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Hemorragias da segunda metade da gestação Izaureide Maria Moreira de Sousa Enfermeira obstetra Hemorragia da segunda metade da gestação Um dos distúrbios que caracterizam o risco gestacional é a hemorragia na gravidez, podendo ser de várias etologias; Qualquer hemorragia que ocorra durante a gravidez é seria e potencialmente fatal; Segundo o Ministério da Saúde, entre as principais doenças clínica e/ou obstétricas na gestação encontram-se as síndromes hemorrágicas; Estudos têm comprovado que a ocorrência de hemorragias é uma das causas mais frequentemente associadas aos óbitos maternos; As hemorragias da segunda metade da gestação são: Hemorragia da segunda metade da gestação Placenta prévia (PP); Descolamento prematuro de placenta (DPP); Rotura uterina; Vasa Prévia; Placenta prévia É a implantação placentária no seguimento inferior do útero, ocorre nos últimos dois trimestres da gestação. Qualquer problema que leve à deciduação deficiente e consequente nidação mais baixa devido à procura do ovo por um local com boa oxigenação e nutrição na decídua pode ser responsável pela ocorrência da PP. Os fatores de risco para PP: parto por cesárea anterior; abortamentos provocados; malformações fetais; cirurgias intrauterinas; tabagismo; Placenta prévia Gravidez gemelar; multiparidade; idade materna avançada (acima dos 30 anos); Manifestações clínicas: sangramento vaginal vermelho vivo durante o 2º ou 3º trimestre; manifestação silenciosa , sem causa aparente; sangramento indolor; sangramento inicialmente de pequena intensidade; sangramento que cessa espontaneamente, porém recorre; Placenta prévia vivo) e parecendo espontaneamente sem quaisquer esforços ou traumatismo. sangramento de intensidade crescente; Sangramento sentinela (entre 26ª e a 28ª semana de gestação, intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, com necessidade de internações e transfusões frequentes; Em 90% dos casos de PP, o sangramento indolor é o sinal mais importante, sendo rutilante (vermelho A PP pode ser classificada em: PP total: o orifício interno cervical (OCI) do colo está totalmente ocupado pela placenta; PP parcial: o OCI está parcialmente ocupados pelo tecido placentário; Placenta prévia PP marginal: a borda inferior do OCI está tangenciada pela placenta; PP lateral ou placenta baixa: a placenta insere-se na zona periginosa de Barnes (segmento uterino inferior), mas não alcança o OCI do colo; Tratamento: Programação do parto cesárea. Contudo, a conduta a ser tomada diante da PP vai depender de vários fatores: volume do sangramento; tipo de PP; desenvolvimento fetal; posição do feto; Placenta prévia paridade da gestante; presença ou não de trabalho de parto; Se a gestante e o feto estiverem estáveis, a conduta terapêutica pode ser expectante, com cuidados domiciliares ou hospitalares. Cuidado domiciliar se: não houver hemorragia ativa; a gestante tiver acesso disponível a transporte; a gestante for capaz de manter repouso no leito em casa; a gestante tiver capacidade de compreender as instruções Placenta prévia O cuidado deverá ser hospitalar se: houver hemorragia ativa; a gestante precisar de assistência e monitorização contínua; a gestante não conseguir lidar com as exigência da assistência domiciliar; A conduta de enfermagem concentra-se na monitorização fetal, avaliando sinais e sintomas de sangramento vaginal, sofrimento fetal, proporcionando apoio à cliente e à família e orientando-a quanto aos eventos e procedimentos a serem realizados. Descolamento prematuro de placenta O DPP é a separação súbita da placenta, normalmente inserida, de seu sítio de implantação em gestação de 20 ou mais semanas completas e antes do nascimento do feto, resultante de uma série de processos fisiopatológicos, muitas vezes de origem desconhecida. A etiologia da DPP pode ser dividida entre traumática e não traumática. As causas traumática podem ser classificadas em: internas: cordão curto, Polidrâmnio com escoamento rápido, movimentos fetais excessivos, retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócitos); externas: restritas a grandes acidentes e traumas (acidentes automobilísticos, trauma mecânico direto sobre o útero, especialmente se placenta estiver implantada na parede ventral; Descolamento prematuro de placenta Causas não traumáticas hipertensão arterial; baixa condição socioeconômica; multiparidade; idade materna avançada; idade materna inferior a 20 anos; relato de DPP em gestação anterior; cesárea prévia; corioamnionite; Descolamento prematuro de placenta sobredistenção uterina (gestação múltipla, Polidrâmnio); diabetes melito; tempo prolongado de rotura prematura de membrana; tabagismo; amniocentese, cordocentese; etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína; Descolamento prematuro de placenta Manifestações clínicas dor abdominal súbita e de intensidade variável; útero doloroso à palpação; sangramento vaginal em 80% dos casos, podendo permanecer oculto nos 20% restantes em razão de hematoma retroplacentário (sangue represado e coagulado atrás da placenta); aumento da altura uterina (AU) quando presente o hematoma retroplacentário; anemia aguda; hipertonia uterina; Descolamento prematuro de placenta contrações tetânicas; batimentos cardíacos fetais (BCFs)comumente ausente; bolsa das águas tensas ao toque vaginal; aumento da pressão arterial ou hipotensão secundária ao choque hipovolêmico; O DPP pode ser classificado em: grau I ou leve: sangramento mínimo ou ausente, não existe comprometimento fetal nem materno, o diagnostico geralmente é feito no pós parto coma observação do hematoma retroplacentário no estudo da placenta, ou durante a gravidez, como achado casual em avaliação ultrassonográfica; Descolamento prematuro de placenta grau II ou moderado: diagnóstico baseado nos sinais clássicos (manifestações clínicas) DPP. O parto vaginal é possível, se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno, caso contrário a cesárea deve ser realizada imediatamente; grau III ou grave: sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão arterial materna e óbito fetal. O DPP grau III divide-se em: grau III-A: sem coagulopatia grau III-B: com coagulopatia Descolamento prematuro de placenta Complicações: choque hemorrágico; coagulação intravascular disseminada consequente da passagem de tromboplastina para a circulação materna; insuficiência renal; insuficiência cardiorrespiratória; síndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipófise); morte materna; útero de Couvelaire ( ou apoplexia uteroplacentária); atonia uterina pós parto; Descolamento prematuro de placenta Assistência de enfermagem no atendimento à gestante com hemorragia grave Oxigenação; Punção venosa com dispositivo calibroso; Tipagem sanguínea; hematócrito deve acompanhado e mantido acima de 30% Coagulograma; Dosagem de fibrinogênio ( se dosagem de fibrinogênio estiver abaixo de 250 mg/dl, estará anormal e se mantiver abaixo de 150mg/dl, é diagnosticada coagulopatia; Provas de função renal (ureia, creatinina, ácido fólico) Descolamento prematuro de placenta Reposição da volemia: infusão de ringer lactato ou SF 0,9% Posição de trendelemburg e decúbito lateral esquerdo (DLE); Sondagem vesical de demora (controle da diurese, manter30ml/h); Rotura uterina É uma complicação muito grave em obstetrícia sendo uma importante causa de morbimortalidade materna. A rotura uterina é classificada em: completa: há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto; incompleta: o peritôneo parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal; Rotura uterina O maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o antecedente de cesariana é o principal delas Outras causas possíveis são antecedentes de: curetagem uterina com perfuração; miomectomia; acretismo placentário; trauma abdominal; anomalias uterinas; hiperdistensão uterina; uso inapropriado de ocitocina Rotura uterina Manifestações clínicas: deterioração do padrão dos batimentos cardíacos fetais; gestante queixa de dor aguda e de forte intensidade; sangramento vaginal; parada das contrações; subida da apresentação ao toque vaginal; partes fetais palpáveis facilmente no abdome materno; taquicardia importante e hipotensão grave; Rotura uterina Conduta: em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinâmica da gestante iniciando o ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, respiração – fornecer O2 em máscara a 10l/min ou cateter a 5l/min; puncionar dois acessos venosos calibrosos infundindo 1.000ml de solução cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infusão de 250ml/hora; Vasa prévia A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo. Está associada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas. é uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão; a perda sanguínea é de origem fetal, fato este que mostra a urgência do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50%. Vasa prévia O sangramento tem início no momento da rotura das membranas; O diagnóstico pré-parto é difícil, podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo); A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia, inserção velamentosa de cordão); Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. São descritos testes em que é feita a detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e 64 coloração de Wright) mas, na maioria das vezes, não há tempo para a realização desses testes, pois é frequente a bradicardia fetal no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgência está indicada. Referencia Brasil. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento. Norma técnica. 2. ed. Brasília. MS; 2010. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: MS; 2010. Arantes, SL; Paredes, DE; Sousa, LVDS. Sistematização da assistência de enfermagem gestantes com hemorragia da gestação (primeira metade): guia para a prática assistencial: Proenf Saúde Materna e Neonatal, Programa de Atualização em Enfermagem; Associação Brasileira de Enfermeiras Obstetras; Ciclo 3. vol 1, Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2009.
