capitulo 79

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1652 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
79
Vias de acesso ao 
membro inferior
 • Acesso anterior: via de Smith-Petersen.
 • Acesso anterolateral: via de Watson-Jones.
 • Acesso lateral com osteotomia trocantérica: via de
Charnley.
 • Acesso posterolateral: via de Gibson.
 • Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck.
 • Acesso medial: via de Ludloff.
O tema é confuso, pois encontram-se na literatura vá-
rios epônimos para o mesmo acesso, em especial quando as 
descrições são feitas em línguas diferentes.
Acesso anterior: via de Smith-Petersen
Indicações
 • Fraturas de pilar anterior do acetábulo.
 • Redução cirúrgica luxação congênita do quadril.
 • Osteotomias pélvicas.
 • Artroplastia total do quadril.
 • Artrodese do quadril.
 • Revisão de artroplastia total do quadril.
Vantagens
Excelente visão do acetábulo, pouca agressão à vascu-
larização da cabeça femoral e fonte de enxerto ósseo da asa 
do ilíaco, além de poder também ser alongada para distal 
sobre o eixo da coxa.
Desvantagens
Ampla dissecção dos músculos inseridos no ilíaco e inci-
dência aumentada de ossificação heterotópica. O nervo cutâ-
neo femoral lateral pode ser lesionado, resultando em distúr-
bios disestésicos na coxa. Com o paciente em posição supina, 
a incisão inicia-se no terço ventral da crista ilíaca, cruza a es-
pinha ilíaca anterossuperior e dobra para distal, acompanhan-
do o eixo da coxa entre o tensor da fáscia lata e o sartório.
Ao ser exposta a fáscia profunda, a incisão pode ser 
mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da 
crista ilíaca, a fáscia do músculo glúteo médio é incisa-
da do tubérculo do glúteo até a espinha anterior superior. 
A incisão direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre 
o tensor da fáscia lata, para proteger o nervo cutâneo femo-
ral lateral. É procurado o espaço entre o tensor da fáscia
lata e o sartório, progredindo até camadas mais profundas.
A fáscia é incisada, e o reto femoral é afastado medialmen-
te. Encontra-se o ramo ascendente da circunflexa lateral,
que deve ser individualizado para poder ligá-la. Aprofun-
dando o campo cirúrgico, encontra-se a espinha ilíaca ante-
roinferior. A cápsula articular fica exposta, e sua superfície
deve ser amplamente liberada do tecido adiposo adjacen-
te. A porção reflexa do reto femoral deve ser incisada para
Ivo Schmiedt
Carlos Roberto Schwartsmann
O objetivo deste capítulo é fornecer informações prá-
ticas, com diagramas simples, observando em primeiro lu-
gar a anatomia.
As vias de acesso do membro inferior foram definidas 
na primeira metade do século XX. Com o advento de no-
vas técnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de 
acordo com as necessidades, como para a artroplastia do joe-
lho e a artroscopia. Portanto, também nas vias de acesso, há 
modificações periódicas. A via de acesso ideal, além da ne-
cessidade de obedecer aos princípios essenciais da técnica 
cirúrgica (mínima lesão tecidual, curto tempo de cirurgia e 
pequena perda sanguínea), deve oferecer a maior e melhor 
exposição. Entretanto, a experiência e a familiaridade do ci-
rurgião com a abordagem escolhida também são fatores pre-
ponderantes na decisão. Um velho aforismo da técnica cirúr-
gica diz: “a melhor via de acesso para uma cirurgia é aquela 
que o cirurgião melhor conhece e melhor executa”.
A posição do paciente deve ser considerada quanto ao 
uso de raio X, movimentações articulares necessárias, co-
bertura dos campos cirúrgicos e, principalmente, a própria 
incisão. As intervenções cirúrgicas distais ao terço médio 
da coxa podem ser feitas com garrote pneumático, salvo 
contraindicações especiais. Os drenos de aspiração fecha-
da são imprescindíveis por 12 até 48 horas. Em número de 
dois ou três, nas camadas profundas e no subcutâneo, de 
preferência, a incisão deve ser feita paralela às linhas de 
Langer, pois determinam cicatrizes mais estéticas, o que, 
em certos casos, não é possível. Ela deve ser ampla o sufi-
ciente para permitir o procedimento sem tracionar demais 
a pele com afastadores. Isso provoca alterações, causando 
formação de uma cicatriz alargada e antiestética.
QUADRIL
Pode-se dividir os acessos cirúrgicos para o quadril em 
seis tipos, dependendo do plano anatômico proposto pa-
ra abordá-lo: anterior, anterolateral, lateral, posterolateral, 
posterior e medial. Cada acesso pode ser identificado por 
uma descrição clássica, que nem sempre associa o nome do 
autor com a ordem cronológica de publicação.
> Vias de acesso ao membro inferior 1653
expor a borda do acetábulo. A exposição pode ser ampliada 
dorsalmente até a incisura isquiática.
Uma exposição mais ampla é conseguida destacan-
do o reto femoral da espinha ilíaca anteroinferior. Assim, 
é possível visualizar a reborda acetabular, três quartos da 
cápsula articular. A incisão na cápsula pode ser paralela ao 
acetábulo, com extensão para o colo, formando um T. A 
ampliação pode ser feita para posterior, deslocando o glú-
teo médio da asa do ilíaco. Para o fechamento, são reinse-
ridas as origens musculares com fio de sutura ou com pa-
rafusos quando houve destacamento de fragmento ósseo. 
No leito, uma leve flexão do quadril reduz a tensão e a dor 
locais (FIgs. 79.1 a 79.7).
Acesso anterolateral: via de Watson-Jones
Indicações
 • Fixação interna da fratura do colo do fêmur.
 • Tratamento da pseudartrose do colo do fêmur.
 • Artroplastia total do quadril.
 • Artroplastia parcial.
 • Artrodese do quadril.
Vantagens
 • Boa exposição acetabular.
 • Boa exposição do colo e da cabeça femorais.
FIgURA 79.1 > Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento do paciente 
em decúbito dorsal e incisão cirúrgica.
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FIgURA 79.2 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Camada 
superficial da fáscia lata. 5: Camada profunda da fáscia lata. 6: Tensor da fáscia lata. 
7: Trato iliotibial.
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FIgURA 79.3 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 
4: Reto femoral. 5: Tendão do reto femoral. 6: Tendão reflexo do reto femoral. 
7: Artéria circunflexa femoral lateral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Trato iliotibial. 
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FIgURA 79.4 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Tendão 
do reto femoral. 5: Tendão reflexo do reto femoral. 6: Cápsula articular. 7: Artéria 
circunflexa femoral lateral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Fáscia lata. 10: Trato iliotibial.
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FIgURA 79.5 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Ligamento 
inguinal. 4: Sartório. 5: Iliopsoas. 6: Púbis. 7: Tendão do reto femoral seccionado. 
8: Cápsula articular.
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FIgURA 79.6 > 1: Sartório. 2: Iliopsoas. 3: Afastador no púbis. 4: Afastador na 
incisão ciática. 5: Tensor da fáscia lata.
1654 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
FIgURA 79.7 > Exposição ampla da articulação do quadril após abertura da cápsula.
Desvantagens
 • Inadequada exposição do ilíaco.
 • Lesão do mecanismo abdutor por secção parcial do 
glúteo médio ou lesão do nervo glúteo superior.
DICA: A incisão curvilínea côncava descrita por Watson-Jo-
nes inicia a 2,5 cm da espinha ilíaca anterossuperior, cruza 
o trocânter maior e segue pela borda anterior do fêmur. 
Entretanto, muitos autores preferem a incisão convexa, 
que se inicia junto à espinha ilíaca posterossuperior.
Após a secção do subcutâneo, a fáscia lata é seccionada, 
acompanhando a incisão da pele. Afastando medialmente o 
tensor, a borda anterior do glúteo médio é seccionada na sua 
inserção. A secção do glúteo médio pode ser desnecessária 
em indivíduos longilíneos, mas, em geral, um terço ou me-
tade da inserção é desinserida. Na maioria das vezes, a de-
sinserção do glúteo mínimo expõe por completo a cápsula 
anterior a lateral. Após a capsulectomia, o quadril pode ser 
luxado com rotação externa e adução (FIgs. 79.8 a 79.18).
Acessotranstrocantérico: via de Charnley
Indicações
 • Reconstruções de fraturas acetabulares.
 • Artrodese do quadril.
 • Artroplastia total do quadril.
 • Revisão de artroplastia total do quadril.
FIgURA 79.8 > Via de abordagem anterolateral (Watson-Jones).
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FIgURA 79.9 > 1: Glúteo médio. 2: Vasto lateral. 3: Fáscia lata.
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FIgURA 79.10 > O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular. 
1: Glúteo médio. 2: Vasto lateral.
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FIgURA 79.11 > Abertura da cápsula articular. 1: Fáscia lata. 2: Glúteo médio. 
3: Tendão reflexo do reto femoral. 4: Cápsula articular. 5: Vasto lateral.
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FIgURA 79.12 > Abertura da cápsula articular. 1: Tendão reflexo do reto femoral. 
2: Lábrum acetabular.
> Vias de acesso ao membro inferior 1655
Vantagens
 • Ampla exposição do quadril.
 • Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral.
 • Permite reforço do complexo abdutor por reinserção 
lateral e distal do trocânter maior.
Desvantagens
 • Incidência alta de complicações relacionadas à osteo-
tomia: pseudartrose, bursite, fadiga da osteossíntese.
 • Não é aconselhável apoio total com carga do membro 
operado até a consolidação da osteotomia.
 • Aumento de incidência de ossificação heterotópica.
A via de acesso pode ser realizada com o paciente em 
decúbito dorsal ou lateral contralateral. A incisão da pele é 
retilínea, centrada no trocânter maior. Após a abertura da 
fáscia e do tensor da fáscia lata, identifica-se a inserção 
proximal do vasto lateral no trocânter maior. Uma incisão 
transversa é realizada na inserção do músculo, determinan-
do o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser realizada 
com serra oscilante ou serra de Gigli. A serra oscilante in-
serida junto à inserção secciona o trocânter obliquamen-
te de distal para proximal em direção à margem superior 
do colo femoral. A serra de Gigli é inserida extracapsular-
mente junto à porção superior do colo e medial ao trocân-
ter maior. Ela secciona o trocânter de proximal para distal 
e deve terminar na inserção do vasto lateral. O trocânter 
maior osteotomizado é mobilizado cranialmente junto aos 
glúteos médio e mínimo.
Vias de acesso posterior (posterolateral 
e posterior)
Indicações
 • Reconstruções de fraturas acetabulares.
 • Artrodese do quadril.
 • Fratura e pseudartrose do colo femoral.
 • Artroplastias parciais e totais do quadril.
 • Revisão de artroplastia total do quadril.
FIgURA 79.13 > Via de acesso de Charnley. Paciente em decúbito dorsal horizontal.
FIgURA 79.14 > Abertura da fáscia lata.
FIgURA 79.15 > Abordagem do glúteo médio junto à inserção trocantérica.
FIgURA 79.16 > Secção parcial do vasto lateral para passagem da serra de Gigli.
FIgURA 79.17 > Passagem da serra de Gigli.
FIgURA 79.18 > Osteotomia trocantérica realizada com visualização da cabeça e 
colo femoral – observar posição do membro inferior operado.
1656 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
Vantagens
 • Ampla exposição posterior do quadril.
 • Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor.
 • Facilitação para ampliar exposição proximal e distal.
Desvantagens
 • Risco de paralisia e paresia ciática.
 • Aumento de ossificação heterotópica.
 • Aumento do índice de luxações nas artroplastias.
Via de acesso posterolateral: Gibson
A via descrita em 1950 por Gibson é a mesma descrita 
por Langenbeck, mas menor e mais anteriorizada. A inci-
são segue a diáfise femoral e, na ponta do trocânter maior, 
curva-se posteriormente com direção à espinha ilíaca pos-
terossuperior. A fáscia do glúteo é dividida por incisão si-
milar à da pele. O músculo glúteo máximo é retraído pos-
teriormente até a exposição dos curtos rotadores que se 
inserem no trocânter maior. O glúteo médio é retraído an-
teriormente. Após a abertura da cápsula, a luxação é reali-
zada por flexão, adução e rotação externa do quadril.
Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck
Talvez essa seja a primeira descrição de uma aborda-
gem cirúrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para 
drenar uma artrite piogênica do quadril, descreveu o acesso 
posterior.1 Kocher, em 1887, modificou a técnica original, 
pois, para tratar tuberculose, necessitava de uma exposição 
mais ampla, com o paciente em decúbito lateral anterola-
teral.2,3 A incisão curvilínea inicia-se junto à espinha ilíaca 
posterior e superior e segue pela face posterior do trocânter 
maior. Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície la-
teral do fêmur para expor o músculo vasto lateral. Profun-
damente, as fibras do glúteo máximo são divulsionadas em 
paralelo à sua orientação. A exposição dos rotadores curtos 
é facilitada pela rotação interna do fêmur.
A seguir, são seccionados, junto a sua inserção, de pro-
ximal para distal, os músculos piriforme, gêmeo superior, 
obturador interno e gêmeo inferior. É aconselhável reparar 
os tendões desses músculos, pois facilita a proteção do ner-
vo ciático que está posterior e facilita a sutura no momento 
da reinserção após a cirurgia.
A capsulectomia expõe a articulação, e a luxação da 
articulação é realizada posteriormente por meio de flexão e 
rotação interna (FIgs. 79.19 a 79.22).
Acesso medial: via de Ludloff
Indicações
 • Redução luxação congênita do quadril.
 • Tenotomia do psoas e dos adutores.
FIgURA 79.19 > Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em decúbito 
lateral contralateral.
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2 1
7
6 5 4 3
2 1
FIgURA 79.20 > Via posterior: visão quando a perna está em rotação interna 
máxima. 1: Glúteo mínimo. 2: Piriforme. 3: Gêmeo superior. 4: Obturador interno. 
5: Gêmeo inferior. 6: Quadrado crural. 7: Nervo ciático.
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FIgURA 79.21 > 1: Cápsula articular. 2: Trocânter maior. 3: Glúteo máximo. 4: Glúteo 
médio. 5: Glúteo mínimo. 6: Rotatores curtos retraídos por afastador. 7: Quadrado crural. 
8: Vasto lateral.
3
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3 2 1
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3
5
FIgURA 79.22 > Abertura da cápsula e exposição articular. 1: Cabeça femoral. 
2: Colo femoral. 3: Cápsula articular. 4: Rebordo acetabular. 5: Trocânter maior. 
6: Artéria circunflexa femoral medial.
> Vias de acesso ao membro inferior 1657
 • Neurectomia do nervo obturador.
 • Biópsia e ressecção tumoral ao nível do trocânter menor.
 • Para artroscopia.
Vantagens
 • Melhor exposição da face medial da articulação.
Desvantagens
 • Exposição limitada sem potencial de ampliação.
 • Impossibilidade de luxação do quadril (FIgs. 79.23 a 79.25).
Para essa via ser executada, é necessário que o pacien-
te fique em decúbito dorsal com o quadril fletido, abduzido 
e rotado externamente. A incisão longitudinal medial na co-
xa inicia-se a 2 ou 3 cm do tubérculo púbico e dirige-se dis-
talmente pela face lateral do adutor longo. Após a secção da 
fáscia, o plano de acesso é realizado entre o adutor longo e o 
adutor breve, que são afastados anteriormente, e os múscu-
los adutor magno e grácil, que são retraídos posteriormente; 
por esse plano de abordagem, em seguida, podem ser abor-
dados o trocânter menor e a cápsula articular medial.
COXA
Acesso posterolateral
Indicações
Essa incisão está indicada para o tratamento das fra-
turas e dos tumores do fêmur; em sua parte distal, é apro-
priada para as fraturas supracondilares. É muito menos 
agressiva ao quadríceps do que outros acessos, reduzindo 
acentuadamente as limitações do arco de movimento pro-
vocadas pelas cicatrizes musculares.
O acesso posterolateral está mais indicado porque não 
fere os ventres musculares e situa-se entre as fáscias. Os 
afastadores de Hohmann são usados para expor por comple-
to as corticais lateral e ventral do fêmur. Pode ser usada em 
toda a extensão da coxa, oferecendo um acesso muito bom.
Acesso
Nesse acesso, descrito por Müller em 1977,4 a incisão 
da pele e do subcutâneo é a mesma até a incisão da fáscia 
lata. Então, é acompanhada até sua inserção na linha áspera 
pelo septo intermuscular (FIg. 79.26). Com delicadeza, o mús-
culo vasto lateral é afastado da fáscia lata, sendo conser-vadas as suas fibras. Sobre a cortical do fêmur encontram-
-se a primeira e a segunda artérias perfurantes, que devem 
ser ligadas, afastando-as de sua emergência na fáscia lata 
para evitar que os cotos seccionados não desapareçam no 
compartimento posterior, pois o sangramento desses vasos 
causaria uma dissecção até a artéria femoral para reparo. 
Distalmente, são encontrados vasos menores e passíveis de 
cauterização.
FIgURA 79.23 > Acesso medial pela via de Ludloff.
Adutor longo
Adutor curto
FIgURA 79.24 > Abordagem entre o adutor longo e o curto.
Tendão do
iliopsoas
Adutor longo
Trocânter menorAdutor curto
Fêmur
FIgURA 79.25 > Abordagem medial da articulação. Observar o trocânter menor 
com inserção do iliopsoas.
A fáscia lata forma um tabique, protegendo o nervo ci-
ático de uma eventual lesão. O fechamento da ferida deve 
ser feito com alguns pontos na fáscia lata, para evitar ten-
são e consequente síndrome compartimental. O vasto late-
ral cai em sua loja como em uma caixa de correio.
Acesso anterolateral
Esse acesso expõe o terço médio do fêmur, mas é fre-
quente a complicação de rigidez do joelho por aderências 
intermusculares e dos músculos ao fêmur. Sua indicação é 
rara. Procura-se evitar tais aderências mantendo o joelho 
fletido a 90° até o quarto dia pós-operatório.
1658 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
ATENÇÃO! O uso de um garrote pneumático estéril aumen-
ta o campo cirúrgico proximal por permitir que a incisão 
chegue mais perto dele. Não se pode esquecer de enco-
mendar o garrote estéril com a equipe de enfermagem.
O espaço morto do tecido subcutâneo deve ser elimina-
do com dreno de aspiração fechada, usando dois ou três 
drenos conforme o caso. Os pontos no tecido adiposo não 
evitam o hematoma e o deslocam para a profundidade, 
retardando o diagnóstico e sua consequente drenagem.
A posição 90°/90°/90° durante três dias no pós-operatório 
evita aderência do quadríceps e proporciona uma boa dre-
nagem postural.
A incisão de Thomson5 é orientada longitudinalmen-
te na linha formada pela espinha ilíaca anterior superior e 
a margem lateral da patela (FIg. 79.27). Após a pele e o subcu-
tâneo, incisa-se a fáscia profunda e progride-se entre o re-
to anterior e o vasto lateral. Ao fundo, encontra-se o vasto 
intermédio, que sofrerá divulsão em suas fibras até a cor-
tical do fêmur. A exposição do fêmur é feita por incisão do 
periósteo e por descolamento deste com o vasto intermé-
dio. Henry6 usava essa incisão para expor todo o fêmur an-
teriormente. Não é recomendada para o terço proximal por 
ser de difícil acesso e por incluir em seu caminho a artéria 
femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que iner-
va o vasto lateral. Na extremidade distal, a incisão pode ser 
prolongada até 15 cm proximal à articulação, pois nessa al-
tura há a inserção do vasto lateral no tendão do quadríceps.
Acesso lateral
Por esse acesso,5 todo o fêmur pode ser exposto. Con-
tudo, é pouco recomendado, pois divide o vasto lateral, e 
sua indicação restringe-se a incisões pequenas. A incisão é 
orientada pela linha entre o trocânter e o côndilo lateral do 
fêmur (FIg. 79.28). Pele, subcutâneo e fáscia lata são incisados 
em um plano. O vasto lateral e o intermédio são divididos 
ao longo de suas fibras. Encontra-se uma das artérias cir-
cunflexas do fêmur, que pode ser ligada sem consequên-
cias maiores.
Acesso posterior
A via posterior, descrita por Bosworth em 1944,7 re-
quer posição prona, e a incisão da pele e do subcutâneo 
orienta-se na linha média da coxa, iniciando na dobra glú-
tea até o espaço poplíteo. Usando a cabeça longa do bíceps 
e descolando as estruturas com o indicador, palpa-se a cor-
tical posterior do fêmur, no terço médio. Para expor os três 
quintos proximais da diáfise, na linha áspera, afasta-se o 
vasto medial do vasto lateral com os dedos. Na progressão 
proximal, afasta-se a longa cabeça do bíceps para medial, 
ao dissecar a fáscia entre ele e o vasto lateral (FIg. 79.29A). 
Para expor os três quintos distais do fêmur, desenvolve-
-se a dissecção na face medial da cabeça longa do bíceps, 
também dissecando o plano fascial que fica entre o bíceps 
e o semitendinoso. Então, afasta-se para lateral a cabeça 
longa do bíceps e o nervo ciático (FIg. 79.29B). Para expor os 
três quintos médios do fêmur, segue-se para a linha áspe-
ra com o dedo na face lateral da cabeça longa do bíceps; 
este pode ser seccionado na sua inserção distal e afastado 
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33
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FIgURA 79.26 > Incisões da pele para acesso posterolateral da coxa. 1: Essa pequena 
incisão é usada para introdução da haste intramedular, iniciando-se da ponta do 
trocânter para craneal. 2: Denominada incisão proximal lateral, usada para osteotomia 
intertrocantérica ou fratura pertrocantérica. Nesse caso, o vasto lateral é afastado 
para ventral. 3: A incisão é sobre a linha formada pela ponta do trocânter maior e o 
epicôndilo lateral. É um acesso tipo “caixa de correio”, em que o músculo vasto lateral 
cai como a tampa sobre a mão. Um acesso ventral provoca aderências dos componentes 
quadricipitais, ou até o compromentimento vasculonervoso do vasto lateral. 
4: Angulação da incisão no terço distal. 5: Incisão oposta nas fraturas condilares.
Artéria circun�exa
lateral do fêmur
Nervo para
o vasto lateral
Músculo vasto lateral
Músculo reto femoral
Músculo vasto intermédio
Músculo
vasto
lateral
Incisão
Reto
femoral
Músculo
vasto
intermédio
A B
FIgURA 79.27 > Acesso ventral da coxa. 
A Disposição muscular e incisão. B A exposição do fêmur é feita pela separação 
do reto anterior e do vasto lateral e pela divulsão do vasto intermédio.
> Vias de acesso ao membro inferior 1659
medialmente com o nervo ciático (FIg. 79.29C). Uma parte da 
inervação da cabeça curta do bíceps cruza o campo e, se 
necessário, pode ser seccionada. Com a linha áspera ex-
posta, parte do bíceps é desprendido do fêmur com bisturi 
ou rugina.
Bosworth7 enfatiza em sua descrição que, ao abordar 
os três quintos do meio da diáfise, nunca se deve afastar o 
nervo ciático e a cabeça longa do bíceps para lateral, por-
que isso poderia lesionar o ciático (FIg. 79.29D). Ao seccionar 
a inserção distal do bíceps, é aconselhável reparar os cotos 
para melhor sutura posterior. O fechamento da ferida é fei-
to com a sutura do bíceps e da pele, pois as outras estrutu-
ras se recolocam automaticamente.
O cirurgião não deve esquecer que esse acesso pode 
provocar lesão do nervo ciático. Portanto, recomenda-se a 
máxima delicadeza no trato com os tecidos. A escolha des-
se acesso deve restringir-se aos poucos casos em que os ou-
tros são impossíveis.
Acesso medial direto
Indicações
Das indicações, a mais usada é para osteotomias va-
rizantes supracondilares. Tem morbidade mínima quanto 
à cicatriz e à divulsão dos músculos, enquanto possibili-
ta um acesso muito bom. Deve-se tomar cuidado com as 
estruturas vasculares e nervosas. O paciente é colocado 
na posição supina. Coloca-se um campo como apoio, sob 
a coxa, fletindo levemente o joelho e afastando as estru-
turas posteriores pela gravidade. Para facilitar a aborda-
gem proximal, usa-se o garrote pneumático estéril sobre 
os campos cirúrgicos. A incisão é sobre o eixo do fêmur, 
palpável desde a pele. Estende-se desde a borda do liga-
mento patelar até 20 cm proximal. O vasto medial, em 
suas fibras oblíquas, é rolado para ventral com o dedo e, 
nesse ponto, introduz-se o Hohmann de maneira delicada, 
mas cruenta, afastando o músculo: está exposta a cortical 
Face
anterior
do septo
intermuscular
Periósteo
Músculo
vasto
lateral
Músculo
vasto
lateral
Músculo
vasto
lateral
Músculo vasto
intermédio
Nível da secção
do desenho
Nível da
secção do
desenhoB
A
BA
FIgURA 79.28 > Acesso posterolateral e lateral ao terço médio do fêmur.
A Acesso posterolateral com septo intermuscular. 
B Acesso lateral. Os músculos vasto lateral e vasto intermédio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nível da secção do desenho mostra osacessos.
1660 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
medial do fêmur. As fibras musculares têm fraca aderên-
cia ao septo intermuscular e são liberadas de modo suave 
deste até o osso. Essa estrutura delgada deve ser preserva-
da, pois os vasos estão na outra face. Deve-se cuidar pa-
ra não ultrapassá-la, pois isso alteraria completamente o 
campo cirúrgico.
Na comisura proximal, encontra-se o nervo femoral, 
que deve ser mantido íntegro, assim como o pedículo vas-
culonervoso do vasto medial. Este fica tenso, mas a even-
tual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento é so-
mente da pele, pois as estruturas se reorganizam na loja 
deixada, por isso alguns chamam o acesso de “caixa de 
correio”. No pós-operatório, é imperativa a posição em fle-
xão de 90° do joelho.
JOELHO
Planejamento
As incisões no joelho devem ser consideradas com 
conhecimento anatômico, preservando suas estruturas 
vasculares e nervosas e proporcionando um bom acesso 
Nervo ciático
Músculo
semimembranoso
Músculo
vasto lateral
Cabeça curta
do bíceps
femoral
Cabeça longa do músculo
bíceps femoral
Músculo
semitendinoso
Linha ásperaCabeça
longa do
bíceps
femoral
Nervo ciático
Nervo
ciático
Cabeça curta do
bíceps femoral
Cabeça longa do
músculo bíceps
femoral
Músculo
vasto
lateral
Fêmur
Nervo ciático
Cabeça curta do
bíceps femoral
Fêmur
Cabeça longa
do bíceps
femoral
BA
C D
FIgURA 79.29 > Acesso posterior da coxa, em decúbito ventral. 
A Linha de incisão da pele, exposição dos três quintos do fêmur proximal em que a cabeça longa do bíceps é afastada para medial. 
B Os três quintos distais são visualizados afastando o nervo ciático e o bíceps para lateral. 
C Os três quintos intermédios são expostos com a seção distal do bíceps que, com o ciático, é afastado para medial. 
D A lesão do nervo ciático pode ser produzida ao afastá-lo para lateral quando nos três quintos médios.
> Vias de acesso ao membro inferior 1661
cirúrgico. Ao escolher uma incisão limitada, deve ser con-
siderada a possibilidade de estendê-la. Em sentido poste-
rior, há muitas estruturas nobres, mas é possível contorná-
-las com um bom conhecimento anatômico e providenciar 
uma exposição adequada.
Acesso medial
Esse acesso8 é pouco usado porque foi idealizado pa-
ra as meniscectomias abertas. A indicação atual permanece 
nas suturas de menisco medial. A incisão reta é proximal ao 
ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articu-
lar e sinovial (FIg. 79.30).
Em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90°, é feita 
a incisão levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao 
tubérculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo ten-
dinoso da pata de ganso. O acesso medial aborda a articula-
ção posterior ao ligamento colateral medial.
Acesso anteromedial
Em qualquer tipo de incisão anteromedial do joelho, 
deve ser observado o ramo infrapatelar do nervo safeno. 
Ele acompanha a borda dorsal do músculo sartório e per-
fura a fáscia entre os tendões desse e o músculo grácil, tor-
nando-se um nervo cutâneo. No joelho, ramifica-se para 
Reto femoral
Vasto medial
Tendão de quadríceps
Paleta
Ramo infrapaletar
do nervo safeno
Côndido femoral medial
Menisco medial
Grácil
Semimembranoso
Semitendinoso
Gastrocnêmio
Sartório
FIgURA 79.30 > Acesso 
posteromedial de Henderson 
ao joelho.
1662 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
inervar a região ventral medial, bem estudada por Kummel 
e Zazanis.9 Chambers10 sugere trato cirúrgico delicado para 
evitar neuromas e parestesias (FIg. 79.31).
ATENÇÃO! O torniquete pneumático deve ser colocado na 
raiz da coxa. Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o 
tecido adiposo para distal enquanto o manguito é adaptado 
proximalmente e inflado, tal como descrito por Krackow.11 A 
pressão exata do garrote ainda não foi determinada, mas é 
evidente que deve ser superior à tensão arterial. Reid e co-
laboradores12 procuram determiná-la pelo Doppler e adicio-
nam uma pressão de 50 a 75 mmHg. Essa diferença deve ser 
maior nos pacientes com tônus muscular acentuado.
Acesso anteromedial parapatelar
A descrição de Langenbeck1 inicia a incisão a 7 a 10 cm 
proximal, na borda medial do tendão do quadríceps, acom-
panhando a curvatura medial da patela, retomando a linha 
média e terminando na tuberosidade da tíbia, com o joelho 
flexionado. Na mesma linha, sem divulsão, são incisados a 
fáscia, o músculo entre o vasto medial e a borda medial do 
tendão do quadríceps, a cápsula e a sinovial, acompanhan-
do a patela e o ligamento patelar.
A incisão pode ser ampliada para proximal, com alon-
gamento pelo tendão do quadríceps ou pelas fibras do vas-
to medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, 
mobilizando a parte medial da inserção do ligamento pate-
lar da tuberosidade da tíbia (FIg. 79.32).
Músculo reto femoral
Músculo sartório
Ramo do nervo safeno
Ligamento patelar
Músculo vasto medial
Patela
Músculo gastrocnêmio
Veia safena
Nervo safeno
FIgURA 79.31 > Relações 
anatômicas das estruturas superficiais 
mediais do joelho.
Acesso anteromedial parapatelar lateral
Indicações
É a incisão mais usada para artroplastia total do joelho. 
Proporciona uma grande exposição das estruturas, permi-
tindo, por isso, perfeita adequação da prótese. Os ligamen-
tos são visualizados e retensionados como for necessário. 
É importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe 
neurovascular está muito perto da articulação na região po-
plítea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, é preciso 
usar a serra com o joelho fletido.
Insall13 descreve uma incisão com planos alternados, 
sugerindo que oferece melhor exposição e uma cicatriz 
menos visível. Sua forma reduz a zona de pele inervada 
pelo ramo do nervo safeno. Os planos alternados produ-
zem uma área importante de espaço morto. A incisão da 
pele é feita com o joelho estendido, mas, após incisada a 
cápsula, é fletido ao mesmo tempo em que a patela é ever-
tida (FIg. 79.33).
Incisão
A incisão é curva parapatelar lateral, da pele e do sub-
cutâneo. Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial 
da patela, expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela 
inicia 8 cm proximal à patela, contorna-a medialmente e 
segue margeando o ligamento patelar até a tuberosidade da 
tíbia. O corpo de Hoffa sofre incisão sagital. Então, o jo-
elho é fletido ao mesmo tempo em que a patela é luxada 
(FIgs. 79.33 e 79.34).
> Vias de acesso ao membro inferior 1663
Côndilo femoral
lateral
Tuberosidade
da tíbia
Menisco
lateral
Ligamento
cruzado posterior
Patela
Bursa
suprapatelar
Côndilo
femoral
medial
Ligamento
cruzado anterior
Cabeça da fíbula
Banda iliotibial
Músculo vasto
Músculo
extensor
longo dos
dedos
Músculo tibial anterior
Músculo gastrocnêmio
Tuberosidade da tíbia
Músculo reto femoral
Músculo sartório
Músculo vasto medial
Músculo
�bular longo
FIgURA 79.32 > Acesso anteromedial de Langenbeck.
BA C
FIgURA 79.33 > A incisão curva lateral afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervação. O sombreado mostra a divulsão entre o tecido 
adiposo e a fáscia articular. 
A Desenho da incisão parapatelar lateral curva. A zona sombreada mostra a divulsão entre o subcutâneo e a fáscia. 
B Incisão da pele e do subcutâneo. 
C Incisão mediopatelar da cápsula articular.
1664 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
Acesso subvasto anteromedial
Indicações
A descrição do acesso subvasto anteromedial14 foi rea-
valiada em função de complicações, como luxação e sublu-
xação da patela e necrose avascular após artroplastias totais 
do joelho. Hofmann e colaboradores15 sugerem que, pela 
preservação da artéria genicular descendente, como acon-
tece nesse acesso, há melhor vascularização da patela e do 
ligamento patelar, reduzindo a instabilidade e as necroses.
O desempenho cirúrgico está prejudicado por não per-
mitir uma boa exposição (devido aos tecidos musculares 
que devem ser afastados com maior pressão) e por gerar 
mais cicatrizes.
IncisãoA incisão é reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente 
à patela, um pouco medial, e até 2 cm distal à tuberosidade 
da tíbia, incluindo pele e subcutâneo. A fáscia superficial é 
incisada na margem medial da patela, e faz-se divulsão do 
músculo vasto medial até sua inserção. Após a identificação 
da margem distal do músculo, ela é acompanhada em dire-
ção proximal, dissecando o septo intermuscular até 10 cm 
do tubérculo dos adutores. A inserção muscular no retiná-
culo patelar medial deve ser bem visualizada para poder 
afastá-lo. O músculo vasto medial é então afastado ventral-
mente, expondo a cápsula articular, a qual é incisada em L. 
Inicia-se pela inserção do vasto no retináculo patelar me-
dial e prolonga-se pela borda medial da patela. O ligamen-
to patelar é parcialmente liberado e a patela é luxada late-
ralmente com o joelho em extensão (FIg. 79.35).
Acesso anterolateral
Indicações
Keblish16 usou esse acesso para próteses em joelhos 
valgos. Foi modificado sobre a técnica original de Kocher.2 
A luxação da patela para medial é mais difícil e requer uma 
incisão mais extensa, sendo, por isso, menos prática. A 
banda iliotibial pode ser alongada e o ângulo posterolate-
ral, desinserido. Se necessário, faz-se a liberação do nervo 
fibular com a ressecção da cabeça da fíbula.
Incisão
Pela técnica de Kocher,2 a incisão inicia 7,5 cm pro-
ximalmente à patela, no limite do músculo vasto lateral, 
continuando distal, na borda lateral deste, da patela e do 
ligamento patelar, até 2,5 cm distalmente à tuberosidade 
da tíbia. Ao incisar a cápsula articular, a patela está libera-
da e pode ser luxada medialmente, permanecendo fixa aos 
tendões e aos ligamentos; com isso, a articulação fica ex-
posta. Ela pode ser prolongada destacando o tubérculo de 
Gerdy, quando necessário, para as fraturas proximais da tí-
bia (FIg. 79.36).
Tendão do músculo
quadríceps
Músculo vasto
medial
Ligamento
patelar
FIgURA 79.34 > Planos profundos expostos e flexão do joelho.
> Vias de acesso ao membro inferior 1665
B
Menisco medial
Ligamento
patelar
Músculo
vasto
medial
Ligamento
colateral
medial
Ligamento cruzado
anterior
Patela luxada
Camada de gordura 
lateral
Patela
Fáscia super�cial 1
Retináculo patelar
medial
Músculo vasto
medial
Patela
Músculo vasto medialRetináculo medial
Fáscia super�cial
C
A
C D
FIgURA 79.35 > Acesso anteromedial subvasto. 
A A fáscia superficial é incisada medial à patela. B A fáscia superficial é descolada da perimuscular do vasto medial, expondo-o até 10 cm proximalmente ao tubérculo 
dos adutores. C A inserção tendinosa está exposta por divulsão. Vê-se a linha tracejada que identifica a incisão em L da cápsula articular. D A patela foi luxada e o joelho 
pode ser fletido.
Fonte: Hofmann e colaboradores.15
Acessos posterolateral e posteromedial
O ligamento cruzado posterior é extrassinovial e leva 
consigo uma porção de tecido que divide o compartimento 
posterior em duas partes. Essa membrana divisória carrega 
a artéria genicular média, que vai irrigar as estruturas situ-
adas no intercôndilo femoral (FIg. 79.37). O septo é inconstan-
te, mas, quando presente, assume importância nos casos de 
corpo livre ou artrite piogênica posterior, em que os dois 
compartimentos devem ser drenados.
Posterolateral
Em decúbito dorsal, usa-se um coxim no terço médio 
da coxa para liberar as estruturas posteriores. Henderson8 
descreve o acesso posterolateral mantendo o joelho fletido 
em 90° e orienta a incisão pela borda anterior do músculo 
bíceps femoral, curva, até a cabeça fibular, tendo cuida-
do com o nervo fibular comum (FIg. 79.38). A incisão progri-
de entre a banda iliotibial e o músculo bíceps, quando po-
de ser incisada a cápsula articular e podem ser expostos 
o côndilo lateral do fêmur e o ligamento colateral fibular. 
O tendão do músculo poplíteo comparece oblíquo e é afas-
tado distalmente. Então, a cápsula é incisada, permitindo a 
exposição articular.
Acesso posteromedial
Indicações
Permite acesso ao ligamento colateral medial, à cápsu-
la posterior e ao ligamento posterior oblíquo. Pode ser usa-
do para reconstrução do ligamento cruzado posterior, des-
crito por Colton e Hall.17
Incisão
Em decúbito dorsal, com o joelho fletido em 45°, co-
loca-se o suporte de joelho no terço médio da coxa, man-
tendo a perna livre. A incisão deve ser em torno de 15 cm, 
curva, acompanhando a flexão do joelho, e a convexidade 
deve estar a 2 cm da borda medial da patela, quando são 
1666 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
Ligamento
�bular
colateral
Menisco lateral
Ligamento
cruzado posterior
Patela
Côndilo
femoral lateral
Cabeça da fíbula
Tuberosidade
da tíbia
Cortical lateral
da tíbia
Ligamento
transverso
Ligamento
cruzado anterior
Ligamento patelar
Tendão do
músculo bíceps
Músculo
�bular longo
Banda iliotibial
Cortical medial
da tíbia
Músculo vasto
lateral
Músculo
extensor longo
dos dedos
Músculo tibial
anterior
Músculo reto
femoral
Músculo sartório
Músculo vasto
medial
Retináculo patelar
medial
Ramo do nervo
safeno
Gastrocnêmio
FIgURA 79.36 > Acesso anterolateral do joelho – técnica de Kocher.
Fonte: Kocher.2
Ligamento cruzado
posterior
Artéria
mediogenicular
Pertuito no septo
intercondilar
Ligamento cruzado
anterior
FIgURA 79.37 > Septo mediano 
que separa o joelho em dois 
compartimentos posteriores. 
Às vezes, é permeável no pólo 
proximal (flecha). Contém a artéria 
genicular média.
> Vias de acesso ao membro inferior 1667
desejadas a artrotomia e a exposição poplítea. Dessa ma-
neira, a veia safena fica dorsal (FIg. 79.39).
Para exposição somente da fossa poplítea, a incisão é 
situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ven-
tralmente e acompanha a borda medial da tíbia.
Se for escolhida a incisão anterior que dá acesso à ar-
trotomia e à região poplítea ao mesmo tempo, o retalho de 
pele e subcutâneo é afastado da fáscia posteriormente e, 
nesse plano, segue-se até a cápsula posterior, visualizando 
o ligamento colateral medial. A incisão dorsal, ao afastar os 
músculos semimembranoso e semitendinoso para sentido 
ventral, permite acesso direto à borda posteromedial da tí-
bia e à cabeça medial do gastrocnêmio. Esse músculo está 
coberto por sua fáscia, a qual é incisada, e a exposição con-
tinua até sua inserção no fêmur.
Para abordar o ligamento cruzado posterior, é necessá-
rio destacar a cabeça medial do gastrocnêmio. O cirurgião 
deve orientar sua atenção para o lado distal da ferida opera-
tória, onde aparece o ventre do músculo poplíteo, que está 
inserido na borda medial da tíbia no mesmo ponto da inser-
ção fibrosa do músculo solear.
Junto à margem superior do músculo poplíteo, corre a 
artéria genicular média inferior, que passa sob o ligamento 
colateral medial, junto a sua inserção tibial (FIg. 79.39D). Ela 
deve ser ligada para expor as estruturas. O músculo poplí-
teo é descolado da tíbia, apresentando a cápsula articular. 
É adequado afastar o músculo poplíteo com sua fáscia, pois 
estarão incluídos o nervo poplíteo medial e a artéria e a 
veia poplíteas. Ramos emergentes dos vasos poplíteos são 
ligados com cuidado, pois seus pedículos são muito curtos. 
Ligamento
colateral
lateral
Tendão poplíteo
Nervo �bular comum
Cabeça lateral
do músculo
gastrocnêmio
Músculo bíceps
femoral
Músculo solear
Músculo �bular longo
Nervo
�bular
comum
Músculo reto femoral
Banda iliotibial
Cabeça da fíbula
Côndilo femoral
lateral
Músculo bíceps
femoral
Cabeça lateral
do músculo
gastrocnêmio
Músculo vasto
lateral
Músculo
extensor longo
dos dedos
Músculo tibial
anterior
Cápsula articular
posterolateral
FIgURA 79.38 > Acesso posterolateral de Henderson.
Fonte: Henderson.8
1668 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
Ligamento
colateral
medial
Ventre medial do
músculo
gastrocnêmio
Músculo poplíteo
Artéria genicular inferior
Tendões afastados dos
músculos semitendinosos e
semimembranoso
Acesso medial e
posteromedial
Ligamento
colateral
medial
Músculosemimembranoso
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
colateral
medial
Ligamento
cruzado
posterior
Artéria e
veia
poplíteos
Nervo
tibial
FIgURA 79.39 > O acesso posteromedial permite artrotomia ventrolateral e acesso poplíteo. Há grande descolamento do subcutâneo e formação de espaço morto. 
A veia safena situa-se em direção dorsal.
A B
C
D
E
> Vias de acesso ao membro inferior 1669
A cápsula articular fica, então, bem visualizada, junto com 
o ligamento cruzado posterior que emerge extrassinovial 
da cortical dorsal da tíbia (FIg. 79.39E).
Acesso posterior
Indicações
A abordagem permite acesso à cápsula posterior, ao 
corno posterior dos meniscos, ao compartimento posterior, 
à face posterior do fêmur e da tíbia e à inserção tibial do li-
gamento cruzado posterior. O acesso da linha média pos-
terior envolve estruturas importantes que, se lesionadas, 
podem causar sequelas graves. Por isso, o conhecimento 
adequado do espaço poplíteo é essencial. A FIgURA 79.40 mos-
tra a circulação colateral do joelho.
Incisão
A incisão descrita por Brackett e Osgood,18 Putti19 e 
Abbot e Carpenter20 da pele e do subcutâneo forma um S 
que margeia proximalmente o tendão do semitendinoso e, 
na dobra poplítea, curva-se para lateral e continua na inser-
ção lateral do gastrocnêmio (FIg. 79.41). Faz-se a divulsão so-
bre a fáscia observando o nervo cutâneo sural medial, pois 
é a principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inser-
ções do gastrocnêmio. Lateral a ele, emerge a veia safena 
parva, que desemboca na veia poplítea, entre os côndilos. 
O nervo cutâneo deve ser seguido até ao nervo tibial pos-
terior (FIg. 79.42). Ao localizar esses nervos, pode-se disse-
car toda a fossa poplítea, acompanhando o nervo tibial pe-
las inserções dos músculos gastrocnêmio, plantar e solear. 
Esses ramos estão acompanhados por artérias e veias. O 
nervo tibial é exposto em direção proximal até sua junção 
com o nervo fibular comum, ponto onde formam o nervo 
ciático. Para distal, o nervo fibular comum deve ser disse-
cado ao longo da borda medial do tendão do bíceps, e de-
ve-se proteger o nervo lateral cutâneo e suas ramificações. 
A artéria e a veia poplíteas podem ser expostas, ficam 
Cabeça lateral do
gastrocnêmio
Artéria genicular
lateral superior
Músculo bíceps
femoral
Músculo poplíteo
Artéria genicular
medial inferior
Tendão do músculo
semimembranoso
Artéria genicular
superior
Nervo �bular comum
Artéria genicular
lateral inferior
Nervo tibial
Cabeça medial do
músculo gastrocnêmio
Músculo solear
FIgURA 79.40 > Posição das geniculares.
FIgURA 79.41 > Incisão poplítea. A área sombreada indica a dissecação da pele.
Veia safena
parva
Nervo
sural
FIgURA 79.42 > A incisão pode ser feita em qualquer ponto dentro da área 
marcada pelo tracejado.
1670 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (FIg. 79.40). 
Com delicadeza, elas são afastadas, permitindo a identifi-
cação dos vasos geniculares superiores lateral e medial que 
passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente à inser-
ção do gastrocnêmio.
A incisão no compartimento posterior é feita com o jo-
elho em extensão, e a inspeção é feita em flexão. A inser-
ção medial do gastrocnêmio é mais proximal, e o espaço 
que forma com o semimembranoso é avascular e permite 
bom acesso ao compartimento medial. O espaço pode ser 
ampliado com secção da inserção medial do gastrocnêmio, 
assim como a artéria genicular pode ser ligada quando é 
necessário um campo maior. Havendo necessidade de ex-
posição posterolateral, a inserção lateral do gastrocnêmio é 
liberada, e a região é exposta com afastamento do tendão 
do bíceps femoral. O fechamento da ferida operatória ini-
cia-se pela cápsula articular, com pontos separados. A fás-
cia poplítea é afrontada melhor com fios de reparo, e, após, 
os pontos são dados em conjunto.
Acesso menor distal
Esse acesso usa o intervalo entre os músculos po-
plíteo e sóleo e expõe a face dorsal lateral da metáfise 
proximal da tíbia e sua articulação com a fíbula. Foi des-
crito por Minkoff e colaboradores21 para excisão de oste-
oma osteoide. Portanto, é usado em patologias situadas 
nessa região.
Incisão
Inicia-se medial e paralelamente à dobra poplítea, 
1 a 2 cm distal a ela, até a cabeça da fíbula. Ela é, então, 
curvada, prosseguindo paralela à fíbula por 5 ou 6 cm 
(FIg. 79.43A). O retalho de pele e subcutâneo é liberado da 
musculatura e afastado para medial. Deve-se dar atenção 
aos nervos sural cutâneo e fibular comum, pois percor-
rem a superfície do gastrocnêmio. Nesse nível, a safena 
parva está visível e deve ser ligada. A incisão na fáscia 
deve ser cuidadosa até localizar o nervo fibular comum, 
que emerge pela superfície muscular da cabeça do gas-
trocnêmio e deve ser protegido e afastado lateralmente 
(FIg. 79.43B). A exposição progride, afastando a cabeça la-
teral do gastrocnêmio para medial, junto a artéria e veia 
poplíteas e ao nervo tibial. Da fíbula, são descoladas as 
inserções dos músculos sóleos e poplíteo, expondo sua 
face dorsal (FIg. 79.43C). Uma incisão alternativa é mostra-
da na FIgURA 79.44.
Vasos geniculares
Medial Lateral
inferiores laterais
Espaço entre o gastrocnêmio e o sóleo
Tíbia
Articulação tibio�bular
proximal
Músculo
poplíteo
afastadoMúsculo solear
rebatido
Vasos poplíteos
Cabeça lateral do
gastrocnêmio
Nervo �bular comum
Nervo
sural
Cabeça lateral do
músculo gastrocnêmio
Músculo solear
Nervo
�bular
comum
A
B
C
FIgURA 79.43 > Acesso menor 
distal.
A
B
C
> Vias de acesso ao membro inferior 1671
Grandes exposições
Fernandez22 descreveu uma incisão anterolateral reta 
que permite exposição ampla da articulação do joelho para 
os compartimentos medial e lateral, sobretudo do planalto 
da tíbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tube-
rosidade da tíbia, retraindo para proximal o ligamento pa-
telar, o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos 
coronais dos meniscos, liberando a superfície do planalto 
tibial, que fica toda exposta. Esse acesso é recomendado 
para ressecção de tumores, reconstrução ligamentar e, em 
especial, para redução de fratura do planalto tibial e sua 
síntese. Ele pode ser usado em parte ou em toda sua ampli-
tude. A fixação firme com parafusos permite um pós-ope-
ratório funcional com movimentos completos.
A secção e a cura do corno anterior do menisco lateral 
foram descritas por Perry e colaboradores,23 que fez uma re-
visão artroscópica e documentou a cicatrização. Outra op-
ção é elevar o menisco do planalto da tíbia por secção do li-
gamento coronal, como descrito por Gossling e Peterson.24
Incisão
Em decúbito dorsal, o joelho é preparado com os cam-
pos cirúrgicos de maneira que possa ser fletido até 60°. A 
incisão reta inicia 10 cm proximalmente ao bordo lateral 
da patela, percorre a região lateral a ela e segue até 15 cm 
distal ao espaço articular, margeando o ligamento patelar e 
a tuberosidade da tíbia (FIg. 79.45A). Ela inclui pele e subcutâ-
neo, expondo a fáscia. Nesse plano, é feita a divulsão para 
medial e lateral, o que situa com perfeição a anatomia to-
pográfica, com identificação dos seguintes componentes: 
(a) ligamento colateral medial; (b) banda iliotibial; e (c) 
inserção dos músculos tibial anterior e fibulares (FIg. 79.45B). 
Para expor a cortical lateral da tíbia, é liberada a inserção 
do tibial anterior, afastando-o, e a banda iliotibial deve ser 
afastada por secção ou por osteotomia do tubérculo de Ger-
dy (FIg. 79.45C). Para expor a face posteromedial da tíbia, é ne-
cessário seccionar a pata de ganso ou destacá-la por inteiro 
como retalho osteoperiósteo.
A tuberosidade da tíbia é destacada da seguinte forma: 
(1) a tuberosidade é demarcada, afilando levemente para 
distal, desde a inserção do ligamento patelar até completa 
transformação osteofibrosa em cortical, o que perfaz, em 
geral, 5 cm; (2) três furos em linha, no centro, de 3,2 mm, 
da cortical esponjosa e da cortical posterior; e (3) aoste-
otomia é completada com o cinzel em forma trapezoide. 
O autor afirma que essa síntese pode ser usada em fraturas 
bicondilares da tíbia porque está bem fixada na diáfise cau-
dal às fraturas. Essa osteotomia pode ser reduzida, atinen-
te à intenção do cirurgião. Ela é afastada proximalmente, e 
a cápsula e a sinovial são incisadas nos seus aspectos late-
ral, medial e transversal. Essas margens são afastadas pa-
ra o vasto lateral e o vasto medial (FIg. 79.45 C e D), e há melhor 
exposição do planalto tibial, do corno anterior do menisco 
lateral, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal 
e parte anterior do ligamento coronariano. Os meniscos são 
elevados com pontos de reparo (FIg. 79.45E).
O fechamento da ferida operatória inicia-se com o re-
paro dos meniscos, sutura de cápsula e reinserção dos me-
niscos (FIg. 79.45F). A pata de ganso e o tibial anterior são 
reinseridos com suturas simples, e o tubérculo de Gerdy é 
inserido com parafuso. A síntese da tuberosidade da tíbia 
deve ser rígida, com parafusos interfragmentares. A artro-
tomia é suturada com pontos separados (FIg. 79.45g).
ATENÇÃO! sendo a tíbia um osso muito denso, sua vascula-
rização pode ser lesionada com facilidade, gerando maus 
resultados quando sua superfície é exposta, seja por trau-
ma ou durante a cirurgia. Portanto, não devem ser usados 
os acessos anteriores medial e lateral ao mesmo tempo.
Evitar a incisão sobre a fíbula, pois pode causar parali-
sia do extensor longo do hálux por lesão do nervo motor 
fibular.
PERNA
Tíbia
Para a tíbia, as incisões correm paralelas a ela e podem 
ser anteriores, mediais e posterolaterais (FIgs. 79.46 a 79.48).
A incisão anterior medial corre 1 cm lateral à cris-
ta tibial, tanto para o acesso lateral quanto o medial, pois 
a cicatriz está assim protegida pela musculatura adjacente, 
evitando aderência ao osso. Na metáfise proximal, inicia-
-se dorsal ao tubérculo de Gerdy e distalmente tende para 
medial, margeando lateralmente o tendão do tibial anterior. 
A cortical fica exposta em toda sua extensão. A incisão an-
terior lateral na pele é a mesma que a anterior, mas entra 
através da fáscia muscular e, com isso, a cortical lateral po-
de ser exposta com facilidade. A incisão posterior lateral, 
muito pouco usada, corre dorsalmente à fíbula, deixando 
FIgURA 79.44 > Incisão alternativa.
1672 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
D E F G
BA C
Banda iliotibial
Menisco
lateral
Menisco
lateral
Músculo �bular
anterior Desenho da
osteotomia
Pata de ganso
Incisão da cápsula
Pata de ganso
Músculo vasto
lateral
Tubérculo
de Gerdy
Ligamento patelar
Músculo vasto
lateral
Menisco
medial
Menisco
lateral
FIgURA 79.45 > Acesso cirúrgico amplo de Fernandez. 
A Incisão anterolateral. 
B Divulsão entre o subcutâneo e a fáscia, expondo a topografia. 
C Osteotomia do tubérculo de Gerdy. A loja anterior da tíbia e a pata de ganso são expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade da tíbia e perfura-se 
para a introdução posterior dos parafusos. A artrotomia está indicada pela linha tracejada. 
D Representação da elevação da patela, do ligamento patelar e da tuberosidade. 
E Os cornos anteriores, ligamentos coronais incisados e meniscos foram reparados. 
F e G O fechamento inicia-se nesta sequência: 1: Corno anterior dos meniscos; 2: Posicionamento das suturas no ligamento coronal; 3: Síntese do tubérculo de Gerdy 
com parafuso interfragmentar; 4: Reinserção da pata de ganso e tibial anterior; 5: Sutura da artrotomia; 6: Pontos do ligamento coronal que fixam os meniscos na cápsula; 
7: Síntese da tuberosidade com três parafusos interfragmentares, com inclusão da cortical posterior.
> Vias de acesso ao membro inferior 1673
Nervo �bular
super�cial
Músculo �bular breve
Músculo �bular longo
Músculo �exor longo 
do hálux
Vasos
�bulares
Músculo tibial posterior
Músculo
gastrocnêmio
Vasos e nervos tibiais
posteriores
Músculo solear
Músculo �exor
longo dos dedos
Músculo tibial
anterior
Músculo �bular longo
Músculo extensor
longo do hálux
Tíbia
Fíbula
FIgURA 79.46 > Incisão para 
acesso anterior. Ocorre levemente 
lateral à crista da tíbia.
Músculo �exor longo
Fíbula
Nervo
�bular
super�cial
Músculo
�bular breve
do hálux
Vasos
�bulares
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos
tibiais posteriores
Músculo
solear
Músculo
�bular
longo
Músculo extensor
longo do hálux
Tíbia
Músculo
gastrocnêmio
Músculo �exor
longo dos dedos
Músculo
tibial anterior
Músculo �bular longo
FIgURA 79.47 > Acesso posterior.
Músculo �exor longo
do hálux
Músculo �bular longo
 Músculo
gastrocnêmio
Músculo �exor longo
dos dedos
Músculo
tibial anterior
Fíbula
Músculo
�bular longo
Tíbia
Músculo
�bular breve
Nervo
�bular
super�cial
Músculo extensor
longo do hálux
Vasos
�bulares
Músculo
solear
Vasos e nervos
tibiais posteriores
Músculo tibial posterior
FIgURA 79.48 > Acesso 
posterolateral.
1674 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
o músculo fibular longo ventral. Dá acesso para a cortical 
dorsal da tíbia e para a membrana interóssea. É mais labo-
riosa e agressiva do que as outras incisões.
Tornozelo
Nas fraturas, a recomposição da fíbula é prioritária. 
Por isso, sugere-se iniciar a redução pelo maléolo lateral. 
A recomposição é, por vezes, dificultada por interposição 
de partes moles no maléolo medial (ligamentos, flexor do 
hálux e periósteo). Havendo dificuldade de redução, está 
indicada a abordagem do maléolo medial. Eventuais esca-
mas de cartilagem são removidas com mais facilidade pelo 
lado medial.
As fraturas exigem redução exata, sendo, então, fixa-
das de modo provisório com fios de Kirschner ou pinça 
maleolar. Somente após isso, os parafusos e as placas são 
colocados. A redução do maléolo lateral com um gancho 
de osso, introduzido com martelo e tracionado suavemen-
te para distal, facilita a reposição dos fragmentos (FIg. 79.49).
ATENÇÃO! Posições ao raio X – As incidências consideradas 
padrão são perfil e anteroposterior, sendo esta com 20° 
de rotação interna (os raios passam pelo quinto artelho), 
para que o eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de 
raio X. Com isso, têm-se os arcos dos maléolos tangencia-
dos pelos raios, que correm suaves; uma mínima falha na 
redução é detectada. Na suspeita de ruptura do tubérculo 
de Tillaux-Chaput, a incidência com rotação externa de 
45° presta-se para evidenciar a fratura.
PÉ
Anatomia topográfica
As incisões no pé devem seguir as linhas de Lange, pois 
deixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que é im-
portante por causa do atrito com os sapatos (FIgs. 79.50 a 79.54).
Posição para cirurgias no pé
A posição supina é usada com frequência em acessos 
dorsais, colocando um travesseiro de areia sob a nádega do 
mesmo lado, posicionando, dessa maneira, o pé na vertical. 
A região plantar também pode ser acessada ao se elevar os 
pés com a posição de Trendelemburg. A posição prona é 
apropriada para a região plantar e posterior do pé e para o 
tendão de Aquiles.
Plantígrado, nesse sentido, o paciente está com as per-
nas fora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais. 
A posição está indicada para cirurgias no calcâneo e para a 
colocação de prótese no tornozelo, permitindo movimentos 
e melhor observação da correção anatômica.
Artelhos
Para o acesso às articulações interfalangianas, faz-se 
uma incisão transversal sobre elas e no tendão extensor, 
incluindo a cápsula articular. Essa incisão é ampliada, per-
pendicular e paralela às falanges. Deve-se ter cuidado com 
os ligamentos articulares laterais interfalangianos e o feixe 
vasculonervoso. Essa incisão permite ampla visualização 
articular e possibilidade cirúrgica. O fechamento é feito 
aa
aa
b
c
b
dd
c
FIgURA 79.49 > A Para exposição do maléolo externo e da sindesmose anterior, 
a incisão corre paralela ao nervo fibular superficial, que não deve ser incluído na 
incisão. A sindesmose anterior e a aresta ventral da fíbula ficam visíveis somenteapós 
a divisão do ligamento cruciforme. A osteossíntese é possível, dessa maneira, com um 
mínimo de dissecção. Porém, pode ser feita uma incisão diretamente sobre o maléolo. 
B Incisão padrão para o tratamento do maléolo medial. Com a incisão da cápsula 
articular, pode ser reduzida e observada a superfície articular com perfeição, até 
mesmo na parte interna da articulação. C Exposição simultânea do maléolo medial 
e de um grande triângulo de Volkmann. D Incisão para redução de um triângulo de 
Volkmann e de fratura da fíbula.
> Vias de acesso ao membro inferior 1675
Linhas de
Langer
FIgURA 79.50 > Linhas de Langer.
Nervo plantar medial
Nervo plantar lateral
Ramo calcâneo medial
Medial plantar
Lateral
plantar
Sural
Safeno
Ramo
calcâneo
medial
FIgURA 79.51 > Trajeto dos nervos e sua enervação.
Artéria e
nervo �bular
Músculo extensor longo
dos dedos
Músculo extensor curto
dos dedos
Nervo tibial anterior
Músculo extensor longo do hálux
Músculo extensor curto do hálux
Artéria dorsal
Tendão do músculo
�exor hálux
Tendão do �exor
dos dedos
Quadrado plantar
Nervo plantar medial
Abdutor do hálux
Artéria tibial posterior
Nervo plantar lateral
FIgURA 79.52 > Anatomia musculotendínea.
tomando o caminho inverso, com sutura do tendão exten-
sor, quando necessário, e da pele. A imobilização com fio 
de Kirschner intramedular é aconselhável por três semanas.
Articulação metatarsofalangiana
A articulação metatarsofalangiana do hálux tem me-
lhor acesso por uma incisão medial, orientada pelo eixo do 
primeiro metatarsal. Pode-se ir diretamente sobre a corti-
cal ou incluir somente a pele e o subcutâneo, partindo des-
se plano para o tratamento das outras estruturas. Ao incluir 
a cápsula articular, é possível observar a articulação entre 
os ossos sesamoideos e a articulação metatarsofalangiana. 
Quando não está incluída, a cápsula articular é modelada 
para um retalho que, suturado de maneira adequada, permi-
te correção cirúrgica da posição do halus (FIg. 79.55).
ATENÇÃO! Os nervos periféricos devem ser preservados, 
pois é fácil a formação de neuromas. Os nervos plantares, 
o fibular e o tibial devem ser observados antes de a incisão 
ser escolhida.
1676 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
As outras articulações metatarsofalangianas podem ser 
acessadas por incisão dorsal ou plantar, dependendo do ob-
jetivo cirúrgico. O acesso dorsal dessas articulações é por 
meio de uma incisão longitudinal da pele e do subcutâneo. 
Os tendões extensores longo e curto devem permanecer ín-
tegros. Um cuidado cirúrgico especial é dado aos nervos 
digitais dorsais e às artérias metatarsais dorsais. As cápsu-
las articulares são incisadas de modo longitudinal ou trans-
versal (FIg. 79.56).
O acesso plantar transverso para as articulações me-
tatarsofalangianas, descrito por Lelièvre e Lelièvre,25 faz 
uma incisão curva desde a primeira e a segunda cabeças até 
lateral à quinta, da pele e do tecido subcutâneo. É frequente 
a presença de higromas ou neuromas, que devem ser res-
secados. As cápsulas são incisadas longitudinalmente, e as 
articulações, expostas. Nas deformidades graves da artrite 
reumatoide, as cabeças do segundo até o quinto metatarsal 
são ressecadas (FIg. 79.57).
Nervo safeno
Veia safena magna
FIgURA 79.53 > Relação entre a veia safena e o nervo.
Nervo safeno
Nervo �bular
super�cial
Nervo suralVeia safena
magna
Nervo �bular
super�cial
Ramo medial do nervo
�bular super�cial
Ramo intermediário do
nervo tibular super�cial
FIgURA 79.54 > Aspectos anterior e lateral do pé com nervo fibular superficial.
B
A
C
Cabeça do
primeiro metatarsal
Incisão da cápsula articular
Retalho da cápsula articular
Base da falange proximal
Cabeça do primeiro metatarsal
Nervo digital dorsal
FIgURA 79.55
A Aspecto medial do hálux e do primeiro metatarsal com a incisão da pele. 
B Divulsão sobre a cápsula articular. 
C Abertura da cápsula e formação de um retalho.
> Vias de acesso ao membro inferior 1677
C D
Base da falange proximal
Cabeça do segundo
metatarsal
Tendão extensor
longo dos dedos
Cápsula
articular
BA
Fáscia
profunda
Tendão extensor longo
dos dedos
Tendão extensor longo dos dedos
Ramo do nervo �bular profundo
Nervo safeno
Ramo do nervo �bular super�cial
FIgURA 79.56 > Acesso cirúrgico às articulações do segundo ao quinto metatarsais 
sobre as articulações metatarsofalangianas. 
A Incisão da pele – observam-se os ramos nervosos. 
B Incisão na fáscia profunda, preservando e afastando os tendões. 
C Incisão longitudinal da cápsula articular. 
D Exposição da articulação.
Nervos e
artérias digitais
Tendão do �exor
longo do hálux
Tendão do �exor
longo dos dedos
BA
FIgURA 79.57 > A Incisão da pele e do subcutâneo. B Exposição da aponeurose plantar e situação dos nervos digitais.
Acesso anterolateral
Essa incisão pode ser usada para artroplastia do tornoze-
lo ou para artrodese (FIg. 79.58). Por ela, tem-se acesso com vi-
são anterolateral, às articulações tibiotársica, subastragalina, 
do sinus társico, do calcaneocuboide e do talonavicular. Proxi-
malmente, a incisão margeia ramos do nervo fibular, começa 
3 cm proximal ao maléolo fibular, no sentido vertical, e segue 
paralela ao pé e curva-se para medial. É aprofundada passan-
do a fáscia e o retináculo extensor. O músculo extensor breve 
pode ser destacado de sua inserção e descolado distalmente. 
Os tendões fibulares são afastados para lateral distal, ofere-
cendo uma exposição dos ossos e das articulações.
Acesso lateral
A abordagem é indicada para fraturas do calcâneo e 
para suas osteotomias. Deve ser feita na posição supina, 
com um saco de areia sob a nádega para fazer a rotação in-
terna do pé. A incisão corre curva desde a borda lateral do 
tendão de Aquiles em direção oblíqua descendente, marge-
ando o maléolo fibular em direção à base do quinto meta-
tarsal. O retináculo fibular é incisado, expondo os tendões 
dos fibulares (FIg. 79.59).
Acesso medial
A incisão está indicada para acesso aos ossos que for-
mam o arco longitudinal, em sua borda medial, composto 
por calcâneo, navicular, cuneiforme e primeiro metatarso, 
assim como as articulações correspondentes. Com melhor 
afastamento, ficam visíveis a aponeurose do tarso e a plan-
tar. Essa abordagem está indicada para liberação do arco 
longitudinal nos casos de pé torto e também para descom-
pressão do túnel do tarso.
1678 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática
Fíbula
Calcâneo
Cuboide
Quinto
metatarsal
Extensores curtos dos
dedos rebatidos
FIgURA 79.58 > Acesso 
anterolateral.
Tíbia
Fíbula
Talo
Calcâneo
Navicular
Cuboide
Quinto
metatarsal
Retináculos seccionados dos tendões �bulares
Talo
Calcâneo
Cuboide
Fíbula
Retináculo �bular superior
Retináculo �bular inferior
Tendão do
músculo
�bular longo
Tendão do músculo
�bular curto
FIgURA 79.59 > Acesso lateral para as estruturas do retropé.
> Vias de acesso ao membro inferior 1679
O paciente fica em decúbito dorsal, com o saco de 
areia na nádega contralateral, permitindo a rotação externa 
do pé. A incisão começa 3 cm proximal ao maléolo medial 
entre o tendão de Aquiles e a borda posterior da tíbia, cir-
cunda o maléolo medial, deixando 5 mm, e dirige-se à base 
do primeiro metatarsal. A fáscia profunda é incisada, ex-
pondo os tendões do tibial posterior e do flexor longo dos 
artelhos e do halus. Contíguo está o feixe vasculonervoso 
tibial posterior. O ventre do abdutor do hálux cobre os ten-
dões flexores e pode ser desinserido parcialmente do calcâ-
neo. A artéria e o nervo plantares mediais são visualizados 
sobre ele. O cruzamento dos flexores dá-se 2 cm proximal-
mente à tuberosidade do navicular. O nervo tibial poste-
rior divide-se 2 cm distalmente ao maléolo tibial em ner-
vo plantar lateral e medial – é necessário ter cuidado com 
eles e preservar sua integridade. A inserção do tibial poste-
rior pode ser parcialmente liberada em sua porção poste-
rior (FIg. 79.60).
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Primeiro
metatarsal
Cuneiforme
Tibial
posterior
Tibial
posterior
Flexor longo
comum dos
dedos
Osso
navicular
Músculo
abdutor
do hálux
Retináculo
seccionado
Músculo
abdutor do
hálux
Flexor
longo
do hálux
Tibial
posterior
afastado
Flexor longo
dos dedos
Feixe
nervoso
tibial
posterior
FIgURA 79.60 > Acesso medial do pé com referência ao tendão do músculo tibial posterior.
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