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Patologia aula 1 – Vitória Rodrigues Queiroz – 5° p - 18/02/2021 
· Patologia do pênis:
- Casos clínicos: 
1) 54 anos, perda de peso e linfonodomegalia: 
 
 Vemos uma lesão exofítica. A melhor opção para esse caso seria um carcinoma de células escamosas, ou seja, um câncer de pênis. 
2) Paciente masculino, 57 anos, casado, natural de JF. 
 QP: verrugas no pênis e íngua (linfonodomegalia).
 HDA: Paciente refere ‘’verrugas’’ no pênis há mais de 1 ano, que vêm crescendo e formando vários caroços, com úlcera e inflamações, além de apresentar odor fétido. Há mais ou menos 2 meses, notou ‘’íngua’’ indolor na região inguinal direita. Fez tratamento com pomadas cujo nome não sabe e com ‘’garrafadas de ervas’’. 
HPP: Vida sexual promíscua e hábitos higiênicos precários. Refere ‘’doenças de rua’’, inclusive Lues (sífilis), ‘’crista de galo’’ e fimose. 
Por mais de 5 anos apresentou lesão esbranquiçada no sulco balanoprepucial, de onde iniciaram as lesões atuais. Um médico receitou-lhe pomadas e disse para que ‘’não se preocupasse’’. 
- Relembrando a anatomia do pênis: 
 O pênis possui a glande, onde temos uma abertura na uretra que é chamado meato uretral. A região da coroa da glande é o chamado sulco coronal. Nesse pênis da foto não há prepúcio, pois o prepúcio já foi removido cirurgicamente, portanto na imagem temos a linha cicatricial da circuncisão. A circuncisão é o ato de remover totalmente o prepúcio e deixar a glande totalmente exposta. Além disso temos o corpo do pênis. O pênis é um órgão extremamente vascularizado, nós temos o corpo esponjoso que reveste praticamente toda a uretra peniana e temos dois corpos cavernosos. Na imagem os corpos cavernosos não estão localizados ao nível da glande, portanto na glande só temos corpo esponjoso (isso é muito importante para quando estamos falando de câncer, isso porque os corpos cavernosos são praticamente canais vasculares, então se o tumor infiltra o corpo cavernoso há uma grande chance de cair dento de um desses vasos. 
 
Continuando o paciente 2...
Exame físico: Glande e prepúcio com lesão irregular e exofítica (aspecto fungoide) com áreas ulceradas, com secreção fétida, purulenta. Prepúcio exuberante, endurecido e comprometido pela lesão na sua base. Presença de nódulos inguinais à direita, não dolorosos, de consistência firme e pouco aderentes aos planos circunjacentes. (A linfonodomegalia é muito importante avaliarmos se é doloroso ou indolor, isso porque existem várias causas da ‘’íngua’’, são elas causas inflamatórias e causas tumorais. Geralmente as linfonodomegalias tumorais são não dolorosas, já as linfonodomegalias inflamatórias será dolorosa). 
 
 Nesse pênis existem tantas alterações que nós mal conseguimos reconhecê-lo como pênis. A maior parte da glande está coberta por uma lesão em pus com necrose. Nos parece que a lesão vem debaixo do prepúcio. Essa lesão começou há muito tempo atrás e infelizmente o paciente não foi abordado de forma correta, em momento algum foi feita uma biópsia desse paciente, talvez se tivesse sido feita previamente ele não chegaria a esse ponto. 
 Nesse caso foi feita uma biópsia incisional e tivemos o achado microscópico abaixo. Nós vemos acima o epitélio escamoso e temos também uma proliferação neoplásica invasiva formando essas estruturas concêntricas chamadas pérolas córneas. Portanto, isso configura um CEC (carcinoma de células escamosas) infiltrado, invasivo. Nós chamamos isso na clínica de câncer de pênis. 
 
Diagnóstico: CEC de pênis com metástase inguinal. 
 A linfonodomegalia também deve ser estudada. Como estudamos o linfonodo? De duas formas: Nós iremos realizar uma punção desse linfonodo, com uma agulha nós iremos aspirar as células ou iremos realizar a retirada cirúrgica do linfonodo e o patologista irá estudá-lo. 
 E agora, o que fazer? O tratamento para esse paciente é cirúrgico, ou seja, retirada cirúrgica do pênis (penectomia). 
 O câncer possui lesões percussoras prévias, portanto as lesões se iniciam como lesões pré malignas e se forem diagnosticadas nessa fase possuem chance de cura total. 
- Câncer de pênis: 
*Fatores de risco para câncer de pênis:
 . Não circuncisão;
 . Falta de higienização (ainda mais pênis com excesso de prepúcio, pois pode acumular embaixo do prepúcio secreções, e essas secreções são irritativas para a mucosa da glande);
 . Fimose (impede higienização adequada. A fimose é o excesso de prepúcio com orifício muito estreito que impede a exteriorização da glande, portanto o paciente com fimose não consegue expor a glande e com isso a higienização fica muito comprometida);
 . Balanite xerótica;
 . Tabagismo; 
 . HPV 16 (mais ainda o 16) e 18 (40 a 50%) – (São os tipos de HPV mais associados ao câncer de pênis).
 Tudo isso por conta do esmegma. O esmegma é a secreção que se acumula no pênis que é produto de glândula sudorípara, de células mortas descamadas no epitélio da glande, de células inflamatórias. Quando o homem ao tomar banho faz a correta higienização do pênis, o esmegma não fica tão acumulado quanto na imagem abaixo. 
 Agora imaginemos um paciente com fimose. Nesse caso, o esmegma irá acumular muito e o problema disso é que cronicamente isso irá agir como fator irritativo sobre a mucosa do pênis.
 
*Localização e idade: 
 O local mais comum de se encontrar câncer de pênis é a glande (80%), depois o prepúcio interno (15%) e logo após o sulco coronal (5%). 
 A idade do paciente varia de 40 a 70 anos (média 58). Não é comum vermos meninos de 20 anos com câncer de pênis. 
 No Brasil 20% dos casos ocorrem abaixo dos 40 anos, a explicação para isso é que principalmente em regiões com níveis socioeconômicos mais baixos, é muito comum que os meninos iniciem a sua atividade sexual com animais (zoofilia). 
*Leucoplasia: 
 A leucoplasia se define como áreas brancas localizadas no pênis. O que pode ser uma leucoplasia? Várias coisas, como candidíase, vitiligo, balanite xerótica, lesão pré maligna, câncer de pênis. 
 Portanto, quando identificamos uma lesão leucoplásica na genitália, principalmente de homens mais velhos, nós precisamos avaliar isso muito bem, pois a olho nu não conseguimos definir o diagnóstico. Nesse caso se faz fundamental uma biópsia.
 
*Tipos histológicos principais: 
. Carcinoma de células escamosas usual; 
. Carcinoma verrucoso;
. Mais 14 tipos raros.
 A classificação da OMS 2016 divide o câncer de pênis em dois grandes grupos: o CEC HPV – relacionado e o CEC HPV não relacionado. No CEC HPV relacionado a lesão percussora se chama PeIN indiferenciada, já no CEC HPV não relacionado a lesão se chama PeIN diferenciada. PeIN significa neoplasia intraepitelial peniana (ainda está restrita ao epitélio, é como se fosse uma displasia, porém mais usamos esse nome mais). 
*Prognóstico: 
 O prognóstico no câncer de pênis irá depender de alguns fatores, como:
. Localização do tumor;
. Tamanho do tumor;
. Padrão de crescimento;
. Tipo histológico (carcinoma verrucoso possui prognóstico melhor, mas não é muito comum);
. Grau histológico (dizer se ele é bem diferenciado, moderadamente diferenciado, pouco diferenciado ou indiferenciado);
. Invasão vascular (com invasão vascular a chance de metástase é maior);
. Profundidade de invasão;
. Acometimento dos linfonodos regionais.
- Relembrando novamente a anatomia do pênis: 
 Temos a uretra peniana e circundando essa uretra nós temos o corpo esponjoso. Depois disso temos os corpos cavernosos (2) e revestido os corpos cavernosos nós temos uma membrana fibrosa chamada túnica albugínea. Após isso nós temos uma fáscia chamada fáscia de Buck. Temos o músculo dartos e logo após a pele. 
 O câncer geralmente surge na superfície da glande. Quando ele começa a infiltrar, dependendo de onde chegar isso terá uma importância muito grande por conta do estadiamento. Se o tumoré superficial e infiltra apenas e pele o músculo, ele será um estádio muito precoce. Agora se ele já infiltra os corpos cavernosos ou esponjoso, ele será um estádio mais avançado. 
 
- Lesões pré-invasivas: 
*Carcinoma e situ:
 As lesões pré invasivas são conhecidas com o nome genérico de ‘’Carcinoma in situ’’ (quando temos atipias nas células epiteliais, mas confinadas ao epitélio, ou seja, não ultrapassou a membrana basal. Não tem como fazer metástase).
 O carcinoma em situ recebe alguns nomes clínicos, são eles:
. Eritroplasia de Queyrat (lesão localizada na glande);
. Doença de Bowen (lesão localizada no corpo do pênis);
. Papulose bowenoide. 
 Todas essas lesões geralmente estão associadas ao HPV, e podem ser chamadas de PeIN indiferenciada. 
1) Nessa imagem podemos observar na glande com uma placa eritematosa, e esse é um aspecto do que chamamos de Eritroplasia de Queyrat (carcinoma em situ):
 
2) Agora nessa imagem vemos a Doença de Bowen. A lesão é semelhante a anterior, porém está localizada no corpo. Portanto, qual a diferença entre a doença de Bowen e a Eritroplasia de Queyrat? Simplesmente a localização. 
 
 Nessa imagem agora vemos a biópsia. O epitélio escamoso é lotado de atipias e não há ruptura da membrana basal. Do lado direito vemos o epitélio normal para compararmos. 
 
3) Papulose bowenoide: Apesar de ser causada também por HPV 16, ela é mais comum em adultos jovens sexualmente ativos (Queyrat e Bowen é mais comum em idosos). Além disso, ela é possui múltiplas lesões acastanhadas que geralmente se encontram no corpo do pênis. 
 Diferente de Queyrat e Bowen, essas lesões costumam regredir espontaneamente sem tratamento. Se esse paciente for ao médico, provavelmente ele irá tratar pois são lesões causadas pelo HPV e o HPV é uma lesão sexualmente transmissível, portanto esse indivíduo pode passar HPV para a parceira dele.
- Balanites e Balanopostites: 
 Balanite é o termo para infecção e inflamação da glande e balanopostite é quando há inflamação da glande e do prepúcio. Existem dois tipos, as infecciosas e as não infecciosas. 
 As infecciosas são: HPV, HSV2, molusco contagioso, sífilis, cancroide, donovanose, linfogranuloma venéreo, candidíase e gonorréia. 
 As não infecciosas são: Psoríase, Líquen Plano, Balanite xerótica obliterante (fator de risco para câncer de pênis), balanite circunscrita plasmocitária e dermatite eczematosas. 
- Condilomas:
 São as verrugas genitais. É a lesão pseudo-tumoral mais comum e geralmente é causada pelo HPV 6 e 11. 
 Os HPV’s são divididos em alto risco e baixo risco (alto/baixo risco de transformação maligna). O HPV 16 e 18 são os grandes representantes do alto risco, e o 6 e 11 são os grandes representantes do baixo risco. 
 O problema do condiloma não é a transformação dele em câncer. São mais comuns em adultos jovens e a coroa da glande, meato e corpo são as localizações mais comuns. 
 Não é considerado pré canceroso e em crianças que apresentam condilomas genitais, nós devemos suspeitar de abuso sexual. 
 Hoje em dia a vacina do HPV pega 4 tipos que são o 16, o 18, o 6 e o 11. 
- Cancroide: 
 O cancroide se caracteriza por uma lesão ulcerada chamada úlcera mole que é dolorosa, geralmente única e acompanhada por adenomegalia inguinal supurativa. Ela é causada pela bactéria Haemophilus ducreyi e é sexualmente transmissível. 
 
 -Sífilis:
 A sífilis é a chamada cancro duro. Ela possui um aspecto mais ressecado com menos exsudato. Ela se caracteriza em primária, secundária e terciária, e a sífilis primária é aquela que as lesões são a genitália.
- Herpes genital: 
 É causada pelo vírus HSV2 e também pelo HSV1. Geralmente o HSV1 é o causador da herpes labial e o 2 é o que causa o herpes genital.
- Balanite xerótica obliterante: 
 É similar a uma lesão que existe na vulva chamada líquen escleroso, ocorre em homes jovens ou meia idade, é frequente e relacionada à fimose, a glande e o prepúcio são as regiões mais acometidas, principalmente na região perimeatal. A mucosa possui aspecto atrófico, brancacenta e irregular e existe risco de malignizar (por isso há indicação para biopsiar). 
 Na imagem abaixo temos exemplos de Balanite xerótica obliterante. Temos na região do prepúcio uma faixa branca. 
 
- Balanite circunscrita plasmocitária: 
 É uma placa eritematosa grande, brilhante e indolor. Ela muito se assemelha à eritroplasia de Queyrat. Ela possui uma etiologia desconhecida e afeita homens não circuncisados. 
 Na microscopia iremos encontrar grande quantidade de plasmócitos na derme, enquanto no epitélio escamoso não teremos nenhum tipo de alteração. Apenas a microcopia irá diferenciar Queyrat de Balanite plasmocitária. 
 
- Doença de Peyronie: 
 É uma fibromatose que envolve a túnica albugínea e a fáscia peniana. Ela possui uma causa que não é muito bem compreendida, e por isso existem algumas teorias. Uma dessas teorias seria que microtraumas no pênis propiciariam a liberação de citocina relacionada a fibroblasto, ou seja, em pequenos traumatismos sofridos pelo pênis durante o ato sexual, masturbação, ereção e etc, citocinas seriam liberadas e elas estimulariam os fibroblastos a depositarem matriz extracelular. Com isso, muita fibromatose seria liberada e essa fibromatose envolveria a túnica albugínea. 
 A manifestação clínica será uma ereção dolorosa e ele ficará muito torto no momento que estiver ereto, como mostra a imagem abaixo. 
 
- Caso anatomoclínico:
1) 27 anos, deu entrada na emergência com queixa de ereção prolongada (7 horas) e dolorosa, sem relação com atividade sexual. 
 Nesse caso estamos falando do priapismo. O priapismo é considerado uma emergência pois a ereção dolorosa pode levar a complicações, isso porque o sangue retido durante muito tempo no pênis pode levar a isquemia e necrose peniana. 
 Existem 2 tipos de priapismo, esses que são o primário e o secundário. O primário é idiopático e o secundário possui diversas etiologias como por exemplo, a anemia falciforme. Pacientes que possuem anemia falciforme são facilmente susceptíveis a manifestarem priapismo. 
- Pápulas penianas perláceas: 
 Não é patológico, é uma variação anatômica, são glândulas que existem nessa região que se hipertrofiam, porém não tem problema algum. 
 
- Anomalias congênitas: 
1) Hipospádia: Abertura da uretra ocorre na face ventral peniana. Pode ocorrer de forma isolada ou como parte de síndrome de feminização. 
 O problema disso é que toda vez que o garoto vai urinar ele com certeza irá urinar nas pernas e nos pés. 
 
2) Epispádia: É quando o meato uretral ocorre na face dorsal do pênis. Ela é muito rara, porém é muito pior e está relacionada a uma anomalia congênita chamada extrofia da bexiga. 
 
3)Fimose e parafimose: Não é a mesma coisa. A fimose é quando temos um excesso de prepúcio, e por isso temos dificuldade em expor a glande. Já a parafimose é uma situação de emergência em que o indivíduo puxa tanto a pele do prepúcio que ela retrai, porém ela causa uma constrição muito importante na coroa da glande que leva a uma isquemia. Com isso, o pênis fica muito edemaciado, doloroso e isso pode levar a um infarto e necrose isquêmica do pênis.