Programa da Pratica Medica - Exame Fisico do Torax

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Programa da Prática Médica - Exame Físico do Tórax 
Introdução 
Sempre começar o exame posteriormente, na direção 
craniocaudal. Quando necessário, se posicionar à esquerda 
do paciente. 
Projeção dos Pulmões 
O ápice está a 3-4 cm acima da borda superior da clavícula, 
sendo o volume do ápice direito um pouco menor do que 
o esquerdo e estando um pouco mais próximo da traqueia. 
A base se encontra a 3-4 dedos abaixo da escápula 
A grande cissura, ou fissura oblíqua, é uma linha traçada a 
partir da extremidade interna da espinha da escápula (nível 
de T3) que segue inferior e lateralmente, terminando na linha 
hemiclavicular no nível da 6ª costela. A pequena cissura, ou 
fissura transversa/ horizontal, existe apenas no pulmão direito. 
Ela surge a partir do meio da grande cissura, no ponto em 
que ela coincide com a linha axilar posterior. Essa cissura 
segue pelo 4º arco costal e termina na linha esternal. 
Anatomia palpatória do tórax 
O ângulo de Louis, ou ângulo esternal, é uma saliência 
transversal na junção do manúbrio com o corpo esternal 
que corresponde à articulação da 2ª costela, ao nível da 
bifurcação traqueal e da 4ª vértebra torácica. 
O ângulo de Charpy, ou ângulo epigástrico, é formado pela 
junção dos dois rebordos costais e permite caracterizar o 
biotipo do paciente. Outras estruturas importantes são os 
arcos costais, a 7ª vértebra cervical (nível de projeção dos 
ápices pulmonares), os espaços intercostais e as clavículas. 
Linhas de Referência 
●Linhas torácicas verticais: Linha medio-esternal, Linha 
paraesternal, Linha hemiclavicular, Linha axilar anterior, Linha 
axilar média, Linha axilar posterior, Linha escapular, Linha 
paravertebral e Linha espondiléia 
●Linhas torácicas horizontais: Linha clavicular superior, Linha 
clavicular inferior, Linha das terceiras articulações 
condroesternais e Linha escapular superior 
Regiões 
●Regiões anteriores do tórax: Região supraclavicular, Região 
clavicular, Região infraclavicular, Região mamária, Região 
inframamária, Região supra-esternal, Região esternal superior 
e Região esternal inferior 
●Regiões laterais do tórax: Região axilar, Região infra-axilar 
●Regiões posteriores do tórax: Região supra-escapular, 
Região supra-espinhal, Região infra-espinhal, Região inter-
escapulovertebral e Região infra-escapular.
Inspeção 
A inspeção é o momento de avaliação do tórax desnudo do 
paciente tanto sentado quanto em pé. A inspeção tem dois 
momentos: inspeção estática em que se avalia o biotipo, 
formato do tórax e a presença de anomalias; inspeção 
dinâmica onde é importante caracterizar o tipo de 
respiração, os movimentos respiratórios, a frequência 
respiratória e a presença de tiragens. 
Inspeção Estática 
Biotipo 
●Normolíneo é o paciente com ângulo de Charpy = 90°. 
Tem pescoço, tórax, membros e estatura intermediários. 
●Brevilíneo é o paciente com ângulo de Charpy > 90°. O 
pescoço é curto, tórax largo, membros curtos e tem baixa 
estatura. 
●Longilíneo é o paciente com ângulo de Charpy < 90°. Eles 
têm pescoço longo, tórax longo, membros compridos e alta 
estatura. 
Forma do tórax 
Forma, ou tipo do tórax, depende de alterações ósseas e 
musculares da coluna vertebral, costelas e do esterno. Existe 
o tórax cônico, chato, cifótico, cifoescoliótico e gibosidade. 
O tórax em tonel, ou globoso, acontece quando se tem um 
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, geralmente 
é encontrado em enfisematosos e tabagistas. O pectus 
excavatum, ou tórax de sapateiro, nem sempre é patológico 
ou prejudicial para o funcionamento cardíaco e pulmonar O 
pectus carinatum, por sua vez, pode ser fruto de raquitismo 
na infância por exemplo 
Outros pontos observados na inspeção estática 
●Anomalias congênitas/ adquiridas, localizadas/ difusas, 
simétricas/ não-simétricas 
●Lesões, assimetrias, circulação colateral, presença de 
palidez ou cianose, retração e abaulamento
Inspeção Dinâmica 
Deve-se observar os movimentos respiratórios, com o 
paciente parado ou andando, se atentando à movimentação, 
ciclo, frequência respiratória, sintonia, ritmo respiratório, 
expansibilidade, retrações/ tiragem, uso de musculatura 
acessória, etc. 
Platipneia é a condição em que o paciente tem dificuldade para 
respirar em posição ortostática. Ortopneia é quando o paciente 
tem dificuldade para respirar em decúbito dorsal. Por fim, 
Trepopneia é a dificuldade de respirar em decúbito lateral. 
Frequência Respiratória 
A FR normal para adultos é entre 12 e 20 irpm, sendo 
considerada normal entre 16 e 20 irpm por alguns autores. 
Tipo de respiração 
Em pessoas sadias, sentadas ou em pé, o predomínio é da 
respiração torácica, quando em decúbito dorsal o 
predomínio é da diafragmática. 
A respiração torácica é mais comum em mulheres enquanto 
a respiração abdominal em crianças, homens e pessoas 
deitadas. Conseguir identificar o tipo da respiração é 
importante porque auxilia no diagnóstico de fadiga ou paralisia 
do diafragma por exemplo, porque nela a parede abdominal 
se retrai na inspiração, o que não acontece na respiração 
normal 
Tiragens 
Nesse momento deve-se observar as tiragens intercostais 
que, em condições normais, são sutis (os espaços 
intercostais se deprimem só um pouco na inspiração) e são 
melhor observadas na face lateral do tórax 
Quando há obstrução brônquica, a pressão intrapleural é 
muito maior que o normal, então o parênquima pulmonar 
correspondente ao brônquio obstruído entra em colapso 
(atelectasia). Aqui, a retração dos espaços é de amplitude 
muito maior que o normal. A tiragem pode ser local ou 
difusa e pode acontecer nas regiões supraclavicular, 
intercostal, epigástrica e região da fúrcula esternal 
Ritmos respiratórios 
O ritmo deve ser avaliado por no mínimo 2 minutos para se 
identificar a forma e a amplitude das incursões respiratórias. 
A inspiração dura, geralmente, o mesmo tempo da 
expiração, tem a mesma amplitude e elas são intercalados 
por pequenas pausas.
O ritmo de Kussmaul é relacionado à cetoacidose diabética, 
o suspiroso à tensão emocional/ ansiedade, o Cheyne-Stokes 
à H IC, AVC e ICC. Por fim, o ritmo de Biot é associado à 
meningite, coma e a graves comprometimentos cerebrais 
É importante corrigir a causa do ritmo, para que ele se 
normalize consequentemente. Caso a correção não seja 
suficiente, sede e intube o paciente. 
Palpação 
Momento de avaliar as lesões superficiais, sensibilidade, 
expansibilidade pulmonar e o frêmito toracovocal. Com o 
dorso da mão se avalia a temperatura da pele, sudorese 
unilateral e enfisema. 
A avaliação da elasticidade da caixa torácica é pouco feita. 
Nela se posiciona uma mão na região anterior e uma na 
posterior do tórax e aplica pressão. Em condições normais, 
ao respirar a caixa consegue se expandir lateralmente, com 
isso as mãos se mexem pouco 
Teste de expansibilidade 
Para realizar o teste nos ápices, os polegares do médico, 
posicionado posteriormente ao paciente sentado que respira 
profunda e pausadamente, se encontram na coluna vertebral 
e os outros dedos ficam nas fossas supraclaviculares. 
O teste posterior das bases é feito com os polegares 
próximos da coluna vertebral (é recomendável fazer uma 
dobra de pele com eles), na altura da 10ª vértebra torácica, 
e os outros dedos recobrindo os últimos arcos costais. Se 
posiciona as mãos a 4 dedos abaixo do ângulo inferior da 
escápula. 
O teste anterior das bases é feito encontrando os polegares 
no processo xifoide e os outros dedos ficam sobre os últimos 
arcos costais. A expansibilidade região infraclavicular também 
pode ser avaliada, basta colocar as mãos espalmadas sobre 
a região. 
Frêmito Toracovocal 
Corresponde a vibração das cordas vocais transmitida para 
a parede torácica quando o paciente pronuncia a palavra 33. 
Para pesquisar ele, coloque a face palmar dos dedos sobre 
determinados pontos e compare as vibrações das regiões 
correspondentes. Se inicia a pesquisa pela face posterior do 
tórax, o médico se posiciona à esquerda do paciente e utiliza 
a mão direita para palpar ospontos de cima para baixo. 
Quando posicionado de frente com o paciente, pesquisa o 
FTV da mesma forma, de cima para baixo e comparando 
os lados correspondente. Pode-se tanto realizar a pesquisa 
somente com uma das mãos quanto com as duas 
posicionadas nos pontos correspondentes ao mesmo tempo. 
Tanto para a pesquisa do frêmito quanto para a ausculta, 
deve-se realizar a manobra facilitadora, que consiste em 
solicitar ao paciente que cruze os braços a fim de afastar as 
escápulas 
Alterações 
Existem patologias que apresentam sinais perceptíveis na 
palpação. Um derrame pleural por exemplo, diminui a 
expansibilidade pulmonar, uma vez que, pela presença de 
líquido, a expansão do pulmão fica limitada. A pneumonia é 
outra doença que limita a expansibilidade pulmonar porque a 
presença de muco nos alvéolos impede uma entrada 
adequada de ar neles. 
Quanto ao frêmito, as alterações podem ser de aumento 
como na pneumonia, porque nela se tem presença de 
secreção nos alvéolos. Como o líquido transmite melhor a 
vibração, a condensação do tecido pulmonar causada pela 
pneumonia vai aumentar o FTV. 
Outra alteração de FTV é a de diminuição, como no 
derrame pleural porque há um distanciamento dos pulmões 
da caixa torácica, então a vibração é diminuída. Em geral, 
afecções de parênquima aumentam o FTV e afecções 
pleurais diminuem o FTV. Frêmito pleural causado por atrito 
nas pleuras ou brônquico, é a percepção tátil de sibilos e 
roncos, são sempre patológicos.
Percussão 
Momento em que se gera um som para deduzir contornos 
anormais ou modificações (de até 5 cm de profundidade) do 
estado físico dos órgãos. Obesidade, hipertrofia e edema 
diminuem a nitidez dos sons. 
Segue o método dígito-digital: indicador da mão esquerda 
hiper-extendido, pressiona um espaço intercostal paralelo a 
ele (dedo plexímetro), e o da mão direita golpeia (dedo 
plexor) com a ponta dele (formando um ângulo de 90º) 
rítmica e rapidamente com a mesma força 2 vezes na 
articulação interfalangiana distal do dedo plexímetro. Flexione 
e estenda a mão somente na articulação do pulso, nunca a 
do cotovelo ou do ombro 
Quando for percutir a parede anterior, é recomendável que 
o paciente assuma decúbito dorsal. .Os sons normais que 
podem ser obtidos são: 
●Som claro-pulmonar: som presente em toda a área do 
tecido pulmonar normal. Tem intensidade alta, tom grave, 
duração longa e existe em regiões com ar e estruturas 
sólidas. 
●Som timpânico: presente no espaço de Traube (fundo do 
estômago) tem intensidade alta, tom agudo e existe em 
regiões com predomínio ar. 
●Som sub-maciço: encontrado inferiormente ao esterno, na 
região da língula do pulmão e na área de transição entre o 
som claro pulmonar do pulmão direito e o maciço do fígado 
(geralmente no 4º-5º EID). Sua intensidade é suave, tom 
agudo e duração curta. 
●Som maciço: Na região anterior, entre o 3º e o 5º EIE esse 
som existem pela presença do coração (região precordial). 
Na região do fígado (a partir do 5º-6º EID na região 
inframamária direita) também existe esse som. Ele tem 
intensidade suave, tom agudo, duração muito curta e existe 
em regiões sem ar, com maior densidade. 
Ausculta 
Feita com auxílio do estetoscópio, possibilita analisar o fluxo 
de ar dentro dos pulmões, exige silêncio absoluto e uma 
posição cômoda para o paciente e o médico. Os pontos são 
os mesmos da percussão. 
Com o paciente ereto, tórax descoberto, sem dobrar a 
cabeça ou o tronco, o médico se posiciona atrás dele. Orienta 
o paciente a realizar a manobra facilitadora e para respirar 
pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem 
fazer ruídos. 
Então, inicia-se pela face posterior do tórax, seguida pela 
lateral e anterior. Na região posterior, o limite do pulmão se 
encontra 4 dedos abaixo da escápula. Deve-se auscultar um 
ciclo respiratório completo (inspiração + expiração) em cada 
ponto, comparando as regiões correspondentes 
Sons Auscultados 
●Normais: som traqueal (ausculta da traqueia), som brônquico 
(auscultado acima do manúbrio), murmúrio vesicular 
(auscultado na maior parte do tórax) e respiração 
broncovesicular (região interescapulovertebral e esternal 
superior) 
●Anormais, ou ruídos adventícios, que podem ser contínuos 
como roncos, sibilos e estridor, descontínuos como 
estertores finos/ crepitantes e grossos/ subcrepitantes, ou 
de origem pleural 
Os roncos são vibrações graves das paredes brônquicas 
causados pela movimentação do muco/ líquido. Os sibilos são 
vibrações agudas das paredes bronquiolares causados por 
bronquite ou crises asmáticas. Os estridores, por sua vez, 
são gerados pela obstrução parcial da laringe ou traqueia 
Os estertores finos, presentes na pneumonia e no edema 
agudo de pulmão, têm som de velcro, e indicam a presença 
de líquido nos alvéolos, são mais curtos, agudos e não se 
alteram com a tosse, mas sim com a posição do paciente. 
Os estertores grossos, presentes nas bronquites e 
bronquiectasias, são alterados com a tosse porque se 
mobiliza a secreção presente nas vias aéreas. Geralmente 
são auscultados no início da inspiração e durante toda a 
expiração 
Os sons de origem pleural geralmente são gerados por atrito 
pleural. São sons grosseiros do tipo fricção causados por 
pleurite. São mais intensos na inspiração e na região axilar 
inferior.
●Sons vocais são produzidos ao falar ou cochichar. São 
incompreensíveis em condições normais. O médico pede ao 
paciente para falar “33”. Quando se tem uma ressonância 
vocal aumentada existe broncofonia, que pode ser 
caracteriza em 3 tipos: 
Pectorilóquia fônica quando se tem ausculta nítida da voz 
falada, comum nas pneumonias, pectorilóquia afônica quando 
se tem ausculta nítida da voz sussurrada, ou pectorilóquia 
egofônica (egofonia) quando se tem ausculta da voz com 
um tom anasalado, comum em pacientes com derrames