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Tratado de Nutrição em
Gerontologia
Maria de Lourdes do Nascimento da Silva
Maria de Fátima Nunes Marucci
Manuela de Almeida Roediger
ORGANIZADORAS
Copyright © Editora Manole Ltda., 2014, de acordo com contrato com as
organizadoras.
Editor gestor: Walter Luiz Coutinho
Editora: Ana Maria Silva Hosaka
Produção editorial: Marília Courbassier Paris, Rodrigo de Oliveira Silva e
Amanda Fabbro
Capa: Ricardo Yoshiaki Nitta Rodrigues
Conversão digital: Mariana Tiemi Kavashita
Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo,
sem a permissão expressa dos editores.
É proibida a reprodução por xerox.
A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação de Direitos Reprográficos.
Edição digital – 2017
ISBN eletrônico: 978-85-204-5338-4
Editora Manole Ltda.
Av. Ceci, 672 – Tamboré
06460-120 – Barueri – SP – Brasil
Tel.: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021
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info@manole.com.br
Agradecimentos
A Deus, por sua presença constante em todos os momentos de nossas vidas,
nos auxiliando nessa trajetória e nos proporcionando condições para finalizar
este livro.
Às nossas famílias, esposos e filhos, pelo amor, carinho e apoio em todos
os momentos que precisamos.
Aos colaboradores deste livro e à editora Manole, que proporcionaram
conhecimentos para a concretização desta obra.
A todos os amigos, pelo incentivo durante a realização deste livro.
Ao departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo (FSP/USP) e da Universidade Nove de Julho
(Uninove) e ao serviço de Nutrição e Dietética do Hospital do Servidor
Público Estadual (HSPE/IAMSPE), pelos ensinamentos proporcionados e
pelo apoio prestado.
E a todos aqueles que, de uma forma ou de outra, acreditaram no sonho
dessas pesquisadoras e que muito contribuíram para que ele fosse possível.
Dedicatória
Dedicamos este livro à Profa. Livre-docente Maria de Fátima Nunes
Marucci, uma das precursoras da Nutrição em Gerontologia no Brasil que,
com muito amor, dedicação, compreensão, humanidade e sabedoria, contribuiu
para essa ciência e para direcionar o caminho de vida de seus alunos para o
sucesso profissional e acadêmico, transcendendo o papel de um educador para
um verdadeiro mestre.
Maria de Lourdes do Nascimento da Silva
Manuela de Almeida Roediger
Organizadoras
Maria de Lourdes do Nascimento da Silva
Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo; doutorado e mestrado
em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo (FSP/USP); especialização em Nutrição Clínica pelo Centro
Universitário São Camilo e especialização em Administração Hospitalar pelo
Centro Universitário Adventista. Coordenadora do Programa de Atendimento
Nutricional Ambulatorial do Serviço de Nutrição e Dietética, membro da
Comissão de Pós-Graduação, da Comissão de Ensino e Pesquisa
Multidisciplinar e supervisora responsável pela Equipe Interdisciplinar de
Gerontologia e pelo Aprimoramento em Atendimento Interdisciplinar em
Gerontologia e Geriatria do Serviço de Geriatria do HSPE/IAMSPE. Docente
da Universidade Nove de Julho (Uninove), membro do Grupo de Estudos de
Nutrição na Terceira Idade (Genuti) e coordenadora do Grupo Interdisciplinar
de Desenvolvimento em Estudos Avançados e Longevidade (Ideal).
Maria de Fátima Nunes Marucci
Nutricionista, mestre, doutora e livre-docente em Nutrição em Saúde
Pública, pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
(FSP/USP). Professora do Departamento de Nutrição da FSP/USP.
Pesquisadora do Estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe).
Especialista (1987) em Gerontologia Social, pela Sociedade Brasileira de
Geriatra e Gerontologia (SBGG). Coordenadora do Grupo de Estudos de
Nutrição para Idosos (Genuti).
Manuela de Almeida Roediger
Nutricionista. Mestre, doutora e pós-doutoranda em Ciências, área de
concentração Nutrição em Saúde Pública, pela Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Pesquisadora visitante na
University College London (UCL), na Inglaterra. Pesquisadora do Estudo
Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe). Pesquisadora responsável pelo
pré-teste e treinamento das equipes de campo do Estudo Longitudinal da
Saúde e Bem Estar dos Idosos Brasileiros (Elsi-Brasil). Pesquisadora do
Estudo de Levantamento Censitário das Instituições de Longa Permanência
para pessoas idosas (ILPIs) do Brasil. Membro do Grupo de Pesquisa do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
Saúde Pública e Envelhecimento (FSP/USP), e do Grupo de Estudos de
Nutrição para idosos (Genuti).
Colaboradores
Alessandro Gonçalves Campolina
Médico (Unifesp), especialista em Geriatria (SBGG), especialista em
Nutrologia (Abran), mestre em Ciências (Unifesp), doutor em Saúde Pública
(USP). Pesquisador do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da
Faculdade de Medicina da USP (Icesp/FMUSP). Coordenador do Laboratório
de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Centro de Investigação
Translacional em Oncologia do Icesp/FMUSP.
Alessandra Rischitelli Bragança Silva
Fonoaudióloga (Faculdade de Franca) com aperfeiçoamento em
Fonoaudiologia Hospitalar (IAMSPE). Nutricionista (UniFMU) e pós-
graduada em Nutrição Clínica (IAMSPE). Mestre em Gerontologia (Unicamp).
Experiência profissional em atendimento clínico. Doutoranda em Nutrição
(Unifesp).
Aline Rodrigues Barbosa
Licenciatura plena em Educação Física (UFRRJ); mestre e doutora em
Nutrição Humana Aplicada (USP); professora Associada da Universidade
Federal de Santa Catarina; orientadora (mestrado e doutorado) nos Programas
de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEF/UFSC) e em Nutrição
(PPGN/UFSC). Pesquisadora visitante na University of Leeds (2013) e na
Universidade do Porto (2015).
Alyne Rangifo
Odontóloga (Centro Universitário do Pará). Especialista em Odontologia
Hospitalar (Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa).
Amanda Lobo Pires
Nutricionista e especialista em Nutrição Clínica (Centro Universitário São
Camilo). Mestre em Endocrinologia Clínica (Unifesp). Nutricionista Clínica
da GastroLife Obesidade e Gastroenterologia. Docente do Centro Integrado de
Nutrição (CIN). Gerente de Treinamento da Danone Nutrição Especializada.
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.
Ana Maria Dianezi Gambardella
Nutricionista. Mestre e doutora em Saúde Pública (USP). Professora
Associada do Departamento de Nutrição da FSP/USP.
Ana Paula Camargo
Nutricionista formada pela Universidade de Guarulhos. Especialista em
Nutrição Clínica Pediátrica (Instituto da Criança/USP.) Pós-Graduação Sensu
Lato em Nutrição Clínica (Ganep). Especialista em Fitoterapia pela
Conbrafito. Pós-Graduada em Nutrição Clínica e Estética (IPGS). Atualmente
atua como Nutricionista do Ambulatório do IAMSPE (Instituto de Assistência
Medica do Servidor Público) e em consultório particular.
Ana Paula França
Nutricionista (USP), especialista em Saúde da Mulher no Climatério
(FSP/USP), mestre e doutora em Nutrição Humana Aplicada (FCF/FEA/FSP).
Andrea Affonso Barreto Montandon
Especialização em Odontogeriatria. Mestre e doutora em Odontologia.
Professora assistente do Departamento de Odontologia Social, disciplinas de
Clínica Integrada e Odontogeriatria da Unesp de Araraquara. Diretora da
mesma instituição.
Bruna Zillesg Borges dos Santos
Nutricionista (FMU). Aprimoranda de Nutrição em Saúde Pública
(FSP/USP).
Bianca de Almeida Pititto
Médica do Departamento de Medicina Preventiva (Unifesp), mestre em
Endocrinologia (Unifesp); PhD e pós-doutora (FSP/USP). Vice-coordenadora
do Departamento de Epidemiologia da Sociedade Brasileira de Diabetes.
Cintia Missue Kitano Yamamoto
Fonoaudióloga. Especialista em Distúrbios da Comunicação (Unifesp),
mestre em Saúde Pública (FSP/USP). Professora convidada no Departamento
de Pós-Graduação na Universidade Nove de Julho. Fonoaudióloga da
Prefeitura Municipal de São Paulo.
Cláudia Sebba Tosta de Souza
Nutricionista (Univás), bacharel em Direito (FDSM); especialista em
TerapêuticaNutricional (Unifal-MG) e mestre em Ciências pelo Programa de
Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP).
Cristiane de Melo Martinez
Farmacêutica (Unicastelo), especialista em Farmacologia (Unisantos),
especialista em Administração Hospitalar (Unaerp), farmacêutica no Instituto
Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes”.
Cristiane da Silva Luiz
Terapeuta ocupacional. Docente do Centro Universitário São Camilo e
terapeuta ocupacional do Programa Acompanhante de Idosos da Associação
Saúde da Família e Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (ASF-
SMS/SP).
Daiana Aparecida Quintiliano Scarpelli Dourado
Nutricionista (Universidade Estadual do Centro-Oeste do Paraná),
especialista em Nutrição Clínica (UFPR). Mestre e doutora em Ciências
(FSP/USP). Nutricionista responsável pelo Setor de Dietas e Ambientes
Alimentares do Instituto de Nutrición y Tecnologia de los Alimentos,
Universidad de Chile.
Debora Santos Coca de Moraes
Nutricionista (SC), especialista em Nutrição Clínica (SC) e mestranda em
Neurociências (Unifep). Professora do curso de Nutrição da Uninove.
Nutricionista e pesquisadora do Ambulatório de Neurologia do
Comportamento (Unifesp).
Débora Helena Silveira Dias
Nutricionista (Universidade Presbiteriana Mackenzie); aprimoranda em
Nutrição e Gerontologia (IAMSPE-SP); especialista em Nutrição Aplicada a
Gastronomia (NutriNew Escola/ANERJ); pesquisadora do projeto PROADI-
SUS (Ministério da Saúde).
Débora da Silva Brandão Santos
Enfermeira (Univas), especialista em Saúde da Família (Unimontes) e em
Educação em Saúde para trabalhadores de Enfermagem (Fiocruz), mestranda
em Ciências da Saúde (IAMSPE). Enfermeira da Saúde da Família na
Prefeitura Municipal de Borda da Mata-MG, docente no curso de Enfermagem
e supervisora de estágio pela Asmec/Unisepe-Ouro Fino-MG.
Denise Rodrigues Bueno
Profissional de Educação Física e mestre em Fisioterapia (Unesp);
doutoranda do programa de pós-graduação em Nutrição em Saúde
Pública(FSP/USP). Professora colaboradora do grupo de pesquisa Celapam,
Unesp Presidente Prudente.
Denise Tiberio
Odontóloga (Unesp). Especialista de Periodontia (Umesp). Especialista em
Odontogeriatria (CRO) e em Gerontologia (Centro Universitário São Camilo).
Mestre e doutora em Ciências da Saúde (Unifesp). Coordenadora do curso de
especialização em Odontogeriatria da APCD – Central.
Dolores Milaré Pereira
Nutricionista (Centro Universitário São Camilo). Aprimoranda de Nutrição
em Geriatria e Gerontologia (HSPE/IAMSPE), pós-graduada em Nutrição
Clínica Funcional (VP Consultoria). Atua no Ambulatório do HSPE/IAMSPE.
Elci Almeida Fernandes
Especialista em Gerontologia e membro da diretoria da Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Mestre em Nutrição Humana
Aplicada (FSP/USP. Nutricionista clínica e ambulatorial na Divisão de
Nutrição e Dietética do HC/FMUSP. Coordenadora dos cursos de
especialização de Nutrição em Gerontologia e Atualização em Gerontologia
do SGHC/FMUSP. Especialista em Nutrição Clínica (Asbarn), em Nutrição
Enteral e Parenteral (SBNPE), em Saúde Pública no Idoso (FSP/USP) e em
Fisiologia do Exercício (UGF/RJ). Membro do Grupo de Estudos de Nutrição
em Idosos pela FSP/USP (Genuti). Docente do Centro Brasileiro de Estudos
de Saúde (CBES).
Eliana Bonilha
Nutricionista, mestre em Ciências da Saúde (Unifesp), nutricionista na
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, professora no curso de Nutrição
na Universidade Nove de Julho.
Eliane dos Santos Nascimento
Nutricionista (USJT). Especialista em Saúde Pública (Universidade de
Ribeirão Preto). Diretora Técnica do Serviço de Nutrição e Dietética e
Coordenadora Administrativa da EMTN-Hospital Ipiranga.
Elza Cristina Silva
Nutricionista. Especialista em Obesidade e Emagrecimento: Abordagem
Multidisciplinar (Unifesp). Mestranda pelo Programa de Pós-graduação em
Ciências da Saúde (HSPE/IAMSPE-SP) e especialização em Fitoterapia pela
AVM-Faculdade Integrada.
Erika Christiane Toassa
Nutricionista (Universidade Guarulhos), mestre em Nutrição Humana
Aplicada (Pronut/USP) e doutora em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP).
Nutricionista do Projeto Envelhecer Sorrindo da Faculdade de Odontologia da
USP, nutricionista do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital Santa
Helena, membro da Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica (Abeso).
Esther Tanikawa
Nutricionista (Centro Universitário São Camilo - Cusc), especialista em
Nutrição Clínica (Cusc) e aprimorada em Atendimento Interdisciplinar em
Geriatria e Gerontologia (IAMSPE/HSPE). Nutricionista clínica da Unidade
de Terapia Intensiva do HSPE, e do Programa de Atendimento Domiciliar da
Secretaria de Saúde da Prefeitura de Bragança Paulista.
Frances Aparecida Illes Pereira
Nutricionista (UMC), mestre em Gerontologia (Unicamp), professora do
curso de Nutrição da Faculdade de Mauá (Uniesp).
Fernanda Souza de Mello
Nutricionista, especialista em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional
(Ganep) e em Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE), nutricionista do
Hospital do Servidor Público Estadual e Hospital Municipal Dr. Fernando
Mauro Pires da Rocha.
Fernanda Lima
Nutricionista e especialista em Nutrição Clínica (Centro Universitário São
Camilo – Cusc), mestre em Ciências da Saúde (Instituto de Assistência
Médica ao Servidor Público Estadual – IAMSPE). Nutricionista clínica da
cirurgia geral e oncológica do HSPE.
Fernanda Nascimento Pereira
Nutricionista, mestre e doutoranda em Ciências (FSP/USP).
Gisele Ferreira Camargo
Mestre em Gerontologia (Unicamp). Especialista em Fonoaudiologia no
Setor da Saúde (HSPE). Fonoaudióloga (Centro Universitário São Camilo).
Fonoaudióloga do Programa Envelhecer Sorrindo (Departamento de Prótese
da Faculdade de Odontologia da USP). Experiência em fonoaudiologia
hospitalar e clínica e no trabalho com idosos usuários de prótese dentária
desde 2004. Ministrante de cursos com os temas Envelhecimento,
Fonoaudiologia, Prótese dentária e Trabalho multiprofissional.
Gláucia Akiko Kamikado Pivi
Nutricionista coordenadora do Serviço de Nutrição da Neurologia do
Comportamento (Unifesp). Especialista em Nutrição Clínica (Ganep). Mestre
e doutora em Neurociências (Unifesp). Docente da Universidade Nove de
Julho. Pós-doutoranda em Ciências da Saúde (Universidade da Beira Interior
– UBI-Portugal).
Gláucia Rodrigues
Nutricionista especialista em Geriatria e Gerontologia, mestranda em
Ciências da Saúde (IAMSPE), nutricionista clínica em Geriatria e UTI no
hospital Samaritano de São Paulo.
Graziela Luppi
Farmacêutica (Centro Universitário São Camilo). Especialista em Farmácia
Clínica e Atenção Farmacêutica (Instituto Racine) e em Farmacologia Clínica
(IPH); aprimoramento em Farmácia Hospitalar (HSPE). Farmacêutica do
Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Neto (Autarquia Hospitalar
Municipal de São Paulo-SP). Docente do Instituto Racine.
Greisse Viero da Silva Leal
Nutricionista (UFPel), mestre e doutora em Saúde Pública (FSP/USP).
Professora do Departamento de Alimentos e Nutrição da Universidade Federal
de Santa Maria (UFSM).
Haládia Pessotti de Campos Simião
Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS -
Fundação Lusíada). Especialista em Endocrinologia e Metabologia
(Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e em
Nutrologia (Abran). Endocrinologista responsável pela equipe de cirurgia
bariátrica da Prevent Sênior e endocrinologista da clínica Cipe (Centro
Integrado de Prevenção do Envelhecimento).
Igor Conterato Gomes
Profissional de Educação Física, mestre em Fisioterapia (Unesp) e
doutorando em Saúde Pública, área de concentração em Epidemiologia.
Professor pesquisador em tempo integral do curso de Educação Física da
Faculdade Maurício de Nassau (Natal-RN).
Ingrid Chaves Correia
Nutricionista (Universidade São Judas Tadeu), mestre em Ciências.
Especialista em Nutrição em Saúde Pública (Unifesp) e em Docência do
Ensino Superior (Uninove). Professora do curso de graduação em Nutrição da
Uninove.
JaquelineBotelho da Ponte
Nutricionista, mestre e doutora em Engenharia Biomédica (UMC),
especialista em Docência Universitária (Uninove), aperfeiçoamento em
Geriatria e Gerontologia (HSPE/IAMSPE). Docente do curso de Nutrição da
Uninove. Nutricionista e pesquisadora do Ambulatório de Neurologia do
Comportamento (Unifesp).
Janete da Silva
Enfermeira (UniABC), especialista (Unaerp) e licenciada (Uniararas) em
Saúde da Família. Docente da graduação em Enfermagem da Universidade
Anhanguera de Santo André.
Jéssica Rodrigues de Oliveira
Nutricionista, mestre e doutora em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP).
Juliana Duarte Leandro
Fisioterapeuta (Unicid), especialista em Terapia Intensiva (FMUSP), em
Fisioterapia Respiratória (Unifesp) e em Formação em Ensino a Distância
(Unip); mestre e doutora em Engenharia Biomédica (UMC). Professora adjunta
e pesquisadora do curso de Fisioterapia (da Unip).
Juliana Magalhães da Cunha Rêgo
Nutricionista (UECE), especialista em Nutrição Clínica (UGF-RJ) e em
Nutrição e Exercício Físico (UECE); mestre em Ciências – área de
concentração Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP); doutoranda em Ciências
Médicas (UFC) e vinculada ao Laboratório da Biologia da Cicatrização,
Ontogenia e Nutrição de Tecidos (Labiconte) da Faculdade de Medicina
(UFC). Docente do curso de Nutrição do Centro Universitário Estácio do
Ceará e de cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica na São Camilo
Educação (Crato/CE) e nas Faculdades Inta (Sobral/CE).
Karen Danielle Oliveira
Bacharel em Nutrição (Unis/MG); pós-graduada em Nutrição Clínica e
Estética (Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde).
Leila Ali Hassan Kassab Crisóstomo
Nutricionista e especialista em Nutrição Clínica (Centro Universitário São
Camilo). Mestranda em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP).
Lígia Ortolani dos Santos
Nutricionista (UNG), especialista e aprimoranda em Nutrição Hospitalar no
Hospital de Retaguarda (HC/FMUSP), mestre em Ciências (FSP/USP).
Gerente em Saúde do Centro de Especialidades Médicas de Guarulhos São
João (Cemeg São João).
Lilian Chika Kato
Nutricionista (UMC), especialista em Nutrição Clínica (Sban e Uniban).
Nutricionista clínica do Ambulatório de Neurologia e do Comportamento
(Unifesp). Pesquisadora no setor de Nutrição em Neurologia do
Envelhecimento (Unifesp). Nutricionista de EMTN (Equipe Multidisciplinar
em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral) do Hospital Nipo Brasileiro.
Líria Núbia Alvarenga
Nutricionista (USP), especialista em Nutrição Clínica (Ganep), em
Atendimento Interdisciplinar em Geriatria e Gerontologia (IAMSPE), em
Gestão de Saúde (FGV). Nutricionista clínica do Centro Paulista de Oncologia
(CPO).
Luciana Silva Ferreira
Nutricionista, mestre em Saúde Pública e doutora em Ciências (FSP/USP),
na área de concentração Nutrição. Especialista em Nutrição Clínica pela
Asbran. Professora adjunta da Escola de Nutrição da UFRJ.
Luiza Antoniazzi Gomes de Gouveia
Nutricionista (Cusc), pós-graduada em Nutrição Hospitalar em Cardiologia
(InCor/FMUSP), mestre em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP),
doutoranda em Cardiologia (InCor/FMUSP). Professora e pesquisadora da
Universidade Paulista (Unip).
Margrethe Silva Andreassen
Nutricionista clínica do Hospital Irmandade da Santa Casa da Misericórdia
de Santos. Especialista em Nutrição nas Doenças crônicas não transmissíveis
(Hospital Israelita Albert Einstein), em Obesidade e Emagrecimento (Unifesp)
e em Nutrição Clínica (Abran).
Mariana Frigo de Moraes
Nutricionista (Cusc), especialista em Nutrição Clínica (ICR-HC/FMUSP) e
em Terapia Nutricional (SBNPE); mestranda em Ciências da Saúde
(IAMSPE). Coordenadora da área de nutrição clínica (HSPE/FMO), membro
da EMTN (HSPE-FMO) e docente da pós-graduação de Nutrição Humana
aplicada a Terapia Nutricional (IMeN).
Marianne Aparecida Pinheiro da Rocha
Nutricionista (Universidade Presbiteriana Mackenzie). Mestre em Ciências
(FSP/USP).
Mariela Besse
Terapeuta ocupacional (Puccamp), especialista em Gerontologia (Unifesp) e
em Gerontologia (SBGG), mestre em Ciências (Unifesp). Afiliada à disciplina
de Geriatria e Gerontologia da Unifesp e membro da diretoria da SBGG-SP
(2009-2016).
Maria Carolina Gonçalves Dias
Mestre em Nutrição Humana (USP), especialista em Nutrição Parenteral e
Enteral (SBNPE), em Nutrição Clínica (Asbran) e em Administração
Hospitalar (Instituto de Pesquisas Hospitalares). Nutricionista chefe da
Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do HC/FMUSP.
Coordenadora administrativa da equipe multiprofissional de Terapia
Nutricional do Hospital das Clínicas (EMTN-HC).
Marília Cristina Prado Louvison
Médica sanitarista, doutora em Saúde Pública. Docente da Faculdade de
Saúde Pública da USP; presidente da Associação Paulista de Saúde Publica;
pesquisadora do Estudo Sabe e na área de envelhecimento, política e gestão.
Maristela Bassi Strufaldi
Nutricionista (Cusc), especialista em Atendimento Multidisciplinar
Gerontológico e Geriátrico (IAMSPE) e em Saúde da Mulher no Climatério
(USP); mestranda em Endocrinologia Clínica (Unifesp). Educadora em
Diabetes (IDF/SBD/ADJ) e membro do Departamento de Nutrição da
Sociedade Brasileira de Diabetes (2013-2015).
Maristela Ferreira Catão Carvalho
Farmacêutica (Unicastelo), especialista e mestre em Saúde Pública (USP).
Docente do Instituto Racine. Diretora técnica da Assistência Farmacêutica do
Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes”.
Maria Lucia Lebrão
Médica (Unesp) e administradora hospitalar (FSP/USP). Mestre e doutora
em Saúde Pública (FSP/USP). Coordenadora do Estudo Sabe. Professora
titular sênior do Departamento de Epidemiologia (FSP/USP).
Marisa Accioly Rodrigues Domingues
Assistente social (PUC-PR). Mestre e doutora em Saúde Pública
(FSP/USP). Especialista em Gerontologia (SBGG). Professora do curso de
bacharelado em Gerontologia da Each/USP.
Maura Márcia Boccato Corá Gomes
Pós-graduada em Nutrição Ortomolecular e em Saúde Pública.
Nutricionista na Prefeitura Municipal de São Paulo/SMS e em consultório
particular. Membro do Grupo de Estudos de Nutrição para Idosos (Genuti).
Maureen Lemos Gregson
Nutricionista e especialista em Nutrição Clínica (Cusc). Docente do Cusc,
em Dietoterapia. Atuou como gerente de nutrição em instituição hospitalar e
geriátrica por mais de 25 anos.
Nádia Rosana Fernandes de Oliveira
Nutricionista (Unifra-RS), mestre em Extensão Rural (UFSM-RS),
doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição em Saúde Pública
(FSP/USP).
Nelson Carvas Junior
Professor de Educação Física (Unip), especialista em Fisiologia do
Exercício (Unifesp), mestrando em Ciências da Saúde (IAMSPE). Professor
dos cursos de Fisioterapia, Educação Física, Enfermagem, Biomedicina e
Psicologia da Universidade Ibirapuera.
Renata Rebello Mendes
Nutricionista (Cusc), mestre e doutora em Nutrição Experimental
(FCF/USP). Docente do Departamento de Nutrição da Universidade Federal
de Sergipe (UFS). Revisora da Revista Brasileira de Geriatria e
Gerontologia. Nutricionista da Confederação Brasileira de Atletismo.
Roberta Vieira Farac
Especialista em Odontogeriatria (Escola de Aperfeiçoamento Profissional
da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas) e mestre em Endodontia
(Unesp). Delegada do CRO-SP. Vice-diretora e diretora de Odontogeriatria da
Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD).
Roseli Rodrigues da Silva
Nutricionista (FSP/USP). Nutricionista do Hospital do Servidor Público
Estadual/IAMSPE, tendo atuado em produção de alimentação hospitalar,
dietoterapia a internados, equipes de atenção ambulatorial a pacientes
crônicos e a grupos de gestantes (preparação ao parto psicoprofilático);
atualmente está no apoio técnico à gestão do SND, elaboração de projetos
básicos e supervisão de contratos de alimentação.
Rosemeire Aparecida Pagliuso
Nutricionista (USC). Especialista em Administração de Serviços de
Alimentação (USC), em Nutrição Clínica (Cusc), em Gerontologia e Geriatria
(Hospital do Servidor Público Municipal-SP), em Vigilância Sanitáriade
Alimentos (FSP/USP). Pós-graduada em Gestão de Negócios em Serviços de
Alimentação (Centro Universitário Senac). Nutricionista do Hospital do
Servidor Público Estadual/IAMSPE, atualmente coordenadora de
Gastronomia Hospitalar e no apoio ao Gerenciamento de Contratos de
Alimentação.
Rosmary Tatiane Arias Buse
Médica especialista em Geriatria (SBGG), assistente e preceptora do
Serviço de Geriatria e Gerontologia do Hospital do Servidor Público Estadual
de São Paulo e do Serviço de Cuidados Paliativos da mesma instituição
Membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia –
Seção São Paulo no biênio 2014-2016.
Rita Maria Monteiro Goulart
Nutricionista (UMC), doutora em Saúde Pública (FSP/USP). Professora
pesquisadora do curso de Nutrição e mestre em Ciências do Envelhecimento
(USJT, São Paulo). Membro da ABGG, da Comissão de Avaliadores CFN.
Professora no curso de Nutrição da Universidade Municipal de São Caetano
do Sul (USCS).
Rita de Cássia de Aquino
Nutricionista (FSP-USP), especialista em Saúde Pública (FSP/USP), mestre
em Nutrição Humana Aplicada (USP), doutora em Saúde Pública (USP).
Professora e pesquisadora do curso de Nutrição da USJT, São Paulo, e
orientadora pelo Programa Interdisciplinar de Mestrado em Ciências do
Envelhecimento da mesma universidade.
Sandra Roberta Gomes Ferreira Vivolo
Médica (Puccamp), especialista em Endocrinologia. Mestre e doutora em
Endocrinologia Clínica. Professora titular do Departamento de Epidemiologia
da FSP/USP.
Tarciana Nobre de Menezes
Nutricionista (UECE). Doutora em Saúde Pública (USP). Professora do
Departamento de Fisioterapia e do mestrado em Saúde Pública da UEPB.
Thaís Bento Lima da Silva
Gerontóloga (USP). Especialista em Neurociências (Faculdade de Medicina
do ABC). Mestre e doutoranda em Neurologia (FMUSP). Membro do Grupo
de Pesquisa em Neurologia Cognitiva e do Comportamento da Universidade
de São Paulo. Coordenadora do Grupo de Apoio da Associação Brasileira de
Doença de Alzheimer e Desordens Relacionadas (Unidade Arquidiocesano –
Santa Cruz). Presidente da Associação Brasileira de Gerontologia, gestão de
2013-2015.
Teresa Freitas do Amaral
Licenciatura e doutoramento em Ciências da Nutrição (FCNAUP).
Professora associada na FCNAUP, regente das unidades curriculares de
Avaliação do Estado Nutricional e de Epidemiologia. Investigadora na
Unidade de Integração de Sistemas Automatizados (Uispa/Inegi, polo
Feup/Laeta). Integra a direção da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica
e Parentérica.
Valéria Maria Caselato
Nutricionista (USC), especialista em Geriatria (Unicamp) e em Nutrição
Clínica (Ganep); mestre e doutora em Alimentação e Nutrição (Unicamp).
Professora do Instituto de Nutrição Josué de Castro, da UFRJ; membro do
Laboratório Multidisciplinar de Pesquisas em Envelhecimento (Lampe/UFRJ)
e do Grupo de Estudos de Nutrição na Terceira Idade (Genuti).
Valmari Cristina Aranha
Psicóloga do Serviço de Geriatria do ICHC/FM-USP. Mestre em Saúde
Pública (FSP-USP). Especialista em Psicanálise (PUCCOGEAE), em
Neuropsicologia (Cepsic-HCFMUSP), em Psicologia Hospitalar (Fundap-
HC/FM-USP) e em Gerontologia (SBGG).
Vanessa Averof Honorato de Almeida
Nutricionista (UAM), especialista em Fisiologia do Exercício (Unifesp),
aprimorada em Treinamento Personalizado (Unifesp), com complementação
profissional em Nutrição Pediátrica pelo Hospital Infantil Darcy Vargas
(HIDV). Professora da Uninove.
Vanessa Vieira Pereira
Fisioterapeuta (Unisa), aprimorada/especializada em Atendimento
Multidisciplinar Gerontológico e Geriátrico em Fisioterapia (IAMSPE), pós-
graduada em Hidroterapia (Nederlands Paramedisch Instituut, Holanda),
mestre em Ciências da Saúde (IAMSPE). Professora do curso de Fisioterapia
e Educação Física da Unip e do curso de Fisioterapia da Universidade
Ibirapuera.
Sumário
Prefácio
Apresentação
Parte 1 – Aspectos introdutórios
1 Origem e história da nutrição em gerontologia
Cláudia Sebba Tosta de Souza, Manuela de Almeida Roediger, Maria de Lourdes do Nascimento da
Silva e Maria de Fátima Nunes Marucci
2 Epidemiologia do envelhecimento
Maria Lúcia Lebrão
3 Panorama mundial e brasileiro da alimentação e nutrição de idosos
Aline Rodrigues Barbosa, Luciana Silva Ferreira, Manuela de Almeida Roediger, Tarciana Nobre de
Menezes, Teresa Freitas do Amaral e Valéria Maria Caselato
4 Políticas públicas de atenção à saúde do idoso
Marília Cristina Prado Louvison
Parte 2 – Processo do cuidado nutricional
5 Alterações orgânicas, fisiológicas e metabólicas do processo de
envelhecimento e seus reflexos na nutrição do idoso
Ana Paula França e Gláucia Akiko Kamikado Pivi
6 Avaliação nutricional de idosos
Manuela de Almeida Roediger, Maria de Lourdes do Nascimento da Silva e Maria de Fátima Nunes
Marucci
7 Recomendações dietéticas e de nutrientes para idosos
Renata Rebello Mendes e Juliana Magalhães da Cunha Rêgo
8 Condutas dietéticas para idoso saudável
Elci Almeida Fernandes
9 Condutas dietéticas para idoso desportista
Vanessa Averof Honorato de Almeida e Ingrid Chaves Correia
10 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema
cardiovascular
Daiana Aparecida Quintiliano Scarpelli Dourado e Luiza Antoniazzi Gomes de Gouveia
11 Condutas dietéticas para idoso com doenças endócrino-metabólicas
Bianca de Almeida Pititto, Maura Márcia Boccato Corá Gomes e Sandra Roberta Gomes Ferreira
Vívolo
12 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema digestivo
Eliane dos Santos Nascimento e Fernanda Lima
13 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema imunológico
Jaqueline Botelho da Ponte
14 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema
muscoloesquelético
Esther Tanikawa e Gláucia Rodrigues
15 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema respiratório
Dolores Milaré Pereira
16 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema
neurocognitivo
Gláucia Akiko Kamikado Pivi, Lilian Chika Kato e Ana Paula França
17 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema renal
Debora Santos Coca de Moraes e Karen Danielle Oliveira
18 Condutas dietéticas para idoso com doenças do sistema
dermatológico
Frances Aparecida Illes Pereira
19 Condutas dietéticas para idoso com doenças neoplásticas
Maria Carolina Gonçalves Dias e Líria Núbia Alvarenga
20 Condutas dietéticas para idoso cirúrgico
Amanda Lobo Pires
21 Condutas dietéticas para idoso em cuidados paliativos
Elci Almeida Fernandes e Maristela Bassi Strufaldi
22 Interação medicamento-nutriente em idoso
Maria de Fátima Nunes Marucci, Maura Marcia Boccato Corá Gomes, Nádia Rosana Fernandes de
Oliveira e Bruna Zillesg Borges dos Santos
23 Alimentação via enteral e parenteral para idoso
Mariana Frigo de Moraes
Parte 3 – Atuação do nutricionista no atendimento ao idoso em diferentes
cenários
24 Atendimento ao idoso em unidade básica de saúde
Lígia Ortolani dos Santos e Eliana Bonilha
25 Atendimento ao idoso em consultório
Erika Christiane Toassa e Greisse Viero da Silva Leal
26 Atendimento ao idoso em ambulatório
Elza Cristina Silva, Rita Maria Monteiro Goulart e Rita de Cássia de Aquino
27 Atendimento ao idoso em unidade de internação
Débora Helena Silveira Dias e Fernanda Souza de Mello
28 Atendimento ao idoso em instituições de longa permanência
Maureen Lemos Gregson
29 Atendimento ao idoso em assistência domiciliar
Leila Ali Hassan Kassab Crisóstomo e Marianne Aparecida Pinheiro da Rocha
Parte 4 – Interdisciplinaridade na assistência nutricional
30 Atuação do assistente social
Marisa Accioly Rodrigues Domingues e Thaís Bento Lima da Silva
31 Atuação do profissional de educação física
Denise Rodrigues Bueno e Igor Conterato Gomes
32 Atuação do enfermeiro
Débora da Silva Brandão Santos e Janete da Silva
33 Atuação do farmacêutico
Maristela Ferreira Catão Carvalho, Graziela Luppi e Cristiane de Melo Martinez
34 Atuação do fisioterapeuta
Vanessa Vieira Pereira e Juliana Duarte Leandro
35 Atuação do fonoaudiólogo
Alessandra Rischitelli Bragança Silva, Cintia Missue Kitano Yamamoto e GiseleFerreira Camargo
36 Atuação do médico geriatra
Alessandro Gonçalves Campolina e Haládia Pessotti de Campos Simião
37 Atuação do odontólogo
Denise Tiberio, Andrea Affonso Barreto Montandon, Roberta Vieira Farac e Alyne Rangifo
38 Atuação do psicólogo
Valmari Cristina Aranha
39 Atuação do terapeuta ocupacional
Mariela Besse e Cristiane da Silva Luiz
Parte 5 – Tópicos especiais
40 Instalação e adaptação da unidade de alimentação e nutrição na
prestação de serviços à população idosa
Roseli Rodrigues da Silva e Rosemeire Aparecida Pagliuso
41 Ensino e pesquisa em nutrição em gerontologia
Maria de Lourdes do Nascimento da Silva, Maria de Fátima Nunes Marucci e Manuela de Almeida
Roediger
42 Estratégias de educação nutricional para idosos
Ana Maria Dianezi Gambardella, Fernanda Nascimento Pereira e Jéssica Rodrigues de Oliveira
43 Perspectivas da nutrigenômica em envelhecimento
Dolores Milaré Pereira e Ana Paula Camargo
44 Fragilidade e envelhecimento
Rosmary Tatiane Arias Buse
45 Alimentação e nutrição do idoso indígena
Elza Cristina Silva e Margrethe Silva Andreassen
46 Principais desafios e perspectivas sobre saúde e nutrição da
população idosa brasileira
Maria de Fátima Nunes Marucci, Maria de Lourdes do Nascimento da Silva e Manuela de Almeida
Roediger
Prefácio
O Brasil conta, hoje, com cerca de 26 milhões de pessoas idosas (≥ 60
anos), ultrapassando 13,6% da população e colocando o país entre os países
estruturalmente envelhecidos. Mais que isso, o Brasil está, gradativamente,
tornando-se superenvelhecido, pois nesse grupo, o que mais expressivamente
cresce é o de idosos longevos (≥ 80 anos). Em 2013, a esperança de vida ao
nascer era de 70 anos para os homens e 79 anos para as mulheres e, ao atingir
60 anos, essa esperança passa a ser de 18,5 anos para os homens e 24,5 anos
para as mulheres, sendo que ainda é possível expandir esse indicador.
Com o progressivo envelhecimento da população observou-se o aumento da
prevalência de doenças e agravos crônicos não transmissíveis, sendo a
população idosa a mais exposta a essas condições, acrescido do fato de que a
presença de multimorbidades é observada em quase 60% das pessoas idosas.
Soma-se a isso a heterogeneidade do envelhecimento em todo o país,
caracterizado, ainda, por importantes desigualdades gerando demandas
desiguais entre os diferentes grupos sociais. São as condições do curso de
vida individual que, em um determinado contexto socioeconômico e cultural,
determinam “como uma pessoa idosa fica velha”.
Tal transformação populacional ocorreu de forma muito rápida, em menos
de uma geração e, rapidamente, nos colocou diante de novas demandas até
então desconhecidas ou pouco valorizadas.
Desde a publicação da Política Nacional do Idoso, em 1994, orienta-se a
adequação dos cursos de graduação, de diferentes áreas, a introduzir em seus
planos pedagógicos conteúdos relativos à geriatria e gerontologia de forma a
capacitar a futura força de trabalho a adquirir conhecimentos específicos
relacionados às novas demandas assistenciais. Infelizmente, para a maioria
dos cursos, isso não ocorreu como proposto ou desejado, tendo, como
consequência, uma força de trabalho ainda carente de conhecimento específico
e necessário.
O conhecimento na área de gerontologia tem se expandido muito nas últimas
décadas e o avanço tecnológico permite a rápida disseminação de
informações. No entanto, embora as informações sejam múltiplas, rápidas e
fáceis de serem acessadas, não são, ainda, acompanhadas por um mecanismo
adequado de qualificação. Assim, informações adequadas e inadequadas são
igualmente disseminadas.
Uma das grandes preocupações na atualidade é o alcance das idades mais
longevas em boas condições físicas, funcionais e mentais. Nesse caminho, os
aspectos nutricionais adquiriram uma importância fundamental dada a
compreensão de ser esse um dos pilares fundamentais no alcance dessa meta.
Assim, o presente livro nasceu do esforço colaborativo de diferentes
profissionais da área de gerontologia reunindo as informações atualizadas,
com base em evidências e avanços científicos de destaque na literatura,
adaptados e adequados à realidade de nossa população idosa.
Na primeira parte, poderemos compreender melhor como se deu o
envelhecimento de nossa população e suas consequências, bem como as
políticas públicas vigentes para atendê-las. Nesse cenário são
contextualizados o histórico e o panorama mundial e nacional da nutrição em
gerontologia.
Na segunda parte há uma minuciosa construção do processo de cuidado
nutricional que se inicia pela compreensão das modificações orgânicas,
fisiológicas e metabólicas decorrentes do processo de envelhecimento e seu
impacto nas condições de saúde da pessoa idosa; como avaliá-las, como
interpretar seus resultados e, a partir daí, como propor um plano terapêutico
adequado. Essa construção abrange as diversas áreas, desde a pessoa idosa
saudável, desportista, até as mais fragilizadas, passando por problemas
específicos de saúde que, na pessoa idosa, adquirem características especiais
dado apresentarem manifestações atípicas, obscuras ou inexistentes quando
comparados aos adultos jovens.
Na terceira parte é possível compreender a atuação do nutricionista nos
diferentes cenários assistenciais e as competências e habilidades exigidas em
cada um que, juntamente da quarta parte do livro, em que se discute a
interdisciplinaridade, permitem a compreensão de que o melhor cuidado à
pessoa idosa não depende apenas do conhecimento de uma única área, mas da
junção de múltiplos conhecimentos e esforços. É somente a partir dessa
compreensão que será possível acreditar na construção de um cuidado
qualificado e digno.
A última parte do livro dedica-se aos tópicos denominados “especiais” que
discutem desde o ensino e a pesquisa na área de nutrição em gerontologia até
tópicos avançados como nutrigenômica.
Assim, esta obra traz uma inestimável contribuição para a área de
gerontologia e, em especial, para a área de nutrição, tornando-a referência
para todos os profissionais interessados em colaborar na construção de um
cuidado digno e qualificado à população idosa.
Esse cuidado, na perspectiva da integralidade, consiste em uma resposta à
necessidade da pessoa que precisa ser assistida e não à redução dessa pessoa
a um aparelho ou sistema biológico que requer reparo. A integralidade está
presente no encontro, na conversa, na atitude de todos os atores envolvidos na
ação de cuidar que devem buscar reconhecer as necessidades das pessoas
para além das demandas explícitas. Na área da saúde, a tendência é caminhar
na direção das práticas de cuidado que enfatizem o gerenciamento da saúde
mais do que o da doença e ocorram em redes de proteção integradas, formadas
por um conjunto de serviços organizados capazes de prover um cuidado
coordenado e contínuo à população sob sua responsabilidade.
O cuidado integral pode não eliminar o sofrimento, mas pode eliminar seus
motivos e as condições de sua produção, alterando as formas e o peso dos
modos de viver de sujeitos, famílias e comunidades.
Em síntese, “cuidar” é um fenômeno universal, presente na vida do ser
humano desde a antiguidade e é responsável por sua sobrevivência devendo
ser compreendido como o eixo da essência humana.
A apropriação dos conteúdos apresentados neste livro por parte dos leitores
interessados permitirá a construção de uma massa crítica qualificada que fará
toda a diferença no cuidado da população idosa de hoje e do futuro.
Boa leitura e bom aprendizado!
Maria Lucia Lebrão
Professora Titular Sênior do Departamento de Epidemiologia da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP)
Apresentação
O processo de envelhecimento hoje é uma realidade mundial, inclusive no
Brasil, sendo que a alimentação e a nutrição são condições básicas para a
manutenção da saúde dos idosos em qualquer nível de atenção.
Diante desse cenário, torna-se fundamental o estudo e a pesquisa de todos
os aspectos que envolvem esse grupo populacional, para que sepossam
elaborar estratégias de intervenções nutricionais efetivas e eficientes e assim
contribuir para longevidade e envelhecimento bem-sucedidos.
Baseado nessas considerações, este livro originou-se do desejo das
organizadoras em suprir a ausência de um livro que pudesse contemplar a
Nutrição e a Alimentação em Gerontologia e proporcionar aos profissionais
de saúde e aos alunos aprendizagem atualizada e específica sobre essa
ciência.
Este livro representa a primeira iniciativa em reunir os mais diferentes
temas da nutrição e alimentação do idoso, possibilitando oportunidade única
para produção de conhecimento científico inovador na área de nutrição,
gerontologia, geriatria, medicina e saúde pública.
Maria de Lourdes do Nascimento da Silva
Maria de Fátima Nunes Marucci
Manuela de Almeida Roediger
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Parte 1
Aspectos introdutórios
1
Origem e história da nutrição em
gerontologia
Cláudia Sebba Tosta de Souza
Manuela de Almeida Roediger
Maria de Lourdes do Nascimento da Silva
Maria de Fátima Nunes Marucci
INTRODUÇÃO
A abordagem deste capítulo constitui grande desafio porque a gerontologia,
juntamente com a nutrição, aborda o homem de maneira holística. A
gerontologia, caracterizada como o estudo do envelhecimento humano,
envolve as etapas da vida que participam desse processo; a nutrição, por sua
vez, abrange a alimentação desse indivíduo, considerando seu contexto
biológico, psicológico, social, cultural e econômico. Este capítulo tem como
objetivo discutir questões relevantes para o estudo e o conhecimento da
nutrição e da gerontologia.
HISTÓRIA: ENVELHECIMENTO E ALIMENTAÇÃO
A pesquisa em gerontologia é relativamente nova (Papaléo Netto e Ponte,
2005); no entanto, o interesse sobre o envelhecimento humano é antigo. Por
volta de 2800-2700 a.C., encontrou-se um hieróglifo que representava um
homem deitado com fraqueza muscular e perda óssea, e que significava
“velho” ou “envelhecer”; uma das primeiras representações gráficas do
envelhecer relacionado à debilidade. A preocupação com o envelhecimento no
decorrer da história não tem abordado apenas questões biológicas, mas
também aspectos sociais e culturais (Garcez Leme, 2005).
A alimentação também tem sido abordada sob diferentes enfoques,
considerando o biológico, o econômico, o social e o cultural. A história da
alimentação inclui a abordagem dos alimentos desde a história da coleta, da
caça, da agricultura até a indústria moderna. Ela demonstra hábitos e
concepções de cada época, além de analisar aspectos de quando, como, onde e
com quem se come (Carneiro, 2003).
A relação entre alimentação, saúde e envelhecimento foi encontrada em
antigos papiros, no Egito Antigo, com recomendações sobre a importância de
se ingerir frutas e outros vegetais, além dos cuidados para não comer em
exagero (Freixa e Chaves, 2008). Acreditava-se que os prazeres da mesa
determinavam a saúde e a longevidade, sendo a inapetência considerada sinal
de doença (Flandrin e Montanari, 1998). Os egípcios acreditavam que viver
110 anos seria a recompensa por uma vida equilibrada e virtuosa. Os hebreus
valorizavam a prevenção, sendo o excesso de comida e bebida considerado
prejudicial. Encontraram-se, também, no hinduísmo, em tratados escritos em
400 d.C., recomendações para se alcançar o rejuvenescimento e o
prolongamento da vida. O equilíbrio como origem da saúde e longevidade
também foi preconizado na China pelo Tao, que significa o caminho, o
equilíbrio da dualidade da natureza, e que fundamentou a mais antiga filosofia
de saúde e doença (2900 a.C.). Os chineses enfatizavam a prevenção de
doenças, envolvendo dietas específicas e exercícios (Garcez Leme, 2005).
Hipócrates (460-377 a.C.), considerado o pai da medicina, desenvolveu um
tratado e escreveu sobre a importância da alimentação no enfrentamento das
doenças. Na Grécia Clássica, a mitologia e o simbolismo atribuíam ao vinho
regeneração e proximidade ao divino; atualmente, pesquisas associam a ele
funções antioxidantes e prevenção de doenças cardiovasculares (Freixa e
Chaves, 2008).
A utilização de dietas como tratamento de doenças foi descrita por Celsus
(10-37 d.C). Galeno (129-200 d.C.) já alertava que o idoso deveria realizar
dietas especiais, ingerir vinho e ser ativo. Em 1200, para prolongar a vida,
recomendava-se dieta controlada, repouso, exercícios e boa higiene.
Paracelsus (1493-1541), médico alemão, ressaltou a influência da agressão de
fatores externos no surgimento das doenças, evidenciando, entre outros, a
nutrição como medida para retardar o envelhecimento e o aparecimento de
doenças (Garcez Leme, 2005).
Portanto, há tempos observa-se a busca por descobertas que abordem a
nutrição e o prolongamento da vida, sendo essas investigações realizadas até
os dias de hoje.
GERONTOLOGIA E GERIATRIA: CONCEITOS E EVOLUÇÃO
Caldas (2010a) descreve que apenas no século XIX o pensamento
gerontológico se disseminou, com influência de Adolphe Quetelet, em 1842,
enfatizando a necessidade de investigação das leis que acompanham o
nascimento, crescimento e morte do homem, como também de Jean-Martin
Charcot, em 1867, propondo padrões relacionados à etiologia e técnicas
modernas para o envelhecimento.
Carl Friedrich Canstatt contribuiu com grande produção científica em seus
43 anos de vida. Uma de suas obras, um tratado traduzido como “As Doenças
da Idade Avançada e seu Tratamento”, de 1839, trouxe importantes
contribuições científicas à geriatria, como: “O idoso morre gradualmente
enquanto ainda vive”. Esse trabalho foi muito importante e estimulou
estudantes e leitores a refletirem sobre os diversos problemas não resolvidos
que atingem a população (Garcez Leme, 2005, p.23).
A gerontologia é a ciência que estuda o envelhecimento e os fatores
envolvidos nesse processo. Com o avançar da idade, ocorrem alterações
estruturais e funcionais características de um envelhecimento normal,
denominadas senescência, que nem sempre são decorrentes de morbidades. No
entanto, o processo mórbido é denominado senilidade. Uma linha tênue separa
esses dois conceitos, os quais têm sido discutidos por vários pesquisadores da
área da gerontologia, que questionam a influência de fatores extrínsecos nessas
alterações. Acredita-se que, a partir dos 30 anos de idade, perde-se 1% das
funções orgânicas a cada ano. Essa perda pode se acentuar com o avançar da
idade, provocando sobrecarga funcional. Entretanto, o declínio das funções
orgânicas acontece de forma diferente para cada indivíduo, e relaciona-se a
fatores extrínsecos que podem contribuir para o aparecimento de várias
enfermidades que são mais graves em idosos, quando comparados aos adultos.
Esses fatores extrínsecos são, todavia, passíveis de modificação (Papaléo
Netto e Ponte, 2005).
Em 1979, Butler já afirmava que o envelhecimento constituía um processo
progressivo de autoproteção prejudicada e aumento da autodestruição, sendo o
prejuízo da autoproteção relacionado à imunodeficiência e à perda de
mecanismos químicos protetores e a autodestruição das células associada ao
prejuízo do sistema imune e à perda da função reparadora das células (Roe,
1987b).
De acordo com Caldas (2010b), a gerontologia constitui o estudo das
mudanças ocorridas durante o envelhecimento, considerando seus
determinantes biológicos, psicológicos e socioculturais. O envelhecimento
humano ocorre após a maturação sexual e coexiste com o processo de
desenvolvimento ao longo da vida. É um processo multifatorial em que cada
indivíduo envelhece à sua própria maneira, o que ressalta a diferença entre a
idade cronológica e o envelhecimento real do ser humano.
A capacidade funcional é um fator importante nesse contexto, uma vez que o
envelhecimento saudável está relacionado à independência e à autonomia do
idoso, mesmo com a presença de uma ou mais doenças crônicas (Veras,2009).
O envelhecimento pode ser considerado bem-sucedido quando envolve baixo
risco de doenças e incapacidades, bom funcionamento físico e mental,
participação ativa e capacidade de adaptar-se às mudanças ocorridas no
contexto biológico, psicológico e social (Rowe e Kahn apud Caldas, 2010b).
Prado e Sayd (2006) chamam a atenção para a menção do termo
“biopsicossocial”, frequentemente utilizado para descrever aspectos do
envelhecimento. Conceitos de envelhecimento encontrados na literatura
abordam questões biológicas como a ocorrência desse processo após a
maturação sexual e a diminuição da probabilidade de sobrevivência. Esses
autores acrescentam ainda que a gerontologia aborda mais questões sobre a
velhice e o envelhecimento do que sobre o envelhecimento desde seu início. O
envelhecimento parece ser complexo demais para ser abrangido pela geriatria
e gerontologia, sendo esses dois campos científicos precursores de uma
insuficiência conceitual cujas competências ainda não são claras.
Martins de Sá (2006) ressalta que o idoso e seu processo de
envelhecimento formam o objeto da gerontologia. Essa ciência considera as
múltiplas dimensões biológicas, psíquicas, sociais, culturais, éticas e políticas
do homem, bem como o seu processo de envelhecimento, com características
de um ser pluridimensional, uno e em transformação, o qual só pode ser
explicado na sua integridade.
A geriatria surgiu em 1909 como um novo ramo da Medicina. O interesse
médico pelos temas geriátricos levou à criação de duas sociedades nos
Estados Unidos: The American Geriatrics Society, em 1942, e The
Gerontological Society, em 1945. Em 1950, foi fundada a International Society
of Gerontology. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Geriatria foi fundada em
1961, posteriormente denominada Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia (Garcez Leme, 2005).
De acordo com o Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, a
geriatria é o “setor da medicina que se ocupa das pessoas de terceira idade e
de suas afecções, quer sejam estas da própria idade, ou sejam doenças
correntes que apresentam aspectos particulares dos idosos”. A gerontologia,
por sua vez, consiste no “estudo científico do processo e dos problemas do
envelhecimento” (Rey, 1999, p.357).
De acordo com Jacob Filho e Monaco (2009, p.10), a geriatria
é o ramo da medicina que se ocupa com o processo de envelhecimento; a prevenção, o diagnóstico e
o tratamento de problemas de saúde nos indivíduos idosos; as condições socioeconômicas que afetam a
atenção à saúde dos idosos.
Esses autores conceituam a gerontologia como
um termo mais amplo que significa estudo do idoso e dos fatores relacionados ao envelhecimento,
tanto humano como dos demais seres vivos. Engloba, portanto, a Geriatria e faz interface com as
diversas ciências que estudam a grande diversidade dos determinantes desta evolução. Assim, podemos
falar em Gerontologia Social, Citogerontologia ou Epidemiologia Gerontológica.
Caldas (2010b, p.19) acrescenta que a geriatria “é o estudo clínico da
velhice e compreende a prevenção e o manejo das doenças do envelhecimento.
É uma especialidade em Medicina e também em Enfermagem, Odontologia e
Fisioterapia”.
Papaléo Netto (2006) afirma que a ciência do envelhecimento é o centro das
ramificações denominadas gerontologia social, gerontologia biomédica e
geriatria. A gerontologia social aborda aspectos não orgânicos, como os
antropológicos, legais, sociais, ambientais e econômicos. Os aspectos
orgânicos são abordados pela geriatria e gerontologia biomédica, as quais se
dividem de acordo com as especialidades. A geriatria abrange aspectos
curativos e preventivos de atenção à saúde, relacionando-se com outras
disciplinas da área médica e originando subespecialidades como
psicogeriatria, cardiogeriatria, neuropsicogeriatria, entre outras. Ela mantém
também conexão com outras áreas da saúde, como nutrição, enfermagem,
fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, odontologia, entre outras. A
gerontologia biomédica possui enfoque nas questões moleculares e celulares,
questionando como e por que se envelhece. Acredita-se que a exposição a
fatores extrínsecos, também denominados estilo de vida, atua com maior ou
menor intensidade sobre a base genética de cada indivíduo, ocasionando
alterações funcionais, celulares e moleculares as quais se associam à
predisposição a doenças. Ressalta-se a importância de se estudar o fenômeno
do envelhecimento do ponto de vista interdisciplinar; essa é a característica
que diferencia a gerontologia de outras áreas do conhecimento científico.
A compreensão da interdisciplinaridade na gerontologia é essencial ao
gerontólogo, o qual deve buscar ações compatíveis e eticamente aplicáveis
nas ações de ensino, pesquisa e assistência (Martins de Sá, 2006).
Prado e Sayd (2007, p.252) acrescentam que a gerontologia corresponde
atualmente “a um conjunto de ciências, técnicas e saberes voltados,
principalmente, para esse ainda nebuloso domínio que é a velhice”.
A gerontologia pode ser considerada resultado das relações sociais e da
realidade social. O crescimento acelerado da população idosa sugere o
aumento de demandas nas áreas de prestação de serviços, pesquisa e políticas
públicas, proporcionando o surgimento do profissional da área da
gerontologia para que responda aos desafios do envelhecimento com
“competência teórico-metodológica e ético-política”. Portanto, o currículo da
gerontologia está associado à vida humana em sociedade e se refere ao
envelhecimento e à vida do idoso nessa sociedade, sendo esse idoso o
resultado do seu curso de vida (Martins de Sá, 2006, p.1474).
De acordo com Kalache (2012, p.5), “o envelhecimento, além de ser uma
transformação biológica, é também um destino social” que envolve a
sociedade e o Estado, a fim de olharem com atenção para essa crescente
população que envelhece.
Sayeg (1994) já chamava a atenção para ações de planejamento de saúde
que envolvessem a participação social, ressaltando a importância da
participação do governo em âmbito local, regional, estadual e nacional, além
da organização de equipes integradas imprescindíveis ao atendimento do
idoso, como médicos, enfermeiros, nutricionistas, fonoaudiólogos, entre
outros.
CIÊNCIA DA NUTRIÇÃO E GERONTOLOGIA
A atuação do nutricionista na atenção à saúde da população geronte tem
sido considerada essencial e deve ocorrer de maneira integrada (Camargos,
2010).
As ciências modernas relacionadas à nutrição surgiram no século XIX,
originadas dos avanços das Ciências Naturais e da Medicina (Carneiro,
2003).
De acordo com Cervato-Mancuso et al. (2008), a prática do cuidado com a
alimentação da população surgiu durante a Primeira Guerra Mundial, em
virtude da preocupação dos Estados Unidos com a população que sofria com a
fome e a falta de alimentos. As dietistas prestavam assistência alimentar para
combater a desnutrição e promover a saúde dos indivíduos. No Brasil, o
primeiro curso de nutricionistas foi criado em 1939 pelo professor Paula
Souza, o qual já se interessava pelos assuntos relacionados à alimentação,
desenvolvendo estudos dessa área em São Paulo.
A importância da nutrição cresceu rapidamente. Atualmente, os
nutricionistas realizam suas atividades profissionais em organizações estatais
e internacionais em várias partes do mundo (Contreras e Gracia, 2011).
Até o final da década de 1980, muitas pesquisas se destinavam à
desnutrição infantil; no entanto, algumas mudanças levaram à discussão de
outras questões relacionadas à área da nutrição. A redução das taxas de
fecundidade e os avanços científicos e tecnológicos contribuíram para o
aumento proporcional de idosos e a redução proporcional da população
jovem, caracterizando a transição demográfica. Além disso, observaram-se
alterações no perfil de morbimortalidade, com o aumento da prevalência de
doenças crônicas não transmissíveis e redução da prevalência das doenças
infecciosas e parasitárias, o que se denominou transição epidemiológica. A
transição nutricional, por sua vez, caracterizou-secomo o aumento da
prevalência de excesso de peso e obesidade e redução da prevalência de
subnutrição (Cervato-Mancuso et al., 2008). Portanto, essas transições têm
contribuído para novas áreas de pesquisa com a finalidade de investigar esse
contexto.
Roe, diante do aumento da população idosa, já abordava o interesse em
questões que envolvem modos de vida dos idosos, incluindo a alimentação,
tema de grande discussão tanto na literatura como em programas de saúde. A
saúde dos idosos tem sido atribuída à presença ou ausência da busca por
comportamentos favoráveis à saúde durante as etapas da vida, associados a
padrões de alimentação que favoreçam a qualidade da dieta e a saúde no
decorrer da vida. Estes, agregados a fatores biológicos (genética), sociais
(família, crenças religiosas, arranjos domiciliares) e econômicos
(independência financeira), contribuem para a saúde física e mental desses
indivíduos (Roe, 1987a).
Todavia, Florentino (2004) acrescenta que, apesar do crescente aumento
demográfico da população idosa, a influência de fatores sociais, econômicos e
psicológicos no envelhecimento não é recente, sugerindo, portanto, que a
humanidade nunca esteve preparada para enfrentar o envelhecimento. O
processo de envelhecer inerente a todas as pessoas é normal e se associa a
perdas em função do declínio do ritmo biológico, as quais se encontram
diretamente relacionadas à alimentação.
De acordo com Moriguti et al. (2008, p.292), “a alimentação precede a
saúde”. Uma alimentação adequada é importante em qualquer grupo etário,
mas com a devida atenção em relação aos idosos, uma vez que está
relacionada a inúmeras doenças. A nutrição se destaca pela modulação das
mudanças fisiológicas relacionadas à idade e ao desenvolvimento de doenças
crônicas não transmissíveis. Os idosos estão mais propensos a riscos
nutricionais em momentos de estresse ou doença. O aumento de peso
moderado com o envelhecimento pode ser considerado um efeito protetor.
Deficiências na nutrição durante fase acelerada de crescimento (5 a 10 anos)
podem estar associadas ao aumento da mortalidade por doença isquêmica do
coração e diabetes. A alimentação deficiente também pode estar relacionada à
disfunção imune e à queda da inibição do desenvolvimento de neoplasias.
Ressalta-se ainda que a alimentação integra as práticas de saúde
institucionais, como também individuais, e desempenha papel relevante ao
longo da vida, mantendo estreita relação com o processo saúde-doença e
influenciando a longevidade e as enfermidades associadas à idade, como
doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes (Santos et al., 2010).
A nutrição constitui um importante fator que contribui para a saúde e
capacidade funcional dos idosos. O estado nutricional produz grande impacto
no bem-estar físico e psicológico (Pirlich e Lochs, 2001). O acompanhamento
dos idosos por meio da avaliação do estado nutricional com intervenção
adequada, considerando a ingestão recomendada de nutrientes específicos
para esse grupo etário, é de grande importância para a preservação e melhora
do estado nutricional desses indivíduos (Marucci et al., 2011). O
aconselhamento nutricional também constitui ferramenta importante no
processo de educação nutricional, considerando as variações e diferenças no
desenvolvimento de um indivíduo. Em relação ao idoso, torna-se importante
salientar que a inteligência não declina substancialmente com o
envelhecimento, sendo esse grupo capaz de aprender e mudar comportamentos.
Deve-se levar em consideração, no entanto, possíveis mudanças sensoriais,
auditivas e visuais (Martins, 2014). Essas questões serão discutidas em
detalhes nos capítulos posteriores.
A partir desse contexto e partindo do pressuposto de que os idosos podem
ser portadores de problemas de saúde que envolvem abordagens psicológicas,
nutricionais, sociais, entre outras, ressalta-se a importância da assistência
interdisciplinar aos idosos (Papaléo Netto e Ponte, 2005).
Essas questões são de grande relevância, gerando diversos rumos de
pesquisa e investigação, entre elas, áreas que envolvem a gerontologia e a
nutrição.
A pesquisa sobre envelhecimento ganhou força a partir de 1980 (Prado e
Sayd, 2006). No Brasil, os grupos de pesquisa destinados a estudar o processo
de envelhecimento surgiram a partir de 1995 (Prado e Sayd, 2004). No
entanto, há poucos grupos de pesquisa e pós-graduação stricto sensu voltados
ao envelhecimento e, portanto, muito se tem a trilhar para que a geriatria e a
gerontologia estabeleçam consolidação e dinamismo na pesquisa (Prado e
Sayd, 2006).
Moraes et al. (2010), ao analisarem o perfil das pesquisas financiadas pelo
Ministério da Saúde na subagenda Saúde do Idoso, de acordo com fontes
documentais da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde da
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/Decit), no
período de 2002 a 2009, verificaram que os investimentos em pesquisa foram
realizados, principalmente, nos setores do processo saúde-doença e avaliação
tecnológica em saúde. A maioria dos projetos aprovados foram na Região
Sudeste, observando-se, no entanto, um crescimento nas Regiões Norte e
Nordeste. As autoras ressaltam ainda a importância de aumentar o
financiamento de pesquisas, além de promover e fomentar a capacitação de
recursos humanos e a divulgação dessas pesquisas em periódicos.
Prado et al. (2011), em pesquisa que utilizou o Diretório dos Grupos de
Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico (CNPq),
observaram que o número total de grupos de pesquisa brasileiros dobrou a
partir de 2000, e aqueles relativos a alimentos e nutrição triplicou entre 2000
e 2008. O crescimento de pesquisas relacionadas a questões como cultura,
segurança alimentar e políticas de alimentação e nutrição é recente e
complexo, e o estudo dos fenômenos alimentares reivindica a
interdisciplinaridade.
Barbieri et al. (2011), com o objetivo de analisar estudos realizados na área
de gerontologia no Brasil, publicados após a criação do Estatuto do Idoso, no
período de 2003 a 2008, selecionados de acordo com a base de dados Lilacs,
verificaram grande crescimento nas publicações nesse período. Observou-se
prioridade em pesquisas relacionadas ao processo saúde-doença quando
comparadas àquelas direcionadas à promoção de saúde e qualidade de vida.
Ressalta-se, no entanto, a importância da multiprofissionalidade, contribuindo
para a qualidade das pesquisas em gerontologia.
A importância do Estatuto do Idoso (Brasil, 2003) também tem sido
abordada por outros autores. De acordo com Camargos (2010), o surgimento
dessa lei faz com que o Estado e a sociedade olhem para os idosos com o
objetivo de assegurar-lhes direitos e capacidades. O Estatuto do Idoso
caracteriza-se como importante passo para realizar mudanças que favoreçam
essa população. Nesse contexto, o nutricionista atua de forma fundamental e
integrada.
O Conselho Federal de Nutricionistas, no uso de suas atribuições, por meio
do Código de Ética (Resolução CFN n. 334/2004), institui como função do
nutricionista a contribuição para a saúde dos indivíduos e da coletividade,
sendo responsável pela produção de conhecimento em alimentação e nutrição
e pautando-se em princípios éticos para o exercício da profissão. Ressalta-se
ainda a importância dos direitos e deveres nas relações interdisciplinares,
mantendo sua identidade profissional, fornecendo informações sobre o estado
nutricional de indivíduos que estejam sob sua responsabilidade e sendo
solidário com outros profissionais (Brasil, 2004).
Camargos (2009), ao analisar o Estatuto do Idoso, observou algumas das
inserções do nutricionista nas questões relacionadas aos idosos, chamando a
atenção para questões importantes como acesso e garantia do alimento à
população idosa e direito à saúde com qualidade da prestação de serviços
baseada na realidade da saúde do idoso. Ressalta ainda que a inclusão do
nutricionista na atenção à saúde da pessoa idosa foi descrita no guia
operacional das Redes Estaduais de Atenção à Saúde do Idoso(Brasil, 2002),
realizado pelo Ministério da Saúde, o qual propõe como necessária a
presença desse profissional e de serviços de nutrição e dietoterapia para o
credenciamento de um Centro de Referência para Saúde do Idoso. O
fornecimento de alimentos, a promoção de cuidados à saúde e profissionais
com formação direcionada à saúde dos idosos, bem como o acesso aos
serviços de saúde e a atenção especializada em limitações funcionais, são
questões abordadas nesse estatuto. Evidencia-se, no entanto, que muito há de
se caminhar para a concretização do contexto assistencial proposto.
No Brasil, as políticas públicas de alimentação surgiram a partir da década
de 1930 (Cervato-Mancuso et al., 2008). A Política Nacional de Alimentação
e Nutrição (PNAN) foi sancionada em 1999 e suas diretrizes abordam a
promoção de práticas alimentares saudáveis, prevenção e controle de doenças
associadas à alimentação e nutrição, monitoramento da situação alimentar e
nutricional, garantia da qualidade dos alimentos, além do desenvolvimento de
pesquisa, recursos humanos e ações que garantam o acesso universal aos
alimentos (Brasil, 2006).
Segundo Camargos (2009), cabe aos nutricionistas a realização de
discussões relacionadas às ações de saúde da pessoa idosa, sugerindo ainda a
criação de uma política nacional de alimentação e nutrição direcionada a essa
população, com a elaboração de protocolos e recomendações nutricionais
exclusivas e a divulgação desses conhecimentos com propósitos informativos
e educacionais.
O conceito de “envelhecimento ativo”, utilizado pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) no final da década de 1990, surgiu a partir do interesse pela
melhora da qualidade de vida das pessoas à medida que envelhecem, com o
intuito de abordar questões relacionadas à saúde e a outros fatores que
envolvem esse contexto. Isso abrange ações que abordem modos de vida
saudáveis em todas as etapas da vida, incluindo o acesso a alimentos que
favoreçam a saúde (Brasil, 2007).
O acesso a uma alimentação adequada pelos idosos integrou o plano de
ação proposto durante a II Assembleia Mundial sobre o envelhecimento,
realizada em Madri, em 2002, por meio de iniciativa da Organização das
Nações Unidas (ONU). Essa assembleia aprovou a criação de dois
documentos importantes: o “Plano de Ação Internacional de Madri sobre o
Envelhecimento 2002”, o qual priorizou questões sobre os idosos e seu
envelhecimento, a promoção de saúde e bem-estar para todo o ciclo de vida e
a criação de contextos propícios e favoráveis, com a promoção de políticas
orientadas para a família e a comunidade, como base para um envelhecimento
seguro; e a “Declaração Política”, que apresentou, entre suas abordagens, o
direito de desfrutar ao máximo da saúde física e mental, o acesso universal
aos serviços de saúde e a plena participação dos idosos na sociedade. Essa
assembleia também foi importante para avaliar os resultados da I Assembleia,
realizada em 1982 (Pessini, 2002).
No Brasil, em 1994, foi criado o Plano de Ação Governamental para o
desenvolvimento da Política Nacional do Idoso, com a finalidade de assegurar
direitos sociais aos idosos para a criação de condições que promovessem a
sua autonomia, integração e participação na sociedade. Seus princípios
englobam, além da participação na comunidade, a defesa de sua dignidade,
bem-estar e direito à vida, considerando as diferenças econômicas, sociais e
regionais (Brasil, 1994).
Em 1999, foi criada a Portaria Ministerial n. 1395, que dispõe sobre a
Política Nacional de Saúde do Idoso e determina aos órgãos e entidades do
Ministério da Saúde a elaboração e readequação de planos e projetos com
enfoque nos principais problemas que afetam a saúde do idoso, como a perda
da capacidade funcional e das habilidades físicas e mentais, muito importantes
nas atividades da vida diária. Essa política preconiza a recuperação,
manutenção e promoção da autonomia e independência dos idosos. A
alimentação adequada é um dos hábitos incentivados pela diretriz que aborda
a promoção do envelhecimento saudável (Brasil, 1999).
De acordo com Uchoa (2003), a realização de intervenções adequadas e
direcionadas ao envelhecimento está relacionada ao conhecimento de como o
idoso percebe seus problemas de saúde, como tenta solucioná-los e quais
dificuldades existem nesse caminho. Observa-se, portanto, a preocupação em
proporcionar à população um envelhecimento bem-sucedido, com o objetivo
de propiciar bem-estar e qualidade de vida com olhar voltado à promoção da
saúde.
Ao nos referirmos à promoção de saúde em idosos, não poderíamos deixar
de falar sobre a universidade da terceira idade, a qual promove a saúde e a
qualidade em um vasto sentido, sendo a “saúde expressão da vida com
qualidade”. A partir das possibilidades existentes nas universidades, existe a
colaboração para o aumento da saúde física, mental e social dos idosos
(Caldas, 2010c, p.127).
A universidade da terceira idade surgiu no final da década de 1960, na
França, com a finalidade de incentivar as relações sociais e preencher o tempo
livre dos idosos, sem preocupações educacionais e assistenciais (Caldas,
2010c). Todavia, em 1973, em Toulouse, na França, surgiu a primeira
universidade da terceira idade direcionada ao ensino e à pesquisa, sendo um
centro de pesquisas gerontológicas, com desenvolvimento de pesquisas sobre
o envelhecimento.
No Brasil, a primeira Universidade da Terceira Idade foi instituída pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), em 1982, com
finalidades que abordavam o ensino, a pesquisa, a organização de programas
com orientações médicas adequadas para manter a saúde física e mental, além
da promoção de atividades socioculturais para os idosos (Anonymus, 1983).
De acordo com Palma (apud Caldas, 2010c), os programas direcionados
aos idosos nas universidades se expandiram na década de 1990, em modelos
variados, mas com objetivos comuns, em busca de uma velhice bem-sucedida,
com ações que promoviam a autoestima, a cidadania, estimulando a
independência e autonomia, entre outros.
A Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Puccamp) iniciou, em
1990, o projeto denominado Universidade Aberta à Terceira Idade, com o
objetivo de proporcionar a reinserção social do idoso (Guerrero, 1995).
Nessa década, outras instituições também tiveram a iniciativa de desenvolver
cursos e atividades destinadas aos idosos, como a Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo (PUC-SP), a Universidade São Judas Tadeu, entre
outras (Cervato, 1999).
A Universidade Aberta da Terceira Idade da Universidade Estadual do Rio
de Janeiro (Unati/Uerj) é uma universidade para a terceira idade com
princípio de socialização de conhecimentos que promovam a saúde e a
qualidade de vida, formando novos sujeitos das práticas da saúde, mas que se
encontra em contínua construção e dinamismo, com ações de ensino, pesquisa
e extensão. Aborda desde atividades socioculturais, educativas e de
integração e inserção social até projetos que abarcam saúde oral, educação em
promoção de saúde, atenção hospitalar e atendimento domiciliar,
desenvolvendo pesquisas sobre saúde e envelhecimento. Compreende ainda
atividades de formação e capacitação de recursos humanos para estudantes,
profissionais e público não idoso, além de produzir conhecimento por meio
dos pesquisadores e estudantes de pós-graduação, desenvolvendo ainda
atividades de extensão, comunicação, divulgação e participação na criação de
políticas direcionadas aos idosos (Caldas, 2010c).
Cachioni e Neri (2004) reconhecem como de fundamental importância a
formação de recursos humanos em gerontologia, uma vez que, além de
beneficiar os idosos, promovem mudanças nas concepções sociais sobre
velhice. Portanto, a gerontologia educacional, considerada um novo campo
interdisciplinar, busca a evolução na educação de idosos, a formação de
recursos humanos e a mudança nas concepções da sociedade sobre o
envelhecimento. Acredita-se que os programas de formação universitária
destinados aos idosos devem surgir de um levantamentosobre as necessidades
desse grupo, e os alunos se tornam parceiros na elaboração desses programas.
A busca desses cursos está relacionada ao gosto por aprender, à concretização
de sonhos e projetos adiados, à necessidade de se sentir ativo e integrado à
comunidade. As universidades da terceira idade geram também a necessidade
de formar professores de diversas áreas do conhecimento com competências
específicas e com uma atuação que favoreça tanto os idosos como a sociedade
em geral.
Cervato (1999) já ressaltava a preocupação desses cursos com a promoção
da saúde, evidenciando a importância da inclusão da nutrição entre os
assuntos abordados, sendo a educação nutricional uma contribuição para a
melhoria da qualidade de vida das pessoas que frequentam as Universidades
Abertas da Terceira Idade.
Assim, as universidades da terceira idade parecem chamar a atenção para
essa população que envelhece, com preocupações e abordagens que auxiliam
na sua qualidade de vida e no seu bem-estar, além de se manterem atuantes e
próximas a essas pessoas, oferecendo, assim, ações concretas direcionadas a
elas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do cenário exposto, verificou-se que a gerontologia e a nutrição são
ciências indissociáveis. A interdisciplinaridade característica da gerontologia
destaca a nutrição como fundamental para o estudo do envelhecimento e de
grande relevância para a formação de políticas públicas que atendam às
necessidades tanto dos idosos como daqueles que, um dia, tornar-se-ão
idosos.
Estamos em constante mudança. Essas mudanças, no entanto, devem ser
devidamente acompanhadas para que as necessidades sejam supridas e para
que possamos colher os frutos que desejamos, como uma vida digna, com
maior qualidade e menor desigualdade social, favorecendo o devido acesso
aos alimentos, em qualidade e quantidade suficiente, de forma sustentável e
respeitando as diversidades culturais durante o envelhecimento.
O envelhecimento é inerente a todos e faz parte do desenvolvimento
humano. Envelhecer com saúde demanda sabedoria e constitui o grande
desafio proposto à ciência, à sociedade e ao Estado. O acesso à nutrição
adequada, em todas as fases da vida, contribui para o bom desenvolvimento e
agrega qualidade de vida aos anos vividos, proporcionando um
envelhecimento ativo com independência, autonomia e felicidade, a qual é
apontada por representantes da ONU como um anseio profundo e um objetivo
humano, sendo as políticas públicas consideradas essenciais para esse fim.
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2
Epidemiologia do envelhecimento
Maria Lúcia Lebrão
INTRODUÇÃO
Epidemiologia diz respeito a medir e entender a distribuição das
características das populações. A origem dos métodos epidemiológicos está
relacionada ao estudo das epidemias, porém os epidemiologistas também
acrescentaram as doenças não transmissíveis e os determinantes das doenças
nos seus interesses. Alguns têm entrado em áreas que não são relacionadas a
doenças, mas são características da população em si. Uma dessas áreas é a
epidemiologia do envelhecimento.
DINÂMICA POPULACIONAL
A população do mundo está envelhecendo a uma taxa sem precedentes. A
queda da fecundidade e a urbanização foram tendências demográficas globais
dominantes durante a segunda metade do século XX. Com o avançar nas
primeiras décadas do século XXI, o envelhecimento da população tem surgido
como a maior tendência demográfica ao redor do mundo. O declínio da
fecundidade e a melhoria da saúde e da longevidade têm provocado o aumento
do número e da proporção da população idosa na maior parte do mundo. À
medida que os níveis de educação e renda aumentam, cresce o número de
indivíduos que alcançam maiores idades com diferenças marcantes na
longevidade e nas expectativas pessoais em relação aos seus antepassados. O
envelhecimento da população representa uma história de sucesso. No entanto,
o crescimento sustentado da população idosa também traz muitos desafios aos
formuladores de políticas públicas. O Quadro 2.1 mostra que o processo de
envelhecimento populacional é um fenômeno em quase todo o mundo (United
Nations, 2012).
Quadro 2.1 Proporção de pessoas com 60 anos e mais em vários países (2012)
País % País %
Japão 32 Uruguai 19
Itália 27 Estados Unidos 19
Alemanha 27 Federação Russa 19
Finlândia 26 China 13
Bulgária 25 Brasil 11
Suécia 25 Nigéria 5
Grécia 25 Afeganistão 4
Portugal 24 Emirados Árabes Unidos 1
Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs (2012).
A estrutura por idade e sexo de uma população, em um dado momento, é o
resultado da sua dinâmica durante um longo período, isto é, do comportamento
dos nascimentos, das mortes e das migrações nos últimos 100 anos. É essa
estrutura que condiciona a evolução da população no sentido do seu
crescimento, ou não, pois o que determina esse crescimento são a fecundidade
e a mortalidade que, por suas vezes, estão diretamente relacionadas à idade e
ao sexo (Berquó, 1991).
O processo subjacente ao envelhecimento populacional global é conhecido
como “transição demográfica”, em que reduções da mortalidade,
particularmente nas idades jovens, são seguidas pela redução da fecundidade.
O decréscimo da fecundidade, juntamente com o aumento da expectativa de
vida, tem reformatado a estrutura etária da população em muitas regiões do
planeta, mudando o peso relativo da população dos grupos jovens para os
grupos mais velhos (United Nations, 2007).
Quando se compara a proporção de jovens (menores de 15 anos) no Brasil
no ano de 1940 (42,6%) com a de 2010 (24,1%), e a proporção de idosos (60
anos ou mais) nos mesmos anos (4,1% e 10,8%, respectivamente), tem-se uma
ideia das transformações sofridas pela nossa população. A representação
gráfica da distribuição da população segundo idade e sexo, ou seja, a pirâmide
populacional, no intervalo de 60 anos, dá a visão dessa grande modificação
(Figura 2.1).
Figura 2.1 Pirâmides populacionais referentes ao Brasil, em 1950 e 2010.
Embora o envelhecimento da população brasileira já pudesse ser
prenunciado no início do século XX pela queda da mortalidade, só por volta
de 1960 é que esse fenômeno se estabeleceu realmente, com a queda brutal da
fecundidade, passando de 6,2 filhos por mulher em 1940 para apenas 1,8 em
2010. Se atentarmos para o fato de que 2,1 filhos por mulher é o valor de
reposição da população, em breve teremos uma população ainda mais
envelhecida. Alguns estados brasileiros já vivem essa situação, como pode ser
observado na Figura 2.2.
Figura 2.2 Taxa de fecundidade segundo os estados (Brasil, 2010).
Dessa forma, o processo de envelhecimento depende, também, da dinâmica
da população mais jovem que 60 anos: se essa população crescer tão ou mais
rapidamente que a população mais idosa, algumas questões, como o apoio às
pessoas idosas, podem ser menos problemáticas, mesmo que o crescimento
absoluto da população mais idosa tenha suas próprias consequências
econômicas. O que importa é o crescimento relativo dos dois segmentos da
população: na medida em que a população de 60 anos ou mais cresça mais
rapidamente que a população abaixo de 60 anos, haverá um maior
envelhecimento. É exatamente isso o que se vê no Brasil. Desde as décadas de
1950-1960, o crescimento do contingente idoso é maior, supondo-se que
chegue a ser, em 2015-2025, cinco vezes o crescimento da população total
(Palloni e Peláez, 2003).
Nesse panorama, a parcela dos muito idosos, ou seja, aqueles com 85 anos
ou mais, tem um crescimento ainda maior que as restantes, pois, no mundo,
crescerá cerca de 300% até 2040, ao passo que a população total crescerá
3,5% (Kinsella e He, 2009).
O processo de envelhecimento nos países desenvolvidos ocorreu muito
tempo depois de eles terem adquirido padrões elevados de vida, reduzido
desigualdades sociais e econômicas e implementado um número de estratégias
institucionais para compensar os efeitos das desigualdades residuais, ao
menos na área de acesso aos serviços de saúde. O desenvolvimento social e
econômico na América do Norte e Europa Setentrional e Ocidental já estava
determinado quando as demandas de uma sociedade que envelhecia foram
reconhecidas. Ou seja, os países desenvolvidos primeiro ficaram ricos e
depois envelheceram; nós, da América Latina e Caribe, estamos ficando
velhos antes de ficarmos ricos (WHO, 2001). Em quase todos os países dessa
região, um processo de envelhecimento altamente comprimido começa a
ocorrer em meio a economias ainda frágeis, altos índicesde pobreza e
desigualdades sociais e econômicas (Palloni e Peláez, 2003).
A mudança na estrutura etária, associada com o envelhecimento da
população, tem profundo impacto em todo o processo econômico, político e
social. As preocupações estão crescendo a respeito da viabilidade, a longo
prazo, do sistema de suporte social intergeracional, que é crucial para o bem-
estar tanto das gerações mais velhas quanto das mais jovens (Cliquet e
Nizamuddin, 1999). Tais preocupações são mais agudas em sociedades nas
quais a provisão de cuidados dentro da família torna-se crescentemente difícil
na medida em que o tamanho das famílias diminui e as mulheres,
tradicionalmente as principais cuidadoras, estão engajadas no mercado de
trabalho, fora de casa.
O cronograma relativamente comprimido do envelhecimento na região
pode, pelo menos em parte, ser traçado pela revolução médica e de saúde
pública que provocou o declínio da mortalidade há quase meio século. As
pessoas que estão alcançando os 60 anos depois de 2000 são aquelas que
vivenciaram todos os benefícios da tecnologia em saúde introduzida durante o
período pós-Segunda Guerra Mundial, principalmente aquela relativa à
sobrevivência na primeira infância (Palloni et al., 2002).
Assim, o crescimento da população idosa na América Latina está ligado às
descobertas revolucionárias relativas às questões médicas e de saúde pública,
principalmente a diminuição da mortalidade infantil após 1930, e não às
melhorias nos padrões gerais de vida. Os idosos da região estão expostos à
desnutrição e outras doenças em uma etapa precoce da vida, diferentemente do
que sucede nos países industrializados, que foram testemunhas de um aumento
estável do padrão de vida. Acredita-se que essa exposição possa ter efeitos
fisiológicos duradouros que podem afetar consideravelmente o estado de
saúde dos adultos (Palloni et al., 2002).
Um fenômeno que acompanha o envelhecimento da população é a
feminização da velhice. As mulheres vivem mais que os homens em quase
todas as partes do mundo. Esse fenômeno pode ser explicado por várias
causas, como diferenças biológicas (por exemplo, o fator de proteção
conferido por hormônios femininos em relação à isquemia coronariana);
diferenças de exposição às causas de risco de trabalho; diferenças no consumo
de álcool e tabaco, sabidamente associados às causas de morte mais
frequentes na faixa etária acima dos 45 anos, como neoplasias e doenças do
aparelho circulatório; diferenças de atitudes em relação à doença e
incapacidade (mulheres são mais atentas ao aparecimento de sinais e
sintomas) (Quadro 2.2) (Veras et al., 1987).
Quadro 2.2 Razão de masculinidade* segundo regiões do mundo (2012)
Região 60 anos e mais 80 anos e mais
Mundo 840 610
África 840 700
Europa 720 490
América Latina 820 650
Brasil 810 670
* Número de homens para 1.000 mulheres.
Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs (2012).
Em virtude da maior esperança de vida das mulheres e da tendência dos
homens ao recasamento, as mulheres viúvas vivem consideravelmente mais
que os homens viúvos em todos os países. O estudo longitudinal Saúde, Bem-
estar e Envelhecimento (Sabe; www.fsp.usp.br/sabe), sobre as condições de
vida e saúde dos idosos do município de São Paulo, revelou que, entre as
pessoas de 60 anos ou mais, em 2010, 11,9% dos homens eram viúvos e
44,8% das mulheres eram viúvas (dados não publicados). Mulheres idosas
que estão sozinhas são altamente vulneráveis à pobreza e ao isolamento social.
Ainda com dados desse estudo, Santos (2003) mostrou que a proporção da
esperança de vida sem incapacidade para o sexo feminino é menor que para o
masculino às idades de 60 e 75 anos.
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Concomitantes a essas mudanças demográficas, ocorrem outras mudanças
no comportamento da mortalidade e morbidade da população, as quais deram
origem ao conceito de transição epidemiológica proposto por Omran (1971).
Segundo o autor, a teoria da transição epidemiológica está focalizada na
complexa mudança dos padrões de saúde e doença e nas interações entre esses
padrões e seus determinantes e consequências. Essas mudanças dos padrões
dizem respeito à diminuição da mortalidade por doenças infecciosas e
aumento das doenças crônicas não transmissíveis (Figura 2.3).
Figura 2.3 Evolução das causas de mortalidade (%) no Brasil entre 1930 e 2010.
Há autores que preferem o termo “transição da saúde”, pois dizem que, a
rigor, estão envolvidos dois aspectos básicos da saúde nas populações
humanas. Por um lado, está a transição das condições de saúde, isto é, os
processos de saúde e doença que definem o perfil epidemiológico de uma
população, expressado em termos de morte, doença e invalidez. Por outro
lado, está a resposta social organizada a essas condições, que se
instrumentaliza por meio do sistema de atenção à saúde. A transição da
atenção à saúde tem atuado de maneira importante sobre a transição
epidemiológica, pois as novas tecnologias têm sido aplicadas à população por
meio do sistema de atenção à saúde. Um dos mecanismos para as mudanças
nas principais causas de morte tem sido a redução dos coeficientes de
letalidade* de algumas doenças (Frenk et al., 1991).
Embora transição demográfica e transição epidemiológica não sejam a
mesma coisa, pois a transição epidemiológica implica mudanças nos padrões
de morbidade, além da mortalidade, há uma relação fundamental entre elas,
pois a queda inicial da mortalidade se concentrou nas causas de morte
infecciosas. Por outro lado, a queda da fecundidade afeta a estrutura da
população por idades e repercute no perfil de morbidade, pois a proporção
crescente de pessoas de idade avançada aumenta a importância das doenças
crônicas e degenerativas. Dessa forma, as doenças passam de um processo
agudo que termina em cura ou morte para um estado crônico que as pessoas
sofrem durante longos períodos da vida (Frenk et al., 1991) e que, quando não
adequadamente controlados, podem gerar incapacidades, comprometendo
significativamente a qualidade de vida dessas pessoas.
Omran (1971), em seu trabalho a respeito da transição epidemiológica,
estabelece, entre outras, a premissa de que a mortalidade é fator fundamental
na dinâmica populacional. Propõe ainda que, durante a transição, ocorrem
mudanças de longa duração nos padrões de mortalidade e morbidade, em que
as pandemias de doenças infecciosas são gradualmente substituídas pelas
doenças degenerativas e provocadas pelo homem como a forma mais
importante de morbidade e a principal causa de morte.
No tempo em que essa teoria foi proposta, acreditava-se que o declínio da
mortalidade havia chegado ao nível mais baixo possível e os ganhos na
esperança de vida caminhariam a passos lentos. Pensava-se, então, que sete
décadas de vida eram o mais próximo desse limite. No entanto, dados
internacionais de tendência da mortalidade específica por causas indicam que
a maior parte da queda dos coeficientes de mortalidade específica por idade
está ocorrendo como resultado do declínio da mortalidade por doenças
cardiovasculares.
Na América Latina, porém, o processo de transição epidemiológica não
pode ser considerado de forma tão linear como o fizeram autores anteriores.
Frenk et al. (1991) chamam a atenção para a situação de saúde vivida pelo
Brasil e que compreenderia superposição de etapas, ou seja, embora tenhamos
doenças do desenvolvimento, ainda é grande a proporção de doenças de
países não desenvolvidos. Enquanto há uma proporção bastante alta de óbitos
por doenças do aparelho circulatório, a proporção de doenças infecciosas e
parasitárias ainda é bem diferente da dos países desenvolvidos. Doenças que
se pensava extintas em dado momento retornam, como a febre amarela e a
dengue. Além disso, os autores citam a polarização epidemiológica em locais
onde persistem as desigualdades sociais, de forma que haja heterogeneidade
nas etapas vividas pelos diferentes grupos sociais.
Essas situações golpeiam os países em desenvolvimento mais duramente.
Embora esses países continuem lutandocom doenças infecciosas, má nutrição
e complicações do parto, eles são confrontados com o rápido crescimento das
doenças não transmissíveis. Essa dupla carga da doença comprime os já
escassos recursos. A mudança das doenças transmissíveis para as não
transmissíveis ocorre rapidamente no mundo em desenvolvimento, onde
doenças crônicas como cardiopatias, câncer e depressão estão se tornando,
rapidamente, as principais causas de morte e incapacidade (WHO, 2001).
CONSEQUÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO
Quais as consequências desse envelhecimento para um país em
desenvolvimento como o nosso? Há várias opiniões sobre o que acontecerá
com a saúde da população idosa. Uma delas diz que será possível que cada
vez mais pessoas morram em idades mais tardias, ou seja, a curva da
mortalidade será empurrada para frente, de forma que toda a coorte se move
para o ponto de máxima idade ao morrer. Essa tendência seria acompanhada
pela curva da morbidade, de tal modo que haveria maior sobrevida sem
incapacidade.
Uma segunda vertente acredita que, conforme aumenta o tempo total de vida,
as curvas da morbidade e incapacidade não acompanham a curva de
mortalidade e, portanto, mais anos serão vividos com má saúde ou
dependência. Uma terceira opinião diz que a investigação científica pode
proporcionar grandes incrementos da esperança de vida mediante a
modificação dos processos de envelhecimento. De acordo com essa teoria, as
três curvas – mortalidade, morbidade e incapacidades – se moveriam
paralelamente.
Uma quarta linha é a de que as tendências da mortalidade, a frequência das
doenças crônicas e a conservação da autonomia poderiam ser influenciadas de
maneira independente, mediante intervenções que retardassem o início da
doença ou reduzissem suas consequências incapacitantes. Se aceita-se que as
tendências da mortalidade, morbidade crônica e incapacidade têm
possibilidades independentes de melhorar, então podem ser feitas ações
específicas que influam sobre cada uma delas de maneira diferente. A
prevenção primária (por exemplo, melhoria da nutrição e redução do consumo
de fumo e álcool) com certeza poderia influir nos três fatores, retardando o
início de doenças crônicas progressivas e aumentando a sobrevivência e a
proporção de pessoas que sobrevivem sem doenças em determinadas idades
(OMS, 1984).
O que há hoje é uma grande proporção de idosos que referem alguma
doença. O estudo SABE encontrou, em 2000, 76% deles com pelo menos uma
doença. Dez anos depois, esse valor pulou para 87,8% entre os sobreviventes
daquela coorte. Dentre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) mais
frequentes cita-se a hipertensão arterial sistêmica, com 53,3% em 2000,
62,4% em 2006 e 71,4% em 2010. À medida que a população envelhece,
aumentam a incidência e prevalência das DCNT. Isso pode ser visto no
Quadro 2.3, segundo o qual somente a doença pulmonar obstrutiva crônica
diminuiu. Pode-se pensar que a alta letalidade dessa doença seja a
responsável por essa redução. Todas as outras tiveram aumentos no intervalo
de 10 anos.
Quadro 2.3 Distribuição das doenças e condições crônicas existentes referidas pelos idosos no município
de São Paulo em 2000, 2006 e 2010
Doenças crônicas 2000 (%) 2006 (%) 2010 (%)
Hipertensão 53,3 62,3 71,4
Diabete melito 17,9 21,5 25,3
Doença osteoarticular 31,7 33,8 36,2
Doença cardíaca 19,5 22,6 28,2
Doença pulmonar obstrutiva crônica 12,2 10,6 10,6
Acidente vascular encefálico 7,2 8,6 10,6
Câncer 3,3 5,3 8,4
Fonte: estudo Sabe.
Esse grupo de doenças é caracterizado por longo período de latência, tempo
de evolução prolongado, etiologia não totalmente elucidada, complicações e
lesões irreversíveis que acarretam graus variáveis de incapacidade ou óbito.
As consequências das doenças crônicas para a saúde das pessoas idosas
incluem diminuição da capacidade funcional, aumento da dependência,
aumento da demanda de cuidados, aumento da institucionalização e diminuição
da qualidade de vida.
Diferentes condições crônicas são, na maioria das vezes, coexistentes e
interferem na qualidade de vida dos idosos sem, no entanto, serem
responsáveis por sua morte. Quando não adequadamente acompanhadas,
tendem a ocasionar complicações e sequelas que comprometem a
independência e a autonomia dessas pessoas, o que pode ser denominado
processo incapacitante, ou seja, o processo no qual uma determinada
condição (aguda ou crônica) afeta a funcionalidade dos idosos e,
consequentemente, o desempenho de suas atividades cotidianas.
Embora as pessoas idosas possam ter mais de uma doença, o importante é
conhecer a condição funcional dessas pessoas, transferindo o foco das
doenças para a autonomia e funcionalidade, e trazendo um novo paradigma
para a saúde pública (Ramos, 2003). Para isso, foram desenvolvidos
numerosos instrumentos de avaliação funcional, levando em consideração a
capacidade de desempenhar as atividades da vida diária de forma
independente (Fillenbaum, 1984).
No estudo Sabe, no ano de 2010, verificou-se que parcela importante de
pessoas de 60 anos ou mais apresentava dificuldades nas atividades da vida
diária: básicas (ABVD**) e instrumentais (AIVD***). A avaliação das ABVD é
mais frequentemente utilizada como indicadora de incapacidade física
refletindo, substancialmente, o nível de comprometimento dos idosos. Em
geral, quanto maior o número de atividades comprometidas, maior a gravidade
das incapacidades. Essa costuma ser uma medida adequada para identificar os
indivíduos gravemente incapacitados. A incapacidade em relação às AIVD
mostra o grau de comprometimento dos idosos para levar uma vida
comunitária independente, e sua execução é geralmente mais complexa
(Guralnik et al., 1996). O Quadro 2.4 mostra as frequências dessas atividades.
Quadro 2.4 Avaliação do desempenho nas atividades da vida diária (básicas e instrumentais) entre os
idosos no município de São Paulo em 2010
Dificuldade no desempenho de atividades da vida diária %
Básicas
Levantar e sentar da/na cadeira/cama 15,8
Vestir a parte de baixo do corpo 9,1
Andar um quarto caminhando 8,6
Tomar banho 8,2
Ir ao banheiro sozinho 7,4
Comer (a partir de um prato) 2,9
Instrumentais
Realizar tarefas domésticas pesadas 26,7
Utilizar transporte de forma independente 17,5
Fazer compras de forma independente 13,4
Tomar as próprias medicações 12,3
Realizar tarefas domésticas leves 9,5
Cuidar do próprio dinheiro 9,3
Utilizar o telefone 8,2
Preparar uma refeição quente 6,7
Fonte: estudo Sabe.
A situação de dependência, embora presente em todos os estágios da vida,
costuma assumir características peculiares entre os idosos, uma vez que, nessa
população, pode vir a ser progressiva e permanente, interferindo diretamente
na qualidade de vida. A dependência sofre influência social e cultural,
podendo, portanto, adquirir significados diferentes conforme o contexto
analisado.
Embora a maioria dos idosos ainda viva de forma independente e em suas
próprias casas, muitos não contam com uma rede de suporte disponível para
atendê-los de imediato ou, ainda, com serviços organizados para esse fim.
Historicamente, as famílias sempre foram responsáveis pelo provimento do
cuidado dentro dos lares em situações como nascimento, doenças, velhice e
morte. A participação das mulheres na provisão desses cuidados era
fundamental. Com a diminuição da natalidade e a mudança dos padrões
familiares, esse cuidado vem se tornando cada vez mais difícil. No Hemisfério
Sul, políticas de cuidados em instituições de longa permanência não
constituem uma prática comum, o que reforça a importância dos arranjos
domiciliares no cuidado de seus membros idosos mais incapacitados (Duarte,
2005).
Tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, as
doenças crônicas são significativas e representam causa de incapacidade e
reduzida qualidade de vida dos idosos. Ações de promoção da saúde e
mudanças de hábitos podem diminuir as consequências dessas doenças, como
vem ocorrendo nos Estados Unidos, com a queda das incapacidades em
relação àquiloque era esperado.
Se fosse possível eliminar algumas doenças, teríamos ganhos expressivos
na expectativa de vida sem incapacidade. Campolina (2013) mostrou que, para
as mulheres, as doenças que geraram maior aumento da expectativa de vida
livre de incapacidade, com a sua retirada, foram as cardiopatias, o diabete
melito e a hipertensão arterial sistêmica; para os homens, as cardiopatias, a
hipertensão arterial sistêmica, as quedas e a doença pulmonar crônica. Caso se
eliminasse, por exemplo, o diabetes, a expectativa de vida de uma mulher aos
60 anos passaria de 22,4 anos para 24,7 anos de vida. No entanto, haveria um
ganho de, aproximadamente, oito anos de vida sem incapacidade, com
significativo ganho em qualidade de vida. Esses achados mostram a
importância da promoção da saúde e da modificação dos hábitos de risco.
Precisaremos esperar mais algumas décadas para sabermos quais rumos
serão tomados pelas populações. Uma coisa, porém, é certa: teremos de mudar
o paradigma atual. A ideia de pessoas idosas associada a doenças e
dependência deve ser substituída por mudanças que as façam permanecer mais
tempo ativas e independentes.
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2001.
___________
* Coeficiente de letalidade é igual ao número de óbitos por determinada causa dividido pelo número de
doentes pela mesma causa.
** Alimentar-se, banhar-se, vestir-se, arrumar-se, movimentar-se, utilizar o banheiro para eliminações de
forma independente e deambular.
*** Fazer compras, tomar os próprios medicamentos, utilizar transporte, cuidar da casa, administrar as
próprias finanças.
3
Panorama mundial e brasileiro da
alimentação e nutrição de idosos
Aline Rodrigues Barbosa
Luciana Silva Ferreira
Manuela de Almeida Roediger
Tarciana Nobre de Menezes
Teresa Freitas do Amaral
Valéria Maria Caselato
PANORAMA EUROPEU DO ESTADO NUTRICIONAL DE IDOSOS
A população europeia está envelhecendo rapidamente e, segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a idade média dos indivíduos dessa
região já é a maior do mundo. A proporção daqueles com 65 anos ou mais
deverá aumentar de 14%, em 2010, para 25%, em 2050. Os indivíduos de
quase todas as regiões europeias estão vivendo mais, mas a chance de viver
esses últimos anos de vida com saúde e bem-estar varia dentro e entre os
países. Como consequência, os problemas e as preocupações dos idosos estão
ganhando importância para o indivíduo, bem como para as nossas sociedades
(Gotlieb et al., 2011; Godinho et al., 2008).
É importante reconhecer que os idosos constituem um grupo muito
heterogêneo. A “velhice” representa um período da vida de mais de 40 anos.
Além disso, existem grandes diferenças entre os indivíduos, não só com
relação às condições socioeconômicas e da situação de vida, mas também em
relação a desempenho físico, dependência ou independência nas atividades da
vida diária, e saúde física e mental (Godinho et al., 2008).
As doenças crônicas não transmissíveis são, atualmente, um dos principais
problemas de saúde nos países desenvolvidos, em decorrência do aumento do
envelhecimento da população. Tem-se demonstrado amplamente, em pesquisas
científicas, a associação entre alimentação, doenças oncológicas e as do
sistema circulatório, que são as mais frequentes, e as principais causas de
morte na Europa. A OMS refere que grande proporção da morbidade e da
mortalidade na população pode ser atribuída aos hábitos alimentares
inadequados e aos baixos níveis de atividade física da população, entre outros
fatores de risco estabelecidos (IBGE, 2012).
Com o envelhecimento, a alimentação adequada torna-se cada vez mais
difícil, influenciada por vários fatores, e aumentando o risco de inadequação
do estado nutricional entre os idosos. Uma revisão sistematizada realizada na
Europa, com base no European Micronutrient Recommendations Aligned
(EURRECA; www.eurreca.org), mostrou que a população idosa europeia
apresenta déficits de ingestão de determinados nutrientes, nomeadamente
vitamina D, cálcio, ácido fólico, selênio e iodo (Gurgel, 2008). Nesse
contexto, a nutrição é um importante determinante do estado de saúde em
indivíduos idosos, pois afeta o processo de envelhecimento.
É fato que os idosos apresentam risco aumentado de inadequação dietética e
subnutrição quando comparados a indivíduos de outros grupos etários. Nos
países desenvolvidos, paradoxalmente, a subnutrição ainda é frequente,
especialmente em idosos hospitalizados e admitidos em instituições de longa
permanência (Mastroeni et al., 2010; IBGE, 2012).
A subnutrição define-se pela ingestão e absorção insuficiente de nutrientes
em decorrência de fatores sistêmicos e individuais, originando rápida redução
de peso, entre outras alteraçõesfisiológicas, e que pode estar relacionada com
pior prognóstico da doença ou do tratamento. Considerando-se a etiologia, a
subnutrição pode constituir uma doença ou a causa ou consequência de outras
doenças (Barbosa et al., 2005). No idoso, ela é um problema multifatorial que
envolve variáveis fisiológicas, psicológicas, sociais e econômicas, e
representa grave problema de saúde, pois está frequentemente mascarada por
outras situações clínicas (Santos e Sichieri, 2005).
A subnutrição amplifica a necessidade de cuidados ao indivíduo e influi
marcadamente na qualidade de vida do idoso, com elevados custos em âmbito
pessoal, para a sociedade e para o sistema de saúde. Está associada ao
aumento do risco de infecções e de complicações, à necessidade acrescida de
tratamentos em hospitais e reinternações, e acarreta consequências graves,
como maior morbidade e mortalidade (Barbosa et al., 2005).
Não menos importante é o aumento dos casos de obesidade em idosos,
constatados nos últimos anos, e que decorrem, principalmente, da inatividade
física e da inadequação dos hábitos alimentares. Enquanto a subnutrição é
problema real ainda em evidência na Europa, a obesidade é condição que está
se tornando importante e novo problema de saúde pública, em função do
aumento significativo da população de idosos. Mesmo os idosos que
apresentam excesso de peso ou obesidade quando desenvolvem doença aguda
estão em risco para subnutrição (Coqueiro et al., 2009).
Neste capítulo, será discutido o panorama europeu da situação nutricional
da população idosa, com ênfase nos aspectos relacionados à subnutrição,
como seus determinantes, sua frequência em idosos vivendo no domicílio, em
instituições de longa permanência e internados em hospitais europeus, e serão
abordadas as suas consequências.
MAGNITUDE DA SUBNUTRIÇÃO EM INDIVÍDUOS IDOSOS EUROPEUS
Na Europa, estima-se que 33 milhões de pessoas estejam em risco para
subnutrição e até um terço dos pacientes internados em hospitais e em
instituições de longa permanência para idosos (ILPI) apresentam essa
condição, assim como 10% dos indivíduos com mais de 65 anos na União
Europeia (Cruz et al., 2004).
A subnutrição em idosos constitui sério problema de saúde pública. Grande
parte dos idosos não afetados por esse distúrbio nutricional estão em risco de
desenvolvê-lo. Apesar de todos os dados alarmantes e da influência negativa
na saúde e qualidade de vida da população idosa, ao longo dos últimos cinco
anos na Europa, a incidência e a prevalência de subnutrição ainda são muito
elevadas.
Diante dessa realidade, em 2009, representantes dos estados membros da
União Europeia chegaram à conclusão unânime de que as doenças
relacionadas à subnutrição são um problema urgente de saúde pública na
Europa. Nessa ocasião, foi assinada a Declaração de Praga, a qual enfatiza a
importância da adoção de ações apropriadas para evitar a subnutrição,
considerada uma “causa desnecessária” de morbidade e mortalidade (Scherer
e Vieira, 2010).
A prevalência de distúrbios nutricionais em idosos, como a subnutrição e a
obesidade, difere segundo características socioeconômicas, geográficas e
culturais de cada país. A conjuntura socioeconômica atual nos países europeus
leva-nos a prever que a frequência e as consequências da subnutrição vão
aumentar nos próximos anos.
As maiores taxas de prevalência de subnutrição em idosos europeus são as
provenientes de estudos realizados no meio hospitalar e em ILPI. A maioria
das avaliações nutricionais no ambiente hospitalar realiza-se no momento da
admissão ou até 48 horas pós-internação, diferentemente de quando o
indivíduo encontra-se em ILPI ou home care, quando as avaliações são
realizadas com mais frequência durante a assistência ou acompanhamento do
indivíduo (Figura 3.1) (Silveira et al., 2009).
Figura 3.1 Triagem nutricional dos pacientes e momento da triagem. Fonte: Silveira et al. (2009).
A Miniavaliação Nutricional (MAN) é o método de avaliação nutricional
mais utilizado em pesquisas científicas na Europa para o diagnóstico de
subnutrição e de risco para subnutrição em idosos institucionalizados e
vivendo no domicílio, além de ser o método recomendado pela European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) para a rotina de
identificação do idoso em risco nutricional ou subnutrido (Fares et al., 2012).
A MAN é um método multidimensional que inclui avaliação antropométrica,
dietética, funcional, cognitiva, de saúde em geral e subjetiva, quanto à saúde e
estado nutricional do idoso. Para além de cálculo do índice de massa
corporal, são avaliados os perímetros do braço e da panturrilha, cujas
medições são mais facilmente exequíveis em caso de indivíduos acamados
(Barbosa et al., 2012). Esse método identifica os idosos em risco nutricional,
mesmo antes de ocorrerem alterações do peso ou dos níveis de proteínas
séricas. Foi desenvolvida mais recentemente uma versão resumida desse
método, que pode ser utilizada para diagnosticar os idosos em risco
nutricional ou que já se encontram subnutridos, em menos tempo. A versão
reduzida da MAN apresenta concordância elevada (79,9%) com o método
original, sendo validada e capaz de identificar adequadamente o estado
nutricional de idosos hospitalizados, em ILPI e que vivem no domicílio
(Barbosa et al., 2012).
Em idosos hospitalizados, verifica-se o uso frequente do método
Nutritional Risk Screening (NRS-2002). Esse método também é recomendado
pela Espen para a identificação da subnutrição ou de risco nutricional em
adultos hospitalizados e apresenta validade preditiva elevada, a qual foi
documentada por meio da sua aplicação retrospectiva em 128 ensaios clínicos
randomizados e controlados sobre suporte nutricional. Mostrou-se que os
ensaios clínicos com doentes que preenchessem os critérios de risco tinham
maior probabilidade de obter resultados clínicos positivos do suporte
nutricional que os ensaios clínicos dos doentes que não preenchiam esses
critérios. O NRS-2002 contém os componentes nutricionais do Malnutrition
Universal Screening Tool (Must), um componente sobre a gravidade da
doença, como reflexo do aumento das necessidades energéticas. Além disso,
considera a idade de 70 anos ou mais como fator de risco nutricional (Fares et
al., 2012). Contudo, a comparação do estado nutricional em idosos residentes
em ILPI segundo MAN, NRS-2002 e Must mostrou diferenças significativas
(Boscatto et al., 2013). Diekmann et al. (2013) destacam a importância desses
achados, pois a intervenção nutricional costuma basear-se nos resultados de
um desses métodos.
Recentemente, a Academy of Nutrition and Dietetics e a American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen) recomendaram que um conjunto
padronizado de características diagnósticas fosse usado como método na
prática clínica para a identificação e documentação da subnutrição em adultos
e idosos (White et al., 2012). Essas caraterísticas incluem ingestão calórica
insuficiente, redução de peso e de tecido adiposo subcutâneo, acúmulo
localizado ou generalizado de fluidos e diminuição do estado funcional, este
último medido pela força de preensão manual. Para que um indivíduo seja
considerado subnutrido, é necessário que ele apresente duas ou mais dessas
caraterísticas.
No domicílio
A subnutrição em idosos é uma problemática presente em pessoas idosas
que residem no próprio domicílio na Europa, embora sua prevalência seja
inferior à encontrada no ambiente hospitalar e em ILPI (Harris e Haboubi,
2005; Kopelman e Lennard-Jones, 2002).
Um estudo realizado no Reino Unido, pelo Royal College of Physicians, em
um grupo de indivíduos com idades superiores a 65 anos, estimou que cerca
de 12% dos idosos residentes na comunidade se encontravam em risco para
subnutrição (Harris e Haboubi, 2005; Kopelman e Lennard-Jones, 2002). Na
Holanda, em 2010, estimou-se prevalência de subnutrição de 17% em
indivíduos que recebiam apoio no domícilio (Halfens et al., 2010) e, mais
recentemente, na Alemanha, a prevalência reportada foi de 15,1% (Bollwein
etal., 2012). Na Finlândia, em 696 pessoas idosas com mais de 75 anos,
residentes no domicílio, identificou-se, igualmente, 15% de indivíduos em
risco para subnutrição (Nikänen et al., 2012). Na República Checa, a
prevalência foi superior, estimada em cerca de 35% (Kozakova, Jarosova e
Zelenikova, 2012).
A revisão sistemática de Dent et al. (2012) mostrou que a MAN é também o
método mais utilizado na avaliação do estado nutricional de idosos residentes
em domicílios particulares. Uma baixa pontuação na MAN associou-se de
forma direta à idade avançada, a sintomas depressivos e a situações
particulares de xerostomia e dificuldade de mastigação (OR 2,01, IC95%
1,14-3,54). Por outro lado, quanto maior a capacidade funcional do idoso,
menor a probabilidade de subnutrição (OR 0,85, IC 95% 0,75-0,96) (Nikänen
et al., 2012).
Muitos dos estudos de base domiciliar têm como objetivo avaliar a
adequação da ingestão nutricional nessa população. Comparativamente à
população adulta, a idosa poderá ter necessidades acrescidas em vitaminas D,
B6, cálcio e magnésio, mas as necessidades energéticas poderão diminuir em
decorrência de um eventual decréscimo da atividade física e redução da massa
muscular (Bates et al., 2002).
Em instituições de longa permanência para idosos (ILPI)
Os problemas nutricionais entre os idosos europeus institucionalizados têm
sido bem documentados nas últimas décadas. Embora a assistência a essa
população esteja sendo reestruturada nos países europeus, ainda se verificam
altas taxas de prevalência de subnutrição entre os idosos de ILPI (Bell et al.,
2013).
Assim como em outros ambientes na Europa, em ILPI também há ampla
variação na prevalência de subnutrição entre idosos. Em estudo de revisão
sistemática desenvolvido por Bell et al. (2013), incluindo pesquisas
realizadas em países europeus, verificou-se prevalência de subnutrição entre
20 e 39% em 15 dos 24 estudos incluídos na análise; porém, a variação foi de
0 a 71%, considerando-se todos os estudos. Cabe ressaltar que, na maioria das
pesquisas, os idosos subnutridos e em risco para subnutrição foram agrupados,
o que contribuiu para maiores valores de prevalência de subnutrição entre os
idosos.
Estudo realizado na Polônia confirmou que a subnutrição continua sendo um
problema comum entre idosos nesses ambientes. Com base na MAN, mais de
50% dos indivíduos residentes nas ILPI encontravam-se em risco para
subnutrição, particularmente mulheres e indivíduos deprimidos,
funcionalmente dependentes e polimedicados (Wojszel, 2006) . Muitos dos
residentes parecem ter ingestão nutricional insuficiente, existindo uma
associação entre o declínio cognitivo e os estados de subnutrição nesses casos
(Orsitto, 2012).
Na Bélgica, Verbrugghe et al. (2012) constataram que, aproximadamente,
um em cada cinco idosos residentes em ILPI (19,4%) estava subnutrido e dois
em cada cinco idosos (38,7%) estavam em risco para subnutrição, segundo a
MAN. Neste estudo, vários fatores foram associados à subnutrição nos idosos,
com destaque para hospitalização recente (<3 meses), presença de úlceras por
pressão, presença de intervenção nutricional específica e déficit cognitivo. Na
República Tcheca, comparados aos dados de idosos belgas, Rambousková et
al. (2013) verificaram menor prevalência de idosos subnutridos (10,2%), mas
prevalência semelhante de risco para subnutrição (39,4%), em idosos
residentes em ILPI do país, também segundo a MAN. Assim como na Polônia,
Bélgica e República Tcheca, outros países europeus, como Suécia (Törmä et
al., 2012), Holanda (Meijers et al., 2012), Espanha (López-Contreras et al.,
2012), Hungria (Lelovics et al., 2009), Turquia (Ulger et al., 2013) e Itália
(Burger et al., 2000) também continuam a apresentar altas taxas de prevalência
de subnutrição entre idosos institucionalizados.
Para alimentar uma pessoa idosa de forma segura e eficaz, estimou-se, em
média, um tempo de 30 a 60 minutos. No entanto, na maioria das vezes, o
número de funcionários em ILPI é insuficiente para atender a essa demanda
(Burger et al., 2000). Nesse contexto, é essencial o investimento nas boas
competências dos cuidadores informais, no sentido de avaliarem, monitorarem
e auxiliarem individualmente o idoso (Suominen et al., 2004).
No hospital
A subnutrição em indivíduos hospitalizados, denominada “subnutrição
hospitalar”, resulta da complexa relação entre doença, alimentação e nutrição.
Essa relação é mais acentuada quando se trata de indivíduos idosos (Burgos et
al., 2012).
A maioria das pesquisas sobre subnutrição hospitalar no momento da
admissão hospitalar dos pacientes ou até 48 horas pós-internação. Estudos
sobre a prevalência de subnutrição durante a internação ou alta hospitalar
apresentam-se em menor quantidade, embora sejam igualmente importantes
para a compreensão desse problema entre indivíduos hospitalizados e para
propostas de medidas preventivas. Na Europa, a maioria das publicações
encontradas sobre o tema concentra-se na avaliação de pacientes adultos e
idosos admitidos em hospitais espanhóis (Mastroeni et al., 2010; Burgos et al.,
2012; Álvarez-Hernández et al., 2012).
Embora a subnutrição seja um problema grave, em países desenvolvidos ela
ainda é uma condição frequente entre pacientes hospitalizados (Mastroeni et
al., 2007). Na admissão hospitalar, a prevalência de subnutrição varia de 20 a
50% e tende a aumentar durante a internação hospitalar, em virtude da própria
condição clínica dos pacientes (ingestão inadequada de nutrientes, por
anorexia ou dependência para alimentar-se; dificuldades na ingestão e
digestão dos alimentos, bem como na absorção de nutrientes; aumento das
necessidades nutricionais etc.), por procedimentos diagnósticos e terapêuticos
que exigem jejum prolongado, pela falta de alimentos ou preparações atrativas
nas refeições e, também, pela falta de consciência dos profissionais de saúde
quanto ao significado da subnutrição na evolução do paciente, refletindo a
formação limitada dos profissionais em nutrição na região. Felizmente, a
subnutrição pode ser tratada, favorecendo a melhora clínica do paciente
(IBGE, 2012).
A variação na prevalência de subnutrição hospitalar observada entre os
estudos deve-se, principalmente, às metodologias utilizadas para o diagnóstico
de subnutrição e às características da população de pacientes em estudo – por
exemplo, distintas patologias médicas ou cirúrgicas, pacientes internados por
emergência ou para intervenção programada (Burgos et al., 2012).
Sorensen et al. (2008) – em estudo (Euro Oops Study) realizado em 26
hospitais de 12 países europeus (Áustria, Alemanha, Espanha, Suíça,
República Tcheca, Hungria, Polônia, Romênia, Eslováquia, Egito, Líbano e
Líbia) com adultos e idosos (idade média de 59,8 anos) – verificaram
variação entre 13 e 100% de risco para subnutrição entre os indivíduos
hospitalizados ao adotarem o método NRS-2002, refletindo a grande
heterogeneidade da população de pacientes, uma vez que apresentam
diferentes condições clínicas e são de distintas regiões da Europa. Nesse
estudo, entre os pacientes diagnosticados com risco para subnutrição na
admissão hospitalar, após a alta hospitalar, 24% foram reinternados e 12%
morreram. Entretanto, entre os indivíduos bem nutridos no momento da
admissão hospitalar, 10% foram reinternados e 1% morreram após a alta
hospitalar, mostrando a maior suscetibilidade para desfechos negativos entre
aqueles em risco para subnutrição.
Esses dados são concordantes com os de um estudo recente, prospectivo e
multicêntrico, representativo da população hospitalizada da Espanha, que
apresentou prevalência de subnutrição de 23% na população total estudada no
momento da admissão hospitalar, sendo a maioria (37%) idosos, ≥70 anos,
avaliados pelo NRS- -2002. Nesse estudo, a prevalência de subnutrição
aumentou com o avançar da idade e, a partir dos 45 anos, foi maior na alta
hospitalar quando comparada ao momento da internação (Figura 3.2)
(Álvarez-Hernández et al., 2012).
Figura 3.2 Prevalência de subnutrição segundo a idade.Fonte: Álvarez-Hernández et al. (2012).
Também na Espanha, Burgos et al. (2012) reportaram cerca de 30% de
idosos com risco para subnutrição no momento da internação hospitalar, ao
também utilizarem o método NRS-2002, em estudo realizado em 11 hospitais
na região da Catalunha, com 796 indivíduos (idade média de 62,3 anos). Outro
estudo (Amaral et al., 2010), realizado em 6 hospitais portugueses, com 1.144
pacientes, identificou que, a cada 3 pacientes hospitalizados, ao menos 1
apresentou risco para subnutrição. Entre os indivíduos doentes (idade média
de 57,5 anos), o risco para subnutrição no momento da admissão hospitalar,
avaliado pelo NRS-2002, variou entre 28,5 e 46,6%, enquanto a subnutrição,
diagnosticada pela associação de métodos antropométricos (índice de massa
corporal, circunferência muscular do braço e dobra cutânea tricipital), variou
entre 6,3 e 14,9%. No referido estudo, tanto a prevalência de risco para
subnutrição como a de subnutrição foi maior entre os idosos (≥65 anos)
(Amaral et al., 2010).
Calvo et al. (2012) verificaram, em idosos admitidos em três hospitais
espanhóis, que 22% estavam subnutridos e 55% em risco para subnutrição ao
adotarem a MAN. A maior prevalência de subnutrição foi identificada em
idosos com idade mais avançada (65-74: 8,7%; 75-84: 23%; ≥85: 32%). Os
autores apresentaram, ainda, importante constatação sobre o estado nutricional
dessa população: dos idosos hospitalizados, originados de suas residências,
18% eram subnutridos; entre aqueles vindos de instituições de longa
permanência, 60% eram subnutridos. Os autores concluíram que a variação
observada na prevalência de subnutrição entre os resultados de diferentes
estudos com idosos hospitalizados europeus deveu-se, principalmente, às
metodologias utilizadas na avaliação do estado nutricional e às características
da população em estudo, como motivo da internação e procedência do idoso
(Mastroeni et al., 2010). Resultado semelhante foi verificado na França, por
Compan et al. (1999), ao também utilizarem a MAN, quando constataram
prevalência de 26,3% de subnutrição e 49,6% de risco para subnutrição entre
os idosos hospitalizados (idade média de 83 anos) em uma instituição do país.
O tipo de admissão hospitalar também pode predizer maior ou menor risco
para o desenvolvimento de subnutrição. Burgos et al. (2012) constataram, em
estudo com amostra representativa de indivíduos hospitalizados na Catalunha
(idade média de 62,3 anos), que o risco para subnutrição foi encontrado com
mais frequência em pacientes admitidos via emergência (38,6%) quando
comparados àqueles com internações programadas ou agendadas (23,5%),
segundo o NRS-2002. No mesmo estudo, pacientes internados para tratamento
médico hospitalar (41,9%) apresentaram maior prevalência de risco para
subnutrição que os pacientes cirúrgicos (22,3%) (Burgos et al., 2012).
De acordo com a Resolução ResAp (2003), do Conselho da Europa, todos
os doentes devem ser regularmente submetidos à avaliação de risco
nutricional, desde o período prévio à admissão hospitalar até o final do seu
internamento (Barbosa et al., 2005). Contudo, e apesar dos dados de elevada
prevalência, na Europa, a subnutrição associada à doença ainda é
frequentemente subdiagnosticada em âmbito hospitalar (Amaral et al., 2010).
DETERMINANTES DA SUBNUTRIÇÃO EM IDOSOS
Os determinantes mais importantes da subnutrição são a ingestão alimentar
insuficiente e as perdas de nutrientes. Poderão estar na sua origem a anorexia,
a diminuição do paladar e do olfato, a má dentição e outras alterações
fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento, como as alterações
hormonais (Fried et al., 2001). A ingestão insuficiente de energia, de proteínas
e de determinados micronutrientes explica, em conjunto com outros fatores, a
síndrome de fragilidade associada ao idoso (Santos e Sichieri, 2005).
As patologias mais frequentes no idoso, como a doença cerebrovascular, a
demência, a depressão e as fraturas consequentes de quedas e lesões
traumáticas, contribuem para as situações de subnutrição associada à doença.
As causas clínicas mais específicas são a disfagia, os distúrbios
gastrointestinais consequentes da polimedicação, a má absorção e as diversas
alterações metabólicas decorrentes do processo de doença (Santos e Sichieri,
2005).
Em última análise, poderão ser discutidos todos os problemas de caráter
social e econômico determinantes da escolha e da aquisição de bens
alimentares. Dentre eles, destacam-se a baixa renda, o baixo nível
educacional, o isolamento social e a institucionalização (Mastroeni et al.,
2010; IBGE, 2012).
Um estudo realizado na Itália mostrou a relação entre a subnutrição no idoso
e a incapacidade para fazer compras, preparar e cozinhar as próprias
refeições. A incapacidade se deve, essencialmente, ao baixo rendimento
econômico e à dificuldade de locomoção (IBGE, 2012). Portanto, para além
da condição clínica associada, a baixa escolaridade, o nível econômico baixo
e o sedentarismo são importantes e determinantes fatores de risco para a
subnutrição (Santos e Sichieri, 2005).
CONSEQUÊNCIAS
As consequências da subnutrição são graves. De modo geral, o estado de
subnutrição em idosos associa-se à diminuição da função muscular e da
capacidade funcional, ao aumento da fragilidade e à saúde mental debilitada
(Ferdous et al., 2009; Salvani et al., 2008). Contribuem também para piores
resultados clínicos e levam ao aumento do tempo de internação em situações
de doença46, tendo como última consequência um aumento da mortalidade
associada (Santos e Sichieri, 2005). Um estudo de coorte comunitária reportou
que, segundo a MAN, as pessoas idosas em risco para subnutrição
apresentaram o dobro do risco de mortalidade em 10 anos de seguimento
(Lundin et al., 2012).
Nos idosos que se encontram internados, a subnutrição associa-se
particularmente à redução de peso corporal e de massa muscular, à
cicatrização de feridas diminuída, ao risco elevado de infecção, ao maior
tempo de hospitalização, à recuperação mais lenta, à redução da qualidade de
vida e a custos de tratamentos mais elevados (Halfens et al., 2010).
Quando o estado nutricional do indivíduo é deficiente, há atraso na sua
recuperação, o tempo de internação é prolongado, a taxa de readmissão
hospitalar aumenta, há maior suscetibilidade a infecções e a independência e
qualidade de vida são consideravelmente alteradas, o que contribui para o
aumento na morbidade e mortalidade, bem como para o aumento dos custos
com os cuidados com a saúde (Burgos et al., 2012).
Uma situação particularmente grave relativa ao estado nutricional do idoso
é a possibilidade de desidratação. A desidratação é o distúrbio eletrolítico
mais comum no idoso, embora haja poucas pesquisas sobre a sua prevalência.
Os idosos desidratam-se facilmente, uma vez que têm a sensação de sede
reduzida e o aporte hídrico nem sempre é suficiente. Não é necessário que
ocorram casos de diarreia ou vômitos graves; as simples perdas de água pela
respiração e suor em dias de temperatura mais elevada, por exemplo, poderão
tornar-se bastante significativas. Os idosos que não recebem a quantidade
adequada de líquidos são mais suscetíveis a infecções do trato urinário, a
úlceras de pressão e a estados de confusão mental (Hoffman, 1991). Leach et
al. (2013) realçaram, recentemente, que o acesso apropriado à nutrição e à
hidratação não eram satisfeitos em unidades prestadoras de cuidados de saúde
no Reino Unido.
A sarcopenia, com perda da massa e da função muscular, é uma das
consequências da subnutrição. Está associada à diminuição da capacidade
para o desempenho das atividades da vida diária. Esses idosos tornam-se
fisicamente dependentes e perdem progressivamente a autonomia, o que
resulta em depressão e afastamento social. Instala-se então um círculo vicioso
que leva ao agravamento do estado nutricional (Roubenoff, 2000). Daqui,
resulta o aumento de custos para o sistema de saúde. Estima-se que o custo da
subnutrição para a União Europeia corresponda a cercade 120 bilhões de
euros por ano (Jungqvist et al., 2010). Embora possam existir outras
estratégias para evitar a subnutrição, o suporte nutricional é muitas vezes
ignorado como um importante instrumento terapêutico no seu tratamento. Um
trabalho recente e inovador (Jungqvist et al., 2010) que considerou os custos
em cada classe de grupo homogêneo de diagnóstico mostrou que estes eram
mais elevados para os doentes subnutridos do que para os doentes que não
estavam subnutridos. Os custos no momento da admissão hospitalar foram
24% superiores para os doentes subnutridos e o risco para readmissão nas
duas semanas seguintes foi 60% superior.
Esses resultados são similares aos obtidos em um estudo português sobre o
impacto econômico da subnutrição hospitalar, que concluiu que os custos
despendidos no tratamento de um doente em risco nutricional,
independentemente de vários parâmetros confundidores, foram 20%
superiores em comparação aos de um doente em bom estado nutricional
(Amaral et al., 2007). Na Espanha, estudo realizado com amostra
representativa dos hospitais do país comprovou que a subnutrição foi
associada a custos adicionais de 5.829 euros por paciente para o serviço de
saúde, principalmente entre aqueles que desenvolveram subnutrição durante a
internação hospitalar (Álvarez-Hernández et al., 2012).
CONSIDERAÇÕES E ESTRATÉGIAS FUTURAS
Na Europa, a subnutrição é um dos problemas de saúde mais comuns na
pessoa idosa e tem consequências devastadoras. Muscaritoli e Molfino (2013)
interrogam a negligência sobre o problema, uma vez que essa é uma situação
frequente e com efeitos negativos nos resultados clínicos e nos custos para os
sistemas de saúde, referindo-a como o “assassínio escondido dos sistemas de
saúde”.
Esses dados confirmam a necessidade de realizar rotineiramente a
avaliação do estado nutricional da pessoa idosa, com a interação de diferentes
profissionais de saúde (médicos, nutricionistas, enfermeiros e psicólogos). É
importante a implementação de programas de educação nutricional destinados
à população geriátrica e o desenvolvimento de metodologias e de orientações
que possam identificar eficazmente e reduzir os fatores de risco clínicos,
sociais ou econômicos associados a essa problemática. A adesão a estilos de
vida saudáveis pode desempenhar um papel mais importante que a própria
genética em todo o processo de envelhecimento (Kuczmarski e Weddle, 2005).
Uma das estratégias para resolver esse problema será aumentar o seu
reconhecimento pelos profissionais de saúde, investindo na sua formação e no
aumento da aquisição de competências necessárias ao processo. O Conselho
da Europa aprovou, em 2009, um relatório sobre a nutrição nas ILPI e nos
cuidados domiciliários, e refere que o combate à subnutrição requer uma
aproximação multidisciplinar com diferentes alvos de ação. São descritas
várias recomendações e diferentes níveis de intervenção. Referem-se
estratégias que visam aos fatores causais e às consequências sociais e
econômicas da subnutrição, como metodologias de rastreio, definição de
responsabilidades das entidades legisladoras e formação dos profissionais do
sistema de saúde, bem como dos cuidadores, além das estratégias
relacionadas com a organização e a gestão das ILPI e dos cuidados
domiciliários. Esse relatório refere também a enorme necessidade de aumentar
o reconhecimento da problemática da subnutrição entre os próprios idosos
(Arvanitakis et al., 2009).
A Espen lançou, também em 2009, a campanha Fight Against Malnutrition
(Barbosa et al., 2005). Esse programa consiste na elaboração de documentos,
iniciativas, emissões nas mídias e diretrizes políticas relacionadas com a luta
contra a subnutrição. Outras sociedades científicas de diferentes países
europeus têm também lançado campanhas nesse sentido.
Salienta-se a importância do cumprimento das recomendações já emitidas
por vários organismos e por sociedades científicas europeias, incluindo
Portugal, para reduzir o problema da subnutrição na Europa (Barbosa et al.,
2005).
A implementação de estratégias de prevenção primária possibilitará a
redução da vulnerabilidade da pessoa idosa e a diminuição da sua exposição a
conhecidos fatores de risco para patologias prevalentes como as doenças
cardiovasculares e o câncer, com a tradução em ganhos inequívocos para a
saúde dos idosos europeus.
PANORAMA BRASILEIRO DO ESTADO NUTRICIONAL DE IDOSOS
Região Centro-Oeste
A região Centro-Oeste é composta pelos estados do Goiás, Mato Grosso,
Mato Grosso do Sul e o Distrito Federal, onde está situada a capital do país,
Brasília. Segundo os dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE, 2010), a região Centro-Oeste é a região menos populosa,
com densidade demográfica em torno de 8 hab./km2. Goiás é o estado mais
populoso, seguido do Mato Grosso e do Mato Grosso do Sul. Constitui a
segunda região do país a apresentar maior crescimento na expectativa de vida,
nos 30 anos compreendidos entre 1980 e 2010, com elevação de 10,79 anos
(de 62,85 para 73,64 anos), sendo que para as mulheres era de 65,6 e para
homens de 60,5 anos e aumentou para 77 anos e 70,4, respectivamente, no
período estudado (IBGE, 2011).
Neste tópico serão apresentadas a situação da alimentação e do estado
nutricional dos idosos desta região, a partir de estudos populacionais
brasileiros realizados.
Situação da alimentação e do estado nutricional
Segundo alguns estudos descritos na literatura científica, as condições de
alimentação da população idosa da região Centro-Oeste apresentam-se
inadequadas. Pesquisa realizada com 244 idosos, de ambos os sexos, de
instituições geriátricas do Distrito Federal utilizando método de avaliação
qualitativa da adequação nutricional da alimentação oferecida na instituição
em comparação com as recomendações da Pirâmide Alimentar, verificou que
os grupos de alimentos com maior inadequação foram: hortaliças, com oferta
média de apenas 53% da recomendação, e frutas, com 60% da recomendação.
A oferta de alimentos do grupo dos óleos e gorduras foi considerada excessiva
(120% da recomendação) (Toral, Gubert e Schmitz, 2006).
Outro estudo realizado com 41 indivíduos adultos e idosos, de ambos os
sexos, atendidos em um Programa de Atenção Básica de Dourados-MS
utilizando questionário que avaliou diferentes condições de saúde e nutrição,
incluindo alimentação e hábitos alimentares, verificou que 10% dos homens e
12,9% das mulheres relataram ingerir alimentos ricos em gordura saturada. Os
participantes relataram que a adição de sal na comida interfere de forma
negativa na sua saúde, que realizam de três a cinco refeições por dia e que
comem diariamente todos os grupos alimentares, exceto os homens, que quase
não ingerem vegetais (Coca et al., 2010).
Em Uruana-GO, estudo realizado com mulheres adultas e idosas, também,
utilizando questionário que avaliou diferentes condições fisiológicas,
incluindo alimentação, verificou ingestão excessiva de alimentos ricos em
lipídios e carboidratos e ingestão reduzida de alimentos ricos em proteínas.
Os autores constataram, ainda, que mais de 60% ingerem mais de 5 refeições
ao dia e que aproximadamente 50% referiram que o horário que sentem mais
fome é no período noturno (Andrade, Rincon e Araujo, 2008).
Referente ao estado nutricional dos idosos da região Centro-Oeste, estudos
descritos na literatura informam que esse grupo populacional apresenta-se em
situações de risco nutricional, independentemente do sexo e do método de
avaliação do estado nutricional utilizado. Pesquisa realizada com 37 idosos,
de ambos os sexos, de uma ILPI do Distrito Federal, avaliou o estado
nutricional desses indivíduos utilizando diferentes métodos de avaliação
nutricional. Os autores constataram 27% de subnutridos, 27% de excesso de
peso e 46% com peso adequado utilizando o índice de massa corporal (IMC).
O estado nutricional, classificado pela MAN mostrou que 30% estavam
subnutridos, 46% em risco de subnutrição e apenas 24% com peso adequado
(Féliz e Souza, 2009).
Outro estudorealizado com 49 idosos, de ambos os sexos, internados em
um Hospital Universitário de Brasília (DF) utilizando o mesmo método
adotado na pesquisa anterior, realizada em ILPI, a MAN, constataram
resultados diferenciados, tendo em vista os cenários de atenção estudados,
sendo um realizado em ILPI e o outro em ambiente hospitalar. Os autores
constataram que 20% dos idosos estavam subnutridos, 51% em risco de
subnutrição e 29% dos idosos estavam com peso adequado (Maciel, Oliveira
e Tada, 2008).
Diferentemente, pesquisa realizada com 418 idosos, de ambos os sexos,
vivendo na comunidade, em Goiânia (GO), utilizando o IMC como método de
avaliação do estado nutricional, constatou menor (16%) prevalência de
subnutrição comparado aos indivíduos hospitalizados (20%) e
institucionalizados (30%) citados nos estudos anteriores, sendo que 35%
estavam com peso adequado e 49% com obesidade (Silveira, Dalastra e
Pagotto, 2014). Outro estudo, também, realizado com indivíduos (217) na
comunidade, incluindo adultos e idosos, utilizando o mesmo método de
avaliação nutricional, o IMC, verificou menor (3,2%) prevalência de
subnutrição, sendo 48% com peso adequado e 37% com excesso de peso
(Fietz, Salay e Watanabe, 2010).
Considerações
Pelos resultados apresentados é notório que a alimentação e o estado
nutricional dos idosos da região Centro-Oeste está inadequada. Esse cenário
pode contribuir para o aumento da prevalência de doenças crônicas, com
impacto negativo na qualidade de vida desses indivíduos. Entretanto, poucos
estudos descrevem as condições de alimentação e do estado nutricional da
região Centro-Oeste, realçando a necessidade de mais pesquisas, utilizando os
mesmos critérios de avaliação da ingestão alimentar e do estado nutricional,
que irão contribuir para conhecer melhor as condições nutricionais dos idosos
dessa região e assim instituir estratégias para promoção da saúde, nutrição e
qualidade de vida.
Região Nordeste
A região Nordeste é composta dos estados Alagoas, Bahia, Ceará,
Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte e Sergipe. A
região representa, em termos de superfície, 18,2% da área territorial do
Brasil. De acordo com o censo demográfico de 2010 realizado pelo IBGE, sua
população era de 53.081.950 habitantes e a densidade demográfica de 34,1
habitantes/km2 (73,4% residentes na área urbana).
No Nordeste, assim como no Brasil, é notório o contínuo crescimento da
população com 60 anos ou mais, principalmente nas duas últimas décadas. De
acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2011-2012), a
proporção de idosos correspondia a 11,5% da população total da região
Nordeste. O estado com o menor percentual de idosos é Sergipe, com 3,4% da
população constituída por indivíduos com 60 anos ou mais. A Bahia apresenta
a maior proporção de idosos (26,2%). No Nordeste, assim como nas demais
regiões do Brasil, há predomínio de mulheres (12,8%) em relação aos homens
(11%) (Pnad, 2011-2012). De acordo com informações do IBGE, em 2010, a
expetativa de vida ao nascer do nordestino era 71,1 anos, sendo a Bahia o
estado com maior expectativa de vida (72,1 anos) e Alagoas aquele com
menor expectativa de vida (68,4 anos).
Alimentação e estado nutricional de idosos da região Nordeste
A alimentação e o estado nutricional do idoso é uma temática que, por sua
importância, tem despertado o interesse de pesquisadores em todo o Brasil.
Esse interesse deve-se, principalmente, ao fato de esses aspectos serem
determinantes na manutenção da saúde e do bem-estar, uma vez que a
alimentação inadequada e o estado nutricional alterado podem exarcebar ou
contribuir para o aparecimento de determinadas doenças e agravos. Nos
idosos, essas questões tornam-se mais preocupantes, tendo em vista que o
processo de envelhecimento ocasiona alterações as quais, muitas vezes,
deixam o idoso em situação de vulnerabilidade, influenciando, assim, sua
alimentação e/ou estado nutricional.
O alimento é mais que uma necessidade de sobrevivência, pois desempenha
funções nas diferentes sociedades humanas e relaciona-se intimamente com
aspectos sociais, religiosos e econômicos. O alimento traz consigo diversos
simbolismos, os quais distinguem ou assemelham culturas. Diante disso, uma
alimentação saudável deve basear-se em práticas alimentares que considerem
o significado social e cultural do alimento.
Apesar de todas as mudanças que ocorreram na alimentação da população
mundial, o idoso ainda mantém hábitos arraigados, principalmente os
regionais. Isso tende a mudar nas próximas décadas, quando os idosos serão
os adultos e adolescentes de hoje, os quais tendem a fazer uso de uma
alimentação rápida e industrializada, em sua maior parte rica em gorduras e
carboidratos simples e insatisfatória em grãos integrais, o que proporciona
elevada densidade energética e menos fibras e nutrientes à alimentação.
Apesar da manutenção de alguns hábitos, a alimentação dos idosos tende a
ser menos variada quando comparada à dos adultos jovens. Essa reduzida
variedade oferece riscos à saúde, uma vez que uma alimentação variada tende
a ser nutricionalmente satisfatória.
Foram identificados, por meio de busca bibliográfica na Biblioteca Virtual
em Saúde (BVS) de artigos das bases de dados Medline e Lilacs, 23 estudos
brasileiros realizados na região Nordeste, dos quais nove foram realizados no
Ceará, seis em Pernambuco, quatro na Paraíba, um na Bahia, um em Sergipe e
dois no Piauí.
De acordo com o objetivo de estudo, cinco diziam respeito à avaliação da
alimentação, nove à avaliação do estado nutricional por meio de variáveis
antropométricas e um à avaliação da alimentação e do estado nutricional. Um
estudo associou o estado nutricional ao desempenho das capacidades motoras,
um associou o estado nutricional aos diferentes tipos de exercício físico, um o
associou à percepção da imagem corporal e um verificou a correlação da
força de preensão manual e flexibilidade com variáveis antropométricas. Dois
artigos verificaram risco nutricional por meio da MAN, dos quais um avaliou
o estado nutricional e a prevalência de anemia. Três artigos apresentaram as
variáveis antropométricas sob a forma de média e percentis, e seus autores
sugerem que essas informações sejam utilizadas como valores de referência na
avaliação do estado nutricional de idosos.
No que se refere à alimentação, estudo populacional realizado com idosos
residentes na cidade de Fortaleza verificou que o valor energético médio da
alimentação dos homens foi estatisticamente superior (p<0,0001) ao das
mulheres. Além disso, os autores verificaram que o valor energético médio da
alimentação dos idosos foi estatisticamente inferior (p<0,0001) ao valor
médio da necessidade energética estimada, tanto dos homens como das
mulheres.
Estudo também realizado em Fortaleza para avaliar a diferença entre a
média energética da alimentação oferecida em relação à consumida por idosos
institucionalizados verificou diferença (p<0,0001) entre as médias do valor
energético da alimentação oferecida e consumida tanto para homens como para
mulheres.
Estudo realizado em Camaragibe, Pernambuco, com o objetivo de
identificar a prevalência de deficiência de vitamina A (DVA) em idosos do
Programa Saúde da Família (PSF) verificou que a prevalência de DVA foi de
26,1%. A frequência de ingestão de alimentos fontes de vitamina A de origem
animal e vegetal (três vezes por semana) em idosos foi 46,1% e 63,2%,
respectivamente. As concentrações séricas de retinol não mostraram
correlação com o sexo, com a idade, tampouco com o consumo de alimentos
fonte de vitamina A, mostrando que a DVA nesses idosos representa uma
carência nutricional importante.
Em estudo realizado com o objetivo de identificar aspectos alimentares,
nutricionais e de saúde, desenvolvido com idosas atendidas no Núcleo de
Atenção ao Idoso (NAI) da Universidade Federal de Pernambuco, o estado
nutricional foi avaliado por meio do IMC, utilizando dois critérios de
classificação. Dessa forma, por um dos critérios verificou-se que 38,7%das
idosas apresentavam pré-obesidade e 26,4% obesidade. De acordo com o
outro critério de classificação, 47,2% das idosas apresentaram excesso de
peso. Quanto à alimentação, os alimentos pertencentes aos grupos de cereais e
de pães foram os mais consumidos todos os dias pelas idosas (89% e 82%,
respectivamente); o das leguminosas esteve presente na alimentação de 53%
das idosas, as verduras em 61% e frutas em 66%.
Estudo realizado com idosos de 18 diferentes grupos de convivência de
Aracaju, objetivando descrever e analisar o perfil sociodemográfico e
antropométrico desses idosos, verificou que o peso e a estatura diminuíram
com o avançar dos grupos etários avaliados. Esse aspecto também foi
verificado em outros estudos.
Quanto ao estado nutricional, os estudos têm verificado que os idosos
apresentam elevada prevalência de baixo peso, assim como de excesso de
peso e obesidade.
Estudo realizado para avaliar as variáveis antropométricas de idosos
residentes em instituições de longa permanência de Fortaleza verificou
elevada prevalência de baixo peso tanto entre homens (66%) como entre
mulheres (47,4%). Também avaliando idosos institucionalizados, outro estudo
verificou que 54,5% dos homens e 66,7% das mulheres idosas, residentes em
quatro instituições de longa permanência de Teresina, apresentavam baixo
peso.
A obesidade também tem se mostrado prevalente nos estudos realizados
com idosos no Nordeste. Estudo avaliando o estado nutricional de idosas em
Jequié, Bahia, verificou que 52,9% estavam com excesso de peso ou
obesidade. Estudo realizado em 20 instituições assistenciais de caráter
filantrópico de cidades pernambucanas (Recife, Cabo de Santo Agostinho,
Vitória de Santo Antão, Olinda e Caruaru) verificou que 33,5% dos idosos
apresentavam excesso de peso ou obesidade.
Estudos realizados em Fortaleza e em Recife, utilizando a MAN como
forma de identificar risco nutricional, verificaram risco de desnutrição em
7,1% e 13,5% dos idosos avaliados, respectivamente.
Como visto, os estudos mostram que a população idosa no Nordeste passa
por processos semelhantes aos vivenciados em outras regiões e países, onde a
alimentação apresenta elevada proporção de alimentos gordurosos, o valor
energético da alimentação dos homens é significativamente maior (p < 0,0001)
que o das mulheres, há elevada prevalência de baixo peso (variando de 39,9 a
66,4%), assim como de excesso de peso e/ou obesidade (variando de 33,5 a
62,8%).
Essa elevada prevalência tanto de desnutrição como de obesidade é
preocupante, tendo em vista os seus efeitos sobre a vida do idoso. A
desnutrição apresenta impacto sobre a recuperação de doenças, elevando o
risco para o desenvolvimento de infecções e de outras complicações sérias,
juntamente com o aumento da mortalidade. Dessa forma, a desnutrição não
pode ser desconsiderada, tendo em vista que ela pode mascarar doenças e
prejuízos ao estado de saúde, os quais podem ocorrer antes mesmo que os
sinais propriamente ditos de desnutrição apareçam.
Diante disso, observa-se a importância da manutenção de um estado
nutricional adequado, tendo em vista o impacto desfavorável à saúde
ocasionado por deficiências, excessos e desequilíbrios, os quais podem estar
presentes sozinhos ou associados.
Considerações
Diante das informações obtidas pelos estudos verificados neste capítulo,
observa-se a importância de que haja atenção permanente aos aspectos que
envolvem a saúde do idoso, em especial os relacionados à alimentação e
antropometria, seja por excesso, deficiência ou desequilíbrio, tendo em vista o
impacto que podem ocasionar sobre a sua vida. Dessa forma, estudos
alimentares e antropométricos em idosos são de extrema relevância, pois
constituem ferramenta importante para planejamentos e intervenções voltados
à saúde do idoso, de modo a reduzir danos.
Região Norte
A região Norte é composta pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará,
Rondônia, Roraima e Tocantins. Corresponde à maior região em termos de
superfície, representando 45% da extensão territorial do Brasil. Entretanto, é
uma das regiões menos populosas do país; de acordo com o IBGE, sua
população em 2012 era de 16,3 milhões de habitantes, com densidade
demográfica de 4,77 habitantes/km2. Esse “vazio demográfico” deve-se ao
fato de a Floresta Amazônica dificultar a ocupação humana.
Apesar do contínuo envelhecimento observado nas duas últimas décadas, a
região Norte ainda apresenta um perfil demográfico em que predomina a
população jovem, em virtude dos altos níveis de fecundidade no passado. A
representação de idosos perfaz o percentual de apenas 7,9% da população
total desta região. O estado com o menor percentual de idosos é o Amapá:
apenas 5,9% têm mais de 60 anos. Em contrapartida, o estado do Tocantins
apresenta uma taxa de idosos mais elevada, representando 9,9% da população
(PNAD, 2011).
Uma das particularidades do envelhecimento da população da região Norte
deve-se à existência de maior proporção de homens no total da população
idosa. Esses eram, em 2010, responsáveis por 50,5% do total da população
idosa.
Essa particularidade diverge do observado para a população brasileira
como um todo e dos padrões internacionais, em que ocorre o aumento da
participação feminina. Esse resultado, provavelmente, decorre da migração
masculina proveniente de várias partes do Brasil entre 1950 e 1970, período
marcado pela construção de grandes rodovias, projetos de colonização,
expansão do garimpo, entre outros (Camarano, 2007).
Situação do idoso em termos de alimentação e estado nutricional
A população da região Norte formou-se pela mestiçagem entre índios,
europeus e negros com bem menor participação. O modo de vida das
populações ribeirinhas da Amazônia caracteriza-se por atividades de
subsistência como caça, pesca, agricultura, relacionando-se estreitamente com
o ambiente amazônico (Murrieta e Dufour, 2004).
A alimentação básica se mantém no binômio peixe e farinha de mandioca,
mas pode variar de acordo com fatores como acesso ao mercado,
sazonalidade dos produtos regionais e condições econômicas da população
(Silva e Begossi, 2007).
À medida que aumenta o acesso aos grandes centros urbanos e aos produtos
de supermercado, produtos como açúcar e carne de gado gradualmente vão
substituindo os produtos da dieta tradicional. Segundo Nardoto et al. (2011), a
região Norte está passando por uma transição nutricional que favorece o
aparecimento de doenças ligadas ao estilo de vida, como diabetes, câncer,
obesidade etc.
Na região Norte, os estudos da situação nutricional da população idosa
ainda são incipientes, representados por pesquisas simplistas e locais, mas
com iniciativas promissoras para conhecimento mais amplo relacionadas ao
processo multidimensional do idoso e à necessidade de subsidiar programas
de saúde pública.
A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) representa uma alternativa na
ausência de inquéritos dietéticos e é caracterizada pela pesquisa domiciliar
nas áreas urbanas das regiões metropolitanas de Belém, Fortaleza, Salvador,
Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Brasília e
Goiânia. A POF 2008-2009 incluiu método de coleta de informações de
ingestão individual, por meio da realização de registro alimentar de dois dias
não consecutivos (IBGE, 2011).
Segundo os dados da POF 2008-2009, os idosos da região Norte
apresentaram valor calórico médio da alimentação de 1.986 kcal para homens
e 1.660 kcal para mulheres. Em relação à ingestão de alimentos proteicos, os
homens apresentaram valores de 100 g e as mulheres de 72,2 g. A ingestão
média de alimentos com carboidratos foi maior para os homens (271,8 g) em
comparação com as mulheres (238,8 g). Alimentos com lipídios totais foram
menos ingeridos pelas mulheres (44,8 g) do que pelos homens (54,1 g) (IBGE,
2011).
Em relação às vitaminas, a POF 2008-2009 mostra os menores percentuais
de inadequação de vitamina D em ambos os sexos (89% nos homens e 92%
nas mulheres) em todas as regiões do Brasil. Esses achados podem ser
explicados pelamaior ingestão habitual de pescados na região Norte. Quanto
às outras vitaminas, como A, B1, B6 e C, foram observadas em idosos
prevalências elevadas de inadequação na região Norte (Fisberg et al., 2013).
Em relação aos minerais, o cálcio apresentou-se com inadequação de
ingestão em mulheres idosas na região Norte. O magnésio foi o segundo
mineral em ingestão alimentar inadequada em homens (78%) e mulheres
(62%). Verificou-se um total de 56% de inadequação de ingestão de alimentos
com cobre em mulheres idosas dessa região. Um dos maiores percentuais de
ingestão excessiva de alimentos com sódio foi observado na região Norte:
64% para mulheres e 83% para homens (Fisberg et al., 2013). A ingestão de
alimentos com vitaminas por idosos da região Norte encontra-se insuficiente
dos valores recomendados. Encontrou-se ingestão inadequada de vitamina E
(100% em homens e mulheres), vitamina D (87% em homens, 90% em
mulheres), vitamina A (91% em homens, 90% em mulheres), piridoxina (52%
em homens, 57% em mulheres) e tiamina (48% em homens, 50% em
mulheres).
Para a verificação do estado nutricional dos idosos no momento da
internação, em hospital da cidade de Rio Branco, Camelo (2010) utilizou a
MAN e verificou que 45,3% dos idosos apresentavam-se nutridos, 33,3% em
risco nutricional e 21,4% desnutridos.
No levantamento de Silva et al. (2011) com os dados da POF 2002-2003,
para verificar a prevalência de obesidade na população idosa, constatou-se
que, na região Norte, em um total de 1.565 idosos, o índice de massa corporal
(IMC) foi de 5,8% de idosos com baixo peso, 52,9% de idosos eutróficos,
29,8% com excesso de peso e 11,5% estavam na faixa considerada obesidade,
de acordo com a OMS.
Em uma pesquisa realizada em Manaus para verificar a prevalência de três
grupos de desvios-padrão determinados pela ultrassonografia de calcâneo e a
sua relação com IMC e idade, foram analisadas 997 mulheres idosas pós-
menopáusicas, com idade média de 68,57 ± 6,06 (mínima 60, máxima 92), e o
IMC encontrado foi de 28,33 ± 4,75 kg/m2 (mínimo 14,95; máximo 42,03)
(Ribeiro et al., 2006).
Por meio do estudo populacional dos idosos incluídos na Estratégia de
Saúde da Família do Sistema Único de Saúde (ESF-SUS) do município de
Manaus, denominado Projeto Idoso da Floresta, os pesquisadores Maia-
Ribeiro et al. (2013) analisaram a composição corporal em idosos com
histórico de quedas e verificaram que os homens apresentaram alta
porcentagem de gordura corporal comparados aos homens que não haviam
sofrido nenhuma queda, e esses resultados não foram observados em mulheres
(Tabela 3.1).
Tabela 3.1 Comparação da composição corporal em idosos ribeirinhos do Amazonas com e sem histórico
de quedas
Variáveis
Homens Mulheres
Quedas Não quedas Quedas Não quedas
(Média ± DP) (Média ± DP) (Média ± DP) (Média ± DP)
IMC (kg/m2) 24,9 ± 5,9 24,6 ± 4,6 25,5 ± 4,9 25,9 ± 4,3
Circunferência da cintura (cm) 90,5 ± 10,4 87,9 ± 13,1 88,3 ± 14,3 87,8 ± 16,4
Circunferência do quadril (cm) 95 ± 10 93,2 ± 11,3 94,1 ± 9,1 92,3 ± 15,7
Razão cintura/quadril 0,96 ± 0,15 0,96 ± 0,27 0,94 ± 0,11 1,01 ± 0,74
% de massa gorda 29,4 ± 5,4 27,8 ± 6,6 28,4 ± 5,6 29 ± 6,2
Fonte: Maia-Ribeiro et al. (2013).
População idosa indígena
Hurtado-Guerrero et al. (2002) fizeram um levantamento do estado
nutricional de um grupo de idosos indígenas procedentes de várias etnias em
um Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) no leste de Roraima. Os
idosos da etnia Makuxí (80,9%) predominaram na amostra, seguidos dos
Wapixána (14,7%), Taurepáng (1,5%) e outras (2,9%). A distribuição segundo
região apresentou a seguinte composição: Serras (41,2%), São Marcos
(16,2%), Raposa (13,2%), Serra da Lua (10,3%), Surumu (10,3%), Amajari
(5,9%) e Taiano (2,9%).
Os resultados mostraram que 58,8% eram do sexo feminino e 41,2% do
masculino. Os valores de média e desvio padrão de idade para os sexos
combinados foram 72,1 ± 8,8 anos (73,3 ± 9,6 para mulheres e 70,5 ± 7,5 para
homens). Predominância feminina foi encontrada em quase todas as faixas
etárias (60 a 69 anos, 70 a 79 anos, >80 anos), especialmente na mais
avançada.
Em relação às variáveis antropométricas como peso, estatura, índice de
massa corporal (IMC) e perímetro do braço (PB), valores médios foram
superiores para os homens; entretanto, a porcentagem de gordura corporal
(%CG) se apresentou com valores elevados nas mulheres idosas. Os
Wapixána apresentaram os maiores valores médios de peso, IMC, %GC e PB.
Os idosos indígenas da região de Surumu apresentaram os valores médios
mais baixos de peso, estatura e %GC. Os valores médios mais baixos de IMC
e PB foram encontrados na região da Raposa. Os valores médios da estatura
obtidos na população indígena idosa foram 1,55 ± 0,05 m no sexo masculino e
1,43 ± 0,03 m no sexo feminino. As hipóteses para a baixa estatura da
população idosa do Amazonas se devem a alterações corporais durante o
processo de envelhecimento, características genéticas ou carência de
alimentos e condições precárias de saúde (Tabela 3.2).
Tabela 3.2 Estatísticas descritivas (média e desvio padrão) segundo sexo, idade e variáveis
antropométricas – estatura, índice de massa corporal (IMC), porcentagem de gordura corporal (PGC) e
perímetro do braço (PB) – em idosos do DSEI Leste, Roraima, Brasil
Variáveis
Homens (n=28) Mulheres (n=40)
Média ± DP Média ± DP
Idade (anos) 70,5 ± 7,54 73,3 ± 9,56
Estatura (cm) 1,55 ± 0,05 1,43 ± 0,03
IMC (kg/m2) 24,96 ± 3,32 23,28 ± 3,06
PGC (%) 18,86 ± 6,46 23,69 ± 8,13
Perímetro do braço (cm) 28,71 ± 2,39 26,06 ± 2,65
Fonte: Hurtado-Guerreiro et al. (2005).
Com relação ao estado nutricional, 2,9% dos idosos encontravam-se com
subnutrição, 33,8% com risco para obesidade, 1,5% com obesidade e 61,8%
com peso adequado para estatura. Nas mulheres, evidenciou-se maior
prevalência de subnutrição (5%); para os homens, risco para obesidade
(42,9%) e obesidade (3,6%).
Os idosos mais longevos (80 anos ou mais) apresentaram valores indicando
má nutrição, por carência ou por excesso, sendo a subnutrição responsável por
10% dos casos e a obesidade por 5%, enquanto o risco para obesidade esteve
mais presente nos idosos mais jovens, na faixa etária de 60 a 69 anos (42,9%).
A maioria dos idosos não apresentou anemia (71,1% em mulheres e 55,6%
em homens). A frequência da severidade de anemia por faixa etária mostrou
maiores porcentagens para a anemia moderada na faixa etária de 60 a 69 anos
(10,7%) e anemia leve nos idosos de 70 a 79 anos (30%).
Os valores mais baixos das diversas variáveis antropométricas foram
observados nas regiões mais distantes, como Surumu, enquanto em regiões
mais centrais, como Amajari, foram observados valores mais elevados. Esse
padrão parece estar associado à proximidade das comunidades indígenas com
os centros urbanos (Tabela 3.3).
Tabela 3.3 Estatísticas descritivas (média e desvio padrão) das variáveis antropométricas em idosos do
DSEI Leste, segundo etnia, Roraima, Brasil
Regiões n.
Estatura
(cm)
Massa corporal
(kg)
IMC
(kg/m2)
PGC (%) PB (cm)
Média ± DP Média ± DP Média ± DP
Média ±
DP
Média ±
DP
Serras 28 1,48 ± 0,07 50,8 ± 8,67 23,1 ± 2,68 19,9 ± 8,7 26,7 ± 2,84
Raposa 9 1,49 ± 0,07 50,4 ± 7,11 22,7 ± 2,08 21,5 ± 6,78 26,1 ± 2,14
Amajari 4 1,50 ± 0,10 63,9 ± 6,84 28,3 ± 1,33 28,2 ± 7,22 30,5 ± 1,01
Taiano 2 1,47 ± 0,04 51,1 ± 2,75 23,7 ± 2,67 20,7 ± 10,25 27,2 ± 1.76
Serra da
Lua 7 1,46 ± 0,05 53,8 ± 15,36 24,9 ± 5,23 23,1 ± 7,91 27,2 ± 3,02
Surumu 7 1,43 ± 0,08 47 ± 8,94 22,8 ± 2,62 19,8 ± 4,46 26,3 ± 7,36
Fonte: Hurtado-Guerreiro et al. (2005).
Pesquisas recentes
Em 2007 deu-se o início de um estudo populacional dos idosos incluídos na
Estratégia de Saúde da Família do Sistema Único de Saúde (ESF-SUS) do
município de Manaus, denominado Projeto Idoso da Floresta, que busca
estabelecer as principais características socioepidemiológicas, biológicas e
da qualidade de vida dos idosos que vivem na floresta tropical amazônica. O
estudo concentrou-se nos idosos que frequentam o ESF-SUS e não nos idosos
em geral residentesem tal município, uma vez que seu foco estratégico é
entender quais são as reais demandas sociais e de saúde que hoje se
apresentam aos serviços de saúde que manejam esses idosos (Viegas et al.,
2008).
Em março de 2011, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do
Amazonas (Fapeam) prorrogou por mais 12 meses o tempo para a conclusão
do projeto de pesquisa “Idoso da Floresta: indicadores de longevidade e
fragilidade”, desenvolvido pela Universidade Aberta da Terceira Idade
(Unati), vinculada à Universidade do Estado do Amazonas (UEA). Nesse
prazo, o projeto trabalhou com a hipótese de que a dieta amazônica tem grande
relevância, especialmente quando se compara com a longevidade do idoso da
capital.
Considerações
É primordial a realização de estudos epidemiológicos sobre a condição
nutricional de idosos da região Norte. As informações resultantes serão de
grande utilidade na elaboração e implementação de políticas sociais que
considerem esse segmento populacional, com impactos nas ações de vigilância
nutricional e promoção da saúde.
Região Sudeste
A região Sudeste é composta pelos estados do Espírito Santo, Minas
Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo, constituindo em torno de 43% da
população brasileira. Segundo os dados divulgados pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), a região Sudeste é a mais populosa,
com mais de 80 milhões de habitantes, sendo o estado de São Paulo o mais
populoso do brasil. A expectativa de vida na região Sudeste cresceu, em
média, 10,58 anos (de 64,82 para 75,40 anos) entre 1980 e 2010, sendo que a
maior parte (46,25%) da população brasileira com 60 anos ou mais está
concentrada nessa região (IBGE, 2011).
Neste tópico serão apresentadas a situação da alimentação e do estado
nutricional dos idosos desta região, a partir de estudos populacionais
brasileiros realizados.
Situação da alimentação e do estado nutricional
Dados da POF realizada em 2008-2009, nas regiões metropolitanas e
Brasília-DF, verificaram menores valores energéticos da alimentação dos
idosos (1.490 kcal/dia, para mulheres, e 1.795 kcal/dia, para homens), em
relação aos adultos (1.710 kcal/dia, para mulheres e 2.163 kcal/dia, para
homens) (IBGE, 2010). Dentre os macronutrientes, apenas a proporção de
proteínas foi superior à recomendação (10% a 15%), segundo o Guia
Alimentar para a População Brasileira. Quanto aos micronutrientes, maior
proporção de idosos apresentou quantidade inadequada de ingestão de
alimentos ricos em vitaminas A, C, D e E, e do mineral cálcio. Quanto ao
sódio, 80% dos homens e 62% das mulheres apresentaram ingestão superior à
recomendação (IBGE, 2011).
Estudo realizado em Bambuí/MG com idosos, de ambos os sexos,
participantes do Projeto Bambuí: Estudo de Coorte de Base Populacional da
Saúde dos Idosos, constataram que 64,3%, relataram ingestão de proteínas,
inferior à recomendação e 39,3%, inadequação lipídica, sendo que 35,7%
informaram ingestão de alimentos com alta densidade de ácidos graxos
saturados, segundo Recommended Dietary Allowances (RDA) do National
Research Council (Lopes et al., 2005).
Outro estudo realizado com adultos e idosos participantes do Inquérito de
Saúde de Base Populacional (ISA – Capital), realizado em 2008, na cidade de
São Paulo/SP, utilizando recordatório de 24 horas e o índice de alimentação
saudável (IAS), para avaliar a qualidade da dieta, verificaram que 5% dos
indivíduos avaliados apresentavam boa dieta, 74% necessitava melhorar a
dieta e 21% tinham dieta pobre. As menores médias para componentes do IAS
foram para hortaliças, frutas e produtos lácteos (Fisberg et al., 2006).
Considerando os dados apresentados são nítidas as alterações na
alimentação de idosos. Estudos mostram que modificações na ingestão
alimentar desse grupo populacional podem contribuir para o desenvolvimento
da subnutrição, apesar do processo de envelhecimento humano, per si, ser uma
condição de risco independente para ocorrência desse distúrbio nutricional,
em razão da presença de doenças, prejuízos nas condições bucais, redução do
apetite, uso abusivo de medicamentos, náuseas, vômitos, dor, e mobilidade
restrita.
A partir de dados do Estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe),
realizado no município de São Paulo, com idosos (≥60 anos), de ambos os
sexos, constatou 2,2% dos idosos estavam subnutridos, ao adotar a MAN,
como método de identificação do estado nutricional (Alves, 2006).
Na área urbana do Sudeste do país, Cunha e Sichieri (2007), em estudo que
se baseou nos dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN),
realizada em 1989, em 363 municípios brasileiros, verificaram 5,3% dos
homens, e 5,1% das mulheres, com subnutrição. Na mesma região, em 1997, a
partir de dados da Pesquisa sobre Padrão de Vida, os autores verificaram
aumento da prevalência de subnutrição nos homens (5,6%) e, diminuição, nas
mulheres (2,6%).
Tavares e Anjos (1999), utilizando também a base de dados da PNSN,
verificaram prevalências de subnutrição (IMC < 18,5 kg/m2) de 7,8%, em
homens e 8,4%, em mulheres. Contudo, o excesso de peso e a obesidade
também são distúrbios nutricionais que podem ocorrer na população idosa.
Nesse mesmo estudo, contatou-se que 30,4% dos homens e 50,2% das
mulheres estavam com excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), sendo o excesso de
peso mais prevalente em mulheres, em áreas urbanas da região Sudeste.
Em Minas Gerais, Barreto, Passo e Lima-Costa (2003), baseados no Estudo
sobre Saúde e Envelhecimento de Bambuí, com 1.443 idosos (≥ 60 anos), de
ambos os sexos, constataram 12,8% dos idosos estavam obesos (IMC ≥ 30
kg/m2), verificando que a prevalência de obesidade era mais comum nas
mulheres e que decrescia com a idade. Nesse estudo, observou-se ainda que
14,4% dos idosos (≥ 60 anos) estavam subnutridos utilizando o IMC como
método de avaliação nutricional, porém, o valor < 20 kg/m2, como critério de
classificação para subnutrição.
A partir dos dados do ISA/SP, identificou 44% de idosos com peso
adequado (IMC entre 22 e 27 kg/m2), 42% com excesso de peso (IMC ≥ 27
kg/m2) e 14% com baixo peso (IMC ≤ 22 kg/m2) (Boletim ISA-Capital 2008,
2011), que, apesar de utilizar outro parâmetro de classificação do estado
nutricional, tem percentuais semelhantes aos estudos citados (Tavares e Anjos,
1999; Barreto, Passo e Lima-Costa, 2003), evidenciando o excesso de peso na
população idosa.
Considerações
Diante das informações obtidas, são evidentes as alterações na alimentação
da população idosa da região Sudeste, com predominância de alimentação
inadequada, que por sua vez podem prejudicar a saúde e o estado nutricional
desse grupo. Entretanto, ainda são necessários mais estudos com métodos de
avaliação do estado nutricional e de alimentação padronizados, para realizar
comparação entre eles, para assim instituir programas de intervenção
nutricional para promoção da saúde e qualidade de vida desses indivíduos.
Região Sul
A região Sul apresenta perfil étnico e cultural próprio e heterogêneo
(Gotlieb et al., 2011) com variabilidade gênica em proporções de ameríndios
(<10%), europeus (81,5%) e africanos (<10%), diferenciada em relação às
demais regiões do Brasil (Godinho et al., 2008). Embora os três estados desta
região apresentem bons indicadores em relação à escolaridade, mortalidade
infantil e expectativa de vida, a disparidade social é grande, principalmente no
Paraná e Rio Grande do Sul. O índice de Gini, uma medida de concentração
ou desigualdade, é de 0,47, 0,48 e 0,39 para Paraná, Rio Grande do Sul e
Santa Catarina, respectivamente (IBGE, 2012a). Essas características
endógenas, culturais e socioeconômicas, juntamente com o estilo de vida,
incidem no estado nutricional dos idosos. Neste tópico serão apresentadas as
características antropométricas dos idosos desta região, a partir dos estudos
populacionais (Tabela 3.4).
Tabela 3.4 Características dos estudos sobre antropometria em idosos do sul do Brasil
Referência
(ano)/local
Ano da
coleta Delineamento n Sexo
Idade/grupos
etários
Variáveis
antropométricas
de interesseCruz et al.
(2003)
Veranópolis-
RS
1996 Transversal 193 M e F ≥ 80 anos
Obesidade, IMC ≥
30 e IMC ≥ 27,8
(M) > 27,3 (M)
Matroeni et
al. (2007)
Joinville-SC
2002 Transversal 211 M e F ≥ 60 anos
IMC adequado
entre 22,4 e 27,1
kg/m2 (M); 21,7 e
28,4 kg/m2 (M)
Gurgel
(2008)
Porto
Alegre-RS
2006 Transversal 522 M e F
≥ 60 anos (60-
69, 70-79 e ≥
80)
Massa corporal,
estatura, IMC
(média, desvio
padrão, percentis)
Silveira et al.
(2009) Porto
Alegre-RS
1999/2000 Transversal 596 M e F ≥ 60 anos
IMC < 22 kg/m
baixo peso; IMC >
27 kg/m2, excesso
de peso
Mastroeni et
al. (2010)
Joinville-SC
2002 Transversal 218 M e F
≥ 60 anos (60-
69, 70-79 e ≥
80)
Massa corporal,
estatura, IMC
(média, desvio
padrão, percentis)
Scherer e
Vieira (2010)
Marques de
Souza-RS
2007 Transversal 195 M e F ≥ 60 anos
IMC < 22 kg/m
baixo peso; IMC >
27 kg/m2, excesso
de peso
POF 2008-
2009
2008/2009 Transversal 13.761/1.721 M e F
≥ 65 anos (65- Massa corporal,
Brasil/Região
Sul
74 e ≥ 75) estatura
Fares et al.
(2012)
Antônio
Carlos-SC
2010/11 Transversal 477 M e F ≥ 60 anos
IMC < 22 kg/m
baixo peso; IMC >
27 kg/m2, excesso
de peso
Barbosa et
al. (2012)
Antônio
Carlos-SC
2010/11 Transversal 477 M e F
≥ 60 anos (60-
74 e ≥ 75)
IMC < 22 kg/m
baixo peso; IMC >
27 kg/m2, excesso
de peso
F: feminino; IMC: índice de massa corporal; M: masculino; POF: Pesquisa de Orçamentos Familiares.
Massa corporal e estatura
As medidas de massa corporal e a estatura são geralmente usadas na
avaliação antropométrica de idosos, contudo, apenas dois estudos (Gurgel,
2008; Mastroeni et al., 2010), realizados com idosos do sul do Brasil,
apresentaram os valores respectivos para indivíduos de ambos os sexos. Vale
ressaltar que os dois estudos não foram realizados com amostra
representativa, mas com subamostra de estudos maiores. Além desses estudos,
a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2008-2009) apresentou os valores
de mediana dessas medidas (IBGE, 2012b).
Os dados de Joinville e Porto Alegre mostraram que os valores de massa
corporal e a estatura foram maiores nos homens comparados às mulheres. As
mulheres das duas cidades mostraram valores de massa corporal e estatura
similares. Os homens dos grupos etários mais jovens (60 a 79 anos) de Porto
Alegre apresentaram valores superiores aos de Joinville; para os idosos mais
velhos, os valores foram similares.
De acordo com os dados da POF (2008-2009), os valores de mediana da
massa corporal e estatura foram superiores entre homens e mulheres da região
Sul comparados aos dados do Brasil. As diferenças foram de
aproximadamente 2 cm (estatura) e 3 kg e 4 kg (massa corporal) para homens e
mulheres, respectivamente, nos dois grupos etários analisados, 65 a 74 anos e
75 anos ou mais (IBGE, 2012b).
Com avanço da idade, os valores médios ou medianas dessas medidas
mostraram tendência à diminuição em homens e mulheres (Gurgel, 2008;
Mastroeni et al., 2010; IBGE, 2012b), assim como observado em estudos
envolvendo idosos de outras regiões do Brasil (Barbosa et al., 2005; Santos e
Sichieri, 2005). As diferenças parecem ocorrer de forma mais acentuada por
volta dos 75 anos (Barbosa et al., 2005).
Índice de massa corporal
A relação entre estatura (E) e massa corporal (MC), empregada no IMC, é a
forma mais usada para verificar o estado nutricional em idosos.
Os estudos de Gurgel (2008) e Mastroeni et al. (2010) apresentaram a
distribuição (média, desvio padrão e percentis) do IMC de homens e mulheres
de Porto Alegre e Joinville, respectivamente, de acordo com o grupo etário.
Os valores de IMC dos idosos de Joinville foram maiores entre as mulheres,
comparadas aos homens, à exceção do grupo etário mais velho (≥80 anos). Em
Porto Alegre, diferenças nos valores de IMC entre os sexos foram verificadas
em todos os grupos etários, como identificado em outros estudos com
população idosa (Barbosa et al., 2005; Santos e Sichieri, 2005; Coqueiro et
al., 2009).
Todos os estudos envolvendo idosos da região Sul, independentemente dos
valores de ponto de corte usados na avaliação do estado nutricional,
mostraram maior proporção de excesso de peso entre as mulheres e de baixo
peso entre os homens (Cruz et al., 2004; Mastroeni et al., 2007; Silveira et al.,
2009; Scherer e Vieira, 2010; Fares et al., 2012; Barbosa et al., 2012),
inclusive quando as análises foram realizadas por grupo etário.
No estudo de Silveira et al. (2009), com dados de idosos de Pelotas, a
prevalência das categorias de classificação nutricional entre homens foi de
aproximadamente 15% para baixo peso (IMC <22 kg/m2) e 40,1% para
excesso de peso (IMC <27 kg/m2). Em mulheres, as prevalências foram de
10% e 53,4%, respectivamente. Usando esse mesmo ponto de corte, os dados
da cidade de Antônio Carlos evidenciam menor prevalência de baixo peso
para homens (11,7%) e mulheres (5,7%) e maior prevalência de excesso de
peso nas mulheres (63,1%) (Barbosa et al., 2012).
Chama a atenção a prevalência de baixo peso verificada entre os idosos de
Marques de Souza (Scherer e Vieira, 2010), onde 22% dos homens e 13% das
mulheres apresentaram baixo peso e a prevalência de excesso de peso foi de
42% e 50%, respectivamente. O estudo não apresentou dados de acordo com
grupo etário específico para cada sexo.
O estado nutricional de idosos longevos (≥80 anos) foi abordado em duas
localidades: Veranópolis (Cruz et al., 2004), cujo foco foi a obesidade, e
Antônio Carlos (Boscatto et al., 2013). Embora os dois municípios tenham
usado valores de pontos de corte de IMC diferentes para classificar o estado
nutricional, a prevalência de excesso de peso foi acima de 50% entre as
mulheres. Para o sexo masculino, o excesso de peso foi mais prevalente (36%
x 25,5%) em Veranópolis (IMC ≥27,8) quando comparado a Antônio Carlos
(IMC >27).
Embora seja difícil a comparação entre os estudos realizados na região Sul
do Brasil, principalmente em virtude das diferenças no processo de
amostragem, ano de coleta e pontos de corte para classificar o estado
nutricional, os resultados mostraram que o perfil nutricional dos idosos dessa
região é caracterizado por alta prevalência de idosos com excesso de peso e
pela baixa prevalência de baixo peso. Vale ressaltar que, embora os dados de
Pelotas sejam baseados em informações de massa corporal e estatura
autorreferidas, os resultados são consistentes com outros estudos realizados no
Brasil.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As informações dos estudos analisados mostraram que os idosos
apresentam características antropométricas heterogêneas e a redução da massa
corporal e estatura com o avanço da idade se reflete no IMC. O padrão de
alteração nas características apresentadas com o avanço da idade são
semelhantes a estudos de outras regiões do Brasil, embora a magnitude das
diferenças possa ser diferente.
As alterações antropométricas com o avanço da idade podem ser
universais, mas a forma como elas ocorrem pode variar consideravelmente
dentro e entre os grupos de idosos de genética similar ou não, em decorrência
da ação dos fatores ambientais nos efeitos normais do envelhecimento.
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4
Políticas públicas de atenção à saúde do
idoso
Marília Cristina Prado Louvison
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial e se apresenta
como importante desafio aos sistemas de saúde e de seguridade social na
construção das políticas públicas. O progresso destas impacta diretamente na
melhoria das condições de vida e saúde das pessoas idosas, proporcionando
maior qualidade de vida, plenitude e dignidade. Nesse sentido, a construção
de uma política pública com foco no envelhecimento e na saúde da pessoa
idosa resgata uma importante dimensão da sociedade eavança na construção
de políticas de proteção social e da garantia de direitos mais equânimes
(Louvison e Barros, 2009).
Avanços nas condições de vida e cuidados com a saúde proporcionaram
maior longevidade às pessoas, mas, paradoxalmente, ainda não estamos
preparados para cuidar de quem vive mais. As pessoas idosas apresentam
especificidades biológicas e sociais, necessidades diversas e novas
demandas. Ao mesmo tempo, com o processo de transição epidemiológica,
ocorrida em todo o mundo, além da redução da mortalidade e maior
longevidade das pessoas, observou-se uma redução da natalidade, o que fez
com que as populações ficassem proporcionalmente mais velhas (Kalache et
al., 1987).
Kalache et al. (1987) descrevem o fenômeno do envelhecimento
populacional no mundo e afirmam que este é um fenômeno universal,
característica tanto de países desenvolvidos como em desenvolvimento. Será
nos países em desenvolvimento, que ainda enfrentam outros importantes
desafios, que ocorrerá maior aumento do número de idosos nos próximos
anos. Assim, ao contrário dos países desenvolvidos, que se tornaram ricos
antes de envelhecer, os países em desenvolvimento estão envelhecendo antes
de enriquecer (Kalache, 2008).
Recente publicação da HelpAge International, rede global de organizações
que auxiliam idosos na luta pelos seus direitos contra a discriminação e
superação da pobreza, reafirma essa questão e indica a importância de uma
mobilização mundial para a construção de políticas de direitos e a
organização de sistemas de saúde que contemplem as atuais necessidades das
pessoas idosas (UNFPA, 2012). Importante considerar que, mesmo com a atual
crise, os países da Europa constituíram sistemas de bem-estar social com
políticas mais equânimes e que respondem melhor às necessidades das
populações vulneráveis, em particular os idosos. A América Latina, por outro
lado, constituiu sistema de proteção social mais tardio e em constante luta
contra as desigualdades sociais (Sposati, 2011).
O processo de transição demográfica impacta diretamente na chamada
transição epidemiológica, que indica um importante crescimento das doenças
crônicas não transmissíveis em todo o mundo e traz o desafio de como viver
melhor, sem incapacidades e com boa qualidade de vida. O paradigma da
capacidade funcional e a importância de que os anos conquistados a mais de
vida possam ser livres de incapacidade contribuem com um envelhecimento
mais ativo e com menor morbidade. Nesse sentido, tem grande importância o
enfoque da promoção da saúde e a prevenção de doenças em uma população
envelhecendo (Achutti e Azambuja, 2004). Estudo de carga global de 2010
mostra que, no Brasil, a expectativa de vida saudável, que considera o estado
funcional, chega apenas a 60 anos para homens e 65 anos para mulheres, bem
abaixo da expectativa de vida no mesmo período, de 74 anos (Horton, 2012).
No Brasil, o estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe) indica que a
atual coorte de idosos apresenta baixo nível socioeconômico e educacional e
alta prevalência de doenças crônicas causadoras de limitações funcionais e de
incapacidades, e que cerca de 80% dos idosos apresentam pelo menos uma
enfermidade crônica (Lebrão e Duarte, 2003). Importante ainda considerar a
feminização da velhice, o aumento da população mais idosa e a mudança da
estrutura familiar no Brasil e no mundo, que se traduz em desafios ainda
maiores do ponto de vista da organização de serviços de saúde com foco no
envelhecimento.
Considerando as comorbidades e as especificidades da demanda, o uso
tanto ambulatorial quanto hospitalar de serviços de saúde pelos idosos é
intenso, além de englobar um maior tempo de internação e maior custo
observado. O uso dos serviços de saúde aumenta com a idade e apresenta
desigualdades em relação ao acesso (Louvison et al., 2008). A redução das
desigualdades “injustas”, ou seja, as iniquidades e a exclusão social, está
diretamente relacionada à garantia de acesso, isto é, à possibilidade de utilizar
a rede de serviços na medida das necessidades e demandas (Whitehead,
1992). Envelhecer com saúde é um direito de cidadania e, portanto, é
fundamental a construção de políticas públicas de garantia de direitos que
protejam as pessoas idosas em suas necessidades, garantam sua participação e
reduzam as desigualdades.
AS POLÍTICAS DE DIREITOS AOS IDOSOS E O ESTATUTO DO IDOSO
O idoso, no Brasil, é definido legalmente como a pessoa que tem 60 anos ou
mais, seguindo os padrões da Organização Mundial da Saúde (OMS) para
países em desenvolvimento, que preconiza o limite de 65 anos para idosos em
países desenvolvidos. Em todo o mundo, apesar de observarmos um aumento
de consciência da importância dos idosos para a sociedade, o preconceito e a
discriminação contra essa faixa etária, de alta vulnerabilidade, são ainda
muito intensos, nas suas várias formas (Keinert e Rosa, 2009).
Em 2002, o Plano de Ação Internacional sobre o Envelhecimento, realizado
em Madri, reafirmou os pactos internacionais anteriores, em particular o Plano
de Ação Internacional sobre o Envelhecimento da Organização das Nações
Unidas (ONU), em 1982, e os princípios das Nações Unidas em favor dos
idosos, em 1991: independência, participação, cuidados, autorrealização e
dignidade (ONU, 2002). Para contribuir com esse debate, a OMS lançou o
marco político do envelhecimento ativo (OMS, 2004), ampliando a noção de
envelhecimento saudável e reconhecendo que, além dos cuidados com a saúde,
outros fatores afetam o modo como os indivíduos e as populações envelhecem.
Além disso, traduz a política de atenção ao idoso como uma política de
direitos, ampliando a expectativa de vida saudável e a qualidade de vida para
todos os idosos, inclusive os mais frágeis e dependentes.
Envelhecimento ativo é definido como o processo de otimização das
oportunidades para a saúde, a participação e a segurança, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas envelhecem (Rosa et
al., 2013).
O documento da OMS (2004) analisa a importância do gênero e da cultura
na determinação do envelhecimento ativo, o que inclui o ambiente físico, o
acesso aos serviços sociais e de saúde, além de condições pessoais,
comportamentais, sociais e econômicas (Figura 4.1).
Figura 4.1 Determinantes do envelhecimento ativo.
Fonte: OMS (2005).
Na construção de políticas intersetoriais, é importante o enfrentamento das
desigualdades para a manutenção da capacidade funcional, ampliando a
autonomia e a independência durante o processo de envelhecimento. Nesse
sentido, o princípio da interdependência e solidariedade entre as gerações e a
perspectiva do curso de vida para o envelhecimento ativo
reconhece que os mais velhos não constituem um grupo homogêneo e que a diversidade entre os
indivíduos tende a aumentar com a idade. As intervenções que criam ambientes de apoio e promovem
opções saudáveis são importantes em todos os estágios da vida. (OMS, 2004, p.13)
No Brasil, as políticas públicas, em particular as de saúde e as
relacionadas às pessoas idosas, avançaram na garantia de direitos e obtiveram
importante base legal. A Constituição Federal estabelece, desde 1988, o
“direito aos direitos sociais” de todos os brasileiros com relação à saúde,
educação, trabalho, moradia, lazer, segurança, previdência social, proteção à
maternidade e à infância e à assistência aos desamparados. A Política
Nacional do Idoso foi promulgada em 1994 (Lei n. 8842) e regulamentada em
1996 (Decreto n. 1948), mas foi em 2003, com o Estatuto do Idoso (Lei n.
10741), que se reafirmaram os direitos dos idosos. O Estatuto do Idoso
reforça a Constituição Federal e estabelece, em seu art. 3o, que é:
obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com
absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao
esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e
comunitária. (Brasil, 2003)
O art. 3o do Estatuto do Idoso,em seu parágrafo único, garante prioridade
ao atendimento preferencial imediato e individualizado nos órgãos públicos e
nas políticas públicas sociais, viabilização de participação e ocupação
intergeracionais, atendimento domiciliar, formação de recursos humanos em
geriatria e gerontologia, informação e comunicação, acesso à rede de serviços
de saúde e sociais e prioridade na restituição de imposto de renda. O estatuto
efetiva o direito à vida digna e o direito à saúde, em particular legislando
sobre a vedação de discriminação nos planos de saúde, que é feita com
cobrança de valores diferenciados em razão da idade, não permitindo o
aumento de valor do plano após os 60 anos. Assegura ainda a atenção integral
à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS) (Keinert e
Rosa, 2009). Nesse sentido, traz desafios ao sistema de saúde brasileiro, tanto
na regulação da saúde suplementar (Lebrão et al., 2008) como para a
organização das redes de atenção integral à saúde da pessoa idosa no SUS.
O capítulo IV do Estatuto do Idoso assegura:
a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe
o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a
prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que
afetam preferencialmente os idosos. (Brasil, 2003)
Em seu parágrafo único, aponta que a prevenção e a manutenção da saúde
do idoso deverão ser efetivadas por meio de cadastramento da população
idosa em base territorial, atendimento ambulatorial geriátrico e gerontológico
e em unidades de referência, atendimento e internação domiciliar, inclusive
para idosos abrigados, reabilitação geriátrica gerontológica, fornecimento de
medicamentos de uso contínuo e órteses e próteses. Assegura ainda o direito
ao acompanhante e de optar pelo tratamento de saúde que considerar mais
adequado (Brasil, 2003).
Indica que as instituições de saúde devem ter critérios mínimos para o
atendimento às necessidades do idoso e promover a capacitação dos seus
profissionais e orientação aos cuidadores familiares. Além disso, especifica
que os casos de suspeita ou confirmação de violência contra idosos devem ser
notificados compulsoriamente pelos serviços de saúde às autoridades
sanitárias, que deverão ainda acionar as autoridades policiais, o Ministério
Público, o Conselho Municipal do Idoso, o Conselho Estadual do Idoso e o
Conselho Nacional do Idoso.
Como se observa, não são apenas os sistemas de saúde que vão contribuir
para uma melhor velhice a todos, e sim um sistema de políticas públicas de
proteção social que apoie as novas necessidades e demandas sociais que se
apresentam. Muitas dessas questões legais do capítulo da saúde do Estatuto do
Idoso estão fortemente relacionadas às políticas intersetoriais da saúde, em
particular à assistência social, ou seja, são intrínsecas às políticas de
seguridade social em seu tripé saúde, assistência e previdência.
O Estatuto do Idoso reafirma o direito definido na Lei Orgânica da
Assistência Social (Loas) ao Benefício de Prestação Continuada (BPC),
pensão não contributiva ao idoso a partir de 65 anos que não tenha meios de
prover sua subsistência, assegurando o benefício mensal de um salário
mínimo. Além disso, aponta que as entidades governamentais e não
governamentais de assistência ao idoso ficam sujeitas à inscrição de seus
programas junto ao órgão competente da Vigilância Sanitária e ao Conselho
Municipal da Pessoa Idosa. O Estatuto indica a obrigatoriedade de celebrar
contrato escrito de prestação de serviços com o idoso e ainda de proporcionar
cuidados à saúde conforme a necessidade do idoso. Considerando tratar-se de
um serviço social, mas que cada vez mais acolhe idosos com comorbidades e
dependências, é fundamental que se avance na integração com as equipes de
saúde, em particular nos serviços públicos e filantrópicos. Assim como a
formação e profissionalização dos cuidadores de idosos, as instituições de
longa permanência para idosos (ILPI) têm sido alvo frequente de atuações
conjuntas e da definição de responsabilidades das equipes do SUS e do
Sistema Único de Assistência Social (SUAS).
O Suas, estabelecido pela Lei n. 8742/93, articula a Política Nacional de
Assistência Social (PNAS) e organiza de forma descentralizada os serviços
socioassistenciais no Brasil, com controle social e participação popular, de
modo semelhante ao SUS. O repasse de recursos financeiros pressupõe o
funcionamento de Conselhos de Saúde, a realização de Conferências de
Saúde, a elaboração de Planos de Saúde e a constituição de Fundos de Saúde
em cada esfera de governo. O Suas organiza as ações de assistência social em
dois tipos de proteção social: a proteção social básica, destinada à prevenção
de riscos sociais de indivíduos e famílias em situação de vulnerabilidade
social, e a proteção social especial, destinada a famílias e indivíduos que já
se encontram em situação de risco social e com direitos violados.
A proteção social básica é organizada pelos Centros de Referência de
Assistência Social (Cras) e a proteção social especial pelos Centros de
Referência Especializados de Assistência Social (Creas) nos vários estados e
municípios. O Suas define em sua organização dois níveis de atenção ao idoso
na proteção básica (Centros de Convivência) e na proteção especial de média
complexidade (Centros-dia) e de alta complexidade (ILPI e residências
protegidas alternativas), que têm grande interface com os serviços de saúde do
SUS, conforme resumido no Quadro 4.1.
Quadro 4.1 Serviços assistenciais sociais e de saúde no Brasil
Nivel de
atenção ao
idoso
SUAS SUS
Atenção
básica
• Cras
Específicos:
• Centros de
convivência do
idoso (CCI)
• Unidades Básicas de Saúde e Estratégia de Saúde da Família
Atenção de
média e alta
• Creas
Específicos:
• Centros-dia do
idoso
• Residências
protegidas
• Hospitais gerais e serviços de urgência e emergência;
Ambulatórios de especialidade; Atenção e internação domiciliar;
Centros de Atenção Psicossocial (Caps); Centros de
Especialidades Odontológicas (CEO); Centros Especializados em
Reabilitação (CER)
complexidade (família
acolhedora,
república de
idosos, casa lar)
• Abrigamento
(ILPI)
Específicos:
• Centros/Unidades/Equipes de referência do idoso (CRI ou Ursi)
• Hospital-dia/Centro-dia geriátrico gerontológico
• Hospitais de longa permanência para idosos
Com relação às políticas internacionais relacionadas ao setor saúde, a OMS
(2004) preconiza os princípios da “atenção primária amiga” das pessoas
idosas (age-friendly), com a indicação de que os serviços e as equipes de
atenção básica devem prestar atenção no cuidado às pessoas idosas com base
nos eixos de informação, comunicação, formação, gestão do cuidado e
estrutura e entorno físico (Quadro 4.2).
Quadro 4.2 Princípios da atenção primária amiga do idoso
Informação, comunicação e
formação
Formação de todas as equipes de atenção primária com relação às
questões do envelhecimento
Formação básica no manejo clínico dos idosos
Informação adequada aos idosos e cuidadores
Revisão do uso de medicamentos e práticas tradicionais
Gestão do cuidado
Adaptação dos procedimentos administrativos
Redução de barreiras de acesso
Continuidade e integração do cuidado nos vários níveis de atenção
Participação dos idosos nos serviços
Informação adequada e adaptada às necessidades dos idosos sobre o
funcionamento dos serviços
Desenho universal dos serviços
Transporte seguro e acessível para acessá-los
Estrutura e entorno físico
Comunicação visual adequada
Equipe identificada
Iluminação e pisos adequados
Instalações limpas e confortáveis
Fonte: OMS (2004).
Em 2008, a OMS avançou com a política de envelhecimento ativo e,
considerando o intenso processo de urbanização que acompanha o processo de
envelhecimento em todo o mundo, lançou o projeto das cidades amigas do
idoso, com base em iniciativa realizada em várias cidades do mundo,
incluindo o Rio de Janeiro.Ouviu-se dos idosos o que, para eles, produziria
políticas mais amigáveis nas cidades, e isso possibilitou a elaboração de
planos de intervenção, os quais indicam quatro eixos de atuação da dimensão
saúde, descritos no Quadro 4.3 (OMS, 2008).
Quadro 4.3 Propostas do eixo saúde da política de envelhecimento ativo da OMS (2005)
Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e
mortalidade prematura
Influências
econômicas
na saúde
Prevenção e
tratamentos
eficazes
Ambientes
seguros e
apropriados
Audição e
visão
Viver sem
barreiras
físicas
Qualidade de
vida
Apoio social
HIV e Aids
Saúde mental
Ambientes
limpos
Reduzir os fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os fatores
que protegem a saúde durante a vida
Tabagismo
Atividade
física
Nutrição
Alimentação
saudável
Saúde oral
Fatores
psicológicos
Álcool e
drogas
Medicamentos
Adesão
Continuidade
da assistência
Acesso justo e
equitativo
Cuidadores
Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta
qualidade e adequados para os idosos, que aborde as necessidades e os direitos de
homens e mulheres em processo de envelhecimento
informais
Cuidadores
formais
Serviços de
saúde mental
Cuidados
éticos
coordenados
Iatrogênese
Envelhecer
em casa e na
comunidade
Parcerias e
cuidados de
qualidade
Fornecer treinamento e educação para cuidadores
Cuidadores
informais
Cuidadores
formais
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E AS REDES DE ATENÇÃO COM
CENTRALIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
Desde 1988, o Brasil constituiu um sistema nacional de saúde: o SUS,
instituído pela Constituição Federal, que convive historicamente com velhos e
novos desafios. O SUS é um sistema público de seguridade social que avança
na garantia do direito universal a todos os cidadãos e, em particular, aos que
envelhecem. Os princípios do SUS de universalidade, integralidade e
equidade balizam a organização de um sistema de saúde e de serviços que
atenda às necessidades da população brasileira.
A integralidade pressupõe o atendimento às necessidades das pessoas de
maneira holística, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o
tratamento e a reabilitação, reconhecida nas práticas que valorizam o cuidado,
o acolhimento e o vínculo, colocando o usuário como sujeito de sua própria
história. Pressupõe ainda que a atenção à saúde deve se dar em uma rede
sistêmica e integrada dos vários serviços atuando em redes, com continuidade
do cuidado e articulação com outras políticas públicas (Gomes e Pinheiro,
2005).
Historicamente, havia uma profunda dicotomia entre as ações do Ministério
da Saúde, de cunho preventivo e de modelo sanitarista campanhista, e as do
Ministério da Previdência Social, de caráter assistencial e de modelo liberal
privatista. O modelo campanhista predominou até a década de 1960 e baseou-
se em campanhas sanitárias para combater as epidemias de febre amarela,
peste bubônica e varíola, implantando programas de vacinação obrigatória,
desinfecção dos espaços públicos e domiciliares e outras ações de
medicalização do espaço urbano. O modelo previdenciário-privatista iniciou-
se na década de 1920, por influência da medicina liberal, com o objetivo de
oferecer assistência médico-hospitalar a trabalhadores urbanos e industriais.
A partir da década de 1940, a rede hospitalar foi valorizada e fortemente
financiada, influenciada pelo modelo biomédico fundado no paradigma
flexneriano, que até hoje impacta no modelo de atenção e na dificuldade de
estruturarmos modelos integrais de saúde coletiva (Mehry et al., 2004).
A estruturação do SUS ocorreu gradativamente mediante várias
normatizações e construções de políticas específicas, a partir de 1990, que
indicavam o processo de negociação e pactuação entre os três entes
federativos, sumarizados no Quadro 4.4.
Quadro 4.4 Marcos legais e infralegais na operacionalização do SUS
Constituição Federal de 1988
Leis orgânicas 8.080 e 8.142/90. Estabelecem os princípios do SUS; a 8.142 trata especificamente do
controle social e financiamento do SUS
Constituição do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (Conasems)
NOB SUS 91: estabelece o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS, que passa a
incorporar os serviços públicos.
Constituição da Comissão Intergestora Tripartite (CIT) e Comissão Intergestora Bipartite (CIB)
NOB SUS 93: “A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”. Estabelece a descentralização para a
gestão municipal da totalidade dos recursos
NOB SUS 93: “A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”. Estabelece a descentralização para a
gestão municipal da totalidade dos recursos
Extinção do Inamps (1993)
Transferências de recursos fundo a fundo (1994). Possibilita o repasse de recursos para os municípios
por mecanismos globais e não mais conveniais
Regulamentação do Sistema Nacional de Auditoria (1995)
NOB SUS 96: estabelece o Piso da Atenção Básica (PAB) (1998), que repassa recursos fundo a fundo
com critérios per capita e não mais por produção de serviços e o Programa de Saúde da Família
Emenda Constitucional 29 (2000): estabelece a vinculação de recursos para a saúde, indicando a
obrigatoriedade de os municípios aplicarem 15% dos recursos em saúde, os estados 12% e o governo
federal ajustado à variação do PIB
Noas SUS 2001 e 2002: indicam a regionalização como principal desafio e estabelecem pactos a serem
realizados na organização dos serviços, mas não chegam a se efetivar
Pacto pela saúde 2006: estabelece um pacto pela vida com diretrizes sanitárias nacionais, um pacto em
defesa do SUS que indica a necessidade da retomada da mobilização social e da ampliação do
financiamento público e o pacto de gestão do SUS que retoma o planejamento, programação e
regulação a serem pactuadas regionalmente
Política Nacional de Promoção da Saúde (em revisão) e da Atenção Básica de 2006 (revisada em
2011)
Política Nacional de Regulação do SUS de 2008
Decreto 7.508/2011, que regulamenta as Leis Orgânicas da Saúde
Lei 141/2012, que regulamenta a EC 29
A atenção básica privilegia a estratégia da saúde da família (ESF), como
expansão, qualificação e consolidação, por favorecer uma reorientação do
processo de trabalho, uma clínica ampliada com vínculo e responsabilização,
e maior atuação nos territórios e na coletividade. A ESF preconiza um número
de agentes comunitários de saúde (ACS) suficiente para cobrir 100% da
população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS, e 12 ACS
por equipe. Cada equipe deve ser responsável por uma média de 3.000
pessoas, podendo chegar a 4.000 em função da maior ou menor
vulnerabilidade das famílias dos territórios de referência. A atenção básica
recomenda ainda a organização de consultórios na rua com o objetivo de
ampliar o acesso a pessoas em situação de rua.
A atenção básica caracteriza-se por:
um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção
da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a
manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de
saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
(Brasil, 2011)
Importante mecanismo de inclusão de profissionais nas equipes
multiprofissionais da atenção básica são os Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (Nasf), que podem ser de dois portes (I e II) e:
são constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que
devem atuar de maneira integrada e apoiar os profissionais das Equipes de Saúde da Família, das
Equipes de Atenção Básica para populações específicas e academia da saúde, compartilhando as
práticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade destas equipes, atuando diretamente no
apoio matricial às equipes das unidades na(s) qual(is) o Nasf está vinculado e no território destas
equipes. (Brasil, 2011)
OSUS tem como diretrizes operacionais a regionalização e hierarquização,
a descentralização e a participação popular. Atualmente, ele é regulamentado
pelo Decreto n. 7508/2011, que preconiza a constituição de redes de atenção
em regiões de saúde, a serem pactuadas entre os gestores. A regionalização
dos serviços de saúde e a organização em redes de atenção têm sido
preconizadas no sentido de qualificar a atenção e o acesso aos serviços de
saúde em todo o território nacional. A organização das redes regionais de
atenção à saúde (RRAS) no SUS pressupõe mecanismos de governança
regional que passam também pelos mecanismos de governança clínica.
A gestão da clínica, por outro lado, também tem sido utilizada na
organização das redes no sentido de identificar e classificar riscos, utilizar as
estratégias de gestão de riscos, gestão de filas, gestão de casos, gestão de
patologias e auditoria clínica no sentido de incorporar as boas práticas
construídas em protocolos baseados em evidências, constituindo-se em
protocolos de fluxos que potencializam as respostas da rede.
Segundo Mendes (2010), a estrutura operacional das redes de atenção é
composta pelo centro de comunicação; os pontos de atenção secundários e
terciários – que constituem os nós da rede; os pontos de apoio – apoio
diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica e sistemas de informação
em saúde; os sistemas logísticos – cartão SUS, prontuário clínico, complexos
reguladores e transporte sanitário; e os sistemas de governança da rede. Os
sistemas logísticos transversalizam as redes e são fundamentais para que se
avance na garantia da integralidade (Figura 4.2)
Figura 4.2 Estrutura operacional das redes de atenção à saúde
Fonte: Mendes (2010).
Construir processos regulatórios com o foco das redes de atenção também
poderá colaborar para um acesso mais oportuno e qualificado aos vários
níveis de complexidade. Tem avançado no SUS a estruturação dos complexos
reguladores do acesso, estruturas que medeiam a demanda e a oferta, com base
em critérios de risco, nos escopos da urgência e emergência, ambulatório e
internações. A centralidade na atenção primária em saúde constitui porta de
entrada para um sistema poliárquico no qual esta se relaciona com a atenção
especializada e hospitalar, dentre outros pontos de atenção e de vigilância, na
medida de sua necessidade (Figura 4.3).
Figura 4.3 Redes de atenção com centralidade na atenção primária em saúde.
Fonte: Mendes (2009).
Vários modelos de gestão do cuidado têm sido desenvolvidos com relação
ao cuidado das condições crônicas e a construção de linhas de cuidado. Estas
expressam os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário, no sentido
de atender às suas necessidades de saúde, desenhando o itinerário assistencial
do usuário na rede, de acordo com agravos específicos. As linhas de cuidado
para as condições crônicas centradas no campo das necessidades dos usuários
pressupõe a existência do cuidador, o uso de tecnologia leve, projeto
terapêutico adequado, existência da rede de serviços que suporte as ações
necessárias, o acesso aos recursos assistenciais disponíveis, além da atuação
nos determinantes sociais e no processo regulatório (Malta e Mehry, 2010).
O modelo de atenção às condições crônicas (Wagner, 1998) proposto por
Mendes (2012) pressupõe o desenho de linhas guias com apoio para o
autocuidado, suporte para decisões clínicas e sistemas de informações
clínicas, como observado na Figura 4.4. Esse modelo reitera dimensões
importantes consideradas para os cuidados inovadores de condições crônicas
(OMS, 2003).
Figura 4.4 Modelo de gestão das condições crônicas (Mendes, 2012).
Além da organização das redes temáticas, como a atenção ao deficiente e a
urgência e emergência, estruturaram-se no SUS dois importantes programas
relacionados a esta e que atuam integrados à atenção básica: o de cuidados
prolongados de retaguarda (Brasil, 2012) e o de atenção domiciliar no SUS
(Brasil, 2013), que têm grande importância na transversalização das redes
existentes no SUS para a organização do cuidado à pessoa idosa.
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA E CUIDADOS DE
LONGA DURAÇÃO
Com relação à especificidade das políticas relacionadas à atenção à saúde
da pessoa idosa no SUS, desde 1989 o Ministério da Saúde normatiza o
funcionamento das instituições destinadas ao atendimento ao idoso (Brasil,
1989). Em 1998, foram incluídos os procedimentos de atendimento a pacientes
sob cuidados prolongados, de internação em regime de hospital-dia geriátrico
e de internação domiciliar com equipe hospitalar. Em 1999, tornou-se
obrigatória aos hospitais públicos, contratados e conveniados com o SUS a
viabilização de meios que permitam a presença de acompanhante de pacientes
acima de 60 anos de idade (Brasil, 1999). Ainda em 1999, iniciou-se o
programa de imunização com o desenvolvimento de campanhas anuais de
vacinação para as pessoas idosas, preconizadas pela OMS nas ações de
prevenção das doenças evitáveis por imunização – antipneumocócica e
antigripal (Brasil, 1999 e 2003). Mais recentemente, incorporou-se às
campanhas de vacinação a prática de exames odontológicos de prevenção de
câncer bucal em idosos com a organização de redes de atenção de referência.
Foi, então, publicada a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI) (Brasil,
1999), que reafirmou os princípios da política nacional do idoso no âmbito do
SUS. A PNSI apresentou como principais diretrizes a promoção do
envelhecimento saudável, a manutenção da autonomia e da capacidade
funcional, a assistência às necessidades de saúde do idoso, a reabilitação da
capacidade funcional comprometida e o apoio ao desenvolvimento de
cuidados informais. Tem como foco o paradigma da capacidade funcional,
identificando necessidades de promover e recuperar a saúde de indivíduos,
garantindo qualidade de vida ao idoso ao longo do curso de vida (Figura 4.5).
Figura 4.5 Evolução da capacidade funcional ao longo do curso de vida.
Fonte: OMS (2005).
Em 2002, o Ministério da Saúde realizou um importante debate e
estabeleceu as Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso (Brasil,
2002), mas que estavam centradas em uma lógica hospitalar, com foco nos
serviços universitários de maior expertise geriátrica e gerontológica, tendo
avançado pouco na organização dos serviços. Propunha, integrada a esses
centros de referência em hospitais de grande porte, a organização das diversas
modalidades assistenciais: internação hospitalar, atendimento ambulatorial
especializado, hospital-dia e assistência domiciliar, constituindo-se em
referência para a rede de assistência à saúde do idoso. Além disso,
estabeleceu-se que a assistência ao portador de doença de Alzheimer seria
referenciada nesses centros, visando à prescrição dos medicamentos de alto
custo; muitos centros organizaram-se apenas com essa finalidade.
Em 2006, foi revista e estabelecida a Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa (PNSPI) (Brasil, 2006), que tem como meta a atenção à saúde adequada
e digna para os idosos brasileiros, principalmente aqueles considerados
frágeis e/ou vulneráveis, estabelecendo importante papel para a equipe de
saúde da família. As diretrizes da atual Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa estão descritas no Quadro 4.5.
Quadro 4.5 Diretrizes da PNSPI
Promoção de envelhecimento ativo e saudável
Manutenção e recuperação da capacidade funcional
Atenção integral à saúde da pessoa idosa
Estímulo às ações intersetoriais visando à integralidade da atenção
Implantação de serviços de atenção domiciliar
Acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitando o critério de risco
Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa
Estímulo à participação e fortalecimento do controle social
Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa
Divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais de
saúde, gestores e usuários
Promoção de cooperaçãonacional e internacional das experiências naatenção à saúde da pessoa idosa
Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas
As ações a serem desenvolvidas estão relacionadas a dois importantes
eixos: o da promoção de saúde, identificação de vulnerabilidades e prevenção
e controle de condições crônicas e agravos prioritários; e o de cuidados de
longa duração, domiciliares, hospitalares ou institucionais, com formação e
apoio de cuidadores formais e informais. As ações da atenção básica voltada
à saúde do idoso são as de promoção da saúde e prevenção de agravos, riscos
e doenças, incluindo organização de ações de saúde ocular, auditiva e bucal
com campanhas anuais de prevenção de câncer bucal; implantação da
vigilância de quedas, acidentes e violências contra as pessoas idosas;
imunização contra gripes e pneumonias; vigilância de síndrome da
imunodeficiência adquirida (Aids) em idosos; apoio à organização dos
cuidados em saúde nas ILPI e centros-dia, com foco na melhoria da qualidade
das instituições sociais; cadastramento e incorporação das ações referentes à
saúde da pessoa idosa, com implantação da caderneta de saúde e do
gerenciamento de cuidados; estabelecimento de protocolos baseados em
evidências para as linhas de cuidado das síndromes específicas mais
prevalentes e de acesso a medicamentos e insumos de utilização específica
das pessoas idosas e formação de formadores de cuidadores de pessoas
idosas (Louvison e Barros, 2009).
Um importante desafio é a formação dos profissionais com relação ao
conhecimento sobre o envelhecimento, bem como sobre o manejo clínico
relacionado às doenças mais prevalentes do idoso. É fundamental a
incorporação de instrumentos de rastreamento que permitam a identificação de
riscos e situações de vulnerabilidade. Duas estratégias foram implantadas
como projetos pilotos em São Paulo: o serviço de “cuidadores comunitários”
(acompanhantes) de idosos e os centros e unidades de referência do idoso,
com especialização geriátrica e gerontológica, atuando matricialmente com a
rede básica. São dois importantes pontos de atenção que podem potencializar
a atenção básica no cuidado à saúde da pessoa idosa.
A organização de redes de atenção à saúde do idoso no SUS pressupõe a
garantia de acesso qualificado, que atenda as necessidades das pessoas idosas
e as coloque no centro do cuidado. Nesse sentido, o SUS tem constituído
sistemas de informação que apoiam o monitoramento das linhas de cuidado
preconizadas. Um indicador importante, além de internações por quedas de
idosos e de medida de permanência de idosos, é o de internações de pessoas
idosas por causas sensíveis à atenção básica, pois pode indicar uma mudança
em sua abordagem na rede de serviços. A avaliação multidimensional e o
estabelecimento de planos de cuidados são fundamentais para o diagnóstico
precoce do processo de fragilização da pessoa idosa, com possibilidades da
identificação de riscos e do estabelecimento da melhor estratégia assistencial,
e têm sido alvos de várias abordagens no processo de construção do SUS.
Para isso, serviços especializados matriciais multiprofissionais de apoio à
atenção básica ainda precisam ser implementados (Louvison e Barros, 2009).
Além disso, é necessária a reorganização da assistência hospitalar,
considerando os pacientes com elevadas permanências e a ausência de
serviços intermediários de cuidados em centros-dia ou em leitos voltados a
reabilitação gerontológica e/ou cuidados paliativos. Para isso, serviços de
atenção domiciliar e hospitalar de cuidados de longa duração com foco
gerontológico também precisam ser mais bem estruturados. A escassez de
profissionais com formação geriátrica gerontológica e com formação em saúde
pública e enfoque na atenção básica como ordenadora do cuidado ainda é uma
importante fragilidade. Nesse sentido, é fundamental a incorporação do
envelhecimento e do cuidado ao idoso nos processos de formação e educação
permanente no SUS, ampliando as possibilidades de organização de uma rede
de atenção à saúde da pessoa idosa voltada às necessidades de uma sociedade
que envelhece.
Por fim, é necessário ao SUS explicitar e organizar uma política de atenção
integral à saúde da pessoa idosa que preserve a autonomia e independência
funcional e garanta direitos, considerando a especificidade e a maior
vulnerabilidade dos que envelhecem, na construção de uma sociedade mais
justa e solidária.
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Parte 2
Processo do cuidado nutricional
5
Alterações orgânicas, fisiológicas e
metabólicas do processo de envelhecimento
e seus reflexos na nutrição do idoso
Ana Paula França
Gláucia Akiko Kamikado Pivi
INTRODUÇÃO
O expressivo aumento da expectativa de vida nos últimos anos,
especialmente em países em desenvolvimento como o Brasil (Minayo, 2012),
torna ainda mais importante a compreensão das alterações metabólicas e
fisiológicas inerentes ao envelhecimento, com a finalidade de diminuir o
impacto negativo dessas mudanças no estado nutricional do indivíduo idoso e
melhorar sua qualidade de vida (Sieck, 2003).
Dados do censo demográfico de 2010 mostraram que a proporção de
indivíduos com 60 anos ou mais passou a representar 12% do total da
população, ou seja, aumentou 5% em relação ao observado no censo de 2001
(IBGE, 2011). Embora os dados mostrem redução da mortalidade nesse grupo,
é alta a incidência de doenças crônicas e degenerativas em idosos brasileiros,
muitas vezes com presença de dor crônica e elevada dependência (Lima Costa
et al., 2007; Schmidt et al., 2011).
No processo normal de envelhecimento, observa-se diminuição do apetite,
da massa muscular e do gasto energético, assim como aumento da massa
gordurosa (Mir et al., 2013). Essas mudanças fisiológicas aumentam o risco de
redução significativa de peso em homens e mulheres, que pode implicar o
desenvolvimento ou agravamento de algumas doenças mais prevalentes em
idosos (Sieck, 2003; MacIntosh e Morley, 2000). Alterações na regulação do
apetite e diminuição da sensação de fome, como adaptação do organismo à
redução de massa magra e ao menor gasto energético, são frequentemente
observadas em indivíduos idosos e descritas na literatura, desde 1988, como
anorexia fisiológica ou anorexia do envelhecimento (Morley e Silver, 1988).
Estudo desenvolvido na Europa em 2011 identificou anorexia em 21,2% dos
idosos de 65 anos ou mais, com maior prevalência entre indivíduos
institucionalizados ou hospitalizados. Nesse mesmo estudo, a análise da
composição da dieta mostrou menor ingestão de alimentos de todos os grupos
alimentares e uma tendência geral à monotonia alimentar no grupo de idosos
com anorexia, além de maior dependência e comprometimento do estado
nutricional e cognitivo (Donini et al., 2011).
Significativa diminuição da ingestão alimentar com o envelhecimento vem
sendo mostrada por inúmeros estudos (MacIntosh e Morley, 2000; De Boer et
al., 2013) como um processo desencadeado por alterações fisiológicas,
porém, que predispõe até mesmo indivíduos saudáveis aos efeitos danosos da
anorexia. Esse processo está relacionado ao declínio do estado funcional
(capacidade do indivíduo de realizar atividades rotineiras normais para
manter suas necessidades básicas), ao prejuízo da função muscular, à
diminuição da massa óssea, à deficiência de micronutrientes, à redução na
função cognitiva, ao aumento do número de internações hospitalares e até
mesmo à mortalidade precoce (De Boer et al., 2013).
A análise de informações de óbitos em idosos de 60 a 74 anos, residentes
no Estado de São Paulo em 2007, mostrou que o total das causas de morte
consideradas evitáveis representou 62,5% do total de óbitos ocorrido no
grupo (Kanso et al., 2013).
No Brasil, resultados da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009
(IBGE, 2011) mostraram que, para ambos os sexos, os menores valores de
ingestão energética foram observados no grupo de idosos (60 anos ou mais),
cujas médias de consumo foram 1.490 kcal/dia (sexo feminino) e 1.796
kcal/dia (sexo masculino). Além do baixo valor energético total da dieta,
estudo transversal de base populacional com idosos de baixa renda residentes
no município de São Paulo mostrou que 35% não ingeriram nenhum tipo de
fruta ou hortaliça por dia e apenas 20% destes ingeriam diariamente ao menos
cinco porções desses alimentos (Viebig et al., 2009), atendendo a
recomendação da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2004). O estudo
também constatou que a ingestão inadequada de frutas e hortaliças associou-se
fortemente à baixa escolaridade e menores faixas de renda, no grupo de idosos
(Viebig et al., 2009).
Muitas alterações orgânicas, fisiológicas e metabólicas, relacionadas ao
processo normal de envelhecimento, tornam o indivíduo idoso mais vulnerável
às alterações da ingestão alimentar, da digestão, absorção e
biodisponibilidade de nutrientes e da capacidade funcional, o que pode afetar
o estado nutricional do idoso. Outros fatores, descritos na literatura como “não
fisiológicos”, como depressão, apatia e distúrbios do humor (De Boer et al.,
2013), e fatores sociais como o isolamento social e a pobreza (De Boer et al.,
2013; Malafarina et al., 2013) compõem outro grupo importante de fatores
relacionados à anorexia do envelhecimento, assim como o uso de
medicamentos, abordado em outro capítulo deste livro.
ALTERAÇÕES NA COMPOSIÇÃO CORPORAL
O processo de envelhecimento envolve alterações fisiológicas e
nutricionais que se manifestam por diminuição da estatura, peso e mudanças
significativas na composição corporal, sobretudo demonstrada pela
progressiva redução, qualitativa e quantitativa, da massa muscular esquelética.
Estudos transversais e longitudinais confirmam que a redução de peso
associada ao envelhecimento resulta de perda de massa magra, incluindo
massa muscular, massa óssea (Dziura et al., 2004) e de água (Hodak e
Verbalis, 2005), embora alterações da composição corporal sejam
observadas, muitas vezes, na ausência de flutuações significativas de peso (St-
Onge e Gallagher, 2010).
Ainda que os resultados de muitos estudos tenham mostrado aumento da
massa gordurosa corporal total com o envelhecimento (Hughes et al., 2004;
Ding et al., 2007, St-Onge e Gallagher, 2010), esta questão ainda é bastante
controversa, principalmente em relação aos métodos utilizados para
mensuração dos compartimentos corporais, tempo de seguimento e
necessidade de controle pelas alterações do peso corporal dos sujeitos da
pesquisa.
Com relação à quantidade de gordura subcutânea, a diminuição dos
estoques ocorre de forma mais evidente e acentuada do que as alterações na
quantidade de gordura acumulada na região intra-abdominal, o que inviabiliza
a utilização apenas de dobras cutâneas para avaliar as alterações na
quantidade de massa gordurosa corporal com o envelhecimento (Hughes et al.,
2004).
Em virtude da inexistência de padrões de referência para as medidas
antropométricas de idosos de países em desenvolvimento, a Organização
Mundial da Saúde recomenda a utilização dos dados da pesquisa
nacionalmenterepresentativa da população americana – Third National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III – 1988-1994) (de
Onis e Habicht, 1996). Chumlea et al. (2002) apresentaram dados da referida
pesquisa, mostrando as alterações na quantidade de água, massa livre de
gordura e massa de gordura corporal, em adultos e idosos de 25 a 75 anos,
estimados por valores de resistência e reactância, obtidos por bioimpedância
elétrica (Figuras 5.1, 5.2 e 5.3).
Figura 5.1 Médias estimadas do total de água corporal, de homens e mulheres de 25 a 75 anos, brancos
(B), negros (N) e latinos (L).
Fonte: Chumlea et al. (2002).
Figura 5.2 Médias estimadas da massa livre de gordura, de homens e mulheres de 25 a 75 anos, brancos
(B), negros (N) e latinos (L).
Fonte: Chumlea et al. (2002).
Figura 5.3 Médias estimadas da massa de gordura, de homens e mulheres, brancos (B), negros (N) e
latinos (L).
Fonte: Chumlea et al. (2002).
No Brasil, a Estudo Sabe (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento) é o
primeiro estudo epidemiológico domiciliar longitudinal conduzido em uma
amostra representativa da população com 60 anos ou mais da cidade de São
Paulo, com o objetivo de verificar as mudanças que ocorreram no processo de
envelhecimento, condições de vida e saúde de indivíduos idosos (Lebrão e
Laurenti, 2005). Analisando dados da Estudo Sabe, Almeida et al. (2013)
mostraram que, no período de 2000 a 2006, houve redução do valor médio das
medidas dos compartimentos corporais, em ambos os gêneros e grupos etários
(Figuras 5.4, 5.5 e 5.6).
Figura 5.4 Valores médios da dobra cutânea triciptal em homens e mulheres (Estudo Sabe São Paulo,
Brasil, 2000-2006).
Figura 5.5 Valores médios da circunferência da panturrilha em homens e mulheres (Estudo Sabe São
Paulo, Brasil, 2000–2006).
Figura 5.6 Valores médios da circunferência da cintura em homens e mulheres (Estudo Sabe São Paulo,
Brasil, 2000–2006).
O frágil controle do balanço hídrico observado no envelhecimento
desencadeia alterações na osmolaridade e no volume dos compartimentos dos
fluidos corporais. A consequência dessas alterações é o aumento da frequência
e da gravidade da hipo e hiperosmolalidade, geralmente manifestada como
hipo e hipernatremia e hipo e hipervolemia em idosos (Hodak e Verbalis,
2005).
A redução progressiva de massa muscular ocorre, sobretudo, a partir dos 40
anos de idade, sendo estimada em cerca de 8% por década até os 70 anos,
quando então aumenta para 15% por década. Como consequência, pode-se
observar perda de 10 a 15% de força nas pernas até os 70 anos e de 25 a 40%
depois dessa idade (Dziura et al., 2004).
A redução da massa muscular frequentemente observada em indivíduos
idosos foi chamada pela primeira vez de sarcopenia por Rosenberg (1989), ao
utilizar os termos gregos sarx (carne) e penia (perda) para chamar a atenção
da comunidade científica sobre a necessidade da realização de mais estudos
nessa área. Em 2010, Cruz-Jentoft et al. definiram a sarcopenia como uma
síndrome geriátrica, quando enfatizaram a necessidade da avaliação de
inúmeros fatores de risco e sua relação com a incapacidade funcional,
fragilidade e mortalidade, com a finalidade de implementar uma abordagem
clínica e de saúde pública para o tratamento de pacientes sarcopênicos e da
população em risco.
Nos últimos anos, técnicas aprimoradas de avaliação da composição
corporal e a disponibilidade de estudos epidemiológicos representativos
modificaram o conceito inicial de sarcopenia como uma simples diminuição
da massa muscular para um conceito que também inclui a redução da força ou
da função muscular (Abellan Van Kan, 2009).
O consenso europeu sobre definição e diagnóstico da sarcopenia classificou
a síndrome em três estágios: pré-sarcopenia (perda da massa muscular sem
impacto na força ou função muscular), sarcopenia (além da redução da massa
muscular, ocorre diminuição da força ou função) e sarcopenia severa (na qual
se observa redução de massa, força e função muscular) (Cruz-Jentoft, 2010).
De fato, as mudanças na composição corporal relacionadas ao
envelhecimento refletem-se em um declínio gradual do nível de atividade
física e, mesmo em idosos mais frágeis, o estilo de vida ativo pode preservar
a atividade funcional e minimizar a redução de peso que muitas vezes é
consequência de doenças crônicas (Dziura et al., 2004). Embora a sarcopenia
não seja revertida completamente com o exercício, a ausência de atividade
física acelera a perda de massa muscular. Além disso, resultados de estudos
que testaram diferentes estratégias terapêuticas mostraram que apenas o treino
de resistência, com ou sem suplementação nutricional, mostrou eficácia no
aumento da massa muscular esquelética (Burgos, 2012).
As mudanças na composição corporal e o aumento da prevalência de
obesidade, observada nos últimos anos no grupo de idosos de países
desenvolvidos e em desenvolvimento, resultam em redução de massa e força
musculares e excesso de peso, o que se define como obesidade sarcopênica.
Essa combinação representa um risco ainda maior de invalidez, com efeitos na
incapacidade física, morbidade e mortalidade (Baumgartner, 2006; Zamboni et
al., 2008). A identificação precisa da obesidade sarcopênica requer métodos
que estimem, simultaneamente, componentes de massa gordurosa e livre de
gordura (massa muscular, água e ossos), como a absortometria radiológica de
dupla energia (Dexa) (Baumgartner, 2006).
Estudo populacional coreano concluiu que, em indivíduos de 60 anos ou
mais, a obesidade sarcopênica associou-se mais fortemente à resistência à
insulina, síndrome metabólica e outros fatores de risco para doenças
cardiovasculares do que nos idosos nos outros três grupos do estudo (com
sarcopenia e não obesos; sem sarcopenia e obesos; sem sarcopenia e não
obesos) (Chung et al., 2013).
ALTERAÇÕES NO SISTEMA IMUNOLÓGICO
Dentre os órgãos e sistemas do organismo humano, o sistema imunológico é
um dos mais atingidos no envelhecimento, sofrendo modificações nas
subpopulações celulares, nos padrões de secreção de citocinas, na tolerância
imunológica, entre outras funções (Tonet e Nobrega, 2008).
A senescência das células e funções do sistema imunológico predispõe os
indivíduos a maiores riscos de morbidade e mortalidade por doenças
infecciosas e autoimunes, em razão do aumento da frequência de
autoanticorpos circulantes órgão-específicos e não órgão-específicos
(Navaratnarajah e Jackson, 2013).
As mudanças na função imunológica relacionadas ao envelhecimento
ocorrem mesmo em idosos saudáveis (Beyer et al., 2012; Malafarina et al.,
2012) e são evidenciadas pelo aumento dos níveis circulantes do fator de
necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina-6 (IL-6), interleucina 1 (IL-1) e
proteína C-reativa. Essas alterações associam-se ao aumento progressivo dos
níveis de glicocorticoides e catecolaminas e diminuição dos níveis dos
hormônios de crescimento (GH) e sexuais, caracterizando um perfil
metabólico e hormonal de estresse crônico (Malafarina et al., 2012). O termo
inflammaging foi introduzido em 2007 por Franceschi et al. para definir o
estado de inflamação crônica, de baixa intensidade, sistêmico e subclínico,
que ocorre com o envelhecimento (Rocha et al., 2010).
Uma ampla gama de fatores parece contribuir para caracterizar o perfil
inflamatório de baixa intensidade em indivíduos idosos, como aumento da
quantidade de tecido adiposo, diminuição na produção de esteroides sexuais,
tabagismo, infecções subclínicas (por exemplo, bacteriúria assintomática) e
doenças crônicas, como doenças cardiovasculares e a doença de Alzheimer
(Krabbe et al., 2004).
O desequilíbrio na produção e na liberação de citocinase e a manutenção de
um estado pró-inflamatório também contribuem para maior predisposição para
o aparecimento e/ou agravamento de doenças crônicas, como hipertensão
arterial, diabetes e doenças reumatológicas (Rocha et al., 2010). Citocinas
inflamatórias, especialmente o TNF-α, associam-se diretamente à perda de
massa e diminuição de força muscular em idosos, como potentes estimuladoresda proteólise por meio da via de ativação do sistema ubiquitina-proteassoma
(SUP) (Malafarina et al., 2012), potencializando a redução de massa e força
muscular, especialmente em idades mais avançadas (Beyer et al., 2012): a
sarcopenia atinge mais de 50% da população de 80 anos ou mais (Cruz-Jentoft
et al., 2010).
Em pacientes hospitalizados, essa síndrome associa-se ao aumento do risco
de complicações, como maior predisposição a infecções, perda de autonomia,
úlceras de pressão, institucionalização e comprometimento da qualidade de
vida, assim como aumento do risco de mortalidade (Cruz-Jentoft et al., 2010;
Malafarina et al., 2012).
ALTERAÇÕES NO APARELHO DIGESTIVO
O aparelho digestivo sofre alterações estruturais, funcionais e de motilidade
decorrentes do processo de envelhecimento, afetando as estruturas da
cavidade oral, esôfago, estômago, pâncreas, fígado, intestino delgado,
intestino grosso, reto e ânus (Naravatnarajah e Jackson, 2013). Essas
alterações tornam o indivíduo idoso mais vulnerável aos distúrbios
nutricionais, pois afetam a ingestão alimentar, o processo digestivo, a
biodisponibilidade de nutrientes e causam alterações farmacocinéticas,
condicionando respostas diferentes à ação esperada dos medicamentos.
Boca
O comprometimento da cavidade oral, como a ausência parcial ou total dos
dentes, o uso inadequado de próteses, as cáries e doenças periodontais e a
ocorrência de xerostomia, acarreta prejuízos no processo de mastigação e,
consequentemente, na fase inicial da digestão, comprometendo a ingestão
adequada dos alimentos.
O processo de perda de dentes no envelhecimento não é considerado uma
alteração fisiológica, e sim uma consequência de vários anos de saúde bucal
negligenciados. A saúde dental pode ainda ser relacionada a hábitos
alimentares inadequados, marcados pela ingestão excessiva de alimentos e
bebidas ricos em açúcares simples, associada a práticas de higienização
insatisfatórias (Oliveira Jr. e Youssef, 2010).
A Estudo Sabe, ao estudar vários cenários de saúde dos idosos do Brasil e
da América Latina, entre eles a saúde bucal, observou que 99,4% da amostra
respondeu de forma afirmativa à pergunta: “faltam-lhe alguns dentes?”, dos
quais 83,8% haviam perdido pelo menos metade dos dentes (Lebrão e Duarte,
2003).
A ausência de dentes ou o uso de próteses mal adaptadas prejudica o
processo de mastigação e trituração dos alimentos. Para compensar a
diminuição da eficiência mastigatória, os idosos tendem a fazer modificações
dietéticas, ingerindo alimentos de textura mais macia ou excessivamente
cozidos, que podem ter impacto sobre o estado nutricional.
Em estudo realizado com idosos no sul do Brasil, dados sociodemográficos,
sobre a saúde bucal e uso de próteses e a avaliação do estado nutricional, de
acordo com a Miniavaliação Nutricional (MAN), foram utilizados para
avaliar o risco de desnutrição. Pessoas mais velhas, com saúde bucal
comprometida, apresentaram maiores chances de risco de desnutrição. A
manutenção de alguns dentes e o uso de próteses dentárias teve um papel
crucial na manutenção de um estado nutricional adequado na população
estudada (De Marchi et al., 2008).
A xerostomia, também conhecida como síndrome da boca seca, dificulta a
formação do bolo alimentar, causando desconforto na deglutição, e altera a
capacidade de percepção do sabor dos alimentos, afetando o consumo
alimentar. Além disso, a xerostomia torna os indivíduos mais predispostos às
infecções bucais e cáries, o que também pode causar impacto na ingestão de
alimentos (De Boer et al., 2013). Estudos mostram maior prevalência de
xerostomia e hipofunção das glândulas salivares em idosos, associando essa
condição a uso de medicamentos, idade e gênero feminino (Liu et al., 2012).
Esôfago
O envelhecimento associa-se a uma diversidade de alterações na orofaringe
e seus componentes da deglutição, como o aumento do tempo do trânsito
segmentar e da pressão e amplitude da onda de pressão peristáltica faríngea,
ao passo que o diâmetro anteroposterior do esfíncter esofágico superior (EES)
e do osso hioide são significativamente menores em indivíduos idosos. Essas
alterações provocam diminuição do fluxo e do volume de deglutição nesse
grupo etário (Adhip e Basson, 2006).
A deglutição é iniciada por controle voluntário e envolve contração
coordenada dos músculos esqueléticos. Enquanto a primeira fase é voluntária,
a segunda é regulada por controle neural involuntário do relaxamento do EES.
A próxima etapa depende de transporte reflexo e peristaltismo do músculo
liso. Com a idade, a contração e o relaxamento dessincronizam-se, tornando a
deglutição menos eficiente (Naravatnarajah e Jackson, 2013). O conjunto de
alterações observadas no esôfago do idoso, como os distúrbios funcionais do
EES e aumento da frequência de contrações não propulsivas, é denominado
presbiesôfago, principal causa da disfagia esofágica (Curiati et al., 2011).
Disfagia é qualquer alteração no processo da deglutição que pode envolver
o comprometimento do vedamento labial, a propulsão do alimento pela ação
da língua ou a anatomia do esôfago (Carrara-Angelis et al., 1997). Pode
ocorrer em qualquer faixa etária; porém, estima-se que 10 a 30% dos idosos
com 65 anos ou mais apresentem disfagia, independentemente do seu estado de
saúde (Barczi et al., 2000). Em idosos institucionalizados, a prevalência dessa
disfunção é ainda maior, já que 40 a 60% deles apresentam algum grau dessa
disfunção (Maksud e Reis, 2003).
O conhecimento adequado da fisiologia da deglutição é imprescindível para
a condução satisfatória de cada caso (Barczi et al., 2000). A detecção do risco
de disfagia é multiprofissional, envolvendo médicos, fonoaudiólogos,
nutricionistas e enfermeiros, uma vez que cada profissional contribui de forma
interdependente para a melhora do paciente. Para tanto, é necessária a
identificação de alguns componentes, como doença de base, antecedentes e
comorbidades, sinais clínicos de aspiração, complicações pulmonares e
funcionalidade da alimentação (Najas, 2011).
As principais causas da disfagia no idoso são disfunção esofágica,
traumatismo craniano, acidente vascular encefálico, câncer ou seu tratamento,
uso de medicamentos específicos e demências (Sigueno, 2005).
Com a dificuldade para deglutir líquidos ralos, inclusive saliva, que
requerem coordenação e controle, ocorre aumento do risco de pneumonia
aspirativa, sendo a avaliação precoce fundamental para minimizar ou mesmo
evitar intercorrências clínicas (Najas, 2011). Figueiredo (2001), em sua
revisão de literatura, observou que o risco de aspiração é mais elevado em
idosos em razão de alterações do peristaltismo esofágico, diminuição do
reflexo de tosse, alterações do nível de consciência, desnutrição e mau estado
de saúde geral.
A disfagia pode ocasionar desnutrição e desidratação por inadequação da
dieta em nutrientes e em razão da modificação da consistência dos alimentos.
Na tentativa de se adaptar ao sintoma, o paciente altera a consistência das
preparações, acrescentando maior quantidade de água, reduzindo sua
densidade calórica. Por essa razão, o nutricionista tem importante papel no
acompanhamento desses pacientes, uma vez que realiza a adequação das
necessidades calóricas à ingestão e à consistência adequada a cada caso
(Najas, 2011).
Em decorrência de todas as complicações de saúde citadas, pode-se afirmar
que a disfagia vai além de um simples quadro de distúrbio da deglutição, pois
ocorrem comprometimentos clínicos e sociais que prejudicam a qualidade de
vida do paciente (Furkim e Silva, 1999).
Cabe ao nutricionista a correta prescrição calórica e proteica da dieta, com
a finalidade de diminuir o risco de desnutrição ou recuperar o estado
nutricional do paciente. Podem ser utilizados espessantes, como gomas e
mucilagens, para adequar a consistência das refeições, bem como suplementos
alimentares que, além de contribuir para aumentar o valor calórico da dieta,
também fornecem quantidade significativa de proteínas.
O uso de medicamentos que potencialmentediminuem a pressão no esfíncter
esofágico inferior (EEI), como bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas
βadrenérgicos e nitratos, aumenta a predisposição à doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) em idosos. Estima-se que a infecção por
Helicobacter pylori, principal fator ambiental relacionado ao envelhecimento
gástrico, atinja até 60% dos idosos, associando-se à maior incidência de
DRGE no grupo (Adhip e Basson, 2006).
Estômago
O envelhecimento gástrico intrínseco caracteriza-se por alterações
histológicas e fisiológicas que aumentam a fragilidade da mucosa em
decorrência da diminuição da capacidade de reparação tecidual após a
exposição a um fator agressor. O aumento da suscetibilidade da mucosa
gástrica a diversos fatores ambientais, como a infecção crônica por H. pylori
e o uso de medicamentos, especialmente inibidores da bomba de prótons (IBP)
e anti-inflamatórios não esteroides (Aine), prejudica a cicatrização de lesões,
aumentando a vulnerabilidade para a ocorrência de úlcera péptica (Salles,
2009). A importância da infecção por H. pylori como causa de doença
gastrointestinal é inquestionável, e o seu tratamento foi responsável por um
declínio substancial da incidência de úlcera péptica e do câncer gástrico
(Goldacre, 2009).
A redução da capacidade de defesa e cicatrização da mucosa decorre da
diminuição da secreção de muco e bicarbonato, da produção de
prostaglandinas, da atividade da enzima óxido nítrico sintase e do fluxo
sanguíneo gástrico, além da redução no peristaltismo e força da contrátil,
retardando o esvaziamento do estômago (Salles, 2009).
Embora o tempo completo de trânsito intestinal não se modifique com a
idade, estudos mostram que, com o envelhecimento, ocorre aumento do tempo
de esvaziamento gástrico e da frequência e amplitude das ondas isoladas de
pressão pilórica, enquanto há diminuição da capacidade de contração máxima
da vesícula biliar (Malafarina et al., 2013). A queda da produção de óxido
nítrico pelo fundo do estômago afeta o relaxamento adaptativo desse órgão,
diminuindo a dilatação da parede gástrica em resposta à ingestão de alimentos.
Como consequência, o aumento da taxa de enchimento do antro antecede a
sensação de plenitude gástrica pós-prandial e, portanto, relaciona-se à
sensação de saciedade precoce (Morley, 2013; Mir et al., 2013). Todos esses
fatores contribuem para a sensação de saciedade após uma refeição.
Outras alterações relacionadas ao envelhecimento do estômago incluem a
diminuição da secreção de ácido clorídrico e de pepsina e discreto aumento
do pH gástrico (Naravatnarajah e Jackson, 2013). A gastrite atrófica atinge um
segmento considerável da população idosa: cerca de 20%. Nessas condições
de baixa acidez, a biodisponibilidade de alguns nutrientes, como ácido fólico,
vitamina B12, cálcio, ferro e betacaroteno, cuja absorção é dependente do pH,
pode ser afetada (Russell, 2001).
Pâncreas
Estudos utilizando ressonância magnética em idosos com e sem doença
pancreática mostraram atrofia do pâncreas, fibrose e degeneração gordurosa
associadas ao envelhecimento (Sato et al., 2012). A fibrose lobular focal
associa-se à hiperplasia papilar ductal e, consequentemente, ao aumento do
risco de carcinoma pancreático (Beaton e Puntis, 2010).
Além das mudanças na morfologia do pâncreas, há alterações funcionais
relacionadas ao envelhecimento. A secreção de bicarbonato e enzimas é
reduzida; no entanto, os problemas de má absorção só se tornam evidentes
após perda de 80 a 90% da função pancreática (Beaton e Puntis, 2010).
Alguns mecanismos subjacentes explicam a redução da capacidade
proliferativa das células betapancreáticas com o envelhecimento, o que
poderia explicar a prevalência de diabetes mais acentuada no grupo de idosos.
Contudo, a complexidade do controle hormonal da glicemia é ainda pouco
esclarecida (Beaton e Puntis, 2010). Embora os idosos sejam mais intolerantes
à glicose e resistentes à insulina do que indivíduos jovens, restam
controvérsias se essas alterações são consequências inevitáveis do
envelhecimento biológico ou devem-se a variáveis ambientais ou do estilo de
vida. A redução de peso, especialmente de adiposidade na região abdominal,
e o aumento da prática de atividade física podem contribuir para melhorar a
sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose, além de evitar o
desenvolvimento de diabetes tipo 2 em pessoas idosas (Scheen, 2005).
Fígado
A diminuição do volume do fígado, a redução da capacidade regenerativa, o
declínio na metabolização de drogas, as alterações na expressão de várias
proteínas e a diminuição das funções hepatobiliares fundamentam a maior
predisposição a algumas doenças hepáticas e menor sobrevida pós-transplante
de fígado em idosos (Schmucker, 2005).
Durante a década de 1970, uma série de estudos examinou as alterações
morfológicas e funcionais do fígado de idosos e várias alterações
relacionadas à idade foram documentadas. Essa questão, porém, continua
sendo tema instigante de inúmeras pesquisas, pois a maioria das observações
foi obtida em estudos com modelos animais (Floreani, 2009).
Com exceção da secreção de ácidos biliares diminuída, as provas de função
hepática não conseguiram identificar déficits significativos associados ao
envelhecimento (Schmucker, 2005). As maiores intercorrências são
encontradas quando há associação do processo do envelhecimento com
patologias como hepatite C, câncer e necessidade de transplante hepático
(Hoare et al., 2010).
Uma das mudanças mais importantes relacionadas à idade na função
hepática, demonstrada também em estudos com modelos animais, é a
diminuição significativa da capacidade regenerativa do fígado (Timchenko,
2009; Hoare et al., 2010).
O envelhecimento normal também associa-se à redução do volume hepático
e do tamanho dos telômeros dos hepatócitos. Essa queda pode ser acelerada
por estresse oxidativo e estado inflamatório crônico, caracterizando um
feedback positivo entre a senescência e o alto estresse oxidativo. Além disso,
há também evidências de instabilidade cromossômica e inativação da
telomerase na maioria dos hepatocarcinomas (Hoare et al., 2010).
Uma causa possível para o declínio da secreção de sais biliares, juntamente
com o aumento do colesterol sérico, é o declínio da síntese de sais biliares
pelos hepatócitos. A depuração hepática da lipoproteína de alta densidade
(HDL-colesterol) diminui com o aumento da idade em seres humanos, o que
contribui para a diminuição do pool de colesterol nos hepatócitos e, portanto,
para o declínio na produção de ácidos biliares. Essas alterações, juntamente à
redução da contratilidade da vesícula biliar, aumentam a chance de formação
de cálculos biliares (Schmucker, 2005).
Os idosos constituem o maior grupo de consumidores de drogas: 65% dessa
população utiliza medicamentos de uso contínuo, muitos em regimes de
polifarmácia. Uma vez que muitas das enzimas responsáveis pela
biotransformação de drogas estão nos microssomos dos hepatócitos, o
envelhecimento também associa-se à diminuição do clearance hepático e ao
aumento da frequência de reações adversas a certos fármacos (Schmucker,
2005).
A polifarmácia geriátrica deve ser uma preocupação constante da equipe
multidisciplinar, pois o aumento significativo da incidência de reações
adversas a medicamentos observado nos indivíduos idosos pode comprometer
a sua qualidade de vida e a continuidade adequada do tratamento
medicamentoso. Também é imprescindível considerar a ação de drogas que
interferem na digestão, absorção e metabolização de nutrientes, com o intuito
de recuperar ou preservar o estado nutricional de idosos, visto que são mais
vulneráveis à desnutrição.
Sendo assim, pode-se afirmar que as alterações que ocorrem não apenas no
fígado, mas em praticamente todos os órgãos e sistemas com o
envelhecimento, são respostas fisiológicas esperadas que não trazem prejuízos
significativos à qualidade de vida, desde que não haja patologias específicas
nesse órgão.
Intestino
Embora alterações relacionadas à idade na morfologia intestinaltenham
sido descritas em animais, os estudos realizados em seres humanos geralmente
não mostram alterações significativas. De cinco estudos em humanos
avaliados por Thomson (2009), apenas um relatou declínio na altura ou
densidade das vilosidades, profundidade das criptas, relação vilo/cripta,
altura das microvilosidades, distribuição dos transportadores ao longo das
vilosidades e tamanho ou densidade dos enterócitos, associados ao
envelhecimento.
Estudos com animais acerca dos efeitos do envelhecimento sobre a
motilidade do trato gastrointestinal e a relevância para a fisiologia e
fisiopatologia humanas são inconclusivos. Em geral, os efeitos parecem mais
pronunciados nas extremidades: as alterações na deglutição, na contratilidade
esofágica e nos mecanismos de continência fecal possuem maior significado
clínico. Apesar de as queixas sobre a função intestinal serem mais frequentes
em pacientes idosos, é difícil distinguir os efeitos do envelhecimento do
intestino de outros fatores ambientais e do estilo de vida (Adhip e Basson,
2006).
O tempo completo de trânsito do alimento da boca até a formação das fezes
não é significativamente mais prolongado em idosos, embora o esvaziamento
gástrico seja mais lento. A constipação intestinal é uma queixa comum em
idosos, mas não se trata de uma consequência fisiológica do envelhecimento
normal. A etiologia da constipação muitas vezes é multifatorial, associada a
comorbidades, mobilidade reduzida, menor ingestão de alimentos fontes de
fibras alimentares e uso de medicamentos. A realização de anamnese e exame
físico geralmente é suficiente para avaliar as causas da constipação, sendo
raramente necessário dispor de exames especializados. Estratégias
preventivas e tratamentos adequados são imprescindíveis para idosos com
constipação, visto que essa condição pode evoluir para impactação e
incontinência fecais, principalmente naqueles com mobilidade reduzida e
doenças cognitivas (Gallagher e O’Mahony, 2009).
É grande a proporção de idosos que consomem fibras em quantidade menor
que o recomendado; portanto, o aumento da ingestão dietética é, em alguns
casos, suficiente para melhorar os sintomas da constipação. Quando
necessária a suplementação, a ingestão adequada de líquidos é essencial para
evitar a obstrução do intestino. Além disso, a suplementação é contraindicada
em pacientes com impactação ou obstrução fecal (De Lillo e Rose, 2000).
É importante considerar que mesmo pequenas alterações fisiológicas na
digestão e absorção de nutrientes, juntamente à motilidade alterada,
contribuem para o desenvolvimento de desnutrição em idosos, em médio e
longo prazos. O uso de diversos medicamentos (polifarmácia) também
interfere negativamente no estado nutricional de idosos, visto que pode
provocar diarreia e desidratação por inúmeros mecanismos, como aumento da
motilidade intestinal, infecções secundárias ao uso de antibióticos ou
quimioterapia, menor absorção de fluidos, alterações na bomba de
sódio/potássio e na vascularização, além de danos à mucosa intestinal. A
doença celíaca e a deficiência de lactase também associam-se à diarreia em
idosos (Thomson, 2009).
ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS E ABSORÇÃO DE NUTRIENTES
A baixa secreção de ácido e pepsina pela mucosa gástrica interfere no
processo de liberação da vitamina B12 das proteínas alimentares e, portanto,
contribui para a depleção desse micronutriente. Nos primeiros estágios, há
dificuldade na secreção ácida, mas a secreção do fator intrínseco ainda é
normal, não afetando a absorção da vitamina, visto que o complexo resiste à
ação das enzimas proteolíticas da luz intestinal. A hipo ou acloridria também
pode propiciar crescimento bacteriano excessivo no estômago e intestino
delgado, contribuindo para a deficiência de B12, visto que esses
microrganismos metabolizam a vitamina para seu próprio consumo. Estima-se
que a deficiência dessa vitamina, que se associa a disfunção cognitiva e
doenças neurodegenerativas, afete entre 10 e 15% de indivíduos com 60 anos
ou mais, embora seja improvável que haja uma diminuição fisiológica com a
idade, visto que o fator mais comumente sugerido para explicar essa
deficiência é o aumento da prevalência de gastrite atrófica (McCaddon, 2013).
A hipocloridria, associada ao envelhecimento e/ou ao uso de medicamentos,
também pode alterar a biodisponibilidade de ferro e influenciar o estado
nutricional desse mineral em indivíduos idosos. O ácido gástrico melhora a
biodisponibilidade desse mineral, pois é necessário para a solubilização dos
sais de ferro e para a manutenção do ferro na forma ferrosa (Fe2+), absorvida
melhor (Henriques e Cozzolino, 2007).
Embora as necessidades de ferro não sejam diferentes entre adultos e
idosos, há evidências de que o processo de envelhecimento afete o
metabolismo desse mineral. O processo inflamatório crônico de baixa
intensidade torna a absorção de ferro menos eficiente por meio de alterações
na regulação da hepcidina (Fairweather-Tait, 2014). A hepcidina é um
hormônio produzido pelo fígado que controla os níveis plasmáticos de ferro
por regular a absorção intestinal, os estoques hepáticos e a liberação do ferro
reciclado da hemoglobina pelos macrófagos (Qian et al., 2013).
Em estudos in vitro, a absorção intestinal da forma ativa de ácido fólico é
afetada mesmo por alterações discretas no pH. Em estudo com indivíduos
idosos, a quantidade de folato absorvida foi severamente menor naqueles com
gastrite atrófica, comparados a indivíduos controle saudáveis (Russell, 2001).
A gastrite atrófica também pode afetar a absorção do cálcio. O carbonato de
cálcio reage com o ácido clorídrico para formar cloreto de cálcio, solúvel em
água, o qual é subsequentemente absorvido no intestino delgado proximal. A
hipo ou acloridria prejudica a solubilização e, consequentemente, a absorção
do cálcio (Russell, 2001).
A absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis e aminoácidos não sofre
alterações significativas com o envelhecimento. O declínio da absorção de
cálcio e a deficiência de vitamina D decorrem, principalmente, da diminuição
da conversão renal da vitamina D em sua forma ativa hormonal (Thomson,
2009).
A taxa de absorção de carboidratos, que ocorre na membrana da borda em
escova no intestino delgado, é afetada pela diminuição da quantidade de
proteínas transportadoras ou pela atividade específica de cada transportador.
A atividade de enzimas na borda em escova, como sacarase, lactase e
galactoquinase, também pode diminuir com o envelhecimento, causando
diarreia, distensão abdominal, intolerância à frutose e até mesmo catarata,
resultante do acúmulo de galactose convertida a galactitol, que é um
poliálcool de toxicidade elevada (Thomson, 2009).
O TRATO GASTRINTESTINAL E O CONTROLE HORMONAL DA FOME
E SACIEDADE
O papel do trato gastrointestinal no controle da ingestão alimentar e da
saciedade envolve alguns fatores, como alterações no peristaltismo, na
modulação do esvaziamento gástrico e na ação e resposta do sistema nervoso
central à ação de peptídeos hormonais (Morley, 2013).
O trato gastrointestinal possui diferentes tipos de células secretoras de
peptídeos que, combinados a outros sinais, regulam o processo digestivo e
atuam no sistema nervoso central para a regulação da fome e da saciedade
(Guido et al., 2004). Colecistocinina (CCK), grelina, peptídeo semelhante ao
glucagon 1 (GLP-1), leptina, insulina e peptídeo YY (PYY) são hormônios
periféricos que agem no trato gastrointestinal em resposta à ingestão de
alimentos, afetando principalmente a atividade hipotalâmica, onde a barreira
hematoencefálica é mais permissiva à ação hormonal em decorrência do
endotélio fenestrado capilar (De Boer et al., 2013), e são considerados os
maiores responsáveis pela regulação do apetite (Moss et al., 2011). Com
relação às diferenças encontradas em indivíduos idosos, que estão
relacionadas ao aumento na saciedade nesse grupo, as maiores evidências
foram encontradas em relação aos níveis de colecistocinina (CCK) e grelina
(Moss et al., 2011). Mais estudossão necessários para confirmar as possíveis
alterações na ação da insulina, leptina e PYY, pois os resultados são
controversos (Malafarina et al., 2013).
Estudos em humanos mostram que níveis aumentados de CCK, comumente
chamado de “hormônio da saciedade”, associam-se ao aumento da sensação
de saciedade, com consequente redução no consumo alimentar. Esse hormônio
é secretado pelas células do duodeno e do jejuno, inibindo o apetite por ação
central e retardando o esvaziamento gástrico e a produção de grelina, por ação
periférica (Malafarina et al., 2013). Diversos estudos ressaltam que os níveis
de CCK após a refeição são maiores em indivíduos idosos, e há evidências de
estudos com animais e humanos de que a sensibilidade aos efeitos da CCK na
saciedade aumenta com a idade (Tai et al., 2010).
A grelina é produzida no fundo do estômago e considerada o principal
hormônio orexígeno, pela ativação da enzima óxido nítrico sintase no
hipotálamo. Vários estudos que enfocaram o efeito do envelhecimento na ação
desse hormônio mostraram que, em indivíduos idosos, os níveis de grelina
desacetilada (inativa) são maiores que os de grelina acetilada (ativa),
comparados a adultos. Além disso, o restabelecimento dos níveis de grelina
após uma refeição é mais lento em idosos (Morley, 2013).
O GLP-1 é um hormônio produzido no intestino delgado em resposta à
presença de nutrientes, especialmente carboidratos. Sua ação retarda o
esvaziamento gástrico, estimulando a contração do piloro e inibindo as
contrações no antro (MacIntosh e Morley, 2000), e inibe o apetite (Malafarina
et al., 2013); portanto, trata-se de um potente anorexígeno (Morley, 2013). Di
Francesco et al. (2010), em estudo realizado com indivíduos idosos saudáveis,
observaram que refeições hiperlipídicas favoreceram sinais precoces de
saciedade, influenciando a quantidade consumida naquela refeição e o
intervalo de tempo até a próxima refeição. O efeito no aumento da saciedade
proporcionado pelas refeições hiperlipídicas (40% do valor energético total),
comparado ao efeito de refeições com 20% de calorias fornecidas por
lipídeos, foi observado em razão do maior impacto no aumento dos níveis de
GLP-1 e menor taxa de grelina acetilada (ativa).
A elevação dos níveis de citocinas inflamatórias e da leptina em indivíduos
idosos associa-se ao aumento da adiposidade e, consequentemente, à redução
não intencional de peso e ao desenvolvimento da anorexia do envelhecimento
(Morley, 2012). A leptina é um hormônio com ação anorexígena, produzido
pelos adipócitos, cujas concentrações séricas em jejum são significativamente
maiores em idosos (Di Francesco et al., 2006). Devido à redução nos níveis
de testosterona, os níveis de leptina são ainda maiores em idosos do sexo
masculino, o que explica a maior prevalência de anorexia nesse grupo
(Morley, 2012).
ALTERAÇÕES SENSORIAIS E INGESTÃO ALIMENTAR
Paralelamente à ação dos hormônios que agem no trato gastrointestinal,
envolvidos diretamente no controle da fome e saciedade, as alterações
sensoriais também influenciam o consumo alimentar em indivíduos idosos
(Mir et al., 2013). O ato de se alimentar, mais que a capacidade de saciar a
fome, representa uma grande experiência sensorial para os seres humanos, por
meio da apresentação visual, do odor e do sabor dos alimentos (Morley,
2012). O prazer proporcionado pelo ato de comer determina tanto a
quantidade como o tipo de alimento consumido (MacIntosh e Morley, 2000),
principalmente em razão das sensações produzidas pelo estímulo dos
receptores olfativos pela via retronasal (Morley, 2007).
Há uma drástica no sentido do olfato com o envelhecimento (Morley, 2013;
Mir et al., 2013), que se inicia na quinta década de vida (Morley, 2007) e é
ainda mais pronunciada em indivíduos com doença de Alzheimer (Mir et al.,
2013). As causas da perda da função olfativa incluem redução da secreção de
muco, afinamento do epitélio e declínio da capacidade de regeneração
neuronal dos receptores olfativos (Morley, 2013). Imagens obtidas por
ressonância magnética funcional mostraram que as áreas cerebrais de
processamento de odor em idosos são muito menos ativas que as mesmas
áreas em pessoas mais jovens, enquanto investigações psicofísicas também
demonstraram que a identificação, a memória, a recuperação da memória e a
intensidade de odores percebidos são fortemente afetados pelo
envelhecimento. Outros fatores que se relacionam à diminuição da sensação
olfativa incluem hábito de fumar, doença de Parkinson, sinusite, rinite alérgica,
diabetes melito, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, insuficiência
renal, cirrose hepática e uso concomitante de muitos medicamentos (Murphy,
2008).
A diminuição da acuidade do paladar pode afetar a saúde e qualidade de
vida de indivíduos idosos não somente pelo efeito direto sobre a ingestão de
alimentos líquidos ou sólidos, mas também pela privação de um dos grandes
prazeres da vida. As alterações nas papilas gustativas são menos significativas
que as do olfato, mas também estão presentes e são detectáveis pelo aumento
no limiar de sabor (Mir et al., 2013), com declínio da sensibilidade aos quatro
sabores primários (salgado, amargo, doce e ácido) (Morley, 2007),
dificuldade em reconhecer misturas de sabores (Mit et al., 2013) e diminuição
da sensibilidade na ponta da língua (Morley, 2007). A disgeusia (distorção ou
diminuição do sentido do paladar) pode ser potencializada pelo uso de
medicamentos anti-hipertensivos e ansiolíticos (Morley, 2013), e sua
ocorrência também se associa à deficiência de zinco (Morley, 2007), mais
prevalente em indivíduos idosos (Cesar et al., 2005).
Outros fatores, como tabagismo, condições inflamatórias locais e
xerostomia, também podem interferir na acuidade do sabor (Morley, 2007),
visto que a saliva, além da contribuição imediata na preparação do bolo
alimentar para o processo digestivo e deglutição, desempenha funções
essenciais como meio de transporte das moléculas para os receptores
gustativos e na remoção do estímulo gustativo do poro.
Além da redução na sensação de olfato e paladar, a diminuição da
percepção visual também pode influenciar a ingestão alimentar em idosos,
uma vez que a visão está fortemente envolvida na identificação, discriminação
e seleção dos alimentos (De Boer et al., 2013). Um estudo realizado na
Holanda mostrou que a melhoria da apresentação dos pratos, assim como da
ambiência do local de realização das refeições, está relacionada com a
melhoria da ingestão de alimentos e diminuição da prevalência de desnutrição
em idosos institucionalizados, o que atesta que a visão também desempenha
papel fundamental para a manutenção do desejo de comer desses indivíduos
(Nijs et al., 2009). A deficiência visual decorre tanto do declínio da acuidade
visual relacionada ao envelhecimento como da maior incidência de catarata e
degeneração macular (Morley, 2012).
De maneira geral, as alterações no sistema sensorial resultam em pequeno
declínio na ingestão alimentar; porém, em longo prazo, podem resultar em
redução considerável de peso (Morley, 2013) e deficiências de
micronutrientes (MacIntosh e Morley, 2000), comprometendo o estado
nutricional e a função imunológica de indivíduos idosos.
Por essas razões, a investigação sobre os fatores que podem se relacionar à
escolha dos alimentos, preparo e administração das refeições pode
proporcionar subsídios importantes para a melhoria da qualidade de vida e do
consumo alimentar desses pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Brasil não é mais um país de jovens. Assim como em outros países
latino-americanos, o processo de envelhecimento ocorreu de forma muito mais
rápida que o atendimento das necessidades sociais básicas, como educação e
saúde. Estima-se que, ainda nos próximos 30 anos, esse processo continue
acelerado, o que traz preocupações sobre como sobreviverão os longevos em
termos de saúde, autonomia e renda.
O processo normal de envelhecimento caracteriza-se por alterações em
diferentes células, tecidos e órgãos e no seu funcionamento. Inúmerossão os
fatores relacionados à redução da capacidade do organismo de resistir às
agressões e à morbidade e mortalidade no grupo de idosos; porém, não se
pode inferir o quanto se atribui somente às alterações biológicas ou a outros
aspectos, como isolamento social, pobreza, depressão, condições precárias de
higiene, uso de diversos medicamentos, entre outros.
Os mecanismos da digestão, absorção e metabolismo de nutrientes, apesar
de não estarem completamente elucidados, justificam as necessidades
diferenciadas de alguns nutrientes para indivíduos idosos, para manutenção ou
recuperação do estado nutricional adequado.
Estudos mais conclusivos apontam a ação hormonal no trato gastrointestinal
e o retardo no esvaziamento gástrico, envolvidos na sensação precoce de
saciedade, e a menor sensibilidade nas sensações olfativas, gustativas e
visuais, que podem determinar o tipo e a quantidade de alimento consumido,
como fatores fisiológicos importantes na gênese da anorexia do idoso. A
desnutrição é uma condição comum, mas frequentemente subdiagnosticada, que
potencializa outras comorbidades, aumentando o risco de morte. Por isso, a
triagem, a avaliação e o acompanhamento do estado nutricional são
imprescindíveis para os idosos.
A compreensão do impacto das mudanças fisiológicas inerentes ao
envelhecimento, dos fatores econômicos e psicossociais, das intercorrências
farmacológicas e das doenças que interferem na ingestão alimentar e na
biodisponibilidade de nutrientes é indispensável para a realização do
planejamento alimentar para o idoso, visando à manutenção ou recuperação do
seu estado nutricional.
O novo perfil demográfico da população brasileira e o aumento da demanda
dos serviços de saúde pública tornam a atuação multiprofissional uma
necessidade cada vez mais frequente para a atuação diante de um panorama
epidemiológico decorrente não apenas de alterações próprias do processo de
envelhecimento, mas também de outros fatores que atuam na vulnerabilidade
da saúde dos idosos. Contudo, a capacitação e a formação específica em
geriatria e gerontologia no Brasil são deficitárias e a legislação brasileira
direcionada aos idosos, apesar de bem estruturada e avançada, mostra-se
incipiente em sua prática (Willig et al., 2012).
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6
Avaliação nutricional de idosos
Manuela de Almeida Roediger
Maria de Lourdes do Nascimento da Silva
Maria de Fátima Nunes Marucci
INTRODUÇÃO
A avaliação nutricional consiste em um conjunto de procedimentos
(métodos e técnicas) utilizados com o propósito de conhecer o estado
nutricional e identificar a presença de distúrbios nutricionais,possibilitando
intervenção adequada e precoce para promover a recuperação e/ou
manutenção do estado nutricional. Deve ser realizada em todas as instâncias
nas quais o idoso esteja presente, como hospitais, consultórios, domicílios,
unidades básicas de saúde e instituições de longa permanência.
O estado nutricional reflete as condições de saúde referentes à satisfação
das necessidades energéticas e das recomendações dietéticas e, quando há
equilíbrio entre a ingestão de alimentos e o dispêndio energético, considera-se
que está adequado. Evidências científicas comprovaram que alterações no
estado nutricional, como subnutrição e obesidade, contribuem para aumento da
morbimortalidade em idosos.
A subnutrição é uma condição nutricional frequente nesse grupo
populacional e predispõe a uma série de complicações graves, incluindo
infecção, dificuldade de cicatrização de feridas, falência respiratória,
insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de proteínas em nível hepático,
com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e
da produção de suco gástrico, tendo como consequências a crescente demanda
por serviços de saúde, maior tempo de internação, readmissão hospitalar,
institucionalização e menor sobrevida.
A obesidade é outro distúrbio nutricional presente na população adulta e
que vem acometendo indivíduos idosos. É considerada um problema de saúde
pública por acarretar alterações psicológicas e sociais, aumentar o risco de
morte prematura, estar associada com a resistência à insulina e doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT), especialmente diabetes melito,
hipertensão arterial sistêmica, doenças cardíacas e osteoarticulares, as quais
podem interferir, direta ou indiretamente, na qualidade de vida desses
indivíduos.
Por essas e outras razões é que a avaliação do estado nutricional do idoso
deve ser realizada com cautela pelo nutricionista, profissional capacitado e
habilitado para exercer essa função, considerando a influência de uma série de
condições biopsicossociais que ocorrem durante o processo de
envelhecimento humano e que geralmente interferem no estado nutricional do
idoso. Para tanto, é necessária a utilização e a associação de variáveis e
indicadores nutricionais, bem como o uso de padrões de referência, visando
ao diagnóstico nutricional preciso que possibilite intervenção nutricional
adequada.
Com base nessas considerações, o objetivo deste capítulo é descrever, de
forma teórica e prática, os principais métodos e técnicas utilizados para
avaliar o estado nutricional de idosos, visando a capacitar o profissional de
nutrição para prestar atendimento nutricional adequado a essa população.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (AN)
Vários métodos podem ser utilizados para a avaliação do estado nutricional
de idosos. A antropometria é método tradicionalmente utilizado no Brasil e no
mundo, por sua consolidação tanto na prática clínica quanto em estudos
epidemiológicos (Kothiyal e Tettey, 2001; Martínez et al., 2012). Tem como
características principais a praticidade, o custo aceitável e a capacidade de
refletir com precisão o estado nutricional do indivíduo (Milanovi et al., 2011;
Nieto et al., 2011).
Além desse, outros métodos, como os exames físicos e os métodos de
triagem e de avaliação nutricional, também são bastante utilizados em
diferentes cenários de atendimento ao idoso (Phillips et al., 2010; Isenring et
al., 2012; Coelho e Fausto, 2002). Eles apresentam as mesmas características
da antropometria; contudo, os dados obtidos são subjetivos, pois sua precisão
dependerá do método escolhido, do entrevistador e do indivíduo avaliado.
Os exames bioquímicos constituem, também, outro método utilizado com o
objetivo de avaliar a nutrição de idosos. No entanto, quando utilizados
isoladamente, não avaliam diretamente o estado nutricional do indivíduo com
exatidão e precisão, sendo necessários outros métodos para complementar a
avaliação do indivíduo (Coelho e Fausto, 2002; Calixto-Lima et al., 2012).
Há também métodos mais sensíveis, utilizados especificamente para fins de
pesquisa, como absorciometria de raios X de dupla energia (DXA),
ultrassonografia e pesagem hidrostática. Entretanto, seu uso é limitado em
razão do custo elevado e de dificuldades técnicas para a sua realização,
especialmente quanto a pessoas treinadas para utilizá-lo, o que impossibilita o
uso de forma rotineira na prática clínica, e também para indivíduos a serem
avaliados (Heyward e Stolarczyk, 2000).
Assim, a escolha do melhor método dependerá das condições físicas e
mentais do idoso, dos recursos financeiros e humanos disponíveis e do cenário
de atuação do nutricionista. Todos esses métodos apresentam vantagens,
desvantagens e limitações que precisam ser detalhadas e conhecidas. Neste
capítulo, abordaremos os principais métodos utilizados na prática profissional
do nutricionista para identificação do estado nutricional de idosos.
Antropometria
Segundo Jeliffe (1966), a antropometria constitui o método de investigação
científica em Nutrição que compõe “a medida das variações nas dimensões
físicas e na composição global do corpo humano em diferentes idades e em
distintos graus de nutrição”. Alguns pesquisadores recomendam usar a
terminologia variáveis antropométricas em vez de medidas antropométricas,
pois a antropometria já significa medida do homem. Além disso, medida está
relacionada à técnica de mensuração, ou seja, como realizar a medida, para
obter o dado desejado (Marucci et al., 2015).
A antropometria é o método mais utilizado para a avaliação do estado
nutricional de indivíduos, inclusive de idosos. Apresenta algumas vantagens
em relação a outros métodos, como baixo custo, praticidade, não invasividade
e utilidade tanto na área clínica como em estudos epidemiológicos, por
pessoas treinadas e com resultados satisfatórios quanto a seus valores de
sensibilidade e especificidade (Marucci et al., 2015).
As variáveis antropométricas mais utilizadas em idosos são peso, altura,
perímetro do braço, da panturrilha, da cintura e do quadril, além das dobras
cutâneas tricipital e subescapular. Algumas dessas variáveis são utilizadas
para compor indicadores do estado nutricional (índice de massa corporal,
perímetro muscular do braço e área muscular do braço), indicadores de
doenças metabólicas associadas a obesidade (perímetro da cintura e relação
cintura/quadril) e massa gordurosa (dobras cutâneas).
Para obtenção dos dados antropométricos de idosos de forma segura, eficaz
e precisa, é necessário o entrevistador ater-se a algumas recomendações:
O examinado deverá ser comunicado, de preferência com antecedência, a
respeito das orientações sobre os procedimentos de coleta de dados
antropométricos, assim como o tipo de roupa adequada para esta
avaliação.
Antes da obtenção dos dados, é importante verificar se os equipamentos
estão calibrados e calibrá-los periodicamente.
A medida das variáveis antropométricas deverá ser realizada no lado
(direito ou esquerdo do examinado, dependendo da referência adotada),
exceto para altura do joelho e perímetro da panturrilha. Se isso não for
possível, utilizar o lado oposto, não se esquecendo de anotar os motivos.
Recomenda-se a marcação dos pontos anatômicos de referência com
lápis demográfico antes do registro dos dados.
O examinador deve observar a postura do examinado durante o
procedimento da obtenção dos dados, para assim garantir que ele
mantenha a mesma posição solicitada do início ao término da avaliação.
É importante que o examinador mantenha certa distância do examinado,
evitando, assim, situações constrangedoras.
A participação de dois examinadores no momento da obtenção e do
registro dos dados é fundamental para que o procedimento seja realizado
de forma segura e precisa.
Para minimizar os erros de medida, é necessário realizar três medidas e
utilizar a média dos valores.
Deve-se registrar a hora em que foi realizada a medida.
Em pesquisas longitudinais que ocorrem em diferentes momentos,
recomenda-se, se possível, quea obtenção dos dados seja feita sempre
pelo mesmo examinador e que ele utilize o mesmo método e protocolo em
todas as avaliações, permitindo, assim, a comparação adequada dos
resultados e a realização das medidas em um mesmo horário ou período
do dia da avaliação anterior.
Segundo a pesquisa de Almeida et al. (2013) com coortes de idosos
brasileiros (≥ 60 anos) de ambos os sexos, participantes do estudo Sabe, no
município de São Paulo, todas as variáveis antropométricas e os indicadores
do estado nutricional, de doenças metabólicas associadas à obesidade, de
massa muscular e de massa gordurosa diminuem com o processo de
envelhecimento, com diferença estatística (p <5%) entre grupos etários e
sexos.
Diante dessas evidências, torna-se necessário o conhecimento de todas
essas variáveis, que serão descritas a seguir, pois elas podem apresentar
especificidades, tendo em vista as alterações ocorridas nesses indivíduos
durante o processo de envelhecimento.
Estatura
A estatura (A) é a dimensão corporal correspondente à medida do corpo
que se estende do topo da cabeça até a base dos calcanhares, com o indivíduo
em pé. Quando medida com o indivíduo deitado, é denominada altura.
O valor da altura em outros grupos populacionais, como em crianças, pode
ser útil na avaliação nutricional; contudo, em idosos, esse valor, isoladamente,
não contribui para tal avaliação. Em geral, esse valor é utilizado para calcular
o índice de massa corporal (IMC), originado da razão entre peso (kg) e
estatura (m2) – kg/m2, e para calcular as necessidades energéticas.
O valor da altura tende a diminuir com o avanço da idade em ambos os
sexos (Almeida et al., 2013). Estima-se que ocorra um declínio de 0,5 a 2
cm/década, mais frequente nas mulheres; contudo, ainda não há consenso na
literatura científica. Várias razões podem explicar essa redução, como
diminuição gradual na espessura dos ossos, na resistência e na arquitetura do
tecido ósseo, tendo como consequência o achatamento dos discos
intervertebrais e do arco plantar dos pés e o enfraquecimento da musculatura
das pernas. Outras condições incluem o mau alinhamento da coluna e a má
postura, bem como alterações hormonais que ocorrem no período do
climatério, que influenciam na perda de massa óssea em mulheres (Pereira et
al., 2006).
Segundo Gallahue e Ozmun (2001), com o processo de envelhecimento, os
discos que separam as vértebras, principalmente da coluna dorsal, passam por
várias alterações. Em um estado saudável, os discos intervertebrais possuem
núcleos similares à gelatina, enquanto os discos vertebrais de idosos perdem
uma porção de conteúdo de água, que é importante para a absorção de
choques, tornando-se mais fibrosos. Isto, juntamente com alterações da
densidade mineral óssea nas vértebras, resulta em compressão dos discos. A
compressão dos discos reduz o comprimento da coluna vertebral e causa a
perda subsequente de altura total. O curvamento da coluna pode resultar de
uma redução na capacidade de absorção de choques dos discos vertebrais,
conforme ilustra a Figura 6.1.
Figura 6.1 Redução da estatura com o envelhecimento.
Fonte: Gallahue e Ozmun (2001).
Portanto, a redução da altura ocorre com o próprio processo de
envelhecimento per se; entretanto, evidências científicas mostram que essas
alterações podem ser minimizadas com a alimentação e a prática de atividade
física, contribuindo para que as mudanças na estrutura óssea sejam graduais e
favoreçam uma boa qualidade de vida (Pereira et al., 2006).
Técnica
Para medir a altura de indivíduos idosos é necessário posicioná-los em pé,
de costas para a haste do equipamento ou da parede sem rodapé, na qual esteja
afixado o antropômetro, com os braços estendidos ao longo do corpo, a palma
das mãos voltadas para ele, os pés descalços e juntos e com os calcanhares, as
panturrilhas, as nádegas, os ombros e a parte posterior da cabeça encostados
na haste (Figura 6.2). Quando não for possível encostar as cinco partes
descritas, procurar encostar pelo menos três: calcanhares, nádegas e ombros
(Marucci et al., 2015).
Figura 6.2 Técnicas para mensurar a altura.
A cabeça deve estar sem adereços, posicionada no centro do equipamento e
no plano de Frankfurt, em paralelo ao chão, que deve ser plano, de maneira
que, utilizando-se um lápis, ele fique em posição horizontal, uma de suas
pontas encoste no canto de um dos olhos e a outra ponta na parte superior da
orelha do mesmo lado do olho. Após posicionar o indivíduo, abaixa-se a parte
móvel do equipamento até o topo da cabeça, que corresponde ao ponto mais
superior, pressionando o suficiente para comprimir o cabelo. Realiza-se,
então, a leitura do valor da altura (Marucci et al., 2015).
Quando não se dispuser de um antropômetro, pode-se medir a altura dos
indivíduos utilizando-se uma fita métrica inelástica. Posiciona-se a fita com o
início da numeração para baixo em uma parede plana, sem rodapés, a 50 cm
do chão. Posiciona-se o indivíduo encostado à parede, seguindo o
procedimento anteriormente descrito, e, utilizando-se um esquadro, que deverá
ser deslizado pela parede até o topo da cabeça, verifica-se e registra-se o
valor observado (Marucci et al., 2015).
Ao realizar a medida da altura, alguns cuidados devem ser levados em
consideração: o examinador deve se posicionar à direita do examinado e
evitar que ele modifique sua posição quando o antropômetro tocar sua cabeça.
Altura do joelho
A altura do joelho (AJ) é utilizada como medida auxiliar para compor a
equação que estima a altura, tendo em vista que o processo de envelhecimento
não afeta o comprimento dos ossos longos das pernas, ou seja, altera-se pouco
com a idade e apresenta elevada correlação com a altura.
Técnica
Consiste em dobrar a perna esquerda do indivíduo que permanece em
posição supina, de maneira a formar um ângulo de 90o entre o joelho e a coxa
e entre o pé e a perna. Em seguida, posiciona-se a base da régua do
equipamento específico embaixo do calcanhar do pé esquerdo, sobe-se a haste
até a parte superior da patela e mede-se a distância entre esses dois pontos
anatômicos (Figura 6.3) (Marucci et al., 2015).
Figura 6.3 Técnica para mensurar a altura do joelho.
Na falta de equipamento específico, pode-se utilizar um antropômetro
infantil, Broadblade caliper, desenvolvido por Chumlea et al. (1989), ou
mesmo uma fita métrica inelástica.
Estimativa da altura
Se o indivíduo apresentar condições que o impossibilitem de ter sua altura
medida da forma descrita anteriormente (por exemplo, se estiver acamado ou
em cadeira de rodas, apresentar alguma dificuldade de permanecer em pé ou
de forma ereta, como falta de equilíbrio, rigidez por doença de Parkinson, ou
ainda apresentar cifose muito acentuada), a estatura poderá ser estimada por
equações propostas por alguns autores.
Chumlea et al. (1985) propõem equações específicas para homens e
mulheres com base em estudo com indivíduos americanos e não deambulantes,
que consideram o sexo, a etnia, a idade e a altura do joelho para estimar a
estatura, conforme apresentado a seguir.
Homem branco: [2,08 x AJ (cm)] + 59,01
Homem negro: [1,37 x AJ (cm)] + 95,79
Mulher branca: [1,91 x AJ (cm)] – [0,17 x idade] + 75,00
Mulher negra: [1,96 x AJ (cm)] + 58,72
Onde: AJ significa Altura do joelho
No Brasil, foram desenvolvidas equações específicas, por Najas (1995),
segundo sexo, etnia e nível de escolaridade, para indivíduos idosos, residentes
no município de São Paulo, considerando altura do joelho (comprimento da
perna), conforme descrito a seguir.
Homem: 46,93 + 2,24 [AJ (cm)] + 2,72 amarelo + 0,14 pardo + 4,44 nível de escolaridade
Mulher: 37,08 + 2,35 [AJ (cm)] + 1,61 branco + 5,84 amarelo + 3,75 nível de escolaridade
Amarelo 1 (oriental) 0 (outra cor)
Pardo 1 (pardo) 0 (outra cor)
Branco 1 (branco) 0 (outra cor)
Nível de escolaridade
1 (+ de 8 anos de estudo)
0 (– de 8 anos de estudo)
Hemienvergadura do braço
Para estimativa da altura, pode-se utilizar também a medida de um dos
braços até o meio do peito (Figura 6.4) e multiplicaro valor obtido por dois.
Figura 6.4 Técnica para estimar a altura pela hemienvergadura do braço.
Peso
O peso corporal (PC) representa o somatório de todos os tecidos e
compartimentos do corpo, incluindo água, massa óssea, massa muscular, massa
gordurosa e tecido epitelial. Entretanto, não permite identificar mudanças
específicas desses componentes, ou seja, não possibilita avaliar a composição
corporal e não deve ser utilizado isoladamente na avaliação nutricional.
Apesar dessa limitação, o peso atual é uma variável antropométrica
importante e necessária no processo de avaliação nutricional, pois, juntamente
com a altura servirá para calcular o IMC e indicará se o indivíduo está com
excesso ou deficiência de peso. Além disso, também é importante para
verificar as necessidades energéticas de indivíduos em várias equações.
O peso também reduz com a idade e essa redução varia de acordo com o
sexo. De acordo com Chumlea et al. (1989), a redução de peso decorre do
declínio da quantidade de água corporal, da massa muscular e da massa
celular, sendo mais pronunciada em homens. Isso porque, segundo a World
Health Organization (1995), o ganho de peso nos homens tende a atingir o
platô por volta dos 65 anos e geralmente declina com o tempo, ao passo que,
nas mulheres, esse platô ocorre 10 anos mais tarde, por volta dos 75 anos.
Depois disso, o peso tende a diminuir em ambos os sexos, sendo o processo
mais lento para as mulheres.
O profissional de saúde, especialmente o nutricionista, precisa identificar a
ocorrência repentina, brusca e involuntária da redução de peso em idosos, que
ocorre especialmente quando hospitalizado, por estar associada à diminuição
da massa muscular, que constitui um dos principais marcadores de
subnutrição, que pode repercurtir em uma série de problemas de saúde
subjacentes e aumentar o risco de morbidade e de mortalidade (Chumlea,
1991). Perda de peso maior que 2% em uma semana já é considerada grave,
conforme o Quadro 6.1 (Blackburn et al., 1977).
Quadro 6.1 Classificação de perda de peso em indivíduos hospitalizados
Período Perda de peso significativa Perda de peso grave
1 semana 1 – 2% >2%
1 mês 5% >5%
3 meses 7,5% >7,5%
6 meses 10% >10%
Fonte: Blackburn et al. (1977).
Além das razões citadas, a diminuição da ingesta alimentar, o uso de
diferentes medicamentos, o estado emocional, a incapacidade de se locomover
e as dificuldades financeiras também podem contribuir para a perda de peso
repentina no idoso. Portanto, é necessário identificar precocemente essa
condição para evitar prejuízos à saúde e nutrição desse indivíduo.
Técnica
A medida do peso dependerá do tipo de balança a ser utilizada. Em
balanças com plataforma, o examinado deve se posicionar em pé, de costas
para a escala do equipamento, descalço, com o mínimo de roupa possível, no
centro do equipamento, em posição ereta, com os pés juntos e os braços
estendidos ao longo do corpo. Em seguida, destravar a balança, mover os
cursores sobre a escala numérica (primeiro o maior para os quilos e depois o
menor para os gramas), até que estejam nivelados. Depois, travar a balança,
evitando assim que sua mola se desgaste e assegurando o bom funcionamento
do equipamento. Realiza-se a leitura de frente para o equipamento, a fim de
visualizar melhor os valores.
Balanças digitais deverão ser colocadas em uma posição que permita a
leitura pelo examinador mesmo depois que o examinado tenha subido nela. O
examinado deverá ser pesado em pé, na posição ereta, de forma a distribuir
igualmente o peso em ambos os pés, descalços, braços estendidos
lateralmente, com o mínimo de vestuário (bolsos vazios, sem chapéu, boné,
cinto e possíveis acessórios que possam aumentar o peso). O examinador
deverá certificar-se de que o examinado não esteja, no momento da medição,
segurando em algo para apoiar-se (Figura 6.5) (Marucci et al., 2015).
Figura 6.5 Técnica para mensurar o peso.
Na impossibilidade de medir o peso da forma descrita por incapacidade do
indivíduo, que poderá estar acamado, em cadeira de rodas ou com dificuldade
de equilíbrio, o valor do peso poderá ser obtido utilizando-se equipamentos
específicos como cama/maca-balança. As desvantagens desse equipamento
são o alto custo e a dificuldade de sua utilização em determinados serviços de
saúde e/ou estudos, em razão da dificuldade de transporte, tendo em vista o
tamanho e manuseio (Marucci et al., 2015).
Outra alternativa para a obtenção do valor do peso é a estimativa por meio
de equações que utilizam variáveis antropométricas, as quais são passíveis de
serem utilizadas mesmo em indivíduos acamados ou impossibilitados de
permanecerem em pé. As equações, mundialmente conhecidas, foram
propostas por Chumlea et al. (1987) e são específicas para os sexos.
Homem:
(0,98 x perímetro da panturrilha) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x perímetro do braço) + (0,37 x
dobra cutânea subescapular) – 81,69
Mulher:
(1,27 x perímetro da panturrilha) + (0,87 x altura do joelho) + (0,98 x perímetro do braço) + (0,4 x dobra
cutânea subescapular) – 62,35
O valor obtido pelas equações pode ser utilizado, também, para o cálculo
do IMC. Evidências científicas mostram que os valores estimados pelas
equações, quando comparados aos valores reais, apresentam diferenças, mas,
às vezes, esta é a única alternativa viável quando há impossibilidade de medir
o peso da forma convencional.
Quando não há possibilidade de mensuração ou estimativa do peso, pode-se
utilizar o valor do peso habitual.
É importante, no momento da mensuração do peso corporal, observar a
presença de edema, ascite, desidratação severa ou amputação, que podem
prejudicar a interpretação do valor do peso e causar erros na conduta a ser
adotada. Essas situações podem ser frequentes em idosos, em razão da
presença de doenças prevalentes como insuficiência cardíaca crônica e renal
ou hepatopatia.
Em pacientes com edema, deve-se descontar do valor total do peso corporal
o correspondente à parte amputada do indivíduo, conforme orientação no
Quadro 6.2 (Duarte e Borges, 2007).
Quadro 6.2 Classificação do peso a ser descontado, segundo região do corpo com edema
Região do corpo com edema Peso a ser descontado (kg)
Tornozelo 1 kg
Joelho 3 a 4 kg
Base da coxa 5 a 6 kg
Anasarca 10 a 12 kg
Fonte: Duarte e Borges (2007).
James (1989), em sua pesquisa de revisão sobre suporte nutricional para
indivíduos com doenças renais, descreve valores a serem utilizados para
aqueles com ascite e edema, de acordo com o Quadro 6.3.
Naqueles submetidos a amputação, o peso pode ser estimado utilizando-se o
peso anterior à cirurgia obtido de registros anteriores do indivíduo ou por
meio de informações do cuidador, ou ainda levando-se em conta o percentual
de contribuição das partes corporais amputadas no peso total do indivíduo,
segundo orientações no Quadro 6.4 (Coelho e Fausto, 2002).
Quadro 6.3 Classificação do peso a ser descontado, segundo grau de ascite e edema
Grau Peso com ascite a ser descontado (kg) Peso com edema a ser descontado (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Fonte: James (1989).
Quadro 6.4 Classificação do peso a ser descontado, segundo parte do corpo humano amputada
Segmento corporal amputado Valor a ser descontado (%)
Pé 1,8
Parte inferior da perna 7,1
Membro inferior completo 18,7
Mão 0,8
Parte inferior do braço 3,1
Braço completo 6,6
Fonte: Coelho e Fausto (2002).
Perímetro do braço
O perímetro do braço (PB) é uma variável antropométrica que representa o
somatório das áreas constituídas pela massa óssea, muscular e gordurosa, bem
como o tecido epitelial do braço.
O seu valor costuma ser utilizado em conjunto com o valor da dobra cutânea
tricipital para calcular o perímetro e a área muscular do braço. O valor do PB
pode ser classificado em valores de percentis, segundo Frisancho (1990).
Técnica
É necessário o examinado estar de pé, com o braço relaxado e estendido ao
longo do corpo, e assim localizar os pontos anatômicos de referência, como o
processo acromial da escápula(ombro) e o processo do olécrano da ulna
(cotovelo). Com o uso de uma fita métrica inelástica, localiza-se o ponto
médio entre esses dois pontos, assinalando-o com uma caneta. Para realizar a
medida, o indivíduo deverá estar em pé, com o membro superior fletido,
formando ângulo de 90o na região do cotovelo, com a palma da mão voltada
para cima. O valor do PB é obtido com o membro superior estendido,
circundando-se o braço com uma fita inelástica no ponto médio, sem
comprimir a pele ou os tecidos e sem deixar a fita frouxa (Figura 6.6)
(Marucci et al., 2015).
Figura 6.6 Técnica para mensurar o perímetro do braço (PB).
No caso de idosos impossibilitados de permanecerem em pé, a mensuração
pode ser realizada com o indivíduo sentado ou deitado. Nos idosos acamados,
a medida é realizada com o idoso em posição de decúbito lateral, seguindo a
técnica descrita (Marucci et al., 2015).
Perímetro da panturrilha
O perímetro da panturrilha (PP) é uma variável sensível para verificar a
massa muscular de idosos, que pode ser alterada em decorrência do processo
de envelhecimento e diminuição da prática de atividade física (WHO, 1995).
É recomendada na avaliação nutricional de pacientes restritos ao leito ou
acamados e utilizada em equações que predizem o peso corporal. Deve-se
considerar adequada a PP quando o valor for igual ou superior a 31 cm para
homens e mulheres (SGG, 2011; Guigoz et al., 1999).
De acordo com a pesquisa de Coelho e Fausto (2006), com 372 idosos (≥60
anos) de ambos os sexos internados em um Hospital de Servidores do Estado
de Minas Gerais/Brasil, o valor da PP <31 cm foi significativamente
associado com desnutrição, independentemente do parâmetro classificatório
empregado para esse distúrbio nutricional (Coelho e Fausto, 2006).
Técnica
Essa variável pode ser medida com o indivíduo sentado ou deitado, em
posição supina, com auxílio de fita métrica, flexível e inelástica.
Quando sentado, a perna esquerda deve formar um ângulo de 90o com o
joelho. O examinador deve estar agachado, do lado esquerdo do examinado. A
mensuração é realizada no local de maior protuberância da região da
panturrilha, sem comprimi-la, com a fita em posição perpendicular em relação
à panturrilha (Figura 6.7) (Marucci et al., 2015).
Em indivíduos acamados, o idoso deve estar em posição supina, com a
perna esquerda formando um ângulo de 90o com o joelho, utilizando a mesma
técnica para medir a altura do joelho.
Figura 6.7 Técnica para mensurar o perímetro da panturrilha.
Perímetro do quadril
O perímetro do quadril (PQ) é uma variável antropométrica, associada com
o valor do PC, para o cálculo da razão cintura/quadril (RCQ), a fim de
identificar a distribuição de gordura abdominal ou visceral, importante
indicador de doenças metabólicas associadas à obesidade. Portanto, não deve
ser utilizada para a avaliação do estado nutricional.
Técnica
O examinado deve estar em pé, na posição ereta e com as pernas juntas.
Com auxílio de uma fita métrica e inelástica, mede-se o PQ no ponto de maior
protuberância posterior dos glúteos, posicionando-se a fita ao lado do
indivíduo e sem comprimir os tecidos (Figura 6.8).
Essa variável não se aplica a idosos acamados ou impossibilitados de
permanecer em pé. Os mesmos cuidados realizados na mensuração do PC
devem ser adotados para essa variável.
Figura 6.8 Técnica para mensurar o perímetro do quadril.
Dobras cutâneas
Constituem medidas antropométricas muito utilizadas nas estimativas de
composição corporal, pois são consideradas de fácil utilização, elevada
precisão e baixo custo, com o objetivo de verificar a distribuição de gordura
corporal quando as medidas são realizadas em diversas partes do corpo
humano.
Apesar de sua praticidade ser destacada em muitos livros e artigos
científicos, alguns cuidados são necessários para a mensuração correta e
segura dessa variável, minimizando erros de medida:
Realizar as medidas ao lado direito do examinado, que deverá estar em
uma posição cômoda e com a musculatura relaxada.
O examinador precisa diferenciar os tecidos subcutâneo e muscular. Para
isso, treinamento e conhecimento dessa variável faz total diferença.
Utilizar o dedo indicador e o polegar da mão direita para realizar a
medida.
Destacar a dobra cutânea com os dedos, separados em cerca de 8 cm,
sobre uma linha perpendicular ao eixo que acompanha a dobra da pele.
Ajustar o adipômetro cerca de 1 cm abaixo do ponto marcado e aguardar
de 2 a 4 segundos para realizar a leitura.
Na literatura científica existem mais 93 pontos anatômicos para a realização
das dobras cutâneas. Em idosos, as mais utilizadas são a tricipital e a
subescapular, descritas a seguir.
Dobra cutânea tricipital
A dobra cutânea tricipital (DCT) fornece uma estimativa da massa
gordurosa corporal, considerando que praticamente 50% desse tecido esteja
armazenado na região subcutânea.
Técnica
Para mensuração, o examinado deverá estar em pé, de forma ereta, com os
braços estendidos ao longo do corpo. O examinador precisa localizar e
destacar, com auxílio de lápis demográfico, os pontos anatômicos de
referência, como o processo acromial da escápula (ombro) e o processo do
olécrano da ulna (cotovelo), para realização da medida na parte posterior do
braço e no ponto médio entre esses pontos. O examinador, com os dedos
polegar e indicador, pinça a dobra 1 cm acima do ponto médio assinalado. A
leitura é feita, após 2 a 4 segundos, no milímetro mais próximo (Figura 6.9)
(Marucci et al., 2015).
Figura 6.9 Técnica para mensurar a dobra cutânea tricipital (DCT).
No caso de idosos incapacitados que permanecem em pé, por alguma razão,
a DCT poderá ser medida com o indivíduo deitado em decúbito lateral,
utilizando a mesma técnica descrita.
Seu valor costuma ser utilizado em conjunto com o valor do perímetro do
braço para calcular a circunferência e a área muscular do braço. O valor da
DCT pode ser classificado segundo valores de percentis propostos por
Frisancho (1990).
Dobra cutânea subescapular
A dobra cutânea subescapular (DCS) também fornece uma estimativa da
gordura corporal.
Técnica
O examinado deve estar de pé, em posição ereta e com os membros
superiores estendidos ao longo do corpo. O examinador localiza os pontos
anatômicos, como a escápula, pinça a DCSE, com os dedos indicador e
polegar, 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, formando um ângulo de
aproximadamente 45o em relação à coluna vertebral. A leitura é feita após 2 a
3 segundos no milímetro mais próximo (Figura 6.10) (Marucci et al., 2015).
Figura 6.10 Técnica para mensurar a dobra cutânea subescapular (DCS).
Em indivíduos acamados, a DCSE pode ser medida com o indivíduo em
decúbito lateral, utilizando a mesma técnica descrita anteriormente.
O valor da DCSE pode ser classificado em valores de percentis, segundo
Frisancho (1990).
Indicadores do estado nutricional
Índice de Massa Corporal
O IMC é um importante indicador utilizado para verificar o estado
nutricional de idosos, muito útil em estudos epidemiológicos e na prática
clínica do atendimento nutricional individual ou em grupos, em virtude da
facilidade de obtenção dos dados, do custo acessível e de sua relação com
morbidade e mortalidade (Gao et al., 2014; Mir et al., 2013).
O IMC é calculado a partir da relação entre o peso (em kg) dividido pela
estatura (em m2). Valores estimados de peso e estatura podem ser utilizados
para calcular o IMC de idosos acamados ou com alguma incapacidade que
impeça a mensuração da forma tradicional.
Entretanto, apesar das vantagens apresentadas quanto ao uso do IMC, deve-
se ter cautela, pois esse indicador não distingue os compartimentos de massa
muscular e massa gordurosa. Seu uso em indivíduos que apresentam edema,
ascite ou amputação pode conduzir a erros de interpretação no diagnóstico do
estado nutricional.
Conforme mencionado no capítulo de alterações da composição corporal,
todas as reservas corporais (massa gordurosa, muscular e óssea e quantidade
de água) diminuem com o avanço da idade, afetando as variáveisantropométricas e, consequentemente, o estado nutricional, obtido pelo IMC.
O envelhecimento per se constitui fator de risco para subnutrição (Mir et al.,
2013).
Por essas razões, não é adequado utilizar em idosos os mesmos valores de
IMC propostos para indivíduos adultos. Pesquisadores recomendam que os
valores de IMC considerados adequados para idosos sejam superiores àqueles
de adultos, pois os idosos teriam mais reservas corporais armazenadas, que os
ajudariam a enfrentar melhor os agravos de saúde (Landi et al., 2000).
Apesar de alguns estudos científicos apresentarem elevadas prevalências de
excesso de peso e obesidade em idosos, a subnutrição tem sido mais
associada com morbidade e mortalidade nesse grupo (Winter et al., 2014; Mir
et al., 2013).
Instituições internacionais como a Organização Pan-Americana da Saúde
(2001) e American Academy of Family Physicians, The American Dietetic
Association e National Council on the Aging (1994) propõem que os valores
de IMC adequados para idosos estejam situados entre 23 e 28 kg/m2 e 22 e 27
kg/m2, respectivamente, conforme os Quadros 6.5 e 6.6.
Quadro 6.5 Classificação do estado nutricional de idosos segundo valores propostos pela Opas, 2001
Estado nutricional Valores de IMC (kg/m2)
Subnutrido ≤23 kg/m2
Peso adequado >23 e <28 kg/m2
Excesso de peso ≥28 e <30 kg/m2
Obesidade ≥30 kg/m2
Quadro 6.6 Classificação do estado nutricional de idosos segundo valores propostos pela NSI, 1994
Estado nutricional Valores de IMC (kg/m2)
Subnutrido ≤22 kg/m2
Peso adequado >22 e <27 kg/m2
Excesso de peso ≥27 kg/m2
Circunferência muscular do braço
A circunferência muscular do braço (PMB) constitui importante indicador
de massa muscular, calculada pela equação proposta por Gurney e Jelliffe
(1973), que utiliza as variáveis de PB e de DCT.
Para efetuar a equação, é necessário padronizar as unidades de medida
(milímetro ou centímetro) de acordo com o referencial teórico adotado
(Marucci et al., 2015). Em milímetros, a equação pode ser desenvolvida da
seguinte maneira:
PMB (mm) = {PB (cm) – [π × DCT (mm)]}
Ou seja, multiplicando-se o valor do perímetro do braço, que habitualmente
está em centímetros, por 10, a fim de convertê-lo em milímetros (π = 3,1416).
Ou, então:
PMB (cm) = {PB (cm) – [π × (DCT (mm) ÷ 10)]}
Ou seja, dividindo-se o valor da DCT, que usualmente está em milímetros,
por 10, a fim de convertê-lo em centímetros (π = 3,1416).
O valor da PMB pode ser classificado segundo valores de percentis, de
acordo com Frisancho (1990).
Área muscular do braço
A área muscular do braço (AMB) fornece estimativa da reserva de massa
muscular da mesma maneira que a PMB, mas também pode ser utilizada como
indicador do estado nutricional.
A AMB pode ser obtida pela equação proposta por Gurney e Jelliffe
(1973), que não descontam o valor da área óssea.
Outra maneira para se obter a massa muscular mais precisa são as equações
propostas por Heymsfield et al. (1982), que excluem o valor da área óssea,
para homens e mulheres, no valor de 10 cm2 e de 6,5 cm2, respectivamente,
devido ao ajuste em relação à massa óssea.
Alguns cuidados devem ser levados em consideração antes de se realizar o
cálculo da AMB. Geralmente, as unidades de medida da DCT são em
milímetros; entretanto, para calcular o PMB e a AMB segundo as equações
propostas, a unidade de medida deve ser alterada para centímetro. Essa
alteração pode ser feita dividindo-se o valor da DCT em milímetros por 10,
para se obter o valor em centímetros.
O valor do PMB pode ser classificado segundo valores de percentis, de
acordo com Frisancho (1990).
Os indicadores de massa muscular (PB, PMB, AMB) e massa gordurosa
(DCT e DCSE), que também podem servir de auxílio para a identificação do
estado nutricional, estão classificadas segundo os valores de percentil
propostos por Frisancho (1990) no Quadro 6.7.
Quadro 6.7 Classificação do estado nutricional segundo variáveis antropométricas e indicadores
nutricionais e de acordo com sugestões das autoras do capítulo
Percentis PB DCT/DCSE PMB/AMB
<p5
Subnutrição (sem reserva energética de
massa corporal gordurosa nem de massa
muscular). “É pele e osso”.
Muito baixa
quantidade de
massa corporal
gordurosa. Não é
possível confirmar
subnutrição.
Subnutrição,
porque não
apresenta reserva
corporal de massa
muscular.
≥p5 e <p15
(ou <p10,
dependendo
da
referência)
Risco para subnutrição
Baixa quantidade
de gordura
corporal
Risco para
subnutrição
≥p15 e
<p75
É preciso analisar em conjunto com
DCT/DCSE ou PMB/AMB, para verificar
se está relacionado à massa gordurosa ou
muscular. Ainda precisa confirmar se há
presença de edema.
Risco para
obesidade , quanto
mais próximo do p75.
≥p15 e <p50 –
quantidade
“aceitável” de massa
corporal gordurosa.
≥p75 (ou
≥p85 ou
≥p90,
dependendo
da
referência)
Isoladamente, não permite concluir
diagnóstico nutricional. Pode indicar
grande quantidade de gordura, de massa
muscular, de ambos, ou até mesmo
presença de edema.
Obesidade
Boa nutrição -
bem nutrido,
porque apresenta
grande quantidade
de massa muscular.
PB = perímetro do braço.
Fonte: Frisancho (1990).
Indicadores de doenças metabólicas associadas à obesidade
Perímetro da cintura
O perímetro da cintura (PC) é a variável que permite verificar a gordura
localizada na região abdominal. Evidências científicas mostram que a
quantidade elevada de tecido adiposo visceral ou abdominal nessa região tem
se mostrado fortemente associada com risco para doenças metabólicas,
cardiovasculares e uma variedade de doenças crônicas (Hollander et al.,
2012; WHO, 2000).
Além de variável antropométrica, ela constitui indicador de doenças
metabólicas associadas à obesidade, com elevada precisão e acurácia;
portanto, não deve ser considerada para a avaliação do estado nutricional.
Ainda, é utilizada no cálculo de outro indicador, o da RCQ.
No Brasil, ainda não há valores de referência para classificação desse
indicador na população idosa. Dessa forma, recomenda-se utilizar valores
propostos em pesquisas realizadas em outros países. Para a escolha, é
necessário utilizar aquela referência que mais se assemelhe em relação às
técnicas e padronizações de medida realizadas, para, assim, garantir valores
mais fidedignos. Sugere-se utilizar os valores propostos pela WHO, conforme
o Quadro 6.8 (WHO, 2000).
Quadro 6.8 Risco de doenças metabólicas associadas à obesidade segundo os valores do perímetro da
cintura (WHO, 2000)
Risco Homens Mulheres
Sem risco <94 cm <80 cm
Risco aumentado >94 cm e <102 cm >80 cm e <88 cm
Substancialmente aumentado ≥102 cm ≥88 cm
Técnica
O indivíduo deverá estar em pé, em posição ereta, olhando para a frente e
com os braços estendidos paralelamente ao corpo, com as palmas das mãos
voltadas para dentro. O examinador deve localizar o ponto médio entre a
costela inferior e a crista ilíaca do lado direito e do lado esquerdo e assinalar
esses pontos. Depois, deve circundar a fita métrica flexível e inelástica ao
redor do corpo, fazendo a leitura do valor ao final da expiração. A fita métrica
deverá estar posicionada perpendicularmente ao tronco, sem comprimir os
tecidos. O examinador deve fazer a leitura no nível dos seus olhos (Figura
6.11) (Marucci et al., 2015).
Nos casos em que não for possível a localização desse ponto, como no caso
de indivíduos obesos, a mensuração deverá ser realizada posicionando-se a
fita no nível da “fenda” que se apresenta nas costas (Figura 6.12) (Marucci et
al., 2015).
Figura 6.11 Técnica para mensurar o perímetro da cintura.
Figura 6.12 Técnica para mensurar o perímetro da cintura em idosos obesos.
No caso de indivíduos acamados ou impossibilitados de permanecer em pé,
essa medida não se aplica.
Alguns cuidados, como não abraçar o examinado durante o posicionamento
da fita na região avaliada e não realizar a medida na frente do examinado
durante a mensuração dessa variável, são fundamentais para evitar situações
constrangedoras.
Razão cintura/quadril
Assim como o PC, o valor da RCQ também constituiindicador de doenças
metabólicas associadas à obesidade, com precisão e acurácia, não devendo
ser considerado para avaliação do estado nutricional.
O valor da RCQ é obtido pela razão entre o valor do PC e do PQ do
indivíduo, descritos anteriormente, conforme apresentado a seguir. Da mesma
forma que o PC, até o momento não há valores específicos para a população
idosa brasileira quanto a esse indicador. Dessa forma, utilizam-se como
referência outros valores descritos da literatura científica internacional,
segundo o Quadro 6.9 (Rosmond e Björntorp, 1999).
Quadro 6.9 Classificação de risco de doenças metabólicas associadas à obesidade segundo valores da
razão cintura/quadril
Risco Homens Mulheres
Sem risco <1,00 <85
Com risco ≥1,00 ≥85
Fonte: Rosmond e Björntorp (1999).
Padrões de referência
Os padrões de referência constituem valores preconizados ou propostos na
literatura científica para serem utilizados por outras pesquisas com o objetivo
de comparar e/ou avaliar o estado nutricional de indivíduos.
É recomendável que cada país tenha seu próprio padrão de referência,
considerando-se as diferenças étnicas e biopsicossociais entre as populações.
Entretanto, pesquisas desse tipo são bastante dispendiosas e, muitas vezes, não
são consideradas prioridade. O Brasil ainda não dispõe de dados
antropométricos populacionais nacionais que possam ser utilizados como
referência para avaliação antropométrica de idosos. Dessa forma, têm-se
utilizado com frequência dados internacionais (Marucci et al., 2015).
Os dados de referência mais utilizados na literatura científica para
avaliação de idosos são os propostos por Frisancho (1990), com base na
população americana e apresentados em valores de percentis. Esses valores
foram obtidos da National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES I e II), com informações de 43.774 indivíduos de 1 a 74 anos. A
utilização desse padrão de referência para idosos apresenta limitações, tendo
em vista que considera indivíduos de diferentes grupos etários e apresenta
apenas dados de idosos com até 74 anos.
Para avaliação de idosos longevos com idade superior a 80 anos, é
recomendável utilizar os valores propostos por Burr e Phillips (1984), que
utilizaram dados antropométricos de 1.500 idosos ingleses, da região Sul do
País de Gales, de diferentes cenários de atenção (institucionalizados,
hospitalizados e vivendo na comunidade), cujos valores foram apresentados
em percentis. Entretanto, esse estudo apresenta uma limitação, pois considera
indivíduos a partir de 65 anos, segundo a definição de idosos em países
desenvolvidos, dificultando assim a avaliação do grupo etário de 60 a 65 anos
no Brasil, onde se considera idoso aquele com 60 anos ou mais.
Dentre as pesquisas realizadas em outros países, a única que apresenta
dados antropométricos de idosos com 60 anos ou mais é a realizada por
Kuczmarski et al. (2000), que utilizaram os dados de indivíduos americanos e
não institucionalizados, participantes do NHANES III, apresentando os
valores antropométricos em percentis.
Embora haja a necessidade de dados de referência antropométrica
específicos em cada país, o Expert Committee da World Health Organization
recomenda que aqueles sem dados locais utilizem os dados do NHANES III
como fonte de comparações, pois contemplam informações de idosos de 60
anos ou mais, conforme é considerado em outros países, incluindo o Brasil.
No Brasil, mais especificamente no município de São Paulo, até o momento
foram realizadas duas pesquisas: uma de delineamento transversal e outra de
caráter longitudinal, com amostra representativa da população idosa (≥60
anos), de ambos os sexos, cujos resultados são apresentados sob a forma de
percentis para algumas variáveis antropométricas e indicadores do estado
nutricional e de doenças metabólicas associadas à obesidade, conforme
Tabelas 6.1 a 6.7, respectivamente (Barbosa et al., 2005; Almeida et al.,
2013).
Sugere-se que esses dados sejam utilizados para a avaliação nutricional de
idosos brasileiros, pois, apesar de não representarem amostra nacional, trata-
se de dados específicos para a população brasileira e, portanto, sua utilização
poderia se adequar melhor que a utilização de padrões internacionais
(Marucci et al., 2015).
Tabela 6.1 Variáveis antropométricas de mulheres idosas, residentes no município de São Paulo, segundo
grupo etário - Estudo Sabe, 2001 (médias, desvios padrão e indicadores nutricionais)
n = número de indivíduos; DP = desvio padrão; MC = massa corporal; Est = estatura; IMC = Índice de
massa corporal; PB = perímetro do braço; PMB = perímetro muscular do braço; DCT = dobra cutânea
tricipital; PP = perímetro da panturrilha; PC = perímetro da cintura.
Fonte: Barbosa et al. (2005).
Tabela 6.2 Variáveis antropométricas de homens idosos, residentes no município de São Paulo, segundo
grupo etário - Estudo Sabe, 2001 (médias, desvios padrão e percentis)
n = número de indivíduos; DP = desvio padrão; MC = massa corporal; Est = estatura; IMC = Índice de
massa corporal; PB = perímetro do braço; PMB = perímetro muscular do braço; DCT = dobra cutânea
tricipital; PP = perímetro da panturrilha; PC = perímetro da cintura; PQ = perímetro do quadril.
Fonte: Barbosa et al. (2005).
Tabela 6.3 Valores da razão cintura-quadril (RCQ) e da área muscular do braço (AMB) de idosos,
residentes no município de São Paulo, segundo sexo e grupo etário - Estudo Sabe, 2001 (médias, desvios
padrão e percentis)
n = número de indivíduos; DP = desvio padrão; RCQ = razão cintura/quadril; AMB = área muscular do
braço.
Dados não publicados
Tabela 6.4 Distribuição percentual longitudinal de valores antropométricos das mulheres, segundo grupos
etários, Estudo Sabe, São Paulo, Brasil, 2000 – 2006
MC = massa corporal; Est = estatura; PB = perímetro do braço; DCT = dobra cutânea tricipital; PP =
perímetro da panturrilha; X = média; DP = desvio padrão.
† = diferença estatística, entre grupos etários p <0,05 (letras sobrescritas iguais = sem diferença estatística
entre os grupos etários; diferentes letras sobrescritas = diferenças estatísticas entre os grupos etários)
§ = diferença estatística, entre sexos
# = diferença estatística, entre 2000 e 2006
Fonte: Almeida-Roediger et al. (2013).
Tabela 6.5 Distribuição percentual de valores antropométricos dos homens, segundo grupos etários.
Estudo Sabe, São Paulo, Brasil, 2000 – 2006
MC = massa corporal; Est = estatura; PB = perímetro do braço; DCT = dobra cutânea tricipital; PP =
perímetro da panturrilha; X = média; DP = desvio padrão.
† = diferença estatística, entre grupos etários p <0,05 (letras sobrescritas iguais = sem diferença estatística
entre os grupos etários; diferentes letras sobrescritas = diferenças estatísticas entre os grupos etários)
§ = diferença estatística, entre sexos
# = diferença estatística, entre 2000 e 2006
Fonte: Almeida-Roediger et al. (2013).
Tabela 6.6 Distribuição percentual de valores antropométricos das mulheres, segundo grupos etários.
Estudo Sabe, São Paulo, Brasil, 2000 – 2006
IMC = índice de massa corporal; PC = perímetro da cintura; RCQ= razão cintura/quadril; PMB =
perímetro muscular do braço; AMB = área muscular do braço;
X = média; DP = desvio padrão.
† = diferença estatística, entre grupos etários p <0,05 (letras sobrescritas iguais = sem diferença estatística
entre os grupos etários, diferentes letras sobrescritas = diferenças estatísticas entre os grupos etários)
§ = diferença estatística, entre sexos
# = diferença estatística, entre 2000 e 2006
Fonte: Almeida-Roediger et al., 2013
Tabela 6.7 Distribuição percentilar de valores antropométricos dos homens, segundo grupos etários.
Estudo SABE, São Paulo, Brasil, 2000 – 2006
IMC = índice de massa corporal; PC = perímetro da cintura; RCQ= razão cintura/quadril; PMB =
perímetro muscular do braço; AMB = área muscular do braço
X = média; DP = desvio padrão.
# = diferença estatística, entre grupos etários p <0,05 (letras sobrescritas iguais = sem diferença estatística
entre os grupos etários,diferentes letras sobrescritas = diferenças estatísticas entre os grupos etários)
§ = diferença estatística, entre sexos
# = diferença estatística, entre 2000 e 2006
Fonte: Almeida-Roediger et al., 2013
Exames bioquímicos
Os exames bioquímicos são denominados exames complementares, que
confirmam deficiências observadas nos sinais clínicos, na avaliação dietética
e antropométrica e na história clínica do indivíduo. Constituem excelente
método de acompanhamento da conduta nutricional, adequação ao tratamento
dietético e monitoramento das respostas do metabolismo do indivíduo,
podendo expressar o desequilíbrio no metabolismo humano, que não são
necessariamente identificados (Calixto-Lima et al., 2012; Santos, 2009).
São importantes na avaliação do estado nutricional para detectar
deficiências nutricionais de forma precoce, antes mesmo que as medidas
antropométricas demonstrem alguma alteração ou que sejam percebidos sinais
e sintomas clínicos de subnutrição. Entretanto, os exames bioquímicos não
podem ser utilizados de forma isolada, por apresentarem algumas limitações:
Deve-se combinar os resultados do exame bioquímico com os
antropométricos.
O exame do indivíduo pode ser afetado por idade, sexo, estado
fisiológico e circunstâncias ambientais.
Existem concentrações sanguíneas que refletem a ingestão de alimentos
ricos em determinados nutrientes.
Alguns exames são afetados por fatores não nutricionais (por exemplo,
estresse, hidratação, lesão).
Certos medicamentos podem interferir significativamente nos resultados.
Podem ocorrer variações diárias ou semanais nos exames.
Conforme a Lei n. 8.234/1991, artigo 4o, inciso VIII, o nutricionista está
autorizado a solicitar exames laboratoriais desde que a solicitação esteja
relacionada com alimentação e nutrição humana. Compete ao nutricionista a
solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à
evolução nutricional do cliente-paciente, segundo a Resolução n. 306/2003,
artigo 1o, do Conselho Federal de Nutricionistas.
Dentre os exames que podem ser solicitados pelos nutricionistas, proteínas
plasmáticas viscerais (albumina, pré-albumina, transferrina e proteína
ligadora de retinol), proteínas plasmáticas somáticas (creatinina urinária) e
contagem total de linfócitos constituem os principais parâmetros bioquímicos
utilizados para complementar a avaliação nutricional de idosos, além de
apresentarem importante valor prognóstico quanto à morbidade e mortalidade.
Esses exames serão descritos a seguir.
Albumina
É a proteína mais abundante do corpo humano. Possui a função de transporte
de sódio, potássio, ácidos graxos e aminoácidos, além de ser responsável pela
distribuição de água nos diferentes compartimentos corporais (Calixto-Lima et
al., 2012; Santos, 2009).
Apresenta meia-vida entre 18 e 20 dias; por esse motivo, não é considerada
bom indicador de distúrbios nutricionais agudos, especialmente a subnutrição.
Apesar dessa limitação, é muito utilizada em pacientes hospitalizados, com
intervalo de 20 dias, por ser uma variável preditora de morbimortalidade
(Calixto-Lima et al., 2012; Santos, 2009).
Alguns cuidados devem ser levados em consideração no momento de
interpretar os valores desse exame. A concentração de albumina no sangue
pode estar diminuída no idoso em decorrência de situações como cirurgias,
processos inflamatórios e infecciosos, sepse, fratura, insuficiência hepática e
renal, neoplasias, repouso no leito e outras condições que propiciam o
aumento do catabolismo proteico em resposta ao estresse. Portanto, antes de
utilizá-la, é necessário o conhecimento dessas situações que podem interferir
no resultado.
Pré-albumina
Constitui a principal proteína transportadora dos hormônios da tireoide (T3
e T4). Apresenta meia-vida de 2 a 3 dias, sendo excelente marcador precoce
de déficit nutricional, auxiliando no monitoramento da resposta do indivíduo
com doenças agudas (Calixto-Lima et al., 2012; Santos, 2009).
Contudo, por ser eliminada pelos rins, é necessário ter certeza de que esse
órgão está em funcionamento; caso contrário, seu resultado pode ser
aumentado e alterado em casos de inflamação e infecção, condições comuns
no indivíduo idoso, principalmente quando hospitalizado.
Transferrina
Tem como principal função transportar o ferro do sangue para células
ósseas, sendo muito utilizado para verificar a presença de anemias
microcíticas, como a sederoblástica, a talassemia e a deficiência de ferro
(Calixto-Lima et al., 2012; Santos, 2009).
Apresenta meia-vida entre 8 e 10 dias, constituindo, segundo algumas
referências científicas, um indicador melhor que a albumina para detectar
distúrbios nutricionais (Calixto-Lima et al., 2012; Santos, 2009).
Seu valor, porém, pode estar alterado em razão das reservas no organismo
do indivíduo, da ocorrência de um processo inflamatório ou de doenças
renais, hepáticas e neoplasias, mais frequentes em idosos.
Proteína ligadora de retinol (PLR)
Possui a função de transportar a vitamina A no plasma. É uma proteína
ligada à pré-albumina e apresenta meia-vida de 10 a 12 horas (Calixto-Lima et
al., 2012; Santos, 2009).
É indicador sensível para detectar precocemente desnutrição proteico-
energética, embora pouco específica (Calixto-Lima et al., 2012; Santos, 2009).
Contudo, quando há deficiência de vitamina A e zinco ou em processos
inflamatórios, seu valor pode estar diminuído.
Creatinina urinária
Sintetizada em vários órgãos (fígado, rins, pâncreas, cérebro, baço,
glândulas mamárias), estando 98% localizada nos músculos. Muito utilizada
para avaliar a função renal, embora a dosagem da creatinina de 24 horas se
com o músculo esquelético. Constitui excelente indicador do estado
nutricional.
Pode ser identificada por meio da coleta da urina de 24 horas. Seu valor é
avaliado melhor quando associado à altura (índice creatinina altura - ICA) do
indivíduo por meio da seguinte fórmula:
Sua classificação dá-se da seguinte maneira: entre 60 e 80% indica
depleção moderada; menos de 60%, depleção grave, sendo este resultado
associado a complicações de saúde e maior de óbito.
Alguns cuidados devem ser tomados ao se utilizar esse indicador. O ICA
não deve ser utilizado quando o indivíduo apresentar insuficiência renal,
infecção e febre. Além disso, sofre influência de atividade física intensa,
imobilização e estresse emotivo.
Contagem total de linfócitos
Evidências científicas comprovam que o estado nutricional está associado à
imunidade do indivíduo. A progressão da desnutrição está direta e
positivamente associada com a depleção da imunidade celular e humoral
(Alam et al., 2012).
As razões dessa associação ainda não foram elucidadas, mas estudos
mostram que a alimentação inadequada, caracterizada pela deficiência de
alimentos ricos em determinados nutrientes, como vitaminas e minerais,
diminui o substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa,
que apresentam sua síntese diminuída proporcionalmente à condição
nutricional (Lesourd, 2004).
A contagem total de linfócitos (CTL) ou linfocitometria é obtida com base
nos valores de linfócitos e contagem de leucócitos a partir da equação a
seguir. Segundo a CTL, é considerado normal o indivíduo que apresenta
2.750/mm3, depleção leve entre 1.200 e 2.000/mm3, depleção moderada entre
800 e 1.199/mm3 e depleção grave <800/mm3 (Calixto-Lima et al., 2012;
Santos, 2009).
É importante destacar que esse indicador pode estar reduzido na presença
de desnutrição proteica, doenças relacionadas à imunodepressão e uso de
medicamentos como corticoides, mas pode estar elevado quando o indivíduo
apresenta infecções virais.
Métodos subjetivos
A avaliação nutricional por meio de métodos subjetivos é comumente
realizada com base nos sinais físicos do indivíduo e em questionários de
avaliação ou triagem nutricional, sendo sensíveis na detecção de distúrbios
nutricionais, especialmente a subnutrição. Contudo, em algumas situações, é
necessária a complementação com outro método objetivo, para obtenção de
resultados maisprecisos.
Sinais físicos
A pele constitui um dos primeiros sinais físicos do processo de
envelhecimento humano. Ocorre o aparecimento de rugas, marcas, manchas ou
pigmentação desigual, bem como aumento da secura. Posteriormente,
sobrevêm mudanças que afetam o aspecto psicológico do indivíduo, como o
aparecimento dos cabelos brancos, bem como menor adaptação às alterações
atmosféricas, principalmente ao frio.
Apesar do conhecimento dessas informações, pesquisadores ressaltam a
necessidade de diferenciar aspectos normais do envelhecimento de carências
nutricionais comuns em idosos, conforme mostra a Figura 6.13, como cegueira
noturna (que pode indicar presença de catarata e não carência de vitamina A),
dermatite nasolabial (que pode indicar carência de riboflavina),
hiperqueratose perifolicular (que pode indicar carência de vitamina A),
palidez (que pode ou não indicar anemia), púrpura senil (comum no
envelhecimento da pele, mas confundida com carência de vitamina C),
queilose e estomatite angular (que pode indicar carência de vitaminas do
complexo B), petéquias e hemorragias (que podem indicar carência de
vitamina C), xerose e alopecia (que podem indicar kwashiorkor marasmático)
(Barbosa-Silva e Barros, 2002).
Figura 6.13 Sinais físicos de carências nutricionais em idosos.
Segundo Hrnciarikova (2009), os sinais físicos apresentam baixa
especificidade para identificação de distúrbios nutricionais em idosos, pois
muitos deles podem ter como causa alterações fisiológicas decorrentes do
processo de envelhecimento ou, ainda, da instalação de algum processo
patológico. Apesar disso, evidências científicas mostram que os sinais físicos
podem ser utilizados para identificar deficiências nutricionais. O exame físico
deve buscar alterações orgânicas consequentes da ingestão alimentar
inadequada de nutrientes, especialmente no que se refere a vitaminas e
minerais.
No Quadro 6.10 estão descritos os principais sinais físicos indicativos de
subnutrição que podem implicar, direta ou indiretamente, o desenvolvimento
de doenças e/ou deficiências nutricionais.
Quadro 6.10 Sinais físicos indicativos de deficiências nutricionais em diferentes compartimentos
corporais
Compartimento
corporal
Aparência
normal Sinais associados com subnutrição
Doença ou
deficiência
Cabelo
Firme, brilhante e
difícil de arrancar
Perda do brilho natural
Cabelo seco, fino, quebradiço, despigmentado
e fácil de arrancar (sem dor)
Kwashiorkor
ou marasmo
(menos
comum)
Face
Cor da pele
uniforme lisa e
rósea
Aparência
saudável
Sem edema
Seborreia nasolabial
Face edemaciada
Palidez
Riboflavina
Ferro
Kwashiorkor
Olhos
Brilhantes, claros,
sem feridas
Membranas
vermelhas
Membranas
úmidas e róseas
Sem vasos
proeminentes ou
acúmulo de
Conjuntiva pálida
Manchas de Bitot; Xerose conjuntival (secura)
Vermelhidão e fissuras nos epicantos; Xerose
córnea (secura)
Arco córneo (anel branco ao redor do olho)
Anemia
(ferro)
Vitamina A
Riboflavina,
piridoxina
tecido esclerótico
Lábios
Lisos, sem
edemas ou
rachaduras
Estomatite angular (lesões róseas ou brancas
nos cantos da boca); Escaras no ângulo;
Queilose (avermelhamento ou edema dos
lábios e boca)
Riboflavina
Língua
Aparência
vermelha
profunda
Não edemaciada
ou lisa
Língua inflamada
Língua edematosa
Atrofia e hipertrofia
Ácido
nicotínico
Niacina
Ácido fólico
e vitamina
B12
Dentes
Brilhantes
Sem cáries
Sem dor
Esmalte manchado
Cáries
Ausência de dentes
Flúor
Açúcar em
excesso
Gengivas
Saudáveis
Vermelhas e não
sangrantes
Sem edema
Esponjosas
Sangrando
Gengiva edemaciada
Vitamina C
Pele
Sem erupções,
edema ou
manchas
Xerose (secura);
Hiperqueratose folicular (pele em papel de
areia)
Petéquias (pequenas hemorragias na pele)
Dermatose pelagra (pigmentação edematosa
avermelhada nas áreas de exposição ao sol)
Dermatose cosmética descamativa
Dermatoses vulvar e escrotal
Vitamina A
Vitamina C
Ácido
nicotínico
Kwashiorkor
Riboflavina
Unhas
Firmes
Róseas
Coiloníquia (forma de colher)
Quebradiças; rugosas
Ferro
Zinco
Selênio
Fonte: Coelho e Fausto (2002).
Questionários de triagem e avaliação nutricional
Existem diferentes métodos de triagem e avaliação nutricional descritos na
literatura científica para identificar risco de subnutrição, como a Avaliação
Nutricional Subjetiva Global (ANSG), Iniciativa de Triagem Nutricional (NSI,
Nutritional Screening Initiative), Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS
2002, Nutritional Risk Screening 2002), Miniavaliação Nutricional Reduzida
(MNA-SF, Mini Nutritional Assessment – Short Form), Ferramenta Universal
de Triagem de Má Nutrição (MUST, Malnutrition Universal Screening Tool),
Ferramenta de Triagem de Má Nutrição (MST, Malnutrition Screening Tool) e
Escore de Risco de Subnutrição (URS, Undernutrition Risk Score) (AAFP et
al., 1994; Detsky et al., 1984; Kondrup et al., 2003; Guigoz et al., 1994;
Stratton et al., 2004; Ferguson et al., 1999; Doyle et al., 2000).
Desses, a ANSG é a mais utilizada; contudo, apenas a NSI e a MAN
constituem métodos desenvolvidos especificamente para utilização na
população idosa, tendo sido validados em diferentes países com resultados
satisfatórios.
Avaliação nutricional subjetiva global
A Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) foi proposta por Detsky
et al., em 1984, os quais identificaram boa sensibilidade (0,82) e boa
especificidade (0,72). É um método sensível, de baixo custo e não invasivo
para a identificação de indivíduos subnutridos ou que apresentam maior risco
de sofrer complicações associadas ao seu estado nutricional durante a
internação hospitalar.
É composto de questões que reúnem informações históricas do indivíduo,
como peso, alimentação, sintomas gastrintestinais, capacidade funcional,
presença de doença e exame físico gastrintestinais, que podem interferir de
forma negativa na ingestão alimentar (Figura 6.14). Com o resultado da ANSG
é possível identificar sinais de comprometimento do estado nutricional, o que
permite direcionar as intervenções que devem ser realizadas pelos
profissionais da área da saúde (Detsky et al., 1984).
Figura 6.14 Avaliação nutricional subjetiva global.
Esse método já foi validado em diferentes países, mostrando resultados
satisfatórios. Embora a ANSG tenha sido proposta inicialmente para pacientes
cirúrgicos, os últimos estudos desenvolvidos com esse método têm mostrado
sua viabilidade em outras populações, como pacientes oncológicos, com
insuficiência renal e com hepatopatias (Baker et al., 1982; Pikul et al., 1994).
No Brasil, Coppini et al. (1995) concluíram que a ANSG poderia ser
utilizada para diagnosticar a subnutrição em estudo desenvolvido com 100
pacientes hospitalizados, cujos resultados foram comparáveis àqueles obtidos
com dados objetivos. Barbosa-Silva e Barros (2002), utilizando a ANSG,
verificaram que indivíduos classificados como subnutridos tiveram maior
incidência de infecções, maior uso de antibioticoterapia e maior tempo de
observação (Coppini et al., 1995).
A ANSG é um método amplamente utilizado no mundo; porém, por ser
bastante extensa e abranger diferentes aspectos, tem sido mais utilizada como
uma das etapas da avaliação nutricional, sendo importante no auxílio do
diagnóstico nutricional de indivíduos.
Nutritional Screening Initiative
Nutrition Screening Initiative (NSI, ) é um questionário de autoavaliação
da saúde nutricional em idosos denominado “Determine sua saúde
nutricional”, desenvolvido pelas organizações internacionais American
Academy of Family Physicians, The American Dietetic Association e National
Council on the Aging, dos Estados Unidos, para ser utilizado na atenção
primária à saúde, com o objetivo de despertar a consciência sobre problemas
nutricionais.
É composto de dez questões com pontuação específica para resposta
afirmativa em cada uma. De acordo com o somatório das respostas
afirmativas, obtém-se um escore que permite verificar se o indivíduo
apresenta ou não risco nutricional, além de identificar aqueles que possam se
beneficiar de intervenção precoce(Figura 6.15).
Figura 6.15 Nutritional Screening Initiative
Fonte: Adaptado de American Academy of Family Physicians.
Nos Estados Unidos, o NSI é respondida pelo próprio indivíduo idoso. No
Brasil, a resposta pelo próprio idoso pode ser dificultada pelo baixo nível de
escolaridade de grande parte da população. Em razão disso, necessita ser
adaptado à cultura brasileira para ser utilizada por profissionais de saúde,
como forma de triagem e acompanhamento nutricional.
Por tratar de questões simples e de fácil compreensão, pode ser utilizado
por profissionais não especializados na área de nutrição, como agentes de
saúde e auxiliares de enfermagem. Isso é favorável, considerando-se que nem
sempre o estado nutricional do idoso é diagnosticado, em decorrência da
escassez de nutricionistas nos serviços de saúde.
Miniavaliação Nutricional
A Miniavaliação Nutricional (MAN) é um método de avaliação nutricional
desenvolvido por pesquisadores franceses, americanos e suíços e validada na
França em mais de 600 idosos, incluindo indivíduos saudáveis e frágeis, com
o objetivo de identificar idosos com desnutrição e risco de desnutrição e
aqueles que possam se beneficiar de intervenção precoce (Guigoz et al.,
1994).
A MAN é composta de 18 questões, que englobam antropometria, avaliação
dietética, avaliação clínica global, autopercepção de saúde e estado
nutricional (Figura 6.16). Apresenta pontuações específicas cujo somatório
pode atingir o máximo de 30 pontos. Divide-se em duas etapas, sendo a
primeira denominada triagem, com seis questões e pontuação máxima de 14
pontos (Figura 6.17), e a segunda chamada de avaliação global, com 12
questões e pontuação máxima de 16 pontos. Cada questão possui duas a quatro
alternativas como resposta, e cada uma delas possui pontuação específica,
podendo variar de 0 a 3 pontos (Guigoz et al., 1994; Rubenstein et al., 2001).
Figura 6.16 Miniavaliação Nutricional.
Figura 6.17 Miniavaliação Nutricional, versão reduzida.
Com a triagem, é possível estabelecer se o indivíduo está eutrófico. Para
isso, é necessário que ele obtenha, no mínimo, 12 pontos. Se a pontuação for
inferior a 12, deve-se preencher a avaliação global para definir se o indivíduo
encontra-se desnutrido (menos de 17 pontos) ou com risco de desnutrição (de
17 a 23,5 pontos) (Guigoz et al., 1994; Rubenstein et al., 2001).
Vários estudos mostram a sensibilidade e a especificidade desse método na
identificação da desnutrição em idosos de diferentes cenários de atendimento
(em casa, hospitais, instituições geriátricas, clínicas, etc.) e em diferentes
países, comparando com métodos objetivos (variáveis antropométricas e
bioquímicas), utilizados para a avaliação do estado nutricional; com métodos
subjetivos (ASG) e com métodos que auxiliam na avaliação do risco de
desnutrição, como o Miniexame do Estado Mental, sempre apresentando
resultados satisfatórios.
A MAN é reconhecida por ser prática e não invasiva e ter como principal
objetivo avaliar, de forma rápida, a desnutrição ou o risco de desnutrição em
idosos, sem requerer uma equipe de nutrição especializada e/ou a realização
de exames bioquímicos, permitindo a intervenção nutricional precoce, quando
necessária.
Apesar dessas vantagens, é importante destacar que pode haver dificuldades
ou limitações para utilizá-la. Em caso de problemas neuropsicológicos, por
exemplo, demência, os dados obtidos diretamente com o idoso podem não ser
fidedignos. Além disso, mesmo se houver possibilidade de conseguir ajuda
com familiares ou cuidadores para responder algumas questões, aquelas
referentes à percepção de saúde e estado nutricional estarão prejudicadas,
pois o idoso não terá condições de responder ou, se o fizer, não será possível
confiar na resposta (Marucci et al., 2015).
Assim, embora a MAN seja declarada, na literatura científica, como método
prático, rápido e fácil que pode ser realizado por qualquer profissional da
saúde, na realidade deve ser conduzida por nutricionista bem treinado e
familiarizado com o método (Marucci et al., 2012).
Outro método de avaliação do idoso
Avaliação Geriátrica Ampla
A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) é um método multidimensional de
avaliação do idoso proposto pela Dra. Marjory Warren, em 1936, bastante
utilizado no ambiente hospitalar para verificar a condição de saúde da
população idosa. A AGA também tem sido considerada método auxiliador na
identificação do diagnóstico nutricional desse grupo (Matthews, 1984).
A AGA é constituída por diferentes questões que abordam os seguintes
aspectos: anamnese clínica, capacidade funcional, função cognitiva, condições
emocionais e sintomas depressivos, estado nutricional e suporte familiar e
social. Para a identificação de cada um desses aspectos, utilizam-se diferentes
métodos, conforme a Figura 6.18.
Figura 6.18 Avaliação geriátrica ampla.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação nutricional de idosos constitui uma tarefa imprescindível e que
deve ser realizada periodicamente para a identificação precoce de distúrbios
nutricionais e implementação de intervenção adequada, em tempo hábil.
Entre os diferentes determinantes da saúde, o estado nutricional é uma
condição que influencia diretamente na qualidade de vida e na saúde da
população idosa e, portanto, merece atenção do profissional de saúde,
especialmente do nutricionista.
Para tanto, esse profissional deve conhecer os métodos e as técnicas que
melhor se aplicam a esse grupo, ou seja, que estejam de acordo com condições
físicas e mentais do idoso e com a disponibilidade de recursos materiais,
humanos e financeiros.
Não existe padrão-ouro para a avaliação nutricional em idosos; porém, com
base nos estudos apresentados, existem métodos com elevada precisão e
padrões de referência específicos para essa população. É necessário que o
profissional os conheça e seja treinado para assegurar resultados mais
fidedignos.
AGRADECIMENTO
Agradecemos à senhora Tereza Clemente pela colaboração e pelo
consentimento para a publicação das fotos utilizadas neste capítulo para
ilustrar as técnicas utilizadas na mensuração das variáveis antropométricas.
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7
Recomendações dietéticas e de nutrientes
para idosos
Renata Rebello Mendes
Juliana Magalhães da Cunha Rêgo
INTRODUÇÃO
A população idosa mundial tem apresentado rápido crescimento nas últimas
décadas. Essa maior longevidade trouxe à tona maior preocupação em relação
ao estado nutricional desses indivíduos e ao desenvolvimento de doenças de
natureza crônica ao longo da senescência (Castro e Frank, 2009).
Com o envelhecimento, ocorrem alterações morfológicas, bioquímicas,
fisiológicas, comportamentais e psicossociais que, apesar de serem
consideradas comuns nesse processo, também acarretam prejuízos
significativos na forma pela qual os idosos se alimentam, podendo culminar
em má nutrição (Papaléo Neto e Borgonovi, 2002; Florentino, 2002; WHO,
2003; Coban et al., 2003; Loef e Walach, 2012).
Dentre as modificações morfológicas e fisiológicas mais frequentemente
observadas em idosos, encontra-se a redução da acuidade dos órgãos dos
sentidos, especialmente olfato e gustação, bem como alterações descritas no
Quadro 7.1.
Quadro 7.1 Modificações morfológicas e fisiológicas mais observadas em idosos e seus respectivos
tecidos
Órgãos Modificações
Cavidade oral
• Ausência total ou parcial de dentes, associada ao uso de próteses ortodônticas
inadequadas
• Diminuição na produção e modificação da composição da saliva
Faringe/esôfago
• Fraqueza na musculatura faríngea e relaxamento anormal do esfíncter superior do
esôfago, com consequente disfagia
Estômago
• Atrofia da mucosa gástrica, seguida de declínio na síntese gástrica de ácido
clorídrico e fator intrínseco
• Lentificação do esvaziamento gástrico
Intestinos
• Decréscimo do número de células absortivas intestinais e da área de superfície de
absorção
• Diminuição do tônus muscular do cólon intestinal, com consequente obstipação
Pâncreas
• Queda na síntese de enzimas digestivas e hormônios pancreáticos, particularmente
a insulina
Fígado • Diminuição da síntese de ácidos biliares
Rins
• Elevação na concentração plasmática de metabólitos que deveriam ter sido
excretados pelos rins
Fontes: Marcenes et al. (2003), Kettaneh et al. (2005), Marques (2006), Marucci et al. (2007), Pfrimer e
Ferrioli (2008), Crispim et al. (2009), Monteiro (2009), Schiffman (2009) e Toffanello et al. (2013).
Deve-se ressaltar, ainda, que a alimentação de idosos também é suscetível à
interferência do elevado uso de medicamentos e de aspectos psicológicos,
dentre os quais a perda do cônjuge, a perda da autonomia ou do autocuidado e
a perda do papel social relacionado à profissão, em razão da aposentadoria.
Todos esses fatores tendem a culminar em isolamento social, podendo
desencadear depressão. Além disso, destacam-se as dificuldades financeiras
decorrentes dos insuficientes recursos econômicos provenientes de
aposentadorias e/ou pensões, bem como variáveis culturais, uma vez que,
nesse grupo etário, é comum a presença de mitos, tabus e crenças sem
fundamentação científica (Marucci, 1998; 2000).
Os idosos constituem grupo vulnerável a carências alimentares diversas.
Assim, a alimentação adotada pelo idoso pode influenciar tanto o
desenvolvimento de doenças como a sua gravidade, o que justifica a atenção
dedicada por pesquisadores do mundo todo ao estudo do padrão alimentar e
das recomendações dietéticas e de nutrientes para a garantia de estado
nutricional adequado e melhor qualidade de vida.
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS
Para que se compreenda em qual contexto as recomendações dietéticas se
aplicam ao presente capítulo, torna-se necessária a apresentação de alguns
conceitos, como o de dietética e de técnica dietética.
De acordo com Ornellas (2001), a dietética estuda e aplica os princípios e
processos básicos da ciência da nutrição no organismo, permitindo o
planejamento, a execução e a avaliação de dietas adequadas às características
biológicas, socioeconômicas, culturais e psicológicas dos indivíduos. Já a
técnica dietética refere-se à sistematização e ao estudo dos procedimentos
para a utilização dos alimentos, visando à preservação do valor nutritivo e à
obtenção dos caracteres sensoriais desejáveis.
Nesse sentido, segundo Philippi (2000), é possível:
Adequar a forma de preparo dos alimentos às necessidades
fisiopatológicas do indivíduo ou da população.
Modificar os alimentos por meio de processos culinários, a fim de
facilitar a digestão.
Selecionar os melhores métodos de preparo de alimentos para otimização
e conservação máxima de seu valor nutritivo.
Prevenir a ação de fatores externos que possam prejudicar a qualidade
dos alimentos e, simultaneamente, prolongar sua vida útil.
Apresentar o alimento de forma que desperte todos os sentidos, não
apenas o paladar.
Escolher as técnicas a serem empregadas no preparo dos alimentos,
considerando custos e recursos humanos, materiais e financeiros
disponíveis.
Sendo assim, este capítulo visa a apresentar as recomendações de nutrientes
para idosos e a aplicação prática dessas recomendações, considerando a
dietética, com todas as suas características.
RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES
A frase “que seu remédio seja seu alimento, e que seu alimento seja seu
remédio”, de Hipócrates, considerado “o pai da medicina”, nos acompanha ao
longo dos séculos, juntamente com conselhos sobre alimentação, escolhas
alimentares e preparação de alimentos (Schneeman, 2001). Desde o século
XVIII, há registros de observações para estimar as necessidades energéticas e
a recomendação de nutrientes (Leitch, 1942).
No início do século XX, o marco em relação ao desenvolvimento de
recomendações dietéticas consistiu na publicação do United States
Department of Agriculture: Food and Life, Yearbook, em 1939, que compilou
mais de dez correntes do conhecimento em nutrição. No mesmo ano, o Food
and Nutrition Board publicou a primeira edição da ingestão dietética
recomendada (RDA, recommended dietary allowances), que, durante muitas
décadas, foi utilizada tanto para planejamento de dietas para grupos
populacionais quanto para avaliação destas (ADA, 1941; Marucci et al.,
2011).
Os valores de referência (Figura 7.1), abrangendo quatro tipos de
recomendação, serão descritos a seguir (Egashira et al., 2009):
Figura 7.1 Distribuição das quatro referências para ingestão de nutrientes propostas pelo Institute of
Medicine (2002).
Necessidade média estimada (EAR, estimated average requeriment):
quantidade de nutrientes suficiente para atender à necessidade de metade
(50%) dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo do mesmo
sexo e estágio da vida.
Ingestão dietética recomendada (RDA, recommended dietary
allowances): quantidade de nutrientes suficiente para atender às
necessidades de praticamente toda a população (97 a 98%) de indivíduos
saudáveis de um determinado grupo do mesmo sexo e estágio da vida. É
adotada como meta para ingestão alimentar individual, e não para
populações. Para estabelecer a RDA, é necessário o conhecimento do
EAR.
Ingestão adequada (AI, adequate intake): quantidade de nutrientes
suficiente para atender às necessidades dos indivíduos, quando não há
valores de RDA disponíveis. Baseia-se em observações ou é
determinada experimentalmente por estimativa de ingestão de nutrientes
por um grupo de pessoas.
Limite superior tolerável (UL, tolerable upper intake level): quantidade
de nutriente que não causará efeito adverso à saúde em quase todos os
indivíduos do mesmo sexo e estágio da vida. Para seu cálculo, são
avaliados o Noael (No Observed Adverse Effect Level, a mais elevada
ingestão de um nutriente em que nenhum efeito adverso foi observado) e o
Loael (Low Observed Adverse Effect Level, o mais baixo nível de
ingestão de um nutriente em que efeitos adversos foram observados).
De acordo com os conceitos propostos pelo Institute of Medicine (IOM,
2002), ao considerar o indivíduo, os valores de RDA