AULA 1 bloqueio do neuroeixo pdf

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BLOQUEIO DO NEUROEIXO 
INTRODUÇÃO 
• Os bloqueios de neuroeixo não possuem indicações 
clinicas absolutas 
• Condições clínicos/cirúrgicas 
• Paciente 
• Anestesiologista 
VANTAGENS 
• Melhora da evolução dos pacientes 
• Menor resposta sistêmica ao estresse cirúrgico 
• Redução de sangramento intraoperatório 
• Menor incidência de eventos tromboembólicos 
• Menor morbimortalidade em pacientes de alto riso 
• Analgesia intra/pós operatória 
*Se fazemos um bloqueio do neuroeixo, não precisamos 
entubar o paciente, que em casos de “idosinhos”, difícil tirar o 
tubo depois. Além disso conseguimos uma analgesia de 24h no 
pós operatório 
ANATOMIA DA COLINA VERTEBRAL 
• 33 vértebras 
o 07 cervicais 
o 12 torácicas 
o 05 lombares 
o 05 sacrais 
o 04 coccígeas 
*No forame passa a medula, o mais importante é achar o 
processo espinhoso, encontrando tanto uma vertebra acima 
quanto uma vertebra abaixo dele 
• Nossa medula tem início no forame magno e se 
estende até a segunda vértebra lombar na maioria 
dos pacientes adultos 
*Negros: pode ser que a medula termine no começo de L3, mas 
a maioria termina no começo de L2. Na raqui, tentamos fugir 
da medula, então fazemos entre L3-L4 
MENINGES 
 
DURA-MÁTER 
• Mais espessa 
• Forame magno até S2 
• Fibras colágenas e elásticas 
• Estrutura praticamente aceluar (somente 
observadas em contato com a aracnóde) 
*Dura-máter: quando fazemos a raqui, nós sentimos 
atravessando a dura-máter, depois dela, perdemos a 
resistência, sabemos que chegou no espaço 
ARACNÓIDE 
• Membrana vascularizada 
• Granulações e vilosidades (reabsorção do LCR) 
• Entre a aracnóide e a pia-máter circula o LCR 
*Aracnoide: vilosidades (responsável pela absorção do LCR), 
como é muito vascularizada, pode ser que retorne um pouco 
de sangue, as vezes acontece esse acidente de pulsão (porém 
não impede de ser feito a raqui depois) 
PIA-MÁTER 
• Membrana aderente a medula 
• Fenestrada (permite contato do LCR com a medula) 
• No fim da medula vai formar o filum terminale 
 
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 
• Formado principalmente no plexo coroide dos 
ventrículos cerebrais 
• Cerca de 500 ml em 24 horas 
• É absorvido pelas vilosidades aracnóideas, pelos 
vasos linfáticos perineuriais e pelas veias do 
parênquima cerebroespinhal 
• Cerca de 150ml ficam no espaço cerebroespinhal 
*Temos circulando na medula cerca de 150-200ml, ele está 
sempre se renovando 
*incolor, claro, cristalino e não se coagula (tem que saber) → 
paciente com suspeita de meningite, tem que colher o líquor. 
Se o liquor vem sanguinolento ou amarelado já nos deixa 
indícios que está anormal. 
*O LCR tem a mesma densidade do plasma 
CARACTERÍSTICAS DO LCR 
 
ALTERAÇÕES DA FISIOLOGIA DECORRENTES DOS 
BLOQUEIOS NEUROAXIAIS 
• Autonômicas → pelo bloqueio do simpático princ. 
• Sensitivas → formigamento das pernas 
• Motoras → não consegue se mover 
• Propioceptivas → não sente mais o tato 
OBS.: o resultado desejado, do ponto de vista clínico, é o 
bloqueio da condução da dor e o bloqueio motor 
*Autonômicas: vem do bloqueio parassimpático e simpático 
(tóraco-lombar). Como o simpático: aumenta FC e faz 
vasoconstrição, o paciente desenvolve bradicardia e 
hipotensão (o volume fica mais nos MMII) 
*As sensações vão voltando ao contrario 
 
*TIPO C: é a única que não é mielinizada → então ela tem uma 
barreira a menos para a penetração do anestésico. A fibra A 
delta tem mielina, mas é muito pequena, então acaba que se 
bloqueia a fibra C e a fibra A-delta ao mesmo tempo 
*C4 → ombro 
*C7 → dedo médio 
*T4 → mamilos 
*T10 → umbigo/ sínfise púbica 
*L1 → raiz da coxa 
*L4 → joelhos 
*L5 → hálux 
*S1-S2 → fossa poplítea 
S4-S5 → região perianal 
 
 
*Lembrar que tudo tem que ser estéril 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES: 
• Bloqueio de fibras cardioaceleradoras (T1-T4) 
• Cadeia simpática e tóraco-lombar 
• Vasodilatação periférica (volemia, retorno venoso, 
pré-carga, hipotensão, bradicardia) 
*Quanto mais alto o bloqueio, mais alterações cardiológicas 
teremos; Bloqueio em T10 por. ex. quase não teremos 
alterações 
*Vasodilatação periférica → diminui retorno venoso (é 
sequestrado para MMII) 
*Paciente jovem tolera melhor uma hipotensão, porém 
pacientes mais velhos não toleram nada bem; O infarto está 
esperando o fluxo sanguíneo diminuir para acontecer 
TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO 
• Volume: compensar o sequestro → cristaloide, soro 
fisiológico, ringer lactato 
• Posicionamento: pode aumentar em até 30% a PA 
• Drogas mais utilizadas: efedrina, etilefrina, 
metaraminol 
*problema: idoso cardiopata: se fizer muito volume a bomba 
cardíaca não aguenta – piora ainda mais o quadro 
*Posicionamento: podemos fazer tredelemburg – lembrar que 
os anestésicos locais, alguns são hiperbáricos, então 
conseguimos controlar a altura desse bloqueio 
*É melhor não mexer muito na posição do paciente se não 
quisermos que o bloqueio suba muito 
*Metaraminol → é o único que faz bradicardia reflexa, 
aumenta bem a pressão, mas temos uma bradicardia (então 
não usar nos pacientes já bradicardicos) 
*Etilefrina é a mais usada pelo professor 
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
• Pouco efeito em pacientes saudáveis 
• Hipotensão: devido ao hipofluxo bulbar 
• Nível do bloqueio pode afetar nervos intercostais 
com alteração da expiração e diminuição do volume 
residual 
*Alterações respiratórias: quando temos hipotensão ocorre 
um hipofluxo bulbar, se tem pouco sangue, acaba ficando com 
uma respiração insuficiente – por isso: não deixe o paciente 
fazer hipotensão 
*quando pega os nervos intercostais, o paciente pode se 
queixar de falta de ar porque não sente a respiração, temos 
que observar a saturação, ver se realmente está acontecendo, 
e se não, conversar com os pacientes e explicar que está tudo 
bem 
ALTERAÇÕES NO SNC 
• Hipotensão → hipofluxo → alterações no SNC 
• Manter a PAM > 65 mmHg em normotensos e 90 
mmHg em hipertensos 
* paciente com aterosclerose, fluxo já é ruim, se não chegar 
sangue na cabeça vai ter alterações, pode alucinar, pode ficar 
confuso no pós operatório 
*Temos que ver a pressão basal: ex.: 120/80 → paciente 
consegue tolerar até 30% a menos. Mas o ideal é acima de 70-
80 para todos os pacientes 
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
• Ativação do parassimpático: 
o Aumento da secreção 
o Relaxamento esfincteriano 
o Aumento do peristaltismo 
*Como bloqueia o simpático, o parassimpático se exacerba → 
é muito comum em pacientes que ficam muito tempo 
acamados, o paciente acaba evacuando na mesa; 
ALTERAÇÕES RENAIS 
• Invervação renal é T10 a L1 
• Diminuição do fluxo sanguíneo renal principalmente 
com hipotensão associada 
• Retenção urinária 
*Tem pouca alteração renal, no geral, as alterações são pela 
hipotensão, pois não chega fluxo no rim e logo não tem urina 
*Hoje em dia fazemos muita anestesia por vídeo para a 
retirada de calculo renal → nosso bloqueio deve ficar acima de 
t10 (bloqueio entre t8-t6 para o paciente sentir mais conforto 
*Opioide (morfina) → faz muita retenção urinária 
ANESTESIA SUBARACNÓIDEA 
• Centro de investigação de TUFFIER no período de 
1899 a 1902 
• Simplicidade 
• Baixa toxicidade → pois usamos pouco anestésico 
• Baixo custo 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
• BUPIVACAÍNA: hoje é a mais utilizada 
• BUPIVACAÍNA 0,5%: 
o Hiperbária com adição de glicose a 8% 
o Isobárica 
• LIDOCAÍNA: quase não usada atualmente 
*Bupivacaína: temos ela hiperbárica (que tem glicose 
adicionada) – nela a densidade fica maior que no LCR e com o 
posicionamento do paciente, controlamos a altura do 
bloqueio, com o tredelemburg o bloqueio sobe 
*Isobárica tem temperatura de 23°, porém o LCR tem 
temperatura de 37°, assim ela costuma se comportar como 
hipobárica, então se o paciente senta, a tendência é ela subir 
(ao contrário da hiperbárica) 
*lidocaína → gerava muitos eventos adversos, hoje em dia 
quase nãoé usada 
*O que mais interfere no bloqueio então, é a baricidade, se for 
hiperbárico (eleva o paciente e fica com bloqueio mais alto); a 
dose e volume interferem, porém um pouco menos (se 
aumentar a dose, aumentamos o volume também); em 
pacientes obesos e gestantes (devido a maior pressão intra-
abdominal) costuma→ o bloqueio tende a ficar mais alto 
FATORES QUE INTERFEREM NA ALTURA DO 
BLOQUEIO 
 
OPIOIDES 
• MORFINA: 50-100 mcg - até 24 horas de analgesia 
• FENTANIL: 10-25 mcg – 4-6 horas de analgesia 
*Costuma-se sempre colocar opioides no bloqueio, se colocar 
só o anestésico local, dura no máximo 4h, ao colocar opioides, 
aumentamos em mais cerca de 2h de bloqueio (100 minutos) 
*Morfina → hidrofílica (distribuição mais cefálica) → 24h 
*Fentanil → lipofílico → distribuição menor (4-6h) 
FÁRMACOS ADJUVANTES 
• CLONIDINA: 
o agonista alfa-2 
o dose de 15-150 mcg 
o prolongamento médio de bloqueio em até 
100 minutos 
o ajuda na sedação 
o pode causar bradicardia 
*Clonidina: fazemos de 1-2 mcg por kg, prolonga em ate 100 
minutos o bloqueio → diminui um pouco a pressão e faz uma 
sedação muito boa (ajuda muito) → o ruim é que causa um 
pouco de bradicardia (pacientes no limite para bradi, não é 
legal usar ela) 
TIPOS DE AGULHAS 
A → whitacre 
B → sprotte 
C → greene 
D → quincke 
E → pithin 
F → atraucan 
 
*Agulhas em ponta de lápis → são a mais usadas (A e B) 
*A cortantes deixam buracos grandes e faziam vazar LCR, 
sendo causas constantes de cefaleia no pós operatório 
TECNICA DE PUNÇÃO SUBARACNOIDE 
• Mediana ou paramediana 
• Sentado ou decúbito lateral 
*Não tem técnica melhor que a outra, depende da escolha do 
anestesista e da pratica dele 
*NA punção mediana: pele → TC → lig. supraespinhoso → 
ligamento espinhoso → ligamento amarelo → espaço 
peridural → dura-mater (sentimos resistência) →passou a 
dura chega no espaço subaracnoide → para confirmar tem que 
tem o gotejamento de liquor 
*Na técnica paramediana, eliminamos esses dois ligamentos 
→ é bom para idoso, pois neles esses ligamentos são mais 
duros (teremos mais resistência) 
 
 
 
*L4 → LINHA DE TUFFIER → palpamos a crista ilíaca 
superior com o indicador da mão dominante, com o 
polegar traçamos uma linha reta, que na maioria das 
vezes dará em cima de L4 (a medula termina no começo 
de L2) 
BARREIRAS: 
1. Pele 
2. Subcutâneo 
3. Lig. supraespinhoso 
4. Lig. interespinhoso 
5. Lig. amarelo 
6. Dura-máter 
7. Aracnóide 
 
INDICAÇÕES 
• Várias indicações cirúrgicas, terapêuticas e 
diagnósticas 
• Em todas as faixas etárias 
• Obstétricas (cesáreas) 
• Cirurgias de MMII e abdome inferior 
CONTRAINDICAÇÕES 
ABSOLUTAS: 
o Recusa do 
paciente 
o Hipovolemia 
o Infecção local 
o Sepse 
RELATIVAS: 
o Hipertensão intracraniana → herniações 
o Coagulopatias ou trombocitopatias 
o Uso de anticoagulantes 
Paciente todo tatuado nas costas → evitar fazer punção em 
cima das tatuagens, pois o pigmento da tatuagem pode ir 
parar no líquor e causar meningite, então ou procuramos um 
espaço sem tinta, ou fazemos um botão anestésico, rebatemos 
a pele e inserimos a agulha em baixo da pele 
EVENTOS ADVRESOS DA ANESTESIA 
SUBARACNOIDEA 
• Cefaleia → é o mais comum pós raquianestesia 
• Falhas → principalmente quando chega os R1 KKK 
• Hipotensão arterial 
• PCR → entre 30-50 anos, sem comorbidades em com 
uma FC mais baixa (50-60) 
• Fistula licórica → faz a punção da dura, o orifício não 
fecha, aí fica extravasando líquor – causa cefaleia 
• Hematomas → o sangramento na hora da punção 
pode não parar, gerando um hematoma, podendo 
gerar a síndrome da artéria espinhal anterior 
• Sintomas neurológicos transitórios 
• Síndrome da cauda equina → era comum quando 
usávamos lidocaína 
• Aracnoidite adesiva → também era mais comum 
quando usávamos lidocaína 
• Síndrome da artéria espinhal anterior da medula → 
mais grave 
CEFALEIA PÓS PUNÇÃO DA DURA-MÁTER 
• Perda liquórica com deslocamento caudal do 
encéfalo e tração das meninges 
• Geralmente 24-48 horas após a punção da dura 
• Frontal, occipital e temporal 
• Mais comum em: mulher, entre 18-50 anos, história 
de enxaqueca 
• Piora em posição sentada ou ereta e melhora com 
decúbito dorsal 
*Perda liquórica altera a pressão intramedular → causa tração 
das meninges → causa cefaleia intensa no paciente 
*Ocorre muito em gestante 
*Quando deita, equilibra a pressão → diminui extravasamento 
de liquor → acaba melhorando os sintomas 
TRATAMENTO CLINICO DA CPPD 
• Repouso no leito → absoluto de 24-48h 
• Hidratação rigorosa 
• Analgésicos e cafeína (ajuda na vasoconstrição) → 
tilenol DC 
• Corticoides → pois interfere na produção de líquor 
*Tentou o tratamento clínico, não teve resposta → parte pra o 
tratamento cirúrgico 
BLOOD PATCH 
• O tampão sanguíneo peridural é o tratamento mais 
eficaz da cefaleia pós punção da dura-máter, com 
baixo índice de recidiva 
• Pegamos 10-15ml de sangue do paciente (autólogo) 
e injetamos no espaço peridural 
• Geralmente fazemos em duas pessoas, uma colhe o 
sangue e a outra insere (tudo em ambiente estéril) 
• Interessante fazer no mesmo nível que fizemos a 
anestesia 
• Contraindicado nas sepses e coagulopatias 
ANESTESIA PERIDURAL 
• Técnica consagrada 
• Segura 
• Ótima analgesia pós operatória 
• Possibilidade de passagem de cateter 
*Hoje em dia fazemos mais como complemento, ela é mais 
analgésica e nos da a possibilidade de introduzir um cateter e 
ir reaplicando através desse cateter 
*geralmente fazemos com vasoconstritor → pois diminui a 
absorção sistêmica, tendo menos intoxicações 
ADJUVANTES 
• Opióides (morfina, fentanil, sufentanil) 
• Clonidina 
*Clonidina: tem estudos que falam que seu potencial é 
semelhante ao da morfina, porém sem seus efeitos colaterais, 
seu único problema é a bradicardia 
*morfina: prurido, retenção urinaria, rash cutâneo 
*Peridural deve ser feito o mais próximo da região que 
queremos operar – pois ela não se espalha por toda a a coluna 
igual a raqui 
*As agulhas são bem mais calibrosas, então necessitamos de 
um bloqueio na pele antes de introduzir → precisamos fazer 
um botão anestésico 
 
TECNICAS 
• Torácica ou lombar 
• O acesso cervical exige profissional bem treinado 
para a realização 
*Pode ser desde cervical até sacral – mas o comum é torácico 
ou lombar 
*Espaço peridural: entre o ligamento amarelo e a dura-máter 
→ temos que tomar cuidado para não passar e furar a dura-
máter (pois a chance de cefaleia é muito maior devido ao maior 
calibre da agulha) 
• Agulha de Tuohy 
• Técnica de: 
o DOGLIOTII: colocava um pouco de sangue na 
seringa 
o DOGLIOTTI MODIFICADA: coloca só ar 
mesmo na seringa 
o GUTIERREZ: deixamos uma gota na ponta, 
vamosintroduzidmos, quando chega no 
espaço a agulha é sugada → um pouco mais 
difícil 
*quanto mais alto o bloqueio, mais difícil de realizar (a agulha 
não pode entrar em contato com os ossos 
 
 
*foto do cateter da peridural → ele nos dá a segurança de ir 
titulando o anestésico, não precisamos administrar tudo de 
uma vez, vamos aos poucos de acordo com a resposta que esse 
paciente vai tendo 
*Podemos deixar esse cateter acoplado a uma bomba de 
infusão → assim o paciente não tem dor no pós, diminui risco 
de trombose, pois fica menos parado, etc. 
INDICAÇÕES 
• Anestésicas 
• Analgésicas 
• Terapêuticas (blood patch) 
*Problema: o bloqueio motor não e tão intenso quanto a 
raquianestesia. Mas para analgesia é muito melhor que a raqui 
CONTRAINDICAÇÕES 
• Recusa do paciente 
• Infecção do local de punção 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Coagulopatias 
• Uso de anticoagulantes 
EVENTOS ADVERSOS 
• Punção acidental da dura-máter (principal – 0,4-
6,0%) → se furar a dura, chegamos no espaço 
subaracnóideo e não conseguimos fazer o bloqueio 
• Dor lombar – 30% dos pacientes 
• Punção venosa acidental → sempre fazemos uma 
dose teste, para saber se ele não estána veia (se for 
para a veia causamos uma intoxicação) → olhamos 
no monitor, se desenvolver taquicardia é porque 
estamos no espaço errado 
• Abcesso peridural 
• Hematoma espinhal → comprime a medula 
podendo levar a paraplegia, parestesia 
RAQUI E PERIDURAL COMBINADA 
(RAQUIANESTESIA/PERIDURAL) – ANESTESIA 
REGIONAL: 
Tem-se quites na qual pegamos a agulha de raqui e 
introduzimos dentro da peridural, assim fazemos os dois 
juntos (geralmente nesses casos, passamos um cateter) 
→ fazemos em cirurgias mais longas