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Semiologia Médica

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Estalido da abertura mitral
Em situações normais, não se percebe nenhum som durante o processo de abertura da valva mitral. Contudo, em circunstâncias patológicas, como na estenose mitral, um “estalido” é produzido pela rápida mudança na posição da cúspide anterior da valva mitral. O gradiente existente entre as câmaras esquerdas, ou seja, entre o átrio e o ventrículo, apresenta uma relação inversamente proporcional à distância entre o segundo ruído cardíaco (B2) e o estalido correspondente à abertura mitral. Assim sendo, uma menor distância entre B2 e o estalido de abertura mitral indica um maior gradiente entre o átrio esquerdo (AE) e o ventrículo esquerdo (VE), sinalizando uma forma mais grave de estenose mitral.
TEC - Paciente feminino com 38 anos de idade apresenta queixa de dispneia aos pequenos esforços. Ao exame físico apresenta um sopro diastólico em ruflar na área mitral. Em relação a dados complementares da ausculta cardíaca, qual alternativa é a CORRETA?
a) Um intervalo mais curto entre a segunda bulha e o estalido de abertura notado na área mitral indica lesão mais acentuada.
b) A primeira bulha hipofonética indica calcificação acentuada da valva.
c) A segunda bulha hipofonética é relacionada com hipertensão pulmonar.
d) A terceira bulha está frequentemente presente nesse paciente.
e) Sopro diastólico de Carey Coombs indica insuficiência pulmonar secundária à hipertensão pulmonar.
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há 3 meses

Vamos analisar as alternativas com base no enunciado e no conhecimento sobre estenose mitral: a) Um intervalo mais curto entre a segunda bulha (B2) e o estalido de abertura mitral indica lesão mais acentuada. — Correto. Conforme o texto, menor intervalo entre B2 e o estalido indica maior gradiente entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, ou seja, estenose mitral mais grave. b) A primeira bulha hipofonética indica calcificação acentuada da valva. — Incorreto. A primeira bulha (B1) pode estar alterada, mas hipofonese não é classicamente associada a calcificação da valva. c) A segunda bulha hipofonética é relacionada com hipertensão pulmonar. — Incorreto. Na hipertensão pulmonar, a segunda bulha pode estar hiperfonética (mais intensa), especialmente o componente pulmonar (P2). d) A terceira bulha está frequentemente presente nesse paciente. — Incorreto. A terceira bulha (B3) está associada a insuficiência ventricular, não é característica típica da estenose mitral. e) Sopro diastólico de Carey Coombs indica insuficiência pulmonar secundária à hipertensão pulmonar. — Incorreto. O sopro de Carey Coombs é um sopro diastólico associado à estenose mitral ativa, não à insuficiência pulmonar. Portanto, a alternativa correta é: a) Um intervalo mais curto entre a segunda bulha e o estalido de abertura notado na área mitral indica lesão mais acentuada.

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TEC - Em relação ao pulso alternante (pulsus alternans), pode-se afirmar:
Em relação ao pulso alternante (pulsus alternans), pode-se afirmar:
a) É característico da fibrilação atrial.
b) Pode estar presente em portadores de insuficiência cardíaca grave.
c) É exacerbado por hipovolemia e estados hipotensivos.
d) Variações do ciclo respiratório o acentuam.
e) É indicativo de estenose aórtica moderada grave.

TEC - No paciente com pressão venosa elevada, para observar melhor a pulsação da veia jugular, deve-se pedir ao paciente que:
No paciente com pressão venosa elevada, para observar melhor a pulsação da veia jugular, deve-se pedir ao paciente que:
a) Sente no leito com os pés pendentes.
b) Deite e eleve a cabeceira a 45 graus.
c) Fique no decúbito dorsal a zero grau.
d) Fique no decúbito lateral esquerdo.
e) Fique no decúbito lateral direito.

TEC - Paciente portador de cardiopatia reumática apresenta, ao exame físico:
- Pulso arterial: forma normal, com amplitude diminuída.
- Pulso venoso: onda “vˮ mais ampla que a onda “aˮ e colapso “yˮ profundo.
- Impulsão do ventrículo esquerdo no quarto espaço intercostal esquerdo de difícil palpação.
- Impulsão do ventrículo direito palpável e hiperdinâmica.
- B1 hiperfonética.
- P2 mais intensa que A2.
- Estalido de abertura amplo, muito próximo de B2, introduzindo sopro mesodiastólico, que se intensifica com expiração.
- B3 ampla com manobra inspiratória.
- Sopro sistólico no quarto espaço intercostal da região paraesternal esquerda que se intensifica com a inspiração.
Qual é o diagnóstico?
a) Estenose mitral leve e insuficiência tricúspide grave.
b) Dupla lesão mitral com predomínio da insuficiência.
c) Estenose mitral grave, hipertensão arterial pulmonar e insuficiência tricúspide.
d) Dupla lesão mitral com predomínio da estenose.
e) Insuficiência mitral grave com hipertensão arterial pulmonar.

TEC - Nas curvas de pressão de átrio direito ou do capilar pulmonar uma onda “aˮ muito proeminente, uma onda “aˮ ausente e uma onda “vˮ proeminente com um descenso “yˮ marcado podem ser encontradas nas condições abaixo, respectivamente:
Nas curvas de pressão de átrio direito ou do capilar pulmonar, uma onda “aˮ muito proeminente, uma onda “aˮ ausente e uma onda “vˮ proeminente com um descenso “yˮ marcado podem ser encontradas nas condições abaixo, respectivamente:
a) Insuficiência mitral, estenose tricúspide e estenose mitral.
b) Estenose tricúspide, fibrilação atrial e estenose mitral.
c) Estenose mitral, dupla lesão mitral e insuficiência mitral.
d) Estenose tricúspide, fibrilação atrial e insuficiência mitral.
e) Todas as alternativas estão erradas.

TEC - Em relação ao pulso venoso, assinale a alternativa correta:
Em relação ao pulso venoso, assinale a alternativa correta:
a) Na comunicação interatrial, a amplitude da onda (v) é menor que a da onda (a).
b) O descenso da onda (y) representa o fechamento da válvula tricúspide.
c) A onda (a) "em canhão" pode ser vista na fibrilação atrial.
d) O descenso (x) aumenta na insuficiência tricúspide.
e) A onda (a) reflete a contração presistólica do átrio direito, ocorre logo depois da onda P no eletrocardiograma e precede a primeira bulha cardíaca (B1).

Braunwald - Cada uma das seguintes afirmacoes é verdadeira em relação à hemodinâmica cardíaca, EXCETO:
Cada uma das seguintes afirmações é verdadeira em relação à hemodinâmica cardíaca, EXCETO:
a) O descendente x da forma de onda da pressão atrial direita representa relaxamento do átrio e atração para baixo do anel tricúspide pela contração ventricular direita.
b) No átrio esquerdo, ao contrário do átrio direito, a onda v é mais proeminente do que a onda a.
c) Um descendente y mais proeminente é encontrado na pericardite constritiva e na miocardiopatia restritiva.
d) A isquemia atrial pode resultar em embotamento do descendente x.
e) A estenose tricúspide resulta em descendente y proeminente.

Segunda bulha - B2
O som gerado pelo fechamento das valvas semilunares, aórtica e pulmonar, apresenta características específicas em condições normais. O componente aórtico é ouvido antes do componente pulmonar e tende a ser mais proeminente, sendo frequentemente percebido de forma isolada e com maior clareza nos focos aórtico e na ponta do coração. Por outro lado, o componente pulmonar raramente é detectado e, quando presente, geralmente ocorre apenas no foco pulmonar. A ausculta cardíaca revela um som agudo e seco, descrito como “TÁ”. No caso de desdobramento da segunda bulha, o que se ouve é um “TLÁ”. O desdobramento fisiológico da segunda bulha pode ser observado em indivíduos saudáveis, especialmente durante a adolescência. Esse fenômeno resulta do prolongamento da sístole do ventrículo direito durante a inspiração, provocada pelo aumento do fluxo sanguíneo nesse compartimento cardíaco. Consequentemente, o componente pulmonar demora a se manifestar o suficiente para que dois componentes possam ser percebidos. O desdobramento da segunda bulha pode classificar-se em fixo, constante e variável ou paradoxal, conforme sua relação com o ciclo respiratório. O desdobramento fixo não sofre variações relacionadas à respiração e está associado a defeitos como os encontrados no septo interatrial, notadamente na comunicação interatrial (CIA). Já o desdobramento constante e variável ocorre tanto na inspiração quanto na expiração, sendo mais intenso neste último momento; é frequentemente relacionado ao atraso do componente pulmonar devido a condições como bloqueio de ramo direito e estenose pulmonar. No primeiro caso, observa-se um retardamento na despolarização do ventrículo direito que propicia o prolongamento da sístole. No segundo caso, a estenose provoca uma dificuldade no esvaziamento ventricular; ambas as situações resultam no atraso do componente pulmonar. Ademais, quando analisamos o desdobramento constante e variável ocasionado pela precocidade do componente aórtico, conseguimos identificá-lo em casos de insuficiência mitral grave. Nessa condição específica, o retorno venoso ao átrio esquerdo provoca um encurtamento da sístole com fechamento antecipado da valva aórtica; tal fenômeno também se torna mais evidente durante a inspiração. Por fim, no cenário paradoxal de desdobramento da segunda bulha observa-se uma intensificação durante a expiração; nesse contexto, ocorre uma inversão temporal na qual o componente pulmonar precede o componente aórtico. Essa situação é tipicamente associada a problemas como bloqueio de ramo esquerdo, marcapasso implantável, estenose aórtica, isquemia miocárdica e cardiomiopatia hipertrófica.
TEC - Assinale a alternativa correta sobre a ausculta cardiovascular:
a) O desdobramento fisiológico de B1 é exacerbado na vigência de bloqueio completo do ramo esquerdo.
b) Com o desdobramento normal ou fisiológico, o intervalo A2-P2 aumenta 3 durante a expiração e diminui com a inspiração.
c) Os sopros mesossistólicos iniciam-se após a B1 e terminam antes da B2 e, habitualmente, têm configuração em crescendo-decrescendo. A estenose mitral é um exemplo de sopro mesossistólico.
d) O intervalo A2-P2 alarga-se com o bloqueio completo do ramo direito e na vigência de insuficiência mitral grave.
e) Os sopros diastólicos geralmente não indicam doença cardíaca.

Segunda bulha - B2
O som gerado pelo fechamento das valvas semilunares, aórtica e pulmonar, apresenta características específicas em condições normais. O componente aórtico é ouvido antes do componente pulmonar e tende a ser mais proeminente, sendo frequentemente percebido de forma isolada e com maior clareza nos focos aórtico e na ponta do coração. Por outro lado, o componente pulmonar raramente é detectado e, quando presente, geralmente ocorre apenas no foco pulmonar. A ausculta cardíaca revela um som agudo e seco, descrito como “TÁ”. No caso de desdobramento da segunda bulha, o que se ouve é um “TLÁ”.
TEC - Sobre a ausculta cardíaca, é correto afirmar:
a) No desdobramento fisiológico da segunda bulha, o fechamento da valva pulmonar antecede o da aórtica.
b) A quarta bulha relaciona-se a aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo.
c) A segunda bulha coincide com o pulso carotídeo.
d) A terceira bulha é um ruído protossistólico mais audível em foco aórtico acessório.
e) A segunda bulha tem duração maior que a primeira bulha.

Segunda bulha - B2
O desdobramento fixo não sofre variações relacionadas à respiração e está associado a defeitos como os encontrados no septo interatrial, notadamente na comunicação interatrial (CIA).
TEC - Mulher de 20 anos, assintomática, apresenta desdobramento fixo de segunda bulha. Qual o provável diagnóstico?
a) Prolapso mitral.
b) Estenose pulmonar.
c) Estenose mitral.
d) Comunicação interatrial.
e) Comunicação interventricular.

Braunwald - Cada uma das seguintes afirmacoes quanto ao desdobramento da segunda bulha cardíaca é verdadeira, EXCETO:
Assinale a alternativa incorreta:
a) A estenose valvar pulmonar grave está associada a abafamento de B2.
b) O fechamento tardio da valva pulmonar com inspiração contribui para o desdobramento fisiológico de B2.
c) Desdobramento fixo de B2 é a característica auscultatória típica de um defeito septal atrial tipo ostium secundum.
d) Desdobramento paradoxal de B2 é esperado em pacientes com estímulo elétrico artificial no VD.
e) Bloqueio de ramo direito está associado a desdobramento paradoxal de B2.

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