Síndrome Ictérica

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@Marcos André 
 
 
 A icterícia é definida como o 
aparecimento de aspecto amarelado 
tanto na pele quanto nas mucosas, 
como regiões da esclera e frênulo da 
língua. 
A origem do aspecto amarelado 
característico da síndrome ictérica 
advém do aumento das bilirrubinas, sem 
necessariamente estar acompanhada 
de colestase, essa que é caracterizada 
pelo aumento das enzimas de ductos 
biliares (fosfatase alcalina e gama-GT). 
 
Bilirrubina sérica total: 0,2 a 1,2 
mg/100ml. 
 
 
OBS: 
Fração conjugada: inferior a 15% - de 0 
a 0,2 mg/100ml. 
Fração não conjugada: até 1 mg/100ml 
Fase inicial da icterícia: 
• Bilirrubina acima de 2 mg/100 ml 
• Ligação com a elastina (proteína 
presente no olho com afinidade 
com a bilirrubina) 
Icterícia- causas: 
• Hiperbilirrubinemia sérica: 
o Pré hepática – ex.: 
Distúrbios Hemolíticos 
(aumento de bilirrubina 
indireta), como a quebra 
de hemoglobina 
o Doenças Hepáticas 
o Pós hepática – ex.: 
Obstrução de vias biliares 
@Marcos André 
 
por tumor de cabeça de 
pâncreas 
Existe uma subdivisão das 
apresentações clínicas da síndrome 
ictérica: 
!) Icterícia flavínica, que consiste na 
presença icterícia com palidez, 
associada ao aumento da bilirrubina 
indireta, por meio da hemólise. 
2) Icterícia verdínica, é caracterizada 
por um quadro de icterícia esverdeada, 
relacionada em geral a pacientes com 
colestase, decorrente do aumento da 
bilirrubina direta. 
3) Icterícia rubínica, é aquela que 
cursa com vasodilatação, dado um 
quadro de aumento da bilirrubina 
direta por quadros de leptospirose e 
cirrose. 
As moléculas de hemoglobina são 
formadas por um grupo denominado 
heme, que é degradado inicialmente 
em biliverdina, a qual é transformada 
em bilirrubina insolúvel, e por isso, se 
liga à albumina para circular pelo 
sangue, sendo essa combinação a 
chamada bilirrubina indireta (ou não 
conjugada). 
No fígado, essa bilirrubina indireta é 
captada pelos hepatócitos, via difusão 
facilitada, e lá, por meio da enzima 
glucuronil-transferase, é 
transformada em bilirrubina direta, 
sendo excretada para a via biliar por 
meio de transporte celular dependente 
de ATP. 
No intestino, quando a bilirrubina é 
excretada junto à bile, as bactérias da 
flora intestinal a transformam em 
urobilinogênio, o qual pode seguir dois 
caminhos. Um deles consiste no 
segmento pelas fezes, culminando na 
formação de estercobilina, a qual dará a 
coloração marrom às fezes. Caso o 
urobilinogênio seja reabsorvida, será 
futuramente excretado pelos rins na 
forma de urobilina, a qual confere 
a coloração 
amarelada à 
urina. 
OBS: 
Justamente por 
meio desses 
mecanismos, 
nos casos de 
icterícia é 
comum 
observarmos a 
presença de 
urina 
escurecida, mas 
não somente 
alaranja da, mas 
com o aspecto 
“urina em coca-
-cola”, quadro 
@Marcos André 
 
esse chamado de colúria, consequente 
do acúmulo de bilirrubina, que gera mais 
urobilina para ser excretada, levando ao 
escurecimento da urina. 
Diversas causas, cursam com o 
aumento de bilirrubina direta ou indireta, 
a depender do seu mecanismo: 
1) O aumento da produção de 
bilirrubina cursa com o aumento 
da sua forma não conjugada e, 
de acordo com o que vimos, 
sendo produto da degradação do 
grupo heme, faz sentido que 
quadros assim ocorram quando 
da ocorrência de hemólise ou de 
eritropoiese ineficaz 
2) A redução da captação também 
pode cursar com o aumento da 
bilirrubina indireta, uma vez que, 
se o fígado capta pouca 
bilirrubina não conjugada, essa 
ficará acumula da no sangue, 
levando à síndrome que é alvo do 
nosso estudo. Casos assim 
podem ocorrer quando da 
ocorrência de jejum prolonga do, 
pelo uso de medicações, 
infecções e por causas 
intrínsecas aos hepatócitos. 
3) Outro mecanismo para o 
aumento da bilirrubina indireta 
consiste na diminuição da 
conjugação, uma vez que a não 
ocorrência desse processo 
cursa com o acúmulo da 
substância em sua forma não 
conjugada. Nesses casos, a 
etiologia se encontra na 
maquinaria celular dos 
hepatócitos, como ocorre nas 
síndromes de Gilbert e de 
Crigler-Najjar, bem como na 
deficiência adquirida. 
4) Se houver alteração quanto à 
excreção, temos o aumento da 
bilirrubina direta, que pode ser 
decorrente de problemas 
celulares, na questão do 
transporte da substância via 
ATP, como ocorre nas 
síndromes de Dubin Johnson e 
de Rotor, ou por quadros de 
colestase, como a gestacional, 
medicamentosa ou a denominada 
colestase intra-hepática 
recorrente benigna. 
5) A icterícia de origem obstrutiva 
consiste na dificuldade quanto à 
excreção de origem mecânica-
obstrutiva, já que nesse caso o 
trajeto da bile se encontra 
interrompido, sendo que isso 
pode ocorrer tanto por tumores 
e estenose das vias biliares 
quanto pela presença de cálculos 
e por corpos estranhos. 
@Marcos André 
 
 
A bilirrubina direta é produzida no 
hepatócito e jogada no ducto biliar, 
qualquer alteração dentro dessas 
células, como por exemplo uma 
hepatite, pode causar uma alteração 
dessa dinâmica 
DA BILIRRUBINA 
O metabolismo se dá em três níveis 
sistêmicos: 
1. Sistema retículo endotelial (SER) 
2. Fígado 
3. Intestino 
1) SER 
Bilirrubina – produto de degradação do 
grupo heme, por destruição dos 
eritrócitos senescentes pelo SER (baço 
e medula) – 80 – 85% eritrócitos senis 
o Cerca de 70-80% da bilirrubina 
produzida diariamente é derivada da 
hemoglobina 
É degradado 250 a 300 mg/dia 
Fígado tem capacidade de conjugar até 
3x a taxa diária (250 mg x 3) 
A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel 
e extremamente tóxica. Alguns 
mecanismos fisiológicos protegem 
contra a toxicidade da bilirrubina, como 
a ligação à albumina plasmática, a rápida 
entrada da molécula no hepatócito, sua 
conjugação e seu clearance pelo fígado. 
Porém, quando sua concentração 
aumenta muito, principalmente em 
neonatos, começam a surgir evidências 
de danos no sistema nervoso central, 
como encefalopatia severa. 
 
A bilirrubina é gerada a partir da 
degradação do heme, sendo mediada 
por dois grupos de enzimas: heme 
@Marcos André 
 
oxigenase e biliverdina redutase. A heme 
oxigenase está presente em altas 
concentrações nas células do sistema 
retículo-endotelial do baço e nas células 
de Kupffer no fígado. Essa enzima 
catalisa a reação de abertura do anel, 
culminando com liberação de uma 
molécula de monóxido de carbono (CO) 
(que será excretada pela via pulmonar) 
e um átomo de ferro (que será 
reutilizado) e, finalmente, com a 
formação da molécula de biliverdina, que 
será transformada em bilirrubina 
mediante a ação da enzima biliverdina 
redutase 
2) Fígado 
 
O fígado deve pegar a bilirrubina 
(processo de capitação). Nos sinusóides 
hepáticos, o complexo 
bilirrubinaalbumina dissocia-se, a 
molécula de bilirrubina entra por difusão 
facilitada (a favor de um gradiente de 
concentração, sem o consumo de 
energia) e a albumina retorna à 
circulação sistêmica. 
Após isso, é realizado a conjugação da 
bilirrubina com os resíduos glicosídicos 
pela ação da bilirrubina-UDP-
glucoronosil-transferase (UGT), 
tornando-se solúvel em água, podendo 
ser eliminada pela urina e pela bile. 
A deficiência de bilirrubina-UGT pode ser 
observada em neonatos, nas hepatites 
crônicas e em certos erros inatos do 
metabolismo, como na síndrome de 
Gilbert e na síndrome de Crigler-Najjar 
tipos I e II. 
 
A excreção da bilirrubina conjugada 
ocorre através da membrana dos 
canalículos biliares, contra um gradiente 
de concentração, envolvendo 
transporte ativo o A excreção da 
bilirrubina conjugada está prejudicada 
em uma série de condições adquiridas, 
como nas hepatites virais ou alcoólicas e 
na colestase da gestação, assim como 
em situações congênitas, como 
síndrome de Dubin-Johnson, síndrome 
@Marcos André 
 
de Rotor e na colestase intrahepática 
benigna recorrente. Pode também ser 
causada por uma variedade de drogas, 
como alguns esteróides e clorpromazina.A bilirrubina conjugada compõe a bili, que 
seguirá trajeto intestinal. 
3) Intestino 
 
 
 
 
 
 
Algumas bactérias no intestino grosso 
transformam bilirrubina conjugada em 
urobilinogênio e depois transformado 
em estercobilina, sendo responsável 
pela coloração das fezes. Outra parte 
desse urobilinogênio é excretado no 
intestino 
 
EM RESUMO: 
▪ Produção: 4mg/Kg de peso – fora 
do fígado e transporte no plasma 
associado à albumina 
▪ Captação pelos hepatócitos e 
transporte intracelular pelas 
ligandinas 
▪ Conjugação pela enzima 
UDPglucoroniltransferase 
▪ Excreção da BC: etapa limitante pois 
depende de energia 
A primeira pergunta que se deve fazer 
é se o aumento é de bilirrubina indireta 
ou direta. 
Como o hepatócito é o ponto em que a 
bilirrubina é conjugada, de modo geral, 
pode-se concluir que a causa está antes 
ou no hepatócito, se houver elevação de 
bilirrubina indireta. E se for aumento da 
bilirrubina direta, a causa está após o 
@Marcos André 
 
ponto de conjugação, do hepatócito em 
diante. 
Causas de aumento de bilirrubina 
indireta: 
1. Hemólise 
a. Paciente estará com anemia 
i. Avaliar hemograma 
ii. Nível de reticulócitos também 
pode ajudar a determinar a 
presença de anemia hemolítica 
b. A hemólise pode ser: 
i. Hereditária 
1. Esferocitose 
2. Anemia falciforme 
3. Talassemia 
4. Deficiência 
enzimáticas 
(piruvatoquinase, G6PD) 
5. Alguns pacientes tem 
que retirar o baço para 
não fazer crise de 
hemólise 
ii. Adquirida 
c. Hemólise intra ou extravascular 
i. Nesse momento, avalia-se o 
nível de haptoglobina, proteína 
que normalmente se liga aos 
produtos da lise dos eritrócitos. 
Quando diminuída, a causa da 
hemólise é intravascular; se 
normal, é extravascular. 
2. Diminuição da captação pelo fígado 
a. ICC 
b. Shunt porto sistêmico 
c. Medicamentos 
d. Jejum prolongado 
e. Infecções (mais comum na 
prática) 
3. Não conjugação 
a. Condições hereditárias: 
Síndrome de Gilberto; Crigler-
Najar tipo I e II 
b. Neonatal (fisiológica, do leite 
materno) 
c. Drogas (gentamicina, 
cetoconazol, inibidor de protease 
(atazanavir), etinilestradiol) 
d. Outras (hipertireoidismos, 
doenças hepáticas avançada) 
@Marcos André 
 
!) BILIRRUBINA INDIRETA 
A enzima uridina-glucuronil-
transferase1-A1 (UGT) possui um 
grande papel quanto à gênese da 
Hiperbilirrubinemia indireta, uma 
vez que, a depender do 
espectro de redução de sua 
atividade, podemos ter a 
manifestação de determinada 
doença. Em linhas gerais, 
podemos dizer que disfunções 
pequenas quanto à sua atividade 
levam à Síndrome de Gilbert, 
enquanto a ausência de fun-
cionamento consiste na 
manifestação da síndrome de 
Crigler-Najjar tipo I, ficando o 
tipo II do meio do caminho quanto 
à funcionalidade da UGT. 
 
A síndrome de Gilbert consiste 
em uma doença com prevalência 
relativamente alta, acometendo 
cerca de 3 a 13% da população 
caucasiana, predominando no 
sexo masculino pela maior 
produção diária de bilirrubinas 
totais. Consiste basicamente na 
síndrome de hiperbilirrubinemia 
isolada hereditária mais comum, 
sendo que muitas vezes acaba 
nem sendo diagnosticada. 
A apresentação típica da 
síndrome de Gilbert ocorre na 
adolescência, sendo muito rara a 
manifestação antes da 
puberdade. Em geral, esses 
pacientes são assintomáticos e 
apresentam aumento de 
bilirrubina indireta, mas sem a 
presença de hemólise. Esse 
quadro pode ser desencadeado 
por alguns gatilhos, dentre os 
quais: jejum, atividade física, 
desidratação, menstruação e 
infecções agudas. 
Portanto, verifica-se que ela 
decorre de uma diminuição 
quanto à atividade da UGT, sendo 
que a funcionalidade da enzima 
gira em torno de 10 a 33%. 
Sendo assim, esses pacientes 
não possuem um aumento muito 
pronunciado de bilirrubinas 
totais, podendo chegar até 
cerca de 5mg/dL, mas em geral, 
@Marcos André 
 
a mensuração de bilirrubinas 
totais fica abaixo de 3mg/dL, 
sendo caracterizada como uma 
hiperbilirrubinemia indireta 
flutuante discreta, na ausência 
de hemólise. 
O tratamento visa 
principalmente evitar a 
ocorrência da icterícia 
transitória, de modo que se 
concentra mais em fins 
estéticos. Para tal, pode-se 
lançar mão do fenobarbital ou do 
clofibrato, medicamentos esses 
que induzem a atividade da UGT. 
O uso de corticosteroides, uma 
vez que eles aumentam a 
captação hepática de bilirrubinas 
totais, cursando com 
normalização dos níveis de 
bilirrubinas dentro de uma ou 
duas semanas. 
SE LIGA! em pacientes com 
síndrome de Gilbert, deve-se 
estar atento para o impacto na 
glicuronidação das drogas, uma 
vez que há risco de toxicidade e 
carcinogênese com o passar do 
tempo. 
A síndrome de Crigler-Najjar I 
consiste na forma mais grave do 
espectro da doença. É carac-
terizada pela atividade muito 
reduzida ou até ausente da UGT, 
em decorrência de uma mutação 
autossômica recessiva. O seu 
curso se dá mediante a 
presença de icterícia grave 
desde o período neonatal, sendo 
mensurado níveis de bilirrubinas 
totais de 20 a 50mg/dL. O 
quadro de diminuição drástica da 
atividade da UGT cursa com a 
diminuição da excreção fecal de 
urobilinogênio, bem como com 
menor conjugação da bilirrubina 
total. 
A síndrome de Crigler-Najjar II 
consiste num quadro mais 
brando, caracterizado pela 
atividade enzimática da UGT em 
níveis menores do que 10% do 
normal, cursando com níveis 
altos de bilirrubina, mas não tão 
extremos como os observados 
na doença do tipo I, sendo que os 
pacientes em geral sobrevivem 
até a idade adulta sem danos 
neurológicos. Com a adoção de 
fenobarbital, consegue-se 
manter os níveis de bilirrubina 
para níveis entre 3 a 5mg/dL. 
2) HIBERBILIRRUBINEMIA 
DIRETA 
1. Condições hereditárias 
a. Síndrome de rotor: icterícia 
assintomática, segunda década 
@Marcos André 
 
de vida, problema com o 
armazenamento hepático das 
bilirrubinas 
Resultante de uma herança 
autossômica recessiva, sem 
identificação de mutação 
genética específica, sendo 
encontradas mutações 
relacionadas ao polipeptídeo 
transportador de ânions 
orgânicos (OATP1B1/OATP1B3), 
caracterizando o diagnóstico 
genético como difícil. 
Ocorre um prejuízo no 
armazenamento hepatocelular 
da bilirrubina conjugada, havendo 
um extravasamento para o 
plasma, culminando no aumento 
dos níveis séricos de bilirrubina 
direta. Desse modo, temos que a 
doença se manifesta com o 
aumento de bilirrubinas, com 
predomínio da forma direta, 
sendo a análise urinária de 
grande valia, principalmente 
quanto em relação aos níveis de 
coproporfirinas urinárias, sendo 
que nesses indivíduos 
encontraremos um aumento de 
duas a cinco vezes o normal de 
excreção de coproporfirinas 
totais, com 65% da fração 
comporta pelo tipo I, enquanto 
que, como já dito, indivíduos 
normais possuem cerca de 75% 
do tipo III. 
A síndrome de Rotor não carece 
de tratamento, mas é 
importante que se faça o 
diagnóstico para evitar a futura 
realização de exames 
desnecessários, bem como para 
tranquilizar o paciente em 
relação ao seu prognóstico. 
2. Lesão hepatocelular 
a. Causas: 
Hepatite viral (A, B, C, D, E (vírus 
hepatotrócitos), EBV, CMV, 
Herpes, Dengue, Febre amarela) 
Álcool 
Drogas (paracetamol, isoniazida 
etc.) e toxinas (cloreto de vinila, 
chá verde, cogumelos amanita) 
Hepatite auto-imune 
Doença de Wilson 
b. Prejuízo 
predominantemente na 
terceira fase de 
metabolismo da bilirrubina 
no fígado: excreção 
(devido a falta de energia) 
c. Urina (cor de coca-
cola): colúria 
@Marcos André 
 
d. Hipocolia ou acolia fecal: 
bilirrubina direta não está 
chegando no intestino 
e. Aumento 
predominante de enzimas 
hepáticas (AST/ALT) – 
TGO e TGP 
Essas enzimas estão dentro dos 
hepatócitos, quando ocorre uma 
lesão nessas células elas são 
liberadas na corrente sanguínea 
As causas mais comuns de 
elevação dessas enzimas em 
pacientes assintomáticos são 
hepatites virais crônicas, abuso 
de álcool, esteato-hepatite não 
alcoólica, hepatites 
medicamentosas, 
hemocromatose,hepatites 
autoimunes, doença de Wilson e 
deficiência de alfa-1 antitripsina. 
3. Lesões colestáticas (intra-
hepática ou extra-hepática) 
a. Colestase: diminuição ou 
interrupção do fluxo de 
bile para o duodeno, 
podendo ser funcional ou 
mecânico/obstrutivo 
b. Dependendo do nível 
Intra-hepático (canalículos 
biliares e pequenos ductos 
biliares) 
Extra-hepática (grandes ductos, 
colédoco, vesícula, papila e 
pâncreas) 
c. Dados clínicos: 
Bilirrubina direta reflui do 
canalículo biliar, caindo na 
corrente sanguínea 
Urina (cor de coca-cola): colúria 
Hipocolia ou acolia fecal: 
bilirrubina direta não está 
chegando no intestino 
Esteatorréia (deficiência de bile) 
e deficiência de vitaminas 
lipossolúveis – ADEK 
Prurido 
Predomínio de elevação de 
enzimas colestáticas: FA 
(fosfatase) e GamaGT 
1. Marcadores de 
alterações 
canalicular, ou 
seja, do fluxo da 
bile. 
2. Elevações de 
FA devem ser 
investigadas com 
exames de 
imagem para 
definição do sitio 
de colestase 
@Marcos André 
 
(intra ou extra-
hepático) 
3. A 
gamaglutamiltrans
ferase (GGT) e 
uma enzima 
microssomal, 
presente 
principalmente 
nos hepatócitos e 
nas células do 
epitélio biliar. 
Também e 
encontrada nos 
microtúbulos 
renais, no 
pâncreas e no 
intestino. 
d. Padrão colestático 
(intra-hepático) 
Hepatite viral, alcoólica e algumas drogas 
(esteroides anabolizantes, 
anticoncepcional, clorpromazina) 
Colestase gestacional 
Colangite biliar primária (CBP) 
Síndrome do desaparecimento de 
ductos biliares (Síndrome Ductopênica) 
Hereditária (colestase recorrente 
benigna, colestase intra-hepática 
familiar progressiva) 
Outros 
e. Padrão colestático (extra-
hepático): 
Benigna: 
1Coledocolitiase 
2. Síndrome de mirizzi 
3. Estenose biliar pos-
operatória 
4. Colangite esclerosante 
primaria 
Maligna 
1. Colangiocarcinoma 
2. Câncer de cabeça de 
pâncreas 
 
@Marcos André 
 
Obs.: albumina sérica e TAP avaliam a 
função hepática 
 
Obs.: para diferencia uma lesão 
colestática de intra e extra-hepática 
deve-se procurar dilatação do colédoco 
nos exames de imagem. Então, uma 
lesão extra-hepática terá dilatação do 
colédoco 
 
RESPOSTA DO CASO 1 
➢ Paciente apresenta problemas na 
captação 
➢ Síndrome de Gilbert 
Doença crônica benigna, com icterícia 
recorrente, as custas de bilirrubina não 
conjugada (< 6mg/dl) 
Piora de icterícia se estresse ou 
exercícios, durante a fase de 
sangramento ativo no ciclo menstrual ou 
jejum 
Prevalência estimada de 6% na 
população 
Mais frequente no sexo masculino 
 
 
 
 
@Marcos André 
 
RESPOSTA CASO 2 
➢ Icterícia por lesão hepatocelular 
(predomino de ALT e AST) 
➢ Histórico de sexo desprotegido: 
hepatite viral 
➢ marcadores sorológicos negativos, 
porém demora um tempo para 
positivar, então, o indicado seria pedir 
RNA-HCV QI (+) 
 
RESPOSTA CASO 3 
➢ Lesão colestática 
➢Presença de cálculo no colédoco