HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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Beatriz Marinelli, 9° termo
Urgência & Emergência
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
A hemorragia digestiva baixa (HDB) corresponde a 20% das hospitalizações, aumentando sua incidência
com a idade, sendo mais comum em idosos. Em mais de 95% dos pacientes com sangramento GI baixo, a
fonte da hemorragia é o cólon. Na população pediátrica, intussuscepção é a causa mais comumente res-
ponsável, enquanto o divertículo de Meckel deve ser considerado no diagnóstico diferencial no adulto jo-
vem. A apresentação clínica do sangramento GI baixo varia da hemorragia intensa na doença diverticular
e/ou nas lesões vasculares, até transtornos menores secundários a uma fissura anal e/ou às hemorroidas.
DIAGNÓSTICO
O sangramento GI baixo se apresenta com hematoquezia, que pode variar de sangue vermelho-bri-
lhante até coágulos escuros.
Sangramento for mais lento ou de uma origem mais proximal: o sangramento apresentará como mele-
na.
Menos grave e mais intermitiente e cessa mais espontaneamente;
Endoscopia modalidade diagnóstica mais sensível e específica;
É necessário sempre indentificar a fonte potencial de hemorragia, antes de se iniciar a abordagem te-
rapêutica agressiva;
Após a terapia apropriada ter sido iniciada, o primeiro passo no processo diagnóstico é excluir a ocor-
rência de sangramento anorretal por meio de um exame de toque retal e anuscopia ou sigmoidosco-
pia.
Deve-se eliminar hipótese de HDA, pela aspiração do líquido da SNG que contenha bile e com ausência
de sangue;
Em hemorragia potencialmente falta, a EGD pré-operatória ou intraoperatória geralmente é indicada.
Beatriz Marinelli, 9° termo
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O paciente realmente instável, que continue a sangrar e requeira uma reposição imediata e agressiva,
deve permanecer no centro cirúrgico para diagnóstico e intervenção cirúrgica imediatos.
A colonoscopia é a principal ferramenta do diagnóstico, pois torna possível tanto a visualização da pa-
tologia quanto a intervenção terapêutica nas fontes de sangramento no cólon, reto e segmentos distais
do íleo.
Exames coadjuvantes usuais da colonoscopia: exame com eritrócitos marcados e a angiografia. Se es-
sas modalidades não são diagnósticas, a fonte da hemorragia é considerada obscura.
COLONOSCOPIA
A colonoscopia é mais adequada em casos de sangramento mínimo a moderado;
Deve-se preparar um polietilenoglicol, seja por via oral seja por uma sonda NG, para melhorar a visuali-
zação;
Achados: sangramento ativo, um coágulo aderido a um foco na mucosa ou a um divertículo, ou sangue
localizado em um segmento específico do cólon, pólipos, neoplasias e causas inflamatórias podem ser
observados. A maioria dos casos de sangramento é secundária às angiodisplasias (difícil visualização) ou
aos divertículos.
EXAME COM RADIONUCLÍDEOS
Cintilografia: é o método mais sensível, mas menos preciso para localizar o sangramento GI. Com esta
técnica, as células vermelhas do paciente são marcadas e reinjetadas. Inicialmente, as imagens são cole-
tadas com frequência e, então, com intervalos de 4 horas, por até 24 horas.
Exame com eritrócitos marcados: pode detectar sangramento tão lento. Esse método, geralmente não
é empregado como um método definitivo antes da operação, em vez disso, serve como um guia para o
apoio da angiografia. Se o exame com eritrócitos for negativo ou somente positivo após várias horas, a
angiografia provavelmente não será reveladora. Tal abordagem evita a morbidade significativa da angio-
grafia.
ANGIOGRAFIA MESENTÉRICA
A angiografia seletiva: usada para diagnóstico da hemorragia contínua, usando as artérias mesentéricas
superiores ou inferiores. Pode ainda ser útil para os padrões vasculares das angiodisplasias, bem como
localizar divertículos com sangramento ativo.
Infusão de vasopressina orientada por cateter pode fornecer controle temporário de sangramento, tor-
nando possível a estabilização hemodinâmica, além de poder ser usada para embolização. Tal terapia é
reservada para pacientes cujas condições subjacentes impeçam a realização de um tratamento cirúrgi-
co.
Complicações da angiografia: hematomas, trombose arterial, reações ao contraste e insuficiência renal
aguda.
TRATAMENTO
As abordagens terapêuticas para o sangramento GI baixo são dependentes da lesão identificada.
Os critérios para cirurgia são:
Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa (transfusão U>6);
Falha de técnicas endoscópicas para parar a hemorragia;
Hemorragia recorrente após a estabilização inicial (com até duas tentativas de obter hemostasia
endoscópica);
Choque associado à hemorragia recorrente;
Continua a sangrar lentamente, com necessidade de transfusão >3 U/dia.
Beatriz Marinelli, 9° termo
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SANGRAMENTO DO CÓLON
Doença Diverticular
Os divertículos são a causa mais comum de sangramento GI inferior significativo, sendo responsáveis
por mais de 55% dos casos.
A diverticulose afeta mais de 2/3 da população ocidental que estão com 80 anos, sendo que apenas 3 a
15% apresentam sangramento que costuma ocorrer na região do colo do divertículo, parando esponta-
nemamente em 75% dos casos;
Embora mais comum do lado esquerdo, a doença do lado direito é responsável por mais de 50% do
sangramento;
Método diagnóstico: colonoscopia;
Após identificação do divertículo sangrante, pode-se fazer a injeção de epinefrina para controlar o san-
gramento, bem como utilizar eletrocautério ou os clipes endoscópicos;
Se esses métodos não funcionarem, a angiografia com embolização deve ser considerada.
A colectomia subtotal não elimina o risco de hemorragia recorrente e, quando comparada com a ressec-
ção segmentar, é acompanhada de um aumento significativo na morbidade, principalmente de casos de
diarreia em pacientes idosos, nos quais o reto remanescente pode nunca se adaptar efetivamente.
Angiodisplasia
Lesões degenerativas adquiridas, secundárias à dilatação progressiva dos vasos sanguíneos normais no
interior da submucosa do intestino, sendo encontrada igualmente nos dois sexos, com maior frequência
em pacientes com mais de 50 anos;
A hemorragia tende a surgir do lado direito do cólon, com o ceco sendo o local mais comum, embora
possa ocorrer no restante do cólon e intestino delgado.
Método diagnóstico: colonoscopia ou angiografia;
Colonoscopia: lesões estreladas vermelhas, com uma borda circundante de mucosa pálida e podem ser
tratadas com escleroterapia ou eletrocautério.
Angiografia: veias dilatadas, com esvaziamento lento e algumas vezes enchimento venoso precoce. Tra-
tar com vasopressina intra-arterial, embolização seletiva com Gelfoam® , eletrocoagulação endoscópi-
ca ou injeção de agentes esclerosantes.
Caso essas medidas não sejam capazes de resolver o problema ou haja recorrência do sangramento e a
lesão tenha sido localizada, a ressecção segmentar, mais comumente a colectomia direita, é uma estra-
tégia adequada.
Neoplasia
O carcinoma colorretal é uma causa incomum de hemorragia GI baixa, com sangramento geralmente in-
dolor, intermitente e de natureza lenta e é frequentemente associado com anemia ferropriva.
A melhor ferramenta diagnóstica é a colonoscopia.
Se o sangramento for atribuído a um pólipo, este poderá ser tratado com a terapia endoscópica.
Doença Anorretal
As principais causas de sangramento anorretal são as hemorroidas internas, as fissuras anais e as neo-
plasias colorretais.
Sangramento pouco volumoso que se apresenta como sangue vermelho-brilhante expelido pelo reto,
que é encontrado no vaso sanitário e no papel higiênico.
Deve-se pesquiar a fonte de sangramento para excluir lesões malignas.
Hemorroidas internas: maior parte do sangramento hemorroidal, são indolores e frequentemente
acompanhadas por tecido que prolapsa, e que, na maioria das vezes, reduz espontaneamente. São tra-
tadas com agentes que aumentam o volume fecal, pela adição generosa de conteúdo de fibras na die-
ta e hidratação adequada.
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Fissura anal: sangramento doloroso após a evacuação. Trata-se com medidas que aumentem o volume
das fezes (p.ex., Metamucil ® ), pelo aumento da ingestão de água, por uso de emolientes das fezes e
por pomadas com nitroglicerina de uso tópico ou diltiazem para alívio do espasmo esfincteriano e pa-
ra promover a reparação tecidual.
As intervenções realizadas em consultório, incluindo a ligadura, agentes esclerosantes injetáveis e coa-
gulação com infravermelho, também têm sido usadas.
Se essas medidas não forem bem-sucedidas, a hemorroidectomia cirúrgica pode ser necessária.
Colite (Inflamação do cólon)
Causas: doenças intestinais inflamatórias (p. ex., doença de Crohn, colite ulcerativa e colite indetermi-
nada), colite infecciosa (Escherichia coli 0157:H7, citomegalovírus [CMV], Salmonella, Shigella e espé-
cies de Campylobacter e Clostridium difficile), proctite por irradiação, após o tratamento de doenças
malignas pélvicas, e isquemia
Colite Úlcerativa: doença da mucosa, que se inicia distalmente no reto e progride proximalmente, para
envolver em algumas ocasiões todo o cólon.
Quadro clínico: até 20 evacuações sanguinolentas por dia, associadas a dor abdominal em cólica,
tenesmo e, ocasionalmente, dor abdominal.
Diagnóstico: história cuidadosa e endoscopia flexível com biópsia.
Tratamento: terapia clínica com esteroides, compostos com ácido 5-aminossalicílico (ASA), agentes
imunomoduladores e cuidados de suporte. A
Indicação cirurgica: megacólon tóxico ou uma hemorragia refratária ao tratamento clínico.
Doença de Crohn: diarreia que mostra positividade ao teste do guaiáco e apresenta evacuações intesti-
nais repletas de muco, mas sem sangue vermelho-brilhante. A
Diagnóstico: endoscopia e exames radiológicos contrastados.
Tratamento: esteroides, antibióticos, imunomoduladores e compostos do ASA.
Como a doença de Crohn é recidivante e reincidente, a terapia cirúrgica é usada como o último re-
curso.
Colite por C. difficile: diarreia explosiva e com odor desagradável, em paciente com uso prévio de an-
tibiótico ou com história de hospitalização.
As evacuações sanguinolentas não são comuns, mas podem estar presentes, principalmente em
casos graves nos quais existe laceração da mucosa associada.
Tratamento: suspensão do uso de antibióticos, cuidados de suporte e uso de metronidazol por via
oral ou intravenosa, ou vancomicina por via oral.
Colite por CMV deve ser suspeitada em qualquer paciente imunocomprometido que se apresenta com
diarreia sanguinolenta. A endoscopia com biópsia confirma o diagnóstico; o tratamento é feito com gan-
ciclovir IV.
Proctite por irradiação: resultante do uso de irradiação para tratar câncer retal, câncer de próstata e os
casos de malignidades ginecológicas que aumentaram exponencialmente. Os pacientes eliminavam san-
gue vermelho-brilhante pelo reto, diarreia, tenesmo e dor em cólica na pelve. A endoscopia com tubo
flexível mostra a presença de telangiectasias sangrantes características. O tratamento consiste em anti-
diarreicos, enemas de hidrocortisona e APC endoscópica. Em casos de sangramento persistente, a abra-
são com solução de formalina a 4%.
Isquemia Mesentérica
A isquemia mesentérica pode ser secundária à insuficiência arterial ou venosa seja aguda ou crônica.
Fatores predisponentes: doença cardiovascular preexistente (fibrilação atrial, insuficiência cardíaca con-
gestiva e infarto agudo do miocárdio), operação vascular abdominal recente, estados de hipercoagulabi-
lidade, medicações (agentes vasopressores e digoxina) e vasculite.
Isquemia aguda do cólon: é o tipo mais comum de isquemia mesentérica. Tende a ocorrer nas áreas
das vertentes da flexura esplênica e do cólon retossigmoide. Os pacientes se apresentam com dor abdo-
minal e diarreia sanguinolenta. O diagnóstico em geral é confirmado por endoscopia com tubo flexí-
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vel, que revela a existência de edema, hemorragia e uma delimitação entre a mucosa normal e anor-
mal. O tratamento enfoca os cuidados de suporte, que consistem em repouso intestinal, antibióticos
intravenosos, suporte cardiovascular e correção das condições de baixo fluxo. A maioria dos casos é
autolimitada e é resolvida sem incidentes, embora alguns pacientes desenvolvam uma estenose do
cólon.
Indação de operação: leucocitose acentuada, febre, aumento na necessidade hídrica, taquicardia, aci-
dose e peritonite. Durante a operação, a ressecção da porção intestinal isquêmica e a criação de um es-
toma terminal são os procedimentos mais indicados.
BIBLIOGRAFIA
Sabiston, Tratado de Cirurgia A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna, 19º ed.