Aula 2 - Exame Físico do Aparelho Respiratório

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Ana Júlia Ornelas Piedade - MED 104 Aula 2 - 12/08
Exame Físico do Aparelho Respiratório
❖ O exame do tórax se inicia pelas mãos: baqueteamento digital, impregnação pela fumaça de cigarro,
cianose (fenômeno de Raynaud);
Exame de Tórax
❖ Posicionamento adequado do paciente: sentado, deitado, semi-recostado ou de pé;
❖ Ex.: no paciente com derrame pleural, na posição semi-recostado, o líquido fica na base do pulmão;
❖ Exposição do tórax;
❖ Inspeção estática e dinâmica;
Projeções Pulmonares na parede anterior do tórax
❖ Limite superior anterior: 2cm acima da borda medial da clavícula;
❖ Limite inferior anterior: ao nível do 6º arco costal na linha hemiclavicular - apêndice xifóide;
❖ No 4º espaço costal na linha paraesternal direita: divisão do lobo superior e lobo médio;
● Mediastino: coração, traquéia, esôfago e grandes vasos. Fica
localizado entre os 2 pulmões;
● Linhas tracejadas delimitando o parênquima pulmonar direito e
esquerdo;
● Pulmão direito: 3 lobos (superior, médio e inferior) e 2 fissuras
(horizontal e oblíqua). O lobo médio só tem referência anterior,
posteriormente não tem essa divisão;
● Pulmão esquerdo: 2 lobos (superior, incluindo a língula e inferior) e 1
fissura (oblíqua);
● Lobo superior direito e esquerdo;
● Lobo inferior direito e esquerdo;
● Sem lobo médio;
● Na altura de T4 ocorre essa divisão dos lobos superiores e inferiores;
● Limite inferior: 4 dedos horizontais abaixo da ponta das escápulas
Sequência do exame do tórax
❖ Sequência: inspeção, palpação, percussão e ausculta;
❖ Inspeção estática:
● Posição da traqueia: observar se está centralizada em relação ao esternocleidomastoideo. Mas,
geralmente, as alterações torácicas só provocam desvios traqueais dentro do tórax, pouco visível
na região cervical.
● Abaulamentos, retrações, lesões cutâneas: quando achar alterações, como cicatriz, é
necessário descrever a localização, se está inflamada, se tem os sinais flogísticose etc;
● Formas de tórax:
➢ Tórax normal: o diâmetro ântero-posterior é menor do que o latero-lateral;
➢ Tórax em tonel: comum em pacientes com DPOC, diâmetro ântero-posterior está
aumentando por aumento da retenção aérea. O pulmão fica hiperinsuflado empurrando o
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esterno para frente e o diafragma para baixo (região abdominal). Há aumento do diâmetro
ântero-posterior por causa do aumento da retenção aérea. A hiperinsuflação empurra o
esterno para frente e o diafragma para baixo (radiografia);
➢ Tórax de pombo ou peito em quilha: alteração da forma do esterno, protraído. Pode ser
uma má formação sem relação com doenças, ou pode estar relacionado a doenças;
➢ Pectus escavatum ou tórax em funil: processo estético, não há doenças relacionadas (raro
ter);
➢ Cifoescoliótico: a cifoescoliose é um desvio anterior-lateral da coluna vertebral que
provoca deformidade torácica e altera a dinâmica ventilatória dentro da caixa torácica. A
capacidade de gerar pressão negativa fica muito comprometida e os pacientes puxam
menos ar (ventilam menos) e ao longo prazo os gases sanguíneos são alterados e
começam a reter CO2 e diminuir o O2. Com isso, a artéria pulmonar sofre vasoespasmo e
começa a longo prazo a trazer alteração dessa troca gasosa e os pacientes começam a
evoluir para um quadro de cor pulmonale (insuficiência do ventrículo direito causada por
uma doença pulmonar), podendo levar a falência cardíaca direita e até respiratória;
➢ Ginecomastia: é a presença de tecido glandular desenvolvido no paciente do sexo
masculino;
➢ Linhas do tórax:
● Região supraclavicular direita e esquerda;
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● Região infraclavicular direita e esquerda;
● Região mamária direita e esquerda;
● Região infra mamária direita e esquerda;
● Região esternal;
● Região supra escapular direita e esquerda;
● Região escapular direita e esquerda;
● Região infra escapular direita e esquerda;
● Região interescapulovertebral direita e esquerda;
● Região axilar;
● Região infra axilar.
❖ Inspeção dinâmica:
● Não podemos avisar ao paciente que iremos analisar sua frequência respiratória;
● É necessário que o paciente retire a camisa para melhor visualização do tórax;
● Ritmo respiratório:
➢ Normal/usual: é atípico;
➢ Taquipnéia: acima de 20 rpm;
➢ Dispnéia Suspirosa: volume corrente usual, inspira mais profundamente, não é associada
a patologia;
➢ Ritmo de Biot: volume corrente se altera/sem regularidade, não tem ritmicidade/valores
homogêneos. Está relacionado a doenças do SNC - traumatismo cranioencefálico, AVC;
➢ Ritmo de Cantani: não tem pausas inspiratórias e expiratórias, ritmo rápido e amplo, o
volume corrente aumentado. Está relacionado a cetoacidose diabética;
➢ Ritmo de Kussmaul: volume grande, pausa, volume grande, pausa. Está relacionado a
acidose metabólica (cetoacidose diabética);
➢ Ritmo de Cheyne-Stokes: volume corrente pequeno e vai aumentando aos poucos, depois
vai fazendo o caminho inverso até dar uma pausa (apneia) e vai crescendo de novo. Está
associado a insuficiência cardíaca grave;
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● Sinais de esforço respiratório:
➢ Tiragem intercostal: retração da pele entre um arco intercostal e outro;
➢ Tiragem subcostal: limite inferior torácico (rebordo costal) retraído na inspiração;
➢ Retração na fúrcula esternal: no ângulo do manúbrio;
➢ Uso de musculatura acessória cervical: esternocleidomastóideo e os escalenos;
➢ Batimentos de asas do nariz;
➢ Respiração paradoxal: há tiragem intercostal. O paciente inspira e o abdome retrai, porque
o diafragma já perdeu sua função, entrou em fadiga. Só a musculatura intercostal está
funcionando de maneira mais intensa, aí quando o paciente inspira, o diafragma é sugado
para dentro do tórax;
➢ Cornagem: gera um ruído por causa do esforço respiratório (mais intenso na fase
inspiratória) - sinal de obstrução de vias aéreas inferiores (laringe ou traqueia) - é sinal de
urgência ou emergência;
❖ Palpação:
● Pontos dolorosos: perguntar ao paciente se tem algum ponto no tórax que está doendo. Se tiver
é necessário identificar o que é: processo inflamatório da parede torácica, fratura costal, distensão
de musculatura torácica. A dor pleurítica não piora com a palpação;
● Expansibilidade torácica: é avaliada nas regiões superiores e inferiores do tórax (anteriormente
e posteriormente).
➢ Observar se, na inspiração, o tórax expande em ambos os lados em quantidade e simetria;
➢ Quando o paciente insufla o tórax carrega os polegares para distante da linha média, caso
a mão afaste pouco é porque está insuflando pouco e se afastar significativamente é
porque está insuflando bem;
➢ Na região anterior é mais difícil identificar a expansão e na região inferior posterior é o
melhor local para ser avaliado;
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● Frêmito toracovocal: percepção da vibração da parede torácica gerada a partir da vocalização
do paciente (fala em voz alta “33”);
➢ Colocar os dedos apoiados firmemente na parede torácica, pode ser na horizontal ou
vertical (tem que ser em cima do parênquima pulmonar, não pode ser sob estrutura
óssea);
➢ É necessário avaliar se está simétrico nas mesmas regiões (direita e esquerda), se estiver
assimétrico é porque tem algum problema;
➢ Ele é mais intenso nas regiões centrais do tórax, próximo a região esternal, e nas regiões
superiores. Nas porções mais inferiores e periféricas o frêmito fica menos intenso;
➢ Pesquisa em “barra grega”: faz um lado, vai para o outro lado e desce.
● Frêmito pleural: percepção do processo inflamatório pleural com frêmito localizado na parede
torácica. É mais raro;
❖ Percussão:
● Som claro atimpânico: pulmão/parênquima pulmonar normal;
● Som maciço: é muito comum em pacientes com: derrame pleural, condensação - pneumonia,
atelectasia - colapso pulmonar;
● Som submaciço (quase maciço): exemplo em pacientes com superposição do pulmão com
fígado;
● Hiper-ressonante (enfisematoso): o volume de ar é maior/além do normal, o pulmão está
hiperaerado. Ex.: na DPOC;
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● Timpânico (pneumotórax): é difícil diferenciar do hiper-ressonante. No pneumotórax não tem
parênquima pulmonar, ele está colapsado pois o espaço pleural foi preenchido por ar e comprimiu
o pulmão.
● Técnica: apoiar apenas a falange distal do dedo médio na horizontal, no espaço intercostal. O que
mexe, do dedo que vai percutir, é apenas o punho e não o braço inteiro. Percutir 2 vezes no
mesmo local e depois passar para o próximo local;
● Não é necessário percutir na região supraclavicular, pode começar pela infraclavicular;
● Na região 4, do lado esquerdo, vai gerar um som submaciço, pois é a localização do coração com
o pulmão recobrindo ele;
● Anteriormente: a percussão é feita na linha hemiclavicular;
● Posteriormente: a percussão é feita na linha interescapulovertebral.
❖ Ausculta:
● Regiões: torácica anterior e posterior;
● Localização anatômica;
● Sons normais:
➢ Murmúrio vesicular: na periferia - gera menos ruído;
➢ Broncovesicular: no terço superior do tórax/pulmão;
➢ Bronquial: região esternal;
➢ Traqueal: na região cervical (não usamos).
● Ruídos adventícios: associados à doença.
➢ Contínuos: sibilos (asma) e roncos (secreção nas vias aéreas);
➢ Descontínuos: crepitações finas e grossas (gerados pelas pequenas vias aéreas -
bronquíolos terminais);
➢ Ruídos gerados durante a fala do paciente: broncofonia, egofonia, pectorilóquia afônica
(ler a teoria no livro);
➢ Grasnido: som particular de pequenas vias aéreas e da respiração.
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● Ruídos anormais:
➢ Grandes vias aéreas (traquéia/brônquios fonte): estridor (não precisa de estetoscópio);
➢ Pleura: atrito pleural.
● Crepitantes Finos: audíveis ao final da inspiração, sons agudos, de curta duração e não se
modifica com a tosse;
● Crepitantes Grossos: audíveis no início da inspiração e toda expiração, sons graves e
modificam-se com a tosse.
❖ Particularidades
● Cuidados com a biossegurança: proteção com a máscara;
● Observar a manobra ventilatória orientada: estimule o paciente a respirar profundamente pela
boca;
● A memória auditiva é importante (o que é normal ?): importante saber identificar o ruído pulmonar
normal e anormal;
● Considere as características anatômicas e o biotipo do paciente. Ex.: na obesidade mórbida a
transmissão do ruído pulmonar é reduzida por causa do panículo adiposo aumentado;
● Realize a ausculta com conhecimento da anatomia.
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