Infecções Cirúrgicas

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Aula 7 Infecções Cirúrgicas – 21.09
40% dos indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos fazem infecção no pós-operatório.
Infecção bem controlada é um padrão de qualidade da unidade hospitalar.
A infecção cirúrgica pode ser diagnosticada até 30 dias após o ato operatório quando o paciente não tem nenhum tipo de órtese/prótese.
Quando o paciente apresenta algum tipo de órtese/prótese (por exemplo silicone), esse local pode ser local de infecção bacteriana e foco de infecção – nesse caso o período de infecção cirúrgica pode ser de até um ano.
Em geral, o diagnóstico não é feito durante o tempo do paciente internado, mas no ambulatório após a alta hospitalar. 
Isso acontece porque existe um período de incubação da bactéria pra começar a aparecer os sinais da infecção – perdura do 5º ao 10º dia do pós-operatório com pico no 7º dia.
Alterações antes do 5º dia podem ser normais do pós-operatório.
Aumenta da permanência hospitalar – demanda mais tempo de atenção da equipe médica e escolha correta do antibiótico para tratamento, pode necessitar de mais procedimentos consecutivos para resolução do quadro infeccioso, a melhora da patologia é lenta.
Diretamente relacionada ao procedimento e ao sítio cirúrgicos.
Sinais de eritema, edema , dor local e saída de pus na lesão – infecção da ferida operatória.
São classificadas em infecções do sítio cirúrgico superficial e infecções do sítio cirúrgico profunda.
Infecções do sítio cirúrgico superficial – acometimento da pele e do tecido celular subcutâneo (mais comuns).
Infecções do sítio cirúrgico profunda – infecções mais agressivas que podem gerar mortalidade maior e acometem fáscia e tecido músculo-aponeurótico (mais interiorizada). São infecções em tecidos mais vascularizados e, por isso, alcançam extensão maior e são mais graves. Por isso é necessária uma abordagem mais agressiva.
Geralmente os pacientes desenvolvem fasceíte necrotizante e o tratamento é o desbridramento agressivo e antibioticoterapia de amplo espectro.
Toda cirurgia tem bactéria e certo grau de contaminação – não há cirurgia que pode ser classificada como estéril.
Geralmente a contaminação é por estafilos e estreptococos – patógenos mais comuns na pele.
Assepsia é fundamental!
Nas cirurgias limpas, as únicas bactérias com as quais temos contato são as bactérias da pele, não tem contato com bactérias de outras cavidades (trato gênito-urinário, trato gastrointestinal).
O paciente não foi vítima de trauma e não possui patologia inflamatória.
Há contato com uma nova microbiota bacteriana.
Quebra da técnica cirúrgica com contaminação da cavidade manuseada.
A degermação pode não ter sido feita da forma correta – quebra da técnica cirúrgica.
Tricotomia com foliculite – falha da antissepsia.
Lesão de vaso, musculatura ou outro órgão – alteração da técnica cirúrgica.
Não é feita antibiótico-profilaxia.
Grande quantidade de conteúdo bacteriano na cavidade.
Quando o paciente tem uma ferida por trauma, considerada contaminada em menos de 6 horas de evolução.
Cirurgia contaminada – facada do Bolsonaro.
Uma cirurgia que pode variar sua classificação em contaminada e infectada é a apendicite.
Apendicite nas fases iniciais, sem presença de pus – contaminada.
Paciente com apendicite e peritonite com pus na cavidade – infectada.
Fratura exposta.
Presença de necrose ou pus.
Vísceras ocas perfuradas.
No primeiro momento na úlcera gástrica perfurada vai cair grande quantidade de secreção do TGI no peritônio – contaminação.
Se o tempo passa e as bactérias vão se proliferando, vira meio de cultura de bactérias, que irão gerar lesão tecidual e evoluir para uma peritonite.
Disúria é o principal sintoma referido pelos pacientes.
Devemos pedir urinocultura do paciente – resultado positivo: mais de 100 mil colônias por mL.
No desenho: paciente com sonda vesical de demora – íntima relação com infecção urinária pós-operatória.
Se o paciente está apto a deambular, a sonda vesical é retirada para reduzir chances de infecção.
Paciente sem febre e com raio X normal.
O doente idoso pode ter pneumonia sem febre, mas tem alteração radiológica compatível.
Para confirmação, pode ser feita bacteriologia – análise do conteúdo pulmonar.
Pacientes cirúrgicos podem acabar ficando muito tempo acamados que gera acúmulo de secreção no pulmão do paciente que pode virar um substrato (ambiente favorável à proliferação) para a bactéria.
Essa infecção do líquido pode evoluir para um abcesso pulmonar ou empiema.
A pneumonia com derrame pleural (normalmente exsudato) – líquido se acumula entre as pleuras parietal e visceral.
Empiema – formação de pus em cavidade já existente.
Os abcessos pulmonares podem ser intraparenquimatosos e podem formar empiemas.
Necessária abordagem mais agressiva e pode ser necessária drenagem (toracostomia).
Podem ser bem definidas quando ela é bloqueada/localizada ou pode ser difusa (se espalha por toda a cavidade abdominal).
Exemplo: apendicite.
Difusa – mais grave.
Antibioticoterapia associada ao tratamento cirúrgico.
Após 5 dias realizar nova abordagem cirúrgica porque, por mais que tenha sido lavado, algum substrato pode ter sido mantido e pode recoletar o abcesso.
As drenagens podem ser feitas de forma percutânea (sem necessidade de abertura) se o abcesso for localizado.
Agentes etiológicos mais comuns em casos de infecção cirúrgica presentes na microbiota da pele, na orofaringe, no TGI.
Mais comuns em casos de infecção de sítio cirúrgico. 
Depois de infecção no sítio cirúrgico, os agentes etiológicos mais comuns, além de estafilos e estrepto (gram positivos), são os gram negativos (escherichia coli, klebisiella e proteus).
Infecção urinária e pneumonia – pensamos nas gram negativas.
 
A bactéria sozinha/isolada não faz infecção, nem o ato operatório e o doente sozinho também não.
Meio através do qual a infecção se desenvolverá = substrato.
Sistema imune do paciente – capaz ou não de combater a proliferação bacteriana.
Microrganismo infectante: quando o paciente está hospitalizado há mais tempo, devemos pensar em bactérias hospitalares (perfil bacteriológico da unidade hospitalar).
A bactéria “de casa” (da microbiota da pele) é mais inofensiva (menor gravidade) do que a bactéria hospitalar (mais agressivas e resistentes).
Se o paciente é imunocomprometido ou possui alguma patologia que causou diminuição da imunidade, ele se torna mais suscetível a desenvolver quadro infeccioso.
Esterilidade - imediatamente após a incisão ou ao trauma (único momento). Hipoderme do paciente estéril.
Contaminação – as bactérias da pele ao redor contaminam a incisão (deixa de ser estéril).
Feridas com mais de 6 horas são feridas contaminadas porque as bactérias vizinhas à ferida já cresceram e cobriram toda a ferida, mas ainda não há sinal de inflamação.
Contaminação com tempo maior que 6 horas – lavar a ferida e curativo sem vedação (cicatrização por segunda intenção). 
Se a ferida está contaminada e é vedada (sutura), a proliferação vai continuar (ambiente propício), vai colonizar mais até uma colonização crítica (defesa do organismo do paciente não consegue combater) e infecção.
A diferença entre colonização crítica e infecção é que a defesa não foi eficiente, o crescimento bacteriano foi muito grande, mas já existe lesão tecidual na infecção.
Na infecção temos lesão tecidual e resposta do tecido - edema, hiperemia, dor, presença de secreção purulenta.
Os fatores de risco de infecção podem estar relacionados ao paciente, à técnica cirúrgica ou à bactéria.
Extremos de idade – crianças (sistema imune em formação) e idosos (deterioração do sistema imune).
Duração da cirurgia:
Uso do antisséptico com tempo de ação residual menor do que o tempo de cirurgia.
Tempo grande de cirurgia vai gerar trauma cirúrgico maior no paciente e resposta metabólica ao trauma maior.
Cirurgia de emergência – paciente não está preparado, pode estar com descompensação de alguma comorbidade, paciente pode chegar em condições críticas.
Se o paciente não foi preparado de forma adequada (exemplo: paciente já chegoucom tricotomia ou se o banho não foi feito na véspera).
Preparação da equipe cirúrgica – se não for feita a escovação no tempo correto, paramentação de forma adequada.
Preparação do centro cirúrgico – limpeza, material limpo, esterilizado e armazenado de forma correta.
Utilização de drenos – deve ser muito bem indicado porque é porta de entrada para infecção (comunicação de meio interno com meio externo).
Depende da virulência de cada bactéria, do tipo de toxina produzida por elas e do número de bactérias.
Alguns pacientes podem desenvolver sinais e sintomas sistêmicos – complicação maior.
Paciente pode apresentar manifestação clínica de sepse.
Manifestações laboratoriais:
Leucositose - normalmente com desvio para a esquerda.
Queda do hematócrito e plaquetas – já está sendo consumido pelo quadro infeccioso.
Elevação do lactato – sinal de gravidade em paciente com sepse.
Elevação da glicose.
Se tratando de paciente grave, devemos fazer um rastreio extenso – hemoculturas, urinocultura, ferida operatória, raio X de tórax. 
 
Quanto menor o tempo de internação do paciente, melhor.
Deve haver indicação para prescrição de antibiótico – bactérias resistentes.
Em caso de infecção do sítio cirúrgico, o tratamento é local – drenagem do pus na cavidade e desbridamento do tecido em caso de necrose.
O antibiótico só é utilizado em caso de comprometimento sistêmico.
A terminologia em caso de infecção cirúrgica é infecção da ferida e não abcesso.
O doente que tem febre, calor local, sem nenhuma outra queixa (infecção da ferida) e não é imunocomprometido – tratamento local: somente drenagem com analgesia.