RAIO X

Prévia do material em texto

Ariane Marcela – MEDICINA @ary_medamor
Raio-x
TORÁCICO 
· Densidade
 Zona preta: Ar (menos denso) (hipodenso)
 Zona branca: Ossos (hiperdenso)
 Tonalidades de cinza: Líquido (cinza escuro), partes moles, sobreposição de imagens (cinza claro) hipotransparência
· Posicionamento do paciente:
· Expor suficientemente os campos pulmonares 
· Rebater as escapulas para ter uma visualização melhor (mãos na cintura e jogando o cotovelo para frente)
· Incidência oblíqua: menos frequente, áreas específicas (lobo basal do pulmão)
· Póstero-anterior: posição mais utilizada, o raio incide primeiro no dorso, melhor imagem para analisar o tórax 
· Antero-posterior: também muito utilizada, pacientes acamados, o raio incide primeiro no peito (região anterior)
 PA
Qualidade do Raio-x
· ROTAÇÃO
· INSPIRAÇÃO 
· PENETRAÇÃO 
· SEIOS COSTOFRÊNICOS (LIVRES OU NÃO)
· ESCÁPULAS (REBATIDAS OU NÃO)
Rotação / Alinhamento
 (Distância clavículas, seios costofrênicos e ápice dos pulmões)
· As bordas das clavículas devem estar com distância simétrica para os processos espinhosos da coluna vertebral. Deve fazer uma cruz simétrica (Adequado)
· Caso as distâncias estejam diferentes, o raio x estará rodado.
(Adequado). (Rodado)
· Avaliar os seios Costofrênicos: região entre o diafragma e o gradil costal
· Direito e Esquerdo
· Se cortarmos o seio costofrênico, podemos perder algum derrame ou outro que pode estar naquela região.
· Constatar também os ápices do pulmão 
Raio x levemente rodado para a esquerda, seios costofrênicos livres e Bem inspirado (10 costelas).
Inspiração 
Inspiração correta: em apneia respiratória máxima (inspiração plena)
Contar as costelas: entre 8 a 10 costelas 
· Arcos anteriores: 6 arcos acima do diafragma 
 Não conseguimos vê-los chegando direito porque as costelas se ligam a cartilagens para de conectar ao esterno (a cartilagem só aparece no raio x se estiver calcificada)
· Arcos posteriores: 8 -10 costelas 
 Mais retos 
 É o que mais utilizamos 
A escapula tem que estar bem rebatida!!!!
Penetração 
· Hiperpenetrado: fotografa mais áreas hipodensas (ar), rx fica mais escuro,
 Pode deixar de ver alguma opacidade mais discreta
· Hipopenetrado: fotografa mais as áreas hiperdensas (ossos), rx fica mais esbranquiçado.
 Pode deixar de ver infiltrações intersticiais mais discretos
DIVISÕES DO MEDIASTINO
· Visão AP/ PA: passamos uma linha imaginária no arco aórtico, o que está acima será o mediastino superior e o que estiver embaixo será mediastino inferior.
· Na visão lateral: mediastino posterior ficará cômoda a região da coluna 
· O médio ficará entre o coração e a coluna vertebral, preenchido pelo hilo pulmonar, o esôfago e a aorta torácica descendente.
· O anterior pega a silhueta cardíaca e tudo que estará por diante 
Para analisar um raio x, seguiremos a ordem:
· 1.Partes moles – integras e simétricas (avaliação das mamas, região cervical, supraescapular, tecido subcutâneo, abdômen superior – fígado e estômago)
· 2.Ossos – íntegros: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno
· 3.Coração: morfologia e dimensões 
· 4.Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e aneurismas 
· 5.Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas
· 6.Hilos: estudo comparativo de morfologia e dimensões 
· 7.Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações e cavidades 
· 8.Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural
· 9.Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo
· 10.Seios costofrênicos: verificar se estão livres, e, caso duvidoso, realizar decúbito lateral 
CAMPOS PULMONARES
Campos pulmonares simétricos com Parênquima pulmonar (trama vascular pulmonar) bem distribuída ou fisiologicamente distribuída = concentrada no hilo e dispersa na periferia.
ÁREA CARDÍACA 
· Aumentada ou diminuída 
· Região que chamamos de mediastino é costumeiramente a região do mediastino superior – periarcoaortico – esperamos que a região não esteja alargada. 
· O limite para um mediastino é de 8 cm
· Quando estiver alargada, pode ter como causas: aneurisma de aorta 
· Quando estiver alargada, terá o tamanho próximo do tamanho da área cardíaca.
· Aumento de área cardíaca: distância entre as margens do coração / distância entre as margens internas do arcabouço torácico. (se for > ou igual a 0,5 para adultos, terá IC aumentado) – IC- ÍNDICE CARDIOTORACICO 
 Dedo maiúsculo e indicador com 90 graus. Um dedo no início do coração! Outro no fim do coração (ápice). Trás tudo para a linha média do peito. Se passar da linha média esquerda, estará alargado.
 HILO PULMONAR 
· Composto por artéria pulmonar, veia pulmonar e brônquios fonte 
Abaulamentos cardíacos que vemos no raio x (lado esquerdo)
- Arco aórtico 
-Tronco pulmonar
-Átrio esquerdo (silhueta pequena)
-Ventrículo esquerdo 
· Se observarmos o arco médio muito abaulado (pode chegar a invadir a área do hilo no raio x) teremos um aumento da artéria pulmonar, o que ocorre quando há um aumento da pressão pulmonar, ou seja, conseguimos ver se o paciente tem hipertensão pulmonar.
· Se tiver insuficiência da válvula mitral, o átrio esquerdo irá estar aumentado e irá aumentar o segundo átrio médio, correspondente a área do átrio esquerdo 
· Se tivermos o ventrículo esquerdo aumentado, pode ser por causa de uma cardiomegalia (aumento da silhueta cardíaca)
· Alargamento do mediastino – aumento do arco aórtico – sugestivo de aneurisma 
Abaulamentos cardíacos que vemos no raio x (lado direito)
-Veia cava superior
-Átrio direito 
-Emergência da veia cava inferior no átrio direito 
· CARINA
· Divisão da traqueia.
· Mais alta para a direita 
ALTERAÇÕES PULMONARES NO RAIO X + PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS
MANIFESTAÇÕES GERAIS: 
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA GRAVE 
 
 INSPEÇÃO
- Dispneia 
-Taquipneia
-Hiperpneia
-Utilização De Musculatura Acessória
-Cianose (Coloração Azulada De Pele E Mucosas)
-Tiragem (Retração Dos Espaços Intercostais)
-Cornagem (Ruído Inspiratório Alto)
-Dificuldade De Fala
-Alteração Da Consciência 
PALPAÇÃO
 Elasticidade – relativa à caixa torácica 
 Expansibilidade – relativa aos pulmões 
 
 
Frêmito Toraco-Vocal – relativas à densidade 
 Quanto mais denso, maior o FTV
 Quanto menos denso, menor o FTV 
PERCUSSÃO 
 QUANTO MAIOR A DENSIDADE -> Submaciço -> maciço 
 NORMAL -> som claro pulmonar
 QUANTO MENOR A DENSIDADE -> Hipertimpânico
AUSCULTA 
 NORMAL: Murmúrio Vesicular 
 RUÍDOS ADVENTÍCIOS 
· Crepitações (Estertores) : presença de líquido intersticial e secreção brônquica 
· Sibilos: Estreitamento 
 Edema de parede brônquica e broncoespasmo
· Roncos: presença de secreção espessa aderida à parede de brônquios de grande calibre 
· Estridor: passagem de ar turbulenta do ar através de da via respiratória superior sujeita a estreitamento. ( crupe, corpo estranho, inchaço)
 ACHADOS 
-> atelectasia: uma região do pulmão em que os alvéolos ficam coalhados (não existe preenchimento de ar nesses alvéolos) por alguma condição.
ENFISEMA SUBCUTÂNEO 
 -Ar debaixo do tecido subcutâneo 
-podem ser causados por perfuração de partes dos sistemas respiratório ou digestivo (como no caso de esfaqueamento), infeções (como gangrena gasosa) ou doenças ou intervenções médicas que façam com que a pressão nos alvéolos pulmonares seja superior à dos tecidos envolvente.
-O enfisema pode produzir protuberâncias, como nódulos móveis com ruídos crepitantes a palpação. Em uma radiografia de tórax, o enfisema subcutâneo pode ser visto como estriações radioluzentes (escuras) nas áreas com músculos. O ar nos tecidos subcutâneospode interferir na radiografia do tórax, potencialmente obscurecendo condições graves, como o pneumotórax.
SINAIS : 
- Inspeção: Tórax tonel 
 Inchado do pescoço 
- Palpação: diminuição do FTV 
 Diminuição da expansão 
-Percussão: hipersonoridade 
- Ausculta: Diminuição ou ausência do murmúrio vesicular fisiológico 
Pneumonia
-Inspeção: dispneia, manifestações gerais 
-Palpação: Diminuição da expansão 
 Aumento do FTV 
-Percussão: Submacicez ou macicez
- Ausculta: nos ápices MVF
 Nas bases Estertores( crepitações) 
(Raio x muito penetrado- não conseguimos ver trama vascular pulmonar, rodado, seios costofrenicos visíveis, bem inspirado com atelectasia com presença de líquido nos lobos inferiores, mais predominantemente no lado direito com crepitações fortes do lado direito e crepitações fracas no lado esquerdo. Escapulas rebatidas, Silhueta cardíaca e mediastino aumentado)
Pneumonia bacteriana:
- Febre, tosse, expectoração amarelada/esverdeada, dispneia, fadiga
- Pode se apresentar, a pneumonia, nas áreas: LOBAR, BILOBAR, GENERALIZADA (pegando todo o hemotórax) OU ENVOLVER OS DOIS PULMÕES 
(Raio x com rotação adequada, presença dos seios costofrenicos, bem inspirado, bem penetrado, escapulas rebatidas, com presença de líquido/ secreção purulenta no lobo superior e médio direito (infiltrado / condensação) e pulmão esquerdo limpo. Na ausculta teremos, esq. MVF, direita: crepito ápice e MVF no resto. Frêmito e Percussão normais.)
(Raio x simétrico sem rotação, seios costofrenicos presentes, bem inspirado e bem penetrado, presença de infiltrado na região Peri-hilar no pulmão direito – sugestivo de pneumonia apical e média- com pulmão esquerdo limpo, ausculta limpa e no pulmão direito teremos crepitos no ápice e médio com MVF na base. Frêmito (Palpação) Percussão normais. Inspeção estática e dinâmica normal.)
( evolução de 2 casos de pneumonia)
Processo pneumônico bilateral difuso
· Na maioria dos casos, em processos pneumônicos, teremos também atelectasia.
Derrame Pleural 
- Inspeção: Aumento FR
 Dispnéia
- Palpação: Diminuição da expansão 
 Diminuição do FTV 
- Percussão: Submacicez ou macicez 
- Ausculta: Diminuição ou ausência do MVF
 Crepitações na área do pulmão em contato com o líquido 
· Concentração de líquidos no espaço entre a pleura parietal e visceral ( no espaço virtual )
· Pode ser sangue, água ou pus.
· Aparece como uma área esbranquiçada tendendo à hiperdensidade.
 Derrame Pleural no Hemitorax esq (silhueta cardíaca apagada, mediastino alargado).
· A primeira coisa que apaga no Derrame pleural são os seios costofrenicos.
· Apagamento do seio costofrênico preenchido por líquido.
· Pela história iremos assumir se será água, pus ou sangue
 
(Traqueia desviada para direita e átrio direito deslocado, ambos por conta da presença do líquido empurrando. Com derrame pleural no hemotórax Esquerdo com apagamento de seio costofrênico.)
Derrame pleural com artefato (cateter) 
ASMA
- Inspeção: dispnéia 
 Alterações gerais 
- Palpação: Diminuição do FTV
- Percussão: normal ou hipersonoridade
-Ausculta: Sibilos, diminuição do MVF
ATELECTASIA
- Inspeção: Tiragem
 Manifestações Gerais
-Palpação: Diminuição da expansão 
 Diminuição do FTV
-Percussão: Submacicez ou macicez
-Ausculta: Diminuição MVF
(Pulmão com atelectasia e cavitação no ápice no hemitorax direito – característica de tuberculose, escapulas não rebatidas adequadamente)
PNEUMOTÓRAX
- Entrada de ar no espaço pleural (pode vir do meio externo ou gerado por uma lesão no parênquima pulmonar.
- Inspeção: Normal ou abaulamento
- Palpação: Diminuição do FTV
 Diminuição da expansão 
- Percussão: Hipersonoridade
- Ausculta: Diminuição ou ausência de MVF
-> Pneumotórax hipertensivo: cada vez que o paciente respira, aumenta a pressão desse ar no espaço pleural. Ocorre quando é secundário a uma lesão no parênquima pulmonar. 
Quando temos uma facada ou outra lesão no tórax, o ar entra, mas também sai
Pneumotórax aberto: tem comunicação com o meio externo 
Pneumotórax fechado: não tem como o ar sair.
· Não vamos conseguir ver tvP (trama vascular pulmonar), vai estar preto, porque está cheio de ar- empurrando o pulmão e até o coração - empurra a linha média 
· Então, o pneumotórax é caracterizado por entrada de ar no espaço pleural e desvio da linha média contralateral ao local onde está a entrada de ar. A entrada de ar vamos caracterizar como ausência de trama vascular pulmonar.
· (Na radiografia acima, não vemos trama vascular pulmonar fora do desenho e, vermelho no hemitorax direito, porém vemos a tvp em todo o hemitorax esquerdo)
(Pneumotórax empurrando pulmão e coração)
(Pulmão direito pressionado com o hemitorax direito cheio de ar, cheio de atelectasia no lado direito)
- Resolvemos drenando o pneumotórax 
CASO CLÍNICO (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA congestiva)
(Imagem “algodonosa” com infiltrado bilateral. No da direita temos área cardíaca aumentada e no da esquerda não temos área cardíaca aumentada )
- Pode levar a hipertensão pulmonar
- Quando seguimos as características da HDA, não são de um paciente com infecção respiratória. NÃO SEGUIR APENAS O EXAME
- Tosse esbranquiçada – insuficiência cardíaca 
- Dispneia que dura dias/ meses
- O edema de MMI – Incapacidade do coração de bombear o sangue, então tem-se um represamento de sangue na periferia.
- CREPTAÇÃO
-FV E PERCUSSÃO NORMAIS
Caso CLÍNICO 2 (INFECÇÃO RESPIRATÓRIA)
(INFILTRADO BILATERAL DIFUSO, área cardíaca aumentada – por conta da hipertensão de 30 anos)
Por mais parecida que seja com a outra radiografia, a história muda tudo.
CASO CLÍNICO (INFECÇÃO Respiratória COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA POR BAIXO)
· (Presença de condensação bilateral)
· Seguindo a história clínica e os exames, percebemos que a paciente apresenta infecção respiratória, enquanto possui uma insuficiência cardíaca também. O quadro de infecção respiratória descompensou a insuficiência cardíaca )
INFILTRADO PULMONAR -> TVP mais denso/ mais esbranquiçado 
CASO CLÍNICO (ENFISEMA PULMONAR - TABAGISTA)
· Parece que está muito penetrado ou que há um pneumotórax, mas com história observamos que o paciente tem enfisema
· Grande concentração de ar nos alvéolos, deixando a radiografia mais escura.
PATOLOGIAS CARDÍACAS NA RADIOGRAFIA DO TÓRAX 
ÍNDICE CARDÍACO 
· o IC normal : o Diâmetro cardíaco deve ser igual ou menor que a metade do Diâmetro torácico -> significa que o coração está no tamanho normal
· Se estiver maior, teremos cardiomegalia.
MEDIASTINO ALARGADO
· Mediastino alargado pode ocorrer por aneurisma de aorta 
· Melhores incidências : AP ou PA 
A-> normal / B-> aneurisma/ C-> infiltrado da aorta descendente.
+ -> aorta ascendente 
- -> aorta descendente 
DEXTROCARDIA
RAIO X ABDOME
· Abdome agudo: 1 raio x tórax PÁ, 2 ABD AP (ORTOSTÁTICA) E OUTRA DO PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL
· 3 situações clínicas onde as radiografias abdominais são mais úteis: suspeita clínica de obstrução intestinal, suspeita de abdome aguda perfurativo e localização de corpo estranho radiopaco ingerido.
INCIDÊNCIAS
· Em apneia, final da expiração 
· Limites: inclui a sínfise púbica e o polo superior do rim mais elevado, lateralmente deve ter os flancos.
· Na posição ortostática, conseguimos identificar pneumoperitônio e níveis hidroaéreos.
· Para pesquisa de pneumoperitônio é a radiografia ortostática que demonstrara acúmulo de gás nos espaços subdiafragmaticos. Mas pode ser feito também em decúbito lateral com incidência de raios horizontais.
(Observar região escura acima do fígado na radiografia -> é ar)
ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE ABDOME
· Distribuição gasosa 
· Identificação de órgãos (fígado, baço, rins, músculos iliopsoas e bexiga)
· Procurar sinais demassa abdominal ou pélvica ou corpo estranho
· Procurar sinais de ascite
· Procurar calcificações patológica 
DENSIDADES
Distribuição gasosa
· A distribuição gasosa em alças intestinais é variável em cada indivíduo 
· Observar a presença de gás na ampola retal (geralmente presente)
· No adulto, o cólon contém gás e fezes
· Na maioria dos adultos não visualizamos gás no intestino delgado
· Na criança, principalmente lactente, observarmos gás em todo intestino, inclusive o delgado
· Presença de bolha gástrica (hipocôndrio esquerdo)
· Identificação de distensão intestinal por obstrução
· Na maioria dos pacientes é possível a diferenciação entre alças de cólon e do delgado através da sua localização e padrão mucoso – pregas coniventes no intestino delgado e haustrações no cólon
· Limites superiores da normalidade do calibre das alças intestinais 3 cm para jejuno íleo, 6 cm para cólon e 9 cm para o ceco.
· SINAL EMPILHAMENTO DE MOEDAS: Ocorre quando o intestino delgado fica distendido por alguma obstrução, conseguimos observar melhor as pregas coniventes do delgado. Mais centralizado.
· Obstrução do cólon: grande dilatação, diâmetro bem maior que dilatação do delgado, possibilitando a observação das haustrações do cólon. Mais na periferia. 
· Ausência de gás na ampola retal/ presença de níveis líquidos/ distensão de alças intestinais: TRADUZEM OBSTRUÇÃO 
· Volvo ou vólvulo: um tipo de torção de víscera oca em torno da sua fixação e pode ocorrer em qualquer segmento do trato digestivo, sendo mais comum no ceco e principalmente no cólon sigmoide. -> SINAL DO U INVERTIDO OU GRÃO DE CAFÉ. Pode ser resolvido pela reto sigmoide-endoscopia , pelo clister( inserção de líquido) ou cirurgia.
· SINAL DO U INVERTIDO OU “GRÃO DE CAFÉ”: grande distensão do cólon sigmoide causada por torção, além de ausência de dilatação à montante e de ar no reto, denotando obstrução intestinal em alça fechada 
· SINAL DE RIGLER( SINAL DE PAREDE DUPLA): alças intestinais distendidas ( setas pretas) e gás fora das alças ( setas brancas) delineando a parede das mesmas. -> PNEUMOPERITÔNIO 
· Pneumoperitônio acontece por perfuração de víscera oca.
· ALÇAS SENTINELA :PANCREATITE ou abd agudo inflamatório -> alça que se encontra fixa, edemaciado e distendida próximo ao local da inflamação.
(direita: pancreatite, podemos ter tb na apendicite.)
· RETROPNEUMOPERITÔNIO: ar no espaço retroperitoneal (pode destacar bem o rim e o psoas).
· Esquerda: conseguimos observar o psoas / direita: conseguimos observar os rins muito bem 
· Apagamento/ velamento da borda exteena do psoas e lojas renais : traduz acometimento do retroperitonio ( em após de inflamação na região do retroperitonio)
IDENTIFICAÇÃO DE ÓRGÃOS 
· Órgãos sólidos: a radiografia abdominal é muito limitada 
· É possível, em alguns pacientes, identificar variações de tamanho, formato e localização 
· Diagnóstico de tumores: quando forem muito grandes e com efeito de massa sobre as demais estruturas abdominais 
· Planos de gordura do retroperitônio e da parede abdominal anterior: contorno dos órgãos abdominais e podem desaparecer na presença de líquido ou processo inflamatório.
· Fígado: a borda inferior do lobo direito contrasta com a gordura periscópios e mental adjacente
· Baço: pode ou não ser visto. Mede de 10 a 12 cm
· Rins: quanto maior a quantidade de gordura perirrenal melhor, tamanho 3 a 3,5 corpos vertebrais 
· Bexiga: identificada na pelve quando cheia
· Pâncreas: normalmente não visualizado, mas nos casos de pancreatite crônica pode calcificar e passa a ser identificado 
· Músculo iliopsoas: visualizado na presença de gordura adjacente 
· Linha do flanco: camada de gordura junto ao peritônio e na radiografia do abd é identificada como imagem radiolucente e representa os limites laterais da cavidade peritoneal. Em processos inflamatórios/ infecciosos pode desaparecer (sinal da silhueta)
 MASSAS
· Para ver massa, precisa ser grande, pois é difícil identificar as pequenas no Rx
· Cor esbranquiçada 
· Irá cobrir o órgão, então não veremos o contorno do órgão direito 
ASCITE
· Borramento da gordura pré-peritoneal, opacificação homogênea do abdômen com deslocamento medial das alças intestinais 
PROCURA DE CALCIFICAÇÕES 
· Calcificações nodulares hepáticas e esplênicas 
· Calcificações paravertebrais e FID:linfonodo calcificados 
· Cálculos biliares
· Cálculos de vias urinárias 
· Fecalitos(fezes endurecidas e petrificadas) ≠ fecaloma ( fezes tão endurecidas que obstruem )
· Apendicolitos 
· Enterocolitos
· Calcificações em supra-renais 
· Cistos calcificados (fígado, baço, mesentério e rins)
· Teratoma
· Leimioma(quando calcifica)
· Colelitiase tem exame padrão ouro como a US.
· Vamos visualizar se o cálculo for radiopacos (a maioria é)
(Não veremos calcificação em pancreatite aguda, apenas na crônica)
 
-> apendicolito -> apendicite (mas nem toda apendicite terá apendicolito)
 
Esq.: raio x/ direita: US
RADIOGRAFIA CONTRASTADA
· Trato gastrointestinal ou aparelho urinário 
· Uso de substância que opacifiquem o interior das alças ou do sistema coletor. Os meios de contraste utilizados são os baritados e os iodados
· Contrastes baritados são utilizados via oral (ex: trânsito de intestino delgado) ou endorretal( enema opaco)
· Contrastes iodados podem ser utilizados via oral, na via intravenosa (ex: urografia excretora) ou injetados diretamente na árvore biliar ou no sistema coletor do aparelho urinário (sem uretrocistografia)
· Trato gastrointestinal: radiografias realizadas em sereis depois que o paciente ingere uma certa quantidade de contraste, onde documentaremos a sua progressão (várias chapas)
· Estudo da deglutição (deglutograma), do esôfago, estômago e duodeno (seriografia) e do intestino delgado (trânsito intestinal)
· Para avaliação do cólon, o contraste é injetado através de uma sonda retal (enema opaco), seguido ou não da distensão do cólon também com ar (técnica de duplo contraste)
 
-> SINAL DA MAÇÃ MORDIDA-> significa câncer que está crescendo para dentro do lúmen intestinal. (Câncer de cólon)