TEP COVID x Vidro Fosco Mosaico Enfisema

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Imagem Aplicada a Prática Clínica
TEP – COVID x Vidro Fosco – Mosaico – Enfisema
- Nas patologias de hoje o RX não é o melhor para diagnóstico, neste caso o melhor é a TC.
- A esquerda temos uma janela de mediastino, a direita uma janela de pulmão.
- A janela de mediastino é a de escolha para ver TEP (tromboembolismo pulmonar).
· TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP):
 SINAIS MAIS PROVÁVEIS PELO RX – não é o mais indicado):
 Sinal de Pala: aumento do calibre da artéria pulmonar, provocando opacidade. 
 Sinal ou Corcova de Hampton: opacidade triangular mais próxima da borda (representa um infarto da área pulmonar pois o TEP não foi removido).
 Sinal de Westermark: obstrução das pequenas veias, tornando difícil a sua visualização, chegando até a desaparecer. Pode estar localizada em qualquer lugar do pulmão. 
 TOMOGRAFIA:
- Setas vermelhas indicam o local da TEP (esses locais eram pra estar brancos por inteiro, a TEP é representada pela área cinza). 
 
- Trombo em sela: aparece na bifurcação e tem esse formato em forma de linha, é mais sutil e pode até sumir em algumas situações.
- Tomar cuidado com a diluição arterial de contraste (ver vídeo). https://www.youtube.com/watch?v=nu2XIHGXwwY
· CORONAVÍRUS:
 ACHADOS IMPORTANTES NA TC:
- Opacidade em vidro fosco evoluindo para área de consolidação (é quase sempre certa essa evolução).
- Predominantemente em região periférica e posterior, e na maioria das vezes poupa a região subpleural.
- Dilatação dos bronquíolos.
- Acomete praticamente todos os lobos.
- Acometimento multifocal e aspecto de mosaico em determinadas áreas.
- Visualiza-se broncograma aéreo (característico das áreas consolidadas).
 Considerações:
- Achados inespecíficos, ou seja, características imaginológicas observadas me outras doenças (ex: pneumonia em organização – POC).
- É importante correlacionar com os achados clínicos, propedêutica, epidemiologia. RX e TC contribuem para essa investigação.
- Imagem da direita – janela de pulmão: sombras mais “brancas” indistintas nas áreas periféricas, mais presentes nas regiões posteriores dos pulmões direito e esquerdo. É um parênquima mais opacificado em relação a transparência do parênquima normal (representada pelas setas pretas). 
- Imagem da esquerda – janela de pulmão: lesões principalmente nos lobos médios e posterior. No pulmão esquerdo é possível a visualização de uma grande opacidade (seta branca) e também se visualizam alguns broncogramas aéreos. 
- Na imagem da direita é a mesma visualização de grande opacidade na área de pulmão esquerdo.
- Na imagem da direita, sua visualização também é possível. 
 Opacidade em vidro fosco: aumento da atenuação pulmonar sem obscurecer o contorno de estruturas vasculares e brônquicas.
- Preenchimento parcial o espaço aéreo e/ou colapso parcial de estruturas vasculares – achado inespecífico. 
 Aumento da transparência pulmonar-mosaico:
- Aparência em retalho de regiões com atenuações distintas que pode representar doença parenquimatosa de pequenas vias aéreas ou vascular oclusiva.
- Aprisionamento aéreo secundário à obstrução brônquica ou bronquiolar produz redução da atenuação que se acentuam nas imagens de TC obtidas em fase expiratória – faz inspiratório e expiratório para comparação.
- Na doença de pequenas vias aéreas e vascular oclusiva as áreas com atenuação diminuída são as anormais e geralmente contêm vasos pulmonares em número e tamanho menor que o pulmão normal adjacente, que pode ter atenuação normal ou aumentada (por causa do redirecionamento do fluxo sanguíneo).
- O padrão de atenuação em mosaico pode também ser produzido por doença pulmonar parenquimatosa, caracterizada por opacidade em vidro fosco - as áreas de maior atenuação representam as regiões acometidas e as outras zonas caracterizam focos de pulmão preservado.
- Imagem representando o mosaico. Áreas de aprisionamento de ar estão mais escuras na parte anterior do pulmão esquerdo, para avaliar faz inspiratório e expiratório. 
- TC de tórax com reconstruções coronal (em A) e sagital (em B) mostrando áreas de diferentes atenuações no parênquima pulmonar. Os cortes em expiração podem evidenciar o aprisionamento aéreo. Observar também opacidades reticulares (cobrinhas brancas fininhas) e bronquiectasias nas bases pulmonares.
 AUMENTO DA TRANSPARÊNCIA PULMONAR:
 Aprisionamento aéreo>
- Retenção de excesso de gás (ar) em todo ou em parte do pulmão especialmente durante a expiração – resultado de uma obstrução parcial ou completa de vias aéreas ou secundaria a uma anormalidade focal da complacência pulmonar.
- Reconhecido na fase expiratória como uma redução da atenuação do parênquima pulmonar. 
- Observar o aprisionamento na imagem de expiração (direita) demonstrada pelas setas brancas.
· MOSAICO:
- Radiografia de tórax, com achado de espessamento de trama vasobrônquica e TC de tórax com achado de infiltrado com vidro fosco bilateral, entremeado de parênquima normal e algumas áreas esparsas de consolidação, sendo este achado um sugestivo da chamada pavimentação em mosaico.
- A pavimentação em mosaico é um padrão radiológico que pode ser encontrado na TC de alta resolução de pulmões, que consiste em áreas de opacidade em vidro fosco, com septos interlobulares espessados de intermeio.
- A sua descrição clássica é em pacientes com proteinose alveolar pulmonar, mas este mesmo padrão também é descrito em pacientes com pneumocistose, carcinoma bronquíolo-alveolar, pneumonia lípidica, edema pulmonar entre outras condições.
- Imagem de vidro-fosco na parte mais centro-lobular no pulmão direito (áreas mais esbranquiçadas) e áreas reticulares.
· ENFISEMA PULMONAR:
- Destruição alveolar. 
- Forma aprisionamento de ar em determinados espaços que antes eram ocupados por alvéolos.
- Avaliar a presença de enfisema em pacientes não fumantes, sempre pensar na história clínica. 
 ENFISEMA CENTROLOBULAR:
- Representado pelas setas vermelhas na imagem.
 ENFISEMA PARASSEPTAL:
- Próximos as bordas. 
- Raramente serão encontradas áreas de radiopacidade, geralmente são encontradas áreas de rádio transparência e aprisionamento de ar. 
 ENSISEMA PANLOBULAR:
- Áreas de aprisionamento distribuídas por todo o pulmão (todos os lobos, todas as regiões), são indistintas e vão desde a borda até o centro. 
- É possível observar uma região com rádio transparência diferente (seta) também se tem aprisionamento de ar, mas ainda está acontecendo a troca gasosa (único lugar).