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6 - AGENTES MECÂNICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS PERIODONTAIS AGENTES MECÂNICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS PERIODONTAIS A placa dental é um tipo de biofilme complexo de diversas espécies bacterianas que se encontram aderidas ou não, nas superfícies dos dentes e dos tecidos moles bucais, sendo de difícil remoção da superfície dental. O grande objetivo da terapia periodontal, é reduzir a placa bacteriana e assim prevenir e conter a doença periodontal. Já que esta, representa um fator de risco para a perda de inserção periodontal e também de perda dental. O controle da doença periodontal está na prevenção primária da gengivite e da prevenção primária e secundária de periodontite, através de meios mecânicos e químicos. O controle mecânico na doença periodontal mais eficaz, está na utilização das escovas dentais, escovas elétricas, escovas interdentais e fita dental. 1)ESCOVAÇÃO DENTAL Os resultados da escovação dependem: do desenho da escova / da habilidade do indivíduo em usá-la / da frequência de seu uso / do tempo de escovação. Apesar da diversidade de modelos, a escova deve ser funcional e eficiente na remoção do biofilme dental sem causar danos aos tecidos gengivais e sem provocar ranhuras nas superfícies dentárias. Para o Seal of Acceptance da American Dental Association (ADA), as escovas dentais precisam: -o tamanho do cabo seja apropriado para a idade e para a destreza do paciente, de maneira que a escova possa ser fácil e corretamente usada -o tamanho da cabeça da escova ser apropriada para as dimensões da boca do paciente -os filamentos das cerdas serem de poliéster ou de nylon, com extremidades arredondadas de diâmetro não superior a 0,23 mm -que as cerdas das escovas sejam macias e de configuração definida pelos padrões em concordância com a indústria internacional (ISSO) -escovas terem modelo de cerdas que aumentem a remoção da placa bacteriana nos espaços apropriados e ao longo da margem gengival -possuir características de baixo preço, durabilidade, impermeabilidade à limpeza e de fácil limpeza Para o Seal of Acceptance da American Dental Association (ADA), as empresas para fabricarem escovas dentais, precisam provar que as escovas: -tenham todos os componentes seguros para uso oral, -não tenham cerdas afiadas, irregulares e com rebarbas, -tenham os cabos testados e em condições de durabilidade quando em uso normal, -não percam as cerdas com o uso normal, -possam ser usadas por qualquer paciente sem a supervisão por um responsável e diminuir significativamente a placa e a gengivite leve, -tenham o tamanho e o formato adequado e confortável à boca, permitindo alcançar todas as regiões da boca com facilidade. METODO DE ESCOVAÇÃO O método de escovação recomendado ao paciente depende diretamente: da morfologia da distribuição dental na arcada dentária (apinhamento, diastema, fenótipo), tipo e gravidade da destruição dos tecidos periodontais, habilidade manual do paciente em manusear a escova. As técnicas de escovação podem ser classificadas de acordo com o tipo de movimento que a cabeça da escova realiza em relação ao dente: -horizontal – a cabeça da escova é posicionada perpendicularmente à superfície do dente, aplicando-se movimento horizontal. As faces oclusais, linguais e palatinas são escovadas com a boca aberta, e a face vestibular é escovada com a boca fechada (para diminuir a pressão feita pela bochecha na escova). -vertical (TÉCNICA DE LEONARD) – a cabeça da escova é posicionada perpendicularmente à superfície do dente, aplicando-se movimento vertical com movimentos para cima e para baixo. -circular (TÉCNICA DE FONTES) – a cabeça da escova é posicionada perpendicularmente à superfície vestibular do dente, sendo realizado movimentos rápidos e circulares de leve pressão aplicados nas gengivas da maxila e da mandíbula. Nas faces lingual/palatina são aplicados movimentos horizontais. -esfregaço – composta pela combinação de movimentos horizontais, verticais e rotatórios. -sulcular (TÉCNICA DE BASS) – conhecida como técnica de Bass. A cabeça da escova é posicionada de maneira obliqua para estar voltada para o ápice radicular, de maneira que as cerdas sejam direcionadas para dentro do sulco gengival, em ângulo de 45º em relação ao longo eixo do dente, de maneira que a limpeza seja direcionada para a limpeza da área abaixo da margem gengival. A escova é movimentada em direção anteroposterior, com movimentos curtos, sem, contudo, remover as cerdas de dentro do sulco gengival. Nas faces lingual/palatina dos dentes anteriores, posiciona-se a escova de maneira vertical (em pé). -vibratória (TÉCNICA DE STILLMAN) – conhecida como técnica de Stillman. A cabeça da escova é posicionada de maneira obliqua em relação ao ápice da raiz, de maneira que as cerdas fiquem localizadas parcialmente entre a gengiva e a superfície dos dentes, com o objetivo de massagear e estimular as gengivas, além da limpeza das áreas cervicais dos dentes. É aplicado um movimento leve e vibratório, sem, contudo, deslocar a escova da região original. -vibratória (TÉCNICA DE CHARTERS) – conhecido como técnica de Charters. A cabeça da escova é posicionada de maneira obliqua em relação à superfície dentária, de maneira que as cerdas fiquem voltadas para a superfície oclusal/incisal, com o objetivo de aumentar a efetividade da limpeza e estimulação gengival das áreas interproximais dos dentes. É aplicado um movimento leve e vibratório, sem, contudo, deslocar as cerdas da escova da região original. Este método é recomendado por ser eficiente em pacientes que possuam recessão das papilas interdentais, e que também usem aparelho ortodôntico. -rotação – A cabeça da escova é posicionada de maneira obliqua em relação ao ápice da raiz, de maneira que as cerdas fiquem posicionadas entre a gengiva e as superfícies do dente. As cerdas da escova são giradas sobre a gengiva e o dente em direção oclusal pressionando levemente a gengiva. TÉCNICAS DE ESCOVAÇÃO TÉCNICA DE CIRCULAR – (FONTES) OBJETIVO Remoção do biofilme e matéria alba do dente INDICAÇÃO Idade pré-escolar, crianças menos hábeis, pessoas com pouco tempo disponível PASSOS 1)movimentos circulares nas faces vestibulares e linguais de todos os dentes e na gengiva da maxila e da mandíbula 2)no segmento anterior lingual tanto superior como inferior, posicionar a escova de maneira vertical em relação ao longo eixo do dente 3)nas faces oclusais e lingual/palatina realizar movimentos ântero-posterior (horizontais) TÉCNICA DO ESFREGAÇO – (SCRUB) OBJETIVO Remoção do biofilme e matéria alba da superfície dental INDICAÇÃO Este método é utilizado pela maioria das pessoas, que nunca receberam orientação das técnicas de higiene bucal PASSOS 1)As cerdas são posicionadas em 90º em relação à superfície dentária e a escova e deslocada para trás (distal) e para frente (mesial) num movimento de esfregação (horizontal) 2) As superfícies oclusais e lingual/palatina são escovadas com a boca aberta com movimento horizontal de esfregaço 3) A superfície vestibular é limpa com a boca fechada ou entreaberta com movimento horizontal de esfregaço TÉCNICA SULCULAR (BASS) OBJETIVO Remoção do biofilme e matéria alba do dente, além de proporcionar a limpeza do sulco gengival sem provocar danos ao tecido gengival e proporcionar formação de tecido queratinizado no epitélio sulcular INDICAÇÃO Principalmente para paciente com doença periodontal. Indicar com cautela em pacientes que tenham dificuldade de coordenação motora ou em crianças, já que a técnica requer certa habilidade motora PASSOS 1)Posicionar a escova (cerdas macias, multitufos) em ângulo de 45 graus em relação ao eixo longitudinal do dente e forçar as cerdas da escova em direção ao sulco gengival de maneira que elas penetrem suavemente dentro do sulco gengival e das áreas interproximais 2) Realiza-semovimentos curtos, vibratórios e ritmados no sentido anteroposterior com duração entre 10-15s por cada área condicionada ao tamanho da cabeça da escova (geralmente a cada dois dentes) 3) no segmento anterior lingual tanto superior como inferior, posicionar a escova de maneira vertical em relação ao longo eixo do dente, para facilitar o acesso ao sulco gengival na porção cervical das coroas dentárias Obs: o biofilme subgengival será removido pelas cerdas da escova que estão dentro do sulco gengival, e o biofilme supragengival pelas cerdas que estão fora do sulco gengival 4)a face oclusal dos dentes é escovada com movimentos curtos ântero- posteriormente 5)recomenda-se de 10 a 15 golpes de movimentos para cada face dentária A técnica de Bass modificada acrescenta o movimento de escovação/rolagem das cerdas para oclusal ao final de cada ciclo de 20 movimentos vibratórios, exercido sobre um ou no máximo dois dentes OBS: pelo fato da técnica de Bass tem sido associado à retração gengival, não está indicado para indivíduos de biótipo gengival fino que possuam MANEIRAS AGRESSIVAS DE ESCOVAÇÃO TÉCNICA VIBRATÓRIA (STILLMAN MODIFICADA) OBJETIVO Permite o massageamento e estimulação gengival, além da remoção do biofilme da superfície dental INDICAÇÃO Crianças com mais de 7 anos de idade, hábeis e interessadas PASSOS 1)As cerdas da escova são posicionadas em 45º em relação ao longo eixo dental e em direção a gengiva marginal, e as cerdas devem recobrir parcialmente o tecido gengival 2) Aplicar uma leve pressão sobre o cabo, juntamente com o movimento vibratório (leve) no sentido mesio-distal, e gradualmente de deslize da escova em direção ao plano oclusal 3)Nas superfícies oclusais as cerdas são posicionadas perpendicularmente a esta face e a escova faz movimentos curtos anteroposteriores, esfregando firmemente a oclusal devemos iniciar a escovação com as cerdas da escova são colocadas junto à gengiva e devem deslizar da gengival para oclusal, no ponto de contato a escova deve ser vibrada para as cerdas penetrarem nas superfícies proximais, na superfície oclusal ou incisal o movimento é no sentido ântero-posterior. A ação vibratória das cerdas combinada com um movimento de deslizamento da escova no sentido do longo eixo dos dentes, permite o massageamento gengival, além da remoção do biofilme da superfície dental TÉCNICA VIBRATÓRIA (CHARTERS) OBJETIVO Promover a penetração das cerdas da escova nas papilas interdentais quando em casos de retração, com o intuito de aumentar a eficácia da limpeza e da estimulação gengival nas áreas interproximais. INDICAÇÃO Pacientes que apresentam espaço interproximal amplo (retração das papilas) PASSOS 1)aplicar a cabeça da escova sobre o dente em ângulo de 45 graus com o plano oclusal 2)pressionar levemente as cerdas para penetrarem no espaço interdental 3)realiza movimentos vibratórios curtos para limpeza dos espaços proximais 4)realizar os movimentos escovando dois dentes de cada vez, sendo que no final de um ciclo de 10 movimentos, deslocar a escova no sentido oclusal TÉCNICA RORACIONAL (ROLL) OBJETIVO Remoção do biofilme e matéria alba da superfície dental INDICAÇÃO Sem indicação especifica PASSOS 1)As cerdas são posicionadas em 45º ao longo eixo do dente, no sentido apical e destaca-se que repousam cobrindo toda gengiva marginal e inserida. 2)As cerdas são então firmemente rotacionadas (giradas/roladas) contra a gengiva e dentes num sentido coronal 3)Após ter sido feito os passos 1 e 2 em todos os dentes de ambas arcadas, tanto por vestibular quanto por lingual, as cerdas da escova são dispostas perpendicularmente às superfícies oclusais dos dentes e então realiza-se movimentos de esfregação no sentido anteroposterior (horizontal) FREQUÊNCIA DE ESCOVAÇÃO A prevenção da gengivite torna-se importante na manutenção da saúde gengival, pois a inflamação dos tecidos gengivais também favorece o acúmulo de placa sob os dentes. Estudos mostram que a gengivite esta mais relaciona com a maturação e a idade da placa do que com a quantidade de placa existente. Assim, a doença periodontal está mais relacionada com a qualidade da limpeza do que a frequência da limpeza. Baseado nisso podemos dizer que a remoção mecânica (escovação) meticulosa da placa dental e interdental, deve ser realizada 2 vezes ao dia, seguida de aplicação de flúor tanto em dentifrícios como em colutórios, na prevenção da doença periodontal e de cáries. TEMPO DE ESCOVAÇÃO A remoção da placa bacteriana está intimamente ligada com o tempo de escovação, independente do tipo de escova. Assim devemos ter o hábito de escovação de no mínimo 2 minutos, 2)ESCOVAS ELÉTRICAS As escovas elétricas inicialmente foram indicadas principalmente para pacientes deficientes, hospitalizados e que tenham dificuldade de coordenação motora ou destreza manual suficiente para gerar resultados clínicos satisfatórios. Estudos mostram que os movimentos tridimensionais realizados pelas escovas elétricas atuais, tem uma melhor eficácia na remoção de placa bacteriana e no controle da inflamação gengival, além de serem seguras. As escovas elétricas podem ser agrupadas em quatro grandes categorias: rotacional, contra rotacional, lado a lado e rotação oscilatória. A análise da literatura parece apontar, em relação às escovas elétricas, que: a) São tão seguras para o uso quanto as escovas manuais; b) Teriam uma indicação mais precisa para pacientes com algum tipo de dificuldade na destreza manual para o uso de escovas convencionais; c) Há uma superioridade das escovas com movimentos de rotação e oscilação em relação aos demais tipos de movimentos. 3)FITA DENTAL / ESCOVAS INTERDENTAIS / PALITOS – LIMPEZA INTERDENTAL Primeiro devemos definir áreas proximais como sendo os espaços visíveis existentes entre os dentes não pertencentes à área de contato interdental. Na dentição saudável estes espaços são pequenos, porém com a perda da inserção periodontal esses espaços apresentam- se aumentados. Espaços interproximal/interdental são as áreas entre os dentes pertencentes à área de contato interdental e relacionadas a ela. Os fios dentais, corretamente utilizado, pode remover até 80% da placa bacteriana interdental, além de poder ser inserido subgengivalmente cerca de 2 a 3 mm abaixo da papila gengival, podendo levar a essa região produtos farmacológicos. A estrutura do fio dental é de suma importância, posto que o biofilme da placa dentária necessita de ação física do agente limpador para ser efetivamente removido. Assim, quanto mais superfície de arraste apresente o fio/fita dental, melhor a ação higienizadora propiciada pelo mesmo. A utilização dos fios dentais deve ser ensinada pelos cirurgiões-dentistas com demonstrações de apoio e ser realizadas pelos pacientes sempre em frente a um espelho, e a explicação da importância de seu uso. imprescindível, bem como das escovas e estimuladores interdentários. As escovas interdentais são extremamente efetivas na remoção da placa bacteriana existe nas superfícies proximais dos dentes, sendo as melhores opções no auxilio da limpeza de superfícies radiculares expostas e em defeitos de furca de grau III. O comprimento das cerdas das escovas interdentais é adaptado ao espaço interdental existente, por possuir diversos tamanhos disponíveis. Grande parte dos pacientes relatam ter mais facilidade com o uso de escova interdental ao uso do fio/fita dental, além de maior efetividade na remoção da placa bacteriana interdental. Já o habito de palitar os dentes, é o método mais antigo utilizado pelo homem, na tentativa de limpeza dos dentes, havendo relatos dos homens das cavernas. METODOS DE LIMPEZA INTERDENTAL SITUAÇÃO MÉTODO DE LIMPEZA INTERDENTAL -papilas interdentais intactas -espaço interdental pequeno Fio dental ou pequeno palito dental -recessão papilar moderada -espaço interdental discretamente abertoFio dental, pequeno palito, escova interproximal pequena -perda completa da papila -amplo espaço interdental Escova interproximal -amplo espaço de ameia -diastema / diastema por extração -furcas ou superfície superior da distal dos molares -concavidades em raízes ou sulcos Escovas unitufo ou tira de gaze - LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 6ª ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010. 4)MÉTODOS AUXILIARES (IRRIGADORES BUCAIS / DENTIFRÍCIOS / LIMPADORES LINGUAIS) A American Academy of Periodontology afirmou em 2001, que o uso dos irrigadores bucais por indivíduos que não realizam uma higiene oral de excelência, podem conseguir através do uso da irrigação supragengival, associada ou não a medicamentos, reduzir a inflamação gengival com mais eficiência do que o conseguido apenas por meio de escovação. As forças hidrodinâmicas com fluxo de água pulsátil produzidas por irrigadores podem retirar os restos alimentares existentes nos espaços interdentais e nas áreas de retenção de placa bacteriana. Como curiosidade devemos saber que dentifrício deriva do latim (dens-dente / fricare- esfregar). Assim como, a Division of Science da ADA (American Dental Association) afirma que o uso de dentifrício não melhora a remoção instantânea da placa bacteriana e que a remoção da placa bacteriana através da escovação dental esta minimamente relacionada ao uso dos abrasivos nos dentifrícios. Atualmente, a formulação dos dentifrícios contém substâncias capazes de melhorar a saúde bucal. Porém estas mesmas substâncias (clorexidina, laurilsulfato de sódio, pirofosfatos, detergentes e flavorizantes) podem causar reações de hipersensibilidade oral. A limpeza da língua advêm de tempos antigos. Sabemos que o número de microrganismos presentes no dorso da língua devido à sua área e às estruturas nela existentes (papilas/sulcos/criptas) são muito grandes, motivo este, pelos quais se indica a escovação da língua, com o objetivo de redução de possíveis bactérias patogênicas. Estudos provaram que os raspadores ou limpadores linguais são mais satisfatórios que apenas o ato de escovação da língua e também provocam menor o reflexo de vômito. Quando da orientação dos limpadores ou raspadores linguais deve ser para a parte posterior do dorso da língua. ESQUEMA DE ESCOVAÇÃO MANUAL DOS DENTES 1-segurar a escova dental com firmeza e posicioná-la em ângulo de 45 graus em relação ao eixo longitudinal do dente e forçar levemente as cerdas da escova em direção ao sulco gengival de maneira que elas penetrem suavemente dentro do sulco gengival e das áreas interproximais, 2-realizar movimentos curtos, vibratórios e ritmados no sentido anteroposterior, começando pela parte posterior e por dois dentes simultaneamente, 3-no segmento anterior lingual tanto superior como inferior, posicionar a escova de maneira vertical em relação ao longo eixo do dente, para facilitar o acesso ao sulco gengival na porção cervical das coroas dentárias 4-evitar pressionar fortemente para não causar danos a gengiva 5-a face oclusal dos dentes é escovada com movimentos curtos anteroposteriormente ESQUEMA DE ESCOVAÇÃO MANUAL DOS DENTES 1-segurar a escova dental elétrica com firmeza e posicioná-la em ângulo aproximado de 70º graus em relação ao eixo longitudinal do dente e forçar levemente as cerdas da escova em direção à gengiva, de maneira que elas penetrem suavemente entre os dentes e mantenha contato com a gengiva, 2-ligar a escova e realizar movimentos curtos no sentido anteroposterior, começando pela parte posterior da boca 3-procurar seguir o contorno dental e gengival, deixando a escova fazer os movimentos de escovação e não o paciente. ESQUEMA DO USO DO FITA DENTAL 1-segurar aproximadamente 40 cm de fita dental enrolando as pontas nos dedos médio, deixando uma distância de 10 cm entre ambos. Segurar a fita dental esticada entre o polegar e o indicador das duas mãos, deixando um espaço de 3 cm entre os dedos polegares 2-realizando um movimento de vaivém, introduzir a fita dental entre os espaços interdentais de maneira que ele penetre cuidadosamente abaixo da gengiva. Não usar o mesmo pedaço da fita em espaços interdentais diferentes 3-procurar abraçar o dente com a fita de maneira de maneira que ela penetre cuidadosamente o sulco gengival realizando movimentos de vaivém 4-realizar o movimento com a fita dental, de vaivém, do sulco gengival de um dente em direção ao ponto de contato, e realizar o mesmo procedimento no dente adjacente 5-remover a fita dental do espaço interdental com o movimento de vaivém e repetir o processo em todos os outros dentes. Não esquecer de usar um pedaço de fita limpa em cada espaço interdental novo. ESQUEMA DO USO DO PALITO DENTAL -segurar firmemente o palito dental entre os dedos polegar e indicador, e procurar umedecer a ponta do palito com saliva para deixa-lo mais macio e flexível -colocar a base do palito (face achatada) sobre a gengiva, e a face aguda (face cortante) sobre o espaço interdental apoiado sobre as faces dos dentes -realizar um movimento de vaivém em ângulo reto com o palito dental, de tal maneira que ele penetre e saia suavemente entre as superfícies proximais dos dentes, no espaço interdental -na região de molares, evitar abrir a boca excessivamente para não atrapalhar os movimentos realizados com o palito dental ESQUEMA DE USO DAS ESCOVAS INTERDENTAIS -segurar firmemente a escova interdental entre os dedos polegar e indicador, sem atingir as cerdas e sem usar dentifrícios -realizar um movimento de vaivém em ângulo reto com a escova interdental, de tal maneira que ela penetre e saia suavemente entre as superfícies proximais dos dentes, no espaço interdental -no espaços posteriores e aconselhável dobrar o cabo da escova interdental para melhorar o seu acesso aos dentes -a área de contato das cerdas da escova interdental poderá ser aumentada mudando-se os ângulos de inserção da escova -realizar o movimento de vaivém na área interdental de maneira muito suave com leve pressão sobre a gengiva -limpar todas as áreas interdentais que a escova possa adentrar -lavar sempre a escova interdental com água abundante ESQUEMA DE USO DE IRRIGADORES BUCAIS -é importante testar o irrigador oral antes do uso, para familiarizar-se com o uso do aparelho -prenecher o reservatório do irrigador oral com água que pode estar associada com um enxaguatório bucal -colocar a ponta do irrigador posicionada em ângulo de 90º na região de sulco gengival. Deixar a boca fechada o suficiente para impedir que o esquicho saia de maneira abrupita da bouca, mas sim que escora da boca para a região da pia -começar da região posterior da boca (dentes posteriores) até a região anterior da boca (dentes anteriores), por região de hemiarco, de maneira que as áreas próximas ao sulco dental dos dentes estejam limpas -utilizar a mesma sequência para cada hemiarco até a limpeza total de todos os sulcos gengivais de todos os dentes -nas áreas de difícil acesso, o ângulo da ponteira do irrigador bucal pode ser regulado -cuspir o ecesso de água quando necessário -esvasiar o reservatório após cada uso, para evitar crescimento bacteriano no reservatório (FONTE DAS IMAGENS: - LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 6ª ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010.) ESQUEMA DE USO DOS RASPADORES LINGUAIS -dentre os raspadores linguais os mais efetivos são os em forma de alça -colocar a língua o máximo possível para fora -realizar a respiração de maneira calma e pausada pelo nariz -colocar o raspador na parte posterior do dorso da língua e pressionar de maneira leve, assegurando o contato com toda a língua e de maneira a achatar toda ela -puxar o raspador no sentido do dorso para a ponta da língua-na lateral da língua usar a superfície lisa do raspador -repetir esses movimentos por várias vezes -após o término lavar a boca e o raspador abundantemente (FONTE DAS IMAGENS: - LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 6ª ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010.) Referências CARRANZA Jr., F.A.; NEWMAN M.G.; TAKEI H.H. Periodontia clínica , 12a ed., Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2016. LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 6a ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2018. (autor = Dr. Marcelo Isidoro)