Cirrose hepática

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Cirrose hepática - fisiopatologia 
 
DEFINIÇÃO 
É uma condição amarelo-castanho do fígado, essa definição veio da visualização macroscópica 
do fígado. 
 
No lóbulo hepático temos a tríade formada por uma vênula, arteríola e um canalículo biliar e 
temos uma estrutura hexagonal formando o lóbulo hepático com as tríades hepáticas 
formando seus vértices. Na cirrose temos um grande depósito de tecido cicatricial fibroso e 
temos vasos chamados sinusoides hepáticos e temos uma grande fibrose em torno dos 
sinusoides. A cirrose é a destruição do parênquima hepático. 
 
CLINICA: HISTÓRIA - BASEADA EM HISTÓRICO, SINAIS CLÍNICOS, ACHADOS SOROLÓGICOS E 
HISTOLÓGICOS 
• Doença, na maioria das vezes silenciosa 
• Sintomas, muitas vezes apenas nos quadros de descompensação 
• Pesquisar fatores de risco que podem levar a cirrose: obesidade, uso de álcool, 
histórico de hepatite B/C com seus fatores de risco, histórico pessoal ou familiar 
de doença autoimune 
 
A cirrose não tem muito sinal clínico específico então temos que pesquisar a etiologia da 
doença. O álcool é o principal dos fatores de risco para a doença. 
 
ETIOLOGIA 
 
*EHNA = esteatose hepática não alcoolica 
 
 
ETIOLOGIA CIRROSE E ALCOOL 
Quando a gente consome o álcool quem metaboliza principalmente é o fígado, ele metaboliza 
através de uma enzima chamada álcool desidrogenase que transforma o álcool em 
acetoaldeido que é extremamente toxico e vai ser convertido em acetato (usado em vários 
outros ciclos hepáticos) através da acetatoaldeido desidrogenase. Quem faz isso para a gente 
é a mitocôndria. Na mitocondria também temos o sistema de enzimas microssomais oxidativas 
que fazem a oxidação do álcool. 
Quando faço consumo de alcool em excesso uso o SEMO (sistema de enzimas mitocondriais 
oxidativas - oxidação do álcool com produção de EROS) para tentar converter também esse 
álcool em acetoaldeído para depois ser convertido em acetato. 
 
 
O problema é que quando faço uso de alcool em excesso tenho apenas uma enzima para 
converter o acetoaldeido em acetato, ai o etanol vai ser convertido em acetoaldeido em 
acetato, mas não vai ter enzima suficiente para converter o acetoaldeido em acetato, 
acumulando acetoaldeido que começa um processo inflamatório por excesso de EROS e assim 
vai começar o processo. 
Esse processo inflamatório que vai começar todo o excesso de cicatrização e perda de 
hepatócito. 
O acetoaldeído que deixa a gente com rubor quando exageramos no álcool, pois quando se 
acumula no fígado extravasa no plasma e tem ação sistemica. 
O álcool por si só diminui a ação da glutatioma que é super importante para a manutenção das 
enzimas que trabalham na oxidação, assim limito a minha contenção de EROS, tenho maior 
esstresse oxidativo se não tenho glutationa. 
Acetoaldeido em excesso estimula células estreladas no fígado, célula que armazena vitamina 
lipossolúvel além da B12. com a lesão de célula estrelada diminui o armazenamento dessas 
vitaminas, deficiencia de vitaminas lipossulúveis. 
 
 
 
 
Tecido conjuntivo em azul, deposição de substancia matricial, ou seja, tecido cicatricial, 
perdendo hepatócito + tc fibroso em volta, perdemos a característica de lóbulo hepático pelo 
depósito de tecido fibroso. 
 
Olhando mais de perto vemos nódulos hepáticos com tecido fibroso ao redor. 
Essa grande produção de tc fibroso = a célula estrelada é fundamental para armazenar B12 e 
A, D, E, K. Abraçado na minha célula endotelial do fígado tenho a célula estrelada. Quando 
tenho alteração e inflamação hepática tenho sinalização para a célula estrelada produzir muito 
colágeno, toda vez que essa célula é agredida por inflamação hepática ela produz colágeno 
que se deposita no espaço de disse e por conta disse começa a ter constrição dos sinusoides 
onde passava um fluxo - menos fluxo saindo do hepatócito para o espaço de disse e vice versa. 
O sinusoide trás glicose, gordura de cadeia curta, colesterol para o hepatocito armazenar ou 
metabolizar, quando temos acúmulo de colágeno temos déficit de função hepática pois as 
substancias não estão chegando ou chegam em menor quantidade. 
Outra coisa que acontece é a perda de fenestração (a abertura entre uma célula e outra do 
sinusoide tem que ser grande o suficiente para inclusive permitir a passagem de albumina que 
é produzida pelo hepatócito) quando tenho aumento dessa camada de colágeno junto com a 
estimulação da célula estrelada eu perco a fenestração, as células endoteliais ficam juntinhas e 
a fenestração diminui, começa a perder a passagem do que tem que ser liberado do 
hepatócito para o sinusoide, por isso temos a perda da captação de albumina - importante 
para lembrarmos dos sintomas depois. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
Por conta dessa ativação toda das células estreladas, deposição de colágeno, perda de 
fenestração, constrição de sinusoide, a cirrose vai correr junto com duas condições: 
hipertensão portal e insuficiência hepática. 
 
 
A cirrose segue com hipertensão portal (células de disse promovendo maior formação de 
colágeno contraindo só sinusoides, impedindo a passagem do fluxo que esta vindo do baço e 
intestino, aumentando a quantidade de sangue presente na circulação portal), com isso o 
paciente pode evoluir com varizes esofágicas, aumento de veias abdominais, e se tenho uma 
hipertensão portal por acumulo de sangue aumento da pressão hidrostática e posso evoluir 
com ascite. 
Ao mesmo tempo por conta do aumento da pressão hidrostática o paciente pode evoluir com 
peritonite bacteriana espontânea e síndrome hepatorenal. 
Além da hipertensão portal, paciente com cirrose também evolui com insuficiência hepática e 
por conta da insuficiencia hepática ele pode evoluir com encefalopatia e ictericia. 
Esses 4 sintomas clássicos da cirrose ocorrem por conta da obstrução que temos em leito 
sinusoidal intrahepático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLINICA - EXAME FISICO 
 
Relembrando anatomia: temos a veia mesentérica inferior, superior e a esplenica drenando 
para a veia porta hepática e da veia porta hepática temos a bifurcação chegando no fígado 
para levar todos os nutrientes vindos desses locais para serem captados, armazenados ou 
liberados pelo fígado. 
Na cirrose o fluxo não consegue passar e acaba simplesmente achando vasos colaterais para 
fluir. 
 
Se eu não consigo levar através da veia porta sangue suficiente para o fígado, começo a fazer 
com que esse sangue flua por colaterais. A gente tinha inclusive o ligamento redondo no 
fígado onde passava a veia umbilical (quando éramos fetos) - quando a gente tem esse 
aumento de volume ne região da veia porta - aumento de volume na veia porta pois não está 
conseguindo chegar no fígado, começo a jogar esse sangue para a veia umbilical de novo e ai 
ela começa a levar sangue venoso novamente e acaba fazendo anastomose com as veias 
epigástricas que ficam na parede abdominal anterior. Além disso, posso fazer outro caminho 
que é levar sangue da região portal para a veia gástrica levando sangue em maior quantidade 
para as veias esofágicas que pode fazer uma anastomose nesse local levando para o sistema 
ázigos. Por conta do aumento de volume na região portal posso ter aumento de volume para o 
final do colón sigmoide e reto fazendo anastomose com as veias anais, podendo ter 
hemorroida em paciente com cirose pois temos a não fluidez do sangue nas veias para tentar 
voltar para a cava inferior. 
Podemos ter repercussões por conta dessa hipertensão portal por ingurgitamento, aumento 
de calibre dessas veias nessas regiões: umbilical, anal/colonica, esofágica e gástrica. 
Quando temos o ingurgitamento nas regiões esofágica e gástrica = varizes esofágicas e 
gástricas = o problema é que elas sangram com muito mais facilidade do que nos outros locais, 
o problema é que muitas vezes o paciente com cirrose começa a ter sangramento 
gastrointestinal. 
Ao paciente tossir e fazer força pode levar ao rompimento das varizes esofágicas = tossirsangue. 
É uma doença que tem uma repercussão vascular importante. 
 
Por conta da hipertensão portal ainda podemos ter um aumento de volume na região 
esplâncnica, por conta disso acaba tendo um aumento de pressão hidrostática e tudo aquilo 
que estava sendo drenada pela veia hepática até o fígado deixa de ser drenado e acaba sendo 
liberado para o meio intersticial e se pensarmos em intestino esse aumento da pressão 
hidrostática com o extravasamento pode ir junto uma grande quantidade de bactérias para a 
região abdominal. Além disso, por conta desse acúmulo em região esplâncnica acaba tendo 
uma grande dilatação arteriolar para a região esplâncnica - temos um desvio arterial 
importante para essa região esplâncnica - tudo por conta da hipertensão portal. 
 
COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO PORTAL 
 
Quando o paciente apresenta esplenomegalia o paciente pode evoluir com anemia, 
leucopenia e trombocitopenia. Se o paciente tem extravasamento de bacterias para o leito 
abdominal e leucopenia o paciente pode evoluir para uma grande infecção. 
 
 
CLINICA - EXAME FÍSICO 
Aumento de volume na região abdominal - chamamos isso de cabeça de medusa, isso 
acontece por conta da hipertensão portal, a veia umbilical começa a ter uma via de escape da 
grande quantidade de volume da veia porta e começa a fazer abastomose com as veias 
abdominais, veias gástricas anteriores abdominais - veias dilatadas ao redor do umbigo. 
Hipertensão portal - a pressão da veia porta tem que estar ≥ 12 mmHg, fazemos isso através 
do USG 
 
 
 
 
Através do USG medimos a pressão da via porta. A pressão da veia porta é em torno de 5 a 10 
mmHg. 
Quando o paciente tem hipertensão portal podemos fazer uma cirurgia para diminuir a 
pressão da veia porta - podemos fazer um SHUNT PORTOCAVA: ligamos a veia porta na cava 
direto, ou fazemos um SHUNT ESPLENORENAL: podemos ligar a veia esplenica e ligamos na 
veia renal para ir para a cava depois, meios para fazer um shunt e diminuir a hipertensão 
portal. 
 
Ou podemos fazer um TIPS = SHUNT TRANSJUGULAR INTRAHEPÁTICO PORTO SISTEMICO: 
colocação de um enxerto para pegar a veia renal e ligar na cava direto que vai para a jugular 
depois. 
 
Preserva melhor a arquitetura hepática, veia esplênica e veia cava como um todo, preserva 
melhor a arquitetura anatômica vascular. 
 
 
Além da cirrose temos outras situações que levam a hipertensão portal (diagnóstico 
diferencial) que é uma condição intra hepática (condição dentro do fígado por compressão dos 
sinusoides). 
Condições intrahepáticas pre sinusoidal podemos pensar em esquistossomose, cirrose biliar 
primária, fibrose hepática congênita, alguns tipos de toxinas - todas essas além de uma 
condição pós sinusnoidal de doença venoclusiva podem levar a uma condição de hipertensão 
portal intrahepática. 
Condições pré hepáticas - podemos ter um trombo, impedindo a passagem de sangue para o 
fígado causando hipertensão portal, ou até mesmo algum tumor abdominal comprimindo a 
veia porta hepática, impedindo o fluxo causando hipertensão portal. 
Quando pensamos em condição pós hepática - já passou pelas mesentéricas, pela porta, fígado 
e fígado não tinha problema nenhum o problema é na cava: estenose da cava inferior 
(síndrome de Budd Chiari), o sangue não passa pela cava e aumenta para baixo da cava; 
pericardite constritiva (coração não consegue bater direito, não consegue ejetar o sangue que 
estava vindo da cava e acaba ficando retido, o mesmo que acontece na icc direita onde o 
coração não tem competencia para bater e o sangue fica retido na veia cava inferior e o 
aumento de volume fica para trás). 
 
 
ICTERÍCIA 
Bilirrubina direta. 
A bilirrubina é formada principalmente pela destruição de hemácias, a bilirrubina indireta é 
liberada no plasma que é ligada a albumina, a albumina que vai carrear a bilirrubina indireta, 
ela entra no fígado e é conjugada e a partir disso ela é chamada de bilirrubina direta. 
Uma vez que eu tenho bilirrubina direta ela vai ser liberada do hepatócito para o canalículo 
biliar. 
Na cirrose hepática além da compressão do sinusoide hepático vamos ter perda do lóbulo 
hepático por conta do depósito de substancia fibrosa matricial - isso vai causando uma 
compressão não só do sinusoide, como de todo parênquima que compõe nosso lóbulo 
hepático, inclusive nossos canalículos. 
A partir do momento que isso acontece, uma das coisas que acaba extravasando para o espaço 
de disse e não consegue chegar no canalículo é a bilirrubina. 
O fígado ainda está apto a converter bilirrubina indireta em direta, mas o que ele não 
consegue é fazer com que essa bilirrubina direta chegue no canalículo, a quantidade de bile 
acaba aumentando no espaço intersticial do fígado e acaba chegando na circulação sem 
chegar no canalículo. 
Muitas vezes a icterícia por bilirrubina direta é simplesmente porque acaba extravasando bile 
total para a minha circulação. 
A bilirrubina direta é jogada junto com o colesterol e sais biliares para o meu canalículo 
formando a bile (sais biliares + bilirrubina + colesterol). Quando temos essa compressão de 
canalículo a gente não consegue fazer com que essa bile chegue no canalículo e ela cai no 
interstício hepático e da lá cai na circulação e da circulação atinge o organismo inteiro. A 
bilirrubina acaba pigmentando principalmente mucosas e o primeiro lugar é a deposição em 
palato mole e esclera. 
Além disso, paciente que tem cirrose muitas vezes pode apresentar prurido - a bile tem 
colesterol, sais biliares e bilirrubinas - quando falamos de extravasamento hepático estamos 
falando de BILE e o problema é que os sais biliares são irritantes para a pele e acabam 
causando prurido sistêmico. 
Outra coisa que vemos é o eritema palmar e aranhas vasculares na região de tórax do 
paciente. 
 
Pacientes masculinos podem apresentar ginecomastia e perda de padrão masculino de 
pilificação. 
Uma das funções do fígado é transformar estrógenos em andrógenos. Ele perde um pouco 
dessa função pois perde hepatócito e assim reduz a depuração hepática de andrógenos, 
aumentando a circulação dos andrógenos, aumentando a aromatização periférica 
aumentando a taxa de estradiol em relação a quantidade de testosterona livre e ai por conta 
do aumento de estradiol temos uma neovascularizaçao pois estradiol aumenta VGF, fator que 
aumenta a vascularização, assim podemos ter eritema palmar e aranhas vasculares, pois estou 
aromatizando mais andrógenos em estrógenos. Na região de mama tenho receptor para 
estrógeno, quando aumenta estradiol os receptores são estimulados e temos ginecomastia, 
perda de pilificação de padrão masculino. 
Além disso o álcool promove lesão testicular diretamente, diminuindo a produção de 
testosterona. Ainda, o álcool diminui a ligação desses hormônios esteroidais com a globulina - 
ele fica livre e assim consegue atuar de forma mais intensa. 
Ainda, em paciente com cirrose acontece a purpura, várias manchinhas roxas pelo corpo pois 
na cirrose temos esplenomegalia e quando acontece isso temos sequestro de plaqueta, 
diminuindo a hemostasia primária e assim qualquer lugar que o paciente bate formo um 
pequeno hematoma. E se eu tenho um déficit de função hepática temos menos fator de 
coagulação produzido pelo fígado. 
Podemos ter edema de MMII por conta da diminuição de albumina - lembrando que o fígado 
tem diminuição da fenestração do sinusoide a albumina produzida pelo fígado não chega no 
sinusoide. Assim, tenho diminuição da pressão coloidosmótica e assim, menor retorno do 
liquido para dentro do vaso, portanto formação de edema. 
 
Por deficiência de albumina e aumento da pressão hidrostática da veia porta também posso 
evoluir com ascite. 
 
 
 
Outra coisa que acontece é o sinal de asterixis - sinal de encefalopatia hepática - déficit de 
propriocepção de punho, calcanhar e quadril. 
 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
Quando temos a hipertensão portal temos uma carga bacteriana sendo extravasada para o 
meio intersticial e chegando com essa carga bacteriana,fazendo esse shunt não depurado pelo 
fígado e indo para a cava diretamente. 
Bactéria intestinal de microbiota a gente fala que ela produz muita amônia e isso acaba 
extravasando para o meio intersticial ou caindo direto na cava por causa do shunt - quando 
isso acontece, essa amônia e a carga bacteriana podem chegar na região encefálica e a amônia 
é muito tóxica para a região encefálica. 
A encefalopatia é por conta da hipertensão portal. 
 
Temos duas hipóteses bastante discutidas hoje em dia: 
 
Quando temos hipertensão portal temos o extravasamento ou a saída de bactérias intestinais 
para a veia cava através do shunt junto pela amônia produzida pelas bactérias. A amônia tem 
que ser convertida em ureia pelo fígado, só que o fígado não está recebendo fluxo porque tem 
uma hipertensão portal ali, não consigo converter essa amônia em ureia e ela acaba 
aumentando na circulação. Com isso, esse aumento de amônia acaba levando a edema de 
astrócito, lesão de barreira hematoencefálica = lesão neurológica por conta disso, inibindo 
potenciais de ação por conta disso. 
A outra hipótese, é que quando existe a cirrose hepática temos um aumento de 
neurotransmissores neuro esteroidais (não sabemos o porque existe esse aumento) que 
acabam estimulando os receptores gabaérgicos - aqueles que permitem a entrada do cloreto 
no neurônio, quando o cloreto entra o potencial de ação diminui, portanto não existe 
condução de estímulo, assim, existe um aumento de neurotransmissão inibitória. 
 
SÍNDROME HEPATORENAL 
Como falamos no começo, temos um aumento de volume muito grande em circulação 
esplâncnica (venodilatação e arteriodilatação), desvio de circulação arterial muito importante 
para a circulação esplâncnica, com isso acaba tendo um desbalanço de vasoconstrição e 
vasodilatação na circulação sistêmica - vasodilata muito a região esplâncnica e faz 
vasoconstrição de encéfalo e rim. 
A endotoxemia pela amônia e translocação bacteriana acaba tendo uma produção em excesso 
de NO e outros vasos dilatadores na região esplâncnica. 
Com a vasoconstrição renal temos um aumento de liberação de substancias do SRAA, ADH e 
do SNS. 
Com a vasoconstrição tenho uma redução da TFG, levando a um aumento de substancias 
tóxicas no plasma pois não estou fazendo a depuração. 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
Quando a gente fala de exames laboratoriais para comprovar que o paciente tem cirrose 
podemos usar AST e ALT, lembrando que em hepatite alcoólica temos AST > ALT e aumento de 
GGT também. 
Pode ser que o paciente tenha uma cirrose por deficiência de alfa 1 antitripsina (ela impede a 
ação da elastase - só que se eu não tenho alfa 1 antitripsina a elastase começa a atuar, quebra 
minhas fibras elásticas e aumenta as fibras colágenas - gatilho genético para cirrose e enfisema 
pulmonar). 
 
 
 
 
IMAGEM 
USG mostra perfeitamente bem 
 
 
 
 
TC 
Investigação de nódulos hepáticos e é o exame de triagem pré transplante. 
Na primeira imagem vemos um fígado todo torduoso. 
 
 
BIOPSIA HEPÁTICA 
 
Analise patológica ou fazer um elastograma da amostra, verificando a quantidade de tecido 
fibroso naquele fígado: 
 
 
 
ENDOSCOPIA 
Para verificar varizes gástricas e esofágicas