Ficha de avaliação neurofuncional adulto

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1. Identificação
Ficha de Avaliação Neurofuncional – Adulto – ANAMNESE
Data da avaliação: 	Reavaliação:	 Nome: 		
Data Nascimento: 	/ 	/ 	
Idade: 	
Sexo: M ( ) F ( )
Estado Civil: 	Naturalidade: 	
Profissão atual e tempo: 	 Raça declarada: 			 Endereço completo: 	 Contato:			 Acompanhante: 			
Grau de parentesco: 	Idade: 		Sexo: M ( ) F ( )
Estado Civil: 	Naturalidade: 	
Profissão atual e tempo: 	 Terapeuta (s): 	
2. Diagnóstico
Diagnóstico médico: 		 CID: 	
Diagnóstico fisioterapêutico: 	
3. História Clínica
SIC (acompanhante): 	 Queixa principal (QP): 		
Expectativa/desejo:	 História da Doença Atual (HDA):
História da Doença Pregressa (HDP)/Cirurgias: 	 História Familiar (HF): 	
História Social (HS): 	
Medicamentos/Possíveis efeitos adversos: 	
Exames Complementares/Laudo: 	
Profissionais que acompanham (dias/horários, nome, especialidade e contato): 	
4. Atividades:
· AVD´s:
· Transferências: ( ) Independente ( )Parcialmente dependente ( )Dependente
· Vestuário: ( ) Independente ( )Parcialmente dependente ( )Dependente
· Higiene: ( ) Independente ( )Parcialmente dependente ( )Dependente
· Alimentação: ( ) Independente ( )Parcialmente dependente ( )Dependente
· Padrões posturais e de movimento e equilíbrio:
(Inicia-se a avaliação pela observação para depois ajudar, caso o paciente necessite. Deve-se descrever as transições, observando base de suporte, onde inicia o movimento, transferência de peso e simetria)
· De pé
· Sentado:(especificar onde: chão, banco, cadeira e se usa as mãos para manter a postura? Usa as mãos
para realizar outra atividade? Uma mão/duas mãos?)
Fatores contextuais:
Fatores ambientais
· Barreiras: 	
· Facilitadores: 	
Fatores pessoais:
· Barreiras: 	
· Facilitadores: 	
· Equipamentos: (equipamentos de alta e baixa complexidade, ex. cadeira de rodas, andador, muletas, prancha de comunicação, extensores de MMII, AFO, etc)
Estruturas e Funções Corporais: (Observação, inspeção e palpação)
· Observações gerais:
· Visão: 	
· Audição: 	
· Respiração: 	
· Condicionamento físico: 	
· Cognição (atenção, percepção e capacidade de entender e responder a comandos, etc): 	
· Amplitude de movimento
· Força muscular (na função/em teste específico)
	Movimento
	Músculos/Grupo muscular
	Função/Teste
	Conclusões
· Manobras Deficitárias
o	MMSS
· Raimiste: ( ) Positiva ( ) Negativa	- Braços Estendidos: ( ) Positiva ( ) Negativa
o	MMII
· Mingazzini: ( ) Positiva ( ) Negativa	- Barré: ( ) Positiva ( ) Negativa
· Prova de queda dos MMII em abdução: ( ) Positiva ( ) Negativa
· Coordenação Motora (Se o paciente realiza, descrever como o faz)
· Teste Índex-Nariz: ( ) realiza	( ) não realiza
· Teste Calcanhar-Joelho: ( ) realiza	( ) não realiza
· Equilíbrio
· Sinal de Romberg Simples: ( ) Positivo ( ) Negativo
· Sinal de Romberg Sensibilizado: ( ) Positivo ( ) Negativo
· Tônus muscular: (identificar os membros avaliados) Normal ( )	Hipotônico ( )	Hipertônico ( )
· Reflexos superficiais e profundos
· MMSS
· Bicipital:	( )Normal ( )Hiporreflexo ( ) Hiperreflexo
· Tricipital:	( )Normal ( )Hiporreflexo ( ) Hiperreflexo
· Estilorradial: ( )Normal ( )Hiporreflexo ( ) Hiperreflexo
o	MMII
· Patelar: ( )Normal ( )Hiporreflexo ( ) Hiperreflexo
· Aquileu: ( )Normal ( )Hiporreflexo ( ) Hiperreflexo
· Clônus
(	) Presente	( ) Ausente
· Babinski
(	) Presente	( ) Ausente
· Movimentos involuntários
· Sensibilidade (anexar mapa de dermátomos, caso necessário)
	Região corporal
	Dermátomo
	Tipo de sensibilidade/alteração
5. Escalas e testes padronizados (especificar e anexar)
6. Conclusão da avaliação:
	Limitações funcionais
	Deficiências primárias
	Deficiências secundárias (consequência das primárias e causa das limitações)