Pólipos e Poliposes

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Pólipos e Poliposes:
· Pólipo é um termo genérico que se refere a qualquer elevação macroscópica da mucosa, independente da sua origem ou morfologia. Portanto, pólipo é um termo SEM qualquer significado histológico. 
· Pólipo séssil = aqueles pólipos sem um pedículo mucoso (ou seja, o pólipo está totalmente sequencial com a mucosa, não tendo um afilamento de sua estrutura que o comunique com a mucosa)
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· Pólipos pediculados = aqueles pólipos que apresentam um pedículo comunicando o pólipo e a mucosa
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· Tipos Histológicos dos Pólipos:
· Tem-se basicamente 3 tipos histológicos de pólipos:
· Neoplásicos
· Hamartomas
· Serreados
· Pólipos Neoplásicos:
· Histologia do Epitélio Colônico
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· Observa-se que a mucosa é formada por um epitélio disposto em criptas e vilosidades, tendo abaixo dela uma lâmina própria
· Abaixo da mucosa há a camada muscular da mucosa, que é a porção mais inferior da mucosa, delimitando inferiormente essa mucosa
· Abaixo da muscular da mucosa, tem-se a submucosa, onde estão os vasos e a inervação 
· Esse epitélio colônico é mantido a partir de um equilíbrio tecidual entre a divisão celular e a apoptose dessas células epiteliais.
· A renovação desse epitélio (também chamado de turnover) se dá a partir da migração das células mais profundas nas criptas intestinais em direção a superfície do epitélio, de modo que as células mais profundas substituem as células mais superficiais
· Essa migração celular demora cerca de 3-8 dias, de modo que a renovação do epitélio colônico ocorre em 3-4 dias.
· Dessa forma, percebe-se que as criptas intestinais possuem 3 regiões distintas:
· Porção mais profunda/inferior -> formada por células pouco diferenciadas (sem características de células intestinais, sem células caliciformes), e com alta capacidade de mitose
· Porção intermediária -> formada por células diferenciadas (células com característica intestinal, já havendo células caliciformes)
· Porção mais superficial/superior -> formada por células “envelhecidas”, onde há predomínio da apoptose
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· Por ser a porção mais inferior da cripta a que se multiplica, ela é mais suscetível a sofrer com alterações da divisão celular, de modo que pode ser dividir exageradamente sem se diferenciar. Isso provoca uma ampliação da zona proliferativa, que somada a redução da apoptose das camadas mais superficiais das criptas gera um pólipo neoplásico.
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· Adenomas ou Carcinomas Intramucosos:
· Todo esse processo descrito anteriormente, de proliferação das células da cripta, se dá a nível de mucosa intestinal, de modo que o pólipo originado desse processo pode ser chamado de uma neoplasia intramucosa (uma vez que está contida a mucosa também em um primeiro momento)
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· Por estar restrito à mucosa, não invadindo vasos sanguíneos ou linfáticos presentes na submucosa, essa lesão é caracterizada como BENIGNA (não tendo risco de malignização enquanto estiver nesse estado, de modo que só ocorre malignização quando afetar os vasos sanguíneos ou linfáticos da submucosa)
· Podem ser classificados em 2 grupos conforme a densidade do estroma desse pólipo neoplásico:
· Tubular – lesão de estroma mais denso, formando uma estrutura mais firme. Tende a ser um pólipo pediculado
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· Viloso - estroma menos denso, dando um formato em “franjas” ao pólipo, que se apresenta mais macio. Por essa conformação, os pólipos adenomatosos vilosos tendem a ser sésseis 
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· Dessa forma, resumidamente, os adenomas ou carcinomas intramucosos são:
· Distúrbios proliferativos da mucosa colônica
· Não ultrapassam a camada muscular da mucosa
· Sintomas e Sinais:
· Frequentemente são ASSINTOMÁTICOS (até por serem em número reduzido)
· Sintomatologia depende de tamanho e localização, podendo gerar sangramento, perda de muco (que é mais característico do adenoma viloso), cólicas (quando se tem algum grau de obstrução em função do pólipo)
· Risco de Malignização: 5-20%
· Nesse caso, quando a malignização ocorre, deixa-se de ter um adenoma restrito à mucosa, e passa-se a ter um carcinoma invasivo (neoplasia maligna), que invade a mucosa e se dissemina pelos linfáticos da submucosa
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· A malignização é +COMUM nos adenomas VILOSOS (posto que costumam ser sésseis, o que aumenta a área de contato com a mucosa)
· Tratamento:
· Na maioria dos casos, que são lesões pequenas, o tratamento pode ser feito simplesmente por uma polipectomia endoscópica 
· Pólipos de maior tamanho, podem ser retirados através de mucosectomia ou dissecção submucosa, ambos por endoscopia
· Lesões mais extensas, com suspeita de malignidade, deve-se biopsiar no 1º momento da colonoscopia, e caso seja confirmada a malignidade da lesão biopsiada, tem-se de fazer a ressecção cirúrgica com colectomia + linfanectomia para estadiamento
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· Pólipos Hamartomatosos (Hamartomas):
· São pólipos não neoplásicos
· Formados por tecido conjuntivo e retenção mucoide
· Mais frequente em crianças
· Tipos:
· Pólipo Juvenil (sem malignização) – costumam ser pólipos isolados, afetando crianças < 10 anos de idade. Geralmente se manifestam através de sangramentos, mas SEM malignização
· Pólipo na Síndrome de Peutz-Jeghers (associado com malignização) – gera uma polipose
· Tratamento: como muitas vezes não se tem certeza da benignidade da lesão, o tratamento acaba sendo polipectomia endoscópica
· Pólipos/Adenomas Serreados:
· O nome serreado faz referência ao aspecto histológico da lesão, em que ao invés de ter um aspecto tubular (como no adenoma tubular), no adenoma serreado esse lúmen das criptas é irregular
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· Pode ser de 3 tipos:
· Pólipos Hiperplásicos:
· Presentes em 50% dos indivíduos acima de 60 anos
· Correspondem a 80-90% das lesões serreadas
· Menores que 5mm
· Usualmente sésseis
· Mais frequentes em cólon distal e reto
· SEM potencial de malignização
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· Adenomas Serreados Sésseis:
· Correspondem a 18-22% das lesões serreadas
· Representam 3-9% dos pólipos colônicos
· Também são menores que 5mm
· Usualmente sésseis e macios
· Mais frequentes em cólon proximal
· São uma lesão pré-maligna
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· Como pode se observar na imagem, o seu diagnóstico pode ser difícil, uma vez que não gera massa exofítica muito exuberante, estando geralmente recoberto por muco
· Adenomas Serreados Tradicionais:
· 0,6-1,3% das lesões serreadas
· Maiores que 10mm
· Frequentemente pediculados
· Aspecto cerebriforme
· Mais frequentes em cólon distal
· Igualmente é uma lesão pré-maligna
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· Tratamento: independente da forma de pólipo serreado, o tratamento é o mesmo pelo risco de malignização, sendo sempre feito a polipectomia endoscópica
· Poliposes Colorretais:
· É definida como a presença de um grande número de pólipos em cólon e reto, NÃO dependendo de um número específico de pólipos (até por muitas vezes estarem em quantidades incontáveis)
· As poliposes podem apresentar tipos histológicos diferentes, o que faz com que elas tenham potenciais de malignidade diferentes.
· As poliposes colorretais geralmente não ocorrem de forma isolada, mas sim dentro de síndromes, em que uma das manifestações é a polipose. Essas síndromes, por sua vez, geralmente possuem um caráter hereditário.
· Polipose Adenomatosa Familiar (PAF):
· Doença hereditária de alta penetrância (ou seja, quem apresenta a alteração genética dessa doença possui grande chance de manifestar a doença)
· O número de pólipos adenomatosos em cólon e reto é bastante variável, podendo ser de dezenas a milhares de pólipos
· Causada por mutação no gene APC
· Gene APC é responsável pela codificação de uma proteína supressora do ciclo celular, de modo que com a sua mutação não há mais esse “freio” para a multiplicação celular
· Idade média do aparecimento de sintomas se dá em torno de 25 anos
· Cerca de 20% dos pacientes NÃO apresentam uma história familiar típica, em que o paciente apresenta o gene por uma mutação e não por um fator hereditário.
· Além de pólipos em cólon e reto, a polipose adenomatosa familiar possui uma alta incidência de pólipos duodenais
· Incidência de câncer colorretal é em torno de 100% (posto que esses diversos pólipos adenomatososcaracterísticos da doença possuem um risco de 5-20% de malignizarem, e como há dezenas até milhares deles, é muito grande a chance de ao menos um deles malignizar)
· Representa 1% do total de câncer colorretal 
· O gene APC é um gene comprido, de modo que pode sofrer alterações em diferentes posições de sua extensão, em que haverá apresentações fenotípicas diferentes da doença conforme o local afetado
· Ex: as mutações FAP se dá entre o códon 200 e o códon 1600, sendo que 1/3 das mutações FAP ocorrem entre o códon 1061 e 1309. Formas severas da FAP geralmente envolvem alterações entre o códon 1250 e 1464. Formas brandas/atenuadas da FAP costumam ocorrer por alterações entre os códons 1-163 e 1860-1987.
· Manifestações Extra-colônicas:
· Adenoma duodenal (24-100%)
· Hipertrofia de retina (CHRPE) (58-92%)
· Osteomas (14-93%)
· Cistos epidermoides (50%)
· Pólipos hiperplásicos (8-44%)
· Tumores desmoides (4-29%)
· Adenoma gástrico (2-13%)
· Síndrome de Gardner:
· É uma variação de polipose adenomatosa familiar, caracterizada por manifestações extra-colônicas como:
· Osteomas (protuberâncias ósseas em mandíbula, maxila, crânio etc.)
· Tumores de partes moles (fibromas, cistos sebáceos, lipomas)
· Tumores desmoides (tumorações fibrosas de crescimento lento, mas que pode atingir grandes volumes, sendo um fator de mortalidade para os portadores de síndrome de Gardner)
· Síndrome de Turcot:
· É uma variação da polipose adenomatosa familiar caracterizada por tumores neurológicos (como glioblastomas, astrocitomas etc.)
· Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada:
· Por ser uma forma atenuada, gera um número menor de adenomas, ficando em torno de 10-100 pólipos apenas
· Aparecimento tardio (somente > 40 anos)
· Baixo risco de malignização
· As mutações do gene APC ocorrem nas suas extremidades
· Cerca de 8% do total de PAFs
· Polipose Associada ao gene MYH (MAP):
· É uma variante da PAF, em que tem um padrão hereditário recessivo, fazendo diferencial com a PAF atenuada (só sendo diferenciável por sequenciamento do gene APC e do gene MYH)
· Nessa forma, ao invés de a mutação ocorrer no gene APC, a alteração se dá pela inativação do gene de reparo MUTYH
· Os pólipos também aparecem só mais tardiamente, somente > 45 anos
· Por ter um padrão de herança recessivo, é mais comum ter casos sem história familiar evidente
· Número de adenomas também é reduzido, tendo-se em torno de 10-100 adenomas
· Risco de malignização: 93x
· Tratamento da Polipose Adenomatosa Familiar:
· Como é uma doença que tem 100% de chance de malignização, o tratamento é necessariamente cirúrgico, com ressecção dos pólipos.
· Caso o reto esteja pouco comprometido -> colectomia total + anastomose ilerorretal
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· Caso o reto esteja muito comprometido -> proctocolectomia + bolsa ileal
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· Caso não se tenha como fazer a bolsa ileal, faz-se no lugar uma ileostomia definitiva
· Poliposes Hamartomatosas:
· Tem-se 2 poliposes hamartomatosas:
· Síndrome de Peutz-Jeghers
· Polipose Juvenil
· Síndrome de Peutz-Jeghers:
· Igualmente é uma condição hereditária
· Caracterizada por pólipos hamartomatosos em intestino delgado, grosso e estômago
· Frequentemente gera pigmentação em lábios, pele periocular e perianal
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· Relacionada com incidência maior de câncer colorretal
· Tratamento: NÃO requer necessariamente uma colectomia profilática como na PAF, podendo-se fazer apenas uma polipectomia + controle
· Polipose Juvenil:
· Caracterizada pelo aparecimento de pólipos hamartomatosos em indivíduos abaixo de 20 anos de idade
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· Igualmente relacionada com uma incidência maior de câncer, provavelmente por uma degeneração adenomatosa
· Tratamento: NÃO requer necessariamente uma colectomia profilática como na PAF, podendo-se fazer apenas uma polipectomia + controle.