Prévia do material em texto

Nutrição Enteral
A prescrição dietética e diagnóstico dietético é uma atividade privativa do nutricionista. (ler as competências no slide).
DEFINIÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL “É a provisão de nutrientes no TGI através de uma sonda ou cateter quando a quantidade de ingestão oral é inadequada” “Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar usando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”
As indicações são basicamente duas: 
•houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover 2/3 a 3/4 das necessidades diárias 
•trato digestório estiver total ou parcialmente funcionante 
** situações em que o trato digestório está íntegro, mas: 
* não quer 
* não pode 
* não deve se alimentar pela boca
•PACIENTES NOS QUAIS A ALIMENTAÇÃO COMUM PRODUZ DOR E/OU DESCONFORTO: 
* doença de crhon 
* retocolite ulcerativa 
* carcinoma do trato gastrintestinal 
* pancreatite 
* quimioterapia 
•Radioterapia 
•PACIENTES COM DISFUNÇÃO DO TG: 
* síndrome de má absorção 
* fístula 
* síndrome do intestino curto
•PACIENTES QUE NÃO PODEM SE ALIMENTAR: 
* inconsciência 
* anorexia nervosa 
* lesões orais 
* acidentes vasculares cerebrais 
* neoplasias 
•doenças neurológicas 
•PACIENTES COM INGETÃO ORAL INSUFICIENTE: 
* trauma 
* septicemia
* alcoolismo crônico 
* depressão grave 
* queimaduras
CONTRA-INDICAÇÕES 
Disfunção do TGI grave ou condições que requerem repouso intestinal.
•em geral são relativas ou temporárias mais do que definitivamente absolutas •disfunção do TGI ou indicações que requerem repouso intestinal 
•obstrução mecânica do TGI 
•refluxo gastroesofágico intenso 
•íleo paralítico 
•hemorragia digestiva severa 
•fístula no TGI de alto débito (>500ml/dia) 
•enterolotite severa 
•pancreatite aguda grave 
•doença terminal 
•expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 dias para pacientes desnutridos ou 7-9 dias para pacientes bem nutridos
SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO 
•Estimar o tempo pelo qual a TNE será necessária para a escolha da melhor via de acesso 
•A TNE de curto prazo (< 6 semanas) é realizada: nasoenterais 
•TNE a longo prazo: ostomias
VANTAGENS DA LOCALIZAÇÃO GÁSTRICA E DUODENAL/ JEJUNAL
GÁSTRICA 
•maior tolerância a fórmulas intactas 
•boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas 
•progressão mais rápida para alcançar o VCT ideal 
•introdução de grande volume, em pouco tempo 
•fácil posicionamento da sonda
DUODENAL E JEJUNAL 
•menor risco de aspiração 
•maior dificuldade de saída acidental da sonda 
•permite a NE quando a alimentação é inconveniente e inoportuna
DESVANTAGENS DA LOCALIZAÇÃO GÁSTRICA E DUODENAL/ JEJUNAL
GÁSTRICA 
•alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição 
•ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos favorece a saída acidental de sonda nasoenteral
DUODENAL E JEJUNAL 
• risco de aspiração em paciente que têm mobilidade gástrica alterada ou são alimentados à noite 
•desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico 
•requer dietas normo ou isoosmolares
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA GASTROSTOMIA
VANTAGENS 
Durabilidade excelente 
Ausência de desconforto para vias aéreas 
Perfeita tolerância e aceitabilidade social 
Possibilita aspiração gástrica e instalação jejunal do alimento (sonda dupla)
DESVANTAGENS 
Necessidade de intervenção cirúrgica, endoscopia ou laparoscópica 
Possui alguma contra indicações técnicas 
Existe risco de aspiração
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA JEJUNOSTOMIA
VANTAGENS 
Durabilidade excelente 
Ausência de desconforto para as vias aéreas 
Perfeita aceitabilidade social 
Reduzido perigo de refluxo e aspiração
DESVANTAGENS 
Obrigatória intervenção cirúrgica, endoscópica ou laparoscópica Complicações locais diversas (sub-oclusão, volvo, fístula) 
Necessidade de dietas de fácil absorção Custo moderado
COMPLICAÇÕES DA GASTROSTOMIA GASTROSTOMIA 
•Sangramento GI a partir da incisão gástrica 
•Vazamento do conteúdo gástrico para cavidade abdominal •Deiscência da parede abdominal 
•Aspiração pulmonar
•Escoriações na pele 
•Persistência da fístula após remoção da sonda
•Migração da sonda e obstrução antropilórica
COMPLICAÇÕES DA JEJUNOSTOMIA JEJUNOSTOMIA 
•Remoção ou migração acidental 
•Vazamento do conteúdo intestinal para cavidade peritonial 
•Volvo 
•Diarréia 
•Obstrução da sonda 
•Fístula jejunal
MÉTODO PARA VERIFICAÇÃO DA POSIÇÃO DA SONDA: RX de TÓRAX
CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS SEGUNDO A COMPLEXIBILIDADE DO NUTRIENTE 
Polimérica 
Oligomérica (semi-elementar) 
Monomérica (elementar) 
Especializadas Módulos
CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS 
•Fórmulas poliméricas: macronutrientes apresentam-se na sua forma intacta; •Fórmulas parcialmente hidrolizadas (oligoméricas): os macronutrientes apresentam-se em sua parcialmente hidrolisadas” 
•capacidade digestiva e absortiva parcial 
“Fórmulas elementares : os macronutrientes apresentam-se em sua forma totalmente hidrolisadas” -indicadas para pacientes com má absorção
•Fórmulas específicas: desenhadas para específicas disfunções orgânicas, estresse metabólico a maioria dos pacientes pode beneficiar-se; 
• Módulos: indicadas para suplementar fórmulas e individualizar a formulação; “São aquelas em que as proteínas, carboidratos ou lipídios são usadas como único nutriente, usada para alterar a composição das fórmulas comerciais ou alimentos, pode também aumentar a carga osmótica ou do soluto renal”
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO 
•Administração intermitente ou contínua 
ADMINISTRAÇÃO INTERMITENTE 
•em bolo-injeção com seringa, 100 a 350 ml de dieta no estômago, de 2 a 6 horas, precedida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30 ml de água potável •intermitente gravitacional: volume de 50 a 500 ml administrado por gotejamento (60 a 150 ml/h) a cada 3 a 6 horas, precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30 ml de água potável 
•intermitente com bomba de infusão: idem, com necessidade de controle de balanço hídrico ou sondas de pequeno calibre
•ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA 
•uso de bomba de infusão, 25 a 150 ml/h, por 24 horas, administrada no estômago, no jejuno ou duodeno, interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda enteral com 20 a 30 ml de água potável 
OBSERVAÇÕES •a administração em bolo ou intermitente deve ser feita com o paciente sentado ou reclinado em 45º (fowler) •sonda gástrica: dieta isoosmolar ou hiperosmolar
DOSE OU VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO 
***** gástrica: dose, velocidade e a tonicidade da infusão passam a ser de importância secundária; 
*****duodenal ou jejunal: gotejamento deve ser observado, uma vez que o escoamento rápido pode resultar em: cólicas, diarréia e distensão abdominal; ADMINISTRAÇÃO INTERMITENTE: 
•iniciar com 50 a 100 ml e o volume aumentado a cada 24 e 48 horas, até serem preenchidas por completo as necessidades totais de nutrientes até 500 ml de 3 a 4 horas 
•resíduo gástrico deve ser verificado antes a cada refeição: maior ou igual ½ do conteúdo do volume infundido, suspender a dieta neste horário. 
•Se este volume residual for encontrado por 2 x consecutivas a dieta de verá ser interrompida
ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA 
•iniciar com volume de 25 a 30 ml/h/dia e deve ser aumentado gradativamente até a velocidade máxima de 100 a 150 ml/hora 
***** jejum ou DN- iniciar com 50 ml e evoluir gradativa/e ***** já alimentado e a sonda complementar- iniciar com 100 ou 150 ml, com evolução de 6 a 8 horas, não havendo necessidade de aguardar 24 horas 
*****VCT iniciado ao observar quadro clínico e nutricional
TIPO DE SISTEMA: FECHADO E ABERTO 
Sistema aberto: é aquele em que há necessidade de manipulação da dieta antes da administração. 
Sistema fechado: a dieta é estéril, industrializada, acondicionada em recipiente hermeticamente fechadoe apropriado para conexão do equipo de administração, de modo a evitar manipulação da fórmula.
SELEÇÃO DAS FÓRMULAS 
•Conhecer as exigências específicas do paciente 
•Conhecer a composição exata da fórmula ( DC, mOsm, complexidade dos nutrientes, tipo de administração) 
1-COMPOSIÇÃO 
•requer avaliação da capacidade digestiva e absortiva, conhecimento das fontes de substrato e sua forma.
2-CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DAS FÓRMULAS 
•osmolalidade (mOsm/kg): função do tamanho e da quantidade de partículas iônicas e moleculares (ptns/ chos/eletrólitos/ minerais) em determinado volume kg de água- osmolalidade (mOsm/kg) l de solução- osmaloridade (mOsm/l) FATORES QUE AFETAM A OSMOLALIDADE: 
•aumento da hidrólise dos nutrientes 
•minerais/eletrólitos:devido a propriedade de dissociação e ao pequeno tamanho •proteínas: aa> efeito osmótico 
•carboidratos: gly > efeito osmótico
Categorização das fórmulas enterais segundo valores de osmolalidade da solução (mOsm/kg de água) 
Categorização Valores de osmolalidade Hipotônica 280-300 Isotônica 300-350 Levemente hipertônica 350-550 Hipertônica 550-750 Acentuadamento hipertônica > 750 * podem variar de 250 a 800mOsm/kg de água
TERMINAR DE VER AS TABELAS NO SLIDE
CARGA DE SOLUTO RENAL 
•Carga de soluto renal tolerada pelos rins: 800 a 1200 mOsm 
Para o cálculo, indica-se a seguinte fórmula: 
**cada mEq de Na/K/cloreto 
-representa a influência de 1 mOsm na carga de soluto renal 
**cada grama de proteínas: 
-adultos: representa 5,7mOsm 
-crianças: representa 4mOsm
 LEMBRE-SE: 
mg Na= dividir por 23 
mg K= dividir por 39 
mg cloreto= dividir por 35
RELAÇÃO CAL NÃO PROTÉICA/g DE NITROGÊNIO
 A quantidade de N retida é proporcional a quantidade de energia suprida em relação as calorias não protéicas/g de N das dietas enterais 
•boa relação: 150:1 
Exemplo: 
60g de proteínas 
6,25g de nitrogênio 
VCT=1500 cal não protéicas=1260cal 
60:6,25=9,6g/N 
calorias não protéicas : g/N= 1260:9,6= 131:1
COMPLICAÇÕES DA TNE 
Problemas no acesso 
-necrose de pressão, úlcera ou estenose 
-deslocamento e migração da sonda 
-obstrução da sonda Extravasamento da ostomia, local do estoma 
•Problemas de administração 
-regurgitação 
-aspiração 
-contaminação microbiana 
•Complicações gastrointestinais 
-náuseas, vômitos 
-distensão, plenitude gástrica
-demora no esvaziamento gástrico 
-constipação 
-diarréia: (osmótica, secretora, medicações, hipoalbuminemia, má digestão e má absorção, escolha da fórmula taxa de infusão 
•Complicações metabólicas 
-síndrome da realimentação 
-interação droga-nutriente 
-intolerância à glicose, hipoglicemia, hiperglicemia 
-estado de hidratação, desidratação, hiperhidratação 
-hiponatremia 
-hipercalemia, hipocalemia 
-hiperfosfatemia, hipofosfatemia 
MONITORAR... 
Prevenção e correção de complicações 
•Ingestão real e tolerância-----meta nutricional 
•Peso (ao menos 3x-semana) 
•Sinais e sintomas de edema (diariamente) 
•Sinais e sintomas de desidratação (diariamente) 
•Ingestão e alimentação de fluídos (diariamente) 
•Adequação da quantidade da fórmula (ao menos 2 x-semana) 
•Equilíbrio de nitrogênio ( nitrogênio e uréia na urina de 24 horas)- semanalmente •Resíduos gástricos a cada 4 horas, se apropriado 
•Eletrólitos séricos, uréia e nitrogênio séricos, creatinina (2- 3x semana) 
•Glicose, cálcio, magnésio, fósforo séricos (semanalmente) 
•Quantidade e consistência de fezes (diariamente)-deficiências de micronutrientes
CUIDADO NO PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL 
•Crescimento de M.O 
•Observar forma, local e preparo 
•Maior manipulação 
PREPARO DA NE INDUSTRIALIZADA (portaria nº337, 14 abril de 1999) 
•Área de recebimento e de armazenamento 
•Higienização 
•Uniformes 
PREPARO DAS DIETAS SEMI PRONTAS 
•Preparo das embalagens dos produtos a ser abertas com cuidado 
•Após a higienização
•Acondicionadas em recipientes atóxicos e compatíveis físicoquimicamente com a composição do conteúdo 
PREPARO DAS DIETAS EM PÓ 
•Idem os cuidados da dieta semi pronta 
•Dissolução da dieta em pó- água potável 
•Separar a quantidade de pó e água a ser utilizada 
•Acondicionar no liquidificador a água e em seguida o pó da dieta 
•Coar a mistura em peneira fina e acondicionar em recipientes apropriados •Rotulagem
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DA NE 
•Conservadas sob refrigeração (2-8ºC) 
•Transporte:recipientes térmicos exclusivos do tipo termoplastic 
•Não ultrapassar duas horas GUARDA DA AMOSTRA (portaria CVC 06/99 da SSSP) 
•Amostra de diferentes tipos de dietas, colhidas aleatoriamente durante o processo 
•Periodicidade das análises será definida a partir da validação do processo
Categorização da dieta em relação a forma de preparo:
Dieta caseira ou Artesanal São preparadas a base de alimentos in natura ou mista de produtos naturais com módulos industrializados. Devem ser liquidificadas e preparados artesanalmente em cozinha doméstica ou hospitalar. 
*VANTAGENS: menor custo e individualização da fórmula quanto composição nutricional e volume. 
*DESVANTAGENS: não apresenta composição nutricional definida, não podem ser especializadas: por exemplo: rica em nutrientes imunomoduladores. Fornecimento inadequado de micronutrientes,
Dietas enterais industrializadas São preparadas industrialmente e apresentam-se sob três formas: 
1.Dietas industrializadas em pó: reconstituição em água ou em outro veículo líquido. *Desvantagens: existe manipulação, podem apresentar problemas com a viscosidade, bem como menor estabilidade microbiológica. 
2.Dietas industrializadas líquida “semi”pronta: apresentam-se em latas ou frascos em quantidades suficientes para um horário de dieta ( 1 tomada). *Desvantagens: não favorece a individualização da fórmula quanto a alteração na concentração, volume ou na composição nutricional da mesma.
3.Dieta industrializada pronta para uso: São aquelas que já se apresentam envasadas em frascos que serão diretamente acopladas no equipo,.em geral ,exigem administração contínua através de bomba de infusão; Volume do frasco varia entre 1000 e 1500ml. 
*Desvantagens: possíveis perdas de dieta pronta caso haja alteração na prescrição médica. -Nenhuma possibilidade de alteração na formulação para individualização da mesma