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Hiole Nolasco 
Hipertrofia e dilatação do coração 
− Quando uma câmara cardíaca se hipertrofia ou dilata, 3 situações podem acontecer com uma onda de ECG: 
o Maior duração devido ao maior tempo necessário para se despolarizar; 
o Maior amplitude devido à geração de mais corrente elétrica; 
o Desvio do eixo elétrico devido à movimentação de maior percentagem da corrente elétrica total através da 
câmara expandida. 
 
− O eixo normal do QRS está entre +90° e 0° (faixa estendida +90° a -30°); 
− Se complexo QRS for positivo em DI e aVF = normal. 
o O vetor QRS aponta para esquerda e para baixo, então quando a corrente elétrica é 
gerada, tanto DI quanto aVF irão registrar um complexo positivo, pois a corrente 
está indo em suas direções. Como no quadrante entre +90° e 0° ambas as derivações 
são positivas, esse é o eixo normal do QRS. 
 
− Desvios de eixo 
o Avaliar o QRS em DI e aVF para identificar em qual quadrante está o desvio de eixo. 
o Exemplo: 
▪ Se a onda está negativa em DI, a corrente está se afastando do ângulo 0° e positiva em aVF, a 
corrente está se aproximando dessa derivação, então há um desvio de eixo para a direita. 
o Lembrar sempre que DI é 0° e aVF +90° e que onda positiva quer dizer que está se aproximando e onda 
negativa se afastando, depois é só posicionar o vetor no quadrante. 
 
− Definição precisa do eixo 
o Depois de analisar DI e aVF e determinar em qual quadrante está o desvio; 
o Identificar em qual derivação tem uma onda bifásica e traçar uma linha perpendicular a ela. 
 
 Hiole Nolasco 
 
− Identificar o eixo do complexo QRS, da onda P e da onda T no ECG a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Hiole Nolasco 
 
Aumento atrial 
− Como a onda P demonstra a despolarização atrial, sendo a primeira parte correspondente ao átrio direito e a segunda 
ao átrio esquerdo, é através dela que vamos identificar se há hipertrofia atrial direita ou esquerda. 
− As derivações a serem analisadas serão DII e V1: 
o DII: quase paralela ao fluxo de corrente; 
o V1: perpendicular ao fluxo de corrente. 
− Onda P normal: 
o Duração < 0,12 segundos; 
o Maior amplitude não deve exceder 2,5 mm; 
o DII: onda positiva; 
o V1: onda bifásica. 
 
✓ Aumento atrial direito – P pulmonale: 
o Vai estar alterada a primeira parte da onda P; 
o “Onda P apiculada” 
1. DII: amplitude > 2,5mm (em ritmos sinusais); 
a. Quanto maior a amplitude, mais acurado será o 
laudo, então o valor deve ser descrito. 
2. V1: primeira parte da onda positiva e com amplitude > 1,5mm; 
o Diagnóstico: critérios 1 e/ou 2 presentes. 
o Não há alteração na duração da onda P. 
✓ Aumento atrial esquerdo – P mitral: 
1. Onda P > 0,12 segundos, independente da derivação e se o ritmo é sinusal ou 
não; 
2. V1: segunda parte da onda negativa com largura e profundidade maiores que 
1mm (Critério de Morris – mais específico); 
o Diagnóstico: critérios 1 e/ou 2 presentes; 
 
✓ Aumento biatrial – cardiopatia grave com comunicação entre os átrios 
o No mínimo 1 critério de hipertrofia de AD + 1 de AE (não precisam estar na 
mesma derivação). 
 
Aumento ventricular 
 
COMPLEXO QRS 
✓ R: qualquer onda positiva de um QRS 
✓ Q: 1ª onda negativa que antecede ao 1º R, se estiver presente 
✓ S: qualquer onda negativa, depois do R 
 
✓ Aumento ventricular direito 
− Em adultos, vê-se pouco, quando está presente ou tem cor-pulmonale ou estenose mitral; 
− Está presente até os 14 anos; 
− V1 normalmente tem uma pequena onda R e uma onda S profunda 
− V1: R ≥ S 
− V6: S ≥ R 
− Muitos pacientes têm sobrecarga biventricular, porém as alterações de sobrecarga de VE não deixam que a de VD 
seja percebida. 
 
✓ Aumento ventricular esquerdo 
− Primeiro buscar o critério de Cornell, pois é mais específico. 
o Índice de Cornell 
▪ R de aVL + S de V3 ≥ 28 mm em homens 
▪ R de aVL + S de V3 ≥ 20 mm em homens 
▪ Especificidade 90% e sensibilidade 40% 
− Se não encontrado, buscar Sokolow-Lyon 
o Sokolow-Lyon 
▪ S de V1 + R de V5 ou V6 ≥ 35 mm 
• Deve ser utilizado a derivação onde o R é maior, geralmente é maior em V5, mas pode 
variar; 
 Hiole Nolasco 
• O ponto de início do QRS deve ser usado como referência. O que estiver acima é positivo 
e tudo que estiver abaixo é negativo; 
▪ Especificidade 80% e sensibilidade 50% 
− Se encontrou qualquer um dos critérios acima, buscar Strain, que é uma anomalia de ST-T, que acontece quando a 
doença já está instalada há um tempo, sendo esse um fator prognóstico. 
o Strain 
▪ Rebaixamento do segmento ST e inversão de onda T; 
• V1, V2 eV3 → Ventrículo direito; 
• DI, aVL, V5 e V6 → Ventrículo esquerdo. 
• Se for encontrado em V1, V2 e V3, sem os critérios de hipertrofia de VD, o achado será 
caracterizado como uma injúria, de causa então desconhecida, já que o Strain é um achado 
secundário à alteração de repolarização de VD 
− Se não encontrou nenhum dos critérios acima, buscar Índice de Romhilt-Estes 
o Índice de Romhilt-Estes: 
▪ S de V1 ≥ 24 mm 
▪ Especificidade 100% e sensibilidade 20%. 
 
 
Hipertrofia ventricular 
Ventrículo Direito Esquerdo 
Precordiais 
1. V1: onda R > onda S 
2. V6: onda S > onda R 
 
1. Índice de Cornell 
a. R de aVL + S de V3 ≥ 28 mm em homens 
b. R de aVL + S de V3 ≥ 20 mm em homens 
2. Sokolow-Lyon 
a. S de V1 + R de V5 ou V6 ≥ 35 mm 
3. Índice de Romhilt-Estes 
a. S de V1 ≥ 24 mm 
Anormalidades secundárias da repolarização na hipertrofia ventricular - Strain 
Depressão do segmento ST com e inversão da onda T; 
V1, V2 eV3 → Ventrículo direito; 
DI, aVL, V5 e V6 → Ventrículo esquerdo. 
 
Exemplo de laudo: hipertrofia de ventrículo esquerdo pelo Índice de Cornell, com anormalidades secundárias da 
repolarização, padrão Strain (DI, aVL, V4, V5 e V6). 
 
Bloqueios de ramo 
 
✓ Bloqueio de ramo direito: 
− Pode acontecer em cardiopatia isquêmica (lesão proximal de DA); cardiopatia chagásica (associação com bloqueio 
direito anterossuperior) e hipertensão pulmonar (TEP, CIA). 
− Quando o ramo direito é bloqueado, os elétrons primeiro vão sempre utilizar a via muscular para conduzir de um 
lado para o outro, isso vai promover um gasto maior de tempo, alargando o QRS, porém o desenho que será visto 
principalmente em V1 vai ser diferente do bloqueio de ramo esquerdo, mesmo que ambas tenham o QRS alargado. 
− Despolariza o septo médio, V1 capta a eletricidade vindo em sua direção, gerando uma onda positiva (R), os elétrons 
vão descer em direção ao septo baixo, que está bloqueado pois não tem o ramo direito. 
− Então os elétrons vão seguir as vias normais do ramo esquerdo, havendo então uma troca de posição, pois 
normalmente despolariza septo médio, baixo e vias livres; agora vai despolarizar primeiro a parede livre de VE e 
depois vai despolarizar o septo baixo, em sentido contrário e depois o VD, gerando um vetor 3, onde V1 vai ver a 
2ª atividade elétrica indo em sentindo contrário, mostrando uma onda negativa (S) e a 3ª e 4ª atividades elétricas 
vem em sua direção mostrando agora uma onda positiva (R’). Isso mostra um desenho típico, RSR’. 
− Quando a despolarização do septo baixo acontece muito cedo, antes da despolarização da parede livre de VE, 
mostrando um desenho diferente, o R talhado, visto também em V1. 
− QRS > 120 ms; 
− Complexo RSR' em V1 ou V2; 
− R talhado em V1. 
 Hiole Nolasco 
 
ECG demonstrando BRD típico: assincronia entre os ventrículos gera prolongamento do QRS; forças terminais 
orientadas para a direita e anteriormente, como resultado do atraso da condução no ventrículo direito; padrão do 
complexo QRS resultante é rsR’ em V1 e onda S larga e negativa em V6 e em DI – aqui não representada. 
 
✓ Bloqueio de ramo esquerdo (3º grau): 
− Tudo que levar à sobrecarga de VE pode levar ao seu desligamento: 
o Cardiopatia isquêmica (irrigação da descendente anterior, pior prognóstico no IAM); 
o Cardiopatia hipertensiva (pode traduzir hipertrofia); 
o Miocardiopatiadilatada (até 30% dos casos). 
− À medida que o fluxo elétrico passa pelo ramo esquerdo, vai promovendo a contração do septo médio → septo 
baixo → parede livre → porção basal (não é visto pois é um vetor de baixa amplitude). 
− Quando há bloqueio de ramo esquerdo, na parte superior do tronco, os elétrons passam a descer pelo ramo direito e 
“atravessam” o músculo do septo interventricular, conseguindo assim ativar o ramo medial, e por consequência, os 
fascículos do ramo esquerdo. Como o músculo não é um tecido de boa condução elétrica, essa passagem demora 
mais tempo, e essa onda QS é alargada, QRS ≥ 120 ms. 
o Padrão QS – cone de sorvete, com QRS ≥ 120 ms. 
− Quando o bloqueio é na parte final do tronco, ainda é possível propagar um pequeno estímulo, que por ser pequeno, 
é demonstrado no ECG como uma pequena onda R. 
o Micro R, com S profundo, com QRS ≥ 120 ms. 
− Pode aparecer o R talhado em DI, V5 e V6. 
o Não precisa estar presente para dar laudo, mas pode ser um achado nessas derivações. 
 
− Quando QRS ≥ 140 ms, o VD contrai primeiro e o coração fica em 3 tempos, átrio, VD e VE, assim o paciente fica 
com dispneia, por exemplo. O tratamento é a re-sincronização, melhorando em até 25% a fração de ejeção. 
− Todo o BRE destrói o ST-T de todas as derivações do ECG; 
− Como a despolarização é feita de maneira anômala, toda a repolarização também será, então o ST-T estará alterado 
em todas as derivações, não devendo a 
alteração de segmento ST ser usada como 
critério para isquemia cardíaca nesse caso. 
Caso o paciente chegue com suspeita de IAM 
na emergência e tenha um BRE, deve ir direto 
para UTI e durante o internamento devem ser 
feitos exames como cintilografia ou CAT. 
 
 
ECG de um BRE típico: assincronia entre os 
ventrículos, que acarreta aumento da duração do 
QRS; vetor anormal resultando na perda de forças 
septais e perda de ondas q em DI, aVL e V6; 
ativação tardia do ventrículo esquerdo resultando 
em ondas R positivas e amplas em derivações 
laterais; e segmento ST e a onda T em direção 
oposta ao vetor do complexo QRS. 
 Hiole Nolasco 
 
✓ Bloqueio do ramo anterossuperior do ramo esquerdo: 
− Pode ser congênito, ou secundário à dilatação ou hipertrofia do VE. 
− Não causa distúrbio funcional grave, mas é um achado que chama atenção para lesão de órgão-alvo. 
− Os elétrons vão descer, ativando o VE de baixo para cima, da direita para esquerda, através da parede posterior, 
ganhando a parte anterior do coração, isso vai gerar um desvio de QRS para a esquerda, sempre que visto o desvio 
de eixo para a esquerda, procurar: 
1. Bloqueio do ramo esquerdo 
2. Sobrecarga de ventrículo esquerdo 
3. Infarto na parede inferior 
4. Bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo (é laudado apenas na ausência dos 3 superiores – é 
um diagnóstico de exclusão). 
− Quando o bloqueio divisional estiver associado ao BRD tem que pedir sorológico para Chagas. 
− QRS > 120 ms; 
− QRS ≤ 30° (desvio de eixo para a esquerda) 
 
CRITÉRIOS PARA BLOQUEIOS DE RAMOS 
Bloqueio de ramo direito 
1. QRS ≥ 120 ms 
2. Complexo RSR' em V1 ou V2 
3. R entalhado em V1 
Bloqueio de ramo esquerdo (3º grau) 
1. Padrão QS – cone de sorvete, com QRS ≥ 120 ms 
2. Micro R, com S profundo, com QRS ≥ 120 ms 
Bloqueio de ramo anterossuperior E 
1. QRS ≥ 120 ms; 
2. QRS ≤ 30° (desvio de eixo para a esquerda) 
 
ISQUEMIA, LESÃO E NECROSE 
 
Parede acometida Derivações 
Septal V1 e V2 
Anterior V3 e V4 
Antero-septal 
V2 e V3 
V2, V3 e V4 
V1, V2, V3 e V4 
Tem que descrever as derivações acometidas 
Lateral V5 e V6 
Antero-lateral 
V4 e V5 
V3, V4 e V5 
V4, V5 e V6 
V3, V4, V5 e V6 
Tem que descrever as derivações acometidas 
Lateral alta DI e aVL 
Anterior extensa V1, V2, V3, V4, V5, V6, DI e aVL 
Inferior 
DIII e aVF 
aVF e DII 
DIII, aVF e DII 
Tem que descrever as derivações apenas quando 2 delas forem acometidas 
Posterior (dorsal) V7, V8, V9, ondas R amplas em V1 e V2 
VD V3R, V4R 
 
− Nenhuma derivação sozinha pode avaliar isquemia lesão e necrose. A isquemia acontece em uma 
parede, que é estudada a partir de um conjunto de derivações, no mínimo duas e contíguas!!! 
− A parede inferior é a única que tem subdivisões, podendo ter um infarto que pegue DII e aVF por exemplo ou DIII 
com aVF, permitindo que ela seja analisada dessas 3 formas. 
o No ECG o nome é o mesmo, quando for apenas parte da parede inferior, tem que especificar entre parênteses 
em qual derivação está a isquemia, isso contribui para avaliação da progressão da isquemia, que pode vir a 
acometer as 3 derivações. 
 
 Hiole Nolasco 
Deve-se lembrar que nem toda alteração é doença coronariana, se o caso clínico não for compatível, tem que 
pesquisar outras possíveis causas: 
− Anormalidades eletrolíticas; 
− Status cardíaco pós-cirúrgico 
– é uma isquemia transitória 
pós-operatória, que o ECG 
normaliza com o tempo; 
− Anemia; 
− Febre; 
− Acidose ou alcalose; 
− Catecolaminas, drogas; 
− Processos abdominais agudos; 
− Anormalidades endócrinas; 
− Alterações metabólicas; 
− Acidentes cerebrovasculares; 
− Doenças como: miocardites, 
pericardites, miocardiopatias, 
embolia pulmonar, 
amiloidose, infecções, 
doenças sistêmicas e 
pulmonares; 
− Indivíduos saudáveis, 
incluindo atletas bem 
treinados. 
 
REGIÃO LESÃO CRITÉRIO Clínica 
S
U
B
E
P
IC
Á
R
D
IC
A
 Isquemia 
(mais 
comum) 
Onda T negativa, ≥ 1mm, pontiaguda, 
simétrica, denominada alteração 
primária da repolarização ventricular 
Diagnóstico diferencial: 
− Insuficiência coronariana aguda e crônica; 
− Outras condições cardíacas: espasmo 
coronário, pericardite, miocardite, 
miocardiopatias, PVM, hipertrofias 
ventriculares, bloqueios de ramo, pré-
excitação ventricular taquiarritmias; 
− Extracardíacas: padrão juvenil, AVC, 
fármacos, distúrbios hidroelétricos e ácidos 
básicos, hipóxia, uremia, choque, sepse, 
anemia, doenças endócrinas, pancreatite; 
− Fisiológicas: hiperventilação, extremos de 
temperatura, taquicardia, exercício, sono, 
mudanças posturais, ansiedade; 
− Técnicas: troca ou posicionamento 
inadequado de eletrodos, inércia excessiva 
do ECG. 
Injúria 
Supradesnivelamento de 
segmento ST ≥ 1mm 
− Pericardite aguda, hipercalemia, aneurisma 
septal, padrão de repolarização precoce, 
síndrome de Takotsubo, bloqueio de ramo 
esquerdo, síndrome de brugada, angina de 
Prinzmetal. 
S
U
B
E
N
D
O
C
Á
R
ID
C
A
 
Isquemia 
Onda T positiva, apiculada, simétrica e 
ampla, sendo > 10 mm nas derivações 
precordiais e > 5 mm nas derivações 
periféricas 
− É praticamente restrita à insuficiência 
coronária, como observado na fase aguda da 
angina do peito ou no período imediatamente 
anterior ao IAM. 
Diagnóstico diferencial: 
− Vagonotia, hiperpotassemia, pericardite e 
sobrecarga diastólica. 
Injúria 
 
Infradesnivelamento de 
segmento ST ≥ 1mm 
 
 
 
INJÚRIA 
− A onda P vai acontecer, vai disparar o QRS, mas o segmento ST não volta para a linha de base, ou fica mais alto, 
com supra, ou o segmento ST vai ficar abaixo da linha de base, ou seja, infra. 
− É um infarto até que se prove o contrário. 
− Uma subendocárdica pode evoluir para a subepicárdica, mas a subepicárdica não pode se transformar em uma 
subendocárdica. Essa evolução não é o mais comum, mas pode acontecer. 
− O supra de ST ocorre quando está ocorrendo a morte celular, mas o ponto J sempre retornará ao segmento de base 
(variando de 3 a 7 dias), caso não voltar, ficou com uma sequela na parede, como um aneurisma. Quanto mais cedo 
o supra voltar para o lugar, mais cedo a artéria foi recuperada. 
 Hiole Nolasco 
− Sempre que houver um supra, observar se há um espelho adicional, ou seja, um infra na parede contrária. Quando 
a anomalia é muito grande, como nos infartos muito grandes, a parede contralateral recebe a imagem em espelho. 
O supra sempre é superior ao infra, então no laudo o infra deve constar como imagem em espelho. 
 
NECROSE− Alteração histológica irreversível: 
o Não gera potencial de ação; 
o Não produz vetores; 
o Não se despolariza e não se repolariza; 
o Não se contrai. Apenas conduz o estímulo. 
− A necrose altera o QRS, sendo representada pela onda q patológica e define a existência do infarto do miocárdio. 
− Onda Q patológica é de morfologia larga e profunda, com as seguintes características (exceto em aVR): 
1. ≥ 1 mm de largura e > 3 mm de amplitude; 
2. > ¼ da amplitude total do QRS. 
▪ Esse critério sozinho já caracteriza a onda Q patológica. 
− As morfologias mais representantes da necrose elétrica são: 
o Q-S: 
▪ Vale mais do que um Q patológico. 
▪ Não precisa medir, basta apenas existir. 
▪ Se somado com Q patológico = zona inativada. 
o Q-r ou Q-R: 
 
− DII: Onda T negativa = isquemia; 
− DIII e aVF: Q-S = necrose; 
− V5 e V6: Strain = Sobrecarga de VE; 
− Isquemia e necrose da parede inferior, com sobrecarga de VE.