Artrite Idiopática Juvenil

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Artrite Idiopática Juvenil 
Larissa Reis 2021.1 
Artrite idiopática juvenil (AIJ) é a denominação escolhida pela Liga 
Internacional de Associações de Reumatologia (ILAR) para definir 
um grupo heterogêneo de doenças autoimunes caracterizadas 
pela presença de artrite crônica (com duração maior do que seis 
semanas), de origem desconhecida e que se inicia antes dos 16 
anos de idade. 
 Prevalência de aproximadamente 1 para cada 1000 
crianças; 
 Maior incidência no sexo feminino; 
o Exceto na forma sistêmica, onde não há diferença 
entre os sexos; 
o Artrite Relacionada a Entesite (ARE) onde predomina o sexo masculino. 
 Relação de prevalência entre os sexos feminino e masculino é de 3 para 1. 
Essa condição clínica acomete pacientes de qualquer raça, embora não existam dados 
fidedignos sobre as diferenças raciais. Uma distribuição bimodal para a idade de início indica 
um pico em crianças com menos de cinco anos e outro no grupo de 10 a 16 anos de idade. 
 
A AIJ é a doença reumática crônica mais comum em crianças. 
Os principais biomarcadores utilizados no diagnóstico e prognóstico são os anticorpos anti-
nucleares (FAN) e o Fator Reumatoide (FR), sendo o primeiro marcador de desenvolvimento de 
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uveíte crônica, e o segundo, quando positivo, marcador de pior prognóstico e envolvimento 
articular severo, com maior risco para o desenvolvimento de deformidades. 
A sinovite persistente poderá resultar em lesão articular com diminuição do desempenho nas 
atividades cotidianas, retardo motor de grandes e pequenas articulações, o que irá interferir 
no desempenho escolar e na qualidade de vida. 
 
 COMPLICAÇÕES 
1. Cegueira: Uveíte 
2. Assimetria de MMII 
3. Síndrome de ativação macrofágica 
4. Deformidade articular 
 
 AIJ Oligoarticular (MAIS COMUM) 
 Inicia < 8 anos 
o pico de incidência é entre 1 e 3 anos de idade 
 ≤ 4 articulações (MAIS COMUM: JOELHO) 
 Característico: Assimetria de MMII e Uveíte 
o A artrite é em geral assimétrica, de grandes articulações e início precoce 
(antes dos seis anos), com frequência aumentada de FAN positivo (70-80%), e 
maior risco de iridociclite. 
A AIJ oligoarticular se caracteriza pela presença de artrite em uma a quatro articulações, nos 
primeiros seis meses de doença. Se após este período o número de articulações acometidas 
ultrapassar cinco, será denominada como AIJ oligoarticular estendida (porém somente após 6 
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meses da doença); se permanecer com menos de cinco articulações, será denominada de AIJ 
oligoarticular persistente. 
A AIJ oligoarticular é o subtipo mais comum e benigno, compreendendo 50% dos casos de AIJ, 
tendo predomínio em crianças pré-escolares e no gênero feminino. 
O subtipo AIJ mais frequentemente associado à uveíte anterior assintomática ou crônica é a 
oligoarticular, que é o subtipo mais frequente de AIJ. Nesses casos, a uveíte pode ser até mais 
grave que a artrite, ser concomitante, anteceder ou preceder a artrite. 
A iridociclite acomete cerca de 30% destes pacientes, com início insidioso e assintomático, 
podendo afetar um ou ambos os olhos. 
 
 Poliarticular FR+ 
 Inicia na adolescência 
 ≥ 4 articulações 
o A artrite é simétrica, principalmente em pequenas articulações das mãos e dos 
pés. 
Artrite crônica que acomete cinco ou mais articulações nos primeiros 6 meses de doença e 
presença de FR positivo em duas ocasiões com pelo menos 3 meses de diferença. 
Com pico bimodal , o primeiro entre 3 e 4 anos e o segundo entre 12 e 16 anos, com 
predominância no sexo feminino. 
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Na artrite reumatoide, o sistema imunológico do 
corpo ataca seus próprios tecidos, incluindo 
articulações. Em casos graves, ele ataca os órgãos 
internos. 
A artrite reumatoide afeta o revestimento das 
articulações, causando inchaços doloridos. Com o 
passar do tempo, a inflamação causada pela 
artrite reumatoide pode levar à erosão do osso e 
deformidade da articulação. 
 
 Semelhante a AR 
 Característico: Semelhança clínica AR (ARJ) 
o Potencial erosivo 
 
 Poliarticular FR- 
 Inicia entre os 8 a 12 anos 
 ≥ 4 articulações 
o A artrite é assimétrica, com alta frequência de FAN e risco aumentado de 
iridociclite. 
 Grandes articulações 
 Característico: Extra-articular incomum e baixo potencial erosivo 
TRÊS TIPOS DE APRESENTAÇÕES 
Doença é semelhante à 
forma oligoarticular, exceto 
pelo número de articulações 
acometidas nos primeiros 6 
meses, que é maior do que 
cinco. Também é 
caracterizada por artrite 
assimétrica, início precoce, 
predominância do sexo 
feminino, aumento da 
frequência de FAN e maior 
risco de iridociclite 
Similaridade com a artrite 
reumatoide FR negativo do 
adulto, com sinovite 
simétrica de pequenas e 
grandes articulações, início 
na idade escolar, aumento de 
VHS, negatividade para FAN, 
e prognóstico variável. 
Ocorre sinovite com edema 
insignificante, porém com 
contraturas, rigidez articular 
e VHS normal ou levemente 
aumentado. Esta forma tem 
curso destrutivo e é pouco 
responsiva ao tratamento. 
 
Quanto mais velha for a criança, 
maior tende a ser o número de 
articulações acometidas, mais 
frequente é a simetria e a 
positividade do fator reumatoide. 
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 Entesite Relacionada 
 Inicia entre os 8 a 12 anos 
Acomete principalmente sexo masculino (6:1) acima de 6 anos, sendo a maioria HLA B27 
positivo (76-85%), e é caracterizada por artrite associada à entesite. 
 Sacroileíte (Envolvimento axial) 
A artrite geralmente é de membros inferiores, e o quadril pode ser envolvido precocemente. 
Em alguns pacientes a artrite axial pode ser grave e afetar articulação sacroilíaca e coluna 
vertebral, levando a espondilite anquilosante. 
 Periférico MMII 
É definida por artrite e entesite ou artrite ou entesite e mais dois dos seguintes critérios: 
1) História de dor em sacroilíacas e/ou dor inflamatória lombossacral; 
2) HLA B27 +; 
3) Início de artrite em menino acima de 6 anos; 
4) Uveíte anterior aguda sintomática; 
5) História de espondilite anquilosante, ARE, sacroileíte com doença intestinal 
inflamatória , Artrite Reativa ou uveíte anterior aguda em parente de primeiro grau 
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 Psoriásica 
É uma forma pouco frequente, com idade de início média da artrite entre 7 e 10 anos, e 
psoríase um pouco mais tarde, entre 9 e 13 anos. 
 Inicia em qualquer idade 
 Articulações variadas 
 Característico: Psoríase, alterações ungueais, História Familiar +, dactilite 
 
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 AIJ Sistêmica (Doença de Still) - doença autoinflamatória (DAT) 
 Inicia em qualquer idade 
Difere dos outros subtipos por não ter predominância de sexo 
ou faixa etária de acometimento, mas é mais frequente entre 1 
e 5 anos e rara antes de 1 ano, correspondendo a 10-20% dos 
casos. 
AIJ sistêmica, os mecanismos relacionados à resposta imune 
inata têm as interleucinas (IL) inflamatórias IL-1, IL-6 e IL-18 
como os principais responsáveis. 
 Articulações variadas 
o Presença de artrite em 1 ou mais articulações 
o A artrite é em geral simétrica e poliarticular. 
 Acompanhada ou precedida de febre diária por no mínimo duas semanas 
o pelo menos três dias seguidos 
 E mais um dos seguintes critérios: 
1) Exantema evanescente eritematoso não fixo, principalmente durante a febre; 
2) Hepato e/ou esplenomegalia; 
3) Linfonodomegalia generalizada ; 
4) Serosite (pericardite, pleurite, peritonite) 
 Característico: Extra-articular, FAN/FR – 
o Febre 
o Odinofagia 
o Hepatoesplenomegalia 
o Rash 
o Serosite 
o Linfonodomegalia 
 Os critérios de exclusão são: 
 a presença de psoríase no paciente ou parente de primeiro grau; 
 artrite em menino HLA B27 após os seis anos; espondilite anquilosante (EA), 
 ARE, 
 sacroiliíte (SII) em Doença Inflamatória Intestinal (DII), 
 Artrite Reativa, 
 uveíte anterior aguda ou 
 história de alguma dessas desordens em parente de primeiro grau; 
 e presença de FR positivo em duas ocasiões com três meses de diferença. 
A artrite é em geral simétrica e poliarticular. 
O laboratório mostra leucocitose importante, anemia, trombocitose, aumento de ferritina e 
também de provas de atividade inflamatória como velocidade de hemosedimentação (VHS) e 
proteína C reativa (PCR). 
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 Complicação: SAM (Síndrome de Ativação 
Macrofágica) 
o Potencial fatal 
o Em torno de 7 a 13% dos casos de AIJ 
sistêmica evoluem 
o Trigger comum - infecção viral 
o Febre persistente 
o Sangramentos – plaquetopenia e CIVD 
o Pancitopenia 
o Tratamento 
 Rastrear infecção concomitante 
 Corticóide altas doses 
 Ciclosporina 
 Imunoglobulina EV 
 
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SAM 
O quadro clínico caracteriza-se pelo 
aparecimento de febre alta, de início 
súbito e não responsiva a antitérmicos, 
hepatoesplenomegalia, 
linfadenomegalia, insuficiência hepática, 
encefalopatia, coagulopatia e 
manifestações hemorrágicas. Na 
avaliação laboratorial, notam-se 
pancitopenia, aumento de 
transaminases, desidrogenase lática, 
triglicerídeos, ferritina e PCR, queda da 
albumina e VHS normal. De acordo com 
os critérios EULAR/ACR/PRINTO, um 
paciente com AIJ sistêmica e febre é 
diagnosticado com SAM se apresentar 
hiperferritinemia e mais 2 dos seguintes: 
plaquetopenia, aumento de TGO, 
hipertrigliceridemia ou 
hipofibrinogenemia. Portanto, febre e 
elevação de ferritina são condições 
obrigatórias. 
 
 Formas atípicas 
Crianças com AIJ podem desenvolver sintomas gastrointestinais e 
dificuldade de crescimento devido à própria doença ou como 
complicações do seu tratamento. Além disso, alguns estudos 
mostram que doenças gastrointestinais primárias como a Doença 
celíaca (DC) podem estar associadas a diferentes doenças 
autoimunes, entre as quais a AIJ. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Os exames laboratoriais para o diagnóstico de AIJ incluem 
basicamente o hemograma e testes que avaliam a presença de 
inflamação, como a determinação da velocidade de 
hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C reativa (PCR). 
Os testes imunológicos como a determinação de Fator Reumatoide 
(FR), e a detecção do HLA B27 ajudam na separação de subtipos de 
A SAM é considerada um tipo de Hemofagocitose Linfohistiocítica (HLH), 
que pode ser primária ou secundária. 
Na forma primária, ocorre defeito no controle da ativação de células T e 
células NK, levando a produção descontrolada de citocinas que resulta 
na excessiva ativação e invasão de tecidos por linfócitos T e macrófagos. 
Nos casos secundários, como ocorre na AIJ sistêmica, a tempestade de 
citocinas e hemofagocitose de células sanguíneas pelos macrófagos 
CD163 é a responsável pelas manifestações clínicas e laboratoriais da 
HLH. 
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UVEÍTE (IRIDOCICLITE) E AIJ 
 Crônica anterior 
 
 Assintomática 
 Screening: Lâmpada de fenda 
 DX, 3M, 6M, anualmente 
 FAN + 
 Sexo feminino 
 < 7 anos e primeiros 4 anos 
 HLA-B27+ e sexo masculino: anterior e aguda 
AIJ e a identificação de Fator Antinuclear (FAN), na avaliação do risco de uveíte. 
 Diagnóstico por imagem 
Recentemente, Colebatch-Bournet e colaboradores desenvolveram níveis de evidências 
científicas para os exames de imagem como parte do diagnóstico da AIJ. Embora estas 
considerações sejam baseadas em estudos observacionais e apresentem um grau de 
recomendação C, estes autores ressaltam que os pontos a seguir merecem discussão pela sua 
significância na prática clínica. 
1) A ultrassonografia (US) e a Ressonância Magnética (RM) são superiores à avaliação 
clínica no diagnóstico de inflamação articular. 
2) Quando houver dúvida diagnóstica baseada nos sinais clínicos, radiografias (RX), US ou 
RM podem ser utilizadas para auxiliar na certeza do diagnóstico de AIJ. 
3) Se houver necessidade de detecção de anormalidades estruturais ou destruição 
articular, o RX pode ser utilizado, mas a RM ou US podem detectar estas alterações 
mais precocemente. 
4) Na AIJ, exames de imagem podem ser mais benéficos que a avaliação clínica para 
determinar inflamação em determinadas articulações, como o uso da RM na 
articulação temporo-mandibular (ATM) ou axial. 
5) A imagem na AIJ pode ser utilizada como indicador prognóstico. O dano no RX pode 
ser usado como preditor de dano articular subsequente. Do mesmo modo, o achado 
de inflamação persistente no US ou RM pode ser preditivo de dano articular 
subsequente. 
6) Na AIJ, US e RM podem ser utilizados para monitorar atividade de doença devido a 
maior sensibilidade destes métodos radiológicos sobre exame clínico. RM deve ser 
considerada para monitorar atividade de doença em ATM e envolvimento axial. 
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7) A avaliação periódica de dano articular deve ser considerada. A modalidade de 
imagem é dependente da articulação. 
8) O US pode ser usado para melhor acurácia da injeção de corticoide intra articular. 
9) US e RM podem detectar inflamação quando doença inativa está clinicamente 
presente; e isto pode ter implicações na monitorização da doença. 
 
 TRATAMENTO AIJ 
Os principais objetivos do tratamento são o alívio da dor, a remissão da atividade de doença, a 
normalização da função motora, além de assegurar o crescimento e desenvolvimento normais 
e a melhora da qualidade de vida do paciente. Se não tratada, pode persistir até a idade adulta 
e causar morbidade significativa a longo prazo. 
o NÃO MEDICAMENTOSO 
1. Educação da família 
2. Estímulo atividade escolar e extra-escolar 
3. Atividade física 
4. Fisioterapia 
5. Suporte psicológico 
 
o TRATAMENTO AIJ – MEDICAMENTOSO 
1. AINE – 1ª LINHA 
a. Refratário: associação de MMCD 
Os AINE não modificam o curso da doença e são usados como medicação sintomática. Os AINE 
aprovados e mais comumente usados em pediatria são o naproxeno e o ibuprofeno. 
No SUS apenas o ibuprofeno é disponível em formulação líquida, sendo indicado para crianças 
de baixa idade. É opcional a associação de inibidor de bomba de prótons como o omeprazol 
para reduzir efeitos adversos gástricos. Não se recomenda usar AINE como monoterapia por 
mais de 2 meses. 
Os medicamentos considerados como segunda linha são medicamentos modificadores do 
curso da doença (MMCD), entre eles, o Metotrexato (MTX), a Sulfassalazina e a Leflunomida, 
de acordo com o subtipo. Quando não há resposta com estas medicações após três meses de 
uso, deve-se considerar o emprego de medicamentos biológicos, agentes de terceira linha que 
foram desenvolvidos nas últimas décadas com o objetivo de diminuir sequelas da artrite 
crônica. 
Podem ser utilizados MMCD de origem sintética (MMCDs) ou biológica (MMCDb) e a escolha é 
feita de acordo com a idade do paciente, o subtipo de AIJ e resposta aos diferentes esquemas 
de tratamento. Em geral, inicia-se com um MMCDs e, em casos de falha terapêutica ou 
resposta incompleta, recomenda-se o uso de MMCDb. Duas exceções são a AIJ sistêmica com 
manifestações sistêmicas ativas e a artrite relacionada a entesite com sacroiliíte, nas quais os 
Acompanhamento 
mais periódico 
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biológicos poderão ser prescritos antes dos sintéticos, respeitando as faixas etárias indicadas 
na informação técnica do medicamento. 
SUBTIPO CLASSE MEDICAMENTOSA 
RECOMENDADA 
MEDICAMENTOS 
AIJ Sistêmica Preferencialmente anti-IL6 Tocilizumabe. 
Poliarticular ser 
manifestações sistêmicas 
Anti-TNF-α e CTLA4-Ig 
Etanercepte, Adalimumabe, 
Infliximabe, Abatacepte. 
Artrite relacionada à 
entesite 
Anti-TNF-α 
Etanercepte,Adalimumabe, 
Infliximabe. 
AIJ oligoarticular e 
poliarticular 
Anti-TNF-α, CTLA4-Ig, anti-IL6 
Etanercepte, Adalimumabe, 
Infliximabe,Abatacept e, 
Tocilizumabe. 
 
2. Sistêmica: glicocorticoide oral 
A administração de glicocorticoide por via sistêmica, em altas doses, sob a forma de 
pulsoterapia endovenosa ou oral, deve ser reservada apenas para o manejo das manifestações 
extra articulares da artrite sistêmica (febre alta que não responde aos AINE, anemia grave, 
miocardite ou pericardite) e complicações como a SAM. Apesar do rápido efeito anti-
inflamatório e imunossupressor, glicocorticoides não devem ser mantidos por longos períodos 
devido aos graves efeitos adversos. 
Uma indicação excepcional de glicocorticoide por via sistêmica, apenas por curto período 
(menos de 3 meses), seria em casos graves de AIJ poliarticular que não podem aguardar 
algumas semanas pelo efeito dos MMCD. Nestes casos, enquanto se aguarda o efeito 
terapêutico de um MMCD iniciado recentemente, um curto período de prednisona ou 
prednisolona em dose baixa (0,2- 0,5 mg/kg/dia) pode ser considerado. 
 Glicocorticoide intra-articular (GC IA) 
A aplicação de glicocorticoide intra-articular é uma forma especial de dose alta (de ação local) 
muito empregada na AIJ. É bastante eficaz na maioria dos casos, proporcionando alívio rápido 
dos sintomas, principalmente na AIJ oligoarticular, evitando-se o uso de terapia sistêmica. 
Múltiplas infiltrações podem ser feitas em um só dia, geralmente com sedação ou anestesia 
em crianças pequenas. As principais complicações do uso desta via são o aparecimento de 
atrofia do tecido subcutâneo, calcificações periarticulares, sinovite induzida por cristais e 
artrite séptica. 
Bibliografia 
 DA ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL, A. I. J. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. CONITEC - 2019. 
 MALIKI, Amanda D.; SZTAJNBOK, Flavio R. Artrite idiopática juvenil: atualização. Revista Hospital 
Universitário Pedro Ernesto, v. 15, n. 2, p. 140-145, 2016.