TUTORIAL 3 (Hemoptise)

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TUTORIAL 3 – PERDA DE SANGUE
OBJ. 1 → Estudar hemoptise – Definição, Classificação, Epidemiologia, Etiologia (incluindo tuberculose ativa ou sequela, bronquiectasias e câncer), Diagnóstico diferencial, diagnóstico e Tratamento. 
DEFINIÇÃO
→ Hemoptise é a expectoração de sangue originário dos pulmões ou da arvore traqueobrônquica. 
→ Na maioria dos casos, o volume de sangue expectorado é de pequena monta → Sendo associado a infecções respiratórias ou bronquiectasias infectadas. 
· A hemoptise também pode ser uma complicação iatrogênica de procedimentos broncoscópicos em até 2 a 10% dos casos → Principalmente em biópsias via broncoscopia. 
→ No início do século passado, a hemoptise era patognomônica de tuberculose pulmonar avançada. 
· Hoje, o CA de pulmão e as doenças inflamatórias crônicas pulmonares são suas causas mais frequentes nos países desenvolvidos devido o efetivo controle da tuberculose pulmonar.
→ A presença de sangue no escarro ou escarrar sangue faz com que o doente procure assistência médica imediata. 
· A hemoptise pode ser um sintoma de “sorte” para o diagnóstico precoce de um pequeno câncer de pulmão.
→ Para fins de maior praticidade e definição do manejo clínico, pode ser classificada em:
· Leve (< 100mL/24 horas).
· Moderada (100 a 600 mL/24horas).
· Maciça (> 600 mL/24 horas).
→ Quadros mais graves → A hemoptise pode ser definida como maciça → Quando a expectoração de sangue excede 200 a 600 ml em 24 horas ou quando o pct evolui com instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória.
· A hemoptise maciça pode apresentar taxa de mortalidade de até 80%.
· Hemoptises acima de 100 ml em 24 horas → Já cursam com risco de obstrução de vias aéreas com indicação de internação hospitalar. 
→ Hemoptise leve → Definida como uma hemoptise de pequeno volume sem comorbidade pulmonar significativa.
→Os pulmões são abastecidos com uma circulação dupla → Ou seja, O sangue que inunda a árvore brônquica pode se originar da rede vascular espalhada dentro do tecido pulmonar, isto é, do sistema arterial brônquico e do sistema arterial
pulmonar.
· As artérias pulmonares representam 99% do suprimento sanguíneo dos pulmões.
· As artérias pulmonares saem do ventrículo direito e irrigam o parênquima pulmonar → Em circuito de pressão diminuída, e raramente são a causa da hemoptise.
· As artérias brônquicas originam-se das artérias intercalares e são transportadas sob um regime de alta pressão sistêmica para as vias aéreas, o hilo pulmonar e a pleura visceral. 
· Apesar de a circulação brônquica representar apenas 1 a 2% do abastecimento sanguíneo pulmonar → É uma causa mais frequente de hemoptise.
· A pressão na circulação brônquica pode aumentar de forma drástica sob as condições de inflamação crônica, como, por exemplo, nas bronquiectasias crônicas.
OBS: Hemoptoico ≠ Hemoptise. 
· A expectoração hemoptoica → Refere-se a estiras de sangue no escarro.
· Já a hemoptise franca → Ocorre quando há emissão unicamente de sangue.
ETIOLOGIAS
→ Hemoptises leves → Tipicamente originam-se de capilares traqueobrônquicos que sofrem ruptura por tosse vigorosa em infecções leves. 
→ Hemoptise maciça → Origina-se em geral de rupturas das artérias brônquicas ou pulmonares. 
→ Assim, quase todas as hemoptises têm em comum o fato capilares ou de vasos traqueobrônquicos, de vias aéreas de menor calibre ou de parênquima pulmonar, com tipos de injúria que podem envolver inflamação aguda ou crônica. 
→ Historicamente → A literatura médica descreveu a tuberculose, as bronquiectasias e os abscessos pulmonares como as 3 maiores causas de hemoptise. 
· Atualmente, as doenças pulmonares crônicas e o câncer de pulmão são as principais causas.
→ Em nosso meio, a tuberculose provavelmente deve ser uma das principais causas de hemoptise maciça → Principalmente nos bolsões de pobreza e na população jovem.
→ Entretanto, em até 30% dos pcts com hemoptise (de forma geral) não se consegue identificar uma causa específica.
· Tais hemoptises, ditas idiopáticas (criptogênicas) → Apresentam bom prognóstico, com resolução do sangramento em 6 meses.
→ As causas de hemoptise podem ser classificadas anatomicamente: 
· Hemoptise originada das vias aéreas → Ex.: Como acontece na DPOC, no carcinoma pulmonar ou nas bronquiectasias. 
· Hemoptise originada da vasculatura pulmonar → Ex.: Como na IC, estenose mitral, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar e malformações arteriovenosas. 
· Hemoptise devido a alterações no parênquima pulmonar → Ex.: Como acontece nas pneumonias, granulomatose de Wegener (doença que cursa com uma inflamação difusa dos vasos sanguíneos do corpo), inalação de crack, cocaína ou outras substâncias. 
→ Hemorragia alveolar difusa → É outra etiologia possível de hemoptise → Ocorre secundariamente à hemorragia de pequenos vasos causada por distúrbios hematológicos (discrasia sanguínea) ou autoimunes e raramente causados por warfarina.
→ A maioria dos casos de hemoptise é secundária à infecção, como em bronquiectasia aguda, pneumonia e tuberculose.
· Outras causas relevantes são doenças pulmonares inflamatórias e neoplasia pulmonar. 
→ Tuberculose → Pode cursar com hemoptise por lesão inflamatória de bronquíolos, por formação de aneurisma de Rasmussen (Pequeno aneurisma formado na parede de uma cavidade pulmonar) → Que ocorre dentro das cavitações, e por sequelas pulmonares, como bronquiectasias. 
· Os pcts com tuberculose podem ainda ter complicações associadas, como infecções fúngicas. 
→ Neoplasias pulmonares → Têm incidência aumentada com a idade e podem, em 7 a 10% dos casos, cursar com hemoptise como 1ª manifestação. 
· Tumores centrais → São os mais frequentemente associados com hemoptise maciça. 
· Neoplasias benignas (Ex.: Tumor carcinoide brônquico) → Também podem ser causa de hemoptise → Pois são lesões hipervascularizadas. 
→ Pcts com DPOC → Traqueobronquites são a principal causa de hemoptise e geralmente se manifestam com escarro com laivos de sangue → Embora ocasionalmente os pacientes tenham episódios de hemoptise pura. 
→ Abcessos e infecções pulmonares com necrose → Foram causas importantes de hemoptise.
· Principalmente até a década de 1960 → Quando o reconhecimento mais precoce e o tto antibiótico melhoraram o prognostico desses pcts. 
→ Hemoptise → Também pode ser causada por alterações da circulação pulmonar → Embora representem menos de 10% dos casos. 
→ Hipertensão pulmonar, apesar de causar muita morbidade, é raramente causa de hemoptise. 
→ Pcts com estenose mitral → Durante episódios de congestão pulmonar → Podem cursar com hemoptise pelo sangramento de varizes brônquicas. 
→ Hemoptises associadas ao TEP (tromboembolismo pulmonar) → Costumam ser infrequentes, de pequena monta, e em geral correspondem a episódios menores de TEP. 
→ Uso de anticoagulantes ou coagulopatia grave em uma doença aguda → São fatores precipitantes de hemoptise, além de serem fatores contribuintes de piora clínica. 
· Plaquetopenia (trombocitopenia) → Também é uma causa potencial de agravamento de hemoptise. 
→ Causas traumáticas → Também podem ser levadas em consideração, pois injúrias por desaceleração, trauma penetrante do tórax e procedimentos endobrônquicos → São uma causa potencial importante de hemoptise. 
· Uso de cateter de Swan-Ganz (Cateter de artéria pulmonar) → Pode cursar com ruptura de artéria pulmonar, complicação rara, mas associada a mortalidade de 50 a 70%. 
→ Alterações congênitas (Ex.: Teleangiectasia hereditária pulmonar) → São também causa de hemoptise. 
→ Lesão de Dielaufoy → Vaso aberrante submucoso que classicamente se encontra no TGI, mas pode aparecer nas vias aéreas e causar hemoptise.
OBS: Uma causa rara de hemoptise é a presença de tecido ectópico de endométrio no pulmão → Pode cursar com episódios mensais de hemoptise associados a menstruações.
FISIOPATOLOGIA
→ Em relação à fisiopatologia → A hemoptise é o resultado do rompimento dos vasos sanguíneos para dentro da via aérea → 	Quase sempre envolvendo as artérias pulmonares e brônquicas. 
· Pelas artérias e arteríolas pulmonares → Passa praticamentetodo o débito cardíaco, sob um sistema de baixa pressão → Logo, os quadros de hemoptise causados pelo rompimento de vasos de artérias pulmonares têm menores chances de se tornarem volumosos. 
· Já pelas artérias brônquicas → Passa apenas uma pequena parte do débito cardíaco, mas sob altas pressões sistêmicas → Pois se originam da aorta, e às vezes das artérias intercostais. 
· Dessa forma, as artérias brônquicas estão envolvidas em praticamente quase todos os episódios de hemoptises maciças.
ABORDAGEM INICIAL
→ Diante de um pct com suspeita de hemoptise → Se deve confirmar sua existência, estabelecer a gravidade, localizar sua origem e determinar a causa. 
→ Diagnóstico diferencial da hemoptise → Bastante importante é a hemorragia digestiva. 
· Diferenciação com hemorragia digestiva → É feita com anamnese cuidadosa associada a exame minucioso de cavidade oral e da nasofaringe. 
· Além disso, fezes com sangue de origem do TGI, devido ao processo de acidificação no estômago têm aparência de “borra de café”. 
· Mensuração do pH do sangue → Será ácido em hemorragia digestiva.
· Quando a hemorragia digestiva é abrupta e ativa → O processo de acidificação não ocorre e a diferenciação se torna mais complicada. 
· Pcts com sangramento gastrointestinal usualmente apresentam melena, náuseas e dor abdominal.
OBS: Hematêmese → Conceituada como vômito do conteúdo do estômago misturado com sangue ou a regurgitação apenas de sangue.
→ Deve-se realizar um exame da cavidade oral e das fossas nasais → Para confirmar que o sangramento é subglótico → Tendo em vista que uma epistaxe ou uma gengivorragia ocorridas durante a noite podem aparentar uma falsa hemoptise na manhã seguinte. 
· Ainda que os dados clínicos forem suficientes para o diagnóstico, a realização de explorações endoscópicas, como rinolaringoscopia, broncoscopia ou endoscopia digestiva → Podem confirmar a verdadeira origem do sangramento. 
→ Também é imprescindível valorizar a gravidade do quadro, quantificando o volume do sangramento. 
· Sua intensidade pode ser muito variada desde expectoração hemoptoica, hemoptise franca até hemoptise maciça ou ameaçadora a vida.
· Achados Clínicos
→ História clínica + Exame físico → Podem proporcionar as informações necessárias para obtenção de uma orientação etiológica inicial, valorização da gravidade do quadro e decisão acerca de medidas diagnósticas e terapêuticas que precisam ser realizadas.
→ Os achados clínicos são, em geral, dependentes da causa da hemoptise.
· Pcts com infecção do trato respiratório e bronquiectasias infectadas → Costumam ocorrer febre, tosse e outros sintomas de infecção do trato respiratório inferior, como dor torácica. 
· Devem ser levadas em conta, também, a história de tabagismo e a hemorragia nasofaríngea ou gastrintestinal.
→ A presença de teleangiectasias sugere a possibilidade de fístulas arteriovenosas como etiologia da hemoptise, como na síndrome de Rendu-Osler-Weber.
→ Sopros pulmonares, como o tubário, são sugestivos do diagnóstico de tuberculose. 
→ Já sinais e sintomas de trombose venosa devem ser procurados na suspeita de embolia pulmonar.
→ Pcts com vasculite pulmonar ou endocardites → Podem apresentar alterações cutâneas com rash e hematomas. 
→ Presença de baqueteamento digital → Sugestiva de doenças pulmonares crônicas, como neoplasia de pulmão e cardiopatias congênitas.
→ Presença de equimoses, petéquias e hematomas → Sugestivo de coagulopatia e plaquetopenia. 
→ Importante diferenciar o achado de escarro com laivos hemoptoicos de hemoptise franca e volumosa → Pois são patologias com prognósticos diferentes. 
· Pcts com laivos hemoptoicos → Podem ser avaliados ambulatoriamente na maioria das vezes.
· Pcts com hemoptise franca e volumosa → Indica internação hospitalar.
· Exames Complementares (Diagnóstico)
→ Antes de seguir na investigação específica para a hemoptise, é importante, com base em critérios clínicos inferir se o sangue é mesmo proveniente das vias aéreas inferiores.
OBS: Expectoração de sangue proveniente de outro foco que não o trato respiratório inferior → Como epistaxe, sangramento da cavidade oral, aspiração de sangue proveniente do TGI, infecção/colonização por Serratia marcenses, entre outros.
→ Alguns dados da anamnese devem ser valorizados: 
· Presença de febre (pneumonia, abscesso pulmonar).
· Produção crônica de secreção (bronquite, bronquiectasias).
· Dor torácica e dispneia (embolia pulmonar).
→ Deve-se buscar história prévia de doença renal (granulomatose de Wegcner) e reumática (lúpus eritematoso sistêmico) e ainda se há passado de neoplasia e antecedentes infecciosos (tuberculose e HIV).
→ No exame físico → Podemos encontrar roncos, creptos localizados (bronquiectasias), atrito pleural (embolia pulmonar), sopros cardíacos (estenose mitral) e, no exame de pele, procurar por malformações arteriovenosas (síndrome de Osler-Rendu-Weber).
→ Exames laboratoriais devem ser colhidos de imediato → Entre eles, hemograma, função renal e exame do escarro (se presente).
→ Nos exames complementares específicos para a investigação da hemoptise, lança-se mão da:
→ Radiografia de tórax → Primeiro exame indicado na avaliação de pcts estáveis com hemoptise. 
· Embora possa estar normal em 15 a 30% dos casos, pode fazer o diagnóstico da causa de hemoptise em 50% dos casos. 
· Nos casos com radiografia alterada, esse exame ajuda a localizar o lado do pulmão com sangramento, bem como pode nos dar a possível causa do sangramento (bronquiectasia, câncer) → Permite a localização do sangramento em até 46% dos casos.
→ O exame é particularmente útil em pcts com massas pulmonares → Sugere o pulmão como responsável pela hemoptise. 
· A sensibilidade do exame pode aumentar para até 80% em pcts com hemoptise maciça.
→ Uma avaliação laboratorial de rotina (Tabela 60. III) → Deve ser solicitada para todo pct com hemoptise maciça. 
→ Nos casos em que há suspeita de a causa ser por uso de medicações específicas (Ex.: Aspirina) ou intoxicações exógenas → Os níveis séricos de drogas/medicamentos devem ser solicitados. 
→ Pcts com insuficiência renal ou com uso de anti-inflamatórios → A disfunção plaquetária pode ser investigada com a medição de tempo de sangramento. 
→ Em casos com lesões pulmonares cavitadas → Envia-se o escarro para pesquisa direta e cultura de Mycobacterium tuberculosis e fungos, bem como para citologia oncótica. 
· Se possível, realizar espirometria para avaliar a reserva pulmonar do paciente para uma possível cirurgia de urgência.
→ Ecocardiograma → Deve ser solicitado na suspeita diagnóstica de endocardite, estenose mitral aguda, doença cardíaca congênita e hipertensão pulmonar.
· Ecocardiograma transesofágico → Fica reservado para a confirmação dos casos anteriores.
→ Não existe um consenso quanto ao que realizar 1º após uma radiografia de tórax, na investigação: se TC de tórax ou broncoscopia. 
· Tomografia → Parece ter uma maior acurácia em identificar a causa do sangramento, mas ambas são comparáveis em identificar o ponto do sangramento.
· Broncoscopia → Pode ser útil como medida terapêutica em hemoptises maciças.
· Pode ser rígida ou flexível → Rígida é de particular utilidade em hemoptises maciças (Nas quais pode haver necessidade de aspirar grande quantidade de sangue para a visualização dos brônquios). Flexível → É a mais difundida em nosso meio, e também permite uma avaliação dos lobos superiores.
→ Tomográfica computadorizada (TC) de tórax → Apresenta sensibilidade maior em relação a radiografia e deve ser realizada em caso de dúvida diagnóstica em pacientes estáveis. 
· Nos pcts com maior risco para neoplasia, como tabagistas e pacientes com antecedentes de neoplasias → O exame é obrigatório.
→ Angiotomografia de tórax → Tem performance comparável à da angiografia pulmonar no diagnóstico etiológico → Com a vantagem de ser menor invasiva e mais rapidamente disponível. 
· A angiografia pulmonar, por outro lado, permite intervenção terapêutica.
→ Avaliação de escarro → Importante em pcts com suspeita de tuberculose e bronquiectasias com infecçõesde repetição. 
→ Outros exames laboratoriais incluem sumário de urina, eletrólitos, função renal, função hepática e gasometria arterial. 
→ Para pcts instáveis, com insuficiência respiratória grave → Necessário aplicar medidas de proteção de via aérea e realizar intubação orotraqueal com tubo de grosso calibre (8-9 mm).
→ Os 3 principais exames complementares são TC de tórax, broncoscopia e arteriografia.
TRATAMENTO
→ A rapidez, a quantidade de sangue envolvido e o efeito na oxigenação → Determinarão a urgência no tto da hemoptise.
→ TTO inicial do pct com hemoptise maciça → Baseia-se no tripé proteção das vias aéreas, ventilação e estabilidade cardiovascular.
· Mesmo nos casos em que houver diminuição do sangramento nas últimas horas → A observação hospitalar faz-se necessária, porque a evolução do sangramento é imprevisível → Podendo tornar-se volumoso a qualquer momento com consequente desenvolvimento de asfixia, insuficiência respiratória e morte. 
· Além disso, o cirurgião torácico deve acompanhar esses pcts em conjunto com o clínico.
→ Embora alguns autores recomendem antitussígenos (evitar a tosse) nos pcts com diminuição da taxa de sangramento e estabilidade hemodinâmica → Deve-se salientar que é importante que o pct expectore o sangue das vias aéreas para não causar afogamento dos alvéolos. 
→ Caso o lado do sangramento seja conhecido → O pct deve ser colocado em decúbito lateral com o lado comprometido voltado para baixo → A fim de diminuir a aspiração de sangue para o pulmão não envolvido.
→ Intubação orotraqueal → Está indicada e faz parte da etapa de proteção de vias aéreas nos pcts com insuficiência respiratória e/ou instabilidade hemodinâmica. 
· De preferência, a intubação é feita com cânula de grosso calibre (tamanho 8,0 mm) → Para facilitar a ventilação e aspirar adequadamente o sangue.
· Broncoscopia → Pode auxiliar nas intubações mais complicadas, devido à dificuldade de visualização da epiglote pelo sangramento. 
→ Além disso, a broncoscopia é importante, pois:
1. Nos pcts intubados → A broncoscopia pode localizar o sítio do sangramento → Ter papel terapêutico na hemostasia do sangramento, bem como monitorar a passagem do tubo endotraqueal de duplo lúmen (TDL). 
· Localização do sangramento → Importante nos casos em que a broncoscopia não controlou o sangramento → Pois orienta a área de embolização na arteriografia.
· O que é fundamental principalmente em pcts com bronquiectasias difusas → Pois eles normalmente têm várias ectasias vasculares e a embolização na arteriografia seria aleatória, diminuindo a sua eficácia. 
→ Papel da broncoscopia na hemostasia → Se faz nos casos de tumores dos brônquicos ou de lesões de mucosas brônquicas através de uso de soro gelado, adrenalina diluída ou até eletrocautério. 
· Passagem do TDL → Está indicada nos casos de sangramento ativo contínuo de grande monta.
2. Nos pcts não intubados → A broncoscopia pode localizar o sítio de sangramento e ter papel terapêutico na hemostasia do sangramento.
→ Voltando ao TDL → É a alternativa mais adequada para evitar o extravasamento de sangue para pulmão contralateral → Permite a intubação seletiva do brônquio principal esquerdo → Facilita então a aspiração e a ventilação pulmonar de forma independente. 
· Por outro lado → TDL move-se facilmente com a alteração da posição do pct → Possibilitando aspiração de sangue para o pulmão bom, ou obstrução do seu lúmen (por ser pequeno) por coágulos. 
→ Outro método por meio da broncoscopia → Colocação de um balão para tamponamento do brônquio que está sangrando. 
· Coloca-se um cateter com balão de Fogarty no segmento do brônquio que conduz ao sangramento → E o balão permanece insuflado por 24-48 horas.
· Após esse período, o pct fica em observação, mantendo-se o cateter desinsuflado por algumas horas devido ao risco de ressangramento.
· Existe o risco de lesão por isquemia da mucosa brônquica ou evolução para pneumonia pós-obstrutiva. 
· Felizmente, tais complicações são muito raras. 
→ Outras técnicas descritas para o controle do sangramento têm incluído → Uso de solução salina gelada, e de epinefrina tópica, vasopressina, trombina, ou soluções com associação fibrinogênio-trombina. 
→ Além disso, caso a broncoscopia visualize uma lesão de mucosa com sangramento ativo → A terapia com laser ou eletrocauterização deve ser considerada, se disponível no serviço. 
→ Em relação à arteriografia → É um procedimento importante para o diagnóstico e tto da hemoptise maciça. 
· Devido a sua eficácia → Reduziu drasticamente o emprego do tto cirúrgico na hemoptise maciça. 
· Pode ser brônquica ou pulmonar → Sendo a brônquica a mais realizada porque quase 90% dos casos de hemoptise maciça originam-se da circulação brônquica. 
→ Embolização da artéria brônquica → É uma terapia útil no controle tanto da hemoptise aguda, como crônica.
· Tal procedimento pode evitar cirurgia em pcts que não são bons candidatos (câncer avançado, graves comorbidades, com insuficiência respiratória), podendo ser aplicado novamente em caso de recorrência (10-20% em 12 meses).
→ Depois de realizadas a broncoscopia e a arteriografia → Os pcts com hemoptise maciça incontrolável de um sítio localizado (logo, não pode ser hemorragia alveolar
difusa) → Devem ser precocemente avaliados para uma possível cirurgia de urgência (lobectomia ou pneumectomia).
· Todavia, a cirurgia apresenta uma alta taxa de mortalidade na fase aguda em decorrência também da gravidade do caso. 
· Assim, se possível, deve-se postergar a cirurgia.
· Além disso → É importante avaliar se o pct tem reserva pulmonar para tolerar uma lobectomia ou pneumectomia.
· Caso não se tenha uma prova de função pulmonar → Considera-se como contraindicação relativa para ressecção pulmonar a presença de tuberculose ativa, doença pulmonar difusa e grave (fibrose cística, MAV múltiplas, bronquiectasias, fibrose pulmonar, DPOC) e hemorragia alveolar difusa.
OBJ. 2 → Conhecer as condutas terapêuticas não transfusionais.
→ O sangue é um componente vital do organismo humano → Sendo de grande preciosidade, visto que exerce funções essenciais para a vida. 
· Apesar de haver uma triagem rigorosa do doador e da testagem sanguínea existem patologias que podem ser transmitidas pelos componentes do sangue, em decorrência dos malefícios que o sangue.
→ Todavia, as teorias estão mudando na área da medicina e da saúde.
· Atualmente, muitos médicos pensam 2x antes de aplicar uma transfusão de sangue. 
· Essa cautela em administrar sangue alogênico é comum por vários motivos → Entre eles, o grande nº de patologias transmissíveis pelo sangue, o fato de os exames realizados antes da doação ser feita, não serem seguros, o fator da janela imunológica e o risco de ocorrer um choque anafilático a cada transfusão em que o pct é submetido.
→ Assim sendo, podemos nos perguntar: ‘Se a medicina transfusional é tão arriscada assim, porque o sangue é tão usado, especialmente quando há alternativas?’
· Uma das razões → É o fato de médicos e profissionais da saúde serem leigos quanto às novas alternativas à transfusão ou simplesmente relutam em mudar os métodos de tto → Muitas vezes alegando que os custos das alternativas às transfusões de sangue são muito elevados → Embora haja relatórios recentes que mostram o contrário.
→ Nesse sentido → Há procedimentos alternativos que vêm sendo desenvolvidos e aplicados que são ótimas alternativas às transfusões sanguíneas → As quais promovem a redução das reações adversas, a transmissão de doenças e também o respeito à decisão do pct (Caso das testemunhas de Jeová) e consequentemente manter o estoque nos bancos de sangue onde há uma grande procura, assim como diminuir a recuperação do pct → O que gera menos custos ao sistema de saúde.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS ÀS TRANSFUSÕES
→ Nas últimas 4 décadas vem aumentando o interesse em boa parte da classe médica nas alternativas às transfusões. 
· No dia 16 de maio de 1962 → Dr. Denton Cooley realizou a primeira cirurgia de coração aberto, sem sangue, em uma Testemunha de Jeová.
· No ano de 1977→ Dr. Cooley publicou um relatório de 542 cirurgias cardiovasculares em Testemunhas de Jeová sem realizar transfusão de sangue → No qual ele declarou que os riscos eram baixos e aceitáveis.
→ No ano de 1997 → Foi lançado um apêndice no Canadá abordando várias medicações, tratamentos e técnicas cirúrgicas sem sangue.
· Muitas das quais são simples e com um custo acessível.
→ Atualmente diversos pesquisadores vêm desenvolvendo novas terapias buscando a redução da utilização do sangue alogênico → Tais alternativas podem ser divididas em 2 grupos: 
1. Um que diminui a perda ou aumenta a tolerância de perda sanguínea → Ex.: A utilização da eritropoetina recombinante, selantes de fibrina e carreadores de oxigênio livre de células.
2. Reinfusão do sangue do próprio pct → Ex.: Hemodiluição normovolemica, doação pré-operatório de sangue autólogo para reinfusão, recuperação intra-operatória de sangue e recuperação pós-operatório de sangue.
GRUPO 1 – AUMENTA A TOLERÂNCIA DE PERDA SANGUÍNEA
Eritroportina (EPO) Recombinante
→ A EPO → É uma glicoproteína sintetizada pelo rim, que possui função de regulação da eritropoiese → Logo, a utilização da eritropoetina recombinante aumenta a eritropoiese → Aumentando assim a quantidade de hemácias.
→ Este fármaco pode ser administrado antes, durante ou depois do tratamento ou cirurgia, bem como para pcts com câncer que recebem quimioterapia ou para tratar pcts anêmicos portadores de insuficiência renal crônica, além de hemorragias não agudas.
· Aplica-se também ferro e hematínicos para dar suporte a produção de hemácias estimulada pela eritropoetina.
Selantes de Fibrina
→ São produtos originários de proteínas do plasma humano que mimetizam a via final da rede de coagulação. 
· Nesses produtos, o fibrinogênio é proteolicamente clivado e convertido em polímeros de fibrina pela ação da trombina. 
→ Um método muito utilizado é a cola de fibrina, produzida pelo fibrinogênio humano, composta por fibrina, fator XIII e trombina humana.
→ É feita uma aplicação na superfície a fim de reduzir o sangramento pós-operatório.
→ Começou a ser utilizado em 1972 e tem se elevado a utilização em cirurgias especializadas.
→ A cola de fibrina foi aprovada pelo FDA, nos Estados Unidos, para uso em cirurgias por suas propriedades hemostáticas.
· Mas vem sendo utilizada em diferentes procedimentos cirúrgicos como selador de cavidades, estimulador do processo de reparação tecidual, além de veículo de liberação lenta de drogas ou de agentes de crescimento.
Carreadores de oxigênio livre de células (CAOLC)
→ São fluidos que quando introduzidos na circulação sanguínea auxiliam no transporte e liberação do oxigênio aos tecidos.
· Possui a vantagem e não necessitam de tipagem sanguínea e hemoaglutinação antes da transfusão →Deste modo os riscos para transmissão de patologias por meio de vírus e bactérias são diminuídos.
→ São classificados em 2 grupos:
· Abióticos → Produtos de característica química de forma geral sintéticos → Objetivam a liberação de oxigênio aos tecidos → Ex.: Componentes de caráter injetáveis, como por exemplo as emulsões de perfluoroquímicos (PFCs).
· Biossinteticos → Imitam a natureza → Utilizam de produtos embasados em hemoglobina para a propagação de sangue para os tecidos → Ex.: Fluidos injetáveis baseados nas modificações químicas de hemoglonina (Hb).
GRUPO 2 → REINFUSÃO SANGUÍNEA AUTÓLOGA
Doação autóloga 
→ Caracterizada pela reintrodução do sangue do próprio paciente em suas veias → É uma terapia muito utilizada por possuir baixos custos e maior segurança.
→ Os principais benefícios da autotransfusão é a prevenção de transmissão de doenças infecciosas, reações transfusionais. 
· Porém esse sangue pode sofrer contaminação durante o processo entre a coleta e a utilização no centro cirúrgico.
· Ela é essencial para pacientes que apresentam tipos sanguíneos raros e pcts com múltiplos anticorpos. 
→ Uma desvantagem → É que essa alternativa → É limitada procedimentos eletivos nos quais a necessidade transfusional esteja previamente estabelecida. 
→ A quantidade de bolsas a serem doadas → Varia de acordo com o tipo de cirurgia. 
· Normalmente são colhidas de duas a 4 bolsas.
· As doações são feitas com intervalo de uma semana, com a última doação ocorrendo 3 dias antes da cirurgia. 
· A realização das doações nesse pouco espaço de tempo não faz nenhum mal à saúde → Desde que o doador autólogo receba medicamento a base de sais de ferro.
Recuperação Sanguínea Intraoperatório
→ O sangue que é perdido durante a cirurgia é aspirado e reinfundido no paciente por acesso venoso.
→ O sangue aspirado recuperado por um processo de centrifugação para lavar e concentrar o sangue → É armazenado, obtendo-se um concentrado de hemácias sem fatores de coagulação e plaquetas. 
· Porém não se deve utilizar esse método em pcts oncológicos pelo do perigo de se infundir células cancerígenas na circulação.
→ Vantagens:
· Imediata disponibilidade de sangue de tipo específico.
· Este procedimento pode prover o equivalente a 12 unidades de glóbulos vermelhos compatíveis por hora, a temperatura ambiente, sem riscos de doenças transmissíveis / aloimunização / reações febris hemolíticas e não hemolíticas alérgicas ou doença enxerto x hospedeiro transfusional em situações em que o sangramento é maciço. 
→ Desvantagens:
· Necessidade de pessoal especializado no manuseio do equipamento.
· Custo elevado.
Recuperação Pós-Operatória Sanguínea
→ O sangue que é recuperado durante a cirurgia é filtrado e reintroduzido na veia do próprio pct → Não necessitando de uma data prévia, podendo ser empregada em cirurgias de emergenciais, mas também não podendo ser utilizada em pacientes cancerígenos.
Hemodiluição Normovolêmica Aguda (HNA)
→ Equivale na utilização de uma solução similar ao plasma com cristaloides ou coloides, livre de células para a substituição do sangue, reduzindo a perda. 
→ Essa solução promove uma expansão do volume, portanto o sangue que está no pct se encontra com eritrócitos. 
→ Esse sangue é desviado pra uma bolsa após a cirurgia é reinfundido no pct. Caso haja uma perda sanguínea o pct perderá menos eritrócitos. 
· Estas soluções não necessitam de testes de compatibilidade e podem ser armazenadas em temperatura ambiente e também possuem baixa toxicidade e são baratas.
→ Além de aumentar a liberação de oxigênio na circulação causando a redução de insuficiências de órgãos.
→Além dessas alternativas à transfusão sanguínea → Pode-se utilizar para estimular a produção de plaquetas (as quais são essenciais para o processo de coagulação sanguínea) → 	A Interleucina-11 Recombinante → A qual é uma forma, geneticamente produzida, de um hormônio humano.
· A interleucina 11 (IL-11) →É uma citocina endógena que estimula diretamente a proliferação de células tronco-hematopoiéticas e progenitoras megacariocíticas e induz o amadurecimento megacariocítico.
· Clinicamente indicada, principalmente, para a prevenção de trombocitopenia grave e redução da necessidade de transfusões de plaquetas após quimioterapia mielossupressiva em pcts com neoplasias malignas não mielóides com alto risco de trompocitopenia grave.
→ Ácido Aminocapróico e Tranexâmico → Muito úteis para estimular a coagulação inibindo ou cessando a fibrinólise (decomposição dos coágulos sangüíneos) → Sendo eficazes nos casos de hemorragia, inclusive na cirurgia cardíaca, a oncologia, a obstetrícia, a ginecologia, o transplante, a cirurgia ortopédica, o trauma e os distúrbios hematológicos.
→ Os instrumentos cirúrgicos Hemostáticos são utilizados tanto em cirurgias convencionais a céu aberto como na cirurgia minimamente invasiva.
· Quando utilizados com habilidade reduzem o sangramento e facilitam o manejo dos tecidos, e permitem que haja maior visibilidade, graças a um campo cirúrgico mais seco → O que pode abreviar o tempo cirúrgico bem como reduzir a exposição da equipe médica ao sangue.
→ Entre os referidos instrumentos podemos destacar o eletrocautério, lasers, coagulador com raio de argônio, dentre outros.
→ Coagulador com raio de argônio→ Causa um trauma mínimo aos tecidos, coagula os vasos grandes (2a 3 mm de diâmetro) e reduz o risco de hemorragia pós-operatória. 
· O fluxo de argônio, por ser um gás incolor, inodoro e inativo, facilita a coagulação controlada por uma área mais ampla, acentua a visibilidade no campo cirúrgico, diminui o manejo de tecidos bem como a exposição do médico ao sangue através de rupturas das luvas ou furo de agulhas.
REFERÊNCIAS
CORDOVILLA, Rosa; et al. Diagnóstico y tratamento de la hemoptises. Arch Bronconeumol. 2016.
https://jus.com.br/artigos/6641/o-caso-das-testemunhas-de-jeova-e-a-transfusao-de-sangue.
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7298/hemoptise.htm.
VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 13ª Ed. 2019.