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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Dr Alexandre Dell’Aquilla CRM – 138386 CPF 318.042.238-67 Av. Nova Canteira, 3882 – Tucuruvi São Paulo – SP Cep: 02340-001 Fone: (11) 99983-1725 Paciente: Antonio Augusto Ferreira Junior Data: 05/06/2017 Rua Professor Dias Minhoto, 240 Deposteron (6 ampolas-2 caixas) Aplicar 01 ampola IMP Gluteos 15/15 dias CID E29 IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR NOME: IDENT: END: CIDADE: UF: TEL: IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR ASSINATURA DO FARMACEUTICO- DATA
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