Fisiologia cardiaca

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PROBLEMA 3- PALPITAÇÕES
Módulo IV
Tutor: Dr. Robson Azevedo Dutra
Coordenadora: Cássio Henrique Cerruti
Relator: Thaís Bertoco
Objetivos:
1) Anatomia e histologia do coração
2) Fisiologia do ciclo circadiano (Sístoli/Diástoli com relação a bulhas cardíaca e com
eletrocardiograma)
3) Definir volume sistólico, débito cardíaco e pressão arterial
4) Ações do sistema nervoso simpático e parassimpático no sistema cardiovascular
5) Reconhecer o eletrocardiograma (efeitos e suas interpretações)
6) Exames (Ultrasson ,Cateterismo, raio x)
1- Anatomia e histologia do coração
Limites do Coração: A superfície anterior fica logo abaixo do esterno e das costelas. A superfície inferior é
a parte do coração que, em sua maior parte repousa sobre o diafragma, correspondendo a região entre o
ápice e aborda direita. A borda direita está voltada para o pulmão direito e se estende da superfície inferior à
base; a borda esquerda, também chamada borda pulmonar, fica voltada para o pulmão esquerdo,
estendendo-se da base ao ápice. Como limite superior encontra-se os grandes vasos do coração e
posteriormente a traquéia, o esôfago e a artéria aorta descendente.
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Camadas da Parede Cardíaca:
Pericárdio: a membrana que reveste e protege o coração. Ele restringe o coração à sua posição no
mediastino, embora permita suficiente liberdade de movimentação para contrações vigorosas e rápidas. O
pericárdio consiste em duas partes principais: pericárdio fibroso e pericárdio seroso.
O pericárdio fibroso superficial é um tecido conjuntivo irregular, denso, resistente e inelástico. Assemelha-se
a um saco, que repousa sobre o diafragma e se prende a ele.
O pericárdio seroso, mais profundo, é uma membrana mais fina e mais delicada que forma uma dupla
camada, circundando o coração. A camada parietal, mais externa, do pericárdio seroso está fundida ao
pericárdio fibroso. A camada visceral, mais interna, do pericárdio seroso, também chamada epicárdio, adere
fortemente à superfície do coração.
Saco Peric
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Epicárdio: a camada externa do coração é uma delgada lâmina de tecido seroso. O epicárdio é contínuo, a
partir da base do coração, com o revestimento interno do pericárdio, denominado camada visceral do
pericárdio seroso.
Miocárdio: é a camada média e a mais espessa do coração. É composto de músculo estriado cardíaco. É
esse tipo de músculo que permite que o coração se contraia e, portanto, impulsione sangue, ou o force para
o interior dos vasos sangüíneos.
Endocárdio: é a camada mais interna do coração. É uma fina camada de tecido composto por epitélio
pavimentoso simples sobre uma camada de tecido conjuntivo. A superfície lisa e brilhante permite que o
sangue corra facilmente sobre ela. O endocárdio também reveste as valvas e é contínuo com o
revestimento dos vasos sangüíneos que entram e saem do coração.
Configuração Externa: o coração apresenta três faces e quatro margens:
FACES
Face Anterior (Esternocostal) - Formada principalmente pelo ventrículo direito.
Face Diafragmática (Inferior) - Formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e parcialmente
pelo ventrículo direito; ela está relacionada principalmente com o tendão central do diafragma.
Face Pulmonar (Esquerda) - Formada principalmente pelo ventrículo esquerdo; ela ocupa a
impressão cárdica do pulmão esquerdo.
MARGENS
Margem Direita - Formada pelo átrio direito e estendendo-se entre as veias cavas superior e
inferior.
Margem Inferior - Formada principalmente pelo ventrículo direito e, ligeiramente, pelo ventrículo
esquerdo.
Margem Esquerda - Formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e, ligeiramente, pela
aurícula esquerda.
Margem Superior - Formada pelos átrios e pelas aurículas direita e esquerda em uma vista
anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem da margem superior, e a veia
cava superior entra no seu lado direito. Posterior à aorta e ao tronco pulmonar e anterior à veia
cava superior, a margem superior forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio.
Externamente os óstios atrioventriculares correspondem ao sulco coronário, que é ocupado por
artérias e veias coronárias, este sulco circunda o coração e é interrompido anteriormente pelas
artérias aorta e pelo tronco pulmonar.
O septo interventricular na face anterior corresponde ao sulco interventricular anterior e na face
diafragmática ao sulco interventricular posterior.
O sulco interventricular termina inferiormente a alguns centímetros do à direita do ápice do
coração, em correspondência a incisura do ápice do coração. O sulco interventricular anterior é
ocupado pelos vasos interventriculares anteriores. O sulco interventricular posterior parte do sulco
coronário e desce em direção à incisura do ápice do coração.
Este sulco é ocupado pelos vasos interventriculares posteriores.
Configuração Interna: O coração possui quatro câmaras: dois átrios e dois ventrículos. Os átrios
(as câmaras superiores) recebem sangue; os ventrículos (câmaras inferiores) bombeiam o sangue
para fora do coração.
Na face anterior de cada átrio existe uma estrutura enrugada, em forma de saco, chamada
aurícula (semelhante a orelha do cão).
O átrio direito é separado do esquerdo por uma fina divisória chamada septo interatrial; o
ventrículo direito é separado do esquerdo pelo septo interventricular.
ÁTRIO DIREITO: O átrio direito forma a borda direita do coração e recebe sangue rico em dióxido
de carbono (venoso) de três veias: veia cava superior, veia cava inferior e seio coronário.
A veia cava superior, recolhe sangue da cabeça e parte superior do corpo, já a inferior recebe
sangue das partes mais inferiores do corpo (abdômen e membros inferiores) e o seio coronário
recebe o sangue que nutriu o miocárdio e leva o sangue ao átrio direito.
Enquanto a parede posterior do átrio direito é lisa, a parede anterior é rugosa, devido a presença
de cristas musculares, chamados músculos pectinados.
O sangue passa do átrio direito para ventrículo direito através de uma válvula chamada tricúspide
(formada por três folhetos - válvulas ou cúspides).
Na parede medial do átrio direito, que é constituída pelo septo interatrial, encontramos uma
depressão que é a fossa oval.
Anteriormente, o átrio direito apresenta uma expansão piramidal denominada aurícula direita, que
serve para amortecer o impulso do sangue ao penetrar no átrio.
Os orifícios onde as veias cavas desembocam têm os nomes de óstios das veias cavas.
O orifício de desembocadura do seio coronário é chamado de óstio do seio coronário e
encontramos também uma lâmina que impede que o sangue retorne do átrio para o seio coronário
que é denominada de válvula do seio coronário.
ÁTRIO ESQUERDO: O átrio esquerdo é uma cavidade de parede fina, com paredes posteriores e
anteriores lisas, que recebe o sangue já oxigenado; por meio de quatro veias pulmonares. O
sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, através da valva bicúspide (mitral),
que tem apenas duas cúspides.
O átrio esquerdo também apresenta uma expansão piramidal chamada aurícula esquerda.
VENTRÍCULO DIREITO: O ventrículo direito forma a maior parte da superfície anterior do coração.
O seu interior apresenta uma série de feixes elevados de fibras musculares cardíacas chamadas
trabéculas carnosas. No óstio atrioventricular direito existe um aparelho denominado valva
tricúspide que serve para impedir que o sangue retorne do ventrículo para o átrio direito. Essa
valva é constituída por três lâminas membranáceas, esbranquiçadas e irregularmente triangulares,
de base implantada nas bordas do óstio e o ápice dirigido para baixo e preso ás paredes do
ventrículo por intermédio de filamentos.
Cada lâmina é denominada cúspide. Temos uma cúspide anterior, outra posterior e outra septal.
O ápice das cúspides é preso por filamentos denominados cordas tendíneas, as quais se inserem
em pequenas colunas cárneaschamadas de músculos papilares.
A valva do tronco pulmonar também é constituída por pequenas lâminas, porém estas estão
dispostas em concha, denominadas válvulas semilunares (anterior, esquerda e direita).
No centro da borda livre de cada uma das válvulas encontramos pequenos nódulos denominados
nódulos das válvulas semilunares (pulmonares).
VENTRÍCULO ESQUERDO: O ventrículo esquerdo forma o ápice do coração. No óstio
atrioventricular esquerdo, encontramos a valva atrioventricular esquerda, constituída apenas por
duas laminas denominadas cúspides (anterior e posterior). Essas valvas são denominadas
bicúspides. Como o ventrículo direito, também tem trabéculas carnosas e cordas tendíneas, que
fixam as cúspides da valva bicúspide aos músculos papilares.
O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo através do óstio atrioventricular
onde localiza-se a valva bicúspide (mitral). Do ventrículo esquerdo o sangue sai para a maior
artéria do corpo, a aorta ascendente, passando pela valva aórtica - constituída por três válvulas
semilunares: direita, esquerda e posterior. Daí, parte do sangue flui para as artérias coronárias,
que se ramificam a partir da aorta ascendente, levando sangue para a parede cardíaca; o restante
do sangue passa para o arco da aorta e para a aorta descendente (aorta torácica e aorta
abdominal). Ramos do arco da aorta e da aorta descendente levam sangue para todo o corpo.
O ventrículo esquerdo recebe sangue oxigenado do átrio esquerdo. A principal função do
ventrículo esquerdo é bombear sangue para a circulação sistêmica (corpo). A parede ventricular
esquerda é mais espessa que a do ventrículo direito. Essa diferença se deve à maior força
necessária para bombear sangue para a circulação sistêmica.
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Grandes Vasos Cardíacos
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 200
Vascularização: a irrigação do coração é assegurada pelas artérias coronárias e pelo seio coronário. As
artérias coronárias são duas, uma direita e outra esquerda. Elas têm este nome porque ambas percorrem o
sulco coronário e são as duas originadas da artéria aortas.
Esta artéria, logo depois da sua origem, dirige-se para o sulco coronário percorrendo-o da direita para a
esquerda, até ir se anastomosar com o ramo circunflexo, que é o ramo terminal da artéria coronária
esquerda que faz continuação desta circundado o sulco coronário. A artéria coronária direita: da origem a
duas artérias que vão irrigar a margem direita e a parte posterior do coração, são ela artéria marginal direita
e artéria interventricular posterior.
A artéria coronária esquerda, de início, passa por um ramo por trás do tronco pulmonar para atingir o sulco
coronário, evidenciando-se nas proximidades do ápice da aurícula esquerda.
Logo em seguida, emite um ramo interventricular anterior e um ramo circunflexo que da origem a artéria
marginal esquerda. Na face diafragmática as duas artéria se anastomosam formando um ramo circunflexo.
O sangue venoso é coletado por diversas veias que desembocam na veia magna do coração, que inicia ao
nível do ápice do coração, sobe o sulco interventricular anterior e segue o sulco coronário da esquerda para
a direita passando pela face diafragmática, para ir desembocar no átrio direito.
A porção terminal deste vaso, representada por seus últimos 3 cm forma uma dilatação que recebe o nome
de seio coronário. O seio coronário recebe ainda a veia média do coração, que percorre de baixo para cima
o sulco interventricular posterior e a veia pequena do coração que margeia a borda direita do coração.
Há ainda veias mínimas, muito pequenas, as quais desembocam diretamente nas cavidades cardíacas.
Inervação: A inervação do músculo cardíaco é de duas formas: extrínseca que provém de nervos situados
fora do coração e outra intrínseca que constitui um sistema só encontrado no coração e que se localiza no
seu interior. A inervação extrínseca deriva do sistema nervoso autônomo, isto é, simpático e parassimpático.
Do simpático, o coração recebe os nervos cardíacos simpáticos, sendo três cervicais e quatro ou cinco
torácicos. As fibras parassimpáticas que vão ter ao coração seguem pelo nervo vago (X par craniano), do
qual derivam nervos cardíacos parassimpáticos, sendo dois cervicais e um torácico.
Fisiologicamente o simpático acelera e o parassimpático retarda os batimentos cardíacos.
A inervação intrínseca ou sistema de condução do coração é a razão dos batimentos contínuos do coração.
É uma atividade elétrica, intrínseca e rítmica, que se origina em uma rede de fibras musculares cardíacas
especializadas, chamadas células auto-rítmicas (marca passo cardíaco), por serem auto-excitáveis. A
excitação cardíaca começa no nodo sino-atrial (SA), situado na parede atrial direita, inferior a abertura da
veia cava superior. Propagando-se ao longo das fibras musculares atriais, o potencial de ação atinge o nodo
atrioventricular (AV), situado no septo interatrial, anterior a abertura do seio coronário. Do nodo AV, o
potencial de ação chega ao feixe atrioventricular (feixe de His), que é a única conexão elétrica entre os
átrios e os ventrículos. Após ser conduzido ao longo do feixe AV, o potencial de ação entra nos ramos direito
e esquerdo, que cruzam o septo interventricular, em direção ao ápice cardíaco. Finalmente, as miofibras
condutoras (fibras de Purkinge), conduzem rapidamente o potencial de ação, primeiro para o ápice do
ventrículo e após para o restante do miocárdio ventricular.
Referência: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Site: http://www.auladeanatomia.com/cardiovascular/coracao.htm
2- Fisiologia do ciclo circadiano (Sístoli/Diástoli com relação a bulhas cardíaca e com
eletrocardiograma)
Ciclo cardíaco correlacionado com eletrocardiograma.
Sístole atrial: os átrios estão se contraindo, ao mesmo tempo os ventrículos estão relaxados.
1- Despolarização do nó sino atrial (NSA), provoca despolarização atrial, marcada pela onda P no
eletrocardiograma (ECG).
2- Despolarização atrial provoca sístole atrial, átrios se contraem, aumentando a pressão do sangue
em seu interior, forçando o sangue a passar pelas valvas atrioventriculares (AV) abertas para os
ventrículos.
3- Sístole atrial contribui com 25ml ao volume existente em cada ventrículo (aproximadamente 105ml).
Cada ventrículo contém ao final de seu período de relaxamento 130ml esse volume é chamado de
volume diastólico final (VDF). Final da sístole atrial é também final da diástole ventricular
(relaxamento).
4- Complexo QRS no ECG marca início da despolarização ventricular.
Sístole ventricular: dura mais ou menos 0,3 segundos; os ventrículos estão se contraindo, ao
mesmo tempo que os átrios estão relaxados (em diástole atrial).
5- Despolarização ventricular provoca sístole ventricular. No início da sístole ventricular ocorre
aumento de pressão nessas câmaras do coração, fechamento das valvas AV. Durante um período
de 0,05 segundos tanto as valvas AV quanto as valvas arteriais semilunares (SL) permanecem
fechadas (período de contração isovolumétrica – volume ventricular permanece o mesmo, fibra
muscular exercendo força mas ainda não se encurtando).
6- A contração muscular faz a pressão no ventrículo aumentar acentuadamente. Quando a pressão
ventricular esquerda supera a pressão aórtica em mais ou menos 80mmHg e a pressão ventricular
direita supera a pressão do tronco pulmonar em 20mmHg ambas as valvas se abrem e ocorre a
ejeção ventricular.
7- Ventrículo esquerdo ejeta 70ml de sangue na aorta e o ventrículo direito ejeta mesmo volume no
tronco pulmonar. O volume restante em cada ventrículo – 60ml dá-se o nome de volume sistólico
final (VSF). Dá-se o nome de volume sistólico (VS) o volume de sangue ejetado nas artérias a cada
contração ventricular. VS= VDF – VSF. VS= 130-60 = 70ml.
8- A onda T no ECG marca início da repolarização ventricular.
Período de relaxamento: dura aproximadamente0,4 segundos, período este no qual os ventrículos e
átrios estão relaxados.
9- A repolarização ventricular provoca diástole ventricular. A medida que relaxam, a pressão nessas
câmaras caem, e o sangue na aorta e tronco pulmonar começa a fluir de volta para regiões de
menor pressão. O sangue retrógado fica preso nas válvulas e ajuda a fechar as valvas. Após
fechamento das valvas arteriais ocorre um breve intervalo de tempo no qual o volume ventricular
não se altera, porque as 4 valvas estão fechadas, período este chamado de relaxamento
isovolumétrico.
10- Ventrículos continuam a relaxar e suas pressões caem acentuadamente, quando está pressão se
encontra menor do que a pressão atrial, as valvas AV se abrem e começa o enchimento ventricular.
A maior parte do enchimento ventricular começa após abertura das valvas AV, o sangue que estava
se acumulando nos átrios durante sístole ventricular, jorra rapidamente para os ventrículos.
Bulhas cardíacas.
O som do batimento cardíaco se origina, basicamente da turbulência do sangue produzida pelo
fechamento das valvas do coração. Durante cada ciclo cardíaco, há quatro bulhas cardíacas, mas em um
coração normal apenas a primeira e a segunda são altas o bastante para serem auscultadas.
A primeira bulha (B1) som de tum, é mais alta e um pouco mais longa do que a segunda. B1 é
produzida pela turbulência do sangue associada ao fechamento das valvas atrioventriculares, logo após
início da sístole ventricular. A segunda bulha (B2), que é menor e não tão alta quanto B1, tem som de tac.
B2 é produzida pela turbulência do sangue, associada ao fechamento das valvas arteriais, no início da
diástole ventricular. É importante citar que B1 e B2 são bem ouvidas na superfície do tórax, em locais
ligeiramente diferentes das localizações das valvas.
Figura 1 – Mostrando as alterações de pressões atrial, ventricular e aórtica; volume ventricular;
eletrocardiograma (ECG) e bulhas cardíacas.
Especificando um pouco mais o eletrocardiograma.
Como vimos a primeira onda no ECG chama-se onda P, é uma pequena deflexão ascendente que
representa a despolarização atrial, que se propaga do nó sino atrial pelas fibras contráteis em ambos os
átrios. A segunda onda chamada de complexo QRS, começa com uma deflexão descendente, continua com
uma grande onda triangular perpendicular e termina como uma onda descendente, este complexo
representa a despolarização ventricular. A terceira é uma deflexão perpendicular cupuliforme chama de
onda T, que indica repolarização ventricular e ocorre assim que os ventrículos começam a relaxar. A onda T
é menos e mais larga do que o complexo QRS, porque a repolarização ocorre mais lentamente do que a
despolarização.
A análise de um ECG também compreende a mensuração das amplitudes de tempo entre as ondas,
que são chamadas de intervalos ou segmentos. O intervalo P-Q é o tempo desde o início da onda P até o
início do complexo QRS, este intervalo representa o tempo de condução desde o início da excitação atrial
até o início da excitação ventricular. O segmento S-T, que começa no final da onda S e termina no início da
onda T, representa o intervalo no qual as fibras contráteis ventriculares são despolarizadas durante a fase
platô do potencial de ação. O intervalo Q-T se estende do começo do complexo QRS até o final da onda T.
É o intervalo do início da despolarização ventricular até o final da repolarização ventricular.
Referência: Princípios de anatomia e fisiologia. Tortora Gj,Derrickson B. 12° ed. Rio de Janeiro. Guanabara
koogan
3- Definir volume sistólico, débito cardíaco e pressão arterial
● VOLUME SISTÓLICO: é a quantidade de sangue que será bombeado pelo coração em uma
contração. Ele é uma parte da equação do débito cardíaco.
VS: DC
FC, onde:
VS: volume sistólico DC: débito cardíaco FC: frequência cardíaca
● DÉBITO CARDÍACO: é a quantidade de sangue bombeado pelo coração por minuto; o seu valor
nos ajuda a avaliar o desempenho cardíaco.
DC: FC x VS, onde:
DC: débito cardíaco
FC: frequência cardíaca
VS: volume sistólico
● PRESSÃO ARTERIAL: é a força com a qual o coração bombeia o sangue através dos vasos. É
determinada pelo volume de sangue que sai do coração e a resistência que ele encontra para
circular no corpo.
PA: DC x RP, onde:
PA: pressão arterial
DC: Débito cardíaco
RP: resistência ao fluxo sanguíneo (resistência vascular periférica)
Referência: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/conceitosmedidas.htm
4- Ações do sistema nervoso simpático e parassimpático no sistema cardiovascular
O controle das ações do coração é feito pelo plexo cardíaco,os quais são formados por
fibras simpáticas e parassimpáticas.
As fibras simpáticas,trata-se de fibras pós-ganglionares de neurônios cujos corpos celulares
estão localizados nos gânglios cervicais do tronco simpático e que atingem o plexo cardíaco através
de três nervos(cervicais superior,médio e inferior).Os estímulos simpáticos potentes podem
aumentar a força de contração (até 2 vezes),aumentando o volume bombeado de sangue e sua
pressão de ejeção.Assim,aumenta o débito cardíaco até o dobro.A sua inibição diminui
moderadamente o bombeamento cardíaco:diminuição da freqüência cardíaca e da força de
contração muscular ventricular,devido ao baixo estímulo.Já nos vasos sanguíneos ocorre
vasoconstrição majoritariamente.
As fibras parassimpáticas são fibras nervosas pré-ganglionares derivadas do nervo vago e
atingem o plexo cardíaco como ramos cardíacos cervicais superior e inferior ,onde estabelecem
conexões sinápticas com nerônios pós-ganglionares em até 500 pequenos gâglios
microscópicos(gânglios cardíacos).A forte estimulação dessas fibras dos nervos vagos pode parar o
coração (alguns segundos) e voltar a bater enquanto o estímulo continuar.As fibras vagais
encontram-se predominantemente nos átrios ,reduzindo principalmente a freqüência cardíaca e não
diminui consideravelmente a força de contração.Já nos vasos sanguíneos ocorre pouco ou nenhum
efeito na vasodilatação.
http://www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/conceitosmedidas.htm
Referência: Guyton.Tratado de Fisiologia Médica.12ª Ed.Rio de Janeiro:Elsevier;2012
Sobotta.Atlas de Anatomia Humana.23ª Ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2013
5- Reconhecer o eletrocardiograma e suas interpretações:
 É um exame no qual é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade
elétrica do coração. O eletrocardiograma normal é composto pela onda P, pelo complexo QRS e pela onda
T.
Os eletrocardiogramas são registrados pela colocação de eletrodo na superfície anterior do tórax,
diretamente sobre o coração. Esse eletrodo é conectado, eletrodo é conectado ao terminal positivo do
eletrocardiógrafo, e o eletrodo negativo, denominado eletrodo indiferente, é conectado, simultaneamente, ao
braço direito, ao braço esquerdo e à perna esquerda, por meio de resistências elétricas iguais. Faz o
registro de seis derivações torácicas padrão, uma por vez, na parede anterior do tórax, colocando-se o
eletrodo torácico, de forma sequencial. Os diferentes registros são conhecidos como derivações V1, V2, V3,
V4, V5, V6.
As derivações precordiais são localizadas da seguinte forma:
V1:Localizada no 4º espaço intercostal direito na linha paraesternal;
V2:Localizada no 4º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal;
V3:Localizada entre as derivações V2 e V4;
V4:Localizada no 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio-clavicular;
V5:Localizada no 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior;
V6:Localizada no 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média.
Pelo fato de as superfícies do coração estarem próximas da parede do tórax, cada derivação torácica
registra, principalmente, o potencial elétrico da musculatura cardíaca situada imediatamente abaixo do
eletrodo. Nas derivações V1 e V2, os registros do complexo QRS do coração normal são, na maioria das
vezes, negativos, pois o eletrodo torácico dessas derivações está mais próximo da base cardíaca que do
ápice,e a base do coração permanece eletronegativa durante a maior parte do processo de despolarização
ventricular. De modo oposto, nas derivações V4, V5, V6, os complexos QRS são, em sua maior parte,
positivos, pois o eletrodo torácico dessas derivações está mais próximo do ápice do coração que
permanece eletropositivo durante a maior parte da despolarização.
Antes que a contração do músculo possa ocorrer, é preciso que a despolarização se propague pelo
músculo, para iniciar os processos químicos de contração. A onda P é produzida pelos potenciais elétricos
gerados quando os átrios se despolarizam, ocorre no início da contração dos átrios. O complexo QRS é
produzido pelos potenciais de gerados quando os ventrículos se despolarizam, ondas que ocorre no início
da contração dos ventrículos. Portanto, tanto a onda P como os componentes do complexo QRS são ondas
de despolarização. A onda de repolarização atrial, conhecida como onda T atrial, é encoberta pelo complexo
QRS que é muito maior. A onda T de repolarização ventricular é a onda T do eletrocardiograma normal.
O ECG standard (padrão) se compõe de 12 derivações separadas:
● DI, DII, DIII (derivações periféricas bipolares).
● AVR, AVL e AVF (derivações periféricas unipolares).
● V1, V2, V3, V4, V5, V6 (derivações precordiais).
As derivações bipolares registram a diferença de potencial entre dois membros e foram introduzidas por
Einthoven que imaginou o coração localizado no centro de um triangulo equilátero cujos vértices estariam
representados pelo braço direito, braço esquerdo e perna esquerda.
A Derivação D (I): Polo positivo: braço esquerdo. Polo negativo: braço direito.
A Derivação D (II): Polo positivo: perna esquerda. Polo negativo: braço direito.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Electricidade
http://pt.wikipedia.org/wiki/Electricidade
http://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3o
A Derivação D (III): Polo positivo: perna esquerda. Polo negativo: braço esquerdo.
A derivação AVR utiliza o braço direito como positivo e todos os outros eletródios dos membros como um fio
terra comum (negativo). A derivação AVL usa o braço esquerdo como positivo os outros exploradores dos
membros em AVL são então conectados a um fio terra, sendo considerados negativos. O explorador
positivo em AVF está no pé esquerdo.
Lei de Einthoven: Se os potenciais elétricos de duas das três derivações eletrocardiográficas bipolares (DI,
DII, DIII) dos membros forem conhecidos em um dado momento, o potencial elétrico da terceira derivação
poderá ser determinado matematicamente pela simples soma dos dois primeiros.
Referência: Guyton AC. Tratado de Fisiologia Médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. P.
123-130.
Site: http://www.emv.fmb.unesp.br/apoio_didatico/med/4_ano/clinica_medica/cardio/ecg_4ano.pdf
6- Exames ( Ultrasson, Cineangiocoronariografia, raio X)
Raio X: A utilização de raios X para o estudo do coração é extremamente útil, pois permite determinar o
estado, forma e tamanho do órgão e dos grandes vasos, fornecendo dados que podem orientar o
diagnóstico de diversas patologias.
Os raios X atravessam os tecidos do organismo, mas são refletidos em maior ou menor proporção, segundo
a densidade dos mesmos, na película da placa colocada no outro lado do corpo: os tecidos menos densos,
que contêm ar (como os pulmões), deixam passar mais facilmente os raios X, que são impressos na placa,
produzindo uma imagem escura; por sua vez, os tecidos mais densos, como os ossos ou o próprio coração,
dificultam a passagem dos raios X, que não chegam a projetar-se sobre a película da placa, sendo
traduzidos em imagens claras. Desta forma, o coração pode refletir-se com bastante precisão nas
radiografias, já que se trata de um órgão mais denso do que o resto das estruturas torácicas que o rodeiam.
Geralmente, o médico solicita uma radiografia simples do tórax em posição póstero-anterior, ainda que
muitas vezes também peça outra de perfil.
O médico consegue interpretar a imagem correspondente ao coração e aos grandes vasos, delineando o
que se conhece como "silhueta cardíaca", através da qual pode observar se este apresenta alguma
característica anormal e se esta pode corresponder a uma determinada patologia.
Cintilografia: Produção de uma imagem obtida por câmeras que detectam as emissões radioativas de um
radionuclídeo injetado, distribuído diferencialmente ao longo de tecidos no corpo.
O exame é realizado a partir da administração de um contraste radioativo e posterior captação de imagens
tomográficas. O contraste inicialmente mostra a anatomia do órgão e, posteriormente fixa-se à uma
molécula análoga, indicando as regiões de lesão nas imagens geradas.
Pode-se executar o exame em duas fases: fase de repouso onde o paciente não se movimenta e fase de
estresse, onde o paciente é submetido à uma atividade física ou através de medicamentos que induzam a
reação similar.
Cineangiocoronariografia: A cineangiocoronariografia ou cateterismo cardíaco – ou estudo hemodinâmico
- é um exame invasivo que pode ser realizado de forma eletiva, para confirmar a presença de obstruções
das artérias coronárias ou avaliar o funcionamento das valvas e do músculo cardíaco, ou em situações de
emergência, para determinar a exata localização da obstrução que está causando o infarto agudo do
miocárdio e planejar a melhor estratégia de intervenção.
Ecodoppler: O Ecodoppler arterial é indicado para diagnosticar e quantificar o processo de aterosclerose.
As principais manifestações da aterosclerose, nas quais, o Ecodoppler vascular é utilizado, são: a doença
vascular cerebral (Ecodoppler de carótidas e artérias vertebrais), patologias da aorta e arteriais periférica
(Ecodoppler de artérias renais, mesentéricas e dos membros inferiores).
A análise das carótidas é muito utilizada para avaliar se há um espessamento do revestimento interno
destas artérias (espessura médio-intimal). O aumento da espessura médio-intimal é uma evidência inicial de
aterosclerose. Pacientes com espessamento médio-intimal são considerados de maior risco para as
manifestações clínicas da aterosclerose, como o infarto do miocárdio e o derrame cerebral. Além da
aterosclerose e as suas complicações, como a trombose, o Ecodoppler vascular arterial também é
indicado para diagnosticar outras doenças, como as embolias, aneurismas e má formações congênitas.
O Ecodoppler venoso, é indicado para o diagnóstico de trombose venosa profunda (formação de coágulos
nas veias profundas , os quais que podem se deslocar em direção à circulação pulmonar, acarretando um
tromboembolismo pulmonar).O Ecodoppler venoso ainda permite avaliar as veias superficiais e as
veias perfurantes (está últimas ligam as veias superficiais com as profundas), avaliando melhor os
http://www.emv.fmb.unesp.br/apoio_didatico/med/4_ano/clinica_medica/cardio/ecg_4ano.pdf
quadros de insuficiência venosa (varizes dos membros inferiores), os quais podem causar edema (inchaço)
e desconforto nas pernas.
CK-MB: É uma fração da isoenzima creatina fosfoquinase (CPK) que corresponde a enzima liberada pelo
músculo cardíaco. Esta enzima eleva-se quando ocorre isquemia em uma determinada região do músculo
cardíaco. No infarto agudo do miocárdio os valores de CK-MB podem estar superiores a 16 U/L e entre 4%
a 25% do valor de CPK total. A interpretação dos resultados pode ser a seguinte:
A. Valores de CK-MB acima de 16 U/L mas inferiores a 4% do valor do CPK total podem sugerir lesão de
músculo esquelético;
B. CK-MB acima de 25% do valor do CPK total pode indicar presença de isoenzima, neste caso o indicado é
dosar o CK-MB por meio de metodologias alternativas, como no caso do CK-MB por quimioluminescência. A
interpretação deste exame é a seguinte: o CK-MB encontra-se predominantemente no músculo cardíaco,
sendo responsável por aproximadamente 10 a 40% das miocardites. Os danos no miocárdio originam a
liberação transitória de CK-MB para a circulação. Esse aumento de CK-MB atinge o auge entre 12 e 24
horas, depois regressa ao normal dentro de 48 a 72 horas.
Troponina: Astroponinas formam um complexo que regula a interação cálcio-dependente da miosina com
a actina. São constituídas de três diferentes proteínas (troponina I, C e T) existentes tanto no músculo
esquelético quanto cardíaco e codificadas por diferentes genes. A troponina C é idêntica tanto no músculo
esquelético como cardíaco mas os genes codificadores das troponinas I e T, cardíaca e esquelética, são
diferentes, o que permitiu que anticorpos monoclonais de reatividade cruzada extremamente baixa
pudessem ser desenvolvidos facilitando o diagnóstico do IAM. Em pacientes com IAM, a elevação da
atividade da creatino-fosfoquinase acima dos valores normais é raramente encontrada de 4 a 6h após o
início da dor, fazendo com que o diagnóstico precoce tenha que depender fortemente de alterações
eletrocardiográficas típicas. Isto torna-se um problema pelo fato de que o eletrocardiograma (ECG) é
inconclusivo em até 40% dos pacientes.
Ao contrário da CK-MB, a troponina I cardíaca é altamente específica para o tecido miocárdico, não é
detectável no sangue de pessoas sadias, mostra um aumento proporcionalmente bem maior acima dos
valores limite, nos casos de IM e pode permanecer elevada por sete a 10 dias após o episódio agudo.
A troponina I e a troponina T tornam-se mensuráveis 3 a 4h após o início do IM. Estudos dos níveis pico de
troponina T medidos dentro das primeiras 24h após a admissão em pequenos grupos selecionados de
pacientes com dor precordial têm demonstrado um excesso de eventos cardíacos nos pacientes com
elevação de troponina T, mesmo naqueles sem elevação da CK-MB.
Uma das grandes vantagens da dosagem de troponina ao invés de CK-MB é que aquela atinge valores pico
de até mais de 40 vezes o limite de detecção, enquanto essa, se restringe a seis a nove vezes. Sabe-se
também que tanto a troponina I quanto a troponina T apresentam sensibilidade equivalente para o
diagnóstico de injúria celular miocárdica.
Em pacientes com injúria muscular esquelética, as troponinas são superiores ao CK na indicação de
envolvimento cardíaco, já que são específicas para comprometimento miocárdico. Em adição, devido ao seu
tempo prolongado de liberação, as troponinas I e T permitem confirmação do diagnóstico de infarto até três
semanas após o início dos sintomas.
Referências: Duarte PS et al Associação entre Fatores de risco para doença arterial coronariana e coronariopatia em
pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio. Arquivo Brasileiro de Cardiologia – Centro de Medicina
Diagnóstica Fleury e Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo USP - São Paulo: São Paulo. Vol 88
n.3, Nov; 2007. p 304-13
Acesso em 23 de agosto de 2014. Disponível em:
http://www.einstein.br/Hospital/cardiologia/exames-e-testes-diagnosticos/Paginas/cateterismo-cardiaco.aspx
Pinheiro MGV et al. Síndromes coronarianas agudas na ausência de doença arterial coronariana significativa. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia. Vol 84 n.1, São Paulo: São Paulo. Jan; 2005. p 24-8.
Acesso em 23 agosto 2014. Disponível em: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/CARDIOSITE/blood.htm.
Godoy MF, Braile DM, Purini Neto J. A Troponina como Marcador de Injúria Celular Miocárdica Arq. Bras.
Cardiol. Hospital Português de Beneficência de São José do Rio Preto – Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto – FAMERP – Vol 71 n.4, São Paulo: São José do Rio Preto. Out; 1998.