ficha de avaliação-PT

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FICHA DE AVALIAÇÃO
NOME
SEXO
DATA DE NASCIMENTO 
PROFISSÃO
COMO CHEGUEI ATÉ VOCÊ
HISTÓRICO DA DOR
DOR EM REPOUSO? SIM NÃO
SINTOMAS NO INÍCIO
CABEÇA
PESCOÇO
CERVICAL
ESCÁPULA
COTOVELO
GLÚTEO
LOMBAR
COXA POSTERIOR
PANTURRILHA
PLANTA DO PÉ
OMBRO
BRAÇO
ANTEBRAÇO
MÃO
DEDOS
PEITO
ABDOMEN
PÚBIS
CINTURA
QUADRIL
COXA
JOELHO
PERNA
PÉ
ATM
(ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR)
SE SD
RD
E
RE
F
CABEÇA CEFALEIA PESCOÇO BRAÇOOMBRO COTOVELO ANTEBRAÇO
MÃO COSTAS LOMBAR COXA PERNAJOELHO PÉ
CABEÇA CEFALEIA PESCOÇO BRAÇOOMBRO COTOVELO ANTEBRAÇO
MÃO COSTAS LOMBAR COXA PERNAJOELHO PÉ
PONTUAL DIFUSA
SIM NÃO QUANTAS HORAS?
SIM NÃO LOCAL
SIM NÃO QUAL
IRRADIADA FORMIGAMENTO
BARRIGA PARA CIMA BARRIGA PARA BAIXO LADOPOSIÇÃO FETAL
OUTRAS QUIXAS
SINTOMAS CONSTANTES
TIPO DA DOR
DORME BEM? TRATAMENTOS ANTERIORES?
CIRURGIAS/ ACIDENTES/ PARTOS:
POSIÇÃO MAIS AGRADÁVEL
CICATRIZES
PIOR
PIOR PERÍODO
MELHOR
PARADO CURVADO SENTADO VIRANDO DEITADO LEVANTANDO CAMINHANDO CORRENDO SALTANDO
MANHÃ DURANTE O DIA MEIO DIA FINAL DO DIA MADRUGADA TEMPO INTEIRO
MELHOR PERÍODO
MANHÃ DURANTE O DIA MEIO DIA FINAL DO DIA MADRUGADA TEMPO INTEIRO
SIM
SAUDÁVEL
FLEXÃO EXTENSÃO ROTAÇÃO DIREITA E ESQUERDA INCLINAÇÃO DIREITA E ESQUERDA
NÃO SAUDÁVEL
NÃO
SIM NÃO QUANTOS LITROS?
QUALATIVIDADE FÍSICA
ALIMENTAÇÃO
ESTRELA DA DOR
HIDRATAÇÃO/ÁGUA
QUANTAS VEZES
POR SEMANA?
A
B
C
D
E
I
J
L
K
S
T
V
U
W
X
Y
Z
M
N
O
Q
P
F
G
H
TORNOZELO
R
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