C.R.P., criança de 4 anos, sexo feminino, foi atendida na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) 24h. Queixa principal: febre alta (pico de 40 °C), vómitos esporádicos e prostração há 12 horas. A mãe relata falta de apetite e perda de peso nas últimas semanas em decorrência de um episódio recente de virose. A criança pesa 16 kg.

Durante o atendimento médico, a paciente foi avaliada pela Dra. Valeska, médica recém-formada e plantonista. Sob pressão devido ao alto volume de atendimentos e ao cansaço, a profissional decidiu prescrever medicações intravenosas para alívio rápido dos sintomas. Entre elas: Ondansetrona 8 mg IV (antiemético).

No entanto, a dose prescrita estava incorreta. A médica utilizou a dose máxima adulta (8 mg), quando deveria ter calculado a dose pediátrica padrão, geralmente 0,15 mg/kg, o que resultaria em aproximadamente 2,25 mg.

No momento da diluição, a técnica de enfermagem identificou a inconsistência da dose e buscou a Enfermeira responsável para confirmar a prescrição antes da administração. Após a conferência do protocolo da UPA, que recomenda: Ondansetrona, dose máxima de 2 mg IV para essa faixa etária e peso, constatou-se que a dose prescrita representava cerca de três vezes a dose terapêutica recomendada.

Diante disso, o sistema de segurança da UPA foi acionado, evitando um Evento Adverso Grave (EAG) graças à atuação vigilante da equipe de enfermagem. Esse caso, apesar de hipotético, ilustra a importância crítica do trabalho em equipe e dos sistemas de segurança, bem como importante oportunidade para raciocínio clínico e aprendizado.

ETAPA 2 - Materiais de referência (ambientação) para o Desafio Profissional

A segurança do paciente pediátrico é um dos pilares fundamentais da prática clínica e da atuação da equipe multiprofissional em saúde. Esse cenário, ainda que hipotético, evidencia a importância da vigilância, do raciocínio clínico e da comunicação efetiva entre os profissionais, além de destacar o papel da enfermagem como última barreira de proteção ao paciente. Para apoiar a construção deste desafio, aqui estão materiais de referência (ambientação):

GIOVANNI, A. M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 15. ed. São Paulo: Rideel, 2019.

POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 11. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2024.

SILVA, A. G., HABOBA, L. A. Y. Fundamentos de enfermagem. Indaial: UNIASSELVI, 2021. Disponível em: [link suspeito removido]. Acesso em: 9 fev. 2026.

Vídeos que ajudarão:

https://www.youtube.com/shorts/ik7L42YX9tc?feature=share

https://educapes.capes.gov.br/bitstream/capes/647773/2/descri%C3%A7%C3%A3o%20das%20praticas%20seguras%20na%20administra%C3%A7%C3%A3o%20de%20medicamentos%20os%2013%20certos%20da%20medica%C3%A7%C3%A3o%20.pdf

ETAPA 3 - Levantamento de conceitos teóricos (preencher no Template Padrão Único)

ETAPA 4 - Aplicação dos conceitos teóricos ao Desafio Profissional (preencher no Template Padrão Único)

ETAPA 5 - ETAPA AVALIATIVA - Redação do produto - Memorial Analítico - (preencher no Template Padrão Único e, após a finalização, copiar e colar no campo de resposta a seguir)

Chegou a hora de transformar todo o seu percurso investigativo em um texto claro, bem estruturado e objetivo. Você deverá desenvolver um Memorial Analítico. Este será o produto final do Desafio Profissional, que será avaliado com nota de zero a dez e terá peso três na média final da disciplina de Fundamentos de Enfermagem.