CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO 01

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Aluno: Victor Tranhagno Gustavo. 
 
CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO 
 
Paciente, 51 anos, sexo masculino, policial militar, sem comorbidades. Por ser seu 
vizinho, o procurou em sua residência por volta das 21h30. Relatou estar ansioso. 
Disse que não tem dormido bem, devido aos pesadelos. Que essa situação já se 
arrasta por 30 dias. Quando chega o momento de ir para o trabalho, piora 
significativamente. A ansiedade e nervosismo é atenuada com as folgas. Relatou, de 
maneira não explícita, pensamentos que podem ser interpretados como ideação 
suicida. Por fim, relatou estar muito preocupado, já que seu turno de trabalho 
começaria às 00h00. Num exame físico direcionado, na sala de sua residência, você 
pode observar: Frequência respiratória de 14 ipm, frequência cardíaca de 110 bpm, 
pressão arterial não invasiva de 145/95 mmHg e sudorese fria. Após ouvir 
atentamente o paciente e examiná-lo, você hipotetizou como diagnóstico: 1) 
Ansiedade generalizada; 2) Síndrome de pânico; 3) Síndrome de burnout. Condutas: 
1) Prescrição de ansiolítico; 2) Encaminhamento ao psiquiatra; 3) Atestado de 
afastamento do trabalho por 03 (três) dias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESCRIÇÃO: 
No prontuário médico é ideal que conste o nome e o CRM do médico que realizou o 
atendimento, bem como a data e o horário nos quais o atendimento foi realizado. 
Feito isso, parte-se para o registro da anamnese do paciente. É importante que a 
anamnese contenha a identificação do paciente e seu perfil sociodemográfico; a 
queixa principal, ou seja, os sintomas e problemas que levaram o paciente a procurar 
o médico; a história da doença atual com registro cronológico e detalhado do 
problema de saúde atual do paciente; os antecedentes pessoais, ou seja, avaliação 
do estado de saúde passado e presente do paciente; os hábitos de vida, como a 
história ocupacional, por exemplo; e também das condições socioeconômicas e 
culturais desse paciente. 
Após isso, faz-se necessário detalhar a assistência dada ao paciente e os resultados 
obtidos dos exames físicos realizados. Como o atendimento foi feito em casa e não 
havia possibilidades de realização de exames no momento, deve-se levantar e 
registrar hipóteses diagnósticas para o caso, bem como as condutas adotadas pelo 
médico na situação. É importante detalhar, também, o tipo de medicação que foi 
prescrita ao paciente (nome de princípio ativo), além do nome e do CRM do médico 
para o qual o atual profissional o está encaminhando. No caso do atestado, deve-se 
especificar o prazo de validade do documento. 
Para o caso de o prontuário ser um documento escrito, é de extrema importância que 
este contenha a assinatura e o carimbo do médico que realizou o atendimento. Caso 
seja possível, também é interessante que o médico preencha o prontuário eletrônico 
em uma plataforma de fácil acesso para outros profissionais, para que dessa forma 
os dados do paciente e as condutas adotadas para com ele possam ser acessadas e 
complementadas pelo próximo médico que irá atendê-lo. 
 
 
Abaixo segue um exemplo de prontuário para o caso em questão. 
 
 
 
 
 
 
PRONTUÁRIO MÉDICO 
Dr. Victor Tranhagno Gustavo. Data: 10/07/2021. 
CRM: 00000 ES. Hora: 21h30min. 
 
ANAMNESE: 
Identificação: Paciente, 51 anos, sexo masculino; 
Queixa principal: Ansiedade, nervosismo e dificuldade para dormir; 
História da Doença Atual: Relatou estar ansioso e com insônia devido a constantes 
pesadelos que se mantêm por 30 (trinta) dias consecutivos. A ansiedade e o 
nervosismo pioram no momento de ir para o trabalho e melhoram nos momentos de 
folga. Relatou, de maneira não explícita, pensamentos com ideação suicida e 
demonstrou preocupação com a aproximação o seu turno de trabalho que começaria 
às 00h00. 
Antecedentes Pessoais: Não apresenta comorbidades; 
Hábitos de Vida: Trabalha como policial militar. 
 
EXAME FÍSICO: 
Frequência Respiratória: 14 ipm; PA não invasiva: 145/95 mmHg; 
Frequência Cardíaca: 110 bpm; Outros sinais clínicos: sudorese fria. 
 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
1. Ansiedade generalizada; 
2. Síndrome de pânico; 
3. Síndrome de Burnout. 
 
CONDUTAS: 
1. Prescrição de ansiolítico (princípio ativo do ansiolítico) para controle da ansiedade; 
2. Encaminhamento ao psiquiatra (nome e CRM do psiquiatra); 
3. Atestado de afastamento do trabalho por 03 (três) dias. 
 
 
(local para assinatura e carimbo) 
Dr. Victor Tranhagno Gustavo 
CRM 0000 ES