Bulhas Acessórias

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Bulhas Acessórias – 29.04.21
Não podemos esquecer de palpar o pulso carotídeo do paciente ao fazer ausculta pulmonar.
Se o paciente tem mais de 60 anos, auscultar as carótidas pra saber se não tem sopro de carótidas e não colocar o paciente em risco.
As bulhas acessórias acontecem na diástole.
ER – enchimento rápido – mais próximo da segunda bulha (B2).
B2 – válvula mitral e válvula tricúspide se abrem e os átrios despejam cerca de 70% dos seus volumes nos ventrículos. 
CA – contração atrial – momento final da diástole – mais próximo da primeira bulha (B1).
Os 30% do volume que ficaram nos átrios após o enchimento rápido necessitam de uma contração atrial para se deslocarem para os ventrículos.
Dos focos mitral e tricúspide temos informações sobre a primeira bulha (B1).
Dos focos aórtico acessório, aórtico e pulmonar temos informações sobre a segunda bulha (B2).
Os focos de busca de bulhas acessórias são os focos mitral e tricúspide.
B3 e B4 de coração direito são audíveis no foco tricúspide.
B3 e B4 de coração esquerdo são audíveis no foco mitral.
Para auscultar bulhas acessórias devemos utilizar a campânula do estetoscópio.
Na fase de contração atrial, o ventrículo já está mais cheio que o átrio, então a pressão do ventrículo é maior do que a pressão atrial, o que impede a descida do volume do átrio pro ventrículo.
O sangue precisa descer, pois tem mais sangue chegando e, se ficar retendo volume pra entrar no átrio, ocorre represamento retrógrado.
A contração atrial, então, irá forçar esse volume atrial restante (30%) para o ventrículo.
A contração atrial dentro da faixa de volume fisiológico não gera nenhum evento sonoro adicional.
Porém, se em alguma condição acontecer algo dentro do átrio que impede a descida de volume no enchimento rápido, o volume que permanecer no átrio sofrerá ação de uma contração atrial vigorosa que irá forçar a descida desse volume.
Essa contração vigorosa e mais intensa irá gerar evento sonoro maior que será captado na ausculta cardíaca.
A quarta bulha (B4) possui dois momentos.
A B4 acontece quando na contração atrial quando o volume entra no ventrículo.
O primeiro componente da B4 é da contração atrial especificamente.
Esse volume entrando no ventrículo em alta pressão vibra a parede ventricular, as cordoalhas e as cúspides, que é o segundo componente da bulha B4.
B4 = som 1 + som 2
A B4 com seus dois componentes acontece na fase de contração atrial, que é anexada à B1.
O estetoscópio funciona como campânula quando não se pressiona o estetoscópio contra a pele.
B4 no foco mitral – ventrículo esquerdo.
B4 no foco tricúspide – ventrículo direito.
Normalmente, B1 é auscultada como TUM. Na presença de B4, será auscultado TURUM (B4+B1).
B4 pode ser confundida com desdobramento de B1, mas a diferença é que B4 é mais audível com a campânula e está mais próxima da região da ponta, além de ter tonalidade mais baixa.
B4 é um som pré-sistólico.
 
Médico não encosta a mão na cabeça do estetoscópio!
A B4 é evento sonoro característico de coração hipertrofiado – sobrecarga pressólica.
Com a parede ventricular hipertrofiada, quando a válvula mitral abre, o volume de sangue que passa do átrio para o ventrículo é pequeno, devido ao espaço físico ventricular diminuído.
Na fase do enchimento rápido, então, não entrarão os 70% de sangue e, para empurrar o volume restante no átrio, a contração atrial será intensa e vigorosa.
A hipertensão arterial é a doença que mais gera B4.
A segunda doença que mais gera B4 é a doença coronariana.
O ventrículo precisa relaxar depois da contração e na doença coronariana isso não ocorre.
Se o ventrículo não relaxa, a contração será intensa e vigorosa.
A B4 precisa de dois componentes pra acontecer.
No paciente com fibrilação atrial, o átrio não contrai e não tem B4.
Na estenose mitral e na estenose tricúspide não acontece B4 porque não ocorre a vibração ventricular.
Com a diminuição do espaço pro sangue passar pelas válvulas, o volume será menor e não irá gerar a vibração.
Diástole – válvula mitral e válvula tricúspide abertas e válvula pulmonar e válvula aórtica fechadas.
No enchimento rápido, a pressão no átrio é maior do que a pressão no ventrículo.
Quando as válvulas mitral e tricúspide se abrem, o volume dos átrios será despejado nos ventrículos.
Se o volume for fisiológico (cerca de 70%), não irá gerar nenhum evento sonoro.
Se o átrio receber mais volume do que recebe normalmente (150 ml em vez de 100 ml, por exemplo), o volume que irá entrar no ventrículo na fase de enchimento rápido será maior.
Esse enchimento rápido ventricular hipervolumétrico irá gerar vibração das paredes ventriculares, das cordoalhas tendinosas e das cúspides valvares, que é a terceira bulha (B3).
A definição é quase a mesma (vibração do ventrículo), no entanto acontecem em fases diferentes (contração atrial ou enchimento rápido).
B3 é uma sombra de B2 – TARÁ.
Completo fica TUM (B1) TARÁ (B2 e B3).
B3 no foco mitral – ventrículo esquerdo.
B3 no foco tricúspide – ventrículo direito. 
A B3 pode ser fisiológica, pois o jovem tem como característica hemodinâmica até os 30 anos ter maior volume de sangue circulante, então a chegada de volume no átrio é maior, gerando vibração nos ventrículos.
História clínica – atividades do cotidiano normais.
B3 fisiológica desaparece quando o paciente fica em pé, pois ocorre diminuição do retorno venoso.
A B3 é uma bulha acessória que acontece em corações grandes – sobrecarga volumétrica.
Doença de Chagas, doença coronariana, hipertensão arterial.
A primeira fase da hipertensão arterial irá gerar hipertrofia – B4.
Na evolução da hipertensão arterial, o músculo fale, morre, degenera e dilata – B3.
Condições hiperdinâmicas em que haverá grande retorno de volume enchendo os átrios e, consequentemente, a fase de enchimento rápido irá gerar B3 – febre, anemia, gravidez, beribéri, ansiedade – flutuam entre fisiológico e patológico.
Insuficiência mitral e insuficiência tricúspide são condições frequentes de gerar B3.
Na sístole, a válvula mitral e a válvula tricúspide estão fechadas e o átrio está recebendo volume e o ventrículo está ejetando volume.
Se o paciente tem insuficiência mitral ou insuficiência tricúspide, durante a sístole parte do sangue do ventrículo irá retornar ao átrio, enchendo mais o átrio.
Na diástole, com o átrio mais cheio do que o habitual, por ter recebido volume também dos ventrículos, irá gerar um enchimento rápido hipervolumétrico.
Insuficiência mitral – B3 do lado esquerdo.
Insuficiência tricúspide – B3 do lado direito.
Insuficiência aórtica (lado esquerdo) e insuficiência pulmonar (lado direito) também são condições que geram B3.
Em condições fisiológicas, no fim da sístole, os ventrículos ejetaram seu volume na aórtica ou na pulmonar e as válvulas aórtica e pulmonar estão fechadas.
Na insuficiência aórtica e insuficiência pulmonar o volume volta e preenche o ventrículo.
Na diástole, já havendo volume no ventrículo, o átrio irá jogar o volume no ventrículo e, ao encontrar esse volume que já estava presente, irá reverberar e fazer vibrar o ventrículo (choque de frente de onda parada e frente de onda em movimento).
Se o paciente tem miocardiopatia, que é uma doença muscular (doença de Chagas, miocardiopatia viral, infarto), o músculo cardíaco perde potência e a ejeção de volume para a aorta e a pulmonar será menor. Sendo assim, sangue ficará retido no ventrículo e, ao chegar mais sangue e encontrar esse volume que já estava presente, irá reverberar e fazer vibrar o ventrículo (choque de frente de onda parada e frente de onda em movimento).
Sendo assim, esse coração será grande porque fica muito volume dentro dele e ele dilata.
Geralmente a ausculta de B1 é seca (TUM).
Se há B4, o som de B1 não é mais TUM - passa a ser TURUM (desdobrado).
TURUM TÁ
O som da B2 é TÁ.
A B3 será ouvida como TARÁ.
TUM TARÁ.
Toda vez que tenho bulha acessória, o ritmo cardíaco não será mais em dois tempos (2T).
O ritmo será regular, mas em três tempos (3T).
Preciso especificar qual bulhaacessória (B3 ou B4) e de qual câmara ele é (VD ou VE).
Se a FC do paciente estiver igual ou acima de 100 bpm, o som auscultado será semelhante a um galope.
A presença de B3 fará o som ficar TUM TÁ TÁ.
O ritmo em galope é característico de presença de B3 em pacientes com FC >= 100 bpm.
Se o paciente tiver B3 e B4 o ritmo será em quatro tempos (4T).
Dispneia é sinal de insuficiência cardíaca esquerda por conta de hipertensão veno-capilar pulmonar. 
A hipertensão arterial é a doença que mais causa hipertrofia do coração.
O aumento da pressão arterial é o aumento de pressão dentro da aorta e funciona como uma pressão contrária à ejeção.
O ventrículo, ao longo dos anos, pra conseguir vencer essa força e ejetar o volume sistólico precisa fazer muita força muscular, gerando hipertrofia concêntrica (massa muscular cresce pra dentro da luz).
Com a hipertrofia miocárdica, a luz do ventrículo diminui.
O termo técnico da dificuldade de enchimento do ventrículo é insuficiência cardíaca diastólica.
Esse paciente apresentará um ritmo cardíaco regular de 3 tempos.
A bulha acessória que todo coração hipertrofiado apresenta é a B4.
B4 é a bulha padrão do paciente que tem hipertensão arterial, miocardiopatia hipertrófica, estenose aórtica e doença coronariana (angina e IAM).
Devemos buscar, então, B4 no foco mitral.
 
DPN = dispneia paroxística noturna
Na maioria das vezes DPN = doença cardíaca.
Esse paciente tem o coração aumentado.
O infarto dele comprometeu muito a potência do coração, então o DC dele está reduzido.
O volume do DC que não é ejetado fica parado no ventrículo e esse excesso de volume vai moldando e dilatando o coração.
Se esse volume não for comportado dentro do ventrículo de maneira confortável, a pressão no ventrículo irá aumentar muito.
Se essa pressão aumentar muito, o paciente vai represando sangue até chegar a um edema agudo de pulmão.
A vibração do choque da frente de onda parada com o volume advindo do átrio gera B3 durante o enchimento rápido.
B3 é bulha de corações dilatados – grandes infartos, Chagas, HAS em fase final (inicialmente a HAS gera hipertrofia e depois, como o número de coronárias não acompanha o crescimento do músculo, que começa a morrer e o coração começa a dilatar).
Dilatação é fase final de toda doença do coração – coração perdeu toda tentativa de equilíbrio da situação patológica e ele dilata (exaustão).
Criança com comportamento normal – história clínica normal.
A história clínica possibilita 85% dos diagnósticos.
O volume de sangue circulante na criança é maior do que no adulto.
Então, o volume circulante é grande num coração menor.
O volume que chega ao coração é maior. 
Na hora em que a válvula mitral abrir e o volume entrar na fase de enchimento rápido, como é maior do que o habitual, ele vai entrar fazendo ruído – faz vibrar a parede ventricular, as cordoalhas tendinosas e as cúspides valvares (B3).
No entanto, essa condição hemodinâmica é fisiológica até os 30 anos – correlacionar com a história clínica.
Prova no exame físico de que essa condição é fisiológica: auscultar o paciente em pé para diminuir o retorno venoso.