Texto - Unidade 2 (3)

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PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 2
Orientação 
pré-concepcional 
e infertilidade 
conjugal
Módulo: 
Planejamento 
Reprodutivo, 
Pré-Natal 
e Puerpério
Ricardo Ney Oliveira 
Cobucci
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
Orientação pré-concepcional e 
infertilidade conjugal
Caro aluno,
Agora que compreendemos sobre planejamento reprodutivo e métodos contraceptivos, 
vamos nos preparar para a orientação aos casais que planejam ter filhos e buscam na aten-
ção primária uma avaliação pré-concepcional ou a ajuda dos profissionais de saúde em caso 
de dificuldades para engravidar..
No caso da nossa situação problema, a ACS Joana busca a UBS com o desejo de engravidar 
do novo parceiro. Como podemos orientar? E quanto à sua ansiedade sobre o tempo que 
está tentando ficar grávida e não consegue?
Nas duas aulas desta Unidade, você encontrará informações fundamentais para que os pro-
fissionais de saúde que atuam na atenção primária possam lidar com situações como essa. 
Bons estudos!
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
Aula 1: Avaliação pré-concepcional na 
atenção primária em saúde 
Acredita-se que a principal função da atenção primária na atenção em planejamento repro-
dutivo seja o aconselhamento e a oferta de métodos contraceptivos. Tal fato é reforçado 
pela concepção da maioria dos usuários que ainda não identificam as unidades básicas de 
saúde como locais de promoção de saúde.
Entretanto, os profissionais de saúde que atuam na atenção primária devem ser capacita-
dos tanto para a orientação e prescrição de contracepção, quanto para a atenção ao usuário 
que planeja engravidar e que deseja ser avaliado previamente com o objetivo de verificar se 
está saudável e apto.
O auxílio à concepção ocorre de diferentes formas: disponibilizando e incentivando a 
avaliação pré-concepcional (consulta que o casal faz antes de uma gravidez), a fim de 
identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma 
futura gestação. Essa avaliação caracteriza-se como um importante instrumento para 
melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil. E as atividades 
a serem desenvolvidas nessa avaliação incluem: anamnese e exame físico, com exame 
ginecológico completo (incluindo exame das mamas), além da realização de alguns exames 
complementares de diagnóstico (BRASIL, 2013).
Joana, de nossa situação problema, foi interrogada pela médica Denise sobre todas essas 
questões. Você recorda?
Por exemplo, na situação problema do módulo, vimos que a ACS Joana procura a unidade 
de saúde, pois não estava conseguindo engravidar. Essa é uma boa oportunidade para os 
profissionais da ESF realizarem as ações propostas pela avaliação pré-concepcional. Dessa 
forma, a equipe de saúde poderia orientar Joana e seu parceiro sobre as recomendações 
do Ministério da Saúde, para casais que desejam engravidar e que serão mostradas no 
Infográfico 4 que está no AVASUS.
Infográfico 4
Perceberam a importância de cada orientação dessa? Os profissionais de saúde precisam 
realizar esses esclarecimentos aos casais que desejam engravidar. O Ministério da Saúde 
atualmente recomenda que se evitem as seguintes vacinas para mulheres que desejam ficar 
grávidas (BRASIL, 2012):
• As vacinas com vírus vivo atenuado, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola; febre amarela) 
devem ser evitadas durante a gravidez;
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
• No caso da tríplice viral recomenda-se evitar a gestação durante 30 dias após a aplicação;
• A vacina contra febre amarela só deve ser administrada se a gestante reside ou irá se deslocar para 
locais com surto da doença.
Ao contrário das vacinas anteriormente citadas, as seguintes não são contraindicadas duran-
te a gravidez e devem ser recomendadas antes ou durante a gestação caso a mulher não 
tenha completado o esquema vacinal: 
• Vacina contra Influenza: pode ser administrada em qualquer período gestacional e é realizada anu-
almente durante a campanha do Ministério da Saúde;
• Vacina contra Hepatite B: três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 
180 dias entre a primeira e a terceira, realizadas após o primeiro trimestre;
• Vacina dupla do tipo adulto (dT- difteria e tétano) e Vacina tríplice acelular (DTPa- difteria, tétano e 
coqueluche): 
 - Gestante NÃO vacinada previamente: três doses de vacinas contendo toxoides tetânico e dif-
térico com intervalo de 60 dias entre as doses, sendo uma com dTpa;
 - Gestantes vacinadas com uma dose de dT: administrar uma dose de dT e uma dose de dTpa;
 - Três doses ou mais de toxoide tetânico: administrar uma dose de dTpa; 
 - Menos de três doses: completar 3 doses, sendo uma com dTpa;
 - Recomendação para dTpa: uma dose a cada gestação, a partir de 20ª semana de gestação ou 
no puerpério (até 45 dias pós-parto). Uma dose em cada gestação.
A dTpa tem como objetivo: 
• dTpa Gestantes: aumentar a oportunidade de imunização das gestantes, visando 
passagem de anticorpos ao bebê para proteção da coqueluche;
• dTpa para mulheres no puerpério: evitar que a mãe possa transmitir a coque-
luche para o recém-nascido.
Assim, caro aluno, a depender da situação vacinal encontrada, administrar uma dose da vaci-
na dTpa para iniciar esquema vacinal, complementar ou como dose de reforço. Esse esquema 
deverá ser completado até 20 dias antes da data provável do parto com a dT (BRASIL, 2014).
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
• Para saber mais sobre a dT e dTpa, confira o informe técnico do Ministério 
da Saúde para Implantação da Vacina Adsorvida Difteria, Tétano e Coqueluche 
(Pertussis Acelular) Tipo adulto – dTpa disponível no link: <http://www.crmpr.org.
br/uploadAddress/info_dtpa_ministerio-saude-setembro-2014%5B1614%5D.
pdf>. Acesso em: 13 dez. 2017.
• Confira também a nota técnica do Ministério da Saúde sobre as alterações 
atualizadas, em 2017, sobre vacinação no link: <http://portalarquivos.saude.
gov.br/images/pdf/2016/dezembro/28/Nota-Informativa-384-Calendario-
Nacional-de-Vacinacao-2017.pdf>. Acesso em: 13 dez. 2017.
Dessa forma, prezados, encerramos a Aula 1 destacando a relevância da avaliação pré-con-
cepcional na atenção primária. Na próxima aula, abordaremos a avaliação do casal infértil na 
atenção primária em saúde.
http://www.crmpr.org.br/uploadAddress/info_dtpa_ministerio-saude-setembro-2014%5B1614%5D.pdf
http://www.crmpr.org.br/uploadAddress/info_dtpa_ministerio-saude-setembro-2014%5B1614%5D.pdf
http://www.crmpr.org.br/uploadAddress/info_dtpa_ministerio-saude-setembro-2014%5B1614%5D.pdf
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/28/Nota-Informativa-384-Calendario-Nacio
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/28/Nota-Informativa-384-Calendario-Nacio
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
Aula 2: Avaliação do casal infértil na 
atenção primária em saúde
Caro aluno, após conhecer a importância da avaliação pré-concepcional, é fundamen-
tal reconhecer o casal infértil e oferecer o acolhimento e a avaliação básica na atenção 
primária. Ao se considerar a atenção primária como o primeiro contato para a identifi-
cação do casal infértil, é indispensável estudarmos um pouco sobre a infertilidade, pois, 
auxiliar à concepção, é também acolher as angústias e queixas do casal que está tentando 
a gravidez sem sucesso, iniciando o processo de orientações para a concepção e investiga-
ção de possível infertilidade. 
E com Joana, da situação problema? Ela recebeu o acolhimento e as orientações necessá-
rias e, após isso, percebeuque não estava com dificuldades para engravidar. A atenção 
primária tem esse papel fundamental.
Infertilidade
Infertilidade é definida como a ausência de gravidez, após o casal realizar atividade sexual 
regular por um ano sem utilizar métodos contraceptivos. Será considerada como primária, 
quando não houver gestação prévia, e secundária quando houve uma ou mais gestações 
anteriormente (BRASIL, 2013).
As causas de infertilidade podem ser divididas em quatro grandes grupos, os quais estão 
dispostos no quadro a seguir.
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
1. Causas anatômicas relacionadas ao útero ou às trompas (fator tuboperitoneal): 
pode haver alterações na parte interna do útero (endométrio), como mioma, pólipo 
e aderência ou pode existir obstrução ou aderências das trompas. 
2. Hormonais (fatores do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas): alterações hormonais 
que interfiram no processo de ovulação ou em alguma outra fase da reprodução. 
3. Masculinas: o fator masculino pode estar envolvido em 30% a 50% dos casos 
de infertilidade. Podem estar relacionadas a alterações na produção do esperma, 
na quantidade ou qualidade dos espermatozoides, como capacidade de movi-
mentação e a proporção de espermatozoide com formato normal. Vários fatores 
ou condições podem interferir ou ter influência na produção espermática, por 
exemplo: traumas testiculares, uso de fármacos, presença de varicocele, doenças, 
entre outros.
4. Desconhecidas: para uma parcela significativa dos casos de infertilidade não se 
encontra nenhuma alteração ao se fazer a avaliação do casal – entre 10% e 30%. 
Contudo, em torno de dois terços dos casais cujo diagnóstico de infertilidade 
tem causa desconhecida concebem sem tratamento, embora a probabilidade de 
concepção seja baixa – em torno de 3% ao mês (BRASIL, 2013).
Conhecendo a definição de infertilidade e as principais causas, vamos agora discutir como 
abordar a infertilidade conjugal na ESF.
E, então, como deve ser realizada a abordagem pela Atenção Primária com o casal infértil?
Como vimos anteriormente, o casal será classificado como infértil após um ano tentando 
engravidar sem sucesso. Porém, a ansiedade muitas vezes surge com poucos meses, levan-
do o homem e, principalmente, a mulher a procurarem profissionais de saúde que possam 
explicar a dificuldade e ajudar na realização do sonho.
A inabilidade de gerar é para muitos casais catastrófica. A frustração de perspectivas pes-
soais, sociais e mesmo religiosas pode ser causadora de fortes emoções, como perda, falha 
e exclusão. Assim, circunstâncias que envolvam a infertilidade estão frequentemente asso-
ciadas a alterações emocionais, como ansiedade, depressão, raiva, discórdia e desvalori-
zação pessoal. Para evitar possíveis sentimentos que possam surgir no diagnóstico e no 
tratamento, a abordagem deve seguir de forma esclarecedora para que eles se empenhem. 
Ademais, é de extrema importância realizar orientações durante o percurso da investigação 
e do tratamento, fazendo com que o casal possa dar suas opiniões e tomar decisões seguras 
relacionadas ao processo, enfatizando também sobre a importância do acompanhamento 
psicológico frequente (FÉLIS; ALMEIDA, 2016).
Os profissionais da Atenção Primária devem estar capacitados para a identificação do casal 
infértil e para uma abordagem mínima que permita identificar as principais causas de infer-
tilidade citadas anteriormente. A primeira consulta deve incluir uma avaliação de como a 
mulher/casal entende a sua própria fertilidade, a história sexual, contracepção, gravidezes, 
filhos vivos, história ocupacional, hábitos (incluindo fumo, álcool, drogas lícitas e ilícitas, 
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
cirurgias prévias, principalmente sobre o aparelho reprodutor) e tratamentos anteriores, 
incluindo os hormonais e, em geral, datas (SOUZA; VITORINO, 2008). Durante a avaliação 
clínica, devem ser realizados, além dessa anamnese, exame clínico-ginecológico, exame clí-
nico-urológico, além da solicitação de exames complementares como (BRASIL, 2013, p. 252):
• Colpocitologia oncótica, de acordo com o protocolo vigente do Ministério da Saúde; 
• Sorologia para sífilis (VDRL), para o casal; 
• Sorologia anti-HIV para o casal; 
• Sorologia para hepatite B (HBSAG), para o casal; 
• Sorologia para hepatite C, para o casal; 
• Sorologia para toxoplasmose IGG e IGM; 
• Glicemia de jejum, para o casal;
• Sorologia para a rubéola, para o casal. Se negativa, vacinar tanto o homem quanto a mulher; 
• Ultrassonografia transvaginal e/ou histerossalpingografia;
• Espermograma, quando houver a possibilidade de solicitá-lo na atenção primária. 
E quais são as orientações e encaminhamento para esse casal?
O casal que procura a UBS preocupado quanto a dificuldade para engravidar deve ser orien-
tado que a investigação da infertilidade só estará indicada, após 12 meses de relações sexu-
ais desprotegidas. Antes desse período, deve-se orientar o casal quanto à prática sexual, 
para que seja compatível com a obtenção de gravidez, por um período de três meses e, 
segundo o Caderno de Atenção Básica – 26: Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva, do Ministé-
rio da Saúde (BRASIL, 2013, p. 252), são importantes algumas informações como: 
• Identificar o período fértil; 
• Recomendar concentração das relações sexuais no período fértil; 
• Eliminar qualquer fator que interfira no depósito do sêmen ejaculado na vagina ou que dificulte a 
migração espermática por meio do trato genital feminino (lubrificantes, duchas vaginais, e outros).
Após essas medidas iniciais, não havendo gravidez, é indicado prosseguir com a investi-
gação das possíveis causas relacionadas à infertilidade, a partir do que o tratamento mais 
adequado, em cada caso, poderá ser definido. Identifica-se que a terapêutica do casal infértil 
deverá ser feita após uma verificação detalhada das prováveis causas da infertilidade. Con-
tudo, distintos fatores causais, como a faixa etária, os hábitos e o meio ambiente também 
poderiam influenciar o sucesso do tratamento para a infertilidade (FÉLIS; ALMEIDA, 2016). 
De modo geral, a publicação do Caderno de Atenção Básica – 26: Saúde Sexual e Saúde 
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Planejamento reprodutivo, pré-natal e puerpério 
Orientação pré-concepcional e infertilidade conjugal
Reprodutiva, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013, p. 253), recomenda que se referencie o 
casal para investigação com especialistas nos seguintes casos:
• Mulher com menos de 30 anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anticoncepção; 
• Mulher com mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual ativa, sem anti-
concepção; 
• Mulher com mais de 40 anos e menos de 50 anos, mais de seis meses de vida sexual ativa, sem 
anticoncepção; 
• Cônjuges que apresentam vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e que possuem fator 
impeditivo de concepção (obstrução tubária bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia etc.), 
independentemente do tempo de união; 
• Ocorrência de duas ou mais interrupções gestacionais subsequentes (abortamento de repetição). 
Nos países em desenvolvimento como o Brasil, em que o acesso aos serviços especializa-
dos é restrito no Sistema Único de Saúde (SUS) para a maioria da população, além da não 
abrangência de todas as técnicas disponíveis para tal tratamento, esse processo dificulta 
cada vez mais o casal e pode provocar estresse em ambos e afetar a qualidade de vida 
desses indivíduos (FÉLIS; ALMEIDA,2016). Atualmente, existem poucos serviços públicos 
especializados na área da reprodução humana assistida e a maioria está concentrada nas 
Regiões Sudeste e Sul. Desse modo, para o devido encaminhamento dos casos que exigi-
rão maior densidade tecnológica para sua resolução, é importante identificar a existência 
de serviços da rede com possibilidade de atendê-los, bem como verificar a acessibilidadedeles. Nos casos em que for necessário encaminhar, a equipe básica de saúde deverá conti-
nuar o acompanhamento do casal, participando do processo de investigação e tratamento.
Assim, finalizamos a Aula 2 sobre avaliação do casal infértil na atenção primária em 
saúde.Encerramos também nossa Unidade 2 de estudos. 
Agora, dirija-se ao AVASUS para realizar o questionário avaliativo desta unidade. Nos 
encontramos na Unidade 3! Até já!