EXAME NEUROLÓGICO

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SINAIS MENÍNGEOS: verificar a existência de inflamação ou infecção das meninges
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Agradecer
Posição do paciente: decúbito dorsal, com a cabeça apoiada na maca, sem travesseiros e em posição anatômica: membros superiores estendidos e ao lado do corpo; palmas voltadas para frente (mãos supinadas); membros inferiores unidos; ponta do pé voltada para frente
-Exame de rigidez da nuca: pedir para o paciente relaxar; o examinador coloca uma das mãos sobre a cabeça do paciente (região occipital), apoiando-a, e a outra mão na região esternal do paciente, com o objetivo de imobilizar o tronco; o examinador tenta flexionar, cuidadosamente, a cabeça do paciente, encostando o queixo no peito 
Negativo: movimento for fácil e amplo -> não há rigidez nucal/nuca livre
Positivo: irritação meníngea ou hemorragia subaracnoide -> se o movimento parar antes, por dor ou resistência ao movimento
-Prova de Brudzinski: pedir para o paciente relaxar; o examinador coloca uma das mãos sobre a cabeça do paciente (região occipital), apoiando-a, e a outra mão na região esternal do paciente, com o objetivo de imobilizar o tronco; o examinador executa uma flexão forçada e súbita/brusca/inesperada da cabeça do paciente. 
A prova é positiva quando o paciente faz uma flexão da perna/dos joelhos e sente dor -> irritação meníngea
-Prova de Kernig: certificar de que o paciente está com o membro inferior relaxado e dizer a ele para não fazer força; pedir para o paciente fazer uma flexão da coxa em ângulo reto sobre a bacia -> o examinador faz uma extensão passiva da perna do paciente
Fazer nas 2 pernas; Começar do lado que não dói
A prova é positiva: dor radicular (início na região lombar ou glútea que irradia pelos membros inferiores -> ao longo do trajeto do nervo ciático) e limitação do movimento de extensão -> irritação meníngea (dói nas 2 pernas); compressão ou alongamento do nervo ciático (dói em 1 perna)
-Prova de Lasègue: o examinador faz a elevação de um membro inferior estendido 
Fazer nas 2 pernas; Começar do lado que não dói
A prova é positiva quando o paciente reclama de dor que irradia, logo no início da prova (entre 30° e 60°-70° de elevação) -> irritação meníngea (dói nas 2 pernas); compressão ou alongamento do nervo ciático (dói em 1 perna)
PUNÇÃO LOMBAR:
-> Retirar o líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóide 
-Indicação:
Infecções (meningite, encefalite)
Neoplasia
Inflamações (esclerose múltipla, Guillain Barré)
Doenças metabólicas
Aplicação de antibióticos
Quimioterapia
· Diagnóstico e tratamento
Anestesia para cirurgia
-Contraindicação:
Herniação cerebral
Hipertensão craniana -> possibilidade de herniação
Problemas cardiorrespiratórios graves
Infecções no local da punção
Cirurgia lombar prévia
Pacientes com risco de hemorragia e de coagulação
-Complicações:
Hérnia
Comprometimento cardiorrespiratório
Pegar vasos -> sangramento
Infecção
Dor de cabeça
Dor local
Vazamento de líquor
-Dificuldades:
Obesidade
Artrite
Escoliose
-Procedimento:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
1. Explicar que o procedimento é invasivo e é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
3. Pedir o consentimento
4. Garantir a privacidade do paciente
5. Antes de se paramentar: degermação: passar sabão ou PVPI (iodopovidona) ou clorexidine alcóolico no local de punção
6. Explicar que higienizou as mãos e está com as luvas estéreis calçadas -> deixar as mãos na frente do tronco
7. Depois de se paramentar: antissepsia: passar algodão com álcool no local -> movimentos circulares para fora
8. Colocar o tecido/campo estéril por cima 
9. Alguém vai tirar o papel da agulha (calibre 22)
10. Realizar o curativo
11. Agradecer
Posição do paciente:
· Decúbito lateral (posição fetal -> flexão do tronco; com queixo encostado no peito; perna em 90°)
· Sentado (arqueado -> flexão do tronco/da coluna; com queixo encostado no peito)
Achar L4: palpar o ponto mais alto da crista ilíaca (osso) -> traçar uma linha horizontal -> no meio dessa linha encontra-se o processo espinhoso da vértebra L4 -> deve palpar os pontos de referência antes de preparar a pele e aplicar a anestesia -> esses procedimentos podem obscurecer os pontos de referência
A punção pode ser feita acima de L4 (entre L3 e L4) e abaixo de L4 (entre L4 e L5)
Pegar a agulha -> bisel na direção do plano sagital; ângulo da agulha: 15° cefálico (em direção à cabeça)
Caminho percorrido pela agulha: 
pele -> tecido subcutâneo -> ligamento supraespinhoso -> ligamento interespinhoso (entre os processos espinhosos) -> ligamento amarelo (ao passar por ele, sensação de estalo) -> espaço peridural (entre periósteo e dura máter) -> dura-máter -> aracnoide -> espaço subaracnoide 
Retirar 3-4 ml de líquor
1 ml = 20 gotas
EQUILÍBRIO ESTÁTICO / ESTÁTICA:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Agradecer
-Prova de Romberg: 
Pedir para o paciente permanecer alguns segundos na posição vertical, com os pés juntos, olhando para a frente
O examinador deve posicionar-se atrás do paciente com os braços abertos sem que suas mãos o toquem -> para amparar o paciente caso ele caie
Solicitar que o paciente estique os braços para frente com as palmas das mãos voltadas para cima e mantenha-se nessa posição 
Caso o paciente não balance ou caia com os olhos abertos, pedir que ele feche os olhos durante alguns segundos
Observar o paciente durante 1 minuto e avaliar se ele perde o equilíbrio ou cai. Se isso acontecer, observar a direção do desequilíbrio ou da queda
Caso ocorra dúvida sobre o resultado do exame, pedir para que o paciente abra os olhos, coloque um pé na frente do outro e repita novamente o exame (Romberg sensibilizado -> o examinador também deve amparar o paciente):
 ou 
· Prova de Romberg negativa: no indivíduo livre de qualquer acometimento, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas 
Obs.: Em algumas ocasiões, sobretudo nos acometimentos cerebelares (devido à lesões, infeção, tumor, álcool) e em miopatias, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua base de sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio. Tais manifestações não se modificam quando se interrompe o controle visual = prova de Romberg negativa
· Prova de Romberg positiva: na vigência de determinadas alterações neurológicas (labirintopatias, tabes dorsalis, degeneração combinada da medula e polineuropatia periférica), ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda:
· Para qualquer lado aleatoriamente e imediatamente após interromper a visão -> indicando lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente / dos cordões posteriores / dos fascículos grácil e cuneiforme da medula ou vestibulopatia bilateral
· Sempre para o mesmo lado após transcorrer pequeno período de latência -> indicando lesão do aparelho vestibular / do sistema de equilíbrio vestibulococlear e dos canais do labirinto unilateral -> possui endolinfa (dentro do ouvido interno) -> lesão de 1 dos lados do ouvido: lado bom empurra; lado ruim não empurra; paciente cai/perde o equilíbrio sempre na direção do ouvido ruim
 
EQUILÍBRIO DINÂMICO / MARCHA:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Se posicionar a direita do paciente
6. Pedir para o paciente se despir. Não é necessária a retirada das roupas íntimas -> Garantir a privacidade do paciente
7. Pedir para o paciente ficar de pé na sua frente com uma iluminaçãoadequada. Avaliar a postura do paciente e procurar por sinais de hipertrofia ou atrofia, desvios, assimetrias
8. Pedir ao paciente que atravesse a sala caminhando sobre uma linha reta: Avalie a largura da marcha, padrão de contato pé chão, a oscilação dos braços e o comprimento dos passos
9. Pedir ao paciente para caminhar colocando um pé a frente do outro (técnica “calcanhar-dedo do pé”). Se necessário demonstre ao paciente. Avalie a marcha do paciente mais uma vez e observe o equilíbrio dele.
10. Pedir ao paciente que feche os olhos e caminhe novamente em linha reta. Avalie a marcha do paciente mais uma vez e veja se há mudança da mesma quando comparada com a marcha com olhos abertos 
11. Peça ao paciente que caminhe para trás. Avalie a marcha do paciente novamente e veja se há alguma mudança na marcha
12. Agradecer
Tipos de marcha patológica/distúrbio da marcha/abasia:
· Pode ser uni ou bilateral
-Marcha em Tesoura ou Espástica:
− Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar (movimento de uma tesoura) (“joelhos para dentro”)
− Aparece frequentemente em manifestações espásticas da paralisia cerebral
-Marcha Helicópode, Ceifante ou Hemiplégica:
− Mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação
− Membro inferior do mesmo lado é espástico (musculatura está contraída exageradamente e a movimentação é difícil), e o joelho não flexiona, por isso a perna se arrasta pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo (movimento de uma foice -> ceifante)
− Hemiplegia -> a causa mais comum é o AVC (acidente vascular cerebral)
− É um tipo de marcha espástica, mas ocorre só de um lado
-Postura de Wenicke Mann: membro superior em flexão e membro inferior em extensão (de um lado)
 
-Marcha Parkinsoniana:
− O doente anda como um bloco, enrijecido, sem movimento automático dos braços
− Cabeça inclinada para frente
− Passos são pequenos e rápidos, dando a impressão de que o paciente vai cair para frente
− Ocorre nos portadores da doença de Parkinson
- Musculatura enrijecida
- Tremor varia / para e continua 
-Marcha de Passos Pequenos:
− O paciente dá passos muitos curtos e arrasta os pés como se estivesse dançando “marchinha”/ “patinando”
− Aparece na paralisia pseudobulbar, na atrofia cortical da senilidade (velhice) e em doenças extrapiramidais
− Às vezes, o paciente não consegue sair do lugar (“freezing”)
-Marcha do idoso: 
− Nos idosos a marcha pode apresentar-se mais lenta, com passos curtos e diminuição dos movimentos associados de membros superiores 
− Alterações no equilíbrio, coordenação, sensibilidade e força muscular aumentam os riscos de queda, podendo levar a diversas complicações
− Musculatura não é enrijecida
− Tremor não para
-Marcha Cerebelar ou Marcha do Ébrio (bêbado) ou Marcha ebriosa:
− O paciente ziguezagueia, como um bêbado
− Ocorre em lesões no cerebelo, por isso a incoordenação de movimentos/desequilíbrio
− O paciente será incapaz de respeitar o comando de caminhar com a técnica “calcanhar-dedo do pé”
-Marcha Vestibular ou “em Estrela”:
− O paciente apresenta lateropulsão quando anda, como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta
− E quando lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas em um espaço amplo, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela (marcha em estrela)
− Aparece na lesão vestibular (labirinto)
- O paciente anda para o lado da lesão vestibular
-Marcha Tabética ou Marcha Talonante:
− O paciente mantém o olhar fixo no chão (de olhos fechados a marcha piora ou se torna impossível)
− Aumento da base de sustentação
− Os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado
− Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula (grácil e cuneiforme). Exemplo: tabes dorsalis (neurolues): lenta degeneração de neurônios que carregam informação sensorial para o cérebro; neurossífilis
-Marcha Escarvante (que bate com a ponta do pé no chão) ou Equina:
− Quando o paciente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, ele levanta acentuadamente o membro inferior (“passo de ganso dos soldados prussianos”) e arrasta os pés
Causa: lesão de nervos periféricos; aparece nas mãos/nas extremidades primeiro -> fraqueza muscular distal
-Marcha Claudicante:
− O paciente manca para um dos lados
− Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor
-Marcha Anserina (-> pato), de Pato ou Miopática:
− Acentuada lordose lombar e inclinação do tronco ora para direita, ora para esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. O paciente caminha com uma base ampla, com rotação exagerada da pelve, rolando ou arremessando os quadris de um lado para o outro a cada passo para deslocar o peso do corpo
− Ocorre em doenças musculares e traduz a diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas
− Obs.: miopatias: geralmente são encontradas nas regiões proximais -> afetam grandes massas musculares, que estão nas regiões proximais 
 
MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA:
Obs.: 
· Extensão: 2 segmentos do corpo afastam-se um do outro -> aumenta o ângulo; movimento para trás
· Flexão: 2 segmentos do corpo aproximam-se um do outro -> diminui o ângulo; movimento para frente
· Abdução: aumento do ângulo entre a articulação e a linha mediana do corpo
· Adução: diminuição do ângulo entre a articulação e a linha mediana do corpo
-MOTRICIDADE ESPONTÂNEA:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Verificar em termos proximal, distal, sempre comparando os dois lados do corpo (bilateralmente)
6. Agradecer
Pedir ao paciente para executar uma série de movimentos passivos com os 2 lados simultaneamente, sem a oposição do examinador
Durante a execução desses movimentos, é importante observar se eles são realizados em toda a sua amplitude. Não sendo, cumpre avaliar o grau e a sede/local da limitação.
Exemplos: moderada limitação da amplitude do movimento de elevação do braço esquerdo, acentuada redução da amplitude do movimento de extensão do pé direito.
Causas de redução ou abolição do movimento voluntário: lesão dos neurônios motores e/ou de suas vias (sistema piramidal, colunas ventrais da medula e nervos) -> afastadas as condições locais extraneurológicas (abscesso, anquilose, retração tendinosa)
-FORÇA:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Verificar em termos proximal, distal, sempre comparando os dois lados do corpo (bilateralmente)
7. Testar os movimentos tomando como base as articulações (encontro dos ossos) -> O examinador deve segurar a articulação do paciente para imobilizá-lo (fazer uma alavanca)
8. Agradecer
Pedir ao paciente para fazer os mesmos movimentos da motricidade espontânea, só que, desta vez, com oposição aplicada pelo examinador
Movimentos da parte proximal de membros superiores (MMSS):
 
-> bíceps: inervado por C5-C6 através do musculo cutâneo, um ramo do cordão lateral do plexo braquial; flexor do cotovelo/antebraço e um forte supinador do antebraço; alavanca: examinador deve segurar o cotovelo ou o ombro; posição do paciente: sentado com o antebraço em supinação
 
-> testar o tríceps -> extensão do antebraço contra a resistência
Parte distal dos membros superiores:
-> pedir para a paciente segurar os dedos do examinador -> examinador tenta retirar o dedo de dentro da mão do paciente -> segura o punho como alavanca
-> flexão do punho contra a resistência 
· flexão dosdedos contra a resistência
Parte proximal dos membros inferiores (MMII):
Parte distal dos membros inferiores:
· eversão do pé: paciente tenta colocar o pé para fora contra a resistência
· inversão do pé: paciente tenta colocar o pé para dentro contra a resistência
Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros realizam-se as “provas deficitárias” (impõe a gravidade como resistência) -> detectam perda de força menos grave:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Agradecer
-Prova de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal; ficar 30 seg nessa posição: 
· Positiva -> Quando há lesão do TCE (trato corticoespinhal), o calcanhar afetado desliza gradualmente para baixo, com lenta extensão do joelho, rotação lateral e abdução do quadril -> esses músculos têm mais hipertonia do que os seus antagonistas 
-Prova de Barré: paciente em decúbito ventral; ficar 30 seg nessa posição: 
-Prova dos braços estendidos/ do desvio pronador: ficar 30 seg nessa posição: 
· Quando há lesão do trato corticoespinhal, o paciente tende a realizar a pronação da mão, a flexão do cotovelo, o desvio para baixo da mão e a adução do braço
· Sinal de Barré: desvio pronador
-O resultado do exame deve-se ser registrado anotando-se a graduação e a sede/localização:
Forma de anotação da graduação convencional:
· Grau 0: nenhum movimento/sem contração muscular;
· Grau 1: discreta contração muscular/contração muscular sem deslocamento articular;
· Grau 2: movimento no mesmo plano, não vence a gravidade;
· Grau 3: movimento contra a força da gravidade, mas não contra a resistência;
· Grau 4: movimento contra a força da gravidade e contra certa resistência;
· Grau 5: força normal.
A força muscular deve ser graduada de acordo com a força máxima obtida, não importando o tempo de manutenção
Obs.: paresia: redução/diminuição da força; plegia: ausência da contração muscular 
Obs.: Com a senilidade, ocorrem, progressivamente, diminuição do trofismo e força muscular difusamente, sendo mais notável na musculatura intrínseca das mãos e dos pés
Obs.: perda de força distal: alteração de nervo periférico
TÔNUS MUSCULAR:
· Contração constante dos músculos
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Pedir que o paciente retire as roupas que possam atrapalhar a palpação -> Garantir a privacidade do paciente
7. Pedir ao paciente que se deite em decúbito dorsal na maca
8. Solicitar que o paciente fique relaxado
9. O exame deve ser feito bilateralmente
10. Agradecer
-O examinador deve realizar a inspeção cuidadosa dos grandes grupos musculares: verificar a existência ou não de achatamento das massas musculares; só apresenta valor significativo quando há acentuada diminuição do tônus
-O examinador deve realizar a palpação dos grandes grupos musculares, principalmente nos membros inferiores e superiores; encontram-se aumentados nas lesões motoras centrais e diminuídas nas lesões periféricas
· Observar se há presença de alteração na simetria, no trofismo, na tonicidade, presença de dor ou edema
-O examinador deve realizar a movimentação passiva das principais articulações dos membros superiores e inferiores, principalmente realizando a flexão e extensão + balanço passivo articular: o examinador deve segurar e balançar o membro do paciente, com as duas mãos
· Observar o movimento passivo: normal; exagerado (hipotonia ou diminuição do tônus); diminuído -> há resistência (hipertonia ou aumento do tônus)
· Observar o grau de extensibilidade do músculo
· A hipotonia e a hipertonia devem ser registradas com as respectivas graduação e sede ou localização
-Alterações do tônus:
Hipotonia:
Observa-se:
· Achatamento das massas musculares no plano do leito -> lesões periféricas
· Consistência muscular diminuída
· Extensibilidade aumentada
· Balanço passivo exagerado
Encontrada em: lesões no cerebelo, coma profundo, lesões das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente, lesões das pontas anteriores da medula, lesões de nervos
Hipertonia:
Observa-se:
· Consistência muscular aumentada
· Extensibilidade diminuída
· Balanço passivo diminuído
Encontrada em: lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal -> lesões motoras centrais 
· Tipos de hipertonia:
-Hipertonia piramidal ou elástica (espasticidade):
É observada comumente na hemiplegia -> causa: AVC -> alteração do primeiro neurônio motor
Atinge globalmente os músculos, mas com predomínio dos flexores dos membros inferiores e extensores dos membros superiores -> a hipertonia piramidal é eletiva. Essas alterações determinam a clássica postura de Wernicke Mann -> espasticidade 
Sinal do canivete: quando o examinador para de estender o braço do paciente ele volta para a posição de “canivete” -> A hipertonia piramidal é elástica: retorno à posição inicial de um segmento do corpo quando se interrompe o movimento passivo de extensão
-Hipertonia extrapiramidal ou plástica (rigidez):
Ocorre no parkinsonismo -> alteração dos núcleos da base
A hipertonia extrapiramidal acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista -> não é eletiva 
Dificuldade de estender e de flexionar os membros
A hipertonia extrapiramidal é plástica ou rígida -> o músculo possui resistência constante à movimentação passiva, como se o segmento fosse de cera
· Sinal do cano de chumbo: resistência suave e homogênea -> fase inicial da doença
· Sinal da roda dentada: resistência intermitente -> a resistência vai dando ‘pulinhos” -> interrupções sucessivas do movimento
Miotonia:
· Relaxamento alentecido após contração muscular
· Pode ser demonstrada solicitando ao paciente que cerre o punho e, em seguida, abra a mão rapidamente. Se houver o fenômeno miotônico, a mão se abrirá lentamente 
· Pode também ser elicitada após percussão com martelo neurológico no corpo do músculo
· Ocorre na distrofia miotônica de Steinert e na miotonia congênita de Thomsen
Distonia:
· Contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, o que pode ocasionar posturas anômalas intermitentes ou persistentes 
· A postura adotada é, em geral, no extremo de extensão ou flexão. São exemplos o torcicolo espasmódico, a cãibra do escrivão e a distonia muscular deformante
Paratonia ou Gegenhalten:
· O paciente aparentemente se opõe à tentativa do examinador em movimentar seu membro. Ocorre em lesões frontais bilaterais
COORDENAÇÃO:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Agradecer
Coordenação alterada: causa: lesões no cerebelo e na propriocepção
· Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva o paciente utiliza a visão para fiscalizar os movimentos incoordenados. Cerradas as pálpebras, acentua-se a ataxia. Tal fato não ocorre nas lesões cerebelares
Ataxia: perda de coordenação; pode ser de três tipos: cerebelar, sensitiva e mista
Provas:
-Índex-nariz ou Teste Dedo-Nariz: 
· Posição do paciente: em pé ou sentado
· Pedir ao paciente para colocar os membros superiores em extensão lateralmente 
· Pedir ao paciente para colocar o dedo indicador de uma mão sobre o nariz, fazendo um movimento amplo com o dedo
· Pedir que repita a ação com o dedo indicador da outra mão -> Fazer de forma bilateral
· Fazer de olhos abertos e, depois, fechados
· Diagnóstico diferencial: lesões no cerebelo -> já não consegue fazer o movimento de olho aberto X lesão da propriocepção -> consegue fazer de olho aberto e tem dificuldade com o olho fechado 
-Índex-índex: 
· Somente de olho aberto
· Pedir ao paciente encostar o dedo no dedo do examinador enquanto o examinador muda a posição do dedo
· Fazer deforma bilateral
-Calcanhar joelho:
· Posição do paciente: decúbito dorsal
· Pedir ao paciente para encostar o calcanhar no joelho da outra perna, em um movimento suave
· Fazer de olhos abertos e, depois, fechados
· Fazer de forma bilateral
· Em caso de dúvidas do resultado da prova:
· Sensibilizado -> arrasta ou desliza o calcanhar na tíbia após chegar no joelho
Dismetria: distúrbio na medida do movimento -> quando o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo, errando para mais ou para menos -> erra o alvo nas manobras de coordenação, como na índex nariz, índex-índex e calcanhar-joelho
-Teste de coordenação motora grossa ou Prova dos movimentos alternados ou Diadococinesia:
· Pedir ao paciente que realize movimentos rápidos e alternados, tais como abrir e fechar a mão, movimento de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés
· Se necessário o examinador deve demonstrar a ação
O registro das alterações encontradas é feito anotando-se a sede/localização e o grau de ataxia:
· Disdiadococinesia -> coordenação alterada
· Adiadococinesia -> incapacidade de realizar esses movimentos
· Eudiadococinesia -> coordenação normal
· O examinador deve comparar esquerda e direita
-Teste de coordenação motora fina: 
· Pedir ao paciente para estalar os dedos
· Pedir ao paciente para encostar o dedão em cada um dos outros dedos com a mesma mão
REFLEXOS:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos
6. Agradecer
-Reflexos exteroceptivos ou superficiais:
· Reflexos cutâneos:
Reflexo cutâneoplantar:
Pedir para o paciente retirar os sapatos e meias
Posição do paciente: decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e os calcanhares apoiados sobre a mesa de exames
O examinador deve passar levemente um objeto com ponta romba (cabo do martelo ou parte de trás de uma caneta) na região plantar, próxima à borda lateral e no sentido posteroanterior, fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior
O examinador deve realizar o exame bilateralmente
A resposta normal a partir de 1 ano de idade é representada pela flexão dos dedos; deve ser levado em consideração somente o primeiro movimento do hálux/dedão do pé, pois o movimento dos outros dedos do pé é mais variável
Ausência de movimentação do hálux: interrupção do arco reflexo; pode indicar ruptura da inervação do moto neurônio inferior no músculo extensor longo do hálux, como no caso de radiculopatias ao nível de S1; neuropatia periférica; lesão do nervo peroneal; pode ocorrer na fase inicial da lesão da via piramidal
A inversão da resposta normal, ou seja, a extensão ou dorsiflexão do hálux (os demais podem ou não apresentar abertura em forma de leque), constitui o sinal de Babinski, um dos mais importantes elementos semiológicos do sistema nervoso. Este sinal indica lesão da via piramidal ou corticoespinal -> doenças desmielinizantes, como a esclerose múltipla ou AVC
Reflexos cutaneoabdominais:
Posição do paciente: decúbito dorsal
O paciente deve elevar a camisa e expor o abdome -> Garantir a privacidade do paciente 
Pedir para o paciente relaxar a parede abdominal 
O examinador deve estimular de forma deslizante e leve o abdome de fora para dentro em três níveis (superior, médio e inferior – 3 estímulos de cada lado da barriga), realizando um leve arranhão com um objeto de ponta romba 
O examinador deve observar a movimentação do umbigo
Resposta normal é a contração dos músculos abdominais, que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado 
Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso (obesidade, pessoas idosas, multíparas - teve vários partos)
 
-Reflexos tendinosos profundos ou miotáticos:
Pedir para o paciente relaxar e soltar o peso do membro
Pedir para o paciente não olhar 
O examinador promove o estímulo pela percussão com o martelo de reflexos no tendão do músculo a ser examinado
O golpe do martelo deve ser rápido, direto, curto e forte, porém não além do necessário
Tipos de martelo: 
O examinador deve observar a contração do músculo e não necessariamente o movimento, principalmente nos casos em que o reflexo está diminuído
Tipos de reflexo:
Obs.:
-Membros superiores
· Inervação: nervo musculocutâneo e as raízes de C5 a C6
· Posição do paciente: sentado com o punho em leve pronação
· O examinador deve segurar o cotovelo do paciente apoiando o antebraço do paciente no do examinador
· O examinador deve palpar o tendão do bíceps do paciente e repousar levemente o polegar sobre o tendão
· Local do estímulo: com a mão dominante do examinador, no tendão distal do bíceps sobre o dedo do examinador
· Resposta normal: flexão do braço e uma leve supinação do punho
· Realizar bilateralmente 
· Inervação: nervo radial e as raízes de C7 e C8
· Posição do paciente: sentado 
· O examinador deve abduzir o braço do paciente, apoiar a mão na fossa cubital deixando o cotovelo flexionado a 90° e o antebraço pendurado e em repouso
· Local do estímulo: com a mão dominante do examinador, tendão distal do tríceps 
· Resposta normal: Extensão do antebraço/cotovelo
· Realizar bilateralmente 
· Posição do paciente: sentado com o antebraço em semiflexão e semipronação
· Local do estímulo: percussão logo acima do processo estiloide do rádio 
· Resposta normal: Supinação da mão e uma leve flexão do antebraço
· Realizar bilateralmente 
· Posição do paciente: sentado com o antebraço em semiflexão e apoiado sobre a mão do examinador
· Local do estímulo: percussão do processo estilóide da ulna
· Resposta normal: leve pronação da mão
· Realizar bilateralmente 
Flexor dos dedos:
-Membros inferiores:
-> finalidade: paciente esquecer da perna para ela ficar relaxada
· Inervação: nervo femoral, nervo ciático e as raízes de L2 a L4
· Posição do paciente: sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal ( -> o examinador pode colocar o antebraço atrás do joelho e suspender a perna do paciente)
· Local do estímulo: percussão do ligamento da patela/tendão do quadríceps
· Resposta normal: contração do músculo quadríceps femoral -> extensão da perna/joelho
· Realizar bilateralmente 
Ou
 
Ou 
· Inervação: nervo ciático e nervo tibial e o nível medular de S1
· O examinador deve pôr uma mão sob o pé e fazer a dorsiflexão passiva do tornozelo até aproximadamente um ângulo reto
· Local do estímulo: tendão de Aquiles
· Resposta normal: com a mão dominante do examinador, flexão plantar do pé -> o examinador sentirá uma resistência contra a sua mão; contração do tríceps sural
· Realizar bilateralmente 
Registro dos reflexos:
Arreflexia ou reflexo abolido: 0
Hiporreflexia ou reflexo diminuído: – 
Normorreflexia ou reflexo normal: + 
Reflexo vivo: ++ 
Hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++
Suas alterações podem ser simétricas ou não
A arreflexia ou a hiporreflexia são encontradas comumente nas lesões que interrompem o arco reflexo (poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia), e a hiperreflexia nas lesões da via piramidal (acidente vascular cerebral, tumor, doença desmielinizante, traumatismo)
Nos pacientes com lesão do cerebelo é comum a resposta em pêndulo do reflexo patelar (reflexo patelar pendular), consequência da hipotonia
 A assimetria nas respostas dos reflexos apresenta grande importância porque reflete anormalidade neurológica
SENSIBILIDADE:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Verificar se o ambiente é adequado
6. Pedir para o paciente se despir: pode-se despir a área e depois cobri-la novamente, antes de examinar a outra região
7. Garantir a privacidade do paciente
8. Explicar que higienizou as mãos
9. Posição do paciente: decúbito dorsal
10. Apresentar o material ao paciente antesde começar o exame, testar o material no paciente com os olhos abertos e pedir para avisar caso sinta o material
11. Pedir ao paciente que feche o olho
12. Começar o exame na área/lado lesionada e fazer o teste até o local que o paciente avisar que começou a sentir, de forma distal -> proximal / caudal -> cranial
13. Fazer dos 2 lados (comparar áreas homólogas) no dermátomo de mesmo nível
14. Repetir o exame com o paciente em decúbito ventral, nos dermátomos em que for pertinente (sensibilidade superficial)
15. Agradecer
Tipos de sensibilidade:
-Superficial: 
3: 
· Tátil (grosseiro)/Tato protopático: pedaço de algodão ou um pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo 
· Dolorosa: com o estilete rombo ou com um palito ou com tampa de caneta (objeto pontiagudo, não perfurante e cortante), capaz de provocar dor sem ferir o paciente 
· Térmica: requer 2 tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água morna, com que se tocam pontos diversos do corpo, alternando­se os tubos
-Profunda:
8:
· Vibratória (palestesia): com o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas (dorso do pé, maléolos, tíbia, rótula, sínfise púbica, cristas ilíacas, falange dos dedos, esterno, olécrano, clavícula), ora parado, ora vibrando; o paciente deve perceber a vibração e nãobabinski
· a sensação de algo mais frio encostar na pele 
· Diminuição da sensibilidade vibratória: hipopalestesia
· Pressão (barestesia): compressão das massas musculares
· Dolorosa profunda: compressão profunda das massas musculares
· Propriocepção ou cinestésica: pedir para o paciente fechar os olhos; o examinador deve colocar o braço do paciente e pedir para ele colocar o outro braço na mesma posição
· Cinética-postural/ artrocinética (batiestesia): o examinador deve fletir e estender o hálux (dedão do pé), o polegar, o pé ou a mão do paciente -> em dado momento, fixa­se o segmento em uma determinada posição que deverá ser reconhecida pelo paciente: perguntar para o paciente se o dedo, o pé ou a mão estão para frente ou para trás
· Estereognosia: não apresentar o material (chave, grampo de cabelo ou relógio) antes ao paciente; reconhecer objetos pelo tato; o examinador deve colocar o objeto disponível na mão do paciente e solicitar a ele que identifique verbalmente qual objeto foi colocado em suas mãos com a palpação 
· Quando se perde esta função, diz­se astereognosia ou agnosia tátil, indicativa de lesão do lobo parietal contralateral (área somestésica secundária)
· Discriminação de 1 ou 2 pontos: não apresentar o material; utilizar as pontas de um compasso; registrar a menor medida entre 2 pontos possível de ser sentida pelo paciente; pode realizar o teste no dedo indicador, dedo polegar, palma da mão, dorso e língua
· Grafiestesia: o examinador deve escrever uma letra ou número na mão do paciente e perguntar para ele o que foi feito -> o paciente deve ter noção do que foi feito
O resultado do exame, se for normal, deve ser registrado literalmente, discriminando­se cada tipo de sensibilidade; havendo alterações, é fundamental acrescentar aos tipos de sensibilidade o grau e a localização das alterações
Ex.:
◗ Diminuição da sensibilidade tátil
◗ Abolição da sensibilidade vibratória
◗ Aumento da sensibilidade superficial dolorosa
· Alteração de sensibilidade tátil:
-Anestesia
-Hipoestesia
-Hiperestesia
-Parestesias: sensações espontâneas de formigamento, queimação, dor ou “agulhadas”
· Alteração de sensibilidade dolorosa:
-Hipoalgesia: diminuição da dor
-Analgesia: abolição da dor
-Hiperalgesia: aumento da dor
Se existir alteração, anotar o último dermátomo com sensibilidade preservada e o primeiro com a sensibilidade alterada
IDENTIFICAÇÃO DO NÍVEL DA LESÃO MEDULAR ATRAVÉS DOS DERMÁTOMOS: Diagnóstico topográfico
Dermátomo = território cutâneo inervado por uma única raiz nervosa dorsal
Obs.: há uma considerável superposição entre dermátomos
· C5 para cima: afeta os 4 membros
· Mamilo: T4
· Cicatriz umbilical: T10
· Inguinal (“virilha”); espinha ilíaca: T12/L1
· Coxa anterior: L1 a L3
· Perna: L4/L5
· Posterior da coxa: S1 e S2
· Perianal: S4/S5
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
Escala de coma de Glasgow:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento
4. Pedir o consentimento
5. Posição do paciente: decúbito dorsal
6. Posição do examinador: lado direito do paciente
7. Explicar que higienizou as mãos e está com as luvas calçadas
8. Agradecer
Abertura ocular:
· Estímulo verbal: o examinador deve chamar o paciente 
· Estímulo doloroso: o examinador deve usar o estilete de ponta romba no leito ungueal do paciente
Resposta verbal:
· O examinador deve fazer perguntas curtas e claras ao paciente
Resposta motora:
· 1°: O examinador deve solicitar que o paciente realize um movimento específico
· Caso não obtenha resposta, deve provocar um estímulo doloroso no paciente e avaliar a resposta do paciente:
· Localiza estímulo/dor
· Retirada inespecífica
· Padrão flexor
· Padrão extensor
· Não possui nenhuma resposta motora
Anotar no prontuário os números obtidos em cada avaliação e somar o valor total:
Pontuação:
· Mínimo = 3
· Máximo = 15
· De 8 pontos para baixo -> coma. Obs.: Necessidade de proteger a via aérea
Classificação:
-Alerta
-Obnubilação: perturbação da consciência
-Sonolência/Letargia
-Estupor: entorpecimento da inteligência e da sensibilidade; despertável por curtos períodos a estímulos verbais, visuais ou dolorosos; respostas motoras simples e lentas
-Coma: não despertável
NERVOS CRANINOS:
I PAR CRANIANO: NERVO OLFATÓRIO:
Nervo sensitivo
Exame clínico: 
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento: colocar substâncias conhecidas para o paciente sentir com os olhos fechados 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Agradecer
-Posição do paciente: em pé
-Afastar as condições que impeçam o reconhecimento do odor -> não realizar o teste com o paciente estando resfriado ou com atrofia de mucosa
· Antes de começar, pedir para tampar uma narina de cada vez e inspirar e expirar para verificar se as passagens nasais estão abertas
-Identificar se existe anosmia/hiposmia unilateral -> se sim, identificar qual a narina (direita ou esquerda) o paciente refere sua queixa -> o teste deve iniciar primeiramente pelo lado acometido
-Usar substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco, álcool
-Não perguntar antes se conhece a substância
-Pedir para o paciente avisar quando sentir algo
-Pedir para o paciente fechar os olhos e ocluir uma das narinas -> fazer 1 narina de cada vez, mas não de forma seguida com as mesmas substâncias -> alterná-las -> para não condicionar o paciente 
-Perguntar se o paciente está sentindo algum cheiro -> se sim, pedir para identificá-lo 
Alterações:
· Anosmia bilateral -> destruição completa do par craniano -> destruição da lâmina crivosa/placa cribiforme do etmoide
· Hiposmia: diminuição do olfato -> Causa: destruição parcial do par craniano
· Hiperosmia: aumento do olfato -> Causa: alterações hormonais durante a gravidez
Obs.: alterações da olfação por lesões corticais, como devido às crises epilépticas uncinadas:
· Parosmia: perversão do olfato -> diferenciação do olfato
· Fantosmia: alucinações olfatórias 
· Cacosmia: sensação olfatória desagradável na ausência de qualquer substância capaz de originar odor
II PAR CRANIANO: NERVO ÓPTICO:
Nervo sensitivo
Exame clínico: 
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Verificar se a iluminação da sala está adequada
7. Agradecer
-Exame de campo visual / campimetria visual de confrontação (compara a visão do examinadorcom o do paciente):
· Paciente sentado na frente do médico sentado, ambos na mesma altura, com uma distância de 1 braço 
· Paciente fixa um ponto na face do examinador
· Paciente oclui um dos olhos e o médico oclui o olho oposto, de modo que os olhos que estão abertos fiquem um de frente para o outro
· O examinador deve fazer um H de lado com o dedo (colocar o dedo até onde o examinador enxergar) -> sobe e desce o dedo -> vai para o lado -> sobe e desce o dedo de novo 
· O examinador deve perguntar se o paciente está vendo os movimentos 
· Se tiver tumor na hipófise, o paciente não enxerga o movimento lateral do campo visual 
· Repete o procedimento com o outro olho
Alterações campimétricas: causas: neoplasas, infecções, desmielinização e traumas:
-Amaurose ipsilateral = cegueira total -> causa: trauma pós quiasma
· Unilateral: De 1 olho
-Hemianopsia = visão parcialmente perdida -> perda da metade do campo visual
· Hemianopsia heterônima bitemporal: perda da visão temporal/lateral dos 2 olhos -> causa: compressão do quiasma óptico -> tumor na hipófise (localizada na sela túrcica)
· Hemianopsia nasal de 1 olho
· Hemianopsia homônima esquerda: perda da visão nasal de 1 olho e temporal do outro olho -> causa: lesão de 1 nervo óptico (antes do quiasma)
-Quadrantanopsia = lesão de algumas radiações ópticas -> perda de ¼ do campo visual
· Fibras nasais enxergam o campo temporal e vice-versa
-Acuidade visual:
Posição do paciente: sentado
Pedir para o paciente ocluir 1 dos olhos e dizer o que vê na sala de exame (na parede, na mesa) ou ler alguma coisa 
Repetir no outro olho
Alterações:
Ambliopia = diminuição da acuidade (sutileza) visual
Amaurose = acuidade abolida
-> Podem ser uni ou bilaterais; causas: idade avançada, neurite retrobulbar (inflamação do nervo óptico), tumores e hipertensão intracraniana 
-Fundoscopia:
Desligar as luzes do ambiente, com objetivo de escurecê-lo 
Posição do paciente: sentado
Utiliza-se o oftalmoscópio -> para avaliar o fundo de olho 
Podem ser reconhecidos: tecido nervoso e os vasos
Alterações:
Palidez da pupila -> causa: atrofia do nervo óptico
Estase bilateral da papila/edema -> causa: hipertensão intracraniana
Modificações das arteríolas -> causa: hipertensão arterial
III, IV e VI PAR CRANIANO: NERVO OCULOMOTOR, TROCLEAR e ABDUCENTE:
Nervos motores
São avaliados em conjunto
Exame clínico:
· Exame da motilidade extrínseca:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos 
6. Agradecer
7. Posição do paciente: sentado
-Avaliação da pálpebra: avaliar a musculatura elevadora da pálpebra (inervada pelo oculomotor)
· Realizar a inspeção da região ocular
· Observar a posição das pálpebras
· Comparar as larguras das fissuras palpebrais bilateralmente
· Observar a quantidade de íris ou pupila coberta pela pálpebra 
· Verificar se o paciente realiza algum esforço para tentar manter os olhos abertos, como: inclinar a cabeça para trás ou forçar as sobrancelhas para cima
Alteração: ptose (queda da pálpebra)
-Avaliação dos movimentos do globo ocular:
· Manter a cabeça do paciente imóvel e o examinador deve colocar seu dedo na frente do paciente 
· Solicitar ao paciente que desloque os olhos acompanhando a movimentação do seu dedo (com os 2 olhos abertos e depois fazer com os olhos separadamente -> o olho que não for avaliar pedir para o paciente tampá-lo)
· O examinador deve avaliar a mobilidade ocular através das 6 posições fundamentais do olhar: movimento horizontal para direito e esquerda; movimento vertical (para cima esquerda e direita, para baixo esquerda e direita)
· Pedir ao paciente informar o examinador caso tenha visão dupla/diplopia durante o exame
· O examinador deve estar atento e observar a capacidade do paciente em acompanhar os movimentos de forma conjugada em todas as direções
-Normal: funcionamento harmônico dos músculos: reto medial, o reto superior, o reto inferior, o oblíquo inferior (inervados pelo oculomotor), o oblíquo superior (inervado pelo troclear) e o reto lateral (inervado pelo abducente)
-Anormal: estrabismo (desvio do olho de seu eixo normal) -> causa: predomínio de um músculo por paralisia/paresia do seu antagonista
Pode ser:
· Horizontal (convergente ou divergente):
· Estrabismo divergente: causa -> lesão do oculomotor 
· Estrabismo convergente: causa -> lesão do abducente 
· Vertical (superior ou inferior)
· Na presença de estrabismo, pelo menos na fase inicial, o paciente reclama de visão em duplicata ou diplopia (causa principal: lesão do troclear)
· Exame da motilidade intrínseca:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos e está com as luvas calçadas
6. Agradecer
-Exame da contração pupilar em resposta à luz (reflexo fotomotor direto e consensual): avaliar o músculo esfíncter da pupila -> inervado pelo oculomotor e o reflexo proporcionado pelo nervo óptico (aferência)
· Ambiente com pouca luminosidade
· Posição do paciente: sentado
· O avaliador deve se localizar em uma distância de aproximadamente 25 cm e fora da linha de visão do paciente
· O paciente deve retirar os óculos, caso os utilize
· Realizar a inspeção das pupilas, observando tamanho, forma e simetria
· Pedir ao paciente fixar o olhar em um ponto distante 
· Incidir a luz da lanterna de forma oblíqua no olho direito e fique atento para: alteração do tamanho pupilar, velocidade e miose deste mesmo olho
· Repita o procedimento com o olho esquerdo a fim de também avaliar a resposta fotomotora direta
· Incidir a luz da lanterna obliquamente no olho direito e avaliar a resposta no olho esquerdo, avaliando: alteração do tamanho pupilar, velocidade e miose do olho esquerdo
· Repetir o procedimento com o olho esquerdo a fim de avaliar a resposta consensual no olho direito
Obs.: reflexo fotomotor direto: contração da pupila na qual se fez o estímulo; reflexo fotomotor consensual: contração da pupila oposta
Alteração: 
· Isocoria: igualdade no diâmetro 
· Anisocoria: desigualdade no diâmetro 
· Midríase: aumento no diâmetro pupilar (maior do que 5mm) 
· Miose: diminuição do diâmetro pupilar (menor do que 3mm)
· Discoria: irregularidade do contorno pupilar 
· Exame da motilidade extrínseca e intrínseca: 
-Avalição da convergência ocular:
· Posição do paciente: sentado
· Colocar o dedo a cerca de 1 metro do paciente na linha mediana 
· Pedir ao paciente para olhar diretamente para o dedo e seguir o movimento do mesmo 
· Aproximar rapidamente o dedo para um ponto entre as sobrancelhas do paciente 
· Avaliar a movimentação ocular e a resposta pupilar: normal -> contração da pupila (miose) bilateralmente (reflexo de acomodação)
V PAR CRANIANO: NERVO TRIGÊMIO:
Nervo misto 
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos
6. Posição do paciente: sentado
7. Agradecer
RAMOS SENSITIVOS DO NERVO TRIGÊMIO: sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico
· Perguntar ao paciente se existe alguma região onde percebe ausência de sensibilidade ou parestesia ou paralisia -> iniciar o
· exame na área lesada
· Solicitar ao paciente que permaneça de olhos fechados durante o exame
· Demonstrar a sensação com o paciente de olhos abertos 
· Perguntar ao paciente à medida que for o examinando se os estímulos parecem os mesmos em ambos os lados
 
Exame clínico:
Testar as 3 sensibilidades: tátil, térmica e dolorosa (parecido com o da sensibilidade superficial) nos 3 territórios de inervação do trigêmeo (ramo oftálmico, maxilar e mandibular – testa, bochecha e mandíbula), de forma bilateral e comparativa+ Testar a sensibilidade corneana -> reflexo corneopalpebral:
-Sensibilidade térmica: requer 2 tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente (até 45° C) -> tocando pontos diversos da face (3 pontos aproximadamente em cada região de cada ramo; testar bilateralmente), alterando os tubos
-Sensibilidade dolorosa: com estilete rombo -> provocar dor sem ferir o paciente 
-Sensibilidade tátil: utiliza-se um pedaço de algodão ou um pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes da face, nos territórios de inervação do trigêmeo, de forma bilateralmente
Alteração: hipoestesia: diminuição da sensibilidade
-Reflexo corneopalpebral: 
· O avaliador deve se posicionar por trás do paciente e na diagonal
· Não avisar o que vai fazer -> falar que vai fazer um exame de reflexo
· Pedir ao paciente para olhar para um ponto longe e do lado oposto onde o teste será realizado, a fim de perceber o menos possível a prova
· Tocar cuidadosamente entre a esclera e a córnea do paciente utilizando um pequeno chumaço de algodão
· Realize o mesmo exame no outro olho e verifique se a resposta será igual em ambos
Resposta normal: contração do orbicular das pálpebras -> fechamento dos olhos
Alteração: hiporreflexia
Obs.: nervo facial: via eferente/motora
Alterações: causa: herpes-zóster -> dor intensa na área, traumatismo e tumores
RAMO MOTOR DO NERVO TRIGÊMIO:
· Inervação dos músculos mastigadores (temporal, masseter e pterigóideos)
· Inspecionar o trofismo dos músculos da mastigação
· O examinador deve colocar os dedos na borda anterior do músculo masseter (bochecha) em ambos os lados e solicitar ao paciente para trincar os dentes
· Observar se, ao cerrar o maxilar, os dedos irão se mover adiante com simetria
· Pedir ao paciente para abrir a boca e avaliar se existe o desvio da mandíbula para lado direito ou esquerdo 
· Pedir para o paciente fazer o movimento de lateralização da mandíbula
Alteração: 
· Unilateral: Desvio da mandíbula para o mesmo lado afetado
· Bilateral: incapacidade de fechar a boca (queixo caído) -> causa: doença neuromuscular/miopatia
VII PAR CRANIANO: NERVO FACIAL:
Nervo misto 
Exame clínico:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos
6. Posição do paciente: sentado
7. Agradecer
RAMO MOTOR:
Inervação dos músculos das expressões faciais/mímica facial
Exame físico:
· Realizar a inspeção da face em repouso, observando a simetria
· Observar se há contração muscular anormal
· Observar o padrão de piscar espontâneo em relação à: simetria e frequência
· Observar os movimentos faciais espontâneos, como durante a risada e a fala
· Solicitar que o paciente execute os seguintes movimentos:
· Sorrir, mostrando os dentes: notar simetria e quantidade de dentes visíveis em cada lado
· Fechar os olhos com força: notar simetria da contração da região facial superior
· Levantar as sobrancelhas, isoladamente e em conjunto: avaliar o grau de enrugamento da pele na fronte, bem como a simetria
· Encher as bochechas de ar e franzir a testa: notar simetria entre lado esquerdo e direito
Alterações:
-Paralisia facial periférica ou Paralisia de Bell: lado afetado fica sem rugas, o olho não consegue fechar com força e, durante o sorriso, a boca se desloca para o lado normal
-Paralisia facial central: fraqueza da musculatura mímica facial da região inferior; enquanto a superior fica poupada
RAMO SENSITIVO:
Impulsos gustativos provenientes do paladar dos 2/3 anteriores da língua
Exame clínico:
· Perguntar ao paciente se ele percebeu alguma alteração no paladar
· O examinador deve segurar a língua do paciente com uma gaze, a fim de evitar retração
· Já que o paciente estará impossibilidade de falar, o examinador deve pedir para ele fazer o sinal positivo com a mão, caso sentir algum sabor. E deve fazer um sinal de negativo com a mão para identificar que não sentiu o sabor
· Mergulhar um aplicador úmido em um pacote de adoçante artificial e colocar na superfície dorsal da língua de um lado
· Pedir ao paciente que sinalize se conseguiu sentir o gosto
· Pedir para paciente o paciente lavar a boca com água
· Repetir o procedimento com o outro lado da língua
Alterações:
· Ageusia: incapacidade total de sentir a gustação
· Hipogeusia: redução, retardo da sensação gustativa
· Hipergeusia: aumento acentuado da sensação gustativa
· Alucinações gustativas: causa: crises convulsivas parciais complexas
VIII PAR CRANIANO: NERVO VESTIBULOCOCLEAR:
Nervo sensitivo 
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos
6. Agradecer
-RAIZ COCLEAR:
Audição
Exame clínico:
-Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
-Voz cochichada
-Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
-Prova de Rinne:
· Vibrar o diapasão (pegar na ponta do diapasão com a mão dominante, vibrá-lo com um tapa na outra mão) e colocá-lo no processo mastoide do osso temporal
· Quando o paciente deixar de ouvir a vibração (pedir para o paciente avisar), coloca-se o aparelho próximo (não encostar) ao conduto auditivo
· Perguntar se o paciente também ouviu o som e pedir para avisar quando parar de ouvir
Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som e consegue escutar o diapasão pela condução aérea o dobro de tempo do que pela condução óssea = Rinne positivo
Transmissão óssea mais prolongada que a áerea (ouve menos no ouvido) = Rinne negativo -> deficiência auditiva de condução, como presença de cera de ouvido/cerume ou corpo estranho
Lesão do nervo -> não ouve o som no osso nem no ouvido; ou condução aérea e óssea reduzidas; mas a condução aérea é melhor que a óssea -> Rinne positivo
-Prova de Weber:
· Vibrar o diapasão e colocá-lo ele na linha média da cabeça -> ouvir os sons pelas 2 orelhas 
· Solicitar ao paciente que diga em qual ouvido consegue ouvir melhor o som propagado pelo diapasão
Positivo = ouve normal dos 2 lados -> não estará lateralizado
Quando o som lateraliza: lesão nervosa -> não ouve ou ouve menos do lado da lesão; cera de ouvido/cerume ou corpo estranho -> ouve de forma aumentada no lado obstruído, pois o som propaga melhor em meio sólido 
Alterações auditivas:
-Hipoacusia: diminuição da audição
-Presbiacusia: diminuição da audição em idosos
-Hiperacusia: aumento da audição
-Zumbidos/Sintomas irritativos
-Alucinações auditivas
IX e X PARES CRANIANOS: NERVO GLOSSOFARÍNGEO e VAGO:
Nervos mistos:
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos
6. Agradecer
Exame clínico:
Posição do paciente: sentado
-Sensorial:
Glossofaríngeo: 
· Paladar de 1/3 posterior da língua
· Exame = do ramo sensitivo do nervo facial
· Lesão unilateral do glossofaríngeo: distúrbios da gustação: 
-Hipogeusia 
-Ageusia
-Pode aparecer disfagia (dificuldade para engolir) com regurgitação de líquidos pelo nariz
-Motor:
Os nervos são examinados em conjunto
Exame do palato mole e da úvula:
· Solicitar ao paciente que abra a boca
· Observar com atenção o arco palatino e a úvula e se há assimetria (se o véu pende flácido para um lado)
· Solicitar que o paciente fale com a boca ainda aberta “A” ou “E”
· Pedir ao paciente que mantenha essa vocalização por alguns segundos
· Verificar a contração da musculatura do palato
· Observar se está contração (subida) é simétrica 
· Alterações:
· Lesão unilateral do IX e do X nervos cranianos: desvio do véu palatino para o lado normal e úvula irá ser desviada junto durante pronunciação das vogais -> lado afetado apresentará hipotonia, ficará abaixado
· Paralisia bilateral: ambos os lados estarão afetados, hipotônicose serão incapazes de subir
Vago:
Lesão -> disfonia: dificuldade na produção da voz
-Misto:
Exame de sensibilidade da faringe:
A sensibilidade envolve o glossofaríngeo:
· Examinador deve segurar um abaixador de língua e solicitar ao paciente que abra a boca
· Examinador deve tocar com o abaixador de língua os pilares amigdalianos de um lado levemente
· Pergunte ao paciente se sentiu algo e repita o procedimento para o outro lado, verificando a resposta dada pelo paciente
· Este procedimento pode provocar reflexo de vômito (reflexo velopalatino), confirmando a presença de sensibilidade. Faça uma análise comparativa se houve simetria entre lado esquerdo e direito -> A motricidade do reflexo envolve o nervo vago
· Alterações:
· Se durante a estimulação, ocorrer um desvio da parede posterior da orofaringe para o lado normal -> sinal da cortina -> lesão unilateral dos nervos glossofaríngeo e vago
· Lesão unilateral do IX e do X nervos cranianos: diminuição ou abolição do reflexo velopalatino
 
XI PAR CRANIANO: NERVO ACESSÓRIO:
Nervo motor
Músculos esternocleidomastóideos e a porção superior do trapézio
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos
6. Agradecer
Exame clínico:
· Posição do paciente: sentado
· Solicitar ao paciente que desnuda a região dos músculos -> Garantir a privacidade do paciente
· Realizar a inspeção dos músculos 
· Observar se há sinal de atrofia muscular, assimetria entre lado direito e esquerdo
· Realizar a palpação dos músculos, avaliando o tônus muscular
-Músculo esternocleidomastóideo:
· O examinador deve se posicionar atrás do paciente
· Solicitar que o paciente rotacione a cabeça verticalmente e totalmente para o lado direito. Neste momento, o examinador deve colocar sua mão direita na mandíbula do paciente a fim de oferecer uma resistência ao movimento
· O mesmo procedimento deve ser repetido com o lado esquerdo
· Avaliar a força muscular do músculo e comparar ambos os lados
· É importante enfatizar que, quando o paciente gira a cabeça para a direita, o músculo testado é o esternocleidomastoideo esquerdo e vice-versa
-Músculo trapézio:
· O examinador deve se posicionar atrás do paciente 
· Solicitar que o paciente levante os ombros. Concomitantemente, o examinador deve posicionar sua mão direita e aplicar uma resistência ao movimento, oferecendo força para baixo enquanto o paciente tenta elevar os ombros
· Repetir o procedimento com o ombro esquerdo e depois os 2 ombros juntos
· Avaliar a força muscular do músculo trapézio e comparar ambos os lados
Lesão do nervo acessório: 
· Atrofia dos músculos
· Deficiência na elevação do ombro e/ou ombro pendendo para baixo no lado comprometido (trapézio) 
· Deficiência na rotação vertical da cabeça para o lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo comprometido
XII PAR CRANINAO: NERVO HIPOGLOSSO:
Nervo motor
Músculos da língua
Check list:
1. Cumprimentar
2. Se apresentar
3. Explicar que o procedimento não é invasivo e não é doloroso; enfatizar a importância e a função do procedimento; explicar o procedimento 
4. Pedir o consentimento
5. Explicar que higienizou as mãos
6. Agradecer
Exame físico:
· Avaliador deve estar em pé de frente para o paciente
· Posição do paciente: sentado
· Pedir para o paciente abrir a boca para realizar a inspeção da língua -> observar com atenção a posição da língua, aparência e forma em repouso
· Solicitar ao paciente para que exponha a língua para fora da boca para realizar novamente a inspeção -> observar se haverá desvio ou deslocamento da língua para algum lado preferencial
· Solicitar que o paciente mova a língua para dentro, para fora, para esquerda, para direita e, por último, para cima e para baixo
· Para testar a força motora, pedir ao paciente que pressione a ponta da língua contra cada bochecha enquanto o examinador deve fazer uma pressão contrário ao movimento, utilizando um dedo.
· Repetir o procedimento para avaliar o outro lado
Lesões unilaterais do hipoglosso: 
· Atrofia e fasciculação na metade comprometida
· Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão
· Às vezes, ocorre disartria (alteração da fala) para as consoantes linguais 
· O paciente não conseguirá fazer o movimento de pressionar a bochecha com a língua no lado normal, mas consegue executar esse movimento do lado afetado
Lesões bilaterais:
· Atrofia
· Fasciculação
· Paralisia
· Acentuada disartria
· Dificuldade para mastigar e deglutir (a língua auxilia esses atos)