvimento de com pl icações crônicas em pacientes com DM. Pode 
ser dosada por vários métodos, o q ue d im inu i a sua reprodutibi l idade, e, por isso, 
Tabela 19.1 
-
CLASSIFICAÇAO DOS RESULTADOS DA GLICOSE DE JEJUM E TIG 
COM 75 g DE GLICOSE 
Testes diagnósticos DM 
1 
Glicose de jejum � 1 26 
TTG 75 g � 200 
TTG, Teste de tolerância à glicose. 
Tolerância 
diminuída 
< 1 26 
1 40- 1 99 
Glicose de 
jejum alterada 
1 00- 1 25 
< 1 40 
Normal 
< 1 00 
< 1 40 
201 
-
-...J w 
:!!: 
� w m 
c::c -
e 
deve ser realizado sem pre no mesmo laboratório para cada paciente. Existem 
propostas para a sua padron ização, o que perm itiria com parações em d iferentes 
cenários e, inclusive, seu uso para d iagnóstico de DM. Para a sua dosagem, não 
é necessário jejum , e o resultado é expresso em porcentagem . A sua relação com 
a glicose de jejum é de aprox imadamente 1 % para cada 30 mg/d L (Tab. 1 9.2). 
Pacientes considerados com bom controle do DM são aq ueles com resultado 
� 7% . 
Esse teste apresenta alguns interferentes que podem elevar o seu valor (insufi­
ciência renal crôn ica, anem ia ferropriva, nível aumentado de triglicerídeos) ou 
d iminuí-lo (situações que cursam com dim inuição da me ia-vida das hemácias, 
gestação). As hemoglobinopatias podem aumentar ou diminuir o seu valor, depen­
dendo do método util izado para dosagem . 
Frutosamina. Esse teste é uma medida de proteínas séricas gl icadas e reflete o 
controle glicêm ico nas últimas três semanas, portanto um período menor do que o 
representado pela HbA1c. Seu principal uso é nas situações em que a HbA1capresenta 
interferentes para a sua dosagem (hemoglobinopatias). O seu valor de referência 
em pacientes sem DM é de 205-285 µmol/L, e cada aumento de 180 µmol/L no 
nível de frutosam ina corresponde a um aumento de 30 mg/dL na glicemia plas­
mática. Esse teste não é utilizado rotineiramente por não apresentar padronização 
adequada e por não haver evidência de seus níveis com desfechos clínicos. 
Tabela 19.2 
- , , , 
RELAÇAO ENTRE GLICEMIA MEDIA E NIVEIS PLASMA TICOS DE 
HEMOGLOBINA GLICADA 
Hemoglobina glicada (%)* Glicose plasmática média (mg/dl) 
• 
6 1 26 
7 1 54 
8 1 83 
9 2 1 2 
1 0 240 
1 1 269 
1 2 298 
* HbA1c padronizada para o Diabetes Centrei and Compl ications Triai (normal : 4-6%). 
202 
TESTES PARA COMPLICAÇÕES DO DM 
Entre as com pl icações crônicas do DM, podem ser destacadas a retinopatia, a 
nefropatia, a neuropatia e a card iopatia isquêm ica. Do ponto de vista laboratorial, 
a neuropatia e a retinopatia devem ser abordadas in icialmente