Fraturas de Órbita

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Isabela Miquilini
Fraturas de 
Órbita
"Os olhos e áreas circunvizinhas 
são p ro v a v e lme n te a ma i s 
fascinante cr iação na face 
humana. Porém, mesmo se forem 
azuis, castanhos ou verdes, são mal 
protegidos sensores cerebrais. As 
pessoas podem viver sem sentir 
odores, sem ouvir e sem sentir 
sabores, mas não sobrevivem 
soz inhas se m v isão e m um 
ambiente essencialmente hostil.” 
Paul Tessier 
• Importantes al terações 
estéticas e funcionais
• Complicações graves devido 
as relações anatômicas 
importantes
• Ouestões cobradas com 
frequência em diversos 
processos seletivos
• Anatomia minuc iosa e 
correlações clínicas
• Tratamento desafiador
Estrutura esquelética 
• C a v i d a d e p i r a m i d a l 
quadrilátera
• 30 cc/ml
• Altura x Largura (40X35mm)
• 4 paredes
• 3 o s s o s c o m p õ e m a 
margem (frontal, zigomático 
e maxila)
Parede Superior
• Frontal e esfenóide
• Canal ópt ico e F issura 
orbitaria superior
• Fossa para glândula lacrimal 
está localizada em sua 
porção lateral.
• Fóvea troclear
• F r a t u r a s g e r a l m e n t e 
associadas a fraturas de 
frontal e TCEs.
PAREDE LATERAL
• Parede mais resistente
• Zigomático, esfenóide e 
frontal
• Zigomático e Asa maior do 
esfenóide
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• Margem lateral coincide com 
o eixo vertical do globo o que 
contribui para sua posição.
Parede MEdial
• Maxila, lacrimal, etmóide e 
esfenóide
• Papirácea e mais fina porém 
mais res i s tente que o 
assoalho (0,2-0,4mn)
• Início na crista lacrimal 
posterior
**Embora a lâmina papirácea 
seja a porção mais delgada da
órbita, ela é reforçada pelo 
efeito de escora (suporte) das 
células aéreas etmoidais , 
desfavorecendo a ocorrência 
de fraturas nessa área.
•Forame etmoidal 
anterior = 24mm da 
c r i s t a l a c r i m a l 
anterior
• Forames etmoidal posterior = 
36mm posterior da crista 
lacrimal anterior
• Cerca de 5mm anterior ao 
canal óptico
Parede inferior ou assoalho
• Zigomático, maxila e palatino
• Fissura orbitária inferior, 
Sulco e canal infraorbitário
• Estrutura papirácea > visto 
que não tem função de 
sustentação do conteúdo
ÁREA CHAVE
• Póstero-medial do assoalho
• F o r m a ç ã o e m l e q u e 
d i ve rg e nte a nte r i o r e 
superiormente
• M a i o r i m p l i c a ç ã o d e 
ENOFTALMO
• Configuração fundamental 
na manutenção da posição 
do globo.
• Reconstrução da angulação 
da área chave
• Necess idade de ma ior 
resistência mecânica
o que é a area chave?
Protuberância etmoidal
• L o c a l i z a d a p ó s t e r o -
medialmente
• Formada pela projeção das 
células aéreas etmoidais.
Protuberância astral 
• L o c a l i z a d a p ó s t e r o -
inferiormente
• Formada pela evaginação 
superior do seio maxilar.
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FISSURAS
Fissura orbitária superior
• Localizada entre a asa maior 
e menor do esfenóide
• III, IV, V e VI pares cranianas. 
Raiz simpática do gânglio 
ciliar e veias oftálmicas.
• Comunicação com a fossa 
craniana média
Fissura orbitária inferior
• Entre a asa maior e a maxila
• N e r v o I n f ra - o r b i ta l e 
z i g o m á t i c o , a r t é r i a 
infraorbitária (ACE)
• Comunica-se com 3 fossa 
i n f r a - t e m p o r a l e 
pterigopalatino
SINDROME DA FISSURA ORBITÁRIA 
SUPERIOR
• Conteúdo da FOS III, IV e VI, 
ramos de V1, Veia oftálmica.
• Oftalmoplegia Oculomotor, 
troclear e abducente
• Proptose do olho paresia da 
musculatura extrínseca do 
olho, que normalmente 
exerce ação de retração 
sobre o bulbo e edema 
causado pela obstrução da 
veia oftálmica
Paresia do oculomotor
• Ptose palpebral superior 
Levantador da pálpebra 
superior
• Midríase fixa - III inerva o 
constrictor da pupila (MIOSE) 
a t r a v é s d e f i b r a s 
parassimpáticas do gânglio 
ciliar.
Parestesia do ramo V1 do 
trigêmeo
• Parestesia da região frontal e 
pálpebra superior › divisão 
oftálmica (V1) do trigêmeo.
• Perda do reflexo córneo-
palpebral
• Hiposecreção lacrimal
ÁPICE ORBITÁRIO
• Ápice da órbita Canal Óptico
• Asa menor do esfenoide
• Estruturas:
- Nervo óptico (II par)
- Artéria oftálmica (ACI)
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SÍNDROME DO ÁPICE ORBITÁRIO
• Todas as características da 
SFOS
• A m a u r o s e d e v i d o 
envolvimento do N.II (óptico)
FÁSCIA ORBITAL
• Dura-máter da fossa média 
do crânio passa através do 
canal ópt ico em duas 
camadas
• - Camada externa periórbita 
que fica aderida apenas no 
rebordo, fissura orbitária 
superior e inferior, canal 
óptico e forames.
• Camada interna bainha 
externa do nervo óptico e se 
continua como fáscia do 
bulbo ocular(cápsula de 
Tenon).
Relação com reparos anatômicos 
CONTEÚDO ORBITÁRIO É SUSPENSO 
POR ESTRUTURAS LIGAMENTARES
• Ligamento de Lockwood
• Ligamentos cantal medial e 
lateral
• Ligamento de Whitnall
• Bainhas musculares
• Anel de Zin
• Gordura orbitária
• Cápsula de Tenon
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Fraturas em assoalho sem 
c o m p ro m et i m e nto d o s 
l i g a m e n t o s o c u l a r e s 
geralmente não evoluem 
com alteração visual
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MÚSCULOS DO BULBO OCULAR
• Músculos extrínsecos do 
bulbo
• Todos inseridos na esclera 
(6mm posterior a junção 
esclero-corneal)
• Todos originados na região 
posterior da órbita (exceção 
do oblíquo inferior)
• Anel de Zinnn fusão 
tendínea dos músculos retos
• Espaço intra e extra-conal
 MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR
• Origem na porção supero 
medial do canal óptico
• Tróclea ou Polia (Origem 
funcional)
• Após passar pela polia em 
região superoanteromedial 
de ó rb i ta tem t ra j eto 
posterior e lateral com 
i n s e r ç ã o e m r e g i ã o 
posterolateral de esclera.
• Inervação: Nervo Troclear (IV 
par)
MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR
• O r i g e m n o â n g u l o 
anteromedial da órbita . 
Exceção)
• Inserção posterolateral na 
esclera
• Destacado junto a periórbita 
em acessos ao assoalho 
orbitário
• I nve r va d o p e l o n e r vo 
oculomotor ou motor ocular 
(III par)
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MÚSCULO LEVANTADOR DA PALPEBRA 
SUPERIOR
• 40 mm de extensão
• Origem na asa menor do 
esfenóide
• Duas porções
MÚSCULO DE MULLER
• Músculo liso com inervação 
s impát ica pelo gângl io 
esfenopalatino
• O r i g i n a d o d a s f i b ra s 
estr iadas termina is do 
musculo levantador da 
pálpebra superior
• 10mm de extensão
• Contração deste músculo 
contribui com 2mm da altura 
palpebral superior (tônus 
palpebral)
Musculatura intrinseca do bulbo
• Músculo esfíncter da pupila 
Miose
• Fibras musculares circulares
• Sistema nervoso autônomo 
parassimpático
• Núcleo de Edinger-Westphal
• Músculo dilatador da pupila 
Midríase
• Fibras musculares radiais
• Sistema nervoso autônomo 
simpático
• Músculo ciliar
• Acomodação do cristalino
• Sistema nervoso autônomo 
parassimpático
NERVO OCULOMOTOR (III PAR)
• Divisão superior Reto superior 
e levantador da pálpebra
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• Divisão inferior > Reto medial, 
reto inferior e oblíquo inferior
• Fibras para o gânglio ciliar 
que inervam esfíncter da 
pupila e músculo ciliar
Nervo troclear - IV par
• Nervo patético craniano 
originado na posterior
• Ú n i c o p a r d o t ro n c o 
encefálico
• Depressão do globo e 
rotação interna.
• Diplopia vertical
NERVO ABDUCENTE - VI PAR
Origem medialmente no sulco 
bulbopontino
Os músculos agem em sinergia, 
NUNCA sozinhos 
Est rabismo convergent e e 
divergente
• Dano muscular ou nervoso
• Nervo abducente (VI par)
• Músculo reto lateral
• Dano ao músculo reto medial
• Nervo oculomotor
MOVIMENTAÇÃO DAS PÁLPEBRAS
• Abertura:
- Levantador da pálpebra 
superior
- N. Oculomotor (III par)
- M ú s c u l o d e M u l l e r 
S i m p á t i c o , g â n g l i o 
esfenopalatino
• Fechamento
- Orbicular da órbita
- N. Facial (VII par)
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LAGOFTALMO PARALÍTICO
• Impossibilidade de oclusão 
palpebral
• Dano ao facial (VIIpar)
• Músculo orbicular da órbita
• Umidificação da córnea
INERVAÇÃO SENSITIVA DA ORBITA
• Nervo oftálmico ou primeira 
divisão do trigêmeo (V1)
- E m e r g e d a f o s s a 
cerebra l méd ia v ia 
fissura orbitária superior
- Dividido em três ramos: 
nasoc i l iar, frontal e 
lacrimal
- O nervo frontal divide-se 
em ramo supraorbital e 
supratroclear
• Nervo Infraorbital
- Ramo do nervo Maxilar 
(V2)
- Adentra na órbita pela 
fissura orbitária inferior
ECTRÓPIO VS ENTRÓPIO 
• Mau posicionamento da 
pálpebra
• Aces sos c i r ú rg i cos ou 
ferimento adjacente
HORDEOLO
• S ta p h y l o c o c c u s 
aureus
• Glândulas sebáceas
• Tratamento
- Compressa morna
- Antibiótico tópico
TESTE DE DUCÇÃO FORÇADA
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• Pinçamento do reto inferior 
na sua junção com a cápsula 
de tenon.
• Anestesia local tópica
• Útil para distinguir desordens 
de mobilidade restritiva de 
neurogênicas. 
• Deve ser realizada antes e 
após reconstrução orbitária
HEMATOMA RE T ROBULBAR OU 
SINDROME DO COMPARTIMENTO 
ORBITAL
• Fraturas orbitárias ou da 
própria cirurgia
• D o r , p ro p to s e o c u l a r , 
diminuição da acuidade 
v i s u a l p r o g r e s s i v a e 
oftalmoplegia
• Pupila midriática
• Aumento da pressão intra-
orbitária e do globo que 
causa a isquemia
• Fóvea do nervo óptico pela 
oclusão das artérias ciliares
• Centrol
• Vitreo
• Papiledema
O que fazer?
• Drenagem precoce
• Metilpredinisona 30mg/kg > 
15mg/kg após 2 horas ou 
15mg/kg de 6/6 hrs
• Dexametasona 3mg/kg 
inicialmente e manter 2mg/
kg de 6/6 hrs
• Acetazolamida 500mg
• Colírio de maleato de timolol 
0,25% reduz a produção de 
humor aquoso
• Manitol 200ml a 20%
• Oxigênio suplementar
D R E N A G E M D O H E M A T O M A 
RETROBULBAR
• Cantotomia lateral com 
cantólise inferior
• V ia acessos c i rúrg icos 
realizados
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• Dissecção romba através da 
periórbita
• Tubos de polietileno
• Dissecção do cone muscular 
entre o reto e inferior e reto 
lateral
OBS: após o tratamento do 
hematoma retrobulbar a 
abordagem das fraturas 
o r b i t á r i a s d e v e m s e r 
postergadas até evolução do 
HR.
AMAUROSE
• Perda parcial du total da 
visão
• Hematoma retrobulbar
• II par
• 0,03% a 3% dos casos de 
trauma do 1/3 médio facial
SÍNDROME DE HORNER
• S í n d ro m e d e C l a u d e -
Bernard-Horner
• Congênita ou adquirida
• B loque io da inervação 
simpática do olho e da face 
em qualquer ponto do seu 
trajeto.
DIPLOPIA BINOCULAR
• Edema pós trauma (7 a 10 
dias)
• Desordem motora restritiva
• Rompimento de periórbita 
com adesão entre septos 
(tecido conectivo entre 
músculos)
• Injúria de nervos cranianos 
motores
• Distopia ocular
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Nota-se que: O aprisionamento 
do músculo reto inferior não é a 
principal causa de diplopia. 
Tessier sustentou que a diplopia 
é resultado de um desequilíbrio 
oculomotor e relatou verdadeiro 
aprisionamento em apenas 3 
dos 600 reparos orbitais pós-
trauma. 
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PUPILAS DE ARGYLL ROBERTSON
• P u p i l a s m i ó t i c a s n ã o 
re a g e n te s a l u z m a s 
contraem-se bruscamente 
p a r a a c o m o d a ç ã o e 
convergência visual
• Relacionada a neurossífilis
• Presente em pacientes cegos 
com atrofia bilateral de 
nervo óptico
• Retina › córtex núcleo de 
convergência de Perlia no 
tronco cerebral
Hipoftalmo 
(distopia ocular)
Alteração 
vertical do globo 
BASES ANATÔMICAS DO ENOFTALMO
• Aumento da área/volume 
orbital
• Atrofia gordurosa
• Retração cicatricial
• Devida reconstrução da área 
chave
• Re d u ç ã o d a s f ra t u ra s 
zigomático-orbitárias
• A causa mais comum é a 
reposição inferior e lateral do 
zigoma
Obs: Fraturas em região de 
parede medial, lateral ou 
assoalho posterior apresentam 
maior probabilidade de causar 
e n o f t a l m o q u a n d o 
comparadas as fraturas do 
assoalho anterior. (Fonseca 
2015)
HIPOSFAGMA X HIFEMA X QUEMOSE
• HIFEMA hemorragia e 
acúmulo de sangue na 
câmara anterior do olho
• HIPOSFAGMA hemorragia 
subconjuntival ou derrame 
ocular
• Q U E M O S E E d e m a d a 
conjuntiva ocular
HIFEMA
• Dano aos vasos sanguíneos 
do corpo ciliar ou da íris.
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• Tratamento: contenção do 
sangramento intraocular
• Risco: dano ao nervo óptico
TRAUMATOLOGIA DA ÓRBITA
• B l e f a r o e d e m a x 
Blefaroequimose dificulta o 
diagnóstico clínico
• Fístula liquórica
• Avaliação clínica do paciente 
com alterações em nível de 
consciência
FRATURAS LINEARES
• Baixa energia
• M e n o r p o t e n c i a l d e 
complicação e déficit
• Risco de aprisionamento 
muscular
• Possibilidade de aderência 
com musculatura
BLOW-OUT
• Puro e impuro
• Fragmentos deslocados para 
fora da cavidade orbitária
• Assoalho orbitário
• Três teorias
1- Teoria da pressão hidráulica, 
defendida por Smith e Regan, 
em 1957
• Objeto com diâmetro maior 
que a órbita atinge o globo 
p r o v o c a n d o u m 
des locamento des te e 
aumento da pressão intra-
orbitária súbito 
2- Teoria do contato Globo-
Parede, proposta por Pfeiffer, 
1943
• Força direcionada ao globo 
que é direcionado contra as 
paredes orbitárias
• Erling referiu que o defeito na 
p a r e d e o r b i t á r i a é 
compatível com o tamanho 
do globo, analisando dados 
de TC.
3- Teoria de compressão direta, 
Fujino (1974)
• Fo rç a d e d e fo r m a ç ã o 
transmit ida através do 
rebordo
• Inicialmente proposta por Le 
Fort e Lagrange no século XX.
• Es tudo de Fu j i no com 
cadáveres comprovou a 
fratura de paredes orbitárias 
sem fratura de rebordo
• Waterhouse defende que as 
fraturas orb i tár ias são 
d e c o r re n t e s d e u m a 
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associação entre as teorias 
hidráulica e da deformação.
BLOW-OUT DO OLHO BRANCO OU EM
ALÇAPÃO OU "TRAPD"R FRACTURE”
• Pacientes de 16 anos ou 
menos
• Mínima lesão em tecidos 
moles
• Diplopia binocular grave
• Teste de ducção forçada
• M í n i m o c o n t e ú d o 
extravasado
• Alterações sutis na TC
Reflexo oculocardíaco
Dor de cabeça
Náusea e êmese
↓ 
Falso diagnostico de TCE
Necessária abordagem 
imediata
Causa contratura ou fibrose dos tecidos 
associados e consequentemente, 
diplopia persistente
Blow-up
Fratura blow-in em teto de 
orbita (para dentro da fossa 
craniana)
BLOW-IN
• Descritas inicialmente por 
Dingman e Natvig e em 1964
• Raras
• Deslocamento de fragmento 
para o interior da cavidade 
orbital
• Ferimentos por arma de 
fogo
• F r e q u e n t e s e m T C E s 
associados a teto de órbita
• Exoftalmia e proptose em 25 
a 30% dos casos
ABORDAGEM DES FRATURAS BLOW-IN
• Tratada dentro do período 
agudo (48 hrs)
• Necessidade de preservar 
um limite entre o teto 
orbitário e fossa craniana 
média
‣ Risco de evoluir com 
globo pulsátil
‣ Invasão de meninges
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Defeitos complexos da orbita
• Extensão ao terço posterior 
da órbita
- Posterior ao eixo do 
globo
• Duas ou mais paredes
Quesitos a serem avaliados para 
tratar fraturas orbitárias
1. Exposição radical
2. Reconstrução segmental
3. Fixação rígida
4. Reconstrução da área 
chave com malha com 
contorno adequado ou 
enxerto em cantiléver.
5. Afastamento adequado
6. Sequência correta de 
reconstrução
7. Sobrecorreção ântero-
posterior (2- 3mm)
8. Eixo vertical - normo-
posicionado
EXAMES DE MAGEM - RADIOGRAFIAS
• Radiografias são utilizadas 
para diagnóstico de fraturas 
da moldura externa da 
órbita
• PA de Waters
• Submentovértice (Hirtz)
EXAMES DE IMAGEM - TC
• T o m o g r a f i a 
c o m p u t a d o r i z a d a é 
fundamental no diagnóstico 
de fraturas orbitárias
• Visualização das paredes 
orbitárias
• Conteúdo orbitário
• Alterações em forames e 
fissuras orbitárias
• Hematoma retrobulbar
• Alterações na bainha do 
nervo óptico
• Tc é mandatária em casos 
de:
✓ Alteração da posição do 
globo✓ Dor retrobulbar
✓ Desordem de motilidade
✓ Déficit visual
TRATAMENTO CONSERVADOR
INDICAÇÕES
• Fraturas sem deslocamento 
da moldura externa
• Restritas a uma parede
• Ausência de diplopia ou 
rapidamente resolvível
• Sequelas para resolução 
secundária
• P re s s ã o i n t ra c ra n i a n a 
elevada
• Até 2mm de enoftalmo.
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INDICAÇõES DE T RATAMENTO 
CIRURGICO
• Tratamento precoce com 
reparo primário
• De 2 a 4 semanas de 
observação com resultados 
satisfatórios (Fonseca (2015)
✓ Fraturas com deslocamento 
de moldura orbitária
✓ Enoftalmo cl in icamente 
detectável >3mm
✓ Restrição de moti l idade 
ocular
✓ Fraturas envolvendo várias 
paredes orbitárias
✓ Fraturas com acometimento 
de área chave
✓ Defeito maior que 3cm2
✓ Aumento do volume orbitário 
maior que 1.5cm3
CONTRAINDICAÇOES PARA 0
REPARO IMEDIATO
• Lesões oculares
- Hifema
- Laceração da retina
- Deslocamento de lente
• Condição de saúde geral do 
doente
- TCE
- T r a u m a t o r á c i c o -
abdominal grave
**Dulley e Fells, relataram uma 
incidência de 72% (lê enoftalmo 
p ó s - o p e ra tó r i o q u a n d o o 
tratamento foi postergado em 
mais de 180 dias) em comparação 
com 20% nos casos abordados em 
menos de 14 dias. 
REPARO SECUNDARIO OU TARDIO
• Posição do CZO 
• Osteotomias
• Enxertos ósseos
• R e s u l t a d o s m e n o s 
satisfatórios
OBJE T IVOS DO T RATAMENTO 
CIRURGICO
• Devolver a função e estética
• Manejo de tecidos duros e 
moles
• Campo da visual binocular 
única máximo
TESTE DE HESS
• Normalmente feito pelo 
oftalmo
• Área de visão binocular
• D o c u m e n t a ç ã o e 
acompanhamento 
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• Informações do tipo de 
desordem e extensão
MATERIAIS PARA RECONSTRUÇÃO 
ORBITARIA
Realizada após a redução e 
f i x a ç ã o d o c o m p l e x o 
zigomático-orbitário
• Enxertos ósseos autógenos
• Quando ultrapassa O defeito 
em 5mm, pode excluir a 
necessidade de fixação.
• Polidioxanona reabsorvível 
(PDS - ETHICON) 0.25 ou 
0.5mm
• Polietileno Poroso (MEDPOR)
• Lâminas de Silastic e resina 
acrílica são contra-indicadas 
atualmente
• Malha de titânio
ACESSOS CIRURGICOS
Acesso coronal
Acessos periorbitários
• T i p o e e x t e n s ã o d a 
e x p o s i ç ã o c i r ú r g i c a 
dependem da localização e 
padrão da injúria orbitária
INOVAÇÕES NO TRATAMENTO DA 
óRBITA
• Navegação intra-operatória
• Planejamento virtual
• Biomodelos
• Malhas pré-moldadas
• Reparo transantral assistido 
por endoscopia
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