Complicações da ferida cirúrgica

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COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS 
Complicações da ferida cirúrgica 
Seroma 
 É uma junção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático que 
se forma sob a incisão; 
 Geralmente, é claro, amarelado e um pouco viscoso localizado 
na camada subcutânea (abaixo da derme); 
 Uma das complicações mais benignas do pós-operatório, sendo 
mais prováveis quando retalhos cutâneos grandes são 
necessários no procedimento cirúrgico. Ex: mastectomia, 
dissecção axilar, dissecção da região inguinal e grandes hérnias 
ventrais; 
 Quadro clínico: edema localizado e bem circunscrito, com 
desconforto à pressão e eventual drenagem de líquido claro 
pela ferida não cicatrizada 
 Pode ser prevenido com a colocação de drenos de sucção sob 
os retalhos, porém quando retirados precocemente são 
grandes causadores de seromas que necessitarão de 
aspiração sob condições estéreis com colocação de curativos 
compressivos; 
 Aqueles que se acumulam após pelo menos duas aspirações 
são expelidos pelo orifício da incisão e limpados com gaze 
umedecida com solução salina para auxiliar a cicatrização por 
2ª intenção; 
 Seromas infectados também são tratados por drenagem 
aberta, porém na presença de telas sintéticas há uma 
dificuldade de cicatrização pela sua presença. Para tratá-la 
será necessário avaliar a gravidade e extensão da infecção; 
 Quando não há sepse grave e celulite disseminada, mas uma 
infecção localizada, a tela deve ser deixada no local e removida 
posteriormente quando há cura do processo infeccioso. 
Entretanto, em situações como as primeiras, é indicado a 
remoção da tela e o tratamento da ferida deve ser com 
curativo de ferida aberta. 
 
 
 
Hematoma 
 É uma espécie de acúmulo anormal de sangue, normalmente na camada 
subcutânea de uma incisão recente ou um espaço potencial na cavidade 
abdominal após exérese de um órgão; 
 São ditos mais preocupantes que os seromas pela sua suscetibilidade 
de infecções secundárias; 
 Sua presença está relacionada com: hemostasia, depleção dos fatores 
de coagulação e presença de coagulopatia (decorrentes de inúmeros 
fatores como distúrbios mieloproliferativos, doenças hepáticas, 
insuficiência renal, medicamentos e outros); 
 Principais medicamentos associados à coagulopatia são os 
antiplaquetários (AAS/aspirina, ASA, clopidogrel, ticlopidina e etc) e 
anticoagulantes (heparina não fracionada – HNF; heparina de baixo 
peso molecular – HBPM como a enoxaparina, dalteparina de sódio e a 
tinzaparina; e antagonista da vitamina K – AVK como a varfarina 
sódica). Sendo assim, indica-se a descontinuação desses medicamentos 
antes dos procedimentos cirúrgicos, entretanto, SEMPRE É 
NECESSÁRIO AVALIAR A RELAÇÃO RISCOxBENEFÍCIO DE CADA 
PACIENTE; 
 Manifestações clínicas: poderão variar de acordo com seu tamanho, 
localização e presença de infecção, assim, pode causar desde dor, 
comprometimento local (via aérea, quando no pescoço), íleo paralítico, 
anemia ou sangramento e até síndrome do compartimento (cavidade 
abdominal); 
 Ao exame: consiste em uma tumefação macia localizada com 
descoloração azul-purpúrica da pele. Variando de pequena à grande, 
podendo ser sensível à palpação ou associada à drenagem de líquido 
(coloração vermelho-escuro); 
 A avaliação de pacientes que apresentam hematomas, sobretudo os 
grandes e expansivos, deve incluir fatores de risco preexistentes e 
parâmetros de coagulação (Ex: tempo de protrombina, tempo de 
protrombina parcial ativado, INR, contagem de plaquetas e tempo de 
sangramento), bem como, o tratamento mais adequado a situação. 
 
 
 
 
 
complicacoes cirurgicas 
Deiscência da Ferida 
 Deiscência em suma é a separação das camadas 
musculoaponeuróticas no início do pós-operatório; 
 É uma das complicações mais temidas pelos cirurgiões, devido 
as chances de evisceração, intervenção imediata e 
probabilidade aumentada de deiscência repetida, infecção da 
ferida e formação de hérnia incisional; 
 Ocorrem em 1-3% dos pacientes que passam por cirurgias, 
mais comumente entre 7 e 10 dias de pós-operatório. Contudo, 
pode ocorrer a qualquer hora entre o 1 e mais de 20 dias; 
 Importante ressaltar acerca do cuidado com o fechamento 
contínuo em pacientes com risco aumentado, já que a ruptura 
do fio em um ponto poderá enfraquecer todo o fechamento; 
 Fatores associados à deiscência da ferida: 
1. Erro técnico no fechamento aponeurótico; 
2. Cirurgia de emergência; 
3. Infecção intra-abdominal; 
4. Idade avançada; 
5. Seroma, hematoma e infecção da ferida; 
6. Pressão intra-abdominal aumentada; 
7. Obesidade; 
8. Uso crônico de corticosteroides; 
9. Deiscência de ferida anterior; 
10. Desnutrição; 
11. Quimioterapia e radioterapia; 
12. Doenças sistêmicas (Ex: DM). 
 A prevenção é uma função de grande cuidado e atenção a 
técnica de fechamento da aponeurose (espaçamento 
adequado da sutura, profundidade do pedaço ou porção pega 
da fáscia, relaxamento do paciente durante o fechamento e 
alcançar um fechamento livre de tensão); 
 Pacientes de alto risco indicado fechamento com sutura em 
pontos separados; 
 Para tratar a deiscência, será necessário avaliar a extensão 
da separação da fáscia e da presença de evisceração e/ou 
patologia intra-abdominal significativa (Ex: deiscência intestinal, 
peritonite); 
 Uma deiscência quando pequena, sobretudo na porção proximal 
da incisão na linha média superior 10 a 12 dias após a cirurgia, 
pode ser tratada de maneira conservadora com compressas 
de gaze umedecida com solução salina na ferida e o uso de 
uma cinta abdominal; 
 Em caso de evisceração, os intestinos eviscerados devem ser 
cobertos com uma compressa estéril umedecida com solução 
salina e preparando o paciente para retornar à sala de cirurgia 
após um período muito curto de reanimação volêmica. 
 
 
 
Infecção da ferida 
 Infecções do sítio cirúrgico (ISCs) ainda continuam a ser um problema 
significativo para os cirurgiões mesmo após ser percebida uma 
grande evolução por parte dos antibióticos, anestésicos e 
instrumentos de qualidade superior, do diagnóstico precoce dos 
problemas cirúrgicos e da criação de melhores técnicas para 
vigilância pós-operatória; 
 É um grande fator de risco para hérnia incisional que necessitará 
posteriormente de intervenção cirúrgica; 
 A ferida cirurgia inclui áreas internas e externas do corpo, assim são 
categorizadas em três grupos: 
1. Superficiais (pele e tecido subcutâneo); 
2. Profunda (aponeurose e músculo); 
3. Espaço orgânico (órgãos internos do corpo). 
 Critérios para definição de infecção no sítio cirúrgico do Centers for 
Disease Control and Prevention: 
 Incisional Superficial: 
 Infecção menos de 30 dias após a cirurgia; 
 Envolvendo somente a pele e o tecido subcutâneo, associados a 
dos seguintes fatores: drenagem purulenta, diagnóstico de 
infecção de sítio cirúrgico superficial por um cirurgião ou sintomas 
de eritema, dor ou edema local. 
 Incisional Profunda: 
 Infecção de menos de 30 dias após a cirurgia sem implante e 
envolvimento de partes moles; 
 Infecção menos de 1 ano após a cirurgia com um implante; 
 Envolve tecidos moles profundo (fáscia e músculos), associado a 
um dos desses: drenagem purulenta a partir do espaço 
profundo, mas sem extensão para o espaço dos órgãos; 
abscesso encontrado no espaço profundo no exame direto ou 
radiológico ou na reoperação; diagnóstico de uma infecção de sítio 
cirúrgico do espaço profundo pelo cirurgião; e sintomas de febre, 
dor e sensibilidade, levando à deiscência ou abertura da ferida 
por um cirurgião; 
 Espaço dos Órgãos: 
 Infecção com menos de 30 dias após a cirurgia sem implante; 
 Infecção menos de 1 ano após a cirurgia com implante e infecção; 
 Envolve qualquer parte da operação aberta ou manipulada, além 
de um dos seguintes: drenagem purulenta a partir de um dreno 
colocado no espaço do órgão; organismos cultivados de material 
aspirado do espaço do órgão; abscesso encontrado no exame 
direto ou radiológico ou durante a reoperação; diagnósticoda 
infecção do espaço dos órgãos por um cirurgião. 
 
 A infecção resulta de uma contaminação do sítio cirúrgico por 
algum tipo de microrganismo, normalmente esses são de 
origem endógena, isto é, são presentes na flora natural dos 
pacientes que infectam devido a violação da pele e/ou parede 
de uma víscera oca. Menos provavelmente a fonte é exógena 
e decorre de uma quebra na técnica cirúrgica o que permite 
a contaminação da equipe cirúrgica ou de equipamentos, luvas, 
implantes ou o ambiente; 
 Bactérias gram-positivas são responsáveis por metade das 
infecções, dentre elas infecções por Staphylococcus aureus 
(mais comum), Staphylococcus coagulase-negativo, 
Enterococcus spp. S. aureus normalmente ocorre em 
passagens nasais, membranas mucosas e pele de portadores; 
 O organismo que adquiriu resistência à meticilina (S. aureus 
resistente à meticilina - MRSA) consiste em dois subtipos: 
MRSA hospitalar e adquirido na comunidade. MRSA hospitalar 
está associado a infecções nosocomiais e afeta indivíduos 
imunocomprometidos. Ocorre também em pacientes com 
feridas crônicas, naqueles submetidos a procedimentos 
invasivos e naqueles com antibioticoterapia prévia. MRSA 
adquirido na comunidade é associado a uma variedade de 
infecções de pele e tecidos moles em pacientes com e sem 
fatores de risco para MRSA. MRSA adquirido na comunidade 
(p. ex., o cloneUSA300) também foi observado a afetar ISCs. 
MRSA hospitalar isolado tem um perfil de sensibilidade aos 
antibióticos diferentes – geralmente é resistente a pelo 
menos três antibióticos betalactâmicos e suscetíveis a 
vancomicina, teicoplanina e sulfametoxazol. MRSA adquirido na 
comunidade é usualmente suscetível à clindamicina, com 
suscetibilidade variável à eritromicina, vancomicina e 
tetraciclina; 
 Em aproximadamente um terço dos casos de ISCs, bacilos 
Gram-negativos (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e 
Enterobacter spp.) são isolados. Entretanto, em locais nos quais 
grandes volumes de operações GI são realizadas, as espécies 
bacterianas predominantes são bacilos Gram-negativos. 
Patógenos infrequentes são estreptococos beta-hemolíticos 
do grupo A e Clostridium perfringens. Nos últimos anos, o 
envolvimento de organismos resistentes na gênese das ISCs 
vem aumentando, mais notável em MRSA; 
 Fatores de risco para infecção da ferida pós-operatória: 
 
 
 Classificação de feridas cirúrgicas: 
 
 Ocorrem normalmente de 5 a 6 dias após o procedimento cirúrgico, 
podendo variar em antes ou depois disso de caso a caso. A maior 
parte delas (80-90%) tende a se manifestar dentro dos 30 
primeiros dias de PO, sendo mais necessário utilização de operações 
a nível ambulatorial e a diminuição do período de internação. Em média 
30-40% só ocorrem após a alta hospitalar. Apesar de menos de 
10% dos pacientes cirúrgicos ficarem hospitalizados por 6 dias ou 
menos, 70% das infecções pós-alta incidem nesse grupo; 
 Quadro clínico: superficiais ou profundas são acompanhadas por 
eritema, dor, edema e, menos frequentemente, drenagem. Além 
disso, a ferida geralmente está mole ou flutuante no local da 
infecção, que é diferente da rigidez encontrada na borda em 
cicatrização presente no restante da ferida. O paciente pode 
apresentar leucocitose e febre de baixo grau; 
 De acordo com a Joint Commission, uma ferida cirúrgica é 
considerada infectada se: 
 Há drenagem de material purulento macroscopicamente 
drenando da ferida; 
 A ferida abre espontaneamente e drena líquido purulento; 
 O líquido drenado da ferida é cultura positiva ou Gram-positiva 
para bactérias; 
 O cirurgião observa eritema ou drenagem e abre a ferida depois 
de determiná-la infectada. 
 A prevenção de ISCs depende de mudar e/ou lidar com os fatores 
de riscos modificáveis que as predispõe, por exemplo, em pacientes 
tabagistas encoraja-se a cessação por pelo menos 30 dias antes da 
cirurgia, em diabéticos os níveis glicêmicos devem ser tratados 
adequadamente etc.; 
 O papel da descolonização pré-operatória em portadores de S. 
aureus submetidos à cirurgia geral é questionável e não é 
recomendado o uso rotineiro de vancomicina profilática ou 
teicoplanina (eficaz contra MRSA); 
 Mesmo que os antibióticos perioperatórios sejam amplamente 
utilizados, a profilaxia geralmente é recomendada para 
procedimentos limpos-contaminados ou contaminados, na qual o risco 
de ISC é alto, ou em procedimentos nos quais são utilizadas próteses 
vasculares ou ortopédicas porque o desenvolvimento de ISC terá 
consequências graves. Assim, a sua escolha deverá se basear no 
inóculo mais provável, com base na área a ser operada; 
 Para feridas sujas, a antibioticoterapia é terapêutica e não 
profilática; 
 Em casos de feridas limpas, a antibioticoprofilaxia é controversa; 
 O momento da administração de antibióticos profiláticos é 
fundamental, assim, com intuito de uma maior eficiência, o 
agente antibiótico profilático deve ser administrado por via IV 
30 minutos antes da incisão ser feita, de modo que existam 
níveis teciduais no momento da criação da ferida e exposição 
à contaminação bacteriana. Contudo, esse NÃO DEVE SER 
ADMINISTRADO POR LONGOS PERÍODOS, devido ao risco de 
resistência e complicações como a colite; 
 Agentes antimicrobianos profiláticos indicados para os 
procedimentos cirúrgicos: 
 
 
 No momento da operação, o cirurgião tem papel fundamental 
na redução ou minimização da presença de infecções de 
feridas pós-operatórias. O cirurgião deve estar atento à 
higiene pessoal (lavagem das mãos) e de toda a equipe. Além 
disso, ele deve assegurar que o paciente tenha uma pele 
preparada com soluções antissépticas apropriadas e seja 
mantido de forma estéril cuidadosa; 
 O tratamento depende da profundidade da infecção. Para 
infecções superficiais e profundas, os grampos são removidos 
sobre a área da infecção e podem ser facilmente passados 
um aplicador com ponta de algodão pela ferida com efluxo de 
material purulento e pus; 
 Avalia-se bem quanto a extensão da infecção e através disso 
pode ser utilizado a antibioticoterapia empírica de acordo com 
o provável agente causador, incluindo a possibilidade de MRSA 
(esse é tratado com vancomicina, linezolida ou clindamicina); 
 Culturas não são rotineiramente realizadas, exceto para 
pacientes tratados com antibióticos para que organismos 
resistentes possam ser manejados adequadamente. 
Entretanto, se a aponeurose estiver separada e o pus 
parecer oriundo de uma região abaixo da aponeurose, deve 
haver uma preocupação óbvia com a ferida intra-abdominal, 
que pode requerer drenagem ou uma possível reoperação; 
 Apresença de crepitação em qualquer ferida cirúrgica ou 
bastonetes Gram-positivos (ou ambos) sugere a possibilidade 
de infecção com C. perfringens, sendo indicado o 
desbridamento cirúrgico rápido e eficiente; 
 A maioria das infecções pós-operatórias deve ser tratada pela 
cicatrização por segunda intenção (permitindo que a ferida 
cicatrize a partir de sua base, com a epitelização sendo o 
evento final). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referência: TOWSEND JUNIOR, Courtney M. et al. Sabiston 
Tratado de Cirurgia: uma base biológica da prática cirúrgica 
moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.