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LAUDO TÉCNICO EM ÓPTICA PARA ÓCULOS DE PRESCRIÇÃO CLIENTE ENDEREÇO CEP TELEFONE ( ) DATA DA PRESCRIÇÃO DATA DO ÓCULOS RX O.D O.E ESF. CIL. EIXO° Obs. _____________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ RX.t O.D O.E ESF. CIL. EIXO° ÓCULOS: PRESCRITOR _________________________________________________________ OPTALMETRISTA ( ) OFTALMOLOGISTA ( ) CLÍNICA LENTE: TIPO ( ) Bifocal ____________________________________________ ( ) Progressiva ( ) V.S. ( ) Outros: ____________________________________________ MATERIAL ( ) Acrílico ( ) Trivex ( ) Policarbonato( ) Resina ( ) Cristal ( ) Outros: ___________________________________ TRATAMENTO ( ) Antirrisco ( ) Antirreflexo ( ) Transitions ( ) Antiembaçante ( ) Fotocromática ( )Outros: _____________________________________________ CURVATURA ESPESSURA ÍND. REF. ARMAÇÃO: MATERIAL ( ) Acetato ( ) Metal ( ) Titanium ( ) Alumínio ( ) Aço ( ) Madeira ( ) Injetados Outros: ___________________________________ TIPO ( ) Fio de Nylon ( ) Parafusada ( ) Flutuante ( ) Zilo Outros: ___________________________________ TAMANHO __________CM __________CM __________CM __________CM __________CM Outros: ________________________________________ ÓCULOS: MEDIDAS _________mm _________mm _________mm Outros: ________________________________________ DIOPTRIA DO ÓCULOS O.D O.E ESF. CIL. EIXO° Obs.: _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ RX.t O.D O.E ESF. CIL. EIXO° OBSERVAÇÕES:____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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