Síndrome Nefrótica

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1º Tutoria de Funções IV
Síndrome Nefrótica
· A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais causados por um aumento da permeabilidade do glomérulo à proteínas, o que leva a uma proteinúria massiva, sendo caracterizada por uma proteinúria maior que 3,5g/24h (adulto) e maior 50 mg/kg/24h na criança (qdo ocorre essa proteinúria massiva chamamos de faixa nefrótica). Isso é causado devido a um aumento de permeabilidade dos capilares glomerulares. 
· Relembrar: A parede glomerular filtra as partículas através de 2 barreias. Uma barreira física em si formada pelas fendas presente nos capilares (barreira de tamanho) e uma barreira formada por cargas negativas na membrana basal que tem função de repelir moléculas com mesma carga (barreira de carga). Essa barreira de carga é a que mais impede passagem de albumina (a de tamanho também impede um pouco), e a de tamanho é a que mais impede passagem de globulinas.
· A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser de 2 tipos, dependendo do tipo de barreira que foi afetada, sendo que o que determina isso é a doença base que está causando a S.N
a) Seletiva: Ela ocorre quando a lesão leva a perda da barreira de carga, causando um aumento da fitlração de albumina, levando a hipoalbuminemia (<25g/L de sangue).
b) Não seletiva: Aqui é quando a lesão leva a perda na barreira de tamanho, aí eu irei perder tanto a albumina como também outras proteínas plasmáticas. 
· Em ambos os casos de proteinúria
· Através de uma eletroforese de proteínas urinárias eu consigo descobrir qual proteína está sendo mais perdida e classificar o tipo de proteinúria que está ocorrendo.
· Fisiopatologia: As causas da síndrome nefrótica podem ser várias, entretanto todas levam a um mecanismo de fisiopatologia comum, que se baseia em uma reação inflamatória que é causada nos glomérulos devido a um acúmulo de imunocomplexos lá. Essa reação inflamatória pode ser de origem renal (intrínseca, S.N primária) ou de origem extrarrenal (extrínseca, S.N secundária), mas ambas levam a um acúmulo de imunocomplexos no glomérulo, que causa uma ativação do sistema complemento, levando a inflamação local, liberando citocinas e atraindo leucócitos que vão causar uma liberação de enzimas lisossomais que causa lesão do endotélio glomerular, aumentando a permeabilidade dele. Resumindo: ocorre reação inflamatória local que leva a lesão glomerular, causando lesão no endotélio glomerular que leva a um aumento da permeabilidade, fazendo extravazar proteínas acentuadamente.
Consequências da proteinúria massiva na S.N
· Edema e retenção de sódio e água: Tem 2 teorias para se explicar isso: 
a) Teoria do underfiling: ela diz que com a hipoalbuminemia (pouca albumina sérica é a causa primária do edema), pois ocorre um desequilíbrio das forças coloidosmótica, fazendo com que o interstício fique com maior quantidade de albumina que o sangue, então o sangue perde água pra ele, levando ao edema. Aí o corpo tenta compensar essa perca de líquido pro intestício (que causa hipovolemia e queda de P.A) produzindo mais aldosterona, o que promoveria uma maior reabsorção de sódio/água, levando a uma retenção hidrossalina secundária (secundária pois ocorreu depois da hipovolemia) o que acentua ainda mais o edema. 
b) Teoria do overfiling: Nessa teoria diz que a causa do edema seria a retenção hidrossalina primária (primária pois foi a causa inicial, ocorreu primeiro) devido a uma maior reabsorção de água e sódio nos túbulos renais, o que leva a uma hipervolemia aumentando a pressão hidrostática vascular, casuando um extravasamento de líquido para o intestício, levando ao edema. O motivo dessa maior reabsorção de sódio/água não é conhecido muito bem. Acredita-se que o motivo dessa maior reabsorção de sódio e água é devido uma perca de sensibilidade ao peptídeo natriurético atrial (o qual tem função de inibir aborsção de sódio/agua). Essa teoria foi fundamentada pois estudos dizem que com a queda da pressão coloidosmótica vascular, a albumina do intestício passa para o vaso para equilibrar, então não ocorreria essa passagem de água pro insterstício, a não ser que a hipoalbuminemia seja muito acentuada.
· OBS: Analisando as teorias, percebe-se que na de underfiling o edema da S.N é causado por um fator osmótico (água é puxada pro interstício). Na teoria do overfiling o fator envolvido é Pressórico (água é empurrada pro interstício, pois tem muita dentro do vaso).
· Alterações da concentração de outras proteínas plasmática: Nesse caso, pacientes com Síndrome Nefrótica tem maiores riscos de ter trombose devido a uma perda de um anticoagulante natural (antitrombina III) na urina. Ocorre também perca de vitamina D, anticorpos, transferrina (glicoproteína que transporta o ferro para síntese de hemoglobinas, a falta dela leva à anemia).
· Hiperlipidemias: Ocorre aumento de VLDL e LDL e diminuição da HDL. Isso ocorre principalmente porque o fígado passa a sintetizar mais LDL devido a uma queda na pressão coloidosmótica vascular, levando à hipercolesterolemia. Além disso, a HDL é mais elimanada na urina e as proteínas de baixa densidade são menos eliminadas. Além disso ocorre também uma perda de lipoproteína-lipase (LPL), levando a uma menor quebra dos triglicerídeos das lipoproteínas, fazendo acumular eles, levando a uma hipertrigliceridemia. Devido a esse aumento de lipídos no sangue, ocorre também a lipidúria. Com isso, ocorre grande aumento de complicações cardiovasculares em pacientes com S.N.
Exames bioquímicos de função Renal
Conceito de Depuração
· A depuração (clearance) é um conceito que é sinônimo de “limpeza”, quando eu digo que determinado volume foi depurado, significa que ficou livre de determinada substância. Quando eu falo de depuração renal, ela é expressa em ml/min, significando a quantidade de plasma que ficou livre de um determinado soluto por min. Ou seja, se eu digo que o clearance para um determinado soluto é de 50 ml/min, significa que a cada minuto os rins por meio da filtração glomerular conseguem produzir 50ml de plasma livre desse soluto. Ou seja, é o plasma “limpo” do soluto. Cada substância tem um determinado clearance, e apartir da mensuração dele eu posso ver se a filtração glomerular está efetiva ou não, se ela está funcionando como devia ou não. 
· O cálculo da depuração é UxV/P, em que U é concentração da substância na urina, V é taxa de formação de urina e P é a concentração plasmática da substância.
· A taxa de filtração glomerular é calculada apartir do chamado clearance (depuração renal), entretanto para que o clearance se iguale a TFG, a substância teria que ser “depurada” do plasma (retirada do plasma, filtrada do plasma) somente pela filtração glomerular, não podendo ter sido nem reabsorvida, nem secretada após a filtração, nem metabolizada pelo fígado, ela tem que ser totalmente filtrada na filtração glomerular e ser eliminada do corpo exclusivamente por essa via. 
Creatinina
· A creatinina é um produto do metabolismo celular, sendo proveninente da creatina ou da fosfocreatina, que estão presentes no tecido muscular, ou pode ser proveniente da creatinina ingerida pela dieta rica em carnes, as quais a liberam quando são cozidas convertendo a creatina presente na carne em creatinina. Cerca de 98% da creatina fica no músculo e somente 1,6-1,7% é convertida em creatinina, sendo liberada no plasma e excretada pelos rins. A geração de creatinina é diretamente proporcional a massa muscular da pessoa. 
· Concentração plasmática de creatinina (V.R homens: 0,7 a 1,3 mg/dL, mulheres: 0,6 a 1,1 mg/dL): A concentração plasmática de creatinina é usada apenas como um índice não muito confiável de função renal, pois ela tem várias desvantagens. Uma delas é que a alteração de creatinina plasmática não é especificamente para problemas renais, pois algumas situações causam mudanças nela, sendo que a TFG pode se encontrar normal (tipo um falso-positivo para função renal), isso inclue fatores como: dieta, massa muscular, uso de fármacos. Além disso, outro problemaé a ampla faixa de referência para concentração normal de creatinina plasmática. Com isso, eu posso ter uma concentração de creatinina plasmática dentro do “normal”, mas a TFG estar ocorrendo pela metade. Com isso, no início de uma doença renal esse valor de creatinina vai estar “normal” apesar da TFG ja estar diminuída (para doenças renais no início o valor de creatinina plasmática é insensível à elas). Já em doenças renais avançadas (TFG diminuída em mais de 50%), o valor dessa creatinina plasmática é altamente sensível à elas, evidenciando uma TFG muito diminuida. 
· Depuração de creatinina (V.R: Criança é 70 a 140. Homem é 85-125 e mulheres 75-115 ml/min): A depuração de creatinina (clearance de creatinina) é mais sensível para o acompanhamento da evolução de uma doença renal do que somente medir a concentração de creatinina plasmática. Sua depuração ser usada para estimar a TFG. Entretanto, a creatinina é também um pouco secretada diretamente no filtrado após a filtração, fazendo com que essa a depuração da creatinina seja um pouco maior que a TFG real, pois o plasma estaria sendo “limpo” de creatinina tanto pela filtração como pela secreção ativa dela no filtrado, sendo que a TFG ficaria um pouco superestimada. Essa superestimação é até insignificativa, tirando os casos de doença renal avançada, pois ai a secreção ativa de creatinina no filtrado ja é maior devido a baixa TFG nesses pacientes. Entretanto, esses “impedimentos” ja foram resolvidos e o grande problema na determinação de TFG apartir da depuração da creatinina é o processo de coleta da urina em si, pois na conta da depuração dependemos de taxa de formação da urina, e o paciente tem que ficar coletando em 24hrs, se der qualquer problema nessa coleta a depuração será alterada e a TFG será imprecisa, além de que caso a dosagem de creatinina sérica seja errada devido a falhas no método ou na execução deles, a TFG também vai ser imprecisa. Em casos de DRC avançada, temos presença de bactérias intestinais que degradam a creatinina presente nos alimentos, com isso a creatinina sérica vai diminuir, causando um falso-aumento da depuração de creatinina, que causa um falso aumento da TFG. 
· A dosagem de creatinina sérica é por métodos colorimétricos, sendo que o método padrão é a espectometria de massa por diluição isotópica (ID-MS). 
Ureia
· A ureia é proveniente do metabolismo de aminoácidos, sendo que sua maioria é excretada pelos rins (90% da excreção total) e o restante pela pele e T.G.I. Ela é filtrada livremente pelo glomérulo e não ocorre secreção extra e nem reabsorção ativa, entretanto, ocorre uma passagem passiva de uréia dos túbulos de volta para os capilares (40-70% da filtrada). Devido a isso, o clearance de ureia não é um bom índice para se calcular TFG. 
· A medição da concentração plasmática (V.R adulto é 15-45 mg/dL e criança 5-18 mg/dL) de ureia é amplamente usada para se avaliar a função renal, sendo utilizada principalmente junto com o nível sérico de creatinina, em que é feito uma razão Ureia/creatinina, sendo essa sua maior importância clínica, pois em doenças renais em que se tem uma queda na TFG, a razão ureia/creatinina aumenta de de 30 (normal) para mais de 40/50. A concentração plasmática de ureia também é interessante para avaliar função renal pois fica aumentada ja no começo de uma insuficiência renal, diferentemente da creatinina que se eleva somente no final. 
· As desvantagens em utilizar a concentração plasmática de ureia para avaliar função renal é que esse nível sério de ureia não depende somente da TFG, pois pode se alterar em outras circunstâncias, como: turnover protéico (envolve o tanto de proteína que é sintetizada e o tanto que é degradada, logo depende do estado fisiológico da pessoa e da dieta), doenças hepáticas (pois a ureia é convertida apartir da amônia no fígado, assim se o fígado for prejudicado, vou ter acúmulo de amônia e a ureia sérica vai abaixar), desidratação (pois provoca um menor fluxo plasmático no néfron, fazendo com que mais ureia seja reabsorvida passivamente, aumentando a concentração sérica de ureia), traumas, I.C.C, uso de fármacos...
Cistatina C
· É um proteína presente na superfície de todas células nucleadas (é inibidora da cisteína protease, impedindo quebra de proteínas no meio extracelular). 
· Ela é secretada no plasma e filtrada no glomérulo, sendo muito reabsorvida nos túbulos proximais e catabolizada tbm neles, não sendo excretada na urina. Assim iremos dosar somente sua concentração no plasma (Cistatina C sérica, V.R: 0,62 a 1,11 mg/L), a qual não depende da quantidade de massa muscular e idade, sendo portanto uma medida mais sensível para detecção de crompometimento renal precoce do que a creatinina sérica. A partir da dosagem da Cistacina C no plasma podemos estimar a TFG, sendo que essa estimação tem sensibilidade igual ou superior aos métodos que envolvem creatinina sérica.
· Sua concentração plasmática possui uma faixa de normalidade menor que a creatinina, justamente pois ela não depende tanto de fatores como massa muscular... Com isso, ela é útil para detectar doenças renais precoces, sendo muito usadas em crianças e pacientes diabéticos. Além disso, o uso do marcador cistatina C, como ela não é excretada na urina, não é necessário coletar urina para fazer os cálculos com ela de TFG, diminuindo os erros que podem existir na coleta de 24hrs, como ocorre na creatinina. 
· A formula usada para calcular TFG apartir de Cistatina C sérica é a CKD-EPI. Atualmente indica-se calcular a TFG pela Cistatina C sérica quando os valores de TFG obtido pela creatinina fica entre 45-59 ml/min, para tirar a prova se paciente é portador de DRC ou não.
· O grande problema da cistatina C como marcador renal é que o método que é utilizado para sua detecção no plasma é o imunoensaio, que é caro. Além disso, a cistatina C sérica pode estar aumentada em casos não renais como: malignidade, hipertireoidismo, tratamento com corticóides.
Inulina
· É um polissacarídeo fisiologicamente inerte, sendo considerado padrão-ouro para medir TFG, entretanto a desvantagem que é um método invasivo.
· Depuração de inulina: A inulina é o “padrão-ouro” para estimar a TFG, pois ela se encaixa nos requisitos citados acima, não é produzida pelo corpo, não é metabolizada e é totalmente filtrada pela filtração glomerular, sendo totalmente eliminada (é inerte), assim o volume de plasma que foi limpo dela por minuto na filtração glomerular, representa também a própria filtração glomerular. Entretanto ela não é usado na prática clínica pois o procedimento é complexo, necessita injetar inulina no sangue a uma taxa constante, depois medir a concentração plasmática de inulina, depois medir a concentração dela na urina. 
Compostos Radiomarcados
· São compostos que são totalmente excretados pelos rins pela filtração glomerular, sendo que são então marcados com rádio, sendo que o mais usado é o Cr-EDTA. Apartir do clearance desses compostos e de suas concentrações plasmáticas podemos calcular a TFG com grande precisão.
· As desvantagens de usar eles é que tem custo alto, necessita de uma maior burocracia para utilizá-los por serem radioativos e que são métodos invasivos
Outros testes
· Aqui estão os testes de função tubular, que são empregados com frequência muito menor em relação aos testes de função glomerular para investigação de doença renal. Esses testes envolvem a medição de reabsorção de fosfato e detecção de glicosúria e aminoacidoúria.
Beta 2-microglobulina
· Ela é uma proteina do complexo de histocompatibilidade (HLA, sistema antígeno leucocitário humano, que é responsável por produzir proteínas de superfície que ficarão na superfície das celulas apresentadoras de antígeno) que é secretada no plasma em uma taxa constante, sendo livremente filtrada pelo glomérulo.
· A medição de sua concentração plasmática pode ser usada para avaliação da função renal (normal é 2mg/L e em doença renal chega a 40 mg/L). Entretanto, assim como as outras, ela também não é específica somente parafunção renal alterada, podendo estar aumentada em tumores linfoides e doenças inflamatórias. Sua depuração não é usada para estimar a TFG pois razões de metodologia. 
Medição da taxa de filtração glomerular
· A TFG (taxa de filtração glomerular) é o volume que o glomérulo filtrou de sangue por unidade de tempo. Ou seja, é o volume de filtrado glomerular que se formou por unidade de tempo. 
Cálculos para TFG e Clearance
· Devido a todos esses problemas em avaliar a TFG apartir da creatinina plasmática ou então apartir do clearance de creatinina, é importante que a TFG seja medida por medidas mais confiáveis e depois se faça a medição da creatinina plasmática e então compare os resultados. O valor estimado para TFG leva em consideração a depuração de creatinina, sendo que está depende da massa muscular de cada pessoa, que é influenciada por idade, sexo e etnia. Logo temos fórmulas derivadas que levam isso em consideração e corrigem essas diversidades. As fórmulas existentes são:
a) Cockcroft e Gault: Calcula-se o clearance de creatinina com ela, sendo que possui a variável de idade, peso e concentração de creatinina plasmática. A formula é . E mulheres o 1,224 é trocado por 1,04 pois a TFG delas é 15% menor. Em crianças e obesos formula deve ser modificada, pois a variação do peso aqui é considerado como massa muscular e não como tec. adiposo.
b) Fórmula de Schwartz: É usada para calcular a TFG no Reino Unido. A Fórmula é 
c) MDRD: Ela calcula a TFG estimada (TFGe) Leva em conta 4 variáveis (idade, sexo, etnia, concentração de creatinina plasmática). Essa fórmula é exclusiva para triar pacientes renais crônicos¸ sendo que estes são considerados portadores de DRC (doença renal crônica) se o valor de TFGe der menor que 60 ml/min. Caso dê maior, sai no exame que deu maior que 60 somente, não indica o valor exato pois é imprecisa para valores acima de 60. A fórmula pra caucasianos é: 
Conteúdo normal de Proteína na urina
· A quantidade de proteína normal excretada diariamente varia de 20 a 150 mg/dia. Dessas, metade pode ser de albumina (proteína plasmática) e a outra metade é de proteína de Tamm-Horsfall (proteína de origem renal, tbm chamada de uromodulina). 
Proteinúria
· A proteinúria se caracteriza por aumento da quantidade normal de proteína na urina. Essa proteinúria pode ser por várias, causas, sendo classificada como:
a) Proteinúria glomerular: É caracterizada por um aumento da filtração glomerular, passando muitas proteínas pro filtrado glomerular devido a uma lesão glomerular, causando uma maior permeabilidade glomerular. Entre as proteínas que passam em excesso temos principalmente a albumina e até outras proteínas de tamanho semelhante. Geralmente nesses casos de lesão glomerular o padrão de proteínas encontradas na urina é parecido com o do plasma. 
b) Proteinúria tubular: É caracterizada pela perca de proteínas de baixo peso molecular, sendo que aqui o problema esta na reabsorção tubular que não está ocorrendo, sendo que essas proteínas ja passariam pelo glomérulo de qualquer jeito. 
c) Proteinúria nefrogênica: presença em grande quantidade de proteínas renais, como uromodulina.
d) Proteinúria pré-renal (Alto fluxo): Aqui o mais comum é um fluxo excessivo de sangue no glomérulo que causa a passagem de proteínas devido a uma sobrecarga no glomérulo. O mais comum é passar proteínas de pequeno peso molecular como hemoglobina, mioglobina.
e) Proteinúria pós-renal (secretada): se trata de uma produção excessiva de proteínas pelas vias urinárias inferiores devido a uma inflamação presente ou a uma obstrução. 
· A proteinúria é um indicador de doença renal crônica e mau prognóstico da mesma. Usa-se muito a razão proteina/creatinina (RCP), que se der maior que 50 indica presença de proteinúria. Apesar disso, hoje utiliza-se mais a contagem de albumina do que a de proteínas em gerais para triar doenças renais. A albuminúria não deixa de ser uma proteinúria, entretanto a medição específica dela é mais sensível para as doenças renais.
Albuminúria
· Pode ser classificada em microalbuminúria ou macroalbuminúria. Em ambos os casos a quantidade de albumina está elevada na urina, sendo que a microalbuminúria é quando: a) presença de 30 a 300mg de albumina em amostra de urina de 24hrs. b) Presença de 30 a 300mg de albumina por grama de creatinina, ou 3 a 30 mg/mmol de creatinina(ACP, albumina/creatinina). c) taxa de excreção de 20 a 200 ug de albumina por minuto. Já a macroalbuminúria são valores maiores que esses. No caso de microalbuminúria métodos convencionais de fita reagente com corante não é capaz de detectá-la sendo necessário imunoensaios mais sensíveis. Apesar dessas classificações, recomenda-se chamar somente de albuminúria.
· A detecção de albuminúria para diagnóstico de doença renal é importante que a detecção de uma proteinúria. Tanto é que os níveis de doença renal é dado pelo grau da albuminúria presente e pela TFG.
· A fisiopatologia da albuminúria é devido a uma reação inflamatória sistêmica que leva a um aumento da permeabilidade dos capilares glomerulares.
· A detecção da albuminúria é utilizada para acompanhar pacientes com diabetes mellitus e hipertensão, a fim de descobrir uma doença renal precoce nesses pacientes, ja que essas patologias aumentam as chances de causar problemas renais.
· A albuminúria nem sempre indica problemas glomerulares, podendo estar presente também em casos de infecção urinária, febre, I.C.C, obesidade mórbida, hiperglicemia, atividade física intensa, dieta.
Urinálise
· Consiste no exame da urina, na onde serão analisados algumas caracteristicas, como:
a) Aparência: A coloração padrão da urina se deve aos pigmentos de urocromo e a intensidade dessa coloração (palha clara ao âmbar profundo) depende da concentração da urina. A turbidez (urina turva) indica geralmente infecção urinária, mas em pacientes com síndrome nefrótica é devido a presença de gordura. A cor marrom-avermelhada pode ser devido a presença de hemoglobina ou mioglobina, sendo importante detectá-las por meio de uma tira de reagente que indica presença de “sangue”. A espuma indica proteínuria. O odor anormal mais achado é o de amônia devido a micróbios que decompõe a ureia, seja pro infecção urinária ou por contaminação das amostras. O PH e algumas substância causam mudança na coloração da urina, sendo algumas delas:
b) Densidade e Osmolalidade: Normal é de 1005 a 1035. Ambas indicam grau de cocentração da urina. A avaliação da densidade pode ajudar na detecção de proteinúria, entretanto, a densidade pode ser subestimada caso estejam presentes outras substâncias não iônicas, como glicose, pois as tira reagentes usadas para detectar densidade são sensíveis somente para compostos iônicos.
c) PH: O normal é ácido (5,5-6,5), exetuando após refeições.
d) Glicose: Pode ocorrer glicosúria (presença glicose na urina) por aumento glicose no sangue (acima de 180 mg/dl) ou então por reabsoção tubular renal prejudicada (glicosúria renal).
e) Proteína: A proteinúria é uma excreção aumentada de proteína na urina (normal é <150 mg/dia), sendo que nesse normal os reagentes usados (fita reagente) não conseguem detectar. A proteinúria patológica pode ser de 4 tipos: alto fluxo (aumenta proteinas de baixo peso molecular no plasma sanguíneo, fazendo ser excretado mais proteínas na urina), glomerular (aumento da permeabilidade glomérulo, é a mais comum), tubular (diminuição da reabsorção tubular) e secretada (produção proteinas pelas vias urinárias inferiores devido a uma inflamação).
f) Sedimento urinário (sedimentoscopia): Faz-se uma centrifugação que leva a formação de um sedimento urinário e ai pega uma gota desse sedimento e leva ao microscópio. Nesse sedimento podemos ter vários tipos de células e microorganismos. As células e substâncias que podem ser encontradas são, geralmente: células epiteliais dos túbulos renais (algumas somente é normal), hemácias (até 3 por campo), leucócitos (até 5 por campo), muco (não tem relevância clínica), gotículas de gordura, pigmentos (presentes emcaso de doença hepática ou hemólise), composto de uromodulina (formados por proteína de tamm-horsall, a qual é eficiente para combater infecções e é a proteína mais encontrada normalmente na urina) e cristais (alguns são normais e outros podem indicar urolitíase). Além disso, essas células podem se agregar nos túbulos renais e formarem os chamados cilindros que podem ser de vários tipo conforme o tipo celular que o formou. O achado de cilindros hialínicos (até 2 por campo) é normal, sendo que esses são formados na maioria das vezes por uromodulina. A presença de outros cilíndros como cilindros hemáticos, leucocitários, epiteliais, gordurosos indicam algum problema e podem ser encontrados nas doenças renais. Além disso pode ser encontrado no sedimento a presença de microorganismos (parasitas, bactérias). Na pielonefrite por exemplo encontramos tanto aumento de leucócitos como presença de vários tipos de cilíndros. Já na infecção urinária inferior encontramos somente aumento de leucócitos, mas não de cilindros.
Técninas para urinálise
E.A.S
· E.A.S (elementos anormais de sedimento) ou Exame urina tipo 1 consiste na coleta de 40/50 ml de urina em um pequeno pote plástico. 
· Método de Coleta: Geralmente pede-se para coletar a primeira urina da manhã desprezando o primeiro jato (pois pode conter impurezas). Não é obrigatório pegar a primeira urina da manhã, pode ser qualquer hora do dia, mas tem que ter um período de 4 hrs sem urinar para que assim a coleta seja feita, logo a primeira urina do dia é mais conveniente. Antes da coleta é importante higienizar a genitália antes de coletar, sendo que homens devem expor a glande e mulheres afastarem os lábios durante a coleta. Não pode ser realizado durante/após menstruação.
· É indicado que a urina seja colhida no própio laboratório para ficar mais fresca possível, sendo que o tempo máximo entre coleta e análise deve ser de 2hrs, sendo a urina mantida sob refrigeração. 
· Ele é divido em 2 partes: 
a) Primeiro usa-se a fita reagente (dipstick) para se fazer uma análise parcialmente quantitativa de substâncias que podem estar na urina (como as citadas acima), pois a fita se cora conforme a quantidade da substância que estamos buscando, fornecendo uma medida em cruzes, não muito exata. Logo, é uma medida mais qualitativa. 
b) Depois pega uma gota da urina sedimentada e se analisa no microscópio (sedimentoscopia). 
· Por meio desses 2 métodos podemos analisar todos os parâmetros citados na urinálise acima.
Urina de 24 horas
· É um método que consiste em análisar a urina do paciente coletada durante 24 horas. Os passos para a coleta envolve coletar a urina apartir da 2º do dia até a urina do outro dia que corresponder à mesma hora da primeira urina coletada no dia anterior, com tolerância de até 10 minutos. Por isso, quando começar a coleta deve-se anotar a hora em que foi feita a primeira coleta (que deve ser da 2º urina do dia) e no dia seguinte, a última urina coletada deve ser no mesmo horário da primeira urina da coleta. Não se deve fazer o exame menstruada. Durante evacuação não pode urinar, pois toda urina do dia deve ser coletada, até mesmo não estando em casa.
· Esse exame é muito utilizado para calcular a excreção de proteína, identificando proteinúria, sendo padrão-ouro para proteinúria. É muita utilizada também para cálculo de clearance de creatinina.
Urocultura
· É indicada para identificar infecções urinárias. Os métodos de coleta são o mesmo do E.A.S, sendo que é importante o paciente não estar tomando nenhum antibiótico ou diurético (para não causar falsos-negativos). Até uma urina mto ácida causa falso-negativo.
· Apesar do E.A.S também indicar presença de bactérias, ele não consegue dizer qual bactéria é, sendo a urocultura mais sensível, podendo indicar qual bactéria está presente e até mesmo os antibióticos que podem ser usados para aquela bactéria presente (Exame de urocultura com antibiograma). A desvantagem é que ele demora mais pra ficar pronto, pois necessita cultivar as bactérias presentes. Geralmente demora 3 dias.
· Para realizar a urocultura, pega-se a urina e coleta em meio de cultura para cultivar as possíveis bactérias presentes, depois de identifacadas, elas são submetidas a diferentes antibióticos para ver a qual ela é sensível.
· Resultados: Ele é expresso em negativo quando não identifica presença de bactérias. Em duvidoso quando se identifica entre 10.000 a 100.000 colônias e em positivo quando se identifica presença de mais de 100.000 colônias. Aí no resultado vem a bactéria encontrada, o número de colônias e o antibiótico indicado.
Métodos para detectar proteinúria
· Usou-se por muito tempo tiras de reagente que mudam de cor para detectar a presença de proteína em excesso na urina, principalmente detectar albuminúria. Entretanto essas tiras tem limitações, sendo que não detectam graus baixos de proteinúria. Aí desenvolveu-se tiras reagentes para imunoensaios específicos, sendo capazes de detectar uma albuminúria de até 30 mg/L. O problema é que esses métodos são mais caros, sendo usados mais para pacientes que têm uma tedência a desenvolver uma doença renal, como os casos supracitados.
· Em relação aos métodos de coletar urina para medir as proteínas presentes, o mais recomendável seria coletas cronometradas para levar em consideração as variações do fluxo urinário durante o dia, que se faz pela coleta de urina de 24hrs, sendo ela ainda o padrão-ouro para proteinúria. Entretanto esse método é mais incoveniente pro paciente e é sujeito a muitos erros durante a coleta. Logo, usa-se mais então a relação entre proteínas com creatinina presente, sendo que é tão sensível quanto se fosse medir diretamente a presença dessas proteínas na urina do paciente coletadas durante 24hrs. Isso é possível porque como a taxa de excreção de creatinina é constante, considera-se que um adulto em 24hrs excrete 1g de creatinina, logo eu pego a primeira urina da manhã e comparo essa razão, se der 2 por exemplo, quer dizer que a pessoa tem proteinúria de 2g/24hrs. Em crianças essa técnica é adotada com medidas em mg, sendo normal um valor de 0,2 ou menos.
Esteróides Adrenocorticais (Corticoesteróides)
· São hormônios produzidos pelo córtex da glândula supra-renal (adrenal). Entre eles temos os mineralocorticóideos (aldosterona, produzida pela parte externa do córtex da suprarrenal), os glicocorticóides (cortisol) e androgênicos (ambos produzidos pela parte interna do córtex da supra-renal, sendo que os androgênicos produzidos pela supra-renal é mais importante para as mulheres, já que produz mto pouco). 
· Todos os adrenocorticóides tem tanto efeitos no metabolismo de carboidrato, ação anti-inflamatória, balanço hidroelétrolítico, entretanto em uns prediminam mais uma ação e em outros mais outra ação, dependendo dos receptores em que eles mais atuam. Os mineralocorticóides tem efeito mais hidroelétrolítico, enquanto os glicocorticóides tem efeitos predominantemente anti-inflamatório e no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos.
· Mecanismo gerais de ação dos glicocorticóides: Eles se ligam a receptores alvos que estão dentro das células (como são esteróides, tem composição lipídica e consegue atravessar a M.P sem problemas), sendo esses receptores chamados de receptores de glicocorticóides. Eles se encotram inativos até que o corticóide se ligue à eles, ativando-os, assim encaminhando-os pro núcleo para expressarem genes alvos que vão provocar os efeitos dos glicocorticóides. 
· Efeitos dos glicocorticóides: 
a) Efeito antiinflamatório e imunossupressor: Ele tem efeito sobre o número de linfócitos (diminuindo) e também sobre a resposta imune dos leucócitos, inibindo as funções dos leucócitos. Logo o efeito antiinflamatório e imunossupressor são intimamente ligadas. Os mecanismos envolvidos que promovem isso são multiplos, sendo que o mecanismo central envolve inibição na produção de citocinas pró-inflamatórias pelos leucócitos, o que leva a uma não atração de leucócitos pros locais de inflamação, não liberaçãode enzimas proteolíticas por parte deles. Devido a essa capacidade, os glicocorticóides são muito utilizados para casos de inflamação e/ou reações imunes indesejadas.
· Uso de glicocorticóides nas doenças renais: São muito utilizados para casos de Síndrome Nefrótica (principalmente nas de causa secundária). A dose é de 1-2 mg/kg/dia durante 6 semanas, depois vai reduzindo a dose durante 6-8 semanas. Ocorre redução da proteinúria em até 3 meses de tratamento, sendo que na maioria se reduz em 2-3 semanas.
· OBS: É importante mencionar que o receptor de mineralocorticóides é muito semelhante, se não idêntico ao de glicocorticóide. Devido a essa semelhança, os glicocorticóides tem igual afinidade por se ligar à receptores mineralocorticóides, sendo que o corpo tem mecanismos ainda não muito conhecidos para impedir que o glicocorticóide endógeno (cortisol) não antagonize a aldosterona (principal mineralocorticóide). O que se sabe é que temos uma enzima a 11B-hidroxiesteróide desidrogenase que é mto presente nos rins que tem capacidade de hidrolisar o cortisol e impedir que ele ativa os receptores de mineralocorticóides ( os quais estão presentes principalmente nos rins), já a aldosterona consegue escapar da ação dessa enzima. O problema é quando ingerimos glicocorticóides exógenos (fármacos, como a prednisona), sendo que nesse caso é importante que esses fármacos não tenha ações intensas sobre os receptores de mineralocorticóides.