Manobras e Arsenal Cirúrgico

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Manobras Fundamentais
A aula poderá ser no ambulatório ou na clínica, mas as manobras serão as mesmas. 
-Antissepsia
-Anestesia (manobra não exclusiva da odontologia, mas poderá ser executada por nós ou por algum anestesista)
-Diérese (separação do dente com o ligamento, mas sem remoção do dente)
-Exérese (remoção do dente)
-Hemostasia (parar o sangramento): É provavelmente o passo mais importante para um caso de trauma. É muito comum após a exérese o aluno achar que a cirurgia acabou, mas esse passo de hemostasia é muito importante.
-Síntese: Num caso de extração que necessitou de um retalho gengival, após a hemostasia, deve-se fazer a síntese desse retalho e deixá-lo o mais próximo possível de sua anatomia original. 
	A regra principal é colocar os instrumentos dentro das mesmas categorias próximas e de preferência na ordem em que iremos usar. A arrumação de uma mesa é uma das coisas mais importantes numa cirurgia padrão ouro, mas pode acontecer alguma complicação. Exemplo: Na remoção de um dente incluso do palato, se houver uma laceração na artéria palatina maior, a primeira coisa que deve-se fazer é hemostasia. E muitas vezes quando o aluno vai procurar uma pinça para a hemostasia, a mesa está uma bagunça e acabe ocorrendo um desastre por conta do nervosismo. 
	Para a ANTISSEPSIA é mais recomendado a pinça collin-oval ou pean devido ao tamanho que cabe na caixa e ao fácil manuseio. Após o uso dessa pinça, ela não poderá mais ser utilizada no mesmo paciente! Já estará contaminada. (Professor Lucas prefere a pinça collin oval). A pinça cherron que não está na lista, também é utilizada para maiores alcances. 
	Após a antissepsia, devemos escolher o anestésico local e a TÉCNICA ANESTÉSICA. O anestésico padrão que vamos usar é a lidocaína com vasoconstrictor, pois é a solução mais segura, que se difunde mais, e só não vamos usá-la quando houver alguma necessidade especial de utilizar uma mais forte e mais tóxica ou se o paciente tiver uma alergia específica à lidocaína (que é raro). A anestesia tópica que iremos usar é a benzocaína em gel. Deve-se primeiro secar o local em que será aplicada a anestesia tópica, e não deve ser secado com a seringa porque desidrata a saliva do local. Professor considera o anestésico local um placebo e só utiliza quando o paciente está nervoso. Se houver retração na hora em que for aplicado o anestésico local ou se a anestesia não pegar, a responsabilidade será sua. 
	A segunda técnica é a infiltrativa. A altura e a profundidade em que a agulha será introduzida dependem do local. Toda anestesia é infiltrativa, sem exceção. O que vai diferenciar se é regional, intrapulpar, intraligamentar, intraóssea é onde você está infiltrando. Por exemplo: Se quero fazer uma anestesia e preciso infiltrar no ápice do dente, estou fazendo uma anestesia infiltrativa local. Se eu quero fazer um bloqueio do nervo alveolar inferior para fazer uma exodontia múltipla de dentes inferiores, eu vou fazer uma infiltração próxima ao nervo alveolar inferior. 
	Já a anestesia intrapulpar, não é normalmente a primeira escolha. Só é feita quando a regional e infiltrativa não funcionaram. E quando precisarem fazer a anestesia intrapulpar avisem ao paciente que vai doer, pois houve um caso na clínica em que o aluno foi fazer sem avisar e o paciente acabou quebrando a cuspideira. Dói porque é um processo de esmagamento das fibras nervosas, então tem que encaixar a agulha na polpa e infiltrar com força, caso contrário não irá pegar.
	Dificilmente conseguiremos fazer uma cirurgia com uma única anestesia. Geralmente é feita uma combinação de técnicas, com uma anestesia infiltrativa e anestesia intraligamentar, infiltrativa e regional... 
	Anestesia intraóssea, com a broca cirúrgica. Professor usa muito para retirar 3º molar incluso, com a broca perfura a cortical óssea infiltrando diretamente na medular da mandíbula. Essa técnica funciona quase sempre. 
	Outro tipo de técnica anestésica é o bloqueio regional, que anestesiará um nervo.
	SERINGA CARPULE: Nunca tenha só uma seringa à disposição, porque caso a seringa caia no chão será contaminada ou então pode ser que a anestesia precise ser reforçada depois. “Essas seringas com argola para puxar de volta e fazer a aspiração de sangue não funciona, até porque aspirar durante infiltração intra-bucal é balela. Não tem grandes vasos que vocês possam atingir que provoque grandes sangramentos, somente a artéria palatina maior, mas dá pra controlar o sangramento. Deve-se fazer a anestesia bem devagar porque se provocar a dissecção do tecido, o anestésico não irá se difundir (Opinião do professor).” Se vocês injetarem parte do tubete anestésico na corrente sanguínea do paciente, ele não irá morrer por causa disso. E não comprem material que não possa ser esterilizado. 
	Após ter feito a antissepsia e a anestesia, vamos começar a operar. O primeiro passo será a diérese que é a separação dos tecidos. Pode ser descolando a gengiva para expor o dente, pode ser fazendo um acesso coronal, o princípio cirúrgico é o mesmo. Os dois instrumentos que vocês mais vão usar para abordagem do campo cirúrgico é a lâmina 15 e descolador de molt. Ainda dá para operar com a lâmina 7 e cureta de molt, mas a lâmina 15 é imprescindível (o designer dela é feito para deslizar no tecido; nunca a substitua pela lâmina 12). Cada lâmina tem um propósito diferente, e se você tentar adaptar uma lâmina para outro tipo de propósito, o retalho gengival ficará péssimo, além da má estética. A posição correta de segurar o bisturi com a lâmina é como se segura uma caneta, com polegar e indicador. O polegar faz toda a diferença, e essa pegada é chamada de pegada de precisão. Vocês devem ter a pegada de precisão, mas infelizmente, todos os anos acontecem acidentes clínicos. 
	TIPOS DE RETALHOS: Podemos fazer um retalho triangular fazendo uma incisão na parede óssea e descolando as papilas, pode ser um retalho envelope descolando só as papilas, pode ser semilunar ou meia lua, ou até um retalho trapezoidal. O mais importante é que vocês obedeçam os princípios, e os retalhos na boca são retalhos de espessura total, temos que fazer a incisão riscando o osso e esse é mais um motivo para vocês terem uma pegada precisa. Tem que sentir o osso, pesar um pouco a mão e vir riscando, porque se vocês separam a mucosa do periósteo vai ter um monte de tecido mole sujo que vai dificultar a visualização do osso e a recuperação do paciente vai ser muito ruim, com um risco maior de infecção e edema. 
	O objetivo da cirurgia é o ápice da raiz, mas o retalho tem que ser maior do que somente o ápice. O que sustenta tecido mole é o osso que está embaixo, e a sutura não pode ficar em cima do defeito ósseo, então nesse caso, o mais conservador é fazer um acesso maior. Se o acesso for pequeno, vai ter que ficar puxando o tecido pra poder enxergar bem e quando for fazer a sutura, embaixo da sutura vai estar o buraco e a gengiva ficará solta, sem suporte. Às vezes isso faz com que a sutura abra. Outra característica é que a base do retalho sempre tem que ser mais larga que o ápice. É por isso que não poderia fazer uma incisão aberta, porque a base do retalho ficaria menor que o ápice e isso significa que chegaria pouco sangue à esse ápice dental. Se o paciente tiver uma linha de sorriso alta (sorriso que aparece a gengiva), e a base do retalho tiver sido menor que o ápice, o retalho vai necrosar e vai aparecer no sorriso do paciente. 
	O cabo de bisturi para cirurgia é o número 3 e a lâmina 10,11,12,15 e 15C. A 15C é um pouquinho mais longa e tem uma curva próximo da lâmina (professor prefere a lâmina 15 por ser mais precisa, e há pacientes que não conseguem abrir muito a boca). Lâmina 11 não é usada para incisão e sim para perfuração, como para um drenar um abscesso, porque é como uma lança. A lâmina 12 tem um gancho e é usada para confeccionar alguns retalhos da periodontia. E as lâminas maiores são feitas para áreas grandes, como o couro cabeludo, áreas que não fazem parte do ambulatório que vocês irão. 
	Após a incisão, vamoscomeçar a descolar. Há uma diferença importantíssima na hora de fazer a incisão e o descolamento. Quando forem usar o bisturi, vocês vão usar o afastador de minnessota, porque não é para estar com o dedo próximo do bisturi. Mas para o descolamento, já que vocês ainda não tem a destreza, é bom colocar o dedo enrolado numa gaze, protegendo o tecido mole. Uma maneira de separar o tecido é dissecando (na opinião do professor, a dissecação em cadáver não presta). Uma das melhores maneiras de começar a dissecar é corrigindo freio labial, pode ser com tesoura ou pinça mosquito, seguindo o plano e abrindo dentro do tecido forçando a separação. O único segredo é ‘qual o plano vocês vão separar?’, essa é a parte mais difícil no inicio pra quem está começando a dissecar. Em algumas situações dá para usar a tesoura íris para dissecar, porém, não é indicada para uma dissecação de primeira experiência. Porque a ponta é bem afiada e pode arrebentar o tecido.
	DESCOLADORES: 
-Descolador de Molt: Será o que mais vamos usar. Ele tem uma ponta afiada e outra em forma de espátula, com funções distintas. A primeira impressão que temos é que a ponta mais afiada é mais agressiva, mas é exatamente o contrário. A parte da espátula é mais afiada e se você tentar levantar o retalho que ainda está inserido, com a parte da espátula, vai acabar lacerando. O correto é usar a parte pontiaguda para soltar as bordas primeiro, e após ele estar parcialmente descolado aí usa a parte larga para tentar levantar ele todo. 
-Descolador de Freer: Geralmente o cirurgião bucomaxilofacial usa para levantar alguma porção do seio maxilar ou para descolar mucosa nasal em cirurgia ortognática. 
-Descolador de Mead: Foi tirado da lista do 5º período porque é um descolador indicado para cirurgias mais agressivas e não para cirurgia bucal tradicional. 
-Descolador J: Indicado para cirurgias grandes. É usado para descolar base da mandíbula em cirurgia ortognática.
-Descolador Sverzut: Indicado para cirurgias grandes. É usado para descolar o septo nasal. 
-Cureta de Molt: Está na lista de vocês e objetivo dela é curetar, pegar o tecido e remover ele curetando. Tem uma ponta pequena e delicada que pode ser usada para descolar. 
-Rugina/Destaca Periósteo: Não está na lista de vocês, e é um instrumento usado para descolamento mais agressivo, geralmente quem usa é a ortopedia. 
	MANOBRAS DE LUXAÇÃO: Imaginem que foi feito antissepsia, anestesia, descolamento, e agora vamos começar a romper o ligamento periodontal. Se vocês aprenderem a usar corretamente os elevadores, vão resolver 90% das cirurgias. O termo “alavanca” está incorreto, porque alavanca é o movimento e elevador é o instrumento. Usem um pouco dos fórceps e elevadores para fazer a luxação, dependendo do que for preciso. Não dá pra ser um bom cirurgião sabendo só uma técnica. Elevadores Seldin são os mais comuns (professor prefere os mais delicados, porque na opinião dele é mais fácil adaptar um instrumento pequeno à um dente grande do que um instrumento grande à um dente pequeno). Elevadores Apicais (professor recomenda comprar), se vocês olharem o formato verão que eles seguem o padrão de um reto e dois curvos. A diferença é que ao invés de parecer uma bandeirinha ou uma pá, eles têm a ponta em forma de uma cunha como se fosse uma colher. São muito úteis, principalmente quando na extração a raiz é partida (não está na lista de vocês porque dá pra se virar sem ele, mas é bom comprar e não se perde). Já os Elevadores de Heidbrink são extremamente afiados e por isso só são bons para quem já é bem experiente. 
	EXÉRESE: Quase sempre a exérese vai acontecer com o fórceps. Não usem o dente vizinho como apoio (em alguns casos não tem jeito e tem que usá-lo como apoio), mas o ideal é apoiar os elevadores em osso, porque osso se regenera e dente não. Vocês tem que apoiar o instrumento em algum lugar. Professor gosta de usar uma broca para fazer um nicho no dente e com o elevador que parece uma bandeirinha, colocar ele dentro do nicho e usar o osso como ponto de apoio. Elevador Apical - usamos aquela cunha para entrar no ligamento e ir soltando a raiz aos poucos. Não é um movimento fácil de fazer, mas às vezes é necessário. Fórceps – (foto do slide) agarrar um dente superior, segurar o alvéolo logo abaixo dele para sentir a luxação, porque geralmente quando acontece uma fratura, seja ela óssea ou dentária, é nesse momento da luxação. Mas fraturas acontecem por melhor que vocês sejam. 
	Caso da clínica que o professor contou: “Tive um aluno que operava muito bem, era excelente e já havia feito muitas cirurgias complicadas. No 10º período ele foi fazer uma extração de um dos seguranças do CESMAC, e eu saí por alguns minutos. Quando voltei ele estava me esperando e pediu pra eu que desse uma olhada, e conhecendo ele, achei que ele só queria que eu visse a cirurgia. Esse segurança tinha um molar superior com 2 raízes vestibulares pequenas mas a raiz palatina parecia uma caneta de tão grande. O aluno fez a cirurgia impecável, mas quando tentou fazer força com o fórceps não fraturou só a raiz, fraturou todo o bloco de osso que sustentava os molares superiores. Felizmente, como era um aluno muito bem treinado, eu orientei ele para cortar a coroa e separar a raiz com uma broca para tirar os pedaços separadamente. Mas em toda cirurgia pode ocorrer complicação.” “Na primeira semana de aula, chegou no HGE um paciente do interior que estava fazendo uma obra nos trilhos de um metrô, e a empresa arrumou uma dentista para fazer extração do 3º molar superior dele. Quando ela fez a força, ouviu um estalo e o paciente estava morrendo de dor e sangrando até pelo nariz. Foi feito uma tomografia e foi visto que tinha fraturado o osso inteiro e estava sangrando para dentro do seio maxilar. A dentista não havia feito nada de errado, foi uma complicação do caso.”
	Essa técnica do fórceps é boa porque quase sempre dá pra sentir no tato quando o osso vai fraturar, e visualmente é impossível saber. No caso de um dente inferior, não vai segurar o alvéolo porque a nossa mão vai estar mais ocupada segurando a mandíbula. A ideia não é fazer força, porque se empurrar a mandíbula ela se move, já a maxila é fixa, então muitos pacientes saem de uma extração de molar com dor na ATM por falta de contra-peso. Você agarra o dente e ele está balançando de um lado para o outro sem dar apoio na mandíbula. Imaginem o que é ter sua mandíbula sendo girada de um lado para o outro. E os pacientes não percebem na hora a dor da ATM, somente com uns dias ou uma semana depois da extração (no slide tem a ilustração do movimento do fórceps P-V). Lembrem que o movimento no fórceps na extração será vestíbulo-lingual ou palatino-lingual, e não lateral, mas em alguns casos e alguns dentes dá para fazer rotação em dentes anteriores. E vai fazer esse movimento de rotação sempre tentando agarrar o dente o mais próximo do ápice possível (faz movimento vestibular-lingual 2x e tenta agarrar mais próximo do ápice, repetindo esse procedimento, porque a tendência natural é o fórceps escorregar um pouco e quebrar a raiz do dente). 
	É um pouco de jeito de força. Professor prefere cortar todo o dente com uma broca e ir tirando por partes, porque usa menos força e a cirurgia anda mais rápido. Mas para um PSF vocês precisam saber mais de uma técnica. No início vocês ainda vão precisar usar um pouco de força. Exercitem o punho, porque depois vocês verão a fadiga que é, e aquelas bolinhas de fisioterapia ajudam muito. 
	INSTRUMENTOS PARA REMOÇÃO ÓSSEA: O primeiro que faz parte da lista é o Alveolótomo/Pinça-Goiva. Ele parece um fórceps mas tem uma articulação interna que vai forçar ele a ficar sempre aberto, e vocês vão usar ele para recortar o osso porque tem bordas cortantes, e não lisas como as do fórceps. Útil para quebrar pedacinhos de osso e para fazer biópsia de tecido ósseo. Lima para Osso também está na lista, e é um instrumento muito útil e que vai ser muito usado. A numeração pode ser qualquer uma porque dá para adaptar o uso para outras situações. Os dentesdessa lima tem uma direção única, porque o movimento que faremos com ela será sempre puxando em nossa direção, porque para limar osso vamos precisar colocar um pouco de pressão, não é como lixar unha por exemplo. Se esses dentes fossem voltados para os dois lados, nós teríamos que fazer o movimento de puxar e empurrar, e a chance de um acidente ocorrer nesse sentido é grande. Então por segurança, as limas só funcionam para um lado só. Ao contrário da pinça-goiva que vai morder o osso e tirar um pedaço, a lima vai só tirar a camada superficial. Cinzel e martelo foram removidos da lista porque é mais usado para coisas específicas como para a remoção de um enxerto, cirurgias de média para alta complexidade e não para cirurgias bucais padrão. Remoção de torus palatino é uma forma de aprender a usar esses instrumentos. Há outro tipo de cinzel que pode ser usado sem o martelo. Cinzel curvo usado na cirurgia ortognática para quebrar o processo pterigoideo da maxila, cinzel em y para romper o septo nasal. Brocas Cirúrgicas serão muito usadas, podem ser de baixa ou alta rotação e isso será uma questão de escolha de cada um. Tayguara prefere alta rotação e Lucas prefere baixa rotação. Brocas número 6 e 8 são esféricas, e 701, 702 e 703 são tronco-cônicas. Essas serão as mais usadas na clínica. A definição clássica da literatura é que brocas esféricas cortam osso e brocas tronco-cônicas cortam dente, mas na prática tanto faz. Se forem fazer prova ou concurso, respondam de acordo com a literatura. Tem a parte que vai conectar na caneta e tem a parte intermediária até a ponta ativa. Se for fazer uma cirurgia mais anterior e usar uma peça longa, sua mão vai ficar muito longe e ficará difícil ter precisão, mas ao mesmo tempo, se tem uma peça curta e você vai fazer a cirurgia num local de difícil acesso, vai ter que praticamente entrar com a mão na boca do paciente. Então o ideal é ter uma peça de cada tipo. 
	INSTRUMENTOS PARA REMOÇÃO DE TECIDO MOLE: Cureta de Lucas será usada com muita frequência e seu objetivo é não deixar nenhum resto de material contaminado no alvéolo. “Houve o caso de um paciente que tirou o dente incluso do palato, e o cirurgião não curetou direito. 5 anos depois, esse paciente apareceu com um cisto enorme no palato e foi preciso fazer a descompressão desse cisto para diminuir o tamanho e depois conseguir fazer a remoção total.” Por isso o alvéolo deve ficar completamente limpo de materiais que possam causar uma futura infecção. Pode-se usar a Cureta de Lucas ou Cureta de Molt, a função é a mesma, só depende do ângulo de acesso. Com a Cureta de Lucas é mais fácil porque ela é ondulada, então dá para cavar o alvéolo e sentir se tem algum tecido mole dentro. 
	HEMOSTASIA: Geralmente, o sangramento dos pacientes que forem à clínica será um sangramento em lençol, que a gente vê uns pontinhos de sangue em todo o tecido lesionado. O 1º passo para parar esse sangramento será a Compressão. Cerca de 90% dos sangramentos dá para ser resolvido com gaze. Faz um chumaço de gaze, coloca na boca do paciente e pede para ele morder. Espera 5 minutos e tira a gaze. Se ainda tiver um pouco de sangramento é normal, porque após extração o paciente pode sangrar por 6 até 8 horas. O que não pode é tirar a gaze e o sangramento estar ativo, porque isso geralmente é sinal de algo que atrapalha, como uma hipertensão, micro fratura do osso... Compressão sempre será o 1º passo, e isso vale para qualquer ferida. Pinçamento/Ligadura dos Vasos é mais para ferimento na face, couro cabeludo, extremidades. Na boca, ele basicamente se resume à artéria palatina maior, porque às vezes pode lacerar essa artéria e vai precisar fazer o pinçamento, apesar de ser raro. É só pegar o dedo, coloca onde está sangrando e aperta. Depois tenta enxergar qual o ponto em que está sangrando e faz a ligadura com a pinça. É bem menos técnico do que a gente imagina. Um método muito útil em centro cirúrgico é a Cauterização, que em ambulatório é difícil acontecer, mas tem um bisturi elétrico da periodontia. “Imaginem que vocês estão em um local sem estrutura e há uma pessoa com um sangramento, e vocês sabem que fazendo uma cauterização resolveria. Vocês poderiam pegar uma lamparina, aquecer uma espátula estéril e queimar diretamente no local do sangramento. Não seria o mais indicado porque não é conservador, mas resolveria numa situação de emergência.” Hemostáticos Locais é uma das opções preferidas do Professor Lucas. Houve o caso de uma gestante que estava com um granuloma gravídico, que é uma lesão que sangra muito. O hemostático só é ruim porque gruda, mas uma vez que está grudado, ele cobre a região e ainda tem uma ação anti-inflamatória bacteriostática. Hemoscon é uma ótima opção e tem no CESMAC. E por fim temos a Sutura, que vocês irão fazer exaustivamente porque é o principal meio de hemostasia após a compressão. Exemplos de Pinças Hemostáticas - Pinça Kelly pode ser reta ou curva e pode ser usada para hemostasia; Pinça Mosquito é bem menor e tem a ponta mais delicada, tão delicada que é usada para agarrar um pedacinho de algo que quebrou e é ótima para pegar pequenos vasos. 
	SÍNTESE: “Se um paciente fraturou a maxila e eu a fixei numa placa de titânio, isso é síntese”. “Se um paciente teve uma fratura dentoalveolar e eu fiz uma contenção rígida, isso também é síntese.” “Se um paciente teve uma lesão na pele e eu usei um adesivo para colar a ferida sem sutura, isso é síntese.” Mas o que será aliado de vocês por muito tempo, será o ponto porque serve para quase tudo. Há dois tipos de pontos – ponto interrompido e ponto contínuo – e a diferença é que vou dar o ponto, um nó e cortar (interrompido) e no outro vou dar o ponto, um nó e não vou cortar para fazer o ponto seguinte (contínuo), é só passar o fio inteiro. Todo ponto é uma variação de um ponto simples, não tem mistério. Instrumentos: Para fazer a sutura, vocês vão usar o Porta Agulha de Mayo Hegar, tem o convencional e o com vídea (que é uma borracha aplicada na ponta do porta agulha, e isso encarece muito). Porta Agulha de Mathieu muito usado na periodontia, tem uma trava no meio para manter a agulha em posição e uma ponta ativa bem fininha. Tesoura e Pinça serão indispensáveis para a sutura. Fio de sutura absorvível é bem interessante para o paciente não precisar voltar para tirar os pontos. O nylon é mais higiênico e o seda é mais confortável. Se o paciente tem um padrão ruim de higiene, nylon é melhor, porque o seda acumula biofilme. Se o paciente tem muita gengivite, seda é melhor, porque o nó de sutura com o nylon fica muito duro e às vezes corta o paciente. Ao longo da faculdade não vai sobrar fio de sutura. 
Professor disse que a melhor fonte de estudo sobre o Arsenal Cirúrgico é o catálogo dos fabricantes.