CIR TGI - PATOLGIAS DAS VIAS BILIARES

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CIRURGIA TGI 8 
Marina Prietto 
PATOLGIAS DAS VIAS BILIARES 
 
 
ANATOMIA E TERMINOLOGIAS: 
 
Quais são as delimitações do trígono de Callot? 
 
- Ducto cístico; 
- Ducto hepático comum; 
- Borda do fígado; 
 
E dentro do trígono: a artéria cística; 
 
 
 
 
 
 
 
VASCULARIZAÇÃO DA REGIÃO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
» O tronco celíaco dá origem a três ramos: artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica. 
» A hepática comum após originar a gastroduodenal é chamada de hepática própria, que originará é artéria hepática esquerda e a direita. 
» Por sua vez, a artéria cística será originada da hepática direita. (em algumas questões pode ser também da hepática própria) 
 
 
TERMINOLOGIAS: 
 
▪ COLECISTOLITÍASE: Presença de cálculos na vesícula biliar; 
 
▪ COLECISTOLITÍASE SINTOMÁTICA: Obstrução transitória do cálculo na região infundibular (não progride); 
 
▪ COLECISTITE AGUDA: Obstrução de um cálculo que gera um processo inflamatório e infeccioso na vesícula; 
 
▪ COLEDOCOLITÍASE: Presença de cálculos no ducto colédoco; 
 
▪ PANCREATITE BILIAR: O cálculo pode impactar e no ducto pancreático e ocasionar um processo inflamatório. 
 
▪ COLANGITE AGUDA: Quando o cálculo impacta no colédoco, gera estase biliar e progride para inflamação da via biliar comum; 
 
▪ SÍNDROME DE MIRIZZI: Quando um cálculo grande, impactado no infundíbulo é capaz de comprimir o ducto hepático comum. 
 
▪ FÍSTULA BILIODIGESTIVA: Comunicação anormal entre o duodeno e a vesícula biliar; 
 
 
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CIRURGIA TGI 8 
Marina Prietto 
COLECISTOLITÍASE | COLELITÍASE: 
 
É definido como o termo genérico para a apresentação das litíases biliares. 
 
▪ Os cálculos formados em sua grande maioria são os cálculos de colesterol (75%) amarelados, podem ser únicos ou múltiplos e 
geralmente medem de 1mm a 4cm; 
 
▪ Porém, existe também os cálculos pigmentados, que são formados por bilirrubinato e/ou sais de cálcio, e se apresentam na cor 
preta/marrom (além de serem radiopacos); 
 
 
Fatores de risco (6F): 
- Feminino. (female) 
- Multíparas (fertile) 
- Acima dos 40 anos (forty) 
- Obesidade (fat) 
- Caucasianos (fair) 
- História familiar +; (Family history) 
 
 
Quando clínico: 
 
Assintomático – Maioria dos casos, aparecem como um diagnóstico incidental; 
 
Sintomática 
 
- Dor em HCD 
- Pós prandial (principalmente de alimentos gordurosos); 
- Duração menor que 6 horas – vai decorrer da oclusão transitória do ducto cístico. 
- Também chamada de dor biliar ou cólica biliar; 
- Pode apresentar sintomas atípicos: dispepsia, epigastralgia, pirose; 
 
 
Diagnóstico: 
 
USG abdominal é o exame de eleição; 
 
Apresentará: 
- Presença de cálculos, tamanho dos cálculos 
- Laudo: Imagem hiperecogênica (branca) e gera sombra acústica posterior; 
- Outros achados: dilatação das vias biliares (espessamento da vesícula, com presença de líquido livre); 
 
Laboratorial: 
- Não é necessário para fins diagnósticos; 
- Pode ser utilizada em casos de risco de coledocolitiase (solicitar: TGO |TGP | FA |GGT | BT) ou exames pré-operatórios; 
 
 
Tratamento: 
 
Quando está indicado o tratamento cirúrgico? 
 
» Pacientes sintomáticos 
» Pacientes com complicações; 
 
 Padrão cirúrgico: colecistectomia via laparoscópica (indicação eletiva) 
– potencialmente contaminada, porém, é controverso o uso de ATB profilático. 
 
 
Outras formas: 
 Colecistectomia aberta (mais indicado em casos complicados); 
 Single port (risco de sangramento elevado); 
 Medicamentoso (ineficaz); 
 
Possíveis complicações são: 
 
▪ Colecistite aguda, coledocolitíase (icterícia), pancreatite aguda, colangite aguda, abscesso hepático, 
vesícula em porcelana, íleo biliar e síndrome de Bouveret. 
 
 
 
 
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COLECISTOLITÍASE ASSINTOMÁTICA: 
 
 É definido como ausência de sintomas típicos (dor em HCD, pós prandial, gordurosos etc.) ou completamente assintomático. 
 
É indicado cirurgia em assintomáticos? 
 
▪ Na maioria dos casos, não; 
▪ Porém, existem situações de exceção: 
 
Pacientes que tem risco de câncer; 
 
- Pacientes que além da colecistolitíase apresenta alguns achados sugestivos: 
- Ao exame do USG: apresenta vesícula em “porcelana” (definida como parede esclerosada; engrossada; super branca) 
ou apresentam pólipos sesseis (de qualquer tamanho); 
 
 
Apresenta uma “fábrica de cálculos” 
 
- Pacientes que formam bastantes cálculos de bilirrubina; 
 
- São aqueles pacientes que aumentam muito a produção da bilirrubina, devido a uma intensa produção liberação da 
matéria prima da bilirrubina, o grupamento HEME. 
 
- Ou seja, sempre suspeitar em pacientes que apresentam uma hemólise intensa – Ou seja, quadros de anemia 
hemolítica (esferocitose, falciforme) 
 
 
RESUMINDO.... 
 
As indicações de colecistectomia VLC mesmo em pacientes assintomáticos, são: VACA! 
 
(V)esícula em porcelana; 
(A)ssociação com pólipos de risco (>1cm, >60 anos, associados a cálculos, em crescimento, sintomáticos); 
(C)álculos grandes (> 2,5 | 3 cm); 
(A)nemias hemolíticas + cálculos. 
 
 
Os pacientes que durante o primeiro contato não apresentam a indicação cirúrgica, devem ser: 
 Observados, por meio de uma vigilância clínica, com seguimento e USG seriado – buscando alguma alteração do quadro. 
 
 
 
COLECISTITE AGUDA: 
 
 Impactação de um cálculo no infundíbulo da vesícula (por mais de 6 horas) que gera um processo inflamatório e infeccioso; 
 
Quadro clínico: 
 
- Dor biliar (HCD) 
- Com duração maior de 6 horas; 
- Sinal de Murphy positivo - provocar dor pela palpação da vesícula biliar, durante a inspiração profunda. 
- Náuseas e vômitos – inespecíficos; 
- Sinais de inflamação (febre, leucocitose); 
- Pode irradiar-se para a área medioesternal ou ombro direito 
 
 
Diagnóstico: USG abdominal 
 
- Presença de um cálculo impactado (não se movimenta mesmo com a mudança de decúbito) 
- Sinais de inflamação: Espessamento da vesícula (>4mm) ou a presença de líquido livre ao redor da vesícula; 
- Sinal de Murphy ultrassonográfico. 
 
 
 
 
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Porém, o exame padrão ouro é a Colecintilografia DISIDA; (injeção de rádio fármaco na veia do paciente); 
 
- O exame positivo = quando não é possível visualizar a vesícula (ou seja, o radiofármaco não é capaz de preencher a vesícula); 
- Acaba sendo indicado em casos com USG duvidoso, pacientes graves, anasarcados e com queixas inespecíficas. 
 
 
Tratamento 
 
Colecistectomia via laparoscópica: Realizado precocemente, em média até 72 horas; 
 
Antibioticoterapia: 
- Sempre pensar em cobrir, gram negativos e anaeróbios (principais: E. coli e enterobactérias); 
- As mais indicadas são: 
 Ceftriaxone + metronidazol 
 Ciprofloxacino + metronidazol 
 Amoxicilina + clavulanato 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
 
Empiema da vesícula biliar; 
 
- A colecistite está tão comprometida, que dentro dela está cheio de pus; 
- Normalmente é um diagnóstico intraoperatório (porém o paciente clinicamente se apresenta mais grave do que o normal) ou 
sugestivo via USG (liquido viscoso, vesícula preenchida por conteúdo ecogênico, espesso) 
 
Colecistite necrosante: 
 
- Essa infecção é tão intensa que lesa seriamente a parede da vesícula biliar; 
- É um diagnóstico intraoperatório (porém o paciente clinicamente se apresenta mais grave do que o normal); 
 
Colecistite enfisematosa; 
 
- Ela apresenta tanto necrose da parede, como também a presença de gás na parede da vesícula biliar; 
- Caracterizada por gangrena, perfuração da vesícula biliar e alta mortalidad 
- É possível ser visualizada pela imagem (normalmente durante os exames do pré operatório); 
 
Colecistite perfurada 
 
- Decorre da perfuração da parede da vesícula (em decorrência do processo inflamatório/necrótico) e com isso, predispõe o 
aparecimento de abscessos, coleções cavitárias; 
 
 
PORÉEEM.... 
 
Muito dos diagnósticos dessas complicações vão ser encontrados duranteo intraoperatório; 
Entretanto, alguns sinais no exame clínico podem te ajudar a pensar na presença de uma complicação, como: 
 
▪ Leucocitose muito elevada; 
▪ Presença de plastrão inflamatório local; 
▪ Sinais de peritonite (rigidez abdominal, dor a palpação) 
▪ Sinais de comprometimento sistêmico (sepse, hipotenso, taquicardíaco, IRA); 
 
Quando isso acontece? 
 
1. Pacientes masculinos, idosos; 
2. Diabéticos. 
3. Com quadros arrastados; 
 
 
Como diagnosticar? 
 
 Solicita exames de imagem (USG, RX, TC ou RNM); 
 
 
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- Encontra a presença de cálculo e de colecistite (espessamento da parede da vesícula); 
- Presença de gás na parede; | Perfuração; | Coleções 
 
Tratamento: 
 
1. Necessidade de estabilização do paciente – Hidratação, ATBterapia de antibióticos de amplo espectro, monitorização; 
 
2. Pondera a gravidade do quadro para definir a conduta (ambos são urgência cirúrgica); 
 
Médio/grave: 
▪ Colecistectomia laparoscópica (ou colecistectomia em casos mais complicados); 
 
Gravíssimos: 
▪ É contraindicado cirurgia nesses pacientes (risco de óbito elevado) 
 
▪ Então, indica-se uma colecistostomia percutânea – drenagem da vesícula biliar e colecistectomia após 
estabilização do quadro; 
 
 
 
COLESCISTITE AGUDA ALITIÁSICA: 
 
- É a colecistite sem a presença de cálculos. 
 
- É responsável por cerca de 5 a 10% das colecistectomias realizadas por episódios agudos. 
 
- O mecanismo provavelmente envolve a liberação de mediadores inflamatórios em decorrência de lesões por isquemia-reperfusão, 
resposta inflamatória sistêmica e estase de bile no interior da vesicular de um paciente que já estava previamente grave; 
 
- Os fatores de risco incluem: 
 
» Estado crítico (p. ex., cirurgias de grande porte, grandes queimados, sepse ou traumas extensos), 
» Jejum prolongado ou nutrição parenteral total (que predispõe à estase biliar), 
» Choque – principalmente séptico (má perfusão da vesícula) 
» Imunodeficiência, 
» Vasculites (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa). 
 
Quadro clínico: 
 
» Paciente previamente graves que piora, do ponto de visto infeccioso e clínica; 
 
» Na maioria dos casos esse paciente ele não está consciente, porém, alguns podem relatar dor abdominal e Murphy positivo 
(dependendo do estado consciência); 
 
 
Ao exame de imagem: 
 
- USG: apresenta o processo inflamatório, porém, ausência de cálculo; 
- Ou então pacientes que fazem uma TC e encontram sinais de colecistite (vesícula inflamada), sem a presença do cálculo; 
- É possível inclusive a presença de sinais de colecistite complicada (gás na parede, perfuração, abcesso e coleções); 
 
Porém, o exame padrão ouro é a Colecintilografia DISIDA (elucidação de dúvidas diagnósticas) 
 
 
 
Tratamento: 
 
1. Necessidade de estabilização do paciente – Hidratação, ATBterapia de antibióticos de amplo espectro, monitorização; 
 
2. Pondera a gravidade do quadro para definir a conduta (ambos são urgência cirúrgica); 
 
Branda 
▪ Em algumas diretrizes propõem apenas o uso de ATB. 
 
Médio/grave: 
▪ Colecistectomia laparoscópica (ou colecistectomia em casos mais complicados); 
 
Gravíssimos: 
▪ É contraindicado cirurgia nesses pacientes (risco de óbito elevado) 
 
▪ Então, indica-se uma colecistostomia percutânea – urgência – drenagem da vesícula biliar e colecistectomia 
após estabilização do quadro; 
 
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COLEDOCOLITÍASE: 
 
 Definida como a presença de um cálculo localizado no colédoco, podendo exercer efeito obstrutivo. 
 Em sua grande maioria o cálculo é de origem secundária (ou seja, migrou da vesícula até o colédoco), raramente é de origem primária; 
 
 
Quadro clínico: 
Alguns pacientes se apresentam de forma assintomática (com achados sugestivos no laboratório); 
 
Os sintomáticos apresentam: 
 Dor biliar; 
 Síndrome colestática: ICTERÍCIA + COLÚRIA + ACOLIA FECAL. (obstrução do colédoco) 
 
Laboratorial: 
 
 Elevação de Fosfatase alcalina, Gama GT, TGO e TGP (canaliculares e hepáticas) 
 
 Além elevação da bilirrubina total, as custas da bilirrubina direta. 
 
 
Exame de imagem: 
 
Em casos de quadro clínico suspeito OU achados laboratoriais que levantem a hipnose, indica-se a realização de USG; 
 
Pode apresentar achados como: 
 Colecistolitíase 
 Dilatação das vias biliares (> 6mm); 
 Presença de cálculo do colédoco (coledocolitíase) – difícil visualização. 
 
Devido a dificuldade de visualização da coledocolitíase no USG, pode lançar mão da COLANGIO RM. 
 
 É um exame excelente para visualização tanto de vesícula quanto do colédoco; 
 A única falha é a dificuldade de visualização de cálculos menores que 3mm 
 
EcoEDA 
 É um exame novo, moderno, excelente, porém pouco disponível. 
 É invasivo e mais sensível. 
 
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) 
 Não é considerado exame, é um procedimento terapêutico de eleição. 
 Realiza uma papilotomia endoscópica com drenagem da via biliar e remoção dos cálculos. 
 
 
Manejo: 
 É baseado na: CLÍNICA + USG + COLANGIO RM 
 Com a confirmação diagnóstica, realiza-se uma CPRE. 
 Em seguida, deve ser realizada colecistectomia videolaparoscópica para retirar o fator causal da formação de cálculos. 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
Com o intuito da realização de uma exploração das vias biliares. 
Podendo ocorrer, de exceção: 
 
1. Colecistectomia por VLCP (extração transcistíca dos cálculos) 
2. Coledocotomia 
 
 
Derivação biliodigestiva: 
 É uma cirurgia aberta, onde ocorre a exploração das vias biliares e a realização de uma coledocotomia. 
 Alta morbidade. 
 Indicado para cálculos que promovem uma dilatação patológica do colédoco (> 2cm) – hiperdilatação. 
 
 
OBS: Pacientes com vias biliares dilatadas para mais de 2 cm apresentam uma via biliar disfuncional e que necessitam uma derivação! 
 
 
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COLANGITE: 
 
 É considerada uma complicação da presença do cálculo na vesícula. 
 Com o padrão obstrutivo do cálculo na vesícula, começa a ocorrer uma colestase (estase da bile), fator de risco  para infecções. 
 Ou seja, a colangite é uma infecção da árvore biliar comum, ou seja, é uma complicação inflamatória e infecciosa de todo território biliar. 
 
 
 
 TRÍADE DE CHARCOT: PÊNTADE DE REYNOLDS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apresentação laboratorial: 
 
 Colastase laboratorial (alterações de FA / GGT / TGO /TGP / Bilirrub. Direta / Leucocitose) 
 
 
PROPEDÊUTICA: 
 Paciente com clínica sugestiva de colangite, recomenda-se a investigação de sinais de colecistolitíase pelo USG. 
 Sinais na USG: Visualização de dilatação de vias biliares; colecistolitíase e as vezes até colesdocolitíase (+ complicado) 
 Caso não seja possível visualizar o colédoco, porém o paciente apresente clínica, laboratório e cálculo em vesícula via USG, NÃO é 
necessário a indicação da Colangio RM, indica-se a realização de métodos terapêuticos direto. 
 
 
Tratamento: 
 
A conduta de urgência para esses pacientes é a realização de uma: CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) 
 Tem a vantagem de ser método simultaneamente diagnóstico e terapêutico. 
 Permite descompressão biliar através de papilotomia, assim como extração de cálculos e implante de endoprótese 
 
Associação terapêutica: ATB! 
 Algumas opções são: ceftriaxone + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol. 
 
 
IMPORTANTE! → A colecistectomia é realizada na mesma internação, porém pós o quadro da colangite. 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES PÓS CPRE: 
 
 Não é um exame de caráter propedêutico e sim um procedimento de caráter terapêutico. 
 
 Ocorre uma papilotomia (na papila duodenal, rompendo o esfíncter de oddi) para passagem do instrumento e extração do cálculo. 
 
 Algumas complicações prováveis são (10% doscasos): 
 
 Pancreatite (+comum) 
 Sangramento 
 Colangite aguda 
 Perfuração 
 
PANCREATITE: 
 
 Paciente cursa pós o procedimento com um quadro de dor abdominal + náusea + vômitos + taquicardia. 
 O diagnóstico é feito com a dosagem de amilase e lipase. 
 Ao exame de imagem (TC): cursa com: edema intersticial pancreático. 
Icterícia
Dor em 
HCD
Febre
Hipoten
são
RNC
Icterícia
Febre
Dor em HCD
Com a evolução do 
quadro, aumenta-se o 
risco de quadros de 
sepse. Logo, avalia sinais 
de disfunção orgânica. 
 
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Conduta: 
 Habitual ao de pancreatite: dieta zero (repouso pancreático) + hidratação + suporte em unidade intensiva. 
 A condução do quadro é feita com base na gravidade do paciente, entretanto, na grande maioria, cursa com um quadro leve e 
evolução beniga. 
 
 
 
SANGRAMENTO: 
 
 Sangramento acima do ângulo de Trietz (= HDA) 
 Paciente cursa pós o procedimento com um quadro hematêmese e/ou melena + piora hemodinâmica + anemia. 
 O diagnóstico é feito com uma EDA revisional. 
 
Conduta: 
 Normalmente, é um sangramento autolimitado. 
 Entretanto, naquelas que persistem, indica-se uma EDA terapêutica (adrenalina / clipe metálico) – oclusão do sangramento. 
 Cirurgia (duodenotomia + pontos hemostáticos) – apesar de estar descrito na literatura, é muito raro. 
 
 
 
PERFURAÇÃO: 
 
 Perfuração duodenal (órgão retroperitoneal da 2ª porção, não apresentando a clínica típica de um abd agudo perfurativo. 
 O principal achado da será: DOR ABDOMINAL + NÁUSEA/VÔMITOS + TAQUICARDIA. 
 Pode simular um quadro de pancreatite inicial, entretanto a paciente vai cursar com amilase e lipase NORMAIS (ou pouco elevadas) 
 O diagnóstico será dado via TC, onde vai cursar com um RETROPNEUMOPERITÔNIO (presença de bolhas e líquido livre) 
 
Conduta: 
 O tratamento, em sua grande maioria será clínico! 
 Jejum + hidratação + ATB + observa a evolução da paciente. 
 Em casos de instabilidade hemodinâmica e piora progressiva do quadro, indica-se a cirurgia, entretanto devido a localização, 
sem sempre será possível suturar a perfuração. Logo, indica-se que se realize uma drenagem da perfuração e ela por si só 
bloqueie e mantenha o tratamento conservador. 
 
 
 
FÍSTULAS DIGESTIVAS: 
 
 Quando se estabelece uma fístula biliodigestiva, o principal achado é AEROBILIA. 
 A justificativa é que os órgãos mais comuns para a formação de fístulas são vísceras ocas, ondem permitem a passagem de ar 
(estômago; duodeno; cólon) 
 
Quadro clínico: 
 Pode ser de diversas formas: 
 Infeccioso: cursando com colecistites de repetição; 
 Obstrutivo: o cálculo migra em direção ao TGI, e acaba obstruindo. 
 Pode evoluir para um quadro de colangite, devido a disseminação infeção da vesícula de algum ponto da árvore biliar. 
 
Manejo: 
 Inicialmente, indica-se o uso para todos de ATB. 
 Se presença de obstrução da via devido a cálculos, pode ponderar a realização de um CPRE. 
 Em última instância: cirúrgico (correção da fistula e da vesícula biliar); 
 
Complicações: 
 
ILEO BILIAR (fistula duodenal): 
 O cálculo migra através da fistula para o duodeno. Ele ao cair no tubo digestivo, ele começa a crescer, aumentando de tamanho e 
formando um material maior – até o momento que ele impacta e obstrui o íleo distal. 
 
 
 
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 Apresentação clínica desses pacientes. 
▪ Além do quadro típico de obstrução intestinal; 
▪ O paciente pode referir dor em HC direito 
 
Ao exame de imagem: 
A presença da TRÍADE DE RIGLER: (ao RX) 
▪ Dilatação delgado (devido a obstrução) – asterisco branco; 
▪ Aerobilia (devido a fístula, o ar do duodeno entra na vesícula e preenche a arvore biliar) – seta preta; 
▪ Cálculo em FID (é radiopaco) – seta branca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA: 
 
 A conduta é cirúrgica: laparotomia exploradora; 
 Enterotomia ileal 
 Retirada do cálculo 
 A correção da fístula no mesmo momento é controversa, algumas literaturas sugerem a realização da correção tardiamente. 
 
 
 
 
 
SÍNDROME DE MIRIZZI: 
 Consiste na obstrução seja do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à compressão extrínseca devido à impactação de 
cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula 
 
 É um padrão de colecistite crônica, que inflama com recorrência. 
 
Quadro clínico: 
O diagnóstico por meio da clínica é bem difícil de ocorrer, paciente tente a cursar com: 
 Dor biliar 
 Presença de uma colecistite 
 Pode cursar cum uma síndrome colestática (de acordo com a intensidade da obstrução) 
 E apresentar até uma fístula digestiva associada. 
 
Exames laboratoriais: FA / GGT / TGO /TGP / Bilirrub. Direta / Leucocitose) – de acordo com comprometimento da via biliar comum. 
Exames de imagem: Na USG, o paciente vai cursar uma vesícula de difícil visualização 
 Espessamento de parede | vesículas esclerosadas, pequenas | presença de cálculos grande 1-2cm | dilatação das vias biliares 
(principalmente na parte mais alta – ducto hepático) 
 
 Na colangio RM o paciente vai apresentar: Um cálculo grande, bem definido, com presença de acometimento da via biliar comum. 
Síndrome de Bouveret 
FÍSTULA GÁSTRICA + OBSTRUÇÃO DUODENAL 
 
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De acordo com o grau de acometimento, o paciente será classificado em: 
 
 
PÓLIPOS DE VESÍCULA BILIAR: 
 Pólipos são lesões na mucosa, fixas, que podem ser séssil (1º) ou pediculadas. 
 A maioria dos pólipos acabam na verdade sendo um cálculo (aderido na parade, fixo). 
 A incidência de pólipos é maior no sexo masculino. 
 
Manejo: 
É necessário questionar se o paciente possui: sintomas clínicos? Apresenta cálculos associados? Qual o tamanho? 
PÓLIPOS + CÁLCULOS = (!) RISCO DE CÂNCER. 
 O examinador é capaz de notar uma diferença e na ecogênicidade entre as duas estruturas. 
 Logo, indica-se uma COLECISTECTOMIA como tratamento devido ao risco de câncer. 
 
PÓLIPOS + SINTOMAS = Grande possibilidade de ser um cálculo aderido. 
 Dor biliar, pós prandial, por alimentos gordurosos... 
 Logo, indica-se uma COLECISTECTOMIA como tratamento devido ao quadro sintomático. 
 
PÓLIPOS + SEM CÁLCULOS E SINTOMAS = Deve-se avaliar o tamanho. 
 PEQUENOS (até 5mm): Observar. 
 GRANDES (> 1cm) ou CRESCENDO nos exames seriados (6m ou 1 ano): COLECISTECTOMIA (risco de câncer!) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CÂNCER DE VESÍCULA BILIAR: 
 
 É um adenocarcinoma que se desenvolve no epitélio biliar (ou seja, uma forma de colangiocarcinoma) 
 É um câncer raro, de mau prognóstico e agressivo. 
 
Quadro clínico: 
 Cursa com um quadro quase assintomático ou por sintomas bastante inespecíficos. 
 Na maioria dos casos, é um diagnóstico onde os sintomas de alarme (perda ponderal) ou mais específicos (dor biliar, colecistite) 
aparecem tardiamente. 
 
Diagnóstico: 
 Presença de uma lesão sólida na vesícula (seja por USG ou TC): 
 Entretanto, o exame de escolha e eleição para investigação da vesícula biliar: RM | ColangioRM! 
 NÃO precisa realizar biópsia! 
 
GRAU PADRÃO CONDUTA 
GRAU I Compressão extrínseca ( ou seja, uma compressão 
leve do colédoco de um cálculo presente no ducto 
cístico) 
Colecistectomia difícil (devido à proximidade entre o ducto cístico, 
colédoco e vesícula) – risco de lesão/perfuração. 
GRAU II Destruição de até 1/3 da parede, causando uma 
ulceração do colédoco. 
Coledocoplastia (se conseguir realizar a reconstrução do colédoco) 
Derivação biliodigestiva – promovendo um esvaziamento da via 
biliar para o tubo digestivo (caso não seja possível reconstruir) 
 
GRAU III Destruição de até 2/3 da circunferência do colédoco 
GRAU IV Destruição completa Derivação biliodigestiva. 
RESUMINDO... 
Sempre operar os pólipos: 
1. Sintomáticos 
2. >1 cm 
3. Ou associado à cálculos 
 
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Manejo: Realizar estadiamento! 
 
 Metástases e invasões (incurável) = QT PALIATIVA+ PRÓTESE BILIAR (se apresentar obstrução biliar) 
 
 Em casos precoces (curável) = CIRURGIA (ressecção cirúrgica) 
 
 
PORÉM! 
 O diagnóstico só é realmente confirmado após o anatomopatológico pós ressecção comprovando o adenocarcinoma. 
 Muitas vezes de forma incidental, após uma colecistectomia devido à uma suspeita de cálculos. 
 Nesses casos, é necessário avaliar o T, do TNM: 
 
T (profundidade da lesão tumoral): 
T1 A – apenas na lâmina própria ➔ paciente encontra-se tratado/curado – observar! 
T1 B – encontrou a camada muscular ➔ é necessário ampliar a cirurgia (do T1B em diante); 
[colecistectomia ampliada – hepatectomia (dos segmentos IV B + V) + linfadenectomia hilar hepática] 
 
 
 
LESÕES DAS VESÍCULA BILIAR: 
 São consideradas lesões do hepato-colédoco, que vão promover: VAZAMENTO BILIAR (ex. fístulas) ou OBSTRUÇÃO BILIAR (ex. estenose) 
 Ocorrem devido à realização de uma dissecção insegura (erro técnico | por ser uma cirurgia complicada | variação anatômica) 
 Mecanismos: trauma direto; lesão térmica ou uma desvascularização biliar (por lesão arterial) 
 A lesão arterial pode ocasionar não só uma lesão mais grave, como também, ocasionar uma lesão biliar isolada. 
 
COMO EVITAR? 
 
» Realizando uma cirurgia segura com base na visão crítica de segurança de Strasberg 
 
» Que determina que: Só é possível clipar o ducto e artéria cística, após dissecar e encontrar no trígono de Callot, no hilo da vesícula biliar, 
as duas estruturas (ducto e artéria cística) 
 
 
COMO RECONHECER? 
 
NO INTRAOPERATÓRIO: 
 
 Quando ocorre uma suspeita de vazamento biliar ou é descrito que o procedimento foi feito como uma dissecção insegura. 
 É indicado a realização de uma colangiografia intraoperatória para promover o diagnóstico da lesão. 
 Caso a lesão for encontrada durante a cirurgia, o paciente é indicado para o reparo cirúrgico imediato (coledocorrafia ou plastia). 
 Caso não seja possível o reparo imediato, indica-se uma derivação biliodigestiva (DBD) 
 
 
NO PÓS-OPERATÓRIO: 
 
A suspeita se dá com achados clínicos do paciente: 
 
FISTULA BILIAR: Quadro inflamatório/infeccioso | Coleção cavitaria | presença de débito bilioso nas incisões; 
 Tratadas por meio de uma DRENAGEM DA CAVIDADE + CPRE (papilotomia + prótese biliar – diminui o débito/fluxo da fistula); 
 O reparo cirúrgico só é feito quando a conduta inicial falha. 
 
 
ESTENOSE BILIAR: Cursa com uma síndrome colestática (icterícia/colúria e acolia) | Colangite 
 Tratadas por uma dilatação: CPRE + PRÓTESE BILIAR (expansão do calibre) E/OU associado a uma DRENAGEM PERCUTÂNEA. 
 Em caso de falha ou lesões graves: indica-se uma derivação biliodigestiva. 
 
O diagnóstico é dado após uma colangiorresonância magnética. 
 
 
 
 
 
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Marina Prietto 
COMO CLASSIFICAR? 
 
CLASSIFICAÇÃO DE STRASBERG: 
 
A classificação de Strasberg engloba a classificação de Bismuth (tipos E1 a E5), acrescentando vazamentos de bile decorrentes de lesões do 
leito vesicular e os decorrentes de soltura de ligadura do cístico, privilegia as lesões decorrentes de variações anatômicas, destinando a elas 
três tipos (A, B e C), com apenas o tipo D representando lesão da via biliar principal, sem distinção da altura de ocorrência da lesão. 
 
A. Fístula do ducto biliar ou do ducto Luschka. 
B. Obstrução do ducto hepático posterior direito (lesão de uma variação anatômica, via acessória direita, ligada advertidamente). 
C. Fístula do ducto hepático posterior direito. (o mesmo que o B, porém essa via acessória apesar de lesada está aberta) 
D. Fístula biliar do ducto hepático comum ou ducto colédoco. 
E. São as estenoses francas, classificadas também pela classificação de Bismuth. 
1) E1 . Estenose do ducto hepático comum com coto > 2cm de distância. 
2) E2 . Estenose do ducto hepático comum com coto < 2cm de distância. 
3) E3. Estenose hilar com confluência intacta. 
4) E4 . Estenose hilar com perda da confluência biliar. 
5) E5. São lesões combinadas, de uma via biliar comum principal e uma variação anatômica lesada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Marina Prietto