Urgencias congênitas em cirurgia pediátrica

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Georgia Andressa De Carvalho e Lima Santos T5-A 
 
A criança nasceu com o problema. 
o Reanimação sala de parto – hospital terciário. 
o História materna e pré-natal (ultrassonografias). 
1. Sondas 
2. Secreções 
3. Temperatura ambiente (incubadora, salas preparas, 
algodão e enfaixamento de membros) – prevenir 
hipotermia. 
4. Acesso venoso: para fazer medicação, colher 
exames, nutrição parentera. 
Imagem: sonda vesical, orogástrica (oro melhor que gastro 
em criança). Onfalocele. 
ONFALOCELE X GASTROQUISE 
o Onfalo: umbigo ex: conduto onfalo-mesentérico, 
onfaloplastia 
o Cele: mambrana ex: mucocele, hidrocele 
o Gastro: estômago, ventre ex: conduto onfalo-
mesentérico, onfaloplastia 
o Squise: aberto, exteriorizado ex: raquisquise, 
retinosquise. 
Primeira imagem: gastrosquise 
Segunda imagem: onfalocele 
I. Onfalocele é pior: defeito é muito maior, criança 
tem doenças renais, vertebrais, cardíacas, 
cromossômicas, diafragma pode estar envolvido, o 
defeito é mais difícil para fechar tecnicamente. Se 
apertar demais: síndrome compartimental (influxo e 
efluxo de sangue no rim à paciente morre de 
insuficiência renal no pós-operatório). 
II. Gastrosquise: mecânico, defeito de fechamento da 
musculatura. 
Terceira imagem: onfalocele rota. Vira urgência, tem que 
operar! Mais chance de infecção. 
Pode dar antibiótico para epitelizar a membrana, se não é 
rota. 
 
 
 
DIFERENÇAS ENTRE ONFALOCELE E GASTROSQUISE 
 
Atresia intestinal na gastrosquise: alças vão ficando 
edemaciadas e encurtadas, nasce mais curto devido ao 
contato com líquido amniótico. Diminui motilidade e 
inervação. Toda vez que for colocar gastrosquise para dentro 
checar se intestino está rodado. 
Sempre tirar o apêndice na cirurgia. 
TRATAMENTO 
ULTRASSOM 
o Via de parto – cesárea ou parto normal? O melhor 
seria a cesária, mas pode nascer de qualquer 
maneira. 
o Hospital terciário (sempre indicar). 
Medidas gerais: revisão da cavidade e alças intestinais; 
pesquisar banda de Ladd, apendicectomia, procedimento de 
Ladd. 
Distensão das fibras musculares com manobras digitais para 
aumentar o volume da cavidade 
Colocação de silo (quando a pressão está maior que 20 cm de 
água). 
Aguarda redução do edema das alças e redução diária do silo 
com compressão das estruturas intra-abdomoniais 
Fechamento da cavidade em ate 10 dias. 
Medir PIA – pressão intra-abdominal e deve ser menor que 
20 cm de água ou 15 mmHg (é obrigatório medir). 
 
ONFALOCELE ROTA E GASTROSQUISE 
 
ONFALOCELE TRATAMENTO 
o Hérnia de cordão (<4cm), onfaloceles pequenas 
(<7cm) – cirúrgico. COM MEMBRANA. 
o Schustur e col: prótese de teflon + polietileno 
o Allen e Wrenn: telas de silicone 
o Substâncias esclerosantes: álcool 70%, Nitrato de 
prato 0,25%, Sulfadiazina de prata 2% 
 
 
Existem 5 tipos de atrésia de esôfago 
A do desenho é a mais comum 80% tem fistulas. 
ATRESIA DE ESÔFAGO 
DEFINIÇÃO 
Anomalia congênita decorrente de falha embrionária que 
resulta na interrupção completa do esôfago entre terço 
próxima e médio geralmente associado a fistula traqueo-
esofágica distal. 
 
3 Atresia proximal com fistula distal é a mais comum. 
o 1 atresia sem fistula 
o 2 atresia proximal com fistula proximal 
o 3 mais comum 
o 4 Atrésia proximal com fistula proximal e distal 
o 5 Não tem atrésia e tem fistula proximal em H. 
Exame: broncoscopia para diagnosticar fistula em H 
ANOMALIAS ASSOCIADAS 
 
DIAGNÓSTICO 
o Ultrassom pré-natal: polidrâmnio (muito líquido 
amniótico), esôfago proximal dilatado (ocasional), 
estômago visualizado ou não. 
o Sonda 8 ou 10 Fr com obstrução a 8-12cm da narina 
(sala de parto). Só passa a sonda se tem polidrâmnio 
ou suspeita de atresia. 
o Rx simples de tórax e abdômen 
o Rx contrastado do esôfago com sonda uretral (0,5ml 
de contraste iodado). Para operar precisa desse 
exame antes! 
o Aorta: posição (ecocardiograma). Pedir sempre 
antes de operar, para saber onde fazer a incisão. 
Não é uma cirurgia de emergência, pode-se preparar a 
criança primeiro. 
QUADRO CLÍNICO 
o Polidrâmnio 80% AE sem fistula. 35% AE com fistula 
o Secreção salivar espumosa boca e narinas 
o Tosse cianose e dispneia 
o Abdômen distendido (AE com fístula) 
o Abdome escavado (AE sem fístula) 
o Pneumonia aspirativa (química). Atelectasia. Refluxo 
ácido para o pulmão. 
 
 
ESOFAGOGRAMA 
 
 
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS 
o Gotejar (sonda nº 12) 
o Aspirar (sonda nº 6) 
SISTEMA HILDA 
 
Uma sonda grossa e uma fina: passa a fina dentro da grossa: 
aspirando e gotejando. Agenda ecocardio, esofagograma, 
marca cirurgia para próximo dia. 
CIRURGIA 
Dissecando a pleura, sem abrir, com cotonete. Toracotomia 
póstero-lateral a direita, abaixo da escápula, corte de 2cm. 
1) Ligadura da fístula traqueo-esofágica: fio 
inabsorvível. Não pode abrir nunca mais. 
2) Esofagoplastia: fio absorvível. Esofago vai aumentar 
em calibre com o passar dos anos. 
 
RESULTADOS 
Sobrevida 85-95% (<40% antes de 1950) 
FATORES DE RISCO 
o Peso menor que 1500 gr 
o Enfermidade cardíaca congênita complexa 
o Anomalias severas associadas e dependência 
ventilatória 
o Grande distância entre os cotos esofágicos. 
COMPLICAÇÕES 
As 2 complicações mais comuns: estenose e fístula. 
o Fístula anastomótica: 14-16% (frequentemente 
insignificante manejada com drenagem e NPP, 
quando extra pleural fechamento espontâneo 95%) 
o Estenose esofágica: requer dilatação em 40%. 
o Fistula traqueo-esofágica recorrente: 3-14% 
o RGE: 40-70% (50-70% requer cirurgia antirrefluxo – 
Nissen) 
o Traqueomalácia 10-20% (50% requer cirurgia – 
Aortopexia). Para diagnosticar é com broncoscopia. 
o Distúrbios da motilidade: disfagia, problemas 
respiratórios recorrentes. 
Pós-operatório 5 a 7 dias: fistula, o dreno irá jogar a saliva 
para fora do corpo da criança. Fistula traqueoesofagica. 
 
DEFINIÇÃO 
Acontece em crianças de 2 meses a 2 anos. 
Processo pelo qual determinado segmento do intestinal 
penetra em outro localizado mais distalmente, causando 
obstrução intestinal e compressão vascular da alça 
invaginada. 
Telescopagem: intestino se auto digerindo. 
O semento que se invagina é chamando de intussusceptum e 
o segmento que é penetrado chama-se intussuscepies. 
o Acontece mais na junção entre delgado e grosso. 
Mais de 2 meses a 3 anos porque a desproporção de 
tamanhos é maior. A causa nessa idade é idiopática. 
A intussuscepção do latim: 
o Intus: interior 
o Susctio: ação de receber. 
EPIDEMIOLOGIA 
o Causa mais comum de abdome agudo na criança 
menor de 1 ano 
o Causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 
meses e 5 anos de idade 
o Mais prevalente no sexo masculino 4:1 
o Acomete frequentemente crianças hígidas. 
FISIOPATOLOGIA 
Invaginação intestino/mesentério, obstrução do lúmen à 
edema, obstrução linfática/venosa à hemorragia intramural 
à proliferação bacteriana pela estase à trombose arterial / 
necrose intestinal 
Fezes em framboesa! Toque retal :você pode sentir a cabeça 
do intussuceptun. 
ETIOLOGIA 
95% são idiopáticas 
5% são decorrentes de lesão anatômica 
o Divertículo de meckel 
o Pólipo 
o Tumores 
o Outros 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O LOCAL ACOMETIDO 
Localizações mais frequentes 
o Íleo-cecal (82%) 
o Íleo-ileiais (8%) 
o Colo- cólicas (4%) 
HISTÓRIA CLÍNICA 
o Apatia, prestação com dor aguda importante e não 
usual 
o Letargia, respiração superficial e gemência 
o Irritação/choro com dor 
o Distensão abdominal e vômitos 
o Massa palpável no abdômen 
o Fezes com sangue/geleia de morango e/ou 
invaginação aparente. 
EXAME FÍSICO - TRÍADE CLÁSSICA PROVA 
o Massa em forma de salsicha palpável no abdômen 
o e/ou cabeça de invaginação 
o Toque retal com sangue/geleia de morango o 
o Dor e distensão abdominal importantes, ruídos 
hidroaéreos aumentados 
Exame físico: 
o Ausência de enchimento em FID com períodos 
inaudíveis (sinal de Dance). 
o Pulso filiforme, taquicardia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASEXAMES DE IMAGEM 
Raio x: 
o É normal em 25% dos casos. 
o Excluir obstrução intestinal ou perfuração. 
Ultrassom: 
Sinal em alvo ou casca de cebola. 
 
95% faz diagnostico. 
Ultrassom: sinal do alvo, pseudorim ou casca de cebola 
(linfonodos do mesentério dentro da cabeça do 
intussusceptun). 
 
Enema opaco 
Faz diagnóstico e posso tentar tratar o paciente sem operar. 
Sonda foley no ânus, insufla o balão e injeta o contraste. O 
contraste vai subindo no reto, faz a curva do sigmoide, vai 
subindo a ascendente, ângulo esplênico e chega na cabeça do 
intussusceptum à Sinal do menisco (cabeça do 
intussuceptum). 
Sinal da mola em espiral: contraste rola por fora, entre o 
intussusceptum e intussuscepiens. 
Se eu continuar colocando contraste com pressão, essa 
cabeça pode voltar à redução hidrostática da intuscepção. 
TRATAMENTO 
o Redução hidrostática com enema opaco ou redução 
pneumática (coloca ar ou líquido). Alguns serviços 
utilizam monitorização por ecografia, fluoroscopia 
ou ainda vídeo-assistida. 
o Cirurgia aberta e redução do intussusceptum. 
Tirar o apêndice e não fixar o ceco. 
CONTRAINDICAÇÃO A REDUÇÃO HIDROSTÁTICA 
o Perfuração ou peritonite 
o Invaginação crônica 2º episódio 
o Mais de 48h de evolução 
o Idade menor que 2 meses ou maior que 2 anos. 
REDUÇÃO HIDROSTÁTICA 
a) Bolsa com contraste baritado colocada em um 
suporte a três pesa cima da mesa >90cm 
b) Fazer até três tentativas de redução 
c) Permite-se até três minutos de pressão prolongada a 
cada tentativa 
Taxas de redução com bário variam de 53% a 85%. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
o Falência na tentativa de redução hidrostática 
o Invaginações recorrentes 
o Maiores de 2 anos 
o Invaginação íleo-ileal 
Pode ser feita anastomose primária em casos de laceração, 
necrose ou impossibilidade de redução manual. 
Necrose intensa: ileostomia. 
 
* Nucleus medical media vídeo