Tema 10 - Puerpério e lactação

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Tema 10: Puerpério e lactação
Puerpério
O puerpério, também denominado pós-parto, é o período que sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os processos involutivos e de recuperação do organismo materno após a gestação. Embora o caráter gradual e progressivo assumido por essas manifestações torne o puerpério um período de demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: pós-parto imediato, do 1º ao 10º dia; pós-parto tardio, do 10º ao 45º dia; e pós-parto remoto, além do 45º dia. Muitos estudos assumem como pós-parto os 12 meses que sucedem o parto.
Além da relevância desses mecanismos fisiológicos para o restabelecimento do estado pré-gravídico da mulher, o puerpério é também caracterizado por marcantes mudanças em diversos outros aspectos da vida feminina, sejam eles conjugais, familiares, sociais ou profissionais. 
Fisiologia do puerpério
Sistema reprodutor
Enquanto, no pós-parto imediato, prevalece a crise genital, caracterizada por eventos catabólicos e involutivos das estruturas hiperplasiadas e/ou hipertrofiadas pela gravidez, no pós-parto tardio evidenciam-se mais claramente a transição e a recuperação genital, com progressiva influência da lactação.
 
Em relação à involução uterina, ressalte-se a atuação conjunta de diversos mecanismos fisiológicos, que, em última instância, garantem a involução da matriz uterina e evitam quadros de hemorragia pós-parto. Dentre eles, assumem maior importância:
· A retração e contração uterinas, as quais acarretam acentuada anemia miometrial e consequente má nutrição e hipoxia celular, e estão também associadas a trombose e obliteração de vasos parietais formados ao longo da gestação. Imediatamente após o parto, mais especificamente com a saída da placenta, esses fenômenos de retração e contração são os principais responsáveis pela hemostasia da ferida placentária e por evitar os quadros de hemorragia pós-parto. É o denominado globo de segurança, o qual permite que as ligaduras vivas de Pinard causem acentuada constrição dos vasos miometriais parietais 
· O reflexo uteromamário, o qual permite que esses eventos involutivos uterinos ocorram mais intensamente nas mulheres que amamentam. A estimulação dos mamilos e da árvore galactófora acarreta contrações uterinas, identificadas pelas mulheres como cólicas (tortos), em virtude da liberação de ocitocina na circulação sanguínea 
· O remodelamento dos vasos pélvicos, aqui representados pela circulação uterina e ovariana, cujos calibres retornam progressivamente ao pré-gravídico e contribuem para um estado de isquemia do tecido miometrial hipertrofiado. Esse processo é influenciado significativamente tanto pela contração e retração miometrial quanto pelo desaparecimento da fístula arteriovenosa, representada pela circulação uteroplacentária 
· O desaparecimento súbito, em crise, dos hormônios placentários.
O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventos marcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, em média, por volta do 45º dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Nas lactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento.
Lóquios
A involução e a regeneração do leito placentário, de toda a decídua e das demais superfícies genitais ocorrem, inicialmente, por meio da eliminação de grande quantidade de elementos deciduais e células epiteliais descamados, que, associados a eritrócitos e bactérias, compõem, então, o que denominamos lóquios. 
Ao longo dos três ou quatro primeiros dias pós-parto, temos os lóquios sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), em função da considerável presença de sangue. A partir de então, a diminuição do conteúdo sanguíneo leva a lóquios progressivamente serossanguíneos (lochia fusca) – de coloração acastanhada – e, posteriormente, serosos (lochia serosa, lochia flava). 
Por volta do 10º dia, os lóquios apresentam conteúdo líquido reduzido e significativa quantidade de leucócitos, assumem coloração esbranquiçada ou discretamente amarelada (lochia alba) e mantêm-se dessa forma por 4 a 8 semanas. Em geral, o volume total dos lóquios ao longo de todo esse período varia entre 200 e 500 mℓ.
Sistema endócrino
No fim da gestação, os níveis de estrogênio e progesterona estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. 
As gonadotrofinas e os esteroides sexuais atingem seus menores valores nas primeiras 2 a 3 semanas pós-parto. Já os níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) retornam ao normal 4 a 6 semanas após o parto. 
Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o hormônio foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No início do puerpério, os níveis de estrogênio mantêm-se baixos, e a progesterona não é detectável. 
A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode inibir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, elevando a PRL e inibindo o FSH e o LH.
Sistema urinário
Algum grau de trauma vesical é comum em partos vaginais, especialmente entre mulheres cujos trabalhos de parto foram mais demorados. Embora comumente não cursem com repercussão clínica, esses traumas (especialmente do nervo pudendo), associados à capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da bexiga no período pós-parto, podem atuar conjuntamente e favorecer a sobredistensão, o esvaziamento incompleto e a excessiva quantidade de urina residual. 
Os fatores de risco para a disfunção vesical pós-parto parecem incluir nuliparidade, parto assistido, parto com primeiro e segundo estágios prolongados, cesariana e analgesia de condução. 
No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais se encontram dilatados na gestação, comumente retornam ao estado pré-gravídico entre 2 e 8 semanas após o parto.
Sistema sanguíneo 
Ao longo do parto e puerpério imediato, é comum a leucocitose acentuada, a qual pode alcançar 30.000/μℓ e caracteriza-se por um predomínio de granulócitos, relativa linfopenia e eosinofilia absoluta. Em geral, esses parâmetros normalizam-se por volta de 5 a 6 dias pós-parto. 
Em relação à série vermelha, durante os primeiros dias após o parto, os níveis de hemoglobina (Hb de 10 g/dℓ) costumam flutuar moderadamente. Uma queda acentuada de seus valores costuma estar relacionada a perdas sanguíneas excessivas, e, por volta de 6 semanas pós-parto, a hemoglobina encontra-se em níveis prégravídicos. 
As alterações induzidas pela gravidez nos fatores de coagulação sanguíneos persistem por períodos variados do puerpério, mantendo, então, o estado de relativa hipercoagulabilidade. Por exemplo, os elevados níveis de fibrinogênio plasmático persistem ao menos na 1 a semana pós-parto, enquanto a velocidade de hemossedimentação pode vir a se regularizar apenas entre a 5 a e a 7 a semana puerperal.
Sistema cardiovascular
A gestação, normalmente, evolui com acentuado aumento do conteúdo líquido extracelular, e a diurese pósparto responde pela reversão fisiológica desse processo. Porém, nas primeiras horas após o parto, é comum nos depararmos com uma diurese escassa, resultante da desidratação relacionada ao trabalho de parto. A partir do 2 o dia, inicia-se o processo de eliminação dessa hipervolemia característica da gestação, fenômeno geralmente completo por volta do 6 o dia pós-parto. 
As alterações na função cardíaca e vascular observadas após o parto acompanham o padrão detectado em relação à redistribuição hídrica. A frequência e o débito cardíacos mantêm-se elevados por 24 a 48 h após o parto e retornam aos valores pré-gravídicos por volta do 10º dia puerperal. Já a resistência vascular permanecereduzida ao longo das primeiras 48 h pós-natais, e, então, progressivamente retorna aos níveis prévios à gestação.
Pele
As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformando-se, em algumas semanas, nas estrias branco-nacaradas. O cloasma gravídico e as demais hiperpigmentações da pele, geralmente, regridem no período puerperal, ainda que não se tenha ciência do tempo exato em que isso ocorre.
Peso
A média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg, habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea e eliminação loquial.
Assistência pós-natal
Cuidado hospitalar
O período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobre alterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente a característica dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. 
Além disso, a mulher deve receber informação sobre os principais sinais e sintomas que sugerem a presença de complicações, incluindo febre, sangramento vaginal excessivo ou fétido, cefaleia acompanhada de distúrbios visuais e/ou náuseas e vômitos, dor, edema ou hiperemia dos membros inferiores. Este também é o momento ideal para promover o aleitamento materno e dar suporte para que ele ocorra de forma exclusiva pelos 6 meses seguintes. 
Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não haja orientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-se reassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve ser orientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo de cicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico do pós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida.
A OMS recomenda que a puérpera e seu bebê devam permanecer internados por pelo menos 24 h. De qualquer maneira, esses prazos mostram-se razoáveis e servem de orientação para a maioria dos casos, ainda que a alta após a cesárea, em geral, não exceda 72 h de pós-parto em nosso meio. Períodos maiores ou menores de internação podem ser adotados em situações específicas.
Medidas gerais
Durante a primeira hora após o parto, a mulher deve ser monitorada com cuidado, especialmente no intuito de se diagnosticarem precocemente eventuais hemorragias, decorrentes ou não de quadros de hipotonia uterina. Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bem como se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmemente contraído.
Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e por profissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe e filho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentação também deve ser encorajada.
Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentes àquelas do período pré-gestacional. 
Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderá haver necessidade de administração de ferro oral.
Deambulação
A mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal e fenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, a paciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulação após o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco de síncope.
Cuidados genitais
Em relação ao cuidado da região perineal, a mulher deve ser orientada a fazer a higiene vulvar no sentido anterior-posterior, e o uso de gelo no primeiro dia pode reduzir o desconforto local, especialmente por ocasião da realização de episiotomia ou presença de laceração extensa. 
A utilização de antissépticos com anestésicos locais em solução aerossol, bem como de anti-inflamatórios (VO ou retal), nos dias subsequentes ao parto, também pode ser interessante nesses casos. Quando a mulher relata dor excessiva na região perineal, vaginal ou retal, cuidadoso exame físico faz-se necessário para excluir a presença de hematoma ou processo infeccioso.
Temperatura
A temperatura no pós-parto não deve ser interpretada pelos critérios normativos estabelecidos para condições extrapuerperais. Exceto para as primeiras 24 h, quando pode haver certa pirexia, o normal é a ausência de febre, caracterizada aqui pela temperatura abaixo de 38°C. 
A chamada “febre do leite”, concomitantemente à apojadura, no 3º dia, é considerada por alguns um evento fisiológico, embora outros encarem como resultante da ascensão de germes vaginais à cavidade uterina.
Avaliação da involução uterina
O útero puerperal tem consistência firme, é indolor e altamente móvel em decorrência da flacidez dos seus elementos de fixação. Ao examiná-lo, é habitual palpar a bexiga. Em razão de suas conexões anatômicas com o útero, a bexiga cheia pode deslocar o útero para cima, falseando o resultado de suas medidas. 
Nas primeiras 12 h do sobreparto, a altura do fundus uteri mede aproximadamente 20 cm. Do 2 o dia em diante, diminui progressivamente, na média de 1 cm ao dia. 
A subinvolução uterina, com redução da consistência e da mobilidade do órgão, requer pronta atenção. Quando associada a dor, taquiesfigmia e febre, sugere processo infeccioso. Contudo, quando essa subinvolução conjuga-se apenas ao amolecimento da víscera, a hemorragia e a retenção de coágulos ou restos ovulares são os comemorativos mais habituais.
Monitoramento da função vesical 
A ocorrência de retenção urinária e sobredistensão vesical podem acometer até 5% dos partos vaginais. Dentre os potenciais fatores de risco, ressaltam-se a primiparidade, doses elevadas de ocitocina, lacerações perineais, parto instrumental, cateterismo vesical durante o trabalho de parto, trabalho de parto com duração maior que 10 h e realização de analgesia peridural ou raquidiana. Assim, mulheres com um mais desses fatores de risco devem ter seu débito urinário monitorado. 
Algumas mulheres podem apresentar também incontinência urinária e/ou fecal no puerpério. Ainda não está claro se programas de exercício do assoalho pélvico no pós-parto previnem a ocorrência dessas disfunções; porém, mulheres de alto risco, como aquelas que tiveram parto com fórceps ou de bebês macrossômicos, podem beneficiar-se dessa estratégia.
Cuidados com as mamas
Recomenda-se o uso de sutiãs apropriados, o que previne acotovelamentos vasculares responsáveis pela congestão sanguínea e pela galactoestase. Nos primeiros dias, observa-se apenas a saída de colostro e, no 3 o dia do pós-parto, é comum ocorrer a apojadura, que pode levar a desconforto considerável às pacientes. É de fundamental importância orientar a pega adequada, a fim de prevenir fissuras mamilares.
Situações especiais/morbidade materna grave e near miss
O momento mais oportuno para a identificação sistemática dos casos de morbidade materna grave e near miss é o puerpério. As condições a serem rastreadas incluem as complicações maternas graves (hemorragia pós-parto grave, pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, sepse grave, ruptura uterina e complicações graves do abortamento); as intervenções críticas mais empregadas (admissão em unidade intensiva, intervenção radiológica, laparotomia e transfusão sanguínea), bem como todas assituações que caracterizam o near miss materno.
Avaliação dos aspectos psicossociais 
Mulheres com histórico de agravos psiquiátricos pessoais ou familiares, de classes socioeconômicas desfavorecidas, sem um companheiro fixo e com pouco suporte social estão mais propensas a desenvolver depressão pós-parto, uma das principais causas de morbidade materna, associada a consequências deletérias não só para a mulher, mas também para seus filhos e sua família.
Nesse contexto, ainda que o blues pós-parto (ou baby blues) seja uma condição transitória e autolimitada, observada em aproximadamente 80% das mães logo após o parto, uma correta orientação oferecida a elas sobre esses sintomas de labilidade emocional, depressão e ansiedade traz conforto e pode prevenir o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos. Por isso, o envolvimento de uma equipe multiprofissional – que inclua psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais – na atenção pós-natal é fundamental.
Cuidados domiciliares
Consultas pós-parto
Em relação ao retorno da mulher aos serviços de saúde para o acompanhamento de sua evolução após o parto, recomenda-se que essas consultas ocorram entre 7 e 10 dias pós-natais e por volta de 6 semanas puerperais, quando o pós-parto tardio se encerra. A OMS recomenda que as puérperas devem ser contactadas no 3º dia (48 a 72 h), entre 7 e 14 dias e com 6 semanas de pós-parto. 
PRIMEIRA CONSULTA
Embora não seja habitualmente adotada, a consulta por profissional especializado entre 7 e 10 dias puerperais é importante no sentido de assegurar a saúde da mulher e do recém-nascido, uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontece na primeira semana após o parto.
Nessa consulta, recomenda-se avaliar o estado de saúde da mulher e do RN; apoiar a família para a amamentação; orientar sobre os cuidados básicos com o recém-nascido; avaliar a interação da mãe com o recém-nascido; identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las, bem como recomendar o planejamento familiar.
SEGUNDA CONSULTA
Recomendam-se: 
· Investigar condições gerais de saúde da mulher e do RN, registrando e conduzindo eventuais alterações 
· Caracterizar o padrão de amamentação, reafirmando as boas práticas 
· Avaliar o retorno do fluxo menstrual e da atividade sexual 
· Oferecer adequada orientação sobre os diferentes métodos anticonceptivos, estimulando a adoção daquele que mais se adapte às características e preferências maternas.
No sentido de oferecer uma ampla avaliação do estado de saúde da mulher, merece menção que diversos especialistas da área têm recomendado estratégias de rastreio para os agravos à saúde mental da mulher. Uma opção para a primeira abordagem dos sintomas depressivos pós-natais é a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), cuja aplicação é rápida e fácil, mesmo para profissionais de saúde não especializados. 
Além disso, a consulta de revisão pós-parto é o espaço ideal para que as complicações eventualmente vivenciadas ao longo do ciclo grávido-puerperal sejam revistas em relação às suas causas, ao risco de recorrência e às medidas preventivas, quando possível. 
Mulheres que cursaram com diabetes melito gestacional (DMG) devem realizar novo teste de tolerância oral à glicose e ser encaminhadas à assistência clínica especializada, se necessário. Aquelas que apresentaram distúrbios hipertensivos na gestação também merecem atenção redobrada. Por fim, a ingesta de ácido fólico periconcepcional deve ser estimulada visando gestações futuras, especialmente entre aquelas cujos bebês apresentaram algum defeito do tubo neural (DTN).
Anticoncepção
O início da anticoncepção no pós-parto é importante para prevenir a gravidez indesejada e o pequeno intervalo interpartal e suas conhecidas implicações (recém-nascido pequeno para a idade gestacional, parto pré-termo). 
Mulheres que não amamentam podem ovular com 25 dias do pós-parto. Por outro lado, o risco de DTV nos primeiros 42 dias do pós-parto está aumentado de 22 a 84 vezes em relação a não grávidas. O risco é máximo logo após o parto, decresce nos primeiros 21 dias, mas só desaparece após 42 dias do pós-parto. 
Assim, as normas referendadas pela OMS em relação ao uso do anticoncepcional combinado são: 
· 
· Não usar até 21 dias 
· Entre 21-42 dias – utilizar 
· Após 42 dias – utilizar 
Sabe-se que os anticoncepcionais combinados elevam o risco de DTV e, além disso, nas puérperas que amamentam, interferem na lactação. No pós-parto, tanto em lactantes como em não lactantes, a preferência é pelas pílulas de progesterona, que não prejudicam a amamentação nem elevam o risco de DTV. O DIU de cobre ou de progesterona também tem sido utilizado no pós-parto, exceto na infecção puerperal, quando está formalmente contraindicado.
Lactação
A amamentação é importante à saúde do lactente sob o aspecto nutricional, imunológico, gastrintestinal, psicológico, do desenvolvimento e da interação entre mãe e filho (OMS). Com o intuito de prevenir a desnutrição precoce e reduzir a morbimortalidade infantil, a OMS recomenda o aleitamento materno exclusivo (AME) até o 6º mês de vida e a sua complementação até os 2 anos de idade ou após. No entanto, pelo menos 85% das mães em todo o mundo não seguem essas recomendações e apenas 35% das crianças com menos de 4 meses são alimentadas por AME.
Fisiologia da lactação
A fisiologia da lactação está intimamente relacionada com a esfera neuroendócrina e pode ser dividida, fundamentalmente, em três processos: 
· Mamogênese, o desenvolvimento da glândula mamária 
· Lactogênese, o início da lactação 
· Lactopoese, a manutenção da lactação.
Mamogênese
Anatomia da mama
A unidade morfofuncional das mamas é o ácino mamário, forrado por camada única de células epiteliais secretoras de leite. Cada ácino está envolvido por células mioepiteliais e rede capilar encorpada. Células contráteis musculares abraçam os canais intralobulares que se relacionam com o lúmen dos ácinos e alcançam o mamilo pelos canais galactóforos.
O desenvolvimento da glândula mamária inicia-se com a puberdade e termina com o climatério ou com a castração, com acelerado crescimento durante a gravidez.
Esteroides sexuais
Na menacma, os esteroides sexuais ovarianos exercem, por meio dos estrogênios, efeitos proliferativos nos canais mamários, enquanto a progesterona, em atuação conjunta com aqueles, é responsável pelo crescimento e pela expansão dos ácinos.
Complexo lactogênico
A diferenciação completa do tecido funcional da mama requer, além dos esteroides sexuais, a participação de diversos outros hormônios que constituem o complexo lactogênico: prolactina (PRL), hormônio do crescimento humano (hGH), cortisol e, secundariamente, tireoxina e insulina.
Gestação
Com a produção acentuada de estrogênios e de progesterona, acentua-se o crescimento das estruturas glandulares mamárias. A elevação dos níveis de PRL na gravidez ocorre à custa da hiperplasia e da hipertrofia das células lactóforas situadas na adeno-hipófise. A elevação dos níveis de PRL parece ter íntima relação com a menor produção de dopamina hipotalâmica, o fator inibidor da prolactina (PIF).
Lactogênese
Durante os primeiros 2 dias pós-parto há poucas transformações nas mamas. É possível observar apenas secreção de colostro, substância amarelada já existente na gravidez, com grande concentração de proteínas, anticorpos e células tímicas, que ajudam a imunizar o bebê contra infecções, particularmente as gastrintestinais. 
Por volta do 3º dia pós-parto, todavia, ocorre aumento na consistência das mamas, que se tornam pesadas, congestas e dolorosas, levando algumas pacientes a relatar a sensação de parestesia (formigamento). Ocorre o processo de um afluxo volumoso de leite às mamas da mulher que amamenta, denominado apojadura. Esse fenômeno indica a mudança da regulação hormonal da lactação, deixando de ser endócrina para se tornar autócrina. O aumento do fluxo sanguíneo local e a intensificação dos fenômenos secretórios produzem calor na região, que pode ser confundido com elevação térmicapatológica (febre do leite). 
	Composição do colostro e do leite humano
	
	Colostro
	Leite
	Proteínas
	6%
	1%
	Lipídios
	2,5%
	3,5%
	Glicídios
	3,0%
	7,0%
O leite materno é constituído por proteínas, carboidratos, lipídios, sais minerais e vitaminas.
A lactogênese é considerada o início da produção láctea, que não ocorre na gravidez em função da progesterona, que impede a atuação da PRL nos seus receptores nas células mamárias. Após o parto, com o declínio acentuado dos esteroides ovarianos placentários, desaparecem os efeitos inibidores sobre os receptores de PRL, que se constitui como o principal hormônio da lactogênese. A produção láctea adequada pressupõe que a glândula mamária esteja plenamente desenvolvida, sendo relevante a contribuição de outros hormônios, como insulina, corticoide, tireoxina. 
Os mecanismos neuroendócrinos envolvidos na lactação são complexos. A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário humano (hPL), assim como a PRL, o cortisol, a tireoxina e a insulina, agem em conjunto para estimular o crescimento e o desenvolvimento do aparelho lácteo-secretor da glândula mamária. 
Após o parto, há queda abrupta e profunda dos níveis de progesterona e de estrogênio, o que anula a influência inibitória da progesterona na produção da lactalbumina-a pelo retículo endoplasmático, promovendo a ação da PRL. O aumento da lactalbumina-a estimula a secreção da lactose láctea.
Lactopoese
Iniciada a lactação (lactogênese), ela é mantida (lactopoese) pela existência do reflexo neuroendócrino da sucção do mamilo pelo lactente, que age no eixo hipotalâmico-hipofisário e culmina por determinar a liberação de PRL (aumento dos níveis de 6 a 9 vezes) e de ocitocina. 
O ato da sucção por via medular inibe a dopamina hipotalâmica, também conhecida como fator inibidor da prolactina (PIF), promovendo a liberação da PRL. 
A PRL mantém a secreção láctea (proteínas, caseína, ácidos graxos, lactose) e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares situadas, respectivamente, ao redor dos ácinos e dos canais intralobulares e determina a contração deles com a ejeção láctea. A solicitação repetida do mamilo, com o esvaziamento continuado dos ácinos, resulta em intensificação da produção de leite. 
A intensidade e a duração da lactação são controladas, em parte, pelo estímulo repetitivo da amamentação. A PRL é essencial para a lactação. Embora, após o parto, a PRL plasmática caia a níveis inferiores aos da gravidez, cada ato de sucção do mamilo estimula a sua produção. Provavelmente o estímulo do mamilo refreia o PIF hipotalâmico, possibilitando o aumento da secreção de PRL. 
A neuro-hipófise também secreta ocitocina em pulsos. Isso estimula a ejeção do leite ao causar a contração das células mioepiteliais do alvéolo mamário. 
O leite é produzido no intervalo das mamadas, de modo a ficar armazenado na glândula mamária. A síntese do leite é um processo lento e não poderia completar-se no decurso da amamentação, um episódio fisiológico relativamente rápido. 
Na 1ª semana pós-parto forma-se o colostro e depois, um leite de transição por 2 a 3 semanas, para, finalmente, surgir o leite maduro, definitivo. Metade do elevado conteúdo proteico do colostro é composto de globulinas, que parecem idênticas às gamaglobulinas do plasma. Por esse meio, há proteção imunológica pósnatal, pois os anticorpos maternos assim veiculados são absorvidos no intestino sem digestão (presença de inibidor da tripsina). Os corpúsculos de Donné, compostos de leucócitos, histiócitos, linfócitos e células epiteliais descamados, são típicos do colostro.
Ato da amamentação 
O ato de amamentar institui uma das ações fundamentais da linha de cuidado voltada à proteção e à prevenção da saúde da criança. A amamentação integra a mãe, o recém-nascido, a família e a sociedade, além de ser um exercício de autonomia para a mulher, quando ela aprende a lidar com as intercorrências provenientes desse período e realiza o manejo da amamentação de modo a preservar o ato, prevenir complicações e garantir o alimento do lactente.
Segundo a OMS e o Unicef, caso não haja contraindicações, a mãe deve ser estimulada a amamentar na primeira meia hora após o parto, tal como indica o quarto passo da Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Essa proposta visa estimular o contato pele a pele entre a mãe e o bebê “imediatamente após o parto por no mínimo uma hora e encorajar as mães a reconhecer quando seus RN estão prontos para serem amamentados, oferecendo ajuda se necessário”.
A amamentação na primeira meia hora de vida intensifica a formação de laços afetivos entre mãe e filho, viabiliza a colonização da pele do recém-nascido pela microbiota da mãe e promove o início do ato de amamentar, momento de suma importância para a mãe e o recém-nascido. Vantagens da amamentação natural para a mãe e para o filho:
· O leite materno é altamente nutritivo e pode suprir todas as necessidades alimentares do recém-nascido durante os 4 a 6 primeiros meses de vida. De 6 a 12 meses, fornece 3/4 das proteínas de que carece a criança e daí em diante permanece como valioso suplemento proteico à dieta infantil. Além desses elementos, o leite materno contém açúcar, gorduras, sais minerais e vitaminas. Com exceção das gorduras e das vitaminas, sua composição é relativamente independente da nutrição materna 
· Em função de sua composição e, principalmente, das substâncias imunológicas em seu conteúdo, o leite materno protege o RN contra infecções bacterianas do sistema gastrintestinal e infecções respiratórias 
· O leite materno não é perecível e está isento de bactérias, eventos triviais na amamentação artificial em áreas tropicais, onde a esterilização e a refrigeração dos alimentos são deficientes ou inexistentes 
· O ato de amamentar estimula o crescimento adequado da boca e mandíbula do recém-nascido, promovendo uma adequação anatômica do aparelho estomatognático, “diminuindo mais 50% cada um dos indicadores de maloclusões dentárias (apinhamento, mordida cruzada posterior, mordida aberta, rotações dentárias, entre outros), que afetariam mais tarde a função dento-facial da criança” 
· A amamentação cria uma ligação especial entre a mãe e o recém-nascido que repercute positivamente na vida da criança em termos de estimulação, fala, sensação de bem-estar e segurança e no seu modo de se relacionar com outras pessoas 
· A amamentação diminui o risco de asma e leucemia na infância, além de reduzir os riscos de doenças crônicas na vida adulta, como obesidade, dislipidemia, hipertensão e diabetes 
· É econômica e conveniente, desde que a mãe possa alimentar o filho quando queira, não havendo necessidade de preparo 
· Ajuda a reduzir o risco de hemorragia pós-parto e é relativamente efetiva como método anticoncepcional, uma vez que as lactantes, enquanto amenorreicas, não concebem, e em longo prazo ajuda a reduzir o risco de diabetes tipo 2, câncer de mama, útero e ovários.
A sociedade costuma esperar que as mães estejam prontas e optem por amamentar seus filhos, condições permeadas de possíveis variações de mulher para mulher, porque amamentar não é uma função inata. Toda essa situação tende a estar vinculada ao momento da vida em que se encontra a mulher com relação ao seu estado físico, psíquico, emocional, além de toda uma rede social e cultural que permeia esse momento. 
O aconselhamento realizado ao casal para o ato de amamentar, não somente com base em técnicas para o manejo clínico da amamentação, mas que seja permeado, em todos os momentos, por uma escuta sensível e atitudes acolhedoras, considera e respeita a escolha da mulher por não amamentar, mesmo depois de toda orientação. Aconselha-se à mãe que o AME é a melhor alimentação para o lactente até os 6 meses de idade, não necessitando de outros complementos nutricionais.
Manejo clínico da amamentação 
O profissional de saúde deve estar habilitado para o bom manejo clínico da amamentação, compreendendo as bases principais a serem observadas, supervisionadas e orientadas: posicionamento, pega correta e sucção efetiva.Para tanto, esse profissional deve realizar uma abordagem acolhedora, pautada na semiologia ampliada do sujeito, com uma escuta sensível deixando que a mãe fale sobre seus anseios, dúvidas e experiências anteriores (caso haja), pois isso promove uma relação empática e de apoio que facilita a troca de informações entre o profissional e a mãe.
A boa posição para a amamentação é aquela em que mãe e recém-nascido estão bem estabelecidos, confortáveis e relaxados. A mãe pode estar sentada, em pé ou deitada (sendo esta última posição mais indicada para incentivo à amamentação na primeira meia hora de vida, pós-cirurgia materna). A mãe deve apoiar com seu braço todo o eixo axial do recém-nascido (porção cefálica e toda coluna vertebral). O recém-nascido pode estar deitado ou sentado, desde que sua cabeça e seu corpo estejam alinhados, de modo a não ter de virar a cabeça para abocanhar a mama e iniciar a sucção. O queixo do recém-nascido deve estar tocando a mama da mãe.
A fim de que o recém-nascido efetue uma pega correta para o ato da amamentação, a mãe inicia tal prática pela mama mais cheia, trazendo o recém-nascido à mama, encostando o mamilo no lábio inferior da boca do recém-nascido, e este abre a boca e abocanha a papila mamária e grande parte da aréola, estabelecendo a pega eficaz para uma sucção nutritiva, evitando a formação de fissuras e lacerações por uma pega incorreta para sucção.
Ao sugar, o recém-nascido comprime a aréola com o seu maxilar, forçando para o exterior o leite acumulado nos canais galactóforos subareolares. Nesse sentido, para verificar se está ocorrendo uma sucção eficaz por parte do recém-nascido, o profissional de saúde necessita verificar o seguinte: a boca do recém-nascido deve ter abocanhado toda ou quase toda a aréola; na mama materna, os lábios superior e inferior do recém-nascido devem estar evertidos e cobrir quase toda a porção areolar materna (maior proporção de cobertura para a porção inferior); a língua do recém-nascido deve pressionar o mamilo e parte da aréola contra o palato duro, engajada ao processo de ordenha; as bochechas do recém-nascido devem ter aparência de cheias, e a sucção deve ser lenta, profunda e ritmada, apresentando os movimentos de apreensão, deglutição e respiração com o ritmo adequado de 1/1/1.
A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-se espontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora de trocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressão e soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientála a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento das mamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:
· Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de creme na área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco de traumas mamilares 
· A higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depois das mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pela secreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essa camada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas no banho diário 
· Está indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h, diariamente.
A mulher que amamenta toda vez que o recém-nascido solicita tem melhor lactação do que aquela que só atende em horários predeterminados, pois a sucção eficaz estimula a lactação. Essa oferta relacionada com a solicitação do recém-nascido é chamada amamentação por livre demanda. O esvaziamento incompleto das mamas determina produção láctea inadequada; o leite acaso elaborado em excesso, além das necessidades do bebê, deve ser eliminado manualmente por ordenha manual e o profissional de saúde deve habilitar a mãe para esta ação, de maneira que ela possa realizá-la, evitando o ingurgitamento mamário. 
Quantidade normal de leite produzida
Varia de acordo com a mulher e as necessidades do recém-nascido. A OMS estima essa quantidade em 850 mℓ (600 kcal) por dia, valor médio satisfatório nos 6 primeiros meses de amamentação. Todavia, pondera-se que a melhor maneira de avaliar a lactação adequada é pelo crescimento do bebê: ganho de 800 g ± 20% ao mês durante os 6 primeiros meses de vida ou a duplicação do peso do nascimento à altura do 4º mês são parâmetros satisfatórios. 
Término da lactação
A secreção láctea finda quando cessa a amamentação. A falta de estímulo mamilar impede a liberação de ocitocina e, em consequência, não há ejeção láctea. A produção de leite pelo ácino túrgido é diminuída por efeito local do aumento da pressão. Além disso, a ausência de sucção reativa a produção de PIF de modo a impedir a secreção de PRL. O leite, devido à sua reabsorção no lúmen do ácino mamário, tende a não ser mais produzido. 
Inibição da lactação
Algumas das medidas adequadas:
· Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 dias 
· Usar bolsa de gelo por 10 min, 4×/dia 
· Não permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilos 
· Medicação: 
· Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão
· Bromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias 
· Lisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias
Lactação e fertilidade
A lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação do PIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveis não ovulatórios. 
As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses, enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou a parcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. 
As amenorreicas que amamentam integralmente não conceberão (3 a 10% de falhas). Aconselha-se, a fim de evitar a gravidez, que as não lactantes, aos 30 a 40 dias, e as lactantes, após 3 a 6 meses, se ainda amenorreicas, ou indistintamente após o retorno das regras, procurem proteção anticoncepcional. 
Os anovulatórios orais combinados podem inibir a produção láctea e devem ser evitados. Têm preferência, nas nutrizes, os métodos físicos (DIU, diafragma, condom, esponjas), sendo permitidos os progestógenos em microdoses. 
Aparentemente, os hormônios elaborados pela mãe que amamenta não são capazes de atuar na criança através do leite.
	MEDICAMENTOS QUE CONTRAINDICAM A AMAMENTAÇÃO
	Amiodarona
Androgênios
Antitireoidianos (exceto propiltitouracila)
Antimetabólitos
Fenindiona
Brometos
Contraceptivos hormonais combinados
Sais de ouro
Tetracidina
Cloranfenicol
Primidona
Preparações radioativas (Apenas temporariamente)
Contraindicação para a amamentação
Existem contraindicações temporárias para a amamentação: mães com algumas doenças infecciosas como a varicela, herpes com lesões mamárias, doença de Chagas, tuberculose não tratada ou ainda quando tenham de fazer uso de uma medicação imprescindível referentes às categorias 2A e 2B, consideradas moderadamente seguras para uso durante a lactação, devendo ser usadas com cautela. Os agentes farmacológicos cruzam a membrana celular através de microporos, por difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão diretamente ao leite via espaços intercelulares do epitélio alveolar. Em sua maioria, as substâncias ingeridas aparecem no leite, em concentração que não costuma exceder 1% da dose, e é independente do volume da secreção. Durante esse período de tempo, os recém-nascidos devem ser alimentados com leite artificial por copo, e a produção de leite materno deve ser estimulada. 
As contraindicações definitivas da amamentaçãonão são muito frequentes, mas existem e estão relacionadas com mães com doenças graves, crônicas ou debilitantes, mães infectadas pelo vírus da AIDS, ou pelo vírus HTLV -1, mães que fazem uso de medicamentos nocivos para os recém-nascidos e, ainda, bebês com doenças metabólicas raras, como fenilcetonúria ou galactosemia.