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Martina Frazão – P5 
ANESTESIOLOGIA 
BLOQUEIO ANESTÉSICO DO NEUROEIXO 
 Também conhecidos como “bloqueios espinais”. 
 Teve início em 1898, utilizando a cocaína no espaço 
subaracnóideo. 
 É amplamente utilizado em cirurgia, obstetrícia, manejo 
agudo da dor pós operatória e alivio da dor crônica. 
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL 
 
 
 Os bloqueios a nível dural são torácicos e lombares. Na 
raquianestesia, utiliza-se no nível lombar, para evitar 
danos à medula. 
 O acesso se dá pelos processos espinhosos. A nível 
lombar, os processos são mais espaçados (menos 
angulados). Por isso é que na anestesia lombar a técnica 
é mais fácil de ser realizada do que no nível torácico, em 
que há a preferência pela torácica baixa (ângulo maior). 
Não se realiza a nível cervical nem a sacral. 
 Precisa chegar próximo à medula espinal para que tenha 
efeito. 
 A agulha entra entre um processo e outro, acessando o 
canal da medula ao fim desse espaço. 
 
 A nível lombar, o canal medular é mais triangular. Em 
níveis torácicos altos, fica mais estreitado e mais 
ovalado, o que implica espaço menor entre a medula e 
as estruturas adjacentes, o que ocasiona maior risco de 
lesão. 
LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL 
 
 Importante reconhecê-los porque serão atravessados 
pela agulha quando da anestesia do neuroeixo. Atravessa 
pele, tecido subcutâneo (normalmente não tem gordura), 
ligamento supraespinhoso, ligamento intraespinhoso e 
ligamento amarelo (mais resistente; por vezes tem 
resistência parecida com o osso). Passado esse ligamento, 
chega-se ao canal medular (espaço peridural). 
 O espaço peridural possui raízes nervosas, gordura, 
vasos linfáticos e vasos sanguíneos. 
 Espaço peridural = ao redor das duras = epidural 
MEDULA ESPINAL E ENVOLTÓRIOS 
 
 Ricamente vascularizado por veia e, no ponto mediano, 
normalmente não existem vasos: por isso que a punção 
sempre é tentada pela linha mediana. Para fazer bloqueio 
peridural, para a agulha quando ultrapassa o ligamento 
amarelo. 
 Em volta da medula estão as meninges: pia-máter 
(vascularizada), aracnóide (praticamente avascular e 
muito fina) e dura-máter. Aracnóide é praticamente 
colada na dura-máter (quando alcança uma, dificilmente 
não atravessa a outra). Os anestésicos locais têm 
dificuldade de ultrapassar a aracnóide; quando 
ultrapassa, deposita muito próximo do SNC, o que é 
pretendido na raquianestesia, que justamente por isso 
tem um início de ação mais rápido que o da anestesia 
peridural. 
 Quando ultrapassa a subaracnóide (ou seja, espaço 
intratecal), chama-se anestesia subaracnóide ou 
raquianestesia. 
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ANESTESIOLOGIA 
LOCALIZAÇÃO DA MEDULA ESPINAL 
 
 
 A medula não ocupa todo o canal espinal; no adulto, vai 
até o corpo de L1 (90%). Esse conhecimento reflete em 
que não se deve realizar raquianestesia acima de L1. 
Outros terminam em T12 e outros L3. Ou seja: abaixo de 
L3, não tem risco de lesão à medula espinal. No RN, vai 
até L3. Depois muda porque o crescimento ósseo é maior 
do que o do SNC. 
 Uma lesão da cauda equina é difícil de acontecer, pois 
são filetes móveis em um espaço com líquor: quando a 
agulha se aproxima, o paciente pode referir parestesia 
ou um choque, sinais de que está encostando em alguma 
das raízes da cauda equina. 
 Na raquianestesia: só tira o mandril da agulha quando 
chega ao espaço da raqui. Para fazer anestesia, precisa 
que o líquor goteje antes; o líquor está circulando dentro 
das meninges. Líquor parece com “água de rocha” 
macroscopicamente. 
 No espaço peridural, por sua vez, como não tem líquor, 
pode ser realizada em qualquer nível da coluna e há 
outra forma de testar. No espaço peridural há uma 
pressão negativa; utiliza-se seringa adaptada, com baixa 
resistência, e, quando aperta o êmbolo, ele não 
consegue prosseguir. Quando ultrapassa o ligamento 
amarelo, contudo, esse êmbolo chega a ser sugado pela 
pressão negativa. Isso é o teste de Dogliotii. Se achar 
líquor, não deve fazer! 
DERMÁTOMOS CUTÂNEOS 
 
 A depender da cirurgia, tem que ter consciência do nível 
sensitivo que tem que ser operado para sentir dor. O 
conhecimento dos dermátomos é fundamental para 
determinar, de acordo com a cirurgia, o nível que tem 
que ter com a anestesia. Pode deixar em diversos níveis: 
só sacral (períneo), só MMII, a nível de abdome inferior. 
 Sempre que possível, deve testar para ver se a região foi 
anestesiada com sucesso. 
Bloqueio neuronal diferencial baseia-se no tipo de calibre das 
fibras nervosas: as do SN simpático são mais finas, então são 
mais facilmente bloqueadas. Assim, tem um bloqueio maior 
que o sensitivo, que tem bloqueio maior que o motor. 
 Simpático: pode bloquear 2 a 6 acima. 
 Sensitivo: pode bloquear 2 a 3 acima. 
OBS: Ao garrotear, o nível de bloqueio sensitivo tem que estar 
mais elevado. 
 Regra prática para testar o bloqueio sensitivo (não 
consegue testar bloqueio simpático). Coloca algodão 
molhado no braço do paciente, por exemplo, e 
pergunta se está quente ou frio. Depois, coloca onde 
quis bloquear e, se estiver diferente de gelado, está 
com bloqueio sensitivo térmico, o que é útil para 
definir onde irá estabilizar o bloqueio. 
o T2: linha da fúrcula esternal. 
o T4: linha mamilar 
o T6: processo xifóide/rebordo costal 
o T10: cicatriz umbilical 
o T12: cristas illíacas 
 
 
 
 
 
 
 
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ANESTESIOLOGIA 
USO CLÍNICO 
 
CONTRAINDICAÇÕES À ANESTESIA DO 
NEUROEIXO 
 
EFEITOS DOS BLOQUEIOS NEUROAXIAIS 
CARDIOVASCULAR: HIPOTENSÃO/BRADICARDIA 
 Diminuição do retorno venoso 
 Diminuição da resistência vascular periférica 
 Diminuição da contratilidade cardíaca (T1-T4) 
RESPIRATÓRIO: MÍNIMOS ABAIXO DE T4 
 Abaixo de T4, não tem muita interferência na capacidade 
ventilatória. Em DPOC ou outras afecções, contudo, 
pode apresentar algum problema. 
TRATO GASTROINTESTINAL 
 Aumento da motilidade intestinal. 
 Se tem bloqueio simpático toracolombar, a parte 
craniana do parassimpático fica livre, aumentando 
a motilidade intestinal. 
 Discinesia gástrica: náusea e vômitos. 
ATENUAÇÃO DA RESPOSTA NEUROENDÓCRINA 
METABÓLICA AO TRAUMA 
 Bloqueio da liberação de Acth, cortisol, adrenalina, NA, 
vasopressina e sistema 
renina/angiotensina/aldosterona. 
SISTEMA URINÁRIO 
 Tendência a retenção urinária. 
 Diminuição do fluxo sanguíneo renal (débito cardíaco) 
 Bexiga – bloqueio sacral (S2 a S4): atonia vesical. 
 Bloqueio eferente simpático (T5-S1): aumento do tônus 
esfincteriano. 
 
PREPARO DO PACIENTE 
1. Visita pré-anestésica 
 Consentimento informado 
 Contra-indicações 
 Realizar medicação pré-anestésica: mesmo na 
urgência, um pouco de midazolam não tira a 
consciência de paciente que não esteja chocado ou 
com trauma craniano. 
2. Preparo do material – agulhas/seringas/drogas 
 Fonte de oxigênio, aparato para ventilação, 
laringoscópio e lâminas: pode ser que precise evoluir 
para uma anestesia geral ou que haja complicações 
que levem à necessidade de intubar. 
 Tubos endotraqueais, guias, cânulas de Guedel, 
cateteres para venopunção 
3. Monitores e desfibrilador: testados. 
POSICIONAMENTO 
 Sempre que possível, fazer flexão do tronco sobre as 
pernas. Pode ser em decúbito lateral ou sentada. 
 Linha de Tuffier: une as duas cristas ilíacas: corpo de L4. 
Quando não está em L4, está entre L4 e L5; consegue-se 
determinar visualmente o nível da punção. 
 
TIPOS DE AGULHA 
 Touhy: romba na frente, que evita o risco de perfuração 
da dura-máter. Tem por dentro o mandril; uma vez 
localizado o ligamento, retira o mandril e coloca a seringa 
especial de baixa resistência para evoluir enquanto se 
testa o êmbolo da seringa. No momento em que o 
êmbolo é empurrado, está no espaço peridural. Coloca o 
anestésico de forma gradual, sempre aspirando antes. 
 As de raqui tem o ponta de lápis (Witacre) e Quincke 
(cortante), que perfuram a dura-máter para chegar ao 
espaço subaracnóide. Quando ultrapassaa dura-máter 
(2ª resistência), retira o mandril e observa o gotejamento 
do líquor. Quando acontece, sabe-se que está no espaço 
correto. 
 
 
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ANESTESIOLOGIA 
TÉCNICA ANESTÉSICA 
 
 
 Diferenças entre o peridural e o da raqui. A agulha de 
raqui é muito fina, pode dobrar facilmente; por isso, às 
vezes usa uma agulha simples como guia para que não 
deforme. 
TESTE DA PERDA DA RESISTÊNCIA 
 É o teste de Dogliotti. É para o espaço peridural. Depois 
que posiciona a agulha nos ligamentos, retira o mandril 
e adapta a seringa de baixa resistência. Continua 
avançando delicadamente a agulha e empurra o êmbolo 
simultaneamente à progressão da agulha; quando chega 
ao espaço, esse êmbolo facilmente se desloca. 
 
ANESTÉSICOS UTILIZADOS 
1. Raquianestesia 
 Lidocaína 5%: não muito usada hoje, pois se envolve 
com síndrome da cauda equina. 
 Bupivacaína 0,5%. 
o Tem a forma hiperbárica (gravidade interfere na 
perfusão) ou isobárica (mesma densidade 
liquórica). 
2. Peridural 
 Lidocaína 2% C/A ou S/A (sem adrenalina). 
o Adrenalina é vasoconstritora. Reduz risco de 
toxicidade sistêmica e reduz absorção (mantém 
por mais tempo  duração maior do anestésico 
local). 
o Alguns pacientes podem ter taquicardia: evita 
adrenalina. 
 Bupivacaína 0,5% ou 0,75% 
 Ropivacaína 0,75% ou 1% 
o Não tem a opção de ter com adrenalina porque a 
ropivacaína tem ação vasoconstritora intrínseca. 
3. Baricidade: em relação à densidade do líquor 
 Isobáricos: sempre usada na peridural, porque nesta 
não tem líquor. 
 Hiperbáricos: muito importante na raquianestesia. 
FATORES QUE INFLUENCIAM O NÍVEL DA 
RAQUIANESTESIA 
Principais determinantes da dispersão: 
 Baricidade da solução: consegue fazer com que migre a 
nível caudal ou cefálico. 
 Posição do paciente: se deixar em posição de 
Trendellemburg, o anestésico, por ser mais pesado que 
o líquor (hiperbárico), vai em direção cefálica. Se ficar 
sentado, o bloqueio tem tendência de ficar mais baixo. 
 Dose e volume da substância 
Determinantes secundários da dispersão: 
 Nível da injeção 
 Velocidade da injeção: se quer um baixo, injeta menos 
volume com menos velocidade. Se quer que atinja níveis 
mais altos, faz uma velocidade maior. Ainda assim é 
cauteloso! Se for rápido demais, pode levar a uma 
parada total. 
 Barbotagem: técnica em que aspira o líquor e injeta na 
seqüência. 
 Calibre da agulha: mais grossa ou mais fina. Quanto 
maior, maior a dispersão. 
 Condições físicas do paciente: quanto maior a pressão 
intrabdominal, esta pressão é transferida para o espaço 
peridural ou da raqui. 
Determinantes da duração: 
 Substância empregada 
 Dose injetada: quanto maior a massa de anestésico, mais 
tempo de anestesia vai ter. 
 Dispersão total do bloqueio: quando tem uma dispersão 
maior (por exemplo, se vai para cefálico), o tempo é mais 
curto. Quando fica mais localizado tem mais tempo de 
ação. 
Determinantes do nível do bloqueio peridural 
 Volume do anestésico local – máximo 1,6 mL/segmento. 
Ele vai se distribuir 50% para cima e 50% para baixo; 
assim, se quer níveis maiores, precisa de volumes 
maiores. 
 
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ANESTESIOLOGIA 
 Idade – diminuir 50% do volume em RN (espaços 
diminutos) e idosos (diminuição dos espaços 
intervertebrais: sai menos anestésico por esse espaço). 
 Na grávida, por questão hormonal, precisa de 
menos (cerca de 30%). 
 Dispersão do bloqueio (mais rápido para sentido 
cefálico). 
Determinantes do início e duração da peridural 
 Seleção do fármaco 
 Lidocaína tem pKa mais próximo: início mais rápido. 
 Rupivacaína tem pKa mais distante do nosso: início 
mais lento. 
 Acréscimo de opióide: tem receptores opióides em 
nervos. Quando associado ao anestésico local na mesma 
seringa, tem início de ação mais rápido. 
 Ajuste da solução ao pH: caso associe o bicarbonato, tem 
mais formas não iônicas, diminuindo o tempo de início. 
Na prática, não usa muito o bicarbonato para diminuir a 
latência; de rotina, faz-se o acréscimo de opióides. 
COMPLICAÇÕES DO BLOQUEIO DO 
NEUROEIXO 
 
1. Raquianestesia 
 Síndrome neurológica transitória é rara: perde 
sensibilidade e força motora dos MMII. 
 Hipotensão e bradicardia são as mais freqüentes. 
2. Peridural 
 Injeção intravascular 
 Injeção subaracnóidea acidental: paciente se 
mexendo, por exemplo, pode levar a uma invasão na 
subaracnóide/perfurar a dura-máter. Se continuar a 
colocar o anestésico no espaço subaracnóideo, pode 
ter um quadro de parada (“raquianestesia total”). 
CEFALÉIA PÓS-PUNÇÃO DA DURAMÁTER 
Simples de ser diagnosticada e, quanto mais precoce esse 
DDx, menos problemas para o paciente. 
 Múltiplas tentativas já indicam que há cefaléia pós 
função. 
 Normalmente inicia na região occiptal. 
 Piora quando se levanta e no início some quando deita: 
muito indicativo de cefaléia pós-raquianestesia (pelo 
menos tem que ter tomado a raqui ou a peridural!). 
 Pode ter transtornos visuais ou auditivos em uma fase 
mais avançada do quadro clínico. 
 A fisiopatologia da dor é a perda liquórica pelos orifícios 
da punção. Um orifício na dura-máter por uma agulha 
mais calibrosa não irá fechar de imediato; o líquor fica 
sendo perdido para o espaço peridural, e isso atinge o 
espaço intracraniano, levando a uma dilatação dos vasos 
dentro do crânio. Quando está deitado, não permite a 
queda na pressão liquórica; quando o paciente senta, 
esses mecanismos são deflagrados pelo corpo, fazendo 
que cause uma dor. 
 Ocorre dentro de 3 dias. 
 Mais frequente em jovens, mulheres e grávidas. 
 Uso de agulhas de grosso calibre, cortantes, múltiplas 
tentativas. 
 Cefaléia com irradiação frontal e occipital. 
 Exacerbada pela ortostase. 
 Aliviada pelo decúbito dorsal. 
 Transtornos visuais ou auditivos. 
 70% melhoram em 7 dias. 
 Conduta: 
 Hidratação. 
 Repouso em decúbito dorsal 
 Cafeína: 300 mg/dia 
 Analgésicos/relaxantes musculares/ansiolíticos 
 Tampão sangüíneo. 
 A cafeína tem efeito vasoconstritor e por isso melhora a 
sintomatologia, fechando o orifício da punção. Com o 
uso, melhora rápido. 
 Precisa ficar em repouso, se possível, para não estimular 
o mecanismo da dor. Pode se prolongar se não for 
tratado adequadamente, levando a uma via crônica de 
dor. 
 Pode associar a analgésicos, relaxantes musculares ou 
ansiolíticos, mas o comprovado mesmo é a cafeína 
(dorflex, paracetamol DC). Normalmente se passa um 
anti-enxaquecoso. 
 Tampão sangüíneo: recurso de último momento, quando 
não responde ao tratamento clínico ou quando tem uma 
cefaléia incapacitante. Leva para o centro cirúrgico, faz 
uma punção peridural no mesmo espaço, colhe sangue 
do paciente no braço e aplica esse sangue no espaço 
peridural. O sangue, assim, vai formar um coágulo a nível 
do bloqueio que foi realizado, na tentativa de impedir 
que aquele “buraco” continue a vasar. De imediato o 
paciente já refere melhora (mais de 95% não vão ter mais 
queixa). Há o risco de causar abscesso (sangue no SNC!). 
ANTICOAGULAÇÃO E BLOQUEIO ESPINAL 
 Sempre deve interrogar o paciente sobre o uso de 
anticoagulantes. Não deve fazer bloqueio espinal na 
vigência do uso de anticoagulantes; se está usando e vai 
fazer cirurgia, o ideal é que suspenda de 3 a 5 dias. Caso 
tenha necessidade grande de ficar anticoagulado, 
prescreve-se uma heparina de baixo peso molecular, que 
pode ser suspendida na véspera do procedimento. 
 Ticlopidina e Clopidogrel são antiagregantes 
plaquetários, então precisa suspender mais. 
 Heparina tem metabolização mais rápida: suspende a 
menos tempo.