FASES CLÍNICAS DO PARTO

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FASES CLÍNICAS DO PARTO
Parto: caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a
dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto
● Antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais
concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de
Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado
● O processo fisiológico pode ser dividido em quatro etapas:
1) Quiescência (fase 1)
2) Ativação (fase 2)
3) Estimulação (fase 3)
4) Involução (fase 4)
- Quiescência (fase 1)
● Relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade
uterina
● Inicia-se com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação.
● As poucas contrações serem observadas nesse período não modificam a
estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino
- Ativação (fase 2)
● Prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura
aproximadamente 6 a 8 semanas
● Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se
pela descida do fundo uterino
- Estimulação (fase 3)
● Clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação)
● Fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas
● Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar
uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos,
intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e
90 segundos (média de 60 segundos)
- Involução (fase 4)
● Retorno ao estado pré-gravídico (puerpério)
● Início ocorre após a dequitação
● Caracterizado por uma contração persistente que promove a involução
uterina
PERÍODOS DA ESTIMULAÇÃO
DILATAÇÃO
● Primeiro período
● Inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação
da cérvix
● Começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação
completa do colo uterino (10 cm) → permitir a passagem fetal
● Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: esvaecimento cervical e a
dilatação propriamente dita.
● Primíparas: ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de
cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo
● Multíparas: simultâneos
● Esvaecimento ou apagamento do canal cervical:
- incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um
degrau ao centro da abóbada cervical
- processo ativo, decorrente de alterações bioquímicas que levam à
fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na
concentração de glicosaminoglicanas
- próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical
decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da
lise de fibras de colágeno
- influência de prostaglandinas (prostaglandina E2) e de alguns hormônios
esteroides placentários
- progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma
cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito
inibidor sobre o esvaecimento cervical
- drogas antiprogesterona (RU-486) provocam esvaecimento cervical em
qualquer época da gestação
● Dilatação do orifício externo do colo: ampliar o canal de parto e completar a
continuidade entre útero e vagina
- à medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo
cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o
líquido amniótico (bolsa das águas) → auxiliar as contrações uterinas no
deslocamento do istmo
- no decorrer do trabalho de parto, sua rotura causa a saída parcial do seu
conteúdo líquido, ocorrendo no período em que a dilatação cervical é maior
que 6 cm
- rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto → nascimento de feto
empelicado
- a rotura das membranas ovulares antes do trabalho de parto (RPMO -
amniorrexe prematura) é erroneamente denominada “bolsa rota” → termo
deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a “bolsa das
águas” se forma.
● Dilatação cervical é dividida em fase latente e fase ativa
○ Fase ativa dividida em:
- aceleração: velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva
se eleva
- dilatação ou aceleração máxima: dilatação passa de 2 a 3 cm para
8 a 9 cm
- desaceleração: precede a dilatação completa
1) Fase latente:
- contrações mais eficazes (coordenação e intensidade) sem determinar
modificações significativas na dilatação cervical
- apesar de ser difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto, o
tempo é um dos parâmetros mais importantes para identificar alterações na
evolução do parto
- normalmente dura 8 horas (variações conforme a paridade)
- dilatação em torno de 0,35 cm/h
- evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas
semanas que precedem o parto
- prolongada quando durar > 20 horas em primíparas e > 14 em multíparas
2) Fase ativa:
- inicia com dilatação cervical de 4 cm
- Primíparas: 6 horas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h
- Multíparas: 3 horas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h
Diagnóstico de trabalho de parto
● Presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos) associada a
dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações
progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação)
EXPULSÃO
● Segunda fase do parto (segundo período)
● Feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das
contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos).
● Ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto
● Canal de parto é completamente formado → segmento inferior do útero, o canal
cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade.
● Inicia com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto
● Quando completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção
dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro
(posteriormente);
● A resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do
colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida
● A descida do polo cefálico pelo canal de parto compreende duas fases: fase pélvica
e fase perineal
○ Fase pélvica: dilatação completa do colo uterino e apresentação acima do
plano +3 de De Lee
○ Fase perineal: apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de
De Lee
● Duração do período de expulsão depnde da proporção cefalopélvica e da eficiência
contrátil do útero e da musculatura abdominal
● Pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas primíparas
● Período expulsivo prolongado: ultrapassa, em primíparas, 3 horas sem
analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia
● Duração tem acréscimo de 1 hora caso seja realizada analgesia epidural
DEQUITAÇÃO
● Secundamento ou dequitadura
● Útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto)
● Após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto
e é expelida pela rima vulvar
● Descolamento ocorre pela diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal,
associada às contrações uterinas vigorosas e indolores
● Descolamento central (descolamento de Baudelocque-Schultze)
- mais frequente
- começam no centro
- primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal
- sangramento após a dequitação
- formação de hematoma retroplacentário
● Descolamento marginal ou periférico (descolamento de Baudelocque-Duncan)
- menos comum
- começam lateralmente
- visualiza-se na rima a face materna
- escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta
● Dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto
● Fisiologicamente, ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos
● 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
● Inicia-se imediatamente após a dequitação → primeira hora do puerpério
● Ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina
● Ocorrência do miotamponamento, trombotamponamento, pelaindiferença
miouterina e pela contração uterina fixa que a segue
● Redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana,
provocando diminuição da perfusão uterina
● A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais
(miotamponamento) → ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard.
● Trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia →
formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se pro-
longam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário
● Indiferença miouterina → contração e relaxamento das fibras miometriais e
ocorre na primeira hora pós-parto
● Pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a
hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa
fase
● O estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto
laboriosos, nas grandes multíparas e quando há distensão excessiva do útero, como
nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou na presença de
polidrâmnio
● A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora) e o
maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do
útero ao estado pré-gravídico.