Testes de função hepatica

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Testes de função hepatica
1. Objetivos
· Conhecer os componentes das provas de função hepática.
· Conhecer os marcadores de necrose, colestase, avaliação da síntese hepática, capacidade de metabolizar ânios orgânicos e drogas e o metabolismo da bilirrubina.
2. Introdução
· Apenas um exame não indica prognóstico ou diagnóstico da doença, por isso que o hepatograma é importante. A prova de função hepática é formada pela TGO, TGP, FA, GGT, bilirrubinas. A maioria dos laboratórios não inclui as proteínas totais e frações (principalmente a albumina) e o TAP. As provas de função hepática identificam doença hepática, tipo, gravidade e eficácia do tratamento. Apresentam sensibilidade e especificidade limitados. Divididos em 4 categorias - marcadores de necrose, marcadores de colestase, avaliação da síntese hepática, capacidade de metabolizar ânions orgânicos e drogas (não são muito usados).
3. Transaminases
· Marcadores de necrose:
· ALT/TGP: enzima específica do fígado (não é exclusiva), pois é localizada em maior quantidade no citoplasma do hepatócito. É sensível para lesões hepáticas, mostrando-se como um excelente marcador. Porém, correlaciona-se mal com o grau de necrose, atividade histológica, gravidade e prognóstico.
· AST/TGO: localizada na mitocôndria (assim, qualquer tecido que tem muita mitocôndria, tem muito TGO), presente no fígado, coração (era utilizada para fazer diagnóstico de infarto), músculos, rins, cérebro, pâncreas, pulmão, leucóticos e hemácias. Um aumento isolado de TGO provavelmente não aponta para uma doença hepática. TGO/TGP > 3 – etiologia alcoólica.
· Quando evoluímos para uma hepatite
extremamente grave (insuficiência hepática fulminante, ecorrente de FA, por exemplo), há necrose maciça dos hepatócitos. Inicialmente há elevação das transaminases, mas como muitas células vão sendo mortas, esse nível vai diminuindo. Dessa forma, são bons para mostrar doença que mostra predominante morta dos hepatócitos, mas não indica gravidade.
· Sinal da cruz em que há aumento de bilirrubina, diminuição de transaminases e alarga
o TAP (a redução de transaminases ocorre quando já perdi muitos hepatócitos e pode achar que caiu porque melhorou e na verdade é porque necrosou tudo mesmo).
· Para a síntese de transaminases é necessária a vitamina B6, principalmente da TGP. Pacientes com insuficiência hepática de etiologia alcoólica tem um aumento menor de transaminases (quando comparadas com etiologias virais) pois cursam com deficiência de vitamina B6.
· O aumento das transaminases deve incluir a relação TGO/TGP, pois TGO necessita de menos B6 para ser sintetizada do que a TGP. Isso direciona o diagnóstico para a etiologia alcoólica quando a TGO estiver com valores 3 vezes maiores do que a TGP.
4. Marcadores de síntese hepática
· Albumina: síntese exclusiva pelos hepatócitos, importante pela manutenção da pressão oncótica, em que é responsável 75% da pressão coloido-osmótica. Tem meia-vida de 14-21 dias. Assim, não é um bom marcador para doenças hepáticas aguda, mas excelente marcador de síntese hepática nas hepatopatias crônicas. A sua concentração sérica depende da síntese, degradação e distribuição e também depende de fatores extrahepáticos (ingestão e absorção, perdas nas fezes e urinas, estado de catabolismo). Assim, nunca podemos avaliar somente a albumina. Boa para avaliar estado nutricional do paciente.
· Tempo de ação da protrombina (TAP): os fatores envolvidos na síntese de protrombina são o II, V, VII, X. Mede o tempo de conversão da protrombina em trombina. O fígado sintetiza a maioria dos fatores de coagulação da via extrínseca (exceto o VIII que é sintetizado no endotélio). Não é sensível nem específico. Pode haver outras causas de TAP alargado como deficiência congênita de fatores de coagulação, deficiência de vitamina K (necessária para o funcionamento normal dos fatores II, VII, IX e X) e CID. Pode ser usado como prognóstico na IHA e na hepatite alcoólica. Desconfiamos de hepatopatia aguda quando está acima de 6x o valor de referência e precede a encefalopatia, que é o sinal clínico grave do paciente com problemas hepáticos. A vitamina K oral não é absorvida pelo intestino em pacientes ictéricos.
· O fator que tem meia-vida menor é o fator VII (dura 6 horas na circulação). Assim, é possível refletir um momento de de hepatopatia aguda do que crônica, como na albumina.
· Marcadores de colestase: não são específicas do fígado.
· GGT: localiza-se na MC de vários tecidos, principalmente nos ductos biliares (a estase da bile dentro do ducto biliar causa sofrimento do epitélio e acaba sendo liberada; o ácido biliar é um estímulo para a liberação de novas fosfatases) com a função de tranferir o ácido glutâmico pela membrana celular. Também encontrada nos rins, pâncreas, baço, coração, pulmão, cérebro e ausente nos ossos. Metaboliza várias substâncias como álcool, anestésico, cumarínicos, anticonvulsivante (drogas indutoras). Assim, o seu aumento isolado não é indicativo somente de colestase (intra ou extra-hepática), mas devemos investigar o consumo de substâncias, além neoplasias primárias ou metástases hepáticas. Pode diagnosticar abuso agudo (até 2 vezes o valor de referência) ou crônico do álcool. Apresenta meia- ida de 3-4 dias. Assim, melhora primeiro que a FA em uma colestase.
· FA: tem isoenzimas hepática, óssea, intestinal, rins, placenta, leucócitos. Localizada no hepatócito e epitélio biliar. É comum estar elevada em adolescentes em puberdade devido ao crescimento óssea (a fração óssea pode ser pedida individualmente), apesar de não ter sua função totalmente esclarecida. Também, participa do transporte de lipídeos no intestino. Apresenta meia-vida de 7 dias. Deve-se comparar com a elevação de GGT (gravidez, TU pulmão, doença óssea, crescimento, doença de Hodgkin). Normalmente, está elevada no terceiro trimestre de gravidez, representando a fração placentária, e também eleva-se nos casos de metástases óseas. 
· Variações: aumentada acima de 4x do valor normal indica colestase e aumento menor ou igual de 3x o valor normal é inespecífico. Pode haver sofrimento de hepatócito sem colestase. Seu aumento isolado sugere etiologia de outra origem.
5. Bilirrubina
· 70%: Hb liberada da destruição hemácias senescentes pelo S.R.E.
· 20 %: destruição intra-medular de células eritrocitárias não maduras (Eritropoiese Imperfeita).
· 10%: degradação de componentes não eritrocitários (hemoproteínas) - mioglobinas, citocromo P-450, catalases
· Bilirrubina indireta ou não conjugada: insolúvel em água, lipossolúvel, atravessa membranas lipoprotéicas (hematoliquórica), transportada no sangue ligada à albumina. Não é excretada pelos rins e pode impregnar no cérebro e dar o Kernicterus.
· Bilirrubina direta ou conjugada: hidrossolúvel, transportada livremente no sangue. Excretada pelos rins.
· As hemácias senescentes são degradadas, o grupo heme sofre ação da hemioxigenase, se transforma em biliverdina, que sofre ação da biliverdinaredutase, a transforma em BI e, como não é hidrossolúvel, precisa da albumina para chegar ao hepatócito. É reconhecida no mecanismo de receptor da membrana no hepatócito, entra, como não é hidrossolúvel, precisa da ligandina para ser levada aos microssomos, onde é conjugada pela UDP-GT e se transforma em BD. Vai para o canalículo biliar, se conjuga com o sal biliar, fosfolipídios, colesterol e forma a bile. A bile vai para a vesícula e é liberada no íleo terminal, sofre ação das hidrolases bacterianas, forma o urobilinogênio, em que a maior parte é oxidado em urobilina, que dá cor as fezes e a outra parte menor é reabsorvido pelos vasos intestinais e volta para fazer parte da bile. Quando volta, uma parte vai compor a bile e outra parte sai pelos rins. Assim, as etapas são divididas em formação, transporte plasmático, captação hemática e transporte intracelular, conjugação, excreção e transporte biliar. 
· A tríade da colestase é FA, GGT, bilirrubina direta e a tríade clínica é a icterícia, colúria e acolia, com valores <3x o normal de AST/ALT e >4xde FA e GGT. Algumas hepatites são mais colestáticas do que outras, como a A. 
· Na citólise, há > acima de 8x o normal de AST/ALT e <3x FA e GGT.
6. Comportamento diante da suspeita de doença hepatobiliar
identificação dos fatores de risco: idade, sexo, raça e profissão.
história familiar: importante nas doenças autossômicas recessivas, herdadas.
hábitos pessoais: alcoolismo, ingestão de fármacos, uso de drogas ilícitas parenterais, comportamento sexual promíscuo, parceiro sexual portador de vírus b ou c, transfusões de sangue ou cirurgias prévias.
história de surtos ictéricos pregressos: hepatite insidiosa, coledocolitíase, colangite esclerosante primária.