RESUMO: Trauma Torácico

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ALAN PAZ ATM 2024/1 – UE II 
TRAUMA TORÁCICO 
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Quais são as alterações fisiopatológicas causadas pelas lesões torácicas? 
1. VIA AÉREA 
Permeabilidade da via aérea e a troca de ar devem ser avaliadas ouvindo-se os movimentos do ar 
no nível do nariz, boca e campos pulmonares, inspecionando-se a orofaringe à procura de corpos 
estranhos e observando se as contrações musculares intercostais e supraclaviculares. 
Grandes traumas de tórax lesões da laringe (clínica sutil, porém pode levar à obstrução aguda 
da via aérea, situação potencialmente fatal). 
As lesões traumáticas na parte superior do tórax podem criar um defeito palpável na região da 
articulação esternoclavicular com luxação posterior da cabeça da clavícula obstrução da via 
aérea superior. Pode apresentar estridor ou pela modificação acentuada na qualidade da voz (se o 
doente for capaz de falar). 
O tratamento consiste na redução da lesão com a extensão dos ombros, ou pelo pinçamento da 
clavícula com instrumento cirúrgico adequado (pinças de campo de Backhaus, por exemplo) e pela 
redução manual da fratura. Uma vez reduzida, habitualmente esta fratura é estável quando o 
doente permanece na posiçao supina. 
2. VENTILAÇÃO 
Tórax e pescoço devem ser expostos completamente visualizar a ventilação e veias do local 
(requer abertura do colar cervical temporária porém, imobilização deve ser mantida). 
↑ da FR e mudança no padrão do movimento da caixa torácica sugestivo para lesões 
e hipóxia; Cianose é sinal tardio de hipóxia no trauma; 
Principais lesões que acometem a ventilação pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, 
tórax instável com contusão pulmonar e hemotórax maciço. 
ATENÇÃO após intubação verificar se o tubo está na posição adequada; 
2.1 Pneumotórax Hipertensivo 
Vazamento de ar tanto do pulmão como através da parede torácica para o espaço pleural 
(válvula unidirecional). 
Ar entra na cavidade pleural e não há a possibilidade de sair colapso do pulmão; 
Mediastino deslocado para o lado oposto diminui retorno venoso e comprime o pulmão 
contralateral 
choque decorrente da ↓ do retorno venoso, ↓ DC choque obstrutivo. 
Causa + comum ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão de pleura 
visceral; 
Diagnóstico CLÍNICO e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tto NÃO deve esperar a 
confirmação radiológica. 
Sinais e Sintomas dor torácica, dispneia importante, desconforto respiratório, taquicardia, 
hipotensão, desvio da traqueia para o lado contrário à lesão, ausência unilateral de MV, elevação 
do hemitórax sem movimento respiratório, distensão das veias do pescoço, cianose como 
manifestação tardia; 
Pode ser confundido com tamponamento cardíaco diferenciação NOTADO A PERCUSSÃO 
(TIMPANISMO), DESVIO DA TRAQUEIA E AUSÊNCIA DE MV; 
Tratamento descompressão imediata inserção de uma agulha de grosso calibre no 
segundo espaço intercostal, na linha medioclavicular do hemitórax afetado; 
Tratamento Definitivo inserção de um dreno torácico no quinto espaço intercostal 
(normalmente no nível do mamilo), imediatamente anterior à linha axilar média 
 
2.2 Pneumotórax Aberto (Ferida Torácica Aspirativa) 
Acontece em grandes lesões da parede torácica que permanecem abertos equilíbrio entre as 
pressões intratorácica e atmosféricas é imediato. 
O ar tende a passar pelo local de menor resistência; por isso, se a abertura da parede torácica é 
de aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, nos esforços ventilatórios o ar 
passa preferencialmente pela lesão da parede. Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, 
resultando em hipóxia e hipercapnia. 
Tratamento inicial fechamento imediato da lesão; curativo deve encobrir todo o ferimento e deve 
ser fixado com fita em 3 lados efeito de válvula unidirecional; 
Assim, quando o doente inspira o curativo oclui o ferimento, bloqueando a entrada de ar; na 
expiração o lado que não está fixado permite o escape de ar dentro da cavidade pleural; 
 
2.3 Tórax Instável (Retalho costal móvel) e Contusão Pulmonar 
Segmento da parede torácica não tem mais continuidade com a caixa torácica; 
Geralmente acontece devido fraturas de arcos costais, ou seja, suas ou mais fraturas em dois ou 
mais lugares; 
Maior consequência contusão pulmonar (lesão pulmonar subjacente) se lesão for grande 
pode ocorrer hipóxia grave (dor + restrição dos movimentos ventilatórios + lesão do parênquima 
pulmonar). 
Terapia Inicial correção da hipoventilação, adm de O2 umidificado e reposição volêmica; 
Terapia Definitiva garantir melhor oxigenação possível, administrar líquidos de maneira 
cautelosa e providenciar analgesia para melhor ventilação; 
 
2.4 Hemotórax Maciço 
Pode prejudicar o esforço respiratório pela compressão do pulmão e pela limitação da ventilação 
normal. 
3. CIRCULAÇÃO 
Avaliação do pulso qualidade, frequência e à regularidade; 
Paciente hipovolêmico pulsos radiais e pediosos podem estar ausentes devido ↓ do volume 
sanguíneo; 
Avaliar PA, pressão do pulso, observação da cor e temperatura do paciente, veias 
devem ser avaliadas conforme distensão (não estarão distendidas em pacientes 
hipovolêmicos, em casos de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensão ou lesão 
traumática do diafragma); 
DEVE ser instalado um monitor cardíaco e oxímetro de pulso; 
Trauma torácico pacientes são suscetíveis a contusão miocárdica arritmias; 
Lesões mais críticas pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco; 
3.1 Hemotórax Maciço 
Rápido acúmulo de sangue na cavidade torácica; 
Comum em ferimentos penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou hilares; também pode 
ocorrer em trauma contuso; 
Tratamento inicial reposição de volume sanguíneo e descompressão da cavidade 
torácica (realizadas simultaneamente); 
Acesso venoso infusão de cristaloide e sangue tipo-específico; o sangue do dreno torácico deve 
ser coletado para permitir a autotransfusão; 
Se o volume drenado for maior que 1.500 ml provável toracotomia de urgência; 
Toracotomia a decisão não é baseada apenas no volume de sangue que continua 
drenando por hora ( 200 mL/h por 2 a 4 horas ), mas também no estado fisiológico do 
doente. A necessidade persistente de transfusões sanguíneas constitui-se em 
indicação de toracotomia. 
Durante a reanimação do doente, para o cálculo da reposição total de fluidos, deve-se contabilizar 
o volume de sangue perdido imediatamente após a drenagem acrescido do volume que continua 
drenando a seguir. 
 
 
3.2 Tamponamento Cardíaco 
Resulta, mais comumente de ferimentos penetrantes; pode ocorrer também no trauma 
contuso → sangue proveniente do coração, grandes vasos ou vasos pericárdicos; 
Saco pericárdico estrutura fibrosa inelástica – uma pequena quantidade de sangue é o 
suficiente para restringir a atividade cardíaca; 
Diagnóstico tríade de Beck (elevação da pressão venosa, ↓ PA, abafamento das bulhas 
cardíacas); sinal de Kussmaul pode estar associado ao tamponamento; Atividade Elétrica Sem 
Pulso (AESP) no ECG é sugestivo para tamponamento; realizado frequentemente pelo FAST 
(avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma); 
Tratamento se um cirurgião qualificado estiver presente a cirurgia deve ser realizada; quando 
não for possível, a pericardiocentese pode ser tanto o diagnóstico como o tratamento não 
definitivo; reposição de fluidos endovenosos aumenta a pressão venosa e melhora 
transitoriamente o débito cardíaco; 
 
Pela característica de autovedação do miocárdio, a simples aspiração do sangue do saco 
pericárdico pode aliviar temporariamente os sintomas de tamponamento. 
Tamponamento agudo e com pericardiocentese positiva cirurgia para a inspeção do coração e 
o reparo da lesão. 
A pericardiocentese pode não ser nem diagnóstica nem terapêutica quando o sangue no saco 
pericárdico estiver coagulado. 
Deve-se estar preparado para transferir esses doentes para locais com maiores recursos para o 
tratamentodefinitivo. A pericardiotomia via toracotomia é indicada apenas quando um cirurgião 
habilitado estiver disponível; 
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Que exames complementares utilizados durante a avaliação secundária permitem completar 
avaliação para as lesões torácicas potencialmente fatais? 
Constitui exame físico mais detalhado, radiografia de tórax em AP (se a condição do doente 
permitir), gasometria arterial, monitorização do eletrocardiograma e da oximetria de pulso; 
1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal; 
tanto o trauma penetrante como o fechado podem causar pneumotórax. 
A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax após um 
trauma fechado. 
A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, 
permitindo o colabamento do pulmão alteração na ventilação/perfusão porque o sangue que 
perfunde áreas não ventiladas não é oxigenado. 
Na presença de pneumotórax, o murmúrio vesicular está diminuído no lado afetado e a 
percussão demonstra hipertimpanismo. 
Uma radiografia de tórax anteroposterior, em expiração, pode auxiliar no diagnóstico. 
Todo pneumotórax é tratado melhor com a inserção de um dreno de tórax no quarto 
ou quinto espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média. 
Os doentes que apresentam pneumotórax traumático ou que tenham risco de desenvolver um 
pneumotórax hipertensivo no transoperatório, não devem ser submetidos a anestesia geral ou a 
ventilação com pressão positiva até que tenham seu tórax drenado. 
Um pneumotórax simples pode transformar-se prontamente em pneumotórax 
hipertensivo com risco à vida, particularmente quando seu diagnóstico não é feito 
desde o início e o doente é submetido a ventilação com pressão positiva. 
 
2. HEMOTÓRAX 
A causa mais comum de hemotórax < 1.500 mL de sangue) laceração pulmonar ou a ruptura 
de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna devido tanto a trauma penetrante quanto a 
trauma fechado. 
As fraturas da coluna torácica também podem levar ao hemotórax. 
Geralmente esse sangramento é autolimitado e não necessita de tratamento cirúrgico. 
O hemotórax agudo suficiente para aparecer na radiografia de tórax deve ser tratado com um 
dreno de tórax de grosso calibre (36 ou 40 French ). O dreno de tórax remove o sangue, diminui o 
risco de formação de coágulos e também serve como método de monitoração do sangramento. 
A evacuação de sangue ou líquidos contidos na pleura permite também uma avaliação mais 
precisa de potenciais lesões diafragmáticas. 
Fator mais importante para operar o hemotórax o estado fisiológico do doente e o 
volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax. 
Exploração cirúrgica sempre que a drenagem inicial for igual a 1.500 mL de sangue, 
sempre que ocorrer drenagem de mais de 200 mL/h durante 2 a 4 horas ou quando 
tornar-se necessária a transfusão contínua de sangue. 
A decisão final para realizar a toracotomia de emergência é o estado hemodinâmico do 
doente. 
3. CONTUSÃO PULMONAR 
Pode ocorrer sem fraturas de arco costais ou tórax instável (retalho costal móvel), particularmente 
em doentes jovens com arcos costais ainda não calcificados por completo. 
É a lesão torácica potencialmente letal mais comum em adultos portadores de fraturas 
de arcos costais. 
O plano do tratamento definitivo pode exigir mudanças com o tempo, de acordo com as 
informações fornecidas pela monitoração cuidadosa e pela reavaliação do doente. 
Os doentes com hipóxia significativa (isto é, PaO2 < 65 mm Hg ou 6 kPa em ar 
ambiente ou Sat. O2 < 90%) devem ser intubados e ventilados já na primeira hora 
após a lesão. 
Enfermidades associadas como DPOC e insuficiência renal, predispõem à necessidade de 
intubação precoce e de ventilação mecânica. 
NECESSÁRIO monitoração da oximetria de pulso, determinações gasométricas arteriais, 
monitoração eletrocardiográfica e equipamento apropriado para ventilação. 
4. LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA 
Lesão incomum e potencialmente fatal, que frequentemente passa despercebida no 
exame inicial. No trauma fechado, a maioria dessas lesões ocorrem próximo à carina (2 
ou 3 em). 
A maioria dos doentes com essa lesão morre no local do trauma. Aqueles que chegam vivos ao 
hospital apresentam um índice de mortalidade elevado, frequentemente devido a lesões 
associadas ou à demora no diagnóstico de lesão da via aérea. 
Quando se suspeita de lesão brônquica, deve-se imediatamente solicitar a avaliação de um 
cirurgião. 
Sinais e Sintomas hemoptise, enfisema subcutâneo ou pneumotórax. A expansão pulmonar 
incompleta após a drenagem torácica sugere lesão da árvore traqueobrônquica, 
A broncoscopia confirma o diagnóstico da lesão. 
Para garantir o fornecimento adequado de oxigênio, pode ser necessária, em caráter temporário, 
a intubação seletiva do brônquio-fonte do pulmão oposto. 
Intubação pode ser difícil, seja pela distorção anatômica decorrente do hematoma paratraqueal, 
seja pelas lesões orofaríngeas associadas ou pela própria lesão traqueobrônquica intervenção 
cirúrgica imediata. 
Doentes mais estáveis o tratamento cirúrgico das lesões traqueobrônquicas pode ser 
postergado até a resolução do processo inflamatório agudo e do edema local. 
5. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA 
A ruptura traumática de aorta é causa comum de morte súbita após colisões de veículos 
automotores ou de quedas de grande altura. 
Doente sobrevive ao evento inicial recuperação costuma ser possível desde que a ruptura 
aórtica seja identificada e tratada precocemente. Os pacientes com ruptura aórtica que são 
potencialmente tratáveis costumam ter uma ruptura incompleta perto do ligamento arterioso da 
aorta. 
Embora certo volume de sangue possa escapar para o mediastino, a característica encontrada em 
todos os sobreviventes é a presença de um hematoma restrito ao mediastino. 
Sinais e Sintomas frequentemente ausentes; 
Achados radiológicos alargamento do mediastino, obliteração do arco da aorta, desvio da 
traqueia para a direita, rebaixamento do brônquio-fonte principal esquerdo, elevação do brônquio-
fonte direito, obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta, desvio do esôfago para a 
direita, alargamento da faixa paratraqueal, alargamento das interfaces paraespinhais, presença de 
derrame extrapleural apical, hemotórax à esquerda, fratura do primeiro e segundo arcos costais ou 
da escápula (escrevi só pra bonito mesmo kkkk); 
Tomografia helicoidal do tórax método acurado para triagem de pacientes com suspeita de 
lesão de aorta torácica; 
Tratamento sutura primária de aorta ou ressecção da área traumatizada seguida pela 
interposição de um enxerto; tratamento endovascular é aceitável; 
6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA 
A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo fígado 
oblitera o defeito ou proteje o lado direito do diafragma enquanto o intestino, o estômago e a 
sonda nasogástrica sejam mais facilmente detectados no lado esquerdo do tórax. 
O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação. Enquanto o 
trauma penetrante produz pequenas perfurações que levam algum tempo, às vezes 
anos, para resultar em hérnias diafragmáticas. 
 
A visualização de elevação do diafragma direito na radiografia de tórax pode ser o ÚNICO achado 
da lesão diafragmática desse lado. 
Se houver suspeita de ruptura do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar uma 
sonda gástrica. O diagnóstico não é feito mediante estudo radiográfico inicial ou TC. 
Diagnóstico se não estiver clarodeve-se realizar um estudo contrastado do trato 
gastrointestinal. A saída, pelo dreno de tórax, do líquido usado na lavagem peritoneal também 
confrrma o diagnóstico. Procedimentos endoscópicos minimamente invasivos (laparoscopia ou 
toracoscopia) podem ser úteis na avaliação do diafragma quando persiste a dúvida diagnóstica. 
Frequentemente a ruptura do diafragma édescoberta durante uma intervenção 
motivada por outra lesão abdominal. 
Tratamento sutura primaria. 
7. RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO 
Comum em lesões penetrantes; é rara; letal se não reconhecida; 
Causa da lesão contusa do esôfago expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago 
decorrente de um golpe forte no abdome superior; ejeção forçada no esôfago inferior permite o 
escape para o mediastino; 
Deve-se considerar sugestivo de ruptura esofágica todo doente que apresentar hemotórax ou 
pneumotórax à esquerda sem fraturas de arcos costais; se o paciente for vitima de golpe em 
região esternal inferior ou no epigástrio, se apresentar dor ou choque desproporcional a lesão 
aparente e se eliminar conteúdo suspeito do dreno torácico (sangue começa clarear); presença de 
ar no mediastino também é sugestivo; 
Diagnóstico é confirmado com estudos contrastados ou/e esofagoscopia. 
Tratamento ampla drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária da lesão 
pela toracotomia; quando realizado nas primeiras horas prognóstico mais satisfatório; 
 OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE LESÕES TORÁCICAS 
1. ENFISEMA SUBCUTÂNEO 
Pode ser resultado de uma lesão de via aérea, lesão pulmonar ou 
explosão (raro); Não necessita tto; deve ser investigado lesões 
subjacentes; 
2. ESMAGAMENTO TORÁCICO (ASFIXIA TRAUMÁTICA) 
Achados pletora em tronco, face e membros superiores e petéquias secundárias à compressão 
aguda e transitória da veia cava superior; p 
Podem estar presentes em edema maciço e até mesmo edema cerebral; 
3. FRATURA DE ARCOS COSTAIS, ESTERNO E ESCÁPULA 
Os arcos costais são os componentes da caixa torácica mais comumente lesados. 
As lesões dos arcos costais são clinicamente significativas dor à movimentação 
resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que prejudica a ventilação, a 
oxigenação e a tosse. 
Os primeiros arcos costais (1 a 3) são protegidos pela estrutura óssea dos membros superiores 
escápula, o úmero e a clavícula, junto com suas inserções musculares, atuam como uma barreira 
protetora para esses arcos costais. 
As fraturas da escápula e do primeiro ou segundo arco costal ou do esterno sugerem uma lesão 
traumática de magnitude tal a colocar em risco outros segmentos como a cabeça, o pescoço, a 
medula espinhal, os pulmões e os grandes vasos mortalidade pode chegar a 35%; 
As fraturas do esterno e das escápulas resultam, geralmente, de impacto direto. As fraturas de 
esterno podem ser acompanhadas de contusão pulmonar e há possibilidade de lesão cardíaca 
contusa. 
Os arcos costais intermediários (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas fechados. 
A compressão anteroposterior da caixa torácica força os arcos costais para fora, fraturando-os na 
sua porção média força aplicada diretamente sobre os arcos costais tende a fraturá-los e a 
direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax risco de pneumotórax e hemotórax; 
A existência de fraturas dos últimos arcos costais (10 a 12) deve aumentar a suspeita 
de trauma hepatoesplênico. 
Sinais e Sintomas dor localizada, agravamento da dor na palpação e crepitação; deformidade 
pode sugerir fratura de arcos costais; 
Radiografia de tórax para descartar outras lesões torácicas; 
LEMBRAR pacientes mais jovens tem menos chances de ter fratura de arcos costais devido 
parede torácica mais elástica, então, presença de múltiplas fraturas de arcos costais em jovens 
implica em uma transferência de força muito maior do que nos pacientes mais velhos com as 
mesmas lesões; 
Princípio mais importante do tto controle agressivo da dor, tomando cuidado para evitar 
depressão respiratória; alívio da dor é importante para manter uma ventilação adequada. 
Ataduras, cintas costais e fixação externa são contraindicadas; 
 
 
REFERÊNCIA: COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES; Advanced 
Trauma Life Suport (ATLS), 9ª Ed 2014. 
	ALAN PAZ ATM 2024/1 – UE II
	AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
	1. VIA AÉREA
	2. VENTILAÇÃO
	2.1 Pneumotórax Hipertensivo
	2.2 Pneumotórax Aberto (Ferida Torácica Aspirativa)
	2.3 Tórax Instável (Retalho costal móvel) e Contusão Pulmonar
	2.4 Hemotórax Maciço
	3. CIRCULAÇÃO
	3.1 Hemotórax Maciço
	Toracotomia  a decisão não é baseada apenas no volume de sangue que continua drenando por hora ( 200 mL/h por 2 a 4 horas ), mas também no estado fisiológico do doente. A necessidade persistente de transfusões sanguíneas constitui-se em indicação de ...
	3.2 Tamponamento Cardíaco
	AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
	1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES
	Todo pneumotórax é tratado melhor com a inserção de um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média.
	2. HEMOTÓRAX
	Fator mais importante para operar o hemotórax  o estado fisiológico do doente e o volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax.
	3. CONTUSÃO PULMONAR
	É a lesão torácica potencialmente letal mais comum em adultos portadores de fraturas de arcos costais.
	Os doentes com hipóxia significativa (isto é, PaO2 < 65 mm Hg ou 6 kPa em ar ambiente ou Sat. O2 < 90%) devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão.
	4. LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
	5. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
	6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA
	O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação. Enquanto o trauma penetrante produz pequenas perfurações que levam algum tempo, às vezes anos, para resultar em hérnias diafragmáticas.
	Frequentemente a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão abdominal.
	7. RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO
	OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE LESÕES TORÁCICAS
	2. ESMAGAMENTO TORÁCICO (ASFIXIA TRAUMÁTICA)
	3. FRATURA DE ARCOS COSTAIS, ESTERNO E ESCÁPULA
	As lesões dos arcos costais são clinicamente significativas  dor à movimentação resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que prejudica a ventilação, a oxigenação e a tosse.
	Os arcos costais intermediários (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas fechados.
	A existência de fraturas dos últimos arcos costais (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepatoesplênico.