Protocolos do SUS

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1 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Sumário 
Constituição da República Federativa Brasileira de 1988 ............................................................................................ 2 
Programa Nacional Diabetes Mellitus .............................................................................................................................. 4 
Programa Nacional – Hipertensão Arterial Sistêmica..................................................................................................... 11 
RASTREAMENTO ......................................................................................................................................................... 11 
CRISES HIPERTENSIVAS ................................................................................................................................................... 22 
OBESIDADE ..................................................................................................................................................................... 28 
PROGRAMA SAÚDE DA CRIANÇA .................................................................................................................................. 47 
CARÊNCIAS DE MICRONUTRIENTES............................................................................................................................... 56 
Deficiência em Vitamina A .......................................................................................................................................... 56 
Anemia por carência de Ferro ................................................................................................................................... 63 
 
 
2 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Constituição da República Federativa Brasileira de 1988
Movimento da Reforma sanitária 
- Inicio na década de 70 (assistência apenas para quem trabalhava e 
contribuia) 
Objetivo: reformular o Sistema Único de Saúde Brasileiro, passando assim 
a ser: universal e Descentralização 
1986: 8ª Conferência Nacional de Saúde  Implantação de um sistema 
universal, descentralizado e resoluto 
1988: Constituição da Republica Federativa Brasileira  Garante ao 
cidadão direitos (politica de bem-estar social) – erradicação da miséria e 
redução das desigualdades sociais. 
Art. V e VI: direitos individuais e coletivos (sáude, educação, moradia, 
julgamento justo com ampla defesa) 
Art. 60 e 61: Cláusulas pétreas (ex. Art V: direito a saude é dever do 
estado) 
SUS: politica do ESTADO brasileiro. 
Pincipios doutrinários e finalisticos: UNIVERSALIDADE, EQUIDADE e 
INTEGRALIDADE 
Seção II DA SAÚDE (Seguridade Social) 
Artigo 196 
A saúde é direito de todos e dever do Estado (Federal, estadual e 
municipal), garantido mediante políticas sociais e econômicas 
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao 
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua 
promoção, proteção e recuperação. 
Artigo 197 
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo 
ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua 
regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução 
ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por 
pessoa física ou jurídica de direito privado. 
Artigo 198 
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede 
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, 
organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 
I - descentralização, com direção única em cada esfera de 
governo; 
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades 
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; 
III - participação da comunidade. (Lei 8.142: 50% de usuários, 
25% trabalhadores e 25% gestores e pretadores) 
 
Hierarquização: 80% resolvido na Atenção Básica, 15% no nivel 2ªrio e 
5% no 3ªrio/ 4ªrio. (complexidade crescente) 
- EC nº29 
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do 
art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da 
União, dos (12%) Estados, do Distrito Federal e dos Municípios 
(15%), além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para 
§ 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) substituida pela 
EC nº95/2016 
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios 
aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde 
recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais 
calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei 
complementar prevista no § 3º; (Incluído pela EC nº 29, de 2000) 
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da 
arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos 
recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e 
inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos 
respectivos Municípios; (Incluído pela EC nº 29, de 2000) 
III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da 
arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos 
recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 
3º.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
§ 3º Lei complementar (lei 141/2012), que será reavaliada pelo 
menos a cada cinco anos, estabelecerá: (punições) (Incluído pela EC 
nº 29, de 2000) 
I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela EC nº 29, de 
2000) 
II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde 
destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos 
Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a 
progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela 
Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas 
com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; 
(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 
IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela 
União.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000
Emenda Constitucional nº 29, de 2000 substituida pela 
EC nº95/2016 
 EC nº 29, de 2000: o governo deveria investir o 
PIB nominal (PIB do ano anterior + inflação do 
ano anterior) (ex.: 5% + 6% = 11%) 
 EC nº95/2016: somente a inflação do ano interior 
Ano 2000, a cada R 1,00 gasto em saúde: 0,70 era do 
governo federal, e 0,15 do estado e 0,15 do município 
- Com o passar dos anos, foi criado: 
 PAB (piso da atenção básica) R$ 2,22 
mês/habitante 
 PAB variável, que depende do município fazer 
o convenio com o governo (ex. UPA, SAMU, 
CAPS) 
- Ex. SAMU: Governo Federal: R$ 150 mil e o município 
R$ 300 mil 
Em 2020, cada R 1,00 gasto em saúde: 0,40 é do 
governo federal, 0,15 do estado e 0,45 do município 
§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários 
de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de 
acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para 
sua atuação. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) 
- 1991 surge o PACS (programa do Agente comunitário em Saúde) 
- 1994 surge o PSF (programa de Saúde da Família) – serviços temporários (4 anos) 
- EC 51 o contrato do Agente comunitário passa a ser atemporal (Lei 11.350/2006  
Obrigatoriedade de Agentes comunitários no local em que tem Saúde da Família) 
 
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das atividades de 
agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias. (Incluído pela Emenda 
Constitucional nº 51, de 2006) (Vide Medida provisória nº 297. de 2006) Regulamento 
 
§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da 
Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente 
comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo em 
caso de descumprimento dos requisitosespecíficos, fixados em lei, para o seu exercício. 
(Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) 
 
3 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
 
Artigo 199  Complementariedade 
A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. 
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma 
complementar do sistema único de saúde, segundo 
diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou 
convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e 
as sem fins lucrativos. (Setor privado não pode fazer 
gestão) 
§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para 
auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins 
lucrativos. 
§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de 
empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde 
no País, salvo nos casos previstos em lei. (Medida 
protecionista – Lei 8.080: prevê a participação de 
empresas/entidades ligadas a ONU) 
§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que 
facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias 
humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, 
bem como a coleta, processamento e transfusão de 
sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de 
comercialização. (Lei 8.080 – Decreto 7.508) 
 
TRANSVERSALIDADE: 
- UNIVERSALIDADE é um princípio doutrinário 
transversal, pois o acesso tem que ser a todos os níveis 
do SUS 
- PNH (política Nacional de Humanização): precisa 
ocorrer em todos os níveis do SUS 
 
LONGITUDINALIDADE: diretriz da Atenção Básica que 
acompanha durante toda a vida 
Intersetorialidade: articulação com outros setores 
(educação, politica, saneamento,...) 
Artigo 200 
Ao sistema único de saúde compete, além de outras 
atribuições, nos termos da lei: 
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e 
substâncias de interesse para a saúde e participar da 
produção de medicamentos, equipamentos, 
imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; 
II - executar as ações de vigilância sanitária e 
epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; 
(Lei 8.080) 
 Vigilância sanitária: conjunto de ações de fiscalização, controle 
da produção, do transporte do armazenamento e da 
distribuição de produtos de interesse da saúde 
 Vigilância epidemiológica: verifica frequência e distribuição dos 
fatores determinantes e condicionantes na saúde e doenças. 
 Vigilância da saúde do trabalhador: ações de vigilância 
sanitária e epidemiológica no ambiente de trabalho 
 Vigilância em Saúde: Portaria 2436/2017 (PNAB) - amplo de 
ações que a equipe de AB executa em seu território para 
identificação de situações de risco que envolve a vigilância 
sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador e ambiental. 
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de 
saúde; 
IV - participar da formulação da política e da execução das 
ações de saneamento básico; 
V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento 
científico e tecnológico; 
 
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o 
controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e 
águas para consumo humano; 
 
VII - participar do controle e fiscalização da produção, 
transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos 
psicoativos, tóxicos e radioativos; 
 
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele 
compreendido o do trabalho 
CAPÍTULO III 
DA APLICAÇÃO DE RECURSOS EM AÇÕES E SERVIÇOS PUBLICOS DE SAÚDE 
Seção I 
Dos Recursos minimos 
Art. 5º A união aplicará, anualmente, em ações e serviços publicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado 
nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no minimo, o percental correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei 
orçamentária anual. 
§ 1º (VETADO) 
§ 2º Em caso de variação negativa do PIB, o valor de que trata o caput não poderá ser reduzido, em termos nominais, de um exercicio financeiro para o outro 
§ 5º (VETADO) 
Art. 6º Os estados e o Distrito Federal aplicarão, anualmente, em ações e serviços publicos de saúde, no mínimo, 12% da arrecadaçãp dos impostos a que se refere o art. 
155 e dos recursos de que tratam o art. 157 e alínea “a” do inciso I e o inciso II do caput do art. 159, todos da Constituição Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos 
respectivos Municipios 
Parágrafo único (VETADO) 
Art. 7º Os Municipos e o Distrito Federal aplicarão anualmente em ações e serviçps públicos de saúde, no mínimo 15% da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 
156 e dos recursos de que tratam o art. 158 e a alínea “b” do inciso I do caput e § 3º do art. 159 todos da Constituição Federal 
Parágrafo único (VETADO) 
Art. 8º O Distrito Federal aplicará, anualmente, em ações e serviços publicos de saúde, no minimo 12% do produto de arrecadação direta dos impostos que não possam 
ser secregados em base estadual e em base municipal 
Art. 9º Está compreendida na base de calculo dos percentuais dos Estados, do Distrito Federal e dos Municipios qualquer compensação financeira proveniente de 
impostos e transferências constitucionais provistos no § 2º do art. 198 todos da Constituição Federal já instituida ou que vier a ser criada, bem como a divida, a multa e os juros de 
mora decorrentes dos impostos cobrados diretamente ou por meio de processo administrativo ou judicial 
Art. 10 Para efeito do calculo do montante de recursos previstos no § 3º do art. 5º e nos art. 6º e 7º, devem ser considerados os recursos decorrentes da dívida ativa, da 
multa e dos juros de mora provenientes dos impostos e da sua respectiva divida ativa 
Art. 11 Os Estados, o Distrito Federal e os Municipios deverão observar o disposto nas respectivas Contituições ou Leis Organicas sempre que os percentuais nelas estabelecidos forem 
superiores aos fixados nesta Lei Complementar para aplicação em ações e serviços publicos de saúde. 
 
4 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Programa Nacional Diabetes Mellitus
RASTREIO: faz exame em pessoas sem sinais e sintomas (somente quando se tem 
um programa) 
DIAGNÓSTICO PRECOCE: faz exame em pessoas com sinais e sintomas 
Ex.: Sinais e sintomas de diabetes (4P): 
 POLIDPSIA 
 POLIÚRIA 
 POLIFAGIA 
 Perda de peso (menos comum, no tipo 2 só em fase avançada) 
Quando o programa recomenda fazer rastreamento de DM? 
Tabela 1 – Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos 
Excesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco: 
• História de pai ou mãe com diabetes; 
• Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos); 
• História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4 kg (macrossomia fetal); 
• Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (<35 mg/dL); 
• Exame prévio de HbA1c ≥5,7%, tolerância diminuída à glicose (TOTG) ou glicemia de jejum alterada (110 a 125mg/dL); 
• Obesidade severa(IMC >40 kg/m2), acanthosis nigricans (manchas enegrecidas em pescoço, região inguinal e axilas, sinal de ↑ de insulina circulante); 
• Síndrome de ovários policísticos; 
• História de doença cardiovascular; 
• Inatividade física; 
OU Idade ≥ 45 anos; 
OU 
Risco cardiovascular moderado (Ver Cadernos de Atenção Básica, nº 37 – Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença 
Crônica – Hipertensão Arterial Sistêmica). 
Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013 
 
Quais os estágios de desenvolvimento do Diabetes Mellitus? 
DM tipo 1: auto-imune, AC contra as cél. β  requer INSULINA (em semanas) 
- ↓ a insulina e ↑ a glicemia 
DM tipo 2: metabólico, resistência no R GP4 
- ↓ a glicose que entra na cél e ↑ glicemia 
 O sangue ao passar pelo pâncreas estimula as 
cél β a produzir mais insulina 
 
- A glicemia em Jejum: 8 a 12 horas em fazes 
iniciais pode apresentar normal, pq inicialmente 
o jejum pode compensar. 
 
 
 
 
 
- TOTG (teste oral de Tolerânciaa glicose): colhe 1º a 
glicemia em jejum, faz o exame, e posteriormente adm 
75gr de dextrose e colher após 120 min (2 horas), 
resultado: 
- < 140: normal 
- 140 a 199: intolerância a glicose ou pré DM tipo 2 
- > 200: DM tipo 2 
 
 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, 
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 64 p. il. – 
(Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos) 
 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção 
Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / 
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção 
Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 160 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, 
n. 36) 
Medicamentos e mecanismo de ação 
Metformina 
- Atuação R GP4, diminuindo a resistência do 
R a insulina 
 
-No intestino ↓ a absorção de glicose, 
causando diarreia 
 
- Bloqueia o Glucagón (Com o ↑ do Aa, a cel α 
produz Glucagón que vai agir no fígado quebrando 
glicogênio (glicogenolise) e assim ↑ glicemia = 
hiperglicemia endógena). 
Glibencamida: 
- Atuação R GP4, diminuindo a 
resistência do R a insulina 
 
- SECRECAGOGO  Estimula a 
cel β a produzir insulina  Pode 
causar HIPOGLICEMIA 
 
5 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
 
1-Qual a conduta para a paciente? R- Solicitar glicemia jejum para rastreamento do diabetes 
2-Quais os critérios para rastreamento do diabetes? R- 45 anos ou +; ou IMC > 25 + fatores de risco 
 
Rastreio 
Diagnóstico precoce: 
-Quando já tem os sinais e sintomas 
 Poliúria 
 Polidpsia 
 Polifagia 
 Perda de peso 
 
 
 
 
 
 
3-Quanto tempo deve ser feita a glicemia jejum? R:Jejum de 8h a 12h 
Paciente retorna em consulta médica com resultado da glicemia 
jejum 116 mg/dL (glicemia em jejum alterada) 
 
 
4- Qual a conduta médica? R: Solicitar TOTG e ou Hemoglobina glicada quando disponível 
5-Quais as indicações do Teste Oral de Tolerância a Glicose? R (Fique atento: Página 16 Caderno AB 16) 
Todo valor glicemia no diagnóstico 110 a 125 mg/dL ou glicemia normal com 2 ou mais fatores de risco maior 
 
 
 
Caso clínico: M.S.N, 35 anos, feminino, casada, mãe de 2 filhos, última gestação há 5 anos, refere ter vindo em consulta médica 
para exames de rotina. Relatou histórico de macrossomia fetal, diabetes gestacional, não faz uso de medicamentos, mãe e pai 
diabéticos tipo 2. Negou outros antecedentes patológicos, internação hospitalar. Ao exame físico não foram encontradas 
anormalidades. PA: 130x80mmHg, P: 82 bpm, R: 22 mrpm, ictus cordis normal, AP: murmúrio vesicular biLeral em ápice e base. 
AC: 1 e 2 bulhas normofonéticas. Peso: 82kg e Altura: 162cm.  IMC: 31 
TOTG (1ª na hora e 2 horas após 
a dextrose) – teste ouro 
- Se < 140 = Normal  retorno 
em 1 ano 
- 140 a 199 = Pré-DM ou 
tolerância a glicose diminuída 
- 200 ou + = DM confirmado 
Glicemia em Jejum 
(Sensibilidade, especificidade e custo & benefício) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemoglobina Glicada/ glicosilada/ 
glicohemoglobina (não é tão sensível 
quanto o TOTG) 
- Visualiza a % de hemoglobina que 
se ligou a hemácia (por 3 meses) 
- < 5,6% = normal 
- 6,5 a 5,7% = intolerância a glicose 
- Se ≥ 6,5% = DM 
70 a 109 
Glicemia Normal 
 
110 a 125 
Glicemia de Jejum 
alterada 
 
>126 
Suspeita de DM 
 
Tem fator de Risco? 
 
Fazer TOTG Solicitar nova glicemia de jejum 
 
NÃO 
↓ 
SIM 
↓ 
 70 a 109 
↓ 
110 a 125 
↓ 
Retorno 
em 1 ano 
 
TOTG Investigar 
(Dieta, se 
sacaneou) fazer 
TOTG 
 
TOTG 
 
 Se 70 a 109 
↓ 
>126 
↓ 
 Retorno em 1 
ano 
Confirma DM 
Solicitar: Exame de glicemia casual 
- Exame de glicosímetro (aparelho/ destro). Não precisa estar em jejum, pode ser feito a qualquer 
momento 
Resultado: 
 < 200 = solicitar glicemia em jejum – investigar os sintomas (pq glicemia > 180 o pct já apresenta 
sintomas, pq o rim libera glicose, poliuria) 
 >200 = confirmado DM (Para confirmar DM precisa ter os 3 sintomas) 
Exceção: se estiver em UPA, PS e o pct tiver uma infecção (pois no processo infeccioso/infecção 
aguda ela descompensa) infecção = ↑ glicemia 
Resumindo... 4 Possibilidades de confirmar DM: 
1- Glicemia em jejum: >126 + 2 teste 
2- Glicemia casual >200 + 3Ps 
3- Hemoglobina Glicada: > 6,5% 
4- TOTG: >200 
 
6 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Realizado TOTG resultado 110 e após 2 horas 170 mg/dL 
 
6. Qual a conduta médica? R: Confirmar o diagnóstico de 
Tolerância a glicose diminuida ou “Pré-diabetes” 
- Orientações: MEV- mudança de estilo de vida (dieta + estilo de 
vida) 
Agendar consulta com enfermeiro para acompanhamento 
- Retorno com o enfermeiro: 3 meses 
- Retorno com o médico: 1 ano 
 
7. Como é realizada a interpretação TOTG? 
- No TOTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, 
em jejum e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a 
ingestão. 
- Uma glicemia de 2 horas pós-sobrecarga maior ou igual a 200 
mg/dL é indicativa de diabetes e entre 140 mg/dL e 199 mg/dL, 
indica tolerância à glicose diminuída. 
8. Quando deverá ser marcado o retorno para a paciente? 
- O retorno para consulta médica deverá ser marcado até 1 ano. 
(Fazer Hemoglobina glicada para ver se deu resultado) 
- Com o enfermeiro: 3 meses - Exame com o destro, avalia peso, alimentação e orientações. No caso de uma má adesão, 
encaminha para o médico. (voltar em 7 dias)
9. Quais exames de rotina devem ser solicitados? 
 Glicemia de jejum e HbA1C. 
• Colesterol total (CT), HDL e triglicerídeos (TG). 
 
A fração LDL pode ser calculada utilizando-se a fórmula de 
Friedewald: LDL = CT – HDL – TG/5 (para triglicerídeos 
abaixo de 400 mg/dL). 
• Creatinina sérica. 
• Exame de urina tipo 1 e, se necessário, 
microalbuminúria ou relação albumina/creatinina. 
- Urina 1 
- sem proteínas presentes: deve pedir em seguida 
microalbuminuria 
- com proteina: pedir proteinuria 24 horas (para ver o grau 
da lesão renal)  encaminhar para o nefro 
• Fundoscopia. 
 
A paciente volta 1 ano após a primeira consulta, tendo 
realizado glicemia casual na UBS com resultado 180mg/dL 
Nega sintomas Clássicos de diabetes mellitus 
10. Qual a conduta? R: Deverá ser solicitada glicemia jejum 
+ HB glicada 
11. Qual o parâmetro para confirmar diabetes mellitus na 
glicemia casual? R: Maior ou igual a 200mg/dL com (3Ps) 
sintomas clássicos de diabetes mellitus – polifagia, 
poliúria, polidipsia e perda de peso 
Paciente retorna com resultado da glicemia jejum 
138mg/dL 
12. Qual deverá ser a conduta médica? R: Deverá solicitar 
uma nova glicemia jejum para confirmar 
Paciente fez uma nova glicemia jejum com o resultado 
142mg/dL 
13. Qual a conduta médica? 
- Confirmar o diagnóstico de diabetes mellitus; 
- Caso a paciente seja obesa (IMC >25) iniciar com 
metformina;  intensificar MEV 
- Retorno em 3 meses 
- Novamente solicitar exames de rotina
 
14. Em quais situações confirmamos diabetes mellitus? 
Tabela 3 – Valores preconizados para o diagnóstico de DM tipo 2 e seus estágios pré-clínicos 
Categoria 
Glicemia de 
jejum* 
TTG: 2 horas após 
75 g de glicose 
Glicemia casual + 3Ps 
Hemoglobina 
glicada (HbA1C) 
Glicemia normal <110 <140 <200 
Glicemia alterada >110 e <126 
Tolerância diminuída à 
glicose 
 ≥140 e <200 
Diabetes mellitus <126 ≥ 200 
200 (com sintomas 
clássicos***) 
≥ 6,5% 
1ª escolha: Metformina (inicia com dose mínima 500 ou 800 
mg/dia com o pico de efeito em 7 dias) - 1 comprimido após a 
principal refeição do dia 
- pct tem que retornar em 7 dias, com o enfermeiro – orienta e 
avalia, fazer glicemia casual: 
 Se Glicemia: normal, pedir Glicemia de jejum, se 
também normal  mantém Metformina - Retorno 
em 3 meses (poisestá controlado) 
 Se glicemia: 130 a 180 em jejum, agendar consulta 
com o médico na mesma semana. (avaliar e 
questionar sobre alimentação e excercicio físico)  
↑ Metformina (passa a tomar 2x dia) 
- Retorno em 7 dias com o enfermeiro 
Precisa controlar o diabetes: ↓ de 130 em jejum 
- diagnostico de Diabetes em Glicemia de 300  inicia com 
INSULINA (> 270  INSULINA) E orientar o pct passar com a 
enfermeira no dia para orientar sobre a insulina. 
 
7 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
(Ver diagramas) 
15. Como deve ser iniciada metformina? R: Iniciar com 
Metformina (biguanidas) na menor dose possível (a menor 
dose 500/850 mg) para uma melhor adaptação 
16. Qual a dose mínima, média e máxima de metformina? 
R: Vem em comprimidos de 500mg ou 850mg 
- iniciar 500mg sempre após a principal refeição (1 
comprimido após o almoço) 
 - máxima 850mg 3x ao dia (dose máx. 2.550 mg) 
500 após almoço + 500 após jantar, se não controlou 
 + 2,5 da Glibencamida antes do almoço, se não controlou 
 5mg da Glibencamida antes do almoço, se não controlou 
 5mg da Glibencamida antes do almoço + 5 antes da janta, se 
não controlou 
 3 cp de Metformina + 3cp de Glibencamida (café, almoço e 
janta), se não controlou 
 + 5mg no almoço de Gliben (5 café, 10 almoço, 5 jantar = 
dose máx.), se não controu 
 Mantém remédio + INSULINA (10 UI as 18:00) – após 3 dias 
voltar com o enfermeiro, se não controlou 
 Ex. 150 de glicemia  Aumentar 2 UI de insulina – voltar 
após 7 dias, se controlou  MANTÉM 
 
17. Qual o mecanismo de ação da metformina? 
São 3 principais: (não ↑ os níveis de insulina, por isso não 
causa hipo e é a 1ª escolha) 
1- diminui resistência do receptor (GP4) celular a insulina 
2- reduz absorção de hidratos carbono no intestino 
3- No fígado: bloqueia (parcialmente) a ação do glucagon  
evita a hiperglicemia endógeno 
18. Quais suas principais contraindicações? 
- Hepatopatas 
- Nefropatas 
- Gestantes 
- Portadores de doenças crônicas intestinais (piora o quadro 
clínico- Diarreia, desconforto abdominal. Ex. Doença de Crohn, 
diverticulite, Colite pseudomenbranosa) 
19. Quais seus eventos adversos? 
- Dores abdominais 
- Náuseas 
- Vômitos 
- diarreia (pode durar até 2 semanas – por isso manter o TTO) 
20. Quanto tempo pode ser aguardado para avaliar eficácia 
do hipoglicemiante? 
R: O hipoglicemiante tem seu efeito máximo em 7 dias 
21. Para quanto tempo é agendada reavaliação do 
paciente? R: 3 meses 
Paciente retorna em 3 meses, apresentando uma glicemia 
jejum de 180mg/dL, já com uso de metformina 850mg 2x. 
22. Qual a conduta? R: Iniciar o tratamento com 
medicamentos de 2º linha - GLIBENCAMIDA 
23. Quais os medicamentos de 2ª linha? 
Foi prescrito glibenclamida 5mg antes do almoço (ANTES 
da principal refeição) 
Dose máx.: 20 mg (4 cp) 
O Quadro 7 apresenta os hipoglicemiantes orais disponíveis na Relação Nacional de Medicamento (Rename) de 2012. 
Quadro 7 – Medicamentos de uso oral disponíveis na Rename 2012 
Classe 
farmacológica 
Denominação 
genérica 
Concentração Apresentação 
Dose mínima 
(dose inicial) 
Dose máxima 
(dia) 
Tomadas 
ao dia 
Biguanidas 
(APÓS a refeição) 
Cloridrato de 
Metformina 
500 mg Comprimido 500 mg 
2.550 mg 
(5cp) 
3 
Cloridrato de 
Metformina 
850 mg Comprimido 500 mg 
2.550 mg 
(3cp) 
3 
Derivados da 
ureia, 
sulfonamidas 
 
(ANTES da 
refeição)* pode 
dar hipo, então: 
tem que comer logo 
após (30min). 
Glibenclamida 5 mg Comprimido 2,5 mg 20 mg 2 – 3 
Gliclazida 30 mg 
Comprimido 
de liberação 
controlada 
30 mg – 1 
Gliclazida 60mg 
Comprimido 
de liberação 
controlada 
30mg – 1 
Gliclazida 80 mg Comprimido 80 mg 320 mg 1 – 2 
Fonte: Relação Nacional de Medicamento (Rename) de 2012. A Figura 2 apresenta uma sugestão de fluxograma de tratamento do DM tipo 2. 
 
24. Qual o mecanismo de ação do glibenclamida? 
É um hipoglicemiante do grupo das sulfoniluréias 
(secrecagogo) com 2 mecanismo de ação: 
1. Diminui resistência do receptor celular (RGP4) a ação da 
insulina = Metformina 
2. Estimula secreção de insulina – cél β(secrecagogo, por 
isso causa hipo e é a 2ª escolha) 
 
 
25. Qual a dose e frequência do glibenclamida? 
- dose mínima: 2,5 mg/dia 
- dose máxima: 20mg/dia 
- Frequência: ANTES das refeições 30 minutos 
26. Quais as contraindicações? 
- Gestantes 
- hepatopatias 
- insuficiência renal 
 
8 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Obs: Na Diabetes gestacional  INSULINA 
Ex.: Pct com glicemia de 340 (Diagnóstico de DM) entrar 
com insulina, mas não significa que ele sempre irá precisar 
de insulina, pode ser que esse pct esteja descompensado 
(quadro infeccioso), e posteriormente ele pode controlar 
só com remédio. 
Ex. Idoso diabético, quando a glicemia sobe rapidamente  
investigar quadro infeccioso (pneumonia, ITU) esses 
quadros nos idosos são mascarados. 
Na vigência de um quadro infeccioso: adm INSULINA 
 
27. Qual o principal evento adverso? R: Hipoglicemia 
28. Qual a frequência da hemoglobina glicosilada? 
- Se não está controlado: 3 meses 
- Pacientes controlados: 6 meses 
29. Qual o resultado satisfatório para tratamento? R: 
Sempre Hb <7% ou glicemia em Jejum <130 
Paciente retornou 3 meses com glicemia jejum 112 mg/dL 
e hemoglobina glicada 6,5 
30. Qual a conduta? R: Manutenção do tratamento, e 
voltar depois de 6 meses com o médico 
Paciente acompanhando há 10 anos na UBS com momentos 
de aderência ao tratamento e outros não. 
Comparece em consulta com glicemia de 301 e 
hemoglobina glicada 9. Qual a conduta? R: Iniciar 
tratamento com medicamento de 3ª linha para diabetes 
mellitus (INSULINA) 
31. Quais os tratamentos de 3 linha? R: Insulina 
32. Qual insulina deverá ser prescrita? R:Insulina NPH de 
ação intermediária 
33. Qual dose deve ser iniciada? R:Duas maneiras 
1. 10U/I noite aumentando 2U/I semana se não controlar 
glicemia. (máx 20 UI) (esquema para iniciar com a insulina) 
2. 0,5 a 1 U/I kg dia com 2/3 cedo e 1/3 noite 
INSULINA: 
- Insulina de ação Rápida (REGULAR): não é insulina para começar risco de hipoglicemia. Regular somente na hiper pós-
prandial 
- Insulina ultralenta: 
- INICIAR com a insulina Intermediária: NPH (começa efeito em meia hora com duração de 20 horas e pico de 6 horas) 
 0,50 UI ou 1 UI por Kg do paciente (ideal começar com dose mínima) ex.: 90 Kg = 45 UI (2/3 (30 UI) cedo e 1/3 (15 UI) noite 
18/19 horas) após o café da manhã (não pode ficar de jejum)  variar com a refeição do paciente 
 
Recomendação do Ministério  FORMA ALTERNATIVA: Mantém os remédios e entra as 18:00 hrs com 10 UI NPH 
Prescrever insulina e marcar consulta com o enfermeiro para receber as orientações sobre o uso da insulina (tem direito ao 
aparelho e 3 testes por dia)  Se a glicemia estiver < 70 ou > 180 ele precisa procurar atendimento. 
Pegar o histórico de marcação do pct: 
- Se < 70 (ver o horário que está acontecendo): 
 Se for durante a noite ou a noite  Reduzir a insulina da manhã ( - 4UI) pela manhã 
 Se a hipo for de manhã  Reduzir a insulina da noite ( - 4UI) 
- Resultados entre 70 e 130: MANTER insulina na dose prescrita (retorno em 3 meses) 
- Entre 131 e 180: aumentar 2 unidades (inversos ao horário que está alto) 
- >180: aumentar 4 unidades (inversos ao horário que está alto) 
 
34. Suspende os hipoglicemiantes? R; Não, a resistência ainda existe, portanto mantem metformina 850 1 a 2x ao dia 
35. Como iniciar e manejo insulina? R: (ver figura 2) 
36. Mudou a frequência de hemoglobina glicada? R: Sim, agora de 2 ou 3 meses 
 
37. Quais os tipos de insulina? 
Tabela 4 – Insulinas disponíveis no SUS 
Insulinas Início Pico Duração Posologia Aspecto 
Ação rápida: 
Regular 
30 – 60min 2 – 3h 8 – 10h 
30 minutos antes das 
refeições 
Adm: 1– 3x/dia 
Cristalino 
Ação Intermediária: 
NPH 
2 – 4h 4 – 10h 
12 – 18h 
(até 22 h) 
Recomendar dose noturna 
às 22h 
Turvo/ 
leitosaTodas as insulinas disponíveis no Brasil têm concentração de 100 unidades/ml. 
 
 
9 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
38. Quais os eventos adversos dos medicamentos de 1 a 3 linha do diabetes mellitus? 
Quadro 8 – Principais efeitos adversos dos hipoglicemiantes orais e insulinas 
Denominação 
genérica 
Efeitos adversos 
Cloridrato de 
Metformina 
Hipotensão postural, hipertensão de rebote na retirada, sedação, distúrbio do sono, cefaleia, vertigens 
e tonturas, depressão, sinais e sintomas psicóticos, diminuição da libido, xerostomia, hepatotoxicidade, 
anemia hemolítica, febre. 
Glibenclamida 
Hipoglicemia, particularmente em idosos, distúrbios gastrintestinais, cefaleia, reações cutâneas, 
distúrbios hepáticos, alterações hematológicas, aumento de peso. Hipersensibilidade pode ocorrer nas 
seis primeiras semanas de tratamento. 
Gliclazida 
Hipoglicemia, particularmente em idosos, distúrbios gastrintestinais, reações cutâneas, distúrbios 
hepáticos. 
Insulinas (NPH e 
regular) 
Hipoglicemia, aumento de peso, edema, hipersensibilidade cutânea, reação no local de aplicação 
 
39. Paciente retorna há 1 dia com complicações. O que deve ser feito? 
Tabela 5 – Avaliação e tratamento da descompensação aguda do DM 
Avaliação diagnóstica: 
• História: causa da descompensação (mudança e não aderência ao esquema de insulina, doenças e medicações intercorrentes, abuso 
alimentar). 
• Exame físico: pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação do estado mental, hálito cetônico, boca, 
garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame neurológico. 
• Exames complementares: glicemia capilar, cetonúria e exame comum de urina, se sintomas de infecção urinária. 
Conduta: 
• Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente. 
• Pessoas com glicemia >250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos: encaminhar para serviço de emergência 
prontamente. 
• Pessoas com glicemia >250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diária sob a forma de 
insulina regular e revisar em quatro horas. Repetir a dose se glicemia >250 mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar 
agravantes, encaminhar prontamente ao serviço de emergência. A pessoa deve ser hidratada com soro fisiológico 0,9% endovenoso em 
acesso venoso calibroso. 
• Pacientes com glicemia >250 mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar 
de 4 em 4 horas até estabilização. 
Havendo piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência. A pessoa também deve ser hidratada com soro fisiológico 0,9% 
endovenoso em acesso venoso calibroso. 
Avaliação Diagnóstica 
40. Paciente com Hipoglicemia qual o manejo? 
Atenção 
Quadro 11 – Instruções para o manejo da hipoglicemia pelo paciente, família e serviço de Saúde 
Paciente Ingerir 10 g a 20 g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos, se necessário. 
Amigo ou 
Familiar 
Se a pessoa não conseguir engolir, não forçar. Pode-se colocar açúcar ou mel embaixo da língua ou entre a 
gengiva e a bochecha e levá-lo imediatamente a um serviço de Saúde. 
Serviço de 
Saúde 
Se existirem sinais de hipoglicemia grave, administrar 25 mL de glicose a 50% via endovenosa em acesso de 
grande calibre, com velocidade de 3 ml/min e manter veia com glicose a 10% até recuperar plenamente a 
consciência ou glicemia maior de 60 mg/dL; manter então esquema oral, observando o paciente enquanto 
perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilureias devem ser observados por 48h a 72h para 
detectar possível recorrência. 
A hiperglicemia matinal persistente precisa ser investigada como consequência de hipoglicemia noturna (efeito Somogyi). O 
diagnóstico diferencial com o efeito do alvorecer (hiperglicemia matinal por deficiência de insulina, agravada pela secreção de 
hormônios contrarreguladores de madrugada) é necessário para definir a conduta adequada. O efeito Somogyi requer redução 
da dose ou revisão do horário de aplicação da insulina noturna; o efeito do alvorecer requer aumento da dose de medicação em 
uso e com frequência ajuste de horário da insulina noturna. Para prevenção da hipoglicemia noturna, pode-se orientar um 
lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL). 
Pessoas muito suscetíveis à ocorrência de hipoglicemias ou que tenham hipoglicemias assintomáticas requerem relaxamento 
das metas terapêuticas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2009), já que o tratamento intensivo do diabetes aumenta a 
incidência de hipoglicemias graves em três vezes (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 
1997). 
 
10 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
1-Paciente de 40 anos, compareceu a Unidade Básica de 
Saúde – UBS em demanda espontânea com queixa de 
poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso. Assinale 
abaixo a alternativa mais adequada: 
a. Solicitar glicemia jejum. 
b. Solicitar TOTG. 
c. Solicitar hemoglobina glicada. 
d. Solicitar glicemia casual. 
e. Encaminhar para Unidade de Pronto 
Atendimento – UPA. 
 
2-Paciente de 45 anos, feminino, casada, mãe de dois 
filhos, na última gestação há 10 anos teve diabetes 
gestacional. Para rastreio do diabetes mellitus assinale a 
alternativa mais adequada: 
a. Solicitar glicemia jejum. 
b. Solicitar TOTG. 
c. Solicitar hemoglobina glicada. 
d. Solicitar glicemia casual. 
e. Solicitar curva glicêmica. 
 
3-Em retorno de consulta a paciente de 50 anos, obesa, 
dislipidêmica, traz glicemia jejum com resultado de 
90mg/dL. Assinale abaixo a alternativa mais adequada 
para esse caso: 
 
a. Solicitar nova glicemia de jejum. 
b. Resultado exame normal. Marcar retorno do 
paciente para 3 anos. 
c. Solicitar TOTG. 
d. Solicitar glicemia casual. 
e. Nenhuma das alternativas acima estão corretas. 
 
4-Paciente veio em consulta médica de retorno com 
resultado de glicemia jejum de 118mg/dL. Assinale abaixo 
a conduta mais adequada para esse caso: 
a. Solicitar nova glicemia de jejum. 
b. Resultado exame normal. Marcar retorno do 
paciente para 3 anos. 
c. Solicitar TOTG. 
d. Solicitar glicemia casual. 
e. Nenhuma das alternativas acima estão corretas. 
 
 
5-Em consulta médica na Unidade Básica de Saúde – UBS 
compareceu o paciente M.L.P, 45 anos, casado, 
masculino, com resultado de glicemia jejum de 140mg/dL. 
Assinale a alternativa mais adequada para esse caso: 
a. Solicitar nova glicemia de jejum. 
b. Resultado exame normal. Marcar retorno do 
paciente para 3 anos. 
c. Solicitar TOTG. 
d. Solicitar glicemia casual. 
e. Nenhuma das alternativas acima estão corretas. 
 
 
 
 
6-Em consulta de retorno após a segunda glicemia de 
jejum com resultado de 130mg/dL. Das alternativas abaixo 
responda a mais adequada frente o caso apresentado: 
a. Solicitar nova glicemia jejum para elucidação 
diagnóstica. 
b. Confirmar o diagnóstico de exame alterado de 
glicemia jejum. 
c. Estabelecer o diagnóstico de Pré-diabetes. 
d. Estabelecer o diagnóstico de intolerância a 
glicose. 
e. Estabelecer o diagnóstico de diabetes mellitus. 
 
7-Paciente de 45 anos, masculino, após Teste Oral de 
Tolerância a Glicose - TOTG com resultado de 201mg/dL 
após 120 minutos do exame. Deverá ter a seguinte 
conduta: 
a. Solicitar novo Teste Oral de Tolerância a Glicose. 
b. Solicitar hemoglobina glicada. 
c. Estabelecer o diagnóstico de Pré-diabetes. 
d. Estabelecer o diagnóstico de Diabetes Mellitus. 
e. Nenhuma das alternativas estão corretas. 
 
8- Após Teste Oral de Tolerância a Glicose – TOTG o 
paciente retornou com resultado de 180 mg/dL. Assinale 
abaixo a alternativa mais adequada para esse caso: 
a. Solicitar novo Teste Oral de Tolerância a Glicose. 
b. Solicitar hemoglobina glicada. 
c. Estabelecer o diagnóstico de Pré-diabetes. 
d. Estabelecer o diagnóstico deDiabetes Mellitus. 
e. Nenhuma das alternativas estão corretas. 
 
9- Após teste de hemoglobina glicada com resultado de 
6,6% o paciente retorna para avaliação. Assinale abaixo a 
conduta mais adequada para esse caso: 
a. Solicitar novo Teste Oral de Tolerância a Glicose. 
b. Solicitar hemoglobina glicada. 
c. Estabelecer o diagnóstico de Pré-diabetes. 
d. Estabelecer o diagnóstico de Diabetes Mellitus. 
e. Nenhuma das alternativas estão corretas. 
 
10-Paciente veio em consulta médica com resultado dos 
exames para acompanhamento do diabetes mellitus 
apresentando proteinúria no exame de urina. Assinale a 
conduta mais adequada nesse caso: 
a. Marcar retorno em 3 meses. 
b. Solicitar Proteinúria 24 horas. 
c. Solicitar microalbuminúria. 
d. Encaminhar para Unidade de Pronto 
Atendimento – UPA. 
e. Encaminhar o paciente para hemodiálise.
 
 
 
 
 
 
11 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Programa Nacional – Hipertensão Arterial Sistêmica
RASTREAMENTO 
(Caderno 37) 
M.S.N, 18 anos, masculino, solteiro, não faz uso de medicamentos, veio à UBS com queixa de tristeza e insônia após perder o emprego. 
Negou outros antecedentes patológicos, internação hospitalar. Ao exame físico não foram encontradas anormalidades. PA: 130x80mmHg, 
P: 82 bpm, R: 22 mrpm, ictus cordis normal, AP: murmúrio vesicular biliteral em ápice e base. AC: 1 e 2 bulhas normofonéticas. Peso: 82kg e 
Altura: 182cm. 
 
HAS: 80% dos casos assintomáticos (Exceto em Urgências e emergências) 
1-Qual a frequência de rastreio para este paciente? R:Sem registro nos últimos 2 anos. Anualmente 
2. Como deve ser a aferição da pressão arterial neste paciente? R: Deve ser aferida ESTIMANDO em ambos os membros e 
marcando o maior valor. Ex. 160 x 80 – 110x100. Quando a ≠ entre a Sistólica for > 20  investigar obstrução arterial periférica 
(aterosclerose). OU ≠ da Diastólica não pode ser > 10  investigar obstrução arterial periférica. Pensar em dissecção de Aorta 
(pulso diminuído em braço esquerdo) 
Manobra de Osler/ Técnica da estimativa da PA 
- Pct com o braço semi-fletido, colocar o dedo no pulso radial (ESTIMAR), 
colocar o manguito no braço e ir inflando de 10 em 10 mmHg, quando 
parar o pulso, olhar no manômetro (ex. 120), desinsulflar e esperar de 
30’s a 1 min. 
- Palpar o pulso braquial, colocar o esteto no pulso braquial (bolsa a 
altura de 3cm da fossa cubital) 
- Ir insuflando de 10 em 10, quando o som parar (120), insulflar + 20 ou 
30, ao chegar em 150 ir soltando; 
 O 1º Korotkoff: 120mmHg (PAS) 
 O 5ª Korotkoff (ao parar): 80 mmHg (PAD) 
- Se não estimar antes: pct pode apresentar uma pseudo-hipertensão 
 O que é um paciente OSLER (+)? R: Com o envelhecimento as artérias 
vão enrijecendo (ARTERIOESCLEROSE), em alguns pct a artéria está tão 
enrijecida, que ao insuflar (colaba a Artéria), não apresentará pulso 
braquial.  No OSLER (+) por enrijecimento da artéria (a artéria está tão 
dura) que mesmo interrompendo o fluxo sanguíneo, o som é auscultado 
(artefato). 
- Se aferir a PA direto do pct, sem fazer a estimativa, apresentará um 
engano, pois o artefato fica até os 300 mmHg do aparelho. Pseudo-
Hipertenso 
O Quadro 3 descreve a técnica correta de medida da pressão arterial. 
Quadro 3 – Condições padronizadas para a medida da pressão arterial 
• O paciente deve estar sentado, com o braço apoiado e à altura do precórdio. 
• Medir após cinco minutos de repouso. 
• Evitar o uso de cigarro e de bebidas com cafeína nos 30 minutos precedentes. 
• A câmara inflável deve cobrir pelo menos dois terços da circunferência do braço. 
• Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar 
de ser sentido. 
• Desinflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg). 
• A pressão sistólica corresponde ao valor em que começarem a ser ouvidos os ruídos de 
Korotkoff (fase I). 
• A pressão diastólica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V)*. 
• Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitando-se arredondamentos (Exemplo: 135/85 
mmHg). 
• A média de duas aferições deve ser considerada como a pressão arterial do dia; se os valores 
observados diferirem em mais de 5 mmHg, medir novamente. 
• Na primeira vez, medir a pressão nos dois braços; se discrepantes, considerar o valor mais alto; 
nas vezes subsequentes, medir no mesmo braço (o direito de preferência). 
*No caso em que se ouvirem os batimentos até zero, considerar o abafamento do som (fase IV). 
 
12 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
3. Quando apresentar diferenças > 20 PAS OU > 10 PAD mmHg entre os braços? 
R: O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores 
maiores de 20/10 mmHg para as pressões sistólica/diastólica, respectivamente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Com intervalo de um minuto, no mínimo, uma segunda medida 
dever ser realizada.  Suspeitar de Obstrução arterial periférica (complicação da hipertensão – aterosclerose) 
 A média dos valores pressóricos obtidos foram: 
 PAS < 120 E PAD < 80 mmHg 
4. Qual a conduta médica? R: Retorno a cada 2 anos, se PA 
menor que 120/80 mmHg (BRASIL, 2006); (Rastreamento: > 
18 anos, PAS < 120 e PAD <80) 
 
PAS: 120 – 139 OU PAD: 80 – 89 mmHg 
5. Entre 120 – 139/80 – 89 mmHg nas pessoas sem outros 
fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) (CHOBANIAN 
et al., 2003)? R: Retorno a cada ano. Na presença de fator de 
risco investigar HAS 
 
PA ≥ 140/90 mmHg OU PA entre 120 – 139/80 – 89 mmHg na 
presença de outros fatores de risco para doença 
cardiovascular (DCV). 
6. Qual a conduta médica?  investigar HAS R: Fazer o 
controle da PA em mais 2 momentos em um intervalo de 1 – 2 semanas 
INVESTIGAÇÃO DE HAS 
HAS: PA alta mantida 
7. O que fazer na HAS do Avental Branco? 
Estudos demonstraram que, entre os profissionais médico, 
enfermeiro e técnico de Enfermagem que verificam a PA 
em serviços de Saúde, as medidas realizadas pelos técnicos 
de Enfermagem apresentaram efeito do avental branco 
com uma frequência menor (SEGRE et al., 2003). Portanto, 
destaca-se a importância do trabalho desses profissionais 
na verificação da PA em serviços de Saúde. 
8. Aparelho comum da UBS- serve para todos? R: NÃO 
Recomendam-se 6 tamanhos de manguitos para as UBS que 
atendem crianças e adultos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) (Tabela 1). Tabelas de correção 
da pressão arterial de acordo com o perímetro do braço 
tiveram sua validação questionada e não são reconhecidas 
por diretrizes atuais. A Tabela 1 mostra os manguitos 
apropriados para diferentes circunferências braquiais. 
 O tamanho precisa ser adequado para não apresentar 
uma falsa hipertensão 
Tabela 1 – Dimensões da bolsa de borracha (manguito) para diferentes 
circunferências de braço em crianças e adultos 
Denominação 
do manguito 
Circunferência 
do braço (cm) 
Bolsa de borracha (cm) 
Largura Comprimento 
Recém-
nascido 
≤ 10 4 8 
Criança 11 – 15 6 12 
Infantil 16 – 22 9 18 
Adulto 
pequeno 
20 – 26 10 17 
Adulto 27 – 34 12 23 
Adulto grande 35 – 45 16 32 
 
A paciente volta com 40 anos, tendo valor da pressão 
arterial sistêmica de 150x90mmHg em ambos os 
membros. 
9. Está estabelecido o diagnóstico de HAS? R: Não (Para 
confirmar, precisa ao menos 2 aferições em momentos 
diferentes) 
10. Qual o critério de diagnóstico da HAS? 2.3 Diagnóstico 
O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PAS 
≥ 140 OU PAD ≥90mmHg, verificada em pelo menos 3 dias 
diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre as 
medidas, ou seja, soma-se a média das medidas do 
primeiro dia mais as duas medidas subsequentes e divide-
se por três. 
A constatação de um valor elevado em apenas um dia, 
mesmo que em mais do que uma medida,não é suficiente 
para estabelecer o diagnóstico de hipertensão. 
Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnóstico correto 
da HAS, uma vez que se trata de uma condição crônica que 
acompanhará o indivíduo por toda a vida. Deve-se evitar 
verificar a PA em situações de estresse físico (dor) e 
emocional (luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas 
vezes, é consequência dessas condições. 
Ex. no prontuário possui marcações de aferição de PA com alterações, se 
tiver já 2 aferições (NOS ULTIMOS 12 MESES) + a atual = confirma 
Diagnóstico de PA. 
Ex.: Pct com PA de 180 x 120 = URGÊNCIA HIPERTENSIVA (TTO: captopril). 
Investigar 4 possíveis diagnósticos: 
* Emergência hipertensiva: (tem sinais e sintomas) ↑ de PA + Lesão de 
órgão alvo Aguda (AVC, dissecção de aorta, Papiledema – hemorragia de 
retina)  SAMU  Hospital 
* Urgência Hipertensiva: (não tem sinais) PAD ≥ 120 
* Pseudo Crise Hipertensiva: ex. 180x 110 sem sintomas. É o hipertenso 
que não foi descoberto antes
RASTREIO: pessoas sem sinais e sintomas 
 
 HAS > 18 anos 
 
 
PAS < 120 E 
PAD < 80 mmHg 
 
PAS: 120 – 139 OU 
PAD: 80 – 89 mmHg 
↓ 
PAD ≥ 140 OU 
PAD ≥ 90 mmHg 
 
 Tem fator de risco? 
 
 
 
 
Retorno em 2 
anos 
 
NÃO 
↓ 
Retorno 1 ano 
 
SIM 
 
Investigar 
HAS 
 
13 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
11. O que é Ampa? 
A automedida da pressão arterial (Ampa) é realizada por pacientes ou familiares, não profissionais de Saúde, fora do 
consultório, geralmente no domicílio, representando uma importante fonte de informação adicional. A principal vantagem da 
Ampa é possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que os valores são obtidos no 
ambiente em que as pessoas passam a maior parte do dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). 
12-Quais as indicações do Mapa? 
Na suspeita de Hipertensão do Avental Branco (HAB) ou Hipertensão Mascarada (HM), sugerida pelas medidas da Ampa, 
recomenda-se a realização de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (Mapa) ou Monitorização Residencial de 
Pressão Arterial (MRPA), para confirmar ou excluir o diagnóstico [Grau de Recomendação D](SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). 
14. Como é o Mapa? 
A Mapa é feita por aparelhos validados que empregam o método oscilométrico. Afere a pressão por dezenas de vezes nas 24 
horas, registrando o comportamento da pressão arterial durante o período do sono. A MRPA é feita, preferencialmente, por 
manômetros digitais pela própria pessoa ou familiares. Recomendam-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da 
tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sessão durante sete dias 
(PARATI et al., 2010). 
Ambos os métodos capturam com adequada precisão o risco de elevação da pressão arterial (SEGA et al., 2005; MANCIA et al., 
2006; KIKUYA et al., 2007). Por medirem muitas vezes a pressão, aferem com mais precisão a pressão usual dos indivíduos, 
amortecendo a reação de alerta que ocorre em consultórios médicos. Isso ocorre em especial com a pressão aferida pela Mapa, 
que inclui valores de pressão aferidas durante o sono, usualmente mais baixas do que a vigília. Elevação da PA durante o sono 
demonstrou valor prognóstico independente da pressão de 24 horas. 
Tabela 2 – Valores de pressão arterial no consultório, Mapa, Ampa e MRPA que caracterizam hipertensão, hipertensão do 
avental branco e hipertensão mascarada 
 Consultório Mapa Vigília Ampa MRPA 
Normotensão ou hipertensão 
controlada 
< 140/90 ≤ 130/85 ≤ 130/85 ≤ 130/85 
Hipertensão ≥ 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85 
Hipertensão do avental branco ≥ 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85 
Hipertensão mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85 
Nota: Mapa = monitorização ambulatorial da PA de 24h; Ampa = automedida da PA; MRPA = monitorização residencial da PA. 
15. Indivíduos com HAS jaleco branco terão mapa Normal? 
Indivíduos com pressão alterada no consultório, devido à reação de alerta, e normal na Mapa ou na MRPA, têm a síndrome do 
avental branco. Por um tempo, imaginou-se que essa condição fosse benigna, mas de fato já embute aumento discreto de risco. 
Estima-se que quase um terço dos indivíduos hipertensos em consultório tem síndrome de avental branco. 
16. O que é hipertensão mascarada? 
Indivíduos com pressão normal no consultório e anormal na Mapa ou na MRPA têm a denominada hipertensão mascarada. 
Estima-se que aproximadamente 12% de indivíduos com pressão normal em consultório tenham hipertensão mascarada 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). 
 
17. Como é o risco da HAS mascarada? Maior? 
O risco para eventos cardiovasculares é menor em indivíduos normotensos no consultório e fora dele, aumentando progressivamente em 
hipertensos do jaleco branco, hipertensos mascarados e hipertensos no consultório e fora do consultório (SEGA et al., 2005). Tratamento é 
indicado para hipertensão no consultório e fora do consultório, hipertensão mascarada e hipertensão de jaleco branco, nesta última categoria 
pelo maior risco mencionado acima e pelo fato de que todos os ensaios clínicos, no qual embasam decisões de tratamento, utilizaram medidas 
de consultório. 
Há tendência em se estabelecer rastreamento de hipertensão arterial com medida de PA no 
consultório e fora do consultório, mas não há diretrizes sobre a periodicidade. O 
rastreamento deve permanecer baseado na pressão de consultório, obtendo-se medidas 
fora dele e em todos os indivíduos hipertensos no consultório sem evidência de repercussão 
em órgão-alvo, e naqueles normotensos sob risco aumentado de hipertensão. Entre esses, 
poderia se incluir pacientes com pressão limítrofe, aqueles na faixa etária dos 40 a 50 anos e 
indivíduos com fatores de risco para hipertensão (história familiar, sobrepeso ou 
obesidade). Com base na pressão aferida no consultório e fora dele, os pacientes podem ser 
classificados segundo a proposta apresentada na Figura 1 – Condições classificatórias da 
pressão arterial considerando a aferição em consultório e fora de consultório 
 
 
14 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
19. Valores médios do paciente foram 150x92mmHg. Está estabelecido o diagnóstico de HAS? R:Sim 
 20. Qual o estágio de HAS do mesmo? 
Classificação da pressão arterial 
De acordo com os valores pressóricos obtidos no consultório, 
podemos classificar a pressão arterial em normotensão, PA 
limítrofe e hipertensão arterial sistêmica (Tabela 3). A HAS 
também pode ser diagnosticada por meio da MRPA ou da Mapa. 
Tabela 3 – Classificação da pressão arterial para adultos maiores 
de 18 anos 
Nota: Quando as pressões sistólica e diastólica estiverem em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação 
da pressão arterial. 
21. Se o valor fosse abaixo de 120x80? 2 anos até. 
Entre 130x85? As pessoas que apresentarem PA entre 130/85mmHg são consideradas normotensas e deverão realizar a aferição 
anualmente 
23. PA entre 130/85 a 139/89mmHg? 
Pessoas com PA entre 130/85 a 139/89mmHg deverão fazer avaliação para identificar a presença de outros fatores de risco (FR) 
para DCV. Na presença desses fatores, a pessoa deverá ser avaliada pela enfermeira, em consulta individual ou coletiva, com o 
objetivo de estratificar o risco cardiovascular. A PA deverá ser novamente verificada em mais duas ocasiões em um intervalo de 
7 a 14 dias. Na ausência de outros FR para DCV, o indivíduo poderá ser agendado para atendimento com a enfermeira, em 
consulta coletiva, para mudança de estilo de vida (MEV), sendo que a PA deverá ser novamente verificada em um ano. 
Pessoas com PA limítrofe possuem um risco aumentado de HAS e devem ser estimuladas pelaequipe de Saúde a adotarem 
hábitos saudáveis de vida. 
Se a média das três medidas forem iguais ou maiores a 140/90mmHg? R: Iniciar o tratamento médico e acompanhamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação 
Pressão sistólica 
(mmHg) 
Pressão diastólica 
(mmHg) 
Ótima < 120 < 80 
Normal < 130 < 85 
Limítrofe 130 – 139 85 – 89 
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 
 
15 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Tabela 2 – Valores de pressão arterial no consultório, Mapa, Ampa e MRPA que caracterizam hipertensão, hipertensão do 
avental branco e hipertensão mascarada 
 Consultório Mapa Vigília Ampa MRPA 
Normotensão ou hipertensão 
controlada 
< 140/90 ≤ 130/85 ≤ 130/85 ≤ 130/85 
Hipertensão ≥ 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85 
Hipertensão do avental branco ≥ 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85 
Hipertensão mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85 
Nota: Mapa = monitorização ambulatorial da PA de 24h; Ampa = automedida da PA; MRPA = monitorização residencial da PA. 
QUESTÕES PARA MEMORIZAR O ASSUNTO 
Paciente veio a UBS com relato de alteração nos valores de pressão arterial ao passar mal devido uma cólica renal e procurado a 
Unidade de Pronto Atendimento – UPA. Valor tensional na consulta médica em ambos os membros foi de 140x90 mmHg. Das 
assertivas abaixo assinale a mais adequada. 
Alternativas 
(A) Está estabelecido ao diagnóstico de HAS, e estágio é leve. 
(B) Não está estabelecido o diagnóstico de HAS, deve ser solicitado ao paciente MAPA. 
(C) Não está estabelecido o diagnóstico de HAS, deve ser solicitado o controle de pressão arterial por duas semanas. 
(D) Deve iniciar tratamento medicamento com anti-hipertensivos. 
 
Paciente 25 anos, veio UBS com pressão arterial de 120x80 mmHg não tem lesão em órgão alvo ou fatores de risco. Assinale 
abaixo a conduta mais adequada: 
(A) Retorno em consulta a cada ano. 
(B) Retorno em consulta a cada 2 anos. 
(C) Solicitar controle de pressão arterial. 
(D) Solicitar MAPA. 
 
Página 29 do Caderno de Atenção Básica 37 
De acordo com a média dos dois valores pressóricos obtidos, a PA 
deverá ser novamente verificada: 
– a cada dois anos, se PA menor que 120/80 mmHg (BRASIL, 2006); 
– a cada ano, se PA entre 120 – 139/80 – 89 mmHg nas pessoas sem 
outros fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) (CHOBANIAN 
et al., 2003); 
30 
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento 
de Atenção Básica 
– em mais dois momentos em um intervalo de 1 – 2 semanas, se PA 
maior ou igual a 140/90 mmHg ou PA entre 120 – 139/80 – 89 mmHg na 
presença de outros fatores de risco para doença cardiovascular (DCV). 
Leia mais sobre fatores de risco para DCV neste Capítulo, na página 38. 
Página 36 – do mesmo Manual 
 
Fique atento 
• Observamos uma divergência de condutas uma na página 29 
orientando anualmente e outra na página 36 orientando a cada dois anos. 
• Assim, concluímos que ambas as respostas estão corretas. 
 
16 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Hipertensão arterial – Estratificação de risco 
Despois de confirmada a Hipertensão, realizar a consulta 
1ª Etapa da consulta: 
Avaliação de HAS: 
 Primária/ essencial 95%: Hipertenso multifatorial 
(o pct não tem doença que está causando HA) 
Avaliar se o pct tem consequências da HÁ = 
Lesão em órgão alvo 
- TTO: tratar a hipertensão 
 Secundária 5%: causado por uma doença 
- TTO: tratar a doença base 
Multifatorial: idade, sexo (M), raça (negro), sedentarismo, 
fator genético 
Secundária 
- Indícios: 
 Se iniciou antes dos 40 anos ou após 60 anos 
 HAS refratária (já tentou 3 medicamentos e não tem 
controle) 
 Apresenta crises 
Principais causas de Hipertensão secundária 
Feocromocitoma Tumor benigno na Supra renal 
causando o ↑de catecolaminas 
- Tríade: Cefaléia, Taquicardia e dor 
precordial 
- Diagnóstico: dosagem basal de 
adrenalina + Exame de imagem da 
Supra Renal 
Hipotireoidismo 
 
- Tireoidite de Hashimoto (AC contra as 
cél da tireoide), níveis de T3 ↓ e T4 ↓ 
- Sintomas: sonolência, fraqueza, queda 
de cabelo, edema de MMII, depressão 
- Disgnostico: Solicitar TSH 
(no Hipo TSH ↑ e T3 ↓ e T4 ↓) 
Coarctação de 
aorta 
 
Situação congênita (no RN), leva a uma 
hipertensão e concomitantemente ↓ o 
fluxo nos MMIIs = ↓ ou ausência de 
pulso femoral, poplíteo e pedioso 
- Confirmação: encaminhar para o 
cardio (ECO) 
Hiperaldesteronismo: 
 
Tumor benigno na Supra renal 
causando o ↑ aldosterona (↑ PA e 
causa vasoconstrição) 
- Sintomas: câimbras intensas, arritmia 
- Diagnostico: Dosagem de K 
(hipocalemia) e Aldosterona 
Doença de Cronh 
 
- Doença inflamatória intestinal crônica 
que eleva a PA 
Uso de AINEs 
 
- Acumula Na, ↑ volume intravascular = 
↑ PA 
- Fazer anamnese 
- Suspender o uso 
Anticoncepcioanais - Fazer anamnese 
- Geralmente aparece quando iniciou o 
uso de AC  Suspender o uso 
Acromegalia 
 
- Tumor na hipófise, que causa excesso 
de GH após o fechamento das epífises 
- Cresce membros, face e órgãos 
internos 
Gigantismo 
 
- Tumor na hipófise, que causa excesso 
de GH (Pessoa não para de crescer) 
- Antes do fechamento das epífises (na 
infância) 
- Retém Na, causa cardiopatia 
Diagnostico: Tomo + dosagem de GH 
Doença de cushing 
 
- causas Endógena ou exógena 
Endógena: Tumor na gl. suprarenal 
Exógeno: uso crônico de corticoides 
 
- Rosto redondo, giba de búfalo, 
catabolismo proteico, estrias violáceas, 
osteoporose, alterações psiquiátricas, 
diabetes, retenção liquida 
Diagnostico: Dosar Cortisol Basal (↑) 
Obstrução de 
artéria renais 
 
- Hipertenso que não responder ao TTO 
- Não apresenta sinais e sintomas 
- Libera muita RAA, ↑reabsorção de Na, 
volume intravascular 
Diagnostico: US 
Insuficiência Renal - Retém liquido, causa anasarca = ↑ PA 
Apneia do sono 
 
- Obstrução da VA pela noite 
- Libera adrenalina (stress), fazendo a 
PA se manter alta por todo o dia 
 
EXAMES (rotina 1 x ano) 
- Colesterol (fator de risco) 
- LDL (fator de risco) 
- HDL < 40 (fator de risco) 
- Triglicerídeos (fator de risco) 
- ác. Úrico 
- Creatinina: (normal: até 1,4 homem e até 1,2 mulher) 
- Sódio (injesta) 
- Potássio: hiperaldesteronismo 
- ECG: FC e investiga hipertrofia de VE 
 ver se ondas QRS estão ↑, se sim sugere 
hipertrofia. 
 Se onda P positiva e T invertida = lesão de órgão 
alvo, encaminha para o cardio. 
 Onda Q muito grande: sinal de infarto anterior 
- RX de tórax (pouco utilizado) 
- Exame de fundo de olho: oftalmo 
- Palpar pulso cefálo-caudal, comparar lados (avaliar: 
frequência, ritmo, perfusão) 
Exame físico: Ausculta de pulmão e ♥, Turgência de Jugular 
(hipertrofia de VD), ascite 
Na presença dessas doenças  REFERÊNCIA 
(encaminhar) 
Se a lesão é multifatorial  Tratar na AB 
 
17 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Primária – Estratificação 
Risco – Fatores de risco 
1- Idade > 60 anos 
2- Dislipidemia 
3- Tabagismo 
4- História familiar 
 
Estadiamento final 
 Risco A 
- Não há 
fatores de 
risco 
Risco B 
- Há 
fatores de 
risco 
Risco C 
- Diabetes 
Mellitus OU 
lesão de 
órgão alvo 
Estagio I 
PAS: 140 -159 
OU 
PAD: 90 - 99 
MEV 
(3meses) 
MEV MEV + TM 
(1 drogas) 
Estagio II 
PAS: 160 - 174 
OU 
PAD: 100 -109 
MEV + TM 
(2 drogas) 
MEV + TM 
(2 drogas) 
MEV + TM 
(2 drogas) 
Estágio III 
PAS > 180 OU 
PAD > 110 
MEV + TM 
(2 drogas) 
MEV + TM 
(2 drogas) 
MEV + TM 
(2 drogas) 
 
 
 
 
 
 
Lesão órgão alvo 
 Cérebro 
 ♥ 
 Artéria periférica 
 Rins 
Fluxo de consulta (medica e enfermagem) 
Estagio I: trimestral 
Estagio II e III: mensal 
Fluxo de consulta pacientes controlados (medica e 
enfermagem) 
Risco A: Semestral 
Risco B: trimestral 
Risco C: mensalAnt-ihipertensivo: necessita de 30 dias para fazer efeito 
 
MEV: MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA 
1- Perda de peso: 10% principal fator que ↓ PA 
2- Atividade física aeróbica 
3- Dieta rica em Potássio = ↓PA 
4- Dieta Pobre em Sal 
5- Restrição do consumo de álcool (homem: 1 cerveja 
ou 60 ml destilado – mulher metade) 
Pct de rastreamento 
PAS < 120 E PAD < 80: retorno em 2 anos 
PAS 120 a 139 OU PAD 80 a 89 – Tem fator de risco? SIM: 
investigar HAS 
PAS > 140 OU PAD > 90 – SIM: investigar HAS 
 
Investigar com 4 fatores: 
1- MRPA: medida residencial da PA 
2- MAPA: Aparelho 24hrs oscilométrico que faz a 
média com várias oscilações (pct tem que marcar 
as atividades) – Medida ambulatorial da PA 
3- AMPA: Auto medida da PA 
4- CONTROLE: vai até a UBS e o técnico/auxiliar 
realiza 
Aferições: 1x por semana em 3 semanas: somar as 3 
aferições e fazer a média 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 5 – Achados do exame clínico e anamnese 
indicativos de risco para DCV. 
Baixo risco/Intermediário 
– Risco B 
Alto risco – Risco C 
• Tabagismo 
• Hipertensão 
• Obesidade 
• Sedentarismo 
• Sexo masculino 
• História familiar de 
evento cardiovascular 
prematuro (homens <55 
anos e mulheres <65 anos) 
• Idade >65 anos 
• Acidente vascular cerebral 
(AVC) prévio 
• Infarto agudo do miocárdio 
(IAM) prévio 
• Lesão periférica – Lesão de 
órgão-alvo (LOA) 
• Ataque isquêmico transitório 
(AIT) (onda T invertida) 
• Hipertrofia de ventrículo 
esquerdo (HVE) 
• Nefropatia 
• Retinopatia 
• Aneurisma de aorta 
abdominal 
• Estenose de carótida 
sintomática 
• Diabetes mellitus 
 
18 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Tratamento e Acompanhamento das Pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica na Atenção Básica 
3.1 Introdução 
O cuidado da pessoa com hipertensão arterial sistêmica (HAS) deve ser multiprofissional. 
O objetivo do tratamento é a manutenção de níveis pressóricos controlados conforme as características do paciente e tem por 
finalidade reduzir o risco de doenças cardiovasculares, diminuir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos 
indivíduos (BRASIL, 2010). 
Um dos desafios para as equipes da Atenção Básica é iniciar o tratamento dos casos diagnosticados e manter o 
acompanhamento regular dessas pessoas motivando-as à adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso. 
 
3.2 Tratamento não medicamentoso 
O tratamento não medicamentoso é parte fundamental no controle da HAS e de outros fatores de risco para doenças 
cardiovasculares (DCV), como obesidade e dislipidemia. Esse tratamento envolve mudanças no estilo de vida (MEV) que 
acompanham o tratamento do paciente por toda a sua vida. 
Entre as MEV está a redução no uso de bebidas alcoólicas. O álcool é fator de risco reconhecido para hipertensão arterial e pode 
dificultar o controle da doença instalada. A redução do consumo de álcool reduz discretamente a pressão arterial, promovendo 
redução de 3,3mmHg (IC95%1: 2,5 – 4,1mmHg) em pressão sistólica e 2,0mmHg (IC95%: 1,5 – 2,6mmHg) em diastólica [GRADE B] 
(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL ExCELLENCE, 2011; MOREIRA et al, 1999). Outro ponto a ser observado é o uso de 
anticoncepcionais hormonais orais. A substituição de anticoncepcionais hormonais orais por outros métodos contraceptivos 
promove a redução da pressão arterial em pacientes hipertensas [GRADE D] (LUBIANCA et al., 2005; ATTHOBARI et al., 2007). 
Embora fumar seja um fator de risco para o desenvolvimento de DCV, o papel do tabagismo como fator de risco para HAS não 
está, ainda, bem definido (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004). Estudo realizado na Índia mostrou uma relação significativa do 
tabagismo com a prevalência da HAS (GUPTA; GUPTA, 1999). Fumar um cigarro eleva momentaneamente a pressão arterial, 
podendo, o seu efeito se manter por até duas horas (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004). Estudos estimam um aumento de até 
20mmHg na pressão sistólica após o primeiro cigarro do dia. Além disso, o cigarro aumenta a resistência às drogas anti-
hipertensivas, fazendo com que elas funcionem menos que o esperado (FERREIRA et al, 2009; CHOBANIAN et al., 2003). 1 
Intervalo de confiança de 95%. Indica que 95% da amostra do estudo apresentou uma redução da PA entre 2,5 e 4,1mmHg. 
Quando menor o IC, maior a confiabilidade no estudo. 
O tabagismo também aumenta o risco de complicações cardiovasculares secundárias em hipertensos e aumenta a progressão da 
insuficiência renal. Além disso, a cessação do tabagismo pode diminuir rapidamente o risco de doença coronariana entre 35% e 
40% (KAPLAN, 2010). 
A adoção de hábitos saudáveis, como alimentação, diminuição do consumo de álcool, prática de atividade física, controle do 
peso e abandono do tabagismo serão abordados no Cadernos de Atenção Básica, nº 35 – Estratégias para o Cuidado da Pessoa 
com Doença Crônica, desta Coleção. As especificidades da alimentação saudável e a prática de atividade física na HAS serão 
abordadas neste Caderno nos próximos capítulos. 
 
Tratamento medicamentoso 
A decisão de quando iniciar medicação anti-hipertensiva deve ser considerada avaliando a preferência da pessoa, o seu grau de 
motivação para mudança de estilo de vida, os níveis pressóricos e o risco cardiovascular. 
Pessoas com alto risco cardiovascular ou níveis pressóricos no estágio 2 (PA ≥ 160/100mmHg) beneficiam-se de tratamento 
medicamentoso desde o diagnóstico para atingir a meta pressórica, além da mudança de estilo de vida (BRITISH HYPERTENSION 
SOCIETY, 2008). 
Pessoas que não se enquadram nos critérios acima e que decidem, em conjunto com o médico, não iniciar medicação neste 
momento, podem adotar hábitos saudáveis para atingir a meta por um período de três a seis meses. Durante esse intervalo de 
tempo devem ter a pressão arterial avaliada pela equipe, pelo menos, mensalmente. Quando a pessoa não consegue atingir a 
meta pressórica pactuada ou não se mostra motivada no processo de mudança de hábitos, o uso de anti-hipertensivos deve 
ser oferecido, de acordo com o método clínico centrado na pessoa. 
O tratamento medicamentoso utiliza diversas classes de fármacos 
selecionados de acordo com a necessidade de cada pessoa, com a avaliação 
da presença de comorbidades, lesão em órgãos-alvo, história familiar, idade 
e gravidez. Frequentemente, pela característica multifatorial da doença, o 
tratamento da HAS requer associação de dois ou mais anti-hipertensivos (BRASIL, 
2010) 
Ex: IC, diabetes  IECA 
- Cefaleia, revascularizado: β-Bloq 
- 55 anos  indica começar com Tiazídico 
- Gravidez: CI captopril (mal formação fetal) 
 
19 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Tabela 4 – Medicamentos disponíveis na Rename 2012 
Classe farmacológica Denominação genérica Concentração Apresentação 
Dose 
mínima 
Dose 
máxima 
Tomadas 
ao dia* 
Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida 
12,5 mg ou 
25 mg 
Comprimido 
12,5 – 25 
mg 
50 mg 1 
Diuréticos (de Alça) – 
Sulfonamidas simples 
Furosemida 40 mg Comprimido 20 mg Variável 1 – 2 
Agentes poupadores 
de potássio 
Espironolactona 
25 mg ou 
100mg 
Comprimido 25 mg 100 mg 1 – 2 
Betabloqueadores 
seletivos 
Atenolol 
50 mg ou 
100mg 
Comprimido 25 mg 100 mg 1 – 2 
Succinato de 
Metoprolol 
25 mg, 50mg 
ou 100 mg 
Comprimido 
de liberação 
controlada 
25 – 100 
mg 
200 mg 1 – 2 
Tartarato de 
Metropolol 
100 mg Comprimido 
25 – 100 
mg 
200 mg 1 – 2 
Agentes alfa e 
betabloqueadores 
Carvedilol 
3,125 mg, 
6,25 mg, 12,5 
mg ou 25mg 
Comprimido 12,5 mg 50 mg 1 – 2 
Betabloqueadores não 
seletivos 
Propranolol 
10 mg ou 40 
mg 
Comprimido 40 mg 240 mg 2 – 3 
Antiadrenérgicos de 
ação central 
Metildopa 250 mg Comprimido 500 mg 1.500 mg 2 – 3 
Bloqueadores seletivos 
dos canais de cálcio – 
Derivados da 
diidropiridina 
Besilato de Anlodipino 
5 mg ou 10 
mg 
Comprimido 5 mg 10 mg 1 
Nifedipino 10 mg 
Cápsula ou 
comprimido 
20 – 40 mg 60 mg 3 
Bloqueadores seletivosdos canais de cálcio – 
Derivados da 
fenilalquilamina 
(não é utilizado na rede) 
Cloridrato de 
Verapamil 
80 mg ou 120 
mg 
Comprimido 
80** -– 120 
mg 
480 mg 2 – 3 
Agentes que atuam no 
músculo liso arteriolar 
Cloridrato de 
Hidralazina 
25 mg ou 50 
mg 
Comprimido 25 mg 200 mg 2 
Inibidores da enzima 
conversora de 
angiotensina, simples 
Captopril 25 mg Comprimido 25 mg 150 mg 2 – 3 
Maleato de Enalapril 
5 mg, 10mg 
ou 20 mg 
Comprimido 5 mg 40 mg 1 – 2 
Antagonistas da 
angiotensina II, simples 
Losartana potássica 50 mg Comprimido 25 mg 100 mg 1 
Fonte: (BRASIL, 2010; KATZUNG, 2003; GUSSO; LOPES, 2012). 
* O termo "Tomadas ao dia" refere-se à quantidade de vezes em que o paciente irá utilizar a medicação. Mais de um 
comprimido poderá ser ingerido durante uma tomada, atentando-se paras as doses mínima e máxima da medicação. 
** A dose inicial para idosos é de 40 mg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Diuréticos Tiazídicos: Hidroclorotiazida 
1ª Escolha 
Mecanismo de ação: No túbulo renal ↑ 
excreção de Na, K água na urina = ↓ o 
volume vascular = ↓ PA 
- Após 15 dias, relaxa a parede arterial, 
ajudando a ↓ a PA 
- Ação: 24hrs (lenta) 
- ↓ A PA de forma gradual, 
- 1ª escolha em idosos e pessoas de cor 
negra 
- Efeito colateral: como perde K, pode 
causar caibras, ↑ glicemia (atenção 
diabetes), ↑ ác. úrico (contra-indicado em 
pct com hiperuricemia), ↑ colesterol e 
triglicéridos, ↑ Ca (bom na osteoporose) 
- 1 dose pela manhã: dose mínima 12,5, 
dose máx 50 mg (não utilizado) – dose 
usual: 25 mg 
β-Bloqueador seletivo (age em β-1) 2ªEscolha 
Efeitos: 
- Atua no R β bloqueando a ação da adrenalina: 
1- ↓ FC 
2- Evita a vasoconstrição 
3- ↑ Fluxo coronariano (Ao ↓ a FC em 1 min, se tem mais diástole do que sístole, e 
como as coronárias são irrigadas em diástole, esse eleito melhora a perfusão do 
MEC) 
1ºEscolha em pct revascularizados e com crise de enxaqueca 
- dias antes das cirurgias: acalma o pct (bloqueia adrenalina), melhora a perfusão do 
miocárdio, e consequentemente melhora as chances de sobrevida 
- Utilizado em pct com taquicardias, arritimias: ↓ FC 
- Evidencias demonstram que melhora a sobre-vida, o ideal é associa-lo com outra droga 
(Hidrclorotiazida), pois não é uma boa droga para TTO de monoterapia 
- Cuidado: Mascara o feocromocitoma 
 
- Atenolol: 1 a 2 x dia - 25 a 50 mg dia (nunca antes de dormir, pelo menos 4 horas antes) 
- Eventos adversos: ↑ colesterol total, ↑ triglicerídeos, ↓ FC, bloqueio de ramo cardíaco 
(bradicardia), efeito rebote (cuidado na retirada abrupta – pode apresentar picos 
hipertensivos), crise de asma, cuidado com pct insulino-dependente (se tem hipo pode ter 
descarga adrenérgica e tomando o β-bloq esses sintomas serão mascarados), fenômeno de 
Reynold (pois ↓ a vascularização periférica), disfunção sexual, cansaço nas atividades 
diárias, insônia e pesadelos (↓ perfusão cerebral) 
 
CI: pct com obstrução da vascularização periférica, homens por causar disfunção sexual 
 
β-Bloqueador não seletivo (β-1 e β-2) 
- Efeitos colaterais: estimula crise de asma (β-2) 
CI: na asma brônquica, enfisema 
- Propanolol a cada12 horas: máx 240 mg/dia 
Furosemida 
- Ação rápida: Alça de Henle 
- Indicação: pct com lesão de órgão alvo 
(IC congestiva:♥ fraco, retém sangue, causando 
sobrecarga, o que pode até mesmo causar o 
retorno para o pulmão = edema agudo de 
pulmão), ou seja, reduz edema, melhora 
qualidade de vida. 
- Efeito colateral: como perde K, pode causar 
caibras, ↑ ác. Úrico, causa hipotensão 
- Dose: 20 mg 1 a 2 vezes ao dia 
Espironolactona 
- Diurético 
- dose mínima: 25mg 
- dose máx: 100 mg 
- 1 a 2 x dias 
- Não dá câimbras, não aumenta glicemia 
- 4ª Escolha: Poupadores de K 
 
Inibidores do Canal de Ca - Bons Anti-hipertensivos 
Besilato de Anlodipino (1x dia) 
Nifedipino Dose: 20 mg 3xdia 
-Mecanismo de ação: Na parede do endotélio tem os canais de Ca, inibir os canais de Ca = 
dilatar as artérias = ↓ PA (dilatador indireto). Muito eficaz 
- Efeito colateral: ao dilatar a artéria - edema maleolar, edema de MMII, cefaleia 
1ª escolha em negros (associado ao Hidroclorotiazida) 
3ª escolha (Se deu Hidroclorotiazida + Captopril e não controlou, adicionar Nifedipino) 
Metildopa 
- Inibidores adrenérgicos (ação no SN simpático) ↓ PA 
- Não é um bom anti-hipertensivo 
- 1ª Escolha na gestação (não causa má-formação fetal, não atravessa barreira 
transplacentaria, estimula produção de leite, estimula a contração do parto) 
Dose: 250 mg de 2 a 3 x dia (dose máx. 1500 mg) Nunca só 1 x ao dia 
4ª escolha 
- Mas controla alguns casos refratários 
- Efeitos adversos: sedação, boca seca, tontura, risco de queda, depressão 
Agentes que atuam no ML arteriolar 
Hidralazina: 
- Não é um bom anti-hipetensivo para TTO 
continuo/ Rotina (melhor para crise-
hipertensiva) 
- Potente VASODILATADOR 
- Efeito colateral: efeito rebote (abaixa e 
depois sobe) 
IECA - Captopril, Enalapril e Ramipril 
Controle da PA: SRAA. Quando o sangue passa na A.aferente a cél justaglomerular vai perceber o 
volume sanguíneo, se estiver ↓, ela vai liberar renina, a Renina na corrente sanguínea e inicia a cascata 
da SRAA (retém Na, H2O e vasoconstricção) 
Captopril: inibe a ECA no pulmão, que converte Angio I  Angio II 
- Faz com que o Na seja eliminado, com que o volume sanguíneo não aumente, e como 
efeito indireto poupa K 
- Libera Bradicinina: mediador inflamatório, que causa dilatação de arteríolas periféricas, 
assim no rim dilato os vasos glomerulares e tem efeito nefroprotetor 
1ª Escolha em pct com Diabetes, pct com Hipertrofia de VE (remodela o ♥), bom na IC 
congestiva (acumula mais sangue na periferia assim ↓ sobrecarga cardíaca) 
- Não é tão indicado para negros 
- Captopril + furosemida: melhora a sobrevida e sintomas no pct com IC congestiva 
Captopril: Dose: 25 mg de 2 a 3 x dia (máx. 150 mg) 
Enalapril: Dose min.5 mg, média 20 de 1 a 2 x dia (máx. 40 mg) 
Efeito colateral: angiodema, tosse (bradicinina) 
CI: gestante (má formação fetal) 
Antagonista da Angio II- Losartana 
- atua diretamente na Angio II 
- Não libera bradicinina 
- Evita retenção de Na, evita o ↑ da PA, 
evita a vasoconstricção, poupa K 
- Não causa disfunção erétil 
Não pode adm Captopril + losartana pois 
causa lesão renal 
 
1ª Escolha por ter poucos efeitos colaterais, 
bem tolerado, 1 dose dia 
 
Efeito colateral: tontura 
 
CI: gestante 
 
 
21 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Antes de substituir o anti-hipertensivo que se mostra ineficaz, deve-se garantir o uso de doses adequadas. Ocorrência de efeitos 
adversos significativos ou continuada ineficácia indicam a necessidade de substituição, em vez do uso de doses mais altas. 
 
Pacientes sob tratamento com três anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo um diurético, com adesão conferida e sem 
pressão controlada, têm hipertensão resistente. Esses pacientes devem ser referidos a serviços especializados. 
 
O Quadro 11 traz as indicações das principais situações clínicas por classes medicamentosas. 
Indicações Classe medicamentosa 
Insuficiência cardíaca 
Diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina ou 
antagonistas da angiotensina II, antagonistas de aldosterona. 
Pós-infarto do miocárdio Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da aldosterona. 
Alto risco para doença 
coronariana 
Betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos 
canais de cálcio. 
Diabetes 
Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da angiotensina II, 
bloqueadores dos canais de cálcio. 
Doença renal crônica Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da angiotensina II. 
Prevenção da recorrência de 
acidente vascular encefálico 
(AVE) 
Diurético, inibidores da enzima conversorade angiotensina. 
Hipertensão sistólica isolada em 
idosos 
Diuréticos (preferencialmente) ou bloqueadores dos canais de cálcio. 
Fonte: (Adaptado de GUSSO, G.; LOPES, J. M. C., 2012). 
Figura 3 – Quadro de Birmingham para a associação de drogas no manejo da HAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Se não obtiver controle (na 3ª drogra): pct refratário  
encaminhar para o especialista 
CONTROLE: PAS < 140 e PAD < 90 
Se obteve controle da PA e não queixa dos efeitos 
colaterais  Mantém 
Se não deu resultado, encaminhar para o médico, ↑ dose 
em 3x dia? Ao invés de dar a dose máxima  Associar 
outro medicamento seguindo critério de Birmingham. 
OBS: no negro Losartana e Captopril não funcionam (são 
resistentes ao SRAA)  Adm Propanolol ou Atenolol 
Ex.: Se negro: Nifedipina 2x dia + Atenolol 25 mg cedo – 
Retorno em 30 dias 
Ex.: Usuário de 60 anos diabético, compareceu em 
consulta para confirmação de HAS com valores médios de 
140 x 90 mmHg. Qual é o fármaco? Captopril ou Enalapril 
- Captopril: 25 mg 2x dia – Retorno 30 dias  PA: 130 x 
90 mmHg  ↑ captopril para 3x dias, se controlou OK 
 
Ex.: Usuário de 60 anos diabético, compareceu em consulta para 
confirmação de HAS com valores médios de 160 x 90 mmHg. Qual 
é o fármaco? 
Estagio II (2 classes) 
IECA: captopril (25 mg 2x dia) ou Enalapril (5mg 1x dia) + Tiazidico 
– Hidroclorotiazida: 25 mg cedo 
Retorno em 30 dias – PA 140 x 90: ↑ dose: 
Mantém hidroclorotizida (pq ele é diabético) + Captopril 50 mg 2x 
ao dia 
Retorno 130x80: Mantém e retorno a depender do risco – Risco 
C  retorno mensal 
 
1-Hidroclorotiazida 
Idosos, negros 
Propanolol – Atenolol 
1-Captopril 
Diabético 
1-Nifedipina, Anlodipina 
Negro 
1-Lozartana 
Jovem 
Ex. Estagio II: adm 2 drogas para buscar ação sinérgica e ↓ efeito 
colateral 
25 mg cedo de 
Hidroclorotiazida 
+ 
25 mg de captopril 2x dia OU 
Lozartana 50 mg cedo 
25 mg cedo de 
Hidroclorotiazida 
+ 
25 mg cedo Propanolol ou 
Atenolol 
 
22 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Princípios do TTO medicamentoso da HAS: 
 < Dose inicial 
 Não chegar na dose máxima e ir associando outro medicamento 
 Escolher o medicamento baseado na necessidade do pct 
 Esperar 30 dias para fazer as alterações 
 
Efeitos adversos 
Os anti-hipertensivos são geralmente bem tolerados, apresentando incidência de efeitos adversos pouco diferente da observada 
com placebo em ensaios clínicos randomizados. O efeito nocebo (evento adverso placebo), entretanto, é comum. Cerca de um 
terço dos doentes atribui sintomas a fármacos anti-hipertensivos, quando em tratamento de longo prazo (GONÇALVES et al, 2007). 
Reconhecimento dessas queixas e adequada orientação são necessários, pois eventos indesejáveis são causa frequente de falta 
de adesão ao tratamento. Um exemplo frequente é a queixa de tontura, atribuída a excesso de efeito hipotensor do tratamento. 
A pesquisa de hipotensão postural (queda de mais de 20 mmHg na pressão sistólica ao levantar da posição deitada) deve ser 
feita nesses casos, e raramente confirma essa hipótese. Se houver real hipotensão postural, deve-se titular as doses em uso, 
evitando-se o não controle da pressão arterial. 
 
Quadro 12 – Principais efeitos adversos das drogas anti-hipertensivas. 
Classe farmacológica Efeitos adversos 
Diuréticos 
Hipopotassemia, hiperuricemia, intolerância à glicose, aumento do risco de aparecimento do diabetes 
mellitus, além de promover aumento de triglicerídeos em geral, dependendo da dose. 
Betabloqueadores 
Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, 
pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. 
Antiadrenérgicos de ação 
central 
Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e 
disfunção sexual. 
Bloqueadores seletivos 
dos canais de cálcio 
Cefaleia, tontura, rubor facial – mais frequente com diidropiridínicos de curta duração – e edema de 
extremidades, sobretudo maleolar. 
Estes efeitos adversos, são, em geral, dose-dependentes. Mas raramente, podem induzir a hipertrofia 
gengival. 
Os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulação simpática reflexa, sabidamente 
deletéria para o sistema cardiovascular. 
Verapamil pode provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular, além da obstipação instenstinal. 
Agentes que atuam no 
músculo liso arteriolar 
(Vasodilatadores diretos) 
Pela vasodilatação arterial direta promovem retenção hídrica e 
taquicardia reflexa. 
Inibidores da enzima 
conversora de 
angiotensina (Ieca) 
Tosse seca, alteração de paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade, com erupção cutânea e 
edema angioneurótico. 
 
Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente, agravar a hiperpotassemia. Em 
pessoas com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover 
redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos da ureia e creatinina. Seu uso em pessoas 
com função renal reduzida pode causar aumento de até 30% da creatininemia, mas, a longo prazo, 
prepondera seu efeito nefroprotetor. 
Antagonistas de 
receptores 
de angiotensina II 
Foram relatadas tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (Rash). As precauções para seu 
uso são semelhantes às descritas para os Iecas. 
 
CRISES HIPERTENSIVAS
São condições em que há elevação crítica da pressão arterial com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo e risco 
de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial com agentes aplicados por via parenteral. [Grau de Recomendação D] 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). 
Há elevação abrupta da pressão arterial ocasionando, em território cerebral, perda da autorregulação do fluxo sanguíneo e 
evidências de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e 
papiledema. Habitualmente, apresentam-se com pressão arterial muito elevada em pacientes com hipertensão crônica ou 
menos elevada em pacientes com doença aguda, como em eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilícitas, como 
cocaína. Podem estar associadas à acidente vascular encefálico, ao edema agudo dos pulmões, às síndromes isquêmicas 
miocárdicas agudas e à dissecção aguda da aorta. 
Esses casos requerem manejo imediato e encaminhamento em serviço de urgência e emergência, pois há risco iminente à vida 
ou de lesão orgânica grave. 
Urgências hipertensivas 
A elevação crítica da pressão arterial, em geral pressão arterial diastólica ≥ 120mmHg, porém com estabilidade clínica, sem 
comprometimento de órgãos-alvo, caracteriza o que se convencionou definir como urgência hipertensiva (UH). 
 
23 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Pacientes que cursam com UH estão expostos a maior risco futuro de eventos cardiovasculares comparados com hipertensos 
que não a apresentam, fato que evidencia o seu impacto no risco cardiovascular de indivíduos hipertensos e enfatiza a 
necessidade de controle adequado da pressão arterial cronicamente. A pressão arterial, nesses casos, deverá ser tratada com 
medicamentos por via oral, buscando-se sua redução em até 24 horas [Grau de Recomendação D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). 
Embora a administração sublingual de nifedipino de ação rápida seja amplamente utilizada para esse fim, foram descritos 
efeitos adversos graves com essa conduta. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de redução da pressão arterial, sobretudo 
quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares encefálicos e coronarianos. O risco de importante estimulação simpática 
secundária e a existência de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso de nifedipino de curta duração (cápsulas) 
nãorecomendável nessa situação. O captopril 25 mg via oral é indicado nesta situação (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). 
A prática da administração sublingual do comprimido de captopril não é recomendada, pois suas características 
farmacocinéticas não permitem a absorção de doses ideais por essa via, devendo, portanto, ser deglutido (BRASIL, 2011). 
Pseudocrise hipertensiva 
A chamada pseudocrise hipertensiva é uma situação que não se enquadra na classificação tradicional de urgência e emergência 
hipertensiva, porém, apresenta-se com uma frequência muito maior em serviços de Atenção Básica. 
Geralmente, apresenta-se como uma medida de PA elevada associada a queixas vagas de cefaleia ou sintomas e sinais de 
ansiedade, sem sinais de comprometimento de órgão-alvo. 
O tratamento, nesses casos, dever ser dirigido à causa da elevação arterial, como uso de analgésicos na presença de cefaleia, de 
modo a evitar o risco de hipotensão e isquemia cerebral ou miocárdica. Muitas vezes, pode refletir a má adesão ao tratamento 
anti-hipertensivo ou uso de doses insuficientes (BRASIL, 2012). A pseudocrise hipertensiva oferece uma oportunidade para 
reforçar as medidas não medicamentosas e/ou otimizar o tratamento medicamentoso. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA – ALTERAÇÕES AGUDAS 
• A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença que representa um dos maiores problemas em saúde pública no Brasil e 
no mundo, gerando elevado custo médico-social, principalmente por sua participação em complicações como na doença 
cerebrovascular, na doença arterial coronária (DAC), na insuficiência cardíaca (IC), na insuficiência renal crônica (IRC), na 
retinopatiahipertensiva e na insuficiência vascular periférica. 
Definições 
A HAS pode ser traduzida como o aumento dos níveis pressóricos acima do recomendado para uma determinada faixa etária e 
condição clínica, sempre levando em conta também o risco cardiovascular. 
Com base na média de duas ou mais medidas em diferentes visitas, com técnica adequada, aparelho calibrado e com indivíduo 
em posição sentada, é possível definir o diagnóstico. 
- Hipertenso Mascarado: a Pressão sobe em atividades de stress (AMPA, ou MAPA) – difícil de descobrir 
As elevações inadequadas da pressão arterial podem ser divididas inicialmente em três classes: 
• Crises hipertensivas (urgências e emergências hipertensivas):ocorre quando existe risco de desenvolvimento de alguma 
complicação clínica associada ao aumento abrupto dos níveis pressóricos. 
 Emergências hipertensivas: PA ↑ + situações em que ocorre progressiva lesão aguda de órgãos-alvo (cérebro, 
olho/retina, ♥, artéria periférica e rim) e risco iminente de morte, que necessitam de redução imediata da PA (não 
necessariamente para níveis normais). Tais emergências devem ser tratadas preferencialmente com agentes anti-hipertensivos 
parenterais em unidades de urgência. Logo, diante dessas situações, o médico assistente da Atenção Primária deverá 
chamar o serviço de atendimento móvel de urgência para a remoção do paciente imediatamente. 
 
 Urgências hipertensivas: há elevação importante da PA, em geral PAD > 120mmHg, com condição clínica estável, sem 
comprometimento de órgãos-alvo, porém são situações em que existe risco potencial de lesão aguda de órgão-alvo. 
Em pacientes que já apresentam alguma lesão desse tipo, deve-se ficar mais atento, pois eles apresentam risco mais 
elevado de novas complicações em curto prazo, na permanência de PA acentuadamente elevada. Nos casos de 
urgência, a atuação sobre o controle pressórico deve ser realizada de forma menos intensa que nas emergências, 
podendo-se estabelecer esse controle em até 24 horas, com medicamentos por VO. (pode tratar na UBS) captopril 
• Pseudocrises hipertensivas: ocorre quando, apesar de se presenciar elevações significativas da PA, associadas a sintomas 
relatados pelo paciente não se pode estabelecer relação causal entre a hipertensão e a manifestação do desconforto. 
 
24 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
As pseudocrises hipertensivas são situações nas quais o ↑ acentuado da PA é desencadeado por dor (cólicas, cefaleia, 
fibromialgia), desconforto (tonturas, mal-estar), ansiedade ou por associação desses fatores. Esse grupo de doentes é 
provavelmente responsável pela maior procura por um atendimento de urgência com PA acentuadamente elevada. Esses 
doentes devem receber sintomáticos (analgésicos, antivertiginosos, benzodiazepínicos) e não anti-hipertensivos (pq pode 
causar hipotensão) 
• Elevação eventual do nível pressórico: ocorre quando há apenas alteração dos níveis pressóricos sem queixas dos pacientes. 
Geralmente, apesenta-se como um achado, nas verificações de rotina da UBS. Deve-se, nesses casos, verificar se o paciente já é 
hipertenso, se há alguma outra patologia que justifique essa alteração, planejar o acompanhamento adequado, dar início ao 
tratamento apropriado, ou ajustar dose e verificar adesão ao tratamento proposto pela equipe. (Pedir controle para diagnosticar) 
 As urgências hipertensivas, as pseudocrises hipertensivas e 
as elevações eventuais do nível pressórico são situações que 
podem ser avaliadas e conduzidas nas Unidades Básicas de 
Saúde, que possuam as devidas condições (de equipamentos e 
pessoal) para o atendimento. Porém devem-se tomar os 
devidos cuidados de referenciar para um pronto atendimento 
os casos de emergência hipertensiva e os casos de urgência que 
necessitem de exames complementares para a monitorização 
adequada (pré-eclâmpsia, por exemplo) ou que não respondem 
ao tratamento instituído ou apresentam piora. 
Manifestações clinicas da emergência hipertensiva 
Edema agudo de pulmão  Furosemida - EV 
 Paciente angustiado e com dificuldade para 
respirar (dispneia) e falar (edema, compressão dos 
alvéolos, hematose comprometida) 
 Estertores pulmonares 
 Baixa saturação de O2 (< 95), que pode ser 
caracterizado por cianose oral e de extremidades 
 B3 e/ou B4 presentes 
 Estase jugular 
 SCA – Síndrome coronariana Aguda 
 Dor ou sensação de opressão precordial, 
acompanhada ou não de náuseas, dispneia e 
sudorese fria 
 Alteração ECG 
Dissecção aguda de aorta  Cirurgia 
 Dor lancinante, que pode ser precordial ou se 
irradiar para esquerda e para as costas 
 Pulsos assimétricos (principalmente o esquerdo) 
 Sopro diastólico em foco aórtico 
Encefalopatia hipertensiva (AVE)  Furosemida 
 Letargia, cefaleia, confusão, distúrbios visuais, 
diplopia e convulsões, todos com início agudo ou 
subagudo 
Hipertensão maligna  Furosemida 
 Astenia, mal-estar, oligúria, sintomas vagos 
cardiovasculares e/ou neurológicos 
 Fundo de olho: papiledema (hemorragia de retina) 
 AVE (isquêmico ou hemorrágico) 
 Súbita alteração neurológica (geralmente motora 
ou sensitiva) – pedir para o pct apertar as 2 mãos 
 Desvio de Rima 
 No paciente inconsciente: Reflexo pupilar – pupila 
desvia para o local da lesão (Dano cerebral: pupila 
anisocorica – de tamanhos ≠). No dano cerebral 
permanente: pupila não fotorreagente/midriátrica 
 Alterações no exame neurológico 
Eclâmpsia  Dilatador 
 Geralmente após 20ª semana de gestação ou até a 
6ª semana após o parto 
 Diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia e que 
desenvolve convulsões 
O manejo clínico das alterações da PA vai depender 
primordialmente do tipo de manifestação que a elevação 
da PA está causando no indivíduo. É natural entender que a 
indicação de droga se o controle clínico e laboratorial 
devem ser adequados a cada condição clínica específica 
TTO: Baseado nessa avaliação clínica inicial, o médico deve 
poder distinguir entre os 3 tipos de alteração da PA e tomar 
as condutas de acordo com a classificação. Segue o quadro 
47, com as orientações gerais da conduta para as equipes 
de Atenção Primária à Saúde frente à classificação da 
alteração do nívelpressórico 
Orientações para as equipes de Atenção Primaria à Saúde de manejo 
dos tipos de alterações pressóricas 
Tipos de alterações 
pressórica 
Conduta geral 
Emergências 
hipertensivas 
Estabilizar o paciente e encaminhá-lo para 
serviço de urgência. Coordenar o cuidado 
do paciente, após o retorno do serviço de 
urgência. 
Urgências 
hipertensivas 
Medicar o paciente, com o objetivo de ↓ 
a PA em 24-48 horas, e realizar 
seguimento ambulatorial 
Pseudocrises 
hipertensivas 
Tratar, se necessário, as patologias que 
levaram ao ↑ da PA 
Elevação eventual 
do nível pressórico 
Planejar o diagnóstico de HAS, avaliar a adesão 
ao TTO ou, se necessário, introduzir um TTO 
medicamento ou adequar o TTO atual 
 
Classificação da PA de acordo com a medida casual no 
consultório (>18 anos) 
Classificação 
Pressão sistólica 
(mmHg) 
Pressão diastólica 
(mmHg) 
Ótima < 120 < 80 
Normal < 130 < 85 
Limítrofe 130 – 139 85 – 89 
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 
 
25 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
O TTO das crises hipertensivas vai depender se estamos 
diante de uma urgência ou emergência hipertensiva. Se for 
determinado que seja uma emergência, o TTO de ser 
realizado com agentes anti-hipertensivos parenterais, que 
devem ser administrados em um pronto atendimento, de 
preferência, com um suporte de unidade de terapia 
intensiva. Quando é uma urgência hipertensiva, pode se 
utilizar por via oral β-bloqueador, IECA e clonidina. 
 Lembrar que o captropil deve ser deglutido, pois sua 
apresentação comercial não permite absorção sublingual. 
Não utilizar o nifedipino sublingual para esse fim, já que 
pode causar hipotensão acentuada e, por vezes, refratária, 
com casos descritos de AVE dom seu uso. 
Lembrar que o nível pressórico ideal deve ser alcançado em 
24-48 horas. Apesar de bastante utilizada em TTO de 
urgência e emergência Hipertensiva, está só deve ser usada 
na presença de edema agudo de pulmão 
Já os doentes que se apresentam com quadros menos 
dramáticos, com queixa como cefaleia, tontura, ansiedade, 
dores torácicas inespecíficas e que se apresentam PA 
elevada, devem ser avaliados clinicamente para exclusão de 
lesão aguda de órgão-alvo. 
Caso não seja identificado nesse tipo de lesão (emergência 
hipertensiva), os pacientes devem ser medicados com 
sintomáticos e ficar em observação (preferencialmente em 
local silencioso), com avaliação posterior, referenciando 
para hospital caso haja piora. 
O diagnóstico de hipertensão não controlada é muito 
comum nos atendimentos não programados nas UBS e, 
nesses casos, a conduta mais adequada é recomendar 
correta avaliação ambulatorial. Em alguns casos, pode-se 
iniciar (elevação eventual, com as outras medidas) ou corrigir o TTO 
anti-hipertensivo em uso, com fármacos por VO, 
mantendo-se observação por breves períodos em casos 
suspeitos de anormalidades subclínicas e dar sequência ao 
projeto terapêutico, incluindo o usuário no 
acompanhamento da equipe multiprofissional e outras 
ofertas da unidade (visitas domiciliares, grupos 
terapêuticos entre outras) 
Principais fármacos usados nas crises hipertensivas 
Fármaco Classe Inicio de ação Dose Via Principais indicadores Efeitos Adversos 
Furosemida Diurético 5-15 min 20 – 40 mg EV Edema agudo de pulmão Depleção de volume, hipocalemia 
 
Captropil 
IECA 15 min 6,25 a 50 
mg 
25 mg 
VO Urgências hipertensivas Piora da função renal, ↑ a 
creatinina nas 1ªs semanas e depois 
estabiliza, tem efeito protetor renal 
CI: Doença renal grave, gestante 
Clonidina β-
agonista 
central 
0,2 mg inicial, 
repetir 0,1 
mg/h até 0,8 
mg 
 VO Urgências hipertensivas Sonolência rebote com 
suspensão abrupta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
1- M. L. P., masculino, 40 anos, casado, veio em consulta 
médica de rotina com valores da pressão arterial em 
ambos os membros de 110x78mmHg. Sobre o rastreio da 
Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS assinale a alternativa 
mais adequada: 
a. Agendar retorno para 2 anos. 
b. Agendar retorno para 1 ano. 
c. Agendar retorno para 3 anos. 
d. Solicitar Medida Ambulatorial da Pressão Arterial 
(MAPA). 
e. Solicitar Medida Residencial da Pressão Arterial 
(MRPA). 
 
2-Paciente veio em consulta médica e ao aferir a pressão 
arterial sistêmica o profissional deve observar cuidados 
para não haver erro na técnica. Assinale abaixo a 
alternativa correta: 
a. No consultório a pressão arterial deve ser aferida 
pelo menos em um membro. 
b. Paciente com bexiga cheia não altera o valor da 
pressão arterial. 
c. Paciente Osler positivo é aquele onde o mesmo é 
hipertenso, mas não é diagnosticado. 
d. A técnica de estimativa não é necessária ao 
aferir a pressão arterial. 
e. Ao aferir a pressão arterial em ambos os 
membros, valores acima de 10mmHg na 
diastólica sugerem obstrução arterial periférica. 
 
3- Paciente veio em consulta médica de rotina e ao aferir 
a pressão arterial o médico identificou no braço esquerdo 
120x80mmHg e no braço direito 120x60mmHg. Assinale 
abaixo a alternativa mais adequada: 
a. Os valores de pressão arterial deram normais, 
portanto deve ser marcado retorno para 3 anos. 
b. Os valores não deram normais de pressão 
arterial, deve ser solicitado um MAPA. 
c. Os valores embora tenham sido normais, sugere 
obstrução arterial periférica. 
d. Os valores deram limítrofe e paciente deve ser 
agendado para daqui 6 meses. 
e. Nenhuma das alternativas são condutas 
adequadas para o referido caso. 
 
4-Paciente veio em consulta médica de rotina com valor 
de pressão arterial de 120x80mmHg no braço direito e 
130x86 mmHg no braço esquerdo. Assinale abaixo a 
conduta mais adequada para o caso: 
a. Agendar retorno para 2 anos. 
b. Agendar retorno para 1 ano. 
c. Agendar retorno para 3 anos. 
d. Solicitar Medida Ambulatorial da Pressão Arterial 
(MAPA). 
e. Solicitar Medida Residencial da Pressão Arterial 
(MRPA). 
 
 
 
 
 
 
5-Em consulta médica na Atenção Básica (AB) o médico 
generalista aferiu os seguintes valores de pressão arterial: 
120x80mmHg e 130x90 mmHg. Assinale abaixo a 
alternativa mais adequada para o caso: 
a. Os valores de pressão arterial deram normais, 
portanto deve ser marcado retorno para 2 anos. 
b. Os valores não deram normais de pressão 
arterial, deve ser solicitado um controle por 3 
semanas. 
c. Os valores embora tenham sido normais, sugere 
acompanhamento mais próximo ao paciente. 
d. Os valores deram limítrofe e paciente deve ser 
agendado para daqui 6 meses. 
e. Nenhuma das alternativas são condutas 
adequadas para o referido caso. 
 
6-J. P. M., 45 anos, masculino, veio em consulta médica 
com histórico de tristeza e insônia por motivo de perda do 
emprego. Na consulta apresenta-se agitado, ansioso, 
taquicardia e sudorese. A pressão arterial em ambos os 
membros foi de 150x92mmHg. Assinale abaixo a 
explicação mais adequada para esse caso: 
a. Esse paciente pode estar apresentando quadro 
de esquizofrenia, assim, deve encaminhar ao 
psiquiatra. 
b. O paciente deve estar apresentando alteração 
dos valores tensionais por fundo emocional e uso 
de antidepressivos tricíclicos. 
c. Trata-se de hipertensão arterial sistêmica 
mascarada. 
d. Trata-se de hipertensão arterial sistêmica 
refratária. 
e. O paciente está apresentando hipertensão 
arterial jaleco branco, por descarga adrenérgica. 
 
7-Foi solicitado controle de pressão arterial para o 
paciente onde os valores obtidos em 3 semanas foram: 
120x80mmHg, 130x100mHg, 110x90mmHg, 
110x90mmHg, 120x100mmHg e 112x92mmHg. Assinale 
abaixo a alternativa mais adequada: 
a. Não está estabelecido o diagnóstico de 
hipertensão arterial sistêmica. Agendar retorno 
do paciente para 1 ano. 
b. Não está estabelecido o diagnóstico de 
hipertensão arterial sistêmica. Agendarretorno 
do paciente para 2 anos. 
c. Está estabelecido o diagnóstico de hipertensão 
arterial sistêmica, paciente é estágio I – leve. 
d. Está estabelecido o diagnóstico de hipertensão 
arterial sistêmica, paciente é estágio II – leve. 
e. Está estabelecido o diagnóstico de hipertensão 
arterial sistêmica, paciente é estágio III – grave. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
8- Indivíduos com pressão alterada no consultório, devido 
à reação de alerta, e normal na Mapa ou na MRPA. Por 
um tempo, imaginou-se que essa condição fosse benigna, 
mas de fato já embute aumento discreto de risco. Estima-
se que quase um terço dos indivíduos hipertensos em 
consultório tem. Esse caso corresponde a pacientes com: 
a. Hipertensão mascarada. 
b. Hipertensão arterial sistêmica. 
c. Hipertensão do jaleco branco. 
d. Normotensos. 
e. Pacientes com depressão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9-Paciente veio em consulta médica referindo que no seu 
trabalho passou mal, teve quadro de epistaxe e cefaleia, 
aferiu a pressão arterial apresentando valor de 
150x98mmHg, porém na consulta médica em ambos os 
membros os valores deram 120x80mmHg. Assinale abaixo 
a explicação mais adequada para esse caso: 
a. Paciente apresenta hipertensão arterial do jaleco 
branco. Deve ser solicitado MAPA. 
b. Paciente apresenta suspeita de hipertensão 
arterial. Deve solicitar o controle da pressão 
arterial. 
c. Suspeitar de hipertensão arterial mascarada. 
Porém nesse caso não há risco. 
d. O paciente pode apresentar hipertensão nas 
atividades diárias, quando fica em repouso a 
pressão arterial estabiliza, deve ser solicitado 
MAPA, suspeitar de hipertensão mascarada. 
e. Nenhuma das alternativas acima estão corretas. 
 
 
10-Paciente veio em consulta médica de retorno com 
valores médios de pressão arterial após controle de 
120x90mmHg. Assinale abaixo a alternativa mais 
adequada para esse caso: 
a. Estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial 
sistêmica. 
b. Solicitar Medida Ambulatorial da Pressão Arterial 
(MAPA). 
c. Solicitar Auto Medida da Pressão Arterial 
(AMPA). 
d. Solicitar Medida Residencial da Pressão Arterial 
(MRPA). 
e. Orientar retorno do paciente em 2 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
OBESIDADE
“Agravo multifatorial decorrente de balanço energético 
positivo, que favorece o acumulo de gordura, associado a 
riscos para a saúde, devido à sua relação com complicações 
metabólicas, como ↑ da PA, dos níveis de colesterol e 
triglicerídeos sanguíneos e resistência à insulina.” 
“Entre outras causas, estão relacionados a fatores 
biológicos, históricos, ecológicos econômicos, sociais, 
culturais e políticos”. (OMS 2000) 
As prevalências de sobrepeso e obesidade creceram de 
maneita importante nos ultimos 30 anos 
O modo de viver as sociedade moderna  padrão 
alimentar  sedentarismo 
 
INTRODUÇÃO 
Ocorreram mudanças na composição demográfica: 
 ↑ na expectativa de vida 
 ↑ da proporção de idosos na população 
Transição epidemiológica: 
 ↓ das doenças infecciosas 
 ↑ das doenças crônicas 
Transição nutricional: 
 ↓ da desnutrição em todas as idades 
 ↑ do excesso de peso, em todas as idades e 
classes de renda 
Política Nacional de Alimentração e nutrição 
 Cuidado integral (Atenção Básica Determinantes 
de saúde  Ordenadora do Cuidado  Cuidado 
Integral) 
 Vigilancia Alimentar e nutricional (VAN) 
 Promoção de alimentação Adequada e Saudável 
(Cuidado Longitudinal) 
Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) 
Em todos os pontos de atenção da rede 
 Identificação dos casos (Rastreio ou 
Diagnostico) 
 Estratificação de risco (toda condição 
crônica é estratificada) – Gestação é estratificada 
devido a Longitudinalidade (gestação, parto e 
puerpério) 
 Organização da oferta de cuidado 
 Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) 
 Atenção Básica Demandas Espontânea e Programada 
 Ambulatórios de Especialidades 
 Hospitais 
 Outros Pontos de Atenção 
 
ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PARA PREVENÇÃO E 
CONTROLE DA OBESIDADE 
Redes de Atenção à Saúde (RAS) nos 3 níveis: 
- MICRO (Os indivíduos e suas famílias) –melhoria da 
qualidade de vida, hábitos saudáveis e empoderamento 
- MESO (Serviços de saúde e a comunidade) – 
rastreamento, grupos e atividades coletivas, 
intersetorialidade, aleitamento materno, NASF, 
mobilização comunitária em geral (Atenção Primaria) 
- MACRO (As macroplolíticas de Saúde) – políticas de 
saúde, sistemas de informação, regulação da mídia, 
educação permanente, fiscalização sanitária, estimulo a 
produção agrícola, definição de investimento. (Mendes, 
2011) 
Apoio diagnóstico e terapêutico para que a Atenção 
Básica seja resolutiva: 
- Infraestrutura das unidades Básicas de Saúde (como 
rampas de acesso, portas largas, cadeiras, macas e balanças 
com capacidade para mais de 200 Kg, esfignomanômetro, 
entre outros) 
- Oferta e acesso regular a exames solicitados e a 
medicamentos prescritos 
- oferta de práticas integrativas e complementares 
- teleconsultoria, apoio matricial, articulações com demais 
pontos da RAS, entre outros 
Na Atenção Básica – UBS 
Programa Saúde na Escola (PSE) e Academias da Saúde 
- Estratégia de Abordagem 
 Guia Alimentar para a População Brasileira – 10 passos 
da Alimentação Saudável 
- Promoção da atividade física 
 
Classificação, Diagnóstico e Manejo da Obesidade 
Diferentes pontos de corte que variam de acordo com a 
idade e sexo (menores de 19 anos de idade); de acordo 
com a idade gestacional (em mulheres grávidas) e entre 
idosos. 
Instrumentos para avaliação do estado nutricional 
Equipamentos antropométricos: balança pediátrica e de 
plataforma; infantômetro (estadiômetro infantil ou 
horizontal) e estadiômetro vertical. 
• Calculadora, planilha ou disco para a identificação IMC. 
• Cartões e cadernetas de acompanhamento do estado de 
saúde: 
– Caderneta de Saúde da Criança, do Ministério da Saúde. 
– Caderneta de Saúde do Adolescente, do Ministério da Saúde. 
– Cartão da Gestante, do Ministério da Saúde. 
– Caderneta do Idoso, do Ministério da Saúde. 
• Gráficos ou tabelas de crescimento infantil (OMS 2006). 
• Formulários de marcadores do consumo alimentar 
(Sisvan/e-SUS). 
 
29 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
 
 
 
 
 
30 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Adultos - Classificação do estado nutricional 
Indivíduos com idade entre 20 e 60 anos incompletos 
Procedimentos iniciais para avaliação do perfil alimentar e 
nutricional 
1- Peso e altura 
2- Calculo do IMC 
3- Medida da cintura 
4- Hábitos alimentares 
5- Disponibilidade e a variedade de alimentos e 
recebimento de benefícios de programas de 
transferência de renda. (Formulário SISVAN/e-SUS) 
6- Nível de atividade física: trabalho fora de casa, 
trabalhos domésticos, deslocamento, transporte, 
lazer, cuidado de crianças ou idosos, etc. 
7- Exame clínico 
8- Exames bioquímico 
 
Classificação do estado nutricional de adultos 
Quadro 1 – Classificação do estado nutricional para 
adultos (20 a 60 anos) 
Classificação do estado 
nutricional 
Pontos de corte 
Baixo peso (desnutrido) <18,5 kg/m2 
Estrófico (peso adequado) >18,5 e <25 kg/m2 
Sobrepeso (↑ do peso adequado) >25 e <30 kg/m2 
Obesidade I >30 e <35 kg/m2 
Obesidade II >35 e <40 kg/m2 
Obesidade III 
>40 kg/m2 
>50 kg/m2 – indicação 
cirurgia bariátrica 
 
 
 
Fluxograma descritivo de atividades para a Atenção à Saúde, segundo classificação do IMC na Atenção Básica para indivíduos adultos 
Identificação e acolhimento dos indivíduos com excesso de peso/obesidade + Busca ativa, demanda espontânea, demanda programada 
NORMAL SOBREPESO SOBREPESO OBESIDADE 
IMC < 25 kg/m² 
- Vigilância alimentar e 
nutricional 
- Ações de promoção da 
alimentação adequada e 
saudável; e 
- atividadefísica 
IMC de 25 a 29,9 kg/m² 
- Vigilância alimentar e 
nutricional 
- Ações de promoção da 
alimentação adequada e 
saudável; e 
- atividade física 
Plano de ação para voltar 
ao IMC normal 
IMC de 25 a 29,9 kg/m² com 
comorbidades 
- Vigilância alimentar e 
nutricional 
- Orientação sobre alimentação 
adequada e saudável e atividade 
física 
Prescrição dietética* 
 
IMC de 30 a 40 kg/m² com e 
sem comorbidades 
- Vigilância alimentar e 
nutricional 
- Orientação sobre 
alimentação adequada e 
saudável e atividade física 
Prescrição dietética. 
Terapia comportamental* 
e Farmacoterapia* (associada a 
outros problemas) 
Apoio diagnóstico e terapêutico 
Regulação e Sistema de informação 
 
31 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Crianças - Classificação do estado nutricional 
Indivíduos menores de 10 anos: 
• Crianças menores de 5 anos. 
• Crianças de 5 a 10 anos incompletos. 
Procedimentos iniciais para avaliação do perfil alimentar e nutricional 
1- Peso e altura 
2- Cálculo do IMC 
3- Hábitos alimentares (aleitamento materno menores de 2 anos) 
4- Disponibilidade e a variedade de alimentos e recebimento de benefícios de programas de transferência de renda. 
(Formulário SISVAN/e-SUS) 
5- Nível de atividade física e horas tela/dia (televisão, computador, vídeo game, etc) 
6- Exame clínico 
7- Calculo da idade em meses 
8- Caderneta da Criança (gráfico e curva de crescimento) 
*A mensuração de altura de crianças de 0 a 24 meses de idade deve ser realizada com a criança deitada (comprimento) e entre 
as crianças maiores de 24 meses a mensuração deve ser feita em pé. 
Classificação do estado nutricional de criança 
Tabela 1 – Ponto de corte de IMC, de acordo com a idade, para diagnóstico de excesso de peso e obesidade 
Idade 
em 
anos* 
Meninos Meninas Idade em 
anos* 
Meninos Meninas 
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade 
2 17,33 18,84 17,09 18,72 6 16,76 18,52 17,01 19,22 
2,5 17,09 18,56 16,92 18,53 6,5 16,89 18,75 17,13 19,48 
3 16,89 18,34 16,80 18,42 7 17,05 19,02 17,29 19,79 
3,5 16,75 18,21 16,76 18,44 7,5 17,23 19,33 17,49 20,15 
4 16,67 18,17 16,77 18,53 8 17,44 19,67 17,73 20,56 
4,5 16,63 18,21 16,83 18,67 8,5 17,66 20,06 18,01 21,02 
5 16,62 18,29 16,90 18,81 9 17,91 20,47 18,33 21,51 
5,5 16,68 18,35 16,92 19,01 9,5 18,18 20,92 18,67 22,03 
*A idade completa é considerada até 5 meses e 29 dias. Por exemplo, uma criança com 3 anos 5 meses e 29 dias deverá entrar na faixa de 3 anos, e uma 
criança com 3 anos e 6 meses deverá entrar na faixa de 3,5 anos 
 
Tabela 2 – Critérios para classificação do estado nutricional, de acordo com os índices antropométricos 
Valores Críticos 
Índices Antropométricos 
Crianças de 0 a 5 anos incompletos Crianças de 5 a 10 anos incompletos 
Peso para 
idade 
Peso para 
estatura 
IMC para 
idade 
Estatura 
para idade 
Peso para idade 
IMC para 
idade 
Estatura 
para idade 
< Percentil 
0,1 
< Escore-z -
3 
Muito 
baixo 
peso para 
a idade 
Magreza 
acentuada 
Magreza 
acentuada 
Muito baixa 
estatura 
para a idade 
Muito baixo 
peso para a 
idade 
Magreza 
acentuada 
Muito baixa 
estatura 
para a idade 
≥ Percentil 
0,1 e < 
Percentil 3 
≥ Escore-z -
3 e < 
Escore-z 2 
Baixo 
peso para 
a idade 
Magreza 
Magreza 
acentuada 
Baixa 
estatura 
para a idade 
Baixo peso para 
a idade 
Magreza 
Baixa 
estatura 
para a idade 
≥ Percentil 3 
e < Percentil 
15 
≥ Escore-z -
2 e < 
Escore-z -1 
Peso 
adequado 
para a 
idade 
Eutrofia Eutrofia 
Estatura 
adequada 
para a 
idade 
Peso adequado 
para a idade 
Eutrofia 
Estatura 
adequada 
para a idade 
≥ Percentil 
15 e ≤ 
Percentil 85 
≥ Escore-z -
1 e ≤ 
Escore-z +1 
> Percentil 
85 e ≤ 
Percentil 97 
> Escore-z 
+1 e ≤ 
Escore-z +2 
Risco de 
sobrepeso 
Risco de 
sobrepeso 
Sobrepeso 
> Percentil 
97 e ≤ 
Percentil 
99,9 
> Escore-z 
+2 e ≤ 
Escore-z +3 
Peso 
elevado 
para a 
idade 
Sobrepeso Sobrepeso 
Peso elevado 
para a idade 
Obesidade 
> Percentil 
99,9 
> Escore-z 
+3 
Obesidad
e 
Obesidade 
Obesidade 
grave 
 
32 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Abordagens para o manejo do sobrepeso e da obesidade em lactentes, pré-escolares e escolares 
 São situações de alerta entre crianças peso 
elevado para idade, com curva de crescimento 
ascendente (criança, adolescente e gestante) 
 Para < de 2 anos, quando apresentar excesso de 
peso, avaliar também a altura da criança. Déficit 
de altura, essa pode ser recuperada, na maioria 
dos casos, com uma intervenção adequada e 
imediata 
 O índice antropométrico mais recomendado pelo 
Sisvan para avaliação do excesso de peso é o IMC- 
para idade. 
Aleitamento Materno Exclusivo até os 6 meses de 
idade 
• Alimentos dos diferentes grupos (frutas, legumes e 
verduras; cereais e leguminosas; carnes e leite), em formas 
de papas. 
• Evitar o consumo excessivo de farinhas, açúcar, sal, 
óleos e alimentos industrializados (pois precipita o 
desmame, prejudica o aleitamento materno e introduz uma 
prática que contribui para o excesso alimentar). 
 6 meses de idade receber outros alimentos (2 papas de 
frutas e 1 papa salgada com um alimento de cada 
grupo) 
 7 meses de idade (2 papas de frutas e 2 papas 
salgadas) 
 O leite materno deve continuar até o 2º ano de de vida 
 Atenção para desmame precoce e introdução de 
alimentação suficiente em termos de conteúdo 
energético e de nutrientes. 
 Atenção para contexto familiar - padrões de 
comportamento alimentar, em termos de sabor, olfato, 
textura, quantidade dos alimentos, horário e ambiente 
das refeições etc. 
 12 meses de idade consumo de alimentos próprios da 
família 
 O conceito da criança "gordinha" como sinônimo de 
saúde deve ser reconstruído! 
Promoção da alimentação saudável à criança 
 Alimentação da criança menor de 2 anos com base nos 
10 passos da alimentação da criança 
 Uso de alimentos regionais, especialmente frutas, 
legumes e verduras 
 Consumo de alimentos fontes de ferro. 
 Consumo de alimentos fontes de vitamina C com 
alimentos fontes de ferro. 
 Consumo de fontes de vitamina A e de iodo. 
 Estímulo ao uso moderado do sal iodado. 
 Estímulo à produção de alimentos por meio de hortas 
domésticas e comunitárias. 
Alimentação saudável 
 A família e a escola determinam os alimentos que 
serão oferecidos, estabelecendo limites (refrigerantes, 
balas, doces, guloseimas, frituras e alimentos 
gordurosos). 
 A educação nutricional deve envolver pais, professores, 
nutricionistas, merendeiras e cantineiros 
 Atentar para influência da propaganda sobre a 
alimentação 
 Na infância, consumo diário de arroz, feijão, frutas, 
legume e verduras, incluindo os folhosos, laticínios e 
carnes magras 
 Não incentivar: O prêmio por ingerir alimentos 
nutritivos valoriza mais a recompensa do que o próprio 
alimento. 
 Promover a prática de atividades lúdicas que 
estimulem a atividade física no âmbito da família, 
creche, escola e comunidade. 
 
 
Adolescentes Classificação do estado nutricional 
- Indivíduos com idade de 10 a 20 anos incompletos 
Procedimentos iniciais para a avaliação do perfil alimentar e nutricional 
1. Peso e altura. 
2. Cálculo do IMC. 
3. Hábitos alimentares (dentro e fora de casa: escola, finais de semana, lanches fora do lar e as possíveis influências dos grupos sociais). 
4. Disponibilidade e a variedade de alimentos e recebimento de benefícios de programas de transferência de renda. (Formulário SISVAN/e-
SUS) 
5. Nível de atividade física e horas de tela/dia (televisão, computador, vídeo game etc.). 
6. Exame clínico. 
7. Caderneta do Adolescente (gráfico e curva de crescimento). 
8. Avaliar o estágio de maturação sexual de acordo com o proposto por Tanner. 
 
33 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Critériosde Tanner para a avaliação do desenvolvimento puberal feminino e masculino 
 
Classificação do estado nutricional de adolescentes 
Tabela 4 – Ponto de corte de IMC, de acordo com a idade, para diagnóstico de excesso peso e de obesidade 
Idade em 
anos* 
Meninos Meninas Idade em 
anos* 
Meninos Meninas 
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade 
10 18,48 21,40 19,03 22,57 15,5 23,12 27,44 23,83 28,58 
10,5 18,81 21,91 19,43 23,13 16 23,53 27,87 24,10 28,87 
11 19,16 22,45 19,86 23,72 16,5 23,91 28,27 24,32 29,11 
11,5 19,54 23,01 20,32 24,34 17 24,27 28,63 24,50 29,28 
12 19,95 23,58 20,81 24,97 17,5 24,60 28,95 24,65 29,42 
12,5 20,38 24,16 21,31 25,60 18 24,91 29,24 24,77 29,52 
13 20,83 24,76 21,80 26,21 18,5 25,19 29,50 24,87 29,60 
13,5 21,30 25,35 22,28 26,79 19 25,45 29,72 24,97 29,67 
14 21,77 25,92 22,73 27,32 19,5 25,45 29,72 24,97 29,67 
14,5 22,23 26,46 23,15 27,80 20 25,45 29,72 24,97 29,67 
15 22,68 26,97 23,51 28,22 
*A idade completa é considerada até 5 meses e 29 dias, por exemplo, uma adolescente com 15 anos 5 meses e 29 dias deverá entrar na faixa de 15 anos, e uma 
adolescente com 15 anos e 7 meses deverá entrar na faixa de 15,5. 
Tabela 3 – Valores críticos e índices antropométricos para classificação do estado nutricional de adolescentes 
VALORES CRÍTICOS 
Índices antropométricos para adolescentes 
IMC para idade Estaturas para idade 
< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza Acentuada Muito baixa estatura para a idade 
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza Baixa estatura para a idade 
≥ Percentil 3 e < Percentil 15 ≥ Escore-z -2 e < Escore-z -1 
Eutrofia 
Estatura adequada para a idade2,3 
≥ Percentil 15 e ≤ Percentil 85 ≥ Escore-z -1 e ≤ Escore-z +1 
> Percentil 85 e ≤ Percentil 97 > Escore-z +1 e ≤ Escore-z +2 Sobrepeso 
> Percentil 97 e ≤ Percentil 
99,9 
> Escore-z +2 e ≤ Escore-z +3 Obesidade 
> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave 
Fonte: Adaptado de Organización de la Salud. Curso de Capacitación sobre la evalución del crecimienti del niño versión 1 – Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006. 
São situações que indicam alerta entre adolescentes: 
- Excesso de peso (acima do percentil 97 (escore-z +2), o 
adolescente pode apresentar obesidade 
- baixo peso (IMC para idade abaixo do percentil 0,1 
(escore-z – 3) é muito magro) 
- Desordens endócrina e tumores (estatura para idade 
acima do percentil 99,9 (escore-z + 3) é muito alto) 
- identificação de prática alimentar inadequada. 
- O aumento do IMC em meninos é mais relacionado ao 
aumento de massa magra do que ao tecido adiposo, 
diferente das meninas.
 
34 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
É muito comum o culto exagerado ao corpo 
- Meninas tendem a seguir dietas da moda para emagrecer 
- Meninos iniciam a utilização indiscriminada de 
suplementos nutricionais 
- A substituição de alimentos in natura por produtos 
industrializados e processados, muitas vezes mais 
calóricos, pode acarretar excesso de peso e carências 
nutricionais 
- Esta fase oscila entre a perda de identidade infantil e a 
aceitação da mudança corporal. Conflitos relacionados à 
sexualidade podem estar presentes, sendo transferidos 
para a alimentação, acarretamento, em alguns, o baixo 
peso e, em outros, o excesso de peso 
- Estimular o protagonismo juvenil. 
 
Promoção da alimentação saudável ao adolescente 
Proporcionar informações relacionadas aos alimentos, 
como: 
- Sazonalidade e consequentemente preço 
- Análise de rótulos para compreensão da composição do 
alimento, 
- Data de validade e das condições das embalagens, 
armazenagem, 
- Sua utilização em preparações práticas, saudáveis e 
saborosas. 
 
Alimentação Saudável 
- Alimentação escolar (merenda, cantina) 
- Práticas alimentares X trabalho 
- Estimular práticas de lazer (andar de bicicleta, jogar bola, 
futebol, dançar, fazer ginástica, nadar e práticas rotineiras 
para aumentar atividade física, tais como subir e descer 
escadas, fazer caminhadas curtas) 
• Devem ser desestimulados os hábitos promotores do 
sedentarismo, como permanência excessiva em frente à 
televisão, ao computador e em jogos de vídeo games. 
 
Abordagem geral - A conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas: 
Etapa 1 – Esclarecimento/Mudança 
conceitual 
• Conhecer os hábitos para estabelecer metas viáveis e factíveis. 
• Esclarecer mitos, tabus e conceitos errôneos acerca de uma alimentação saudável. 
Etapa 2 – Avaliação do 
comportamento 
 
Comportamentos comuns entre crianças e adolescentes: 
• não fazem o desjejum (café da manhã), 
• mastigação rápida, 
• comem assistindo à TV, 
• não têm horário para se alimentar, 
• não têm uma rotina, 
• comem escondidos com medo de serem repreendidos, 
• compensam o consumo de carboidratos, que normalmente são "proibidos", com alimentos ricos em gordura (que 
são mais calóricos), 
• ingerem altas quantidades de líquidos que contêm calorias (sucos, refrescos, refrigerantes), 
• pulam refeições e não têm consciência de quando comem. 
Etapa 3 – Quantidade 
 
Tarefas que podem ser pactuadas: 
• Diminuir gradativamente a quantidade de alimentos consumidos. 
• Utilizar uma ponta de faca de margarina em cada lado do pão. 
• Não repetir as porções de lanches e refeições. 
• Não comer na frente da televisão. 
• Mastigar devagar. 
• Comer nos horários preestabelecidos. 
• Visualizar as porções das refeições, dos lanches, de guloseimas e líquidos que são consumidos. 
• Alimentos fritos e ricos em gorduras devem ser contabilizados de maneira mais rigorosa. 
• Sucos, refrescos e refrigerantes devem ser consumidos na porção de um copo a cada refeição (seja no almoço ou 
no lanche da tarde). 
Etapa 4 – Qualidade 
 
Deve-se incentivar o consumo crescente de alimentos não habituais e saudáveis (frutas, verduras, legumes, 
leguminosas, oleaginosas, água). 
Etapa 5 – Manutenção 
 
Momento em que a criança e/ou adolescente, ou sua família, utiliza as informações e os aprendizados adquiridos 
nas fases anteriores para se adaptar às diversas situações (festas, viagens, cotidiano), controlando excessos, 
realizando substituições e mantendo uma alimentação saudável. 
 
 
35 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Quadro 2 – Verificação de fatores dietéticos relacionados à obesidade infantil e na adolescência 
Fator dietetico Contribuição ao ganho de peso Ex. de questões para avaliação clínica 
Restaurantes e fast 
food 
Refeições feitas fora de casa costumam fornecer porções maiores 
e mais calóricas com menor qualidade nutricional.O aumento da 
frequência de refeições fora de casa está associado ao aumento 
do IMC. 
"Quantas vezes por semana sua família costuma comer ou comprar 
comida fora?" 
"Quantas refeições por semana sua família faz em restaurantes ou 
fast-foods?" 
Bebidas adoçadas 
com açúcar 
O alto consumo de bebidas açucaradas está relacionado ao 
aumento da prevalência de obesidade em crianças, mas a 
causalidade ainda não está bem estabelecida. Suco de fruta 
também pode ser considerado uma bebida adoçada. 
"Quantas vezes ou quantos copos por dia seu filho consome das 
seguintes bebidas: suco artificial, refrigerantes, leite achocolatado, 
bebidas esportivas ou chás adoçados?" 
Tamanho das 
porções 
Porções maiores levam ao aumento da ingestão energética. 
"Seu filho costuma repetir ou pedir sempre porções maiores?" 
"Quantas porções de macarrão, arroz ou cereal seu filho come por 
refeição?" "Quantas porções de carne seu filho come por refeição?" 
Densidade 
energética dos 
alimentos 
A associação entre densidade energética dos alimentos e 
obesidade está bem estabelecida em adultos, mas ainda não em 
crianças. 
"Com que frequência seu filho come alimentos fritos?" 
“O que seu filho normalmente come nos lanches?” 
"Qual o tipo de leite, queijo, pão e carne vocês costumamconsumir 
em casa?" 
Frutas e vegetais 
Comer frutas e vegetais ajuda a substituir alimentos altamente 
energéticos e aumentar a saciedade. 
Há evidências de que o baixo consumo desses alimentos está 
associado com obesidade. 
"Quais as frutas e vegetais que você normalmente tem em casa?" 
"Com que frequência seu filho come vegetais no almoço ou no 
jantar?" 
"Em quais refeições ou lanches seu filho come fruta?" 
Café da manhã 
Omitir o café da manhã está relacionado com o aumento da 
obesidade em crianças, mesmo quando há diminuição da ingestão 
calórica e tem efeitos adversos na performance escolar. 
“Quanto tempo depois de acordar seu filho costuma comer ou beber 
algo?” 
"Seu filho toma café em casa ou na escola?" 
"Com que frequência seu filho "pula" o café da manhã?" 
Frequência 
das refeições e 
"beliscos" 
"Beliscar" leva ao aumento da ingestão energética e piora da 
qualidade da dieta. A associação direta entre "beliscar" e 
obesidade infantil ainda não está bem estabelecida. 
"Quantas refeições e lanches seu filho 
faz em casa?" 
“Onde seu filho come seus lanches?” 
"Quanto tempo depois de uma refeição seu filho come um lanche?" 
“Quantos lanches seu filho come nos finais de semana?” 
 
IDOSOS 
- Compreende todos os indivíduos com idade igual ou 
acima de 60 anos Idosos 
Procedimentos iniciais para a avaliação do perfil alimentar 
e nutricional: 
1. Peso e altura (adaptar a aferição para os que não 
conseguem ficar em pé ou tem desvios acentuados de 
coluna). 
2. Cálculo do IMC. 
3. Medida da cintura. 
4. Hábitos alimentares. 
5. Disponibilidade e a variedade de alimentos e 
recebimento de benefícios de programas de transferência 
de renda. (formulário SISVAN/e-SUS) 
6. Nível de atividade física: trabalho fora de casa, trabalhos 
domésticos, deslocamento, transporte, lazer, cuidado de 
crianças ou idosos etc. 
7. Exame clínico. 
8. Exames bioquímicos. 
Classificação do estado nutricional de idosos 
Classificação do estado nutricional para idosos (acima 
de 60 anos) 
Índice 
antropométrico 
Pontos de 
corte 
Classificação do estado 
nutricional 
IMC 
<22 kg/m2 Baixo peso 
>22 e <27 
kg/m2 
Eutrófico 
>27 kg/m2 Sobrepeso 
Abordagens para o manejo do sobrepeso e da obesidade 
em idosos 
Indicam alerta entre idosos: sobrepeso; baixo peso; e 
ocorrência de perda de peso significativa nos últimos 
meses. 
IMC igual ou maior que 27 kg/m2 (excesso de peso): 
• Apresentar ao idoso e/ou ao cuidador o diagnóstico e 
orientar quanto aos resultados dos exames clínicos e 
bioquímicos (hiperglicemia, dislipidemias etc.) realizados. 
• Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de 
encaminhamento para consulta com outros profissionais de 
Saúde. 
Perda de peso: 
Um importante componente de risco para a fragilidade da 
pessoa idosa é a perda expressiva de peso em um curto 
período de tempo. Uma perda de peso não intencional de, 
no mínimo, 4,5 kg ou de 5% do peso corporal no último 
ano é indicativo que exige medidas para estabilizar e/ou 
recuperar seu peso corporal, por meio da promoção de 
uma alimentação saudável e da prática de exercícios 
físicos sob orientação. 
MIF: medida da independência funcional (capacidade em 
desenvolver as atividades diárias) 
Modificações fisiológicas ocasionadas pelo envelhecimento 
importantes de serem avaliados na assistência ao idoso 
• Perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive 
financeira, para preparar os alimentos e para se alimentar; 
• Perda parcial ou total da visão, audição e tato que 
dificulte a seleção, o preparo e o consumo dos alimentos, 
reduzindo a autonomia; 
• Diminuição da sensação de sede e da percepção da 
temperatura dos alimentos e perda de paladar e olfato, 
interferindo em seu apetite; 
 
36 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
• Ausência parcial ou total dos dentes, uso de próteses, lesão oral 
e a diminuição da secreção salivar podem comprometer a 
mastigação e a deglutição e diminuição dos movimentos 
peristálticos, da secreção de ácido clorídrico, de enzimas 
digestivas, do fator intrínseco e de sais biliares, principalmente 
de gorduras, pode prejudicar a digestão e dificultar a absorção de 
nutrientes; 
• Diminuição de água e alteração da composição corporal com 
redistribuição da gordura corporal, que diminui perifericamente e 
aumenta no interior do abdômen, redução da massa muscular e 
óssea, e redução progressiva da altura; 
• Algum motivo que o faça restringir determinados tipos de 
alimentos, como dietas para perda de peso, diabetes mellitus, 
hipertensão arterial, hipercolesterolemia. 
Além disso, sobre os aspectos sociais e psicológicos, destacam-se 
a viuvez, a solidão e, em muitos casos, as dificuldades financeiras, 
que, somadas às dificuldades de movimento ou de locomoção, 
podem interferir na compra e no preparo de alimentos e, 
consequentemente, no seu consumo. 
O idoso que mantém sua autonomia para organizar seu cotidiano 
deve ser considerado um idoso saudável, ainda quando portador 
de uma ou mais doenças crônicas 
Cuidados com a alimentação 
• Regularidade de horários das refeições, sendo indispensáveis o 
desjejum, o almoço, o lanche e o jantar; 
• Menores quantidades de alimentos por refeição pode facilitar a 
digestão visto que os processos digestivos estão mais lentos; 
• No caso de dificuldade mastigatória, dar preferência a alimentos 
bem cozidos, com consistência de papas ou purês; 
• Alimentação variada, com os diferentes grupos de alimentos, ser 
agradável a fim de despertar o apetite e o prazer de comer; 
• Cuidado com o sabor, o aroma, a cor, a textura e a temperatura 
dos alimentos, assim como o respeito pelos hábitos e preferências 
de cada indivíduo, desde que saudáveis e não prejudiciais à sua 
saúde. 
O Ministério da Saúde recomenda os Dez Passos para a 
Alimentação Saudável de Idosos (BRASIL, 2009) que propõe 
orientações práticas a serem seguidas no cotidiano. 
Incentivar: 
• O consumo de alimentos ricos em fibras, tais como frutas e 
hortaliças e cereais integrais, pois são nutritivos, coloridos e 
indicados para evitar a constipação intestinal. 
• O consumo de alimentos ricos em cálcio, tais como leite e 
derivados, de preferência com pouca gordura, assim como a 
exposição ao sol em horários apropriados, para manutenção 
óssea. 
• A ingestão hídrica, beber em média de 6 a 8 copos de água ou 
outros líquidos por dia, para manter uma boa hidratação e evitar 
quadros de constipação intestinal. 
Evitar: 
• O consumo de sal, açúcar, doces, alimento gordurosos, 
alimentos e temperos industrializados. 
• A ingestão de bebidas adoçadas e refrigerantes. 
Oferecer uma atenção integrada, humanizada e levar em 
consideração as necessidades específicas de cada indivíduo. Ações 
para o cuidado deste grupo com estímulo à socialização podem 
ser enfatizadas como passeios, jogos, leituras, brincadeiras, 
atividades manuais, físicas e psicomotoras. 
Gestantes 
• O estado nutricional materno no início da gestação e o 
ganho de peso adequado nesse período têm repercussões 
sobre a saúde da mãe e do bebê. 
• O estado nutricional deve ser determinado por meio da 
classificação do IMC por semana gestacional. 
• Na primeira consulta realizar a aferição do peso e da 
estatura da gestante, além do cálculo da semana 
gestacional. 
 
Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) da gestante 
Importante: É preferível que o IMC considerado no 
diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional 
referido (limite máximo são dois meses antes) ou o IMC 
calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana 
gestacional. Se isso não for possível, deve-se iniciar a 
avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de 
pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana 
gestacional 
Cálculo da semana gestacional 
Quadro 4 – Conduta para calcular a semana gestacional a partir da data da última menstruação (DUM) 
Situação Conduta 
DUM conhecida pela 
gestante 
Emmulheres que possuem ciclos menstruais regulares, sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais: 
Cálculo com calendário – somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o 
total por sete para se obter o resultado em semanas; 
Cálculo com disco (gestograma) – colocar a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia da 
última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e no mês da consulta atual. 
DUM desconhecida, mas 
conhece-se o período do 
mês em que ela ocorreu 
Neste caso, se o período foi no início, meio ou fim do mês, deve-se considerar como data da última 
menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Uma vez definido o período, utilizar um dos métodos 
acima descritos para calcular a DUM. 
DUM e período da 
última menstruação 
desconhecidos 
Se a data e o período do mês forem desconhecidos, a idade gestacional será determinada, inicialmente, por 
aproximação por meio da medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação 
sobre a data de início dos movimentos fetais, normalmente entre 16ª e 20ª semanas. Caso não seja possível 
determinar a idade gestacional clinicamente, deve-se solicitar o mais precocemente possível o exame de 
ultrassonografia obstétrica. 
 
37 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Classificação do diagnóstico nutricional 
ANEXO C – Avaliação do estado nutricional da gestante, segundo o Índice de Massa Corporal (IMC), por semana gestacional 
 
Gráfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante 
– Índice de Massa Corporal, segundo semana de 
gestação 
 
Diagnóstico, acompanhamento e controle do ganho de 
peso e do estado nutricional durante a gestação 
Gestantes com excesso de peso devem ser consideradas 
de risco e receber atenção diferenciada, incluindo 
orientação alimentar, avaliação clínica e laboratorial 
específica, e ser referenciadas para avaliação especializada 
com o nutricionista. 
As consultas para gestantes com excesso de peso devem 
ser remarcadas em intervalos menores que o fixado no 
calendário habitual de acompanhamento da gestante 
Importante destacar que o ganho de peso da gestante deve 
ser distinto, de acordo com seu IMC inicial (pré-
gestacional). 
Gestante Adolescente 
A classificação do estado nutricional para gestantes 
apresentada neste documento (ATALAH, 1997) não é 
adequada para gestantes adolescentes, devido ao 
crescimento e imaturidade biológica presentes nesta fase 
do ciclo de vida. O estado nutricional inicial da gestante 
adolescente (realizado até a 13a semana de gestação) deve 
ser determinado por meio da classificação do IMC 
específicos para adolescentes, conforme o quadro a seguir. 
Tabela 5 – Ponto de corte para avaliação de sobrepeso e obesidade para gestantes adolescentes 
Idade em anos* 
Ponto de corte 
IMC – sobrepeso 
Ponto de corte IMC – 
obesidade 
Idade em anos* 
Ponto de corte IMC – 
sobrepeso 
Ponto de corte IMC 
– obesidade 
9 anos 18,3 21,5 15 anos 23,5 28,2 
9 anos e seis meses 18,7 22 15 anos e seis meses 23,8 28,6 
10 anos 19 22,6 16 anos 24,1 28,9 
10 anos e seis meses 19,4 23,1 16 anos e seis meses 24,3 29,1 
11 anos 19,9 23,7 17 anos 24,5 29,3 
11 anos e seis meses 20,3 24,3 17 anos e seis meses 24,6 29,4 
12 anos 20,8 25 18 anos 24,8 29,5 
12 anos e seis meses 21,3 25,6 18 anos e seis meses 24,9 29,6 
13 anos 21,8 26,2 19 anos 25 29,7 
13 anos e seis meses 22,3 26,8 19 anos e seis meses 25 29,7 
14 anos 22,7 27,3 20 anos 25 29,7 
14 anos e seis meses 23,1 27,8 
 
38 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Resumo dos passos para o diagnóstico nutricional da 
gestante: 
• Realizar as medidas antropométricas. Pesar a cada 
consulta e medir a altura na primeira consulta. No caso de 
gestantes adolescentes (pesar e medir), a avaliação da 
altura deve ser realizada, no mínimo, a cada trimestre. 
Calcular o IMC da gestante. 
• Calcular a semana gestacional da mulher grávida. 
• Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional 
calculada e identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante. 
• Marcar um ponto na interseção dos valores de IMC e da 
semana gestacional. (curva de crescimento gestacional) 
• Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC 
por semana gestacional, conforme legenda do gráfico: BP, 
A, S, O. No caso de gestantes adolescentes, ver as 
observações contidas no quadro apresentado 
anteriormente. 
• Estimar a recomendação do ganho de peso para a 
gestante. (ascendente) 
• A partir da segunda consulta, ligar os pontos obtidos e 
observar o traçado resultante. 
• A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira 
consulta e subsequentes) possibilita construir o traçado da 
curva por semana gestacional. 
Diante do diagnóstico de sobrepeso e obesidade durante a 
gestação, o profissional deve incluir a investigação de 
obesidade pré- gestacional, edema, polidrâmnio, 
macrossomia, gravidez múltipla (BRASIL, 2006b). Deve-se 
fornecer orientação nutricional com o objetivo de 
promover o peso adequado e hábitos alimentares 
saudáveis. Contudo, durante a gestação, não é 
recomendada a perda de peso e nem dietas de restrição 
calórica, pois podem afetar o crescimento e 
desenvolvimento fetal (MAMUN et al., 2010). 
Ganho de peso 
IMC Pré-
Gestacional 
(kg/m2) 
Ganho de 
peso total 
em kg 
Ganho de 
peso no 1º 
trimestre em 
kg 
Ganho de peso por 
semana no 2º e 3º 
trimestre em kg 
<18,5 baixo 
peso 
 
12,5 – 18 
 
 
 
 
 
0,5 - 2 
 
0,51 (0,44 – 0,58) 
 
18,5 – 24,9 
peso normal 
11,5 – 16 0,42 (0,35 – 0,50) 
 
25,0 – 29,9 
sobrepeso 
7 – 11,5 0,28 (0,23 – 0,33) 
 
≥30,0 
obesidade 
5 - 9 
 
0,22 (0,17 – 0,27) 
 
 
Acompanhamento da evolução do estado nutricional 
Importante: Deve-se considerar: 
– traçado ascendente: ganho de peso adequado; 
– traçado horizontal ou descendente: ganho de peso 
inadequado (gestante de risco). 
O traçado deve ser sempre ascendente, durante toda a 
gestação, mesmo para gestantes com excesso de peso. No 
entanto, este ganho de peso deve ser acompanhado e não 
ultrapassar os limites da faixa de ganho de peso 
recomendado. 
 
 
Impacto da orientação dietética sobre a velocidade do 
ganho de peso em mulheres grávidas atendidas em 
unidades de Saúde 
• As orientações para gestantes com excesso de peso 
resumiram-se a: 
– Priorizar intervalos entre as refeições (de três a quatro 
horas); 
– Não repetir as porções de alimentos das refeições e dos 
lanches; 
– Restringir o consumo diário de refrigerantes e doces; 
alimentos industrializados ricos em gordura e também o 
óleo das preparações; 
– Determinar porções diárias de frutas, verduras e legumes. 
As orientações dietéticas devem ser implementadas antes 
da 20ª semana de gestação. Além do aconselhamento 
nutricional, as gestantes devem ser aconselhadas sobre a 
prática de atividade física, desde que adaptada à sua 
condição individual e que não haja contraindicação médica. 
Quadro 6 – Observações em caso de gestantes adolescentes e 
gestação múltipla 
Gestantes 
adolescen
tes 
O monitoramento do ganho de peso para gestantes 
adolescentes pode ser realizado por meio do 
Quadro 5, proposto pelo IOM. Como para as demais 
gestantes, a aferição do peso deve ser feita em 
todas as consultas, no entanto, para gestantes 
adolescentes, a estatura deve ser medida pelo 
menos a cada trimestre. Após o cálculo do IMC, o 
registro na curva de acompanhamento também 
deve ser realizado a cada consulta. 
Gestação 
múltipla 
No caso de gestação múltipla, o ganho de peso total 
compreendido até 37-42 semanas de gestação deve 
ser entre 14 kg e 23 kg para mulheres com 
sobrepeso e entre 11 kg e 19 kg, para mulheres 
com obesidade. (INSTITUTO DE MEDICINA, 2005). 
O mesmo procedimento para as demais gestantes 
deve ser realizado a cada consulta, cálculo do IMC e 
registro na curva de acompanhamento.39 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Edema 
• Acúmulo generalizado de fluidos representado por mais 
de 1+ de edema depressível após 12 horas de repouso no 
leito, ou ganho de peso de 2,27 kg ou mais em uma 
semana. 
• Edema isolado no final da gestação é frequente (25% das 
gestações) e não representa maior risco. Sendo assim, é 
necessário detectar precocemente a ocorrência de edema 
patológico. 
Quadro 7 – Interpretação do edema na gestação 
Achados Notação Conduta 
Edema ausente. (-) 
Acompanhamento 
conforme o calendário de 
rotina. 
Apenas edema 
de tornozelo, 
sem hipertensão 
ou aumento 
súbito de peso. 
(+) 
Avaliar a associação com 
postura, ao final do dia, 
ao aumento da 
temperatura ou ao tipo 
de calçado. 
Edema limitado 
aos MMIIs, com 
hipertensão ou 
aumento de 
peso e/ou 
proteinúria +. 
(++) 
Aumentar repouso em 
decúbito lateral 
esquerdo. Verificar a 
presença de 
sinais/sintomas de pré-
eclâmpsia grave e 
interrogar sobre 
movimentos fetais. A 
gestante deve ser 
avaliada pelo médico e 
encaminhada para o 
serviço de alto risco. 
Edema 
generalizado 
(face, tronco e 
membros), ou 
que já se 
manifesta ao 
acordar, 
acompanhado 
ou não de 
hipertensão ou 
aumento súbito 
de peso. 
(+++) 
Gestante de risco em 
virtude de suspeita de 
pré-eclâmpsia ou outras 
intercorrências. A 
gestante deve ser 
avaliada pelo médico e 
encaminhada para 
serviço de alto risco. 
Edema 
unilateral de 
MMII, com dor 
e/ ou sinais 
flogísticos. 
Suspeita de processo 
trombótico 
(tromboflebites, TVP). A 
gestante deve ser 
avaliada pelo médico e 
encaminhada para 
serviço de alto risco. 
Fonte: BRASIL, 2006b. 
 
 
 
 
 
Atividade física durante a gestação 
Quadro 8 – Contraindicações a exercício aeróbico e sinais para 
interrupção do exercício físico durante a gestação 
Contraindicações 
absolutas ao 
exercício aeróbico 
durante a gestação 
Doença cardíaca hemodinamicamente 
significativa 
Doença pulmonar restritiva 
Incompetência cervical 
Gestação múltipla com risco de parto 
Sangramento persistente após 2º ou 3º 
trimestre 
Placenta prévia após 26 semanas de 
gestação 
Parto prematuro 
Ruptura de membranas 
Síndrome hipertensiva da gravidez 
Contraindicações 
relativas ao 
exercício aeróbico 
durante a gestação 
Anemia grave 
Arritmia cardíaca materna não avaliada 
Bronquite crônica 
Diabetes tipo 1 mal controlado 
Obesidade mórbida 
Baixo peso extremo 
História de sedentarismo extremo 
Restrição do crescimento intrauterino 
Hipertensão mal controlada 
Limitações ortopédicas 
Desordens do equilíbrio não controladas 
Hipertireoidismo mal controlado 
Fumo excessivo 
Sinais de alerta para 
interrupção do 
exercício físico 
durante a gestação 
Sangramento vaginal 
Dispneia 
Vertingens 
Cefaleia 
Dor torácica 
Fraqueza muscular 
Dor ou inchaço em panturrilha 
Parto prematuro 
Redução do movimento fetal 
Perda de líquido amniótico 
Nutrizes 
• No puerpério, ocorre a adaptação desta nova situação e 
da nova imagem corporal, as mulheres necessitam de maior 
apoio da família, dos amigos e dos profissionais de Saúde. 
• A alimentação saudável deve ser estimulada, de maneira 
a facilitar a diminuição do peso de forma gradual e sem 
danos à saúde da mulher. A combinação dos cuidados com 
a alimentação e a prática de atividade física (após 
autorização médica) pode ser preferível para perda de peso 
no pós-parto (AMORIM; LINNE; LOURENCO, 2009). 
• Neste período, deve-se evitar o excesso de bebidas 
adoçadas, refrigerantes e outros alimentos podem ser 
muito calóricos ou inadequados. 
Aleitamento Materno 
• Destaca-se a importância do incentivo e apoio ao 
aleitamento materno, principalmente no caso de nutrizes 
com sobrepeso ou obesas. 
• A amamentação aumenta a demanda de energia diária 
nas mulheres e, por isso, pode facilitar o retorno ao peso 
pré-gestacional, principalmente se a amamentação for 
exclusiva. (REA, 2004) 
• Entre as mulheres mais jovens, a amamentação pode 
levar a uma significativa perda de peso adicional. 
 
40 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Mulher na menopausa 
• Grande impacto na composição corporal: 
– mudanças metabólicas, como a diminuição da taxa 
metabólica ao repouso, diminuição da síntese de colágeno, 
perda de massa magra e aumento de gordura corporal 
total, principalmente a abdominal, fatores que concorrem 
para o aumento da massa corporal. (COUTINHO, 1998; LINS, 1999; MONTILLA et al., 
2003; REIS et al., 2000) 
• É de extrema importância: 
– estímulo e incentivo à atividade física 
– associada à alimentação saudável 
– enfatizando determinados nutrientes, como o cálcio. 
Outros exames que devem ser realizados em pacientes com excesso de peso (IMC >25 kg/m2) 
Circunferência da cintura 
Quadro 9 – Classificação do risco aumentado para doenças 
cardiovasculares de acordo com a circunferência de 
cintura 
Valor de circunferência da cintura 
Mulheres >80,0 cm 
Homens >94,0 cm 
 
Lipidograma 
Quadro 10 – Recomendações dos teores de lipídios ou 
gorduras no sangue 
LIPIDOGRAMA RECOMENDAÇÃO 
Triglicerídeos <150 mg/dL 
HDL – colesterol 
Para homens: >40 mg/dL 
Para mulheres: >50 mg/dL 
LDL – colesterol <160 mg/dL 
 
Pressão arterial 
Tabela 6 – Valores de pressão arterial no consultório, Mapa, Ampa e 
MRPA, que caracterizam hipertensão, hipertensão do avental branco e 
hipertensão mascarada 
 Consultório Mapa Vigília Ampa MRPA 
Normotensã
o ou 
hipertensão 
controlada 
<140/90 ≤130/85 ≤130/85 ≤130/85 
Hipertensão ≥140/90 >130/85 >130/85 >130/85 
Hipertensão 
do avental 
branco 
≥140/90 <130/85 <130/85 <130/85 
Hipertensão 
mascarada 
<140/90 >130/85 >130/85 >130/85 
 
Glicemia 
Tabela 7 – Valores preconizados para o diagnóstico de DM tipo 2 e seus 
estágios pré-clínicos 
Categoria 
Glicem
ia de 
jejum* 
TTG: 2 
horas após 
75 g de 
glicose 
Glicemia 
casual** 
Hemoglobina 
glicada (HbA1C) 
Glicemia 
normal 
<110 <140 <200 
Glicemia 
alterada 
>110 e 
<126 
 
Tolerância 
diminuída à 
glicose 
 
>140 e 
<200 
 
Diabetes 
mellitus 
>126 >200 
200 (com 
sintomas 
clássicos
***) 
>6,5% 
*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por, no mínimo oito 
horas. **Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a 
qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição. 
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia. 
Avaliação do risco cardiovascular 
Estratificação de risco cardiovascular (Escore de 
Framingham) 
– Estimar o risco de cada indivíduo sofrer uma doença 
arterial coronariana nos próximos dez anos. 
• Esta estimativa se baseia na presença de múltiplos fatores 
de risco, como sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, 
HDLc e LDLc. A partir da estratificação de risco, selecionam-
se indivíduos com maior probabilidade de complicações, os 
quais se beneficiarão de intervenções mais ofensivas. 
A obesidade sem comorbidades, representa no escore de 
Framingham um risco baixo/intermediário. No entanto, ao 
elaborar um plano de cuidado, o profissional precisa 
considerar que um IMC > 40 kg/m2 pode predispor a pessoa 
a risco de doença cardiovascular prematura. Além disso, 
pessoas com IMC a partir de 30 kg/m2, especialmente 
aqueles com obesidade central, deverão ter sua pontuação 
no escore multiplicada por 1,3 
Avalição de Condições Endócrinas 
Quadro 11 – Doenças endócrinas associadas ao excesso de peso 
Doença 
endócrina 
Quadro clínico 
associado 
Comentários 
Hipotireoidis
mo 
Fadiga, intolerância ao 
frio, constipação, 
bradicardia, rarefação 
de pelos. 
Ganho de peso modesto 
– não explica obesidade 
mórbida. 
Síndrome de 
Cushing 
Obesidade central, giba, 
atrofia da pele, estrias 
violáceas, equimoses. 
Rara. Causa mais comum 
é o uso crônico de 
corticosteroides. 
Síndrome de 
ovários 
policísticos 
Hirsutismo/hiperandrog
enismo, 
oligo/amenorreia, 
resistência insulínica. 
Relação causa-efeitocom a obesidade não 
está estabelecida. 
Deficiência de 
hormônio do 
crescimento 
(GH) 
História de deficiência 
de GH na infância. Pan-
hipopituitarismo 
associado (tumor de 
hipófise, 
craniofaringioma). 
Rara. Tratamento 
indicado apenas quando 
as manifestações clínicas 
são graves. 
Obesidade 
hipotalâmica 
Cefaleia, alteração 
visual, infertilidade, 
convulsão, sonolência, 
alterações de 
comportamento, 
diabetes insipidus, 
insuficiência adrenal. 
Muito rara. Associada a 
trauma, a tumor, doença 
inflamatória, à 
manipulação cirúrgica de 
fossa posterior ou à 
hipertensão 
intracraniana. 
Fonte: Pablo Lannoy Stürmer. 
 
41 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Obesidade e câncer 
• No Brasil pelo menos 1 em cada 10 casos desses tipos de 
câncer (esôfago, pâncreas, colorretal, mama, vesícula biliar, 
endométrio e rins) relacionados à obesidade poderia ser 
evitado por meio do controle do peso (BRASIL, 2009). 
– As próprias células de gordura produzem fatores pró-
inflamatórios que podem agredir células saudáveis e 
transformá-las em células precursoras de câncer. 
– Pessoas com excesso de peso apresentam maior 
concentração de hormônios que estimulam a proliferação 
celular e inibem a apoptose (morte programada das 
células), e isso também pode provocar a iniciação de um 
câncer. 
Estratégias de Abordagem 
1. Estabelecimento de um plano de ação para mudança de 
comportamento com foco na promoção da alimentação 
saudável e atividade física 
2. Avaliação do estágio de mudança do comportamento 
(Estágios motivacionais de mudança: 1- Pré-Contemplação 
(promover mudança de comportamento), 2- Contemplação, 3-
Preparação, 4- Ação, 5-Manutenção) 
3. Avaliação do consumo alimentar 
4. Orientação alimentar com vistas à promoção do peso 
saudável 
Figura 4 – Proposta de algoritmo para avaliação dos 
estágios de mudança em relação à perda de peso 
 
Figura 5 – Proposta para o processo de estabelecimento 
de metas 
 
Estratégias de Abordagem 
Abordagem Cognitivo-Comportamental Classificando o 
Pensamento Disfuncional 
• Hipergeneralização (Ex.: “Massa engorda”). 
• Magnificação (Ex.: “Todo mundo vai notar esses 600 g a 
mais”). 
• Raciocínio Dicotômico (Ou tudo ou nada - Ex.: “Comi a 
sobremesa e depois devorei tudo que encontrei pela 
frente, o dia estava perdido mesmo, amanhã eu recomeço 
certinho".) 
• Pensamento Irracional (Ex.: “Tudo que eu como vira 
gordura”.) 
 
Identificando desencadeantes e modificando o 
pensamento disfuncional 
Técnica de autorregistro ("Boletim de Ingestão Diária“) 
Nutricionista 
Servirá para identificar os alimentos e o contexto em que 
ele se torna um facilitador do comer compulsivo. 
Essas informações serão de grande utilidade para o 
profissional que as utilizará como advertências na hora de 
elaborar o plano alimentar, evitando aquilo que puder 
impedir o seu êxito. 
 
Abordagem familiar 
• GENOGRAMA (eco mapa: como a família relaciona com a 
sociedade) 
• PRACTICE (comportamento da familia) 
Na abordagem da obesidade, ferramentas como o 
genograma podem demonstrar: 
• Quem mais é obeso na família. 
• Quais os tipos de relações dos diferentes familiares com 
os indivíduos obesos. 
• Se o excesso de peso está associado à depressão ou à 
outra doença. 
• Se existe algum padrão, tanto no aparecimento da 
obesidade quanto na forma de relacionar-se com quem 
tem obesidade, que se repete por gerações. 
 
 
 
42 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Quadro 17 – As dimensões do PRACTICE 
Dimensão e breve 
explicação 
Ações para abordagem 
Problema: 
Reconhecer o 
problema a ser 
enfrentado, seus 
significados e efeitos 
para a família. 
Escutar o que a família diz sobre a 
obesidade. 
Qual o significado da obesidade para os 
membros da família (culpa? vergonha?)? 
Quais os efeitos da obesidade na família 
(como lidam com determinadas situações, 
mudanças no cardápio)? 
Papéis: 
Identificar as 
diferentes funções 
dos membros da 
família, do problema 
e do profissional de 
saúde. 
O que a pessoa com obesidade faz de 
diferente na família por causa de sua 
condição? 
Como cada membro da família pode agir 
para enfrentar a obesidade? Ver Quadro 
18. O que a família espera do profissional 
de Saúde? 
Afeto: 
Como a família se 
relaciona 
afetivamente entre si 
e com o profissional 
de Saúde. 
Mostrar empatia. 
Autorizar a expressão de sentimentos. 
Como é o envolvimento afetivo entre a 
pessoa com obesidade e os demais 
membros? 
Comunicação: 
Forma de se 
comunicar entre os 
membros da família e 
com o profissional de 
saúde 
Facilitar comunicação aberta. 
Não deixar assuntos inacabados. 
Desafiar alianças veladas. 
Tempo no ciclo de 
vida: 
Qual a fase do ciclo 
de vida por que 
passa a família e 
como a obesidade 
afeta a transição. 
Identificar a fase do ciclo de vida familiar. 
Discutir a transição no ambiente familiar. 
História do 
adoecimento: 
Como a família vê a 
obesidade (medos, 
crenças, padrão 
entre gerações). 
Abordar medos e crenças. 
Abordar repetições de padrão. 
Comunidade e seus 
recursos 
Existem espaços na comunidade que 
facilitam o enfrentamento da obesidade 
(locais para atividade física, grupos de 
controle do peso)? 
Como a família vê esses recursos? 
Ambiente 
As combinações para a redução de peso 
são dificultadas pelo ambiente externo 
(escola, trabalho)? 
Fonte: Adaptado de ASEN et al., 2012 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 18 – Papéis comumente adotados por familiares de 
pessoas com obesidade 
Papel Exemplos 
Sabotador 
A esposa que não muda sua forma de cozinhar. 
A avó que segue dando guloseimas para a criança. 
Crítico 
O marido que zomba da esposa quando ela vai ao 
grupo de perda de peso. 
Motivador 
Familiar que apoia e colabora com as mudanças 
para a perda de peso. 
 
Tratamento Dietoterápico (nutricionista) 
1) Leitura do prontuário 
2) Apresentação do profissional 
3) Conhecer o motivo da consulta 
4) Conhecer a história social 
5) Conhecer a história clínica individual e familiar e análise 
de exames laboratoriais 
6) Realizar anamnese alimentar 
7) Realizar a avaliação antropométrica 
8) Realizar diagnóstico clínico-nutricional 
9) Elaborar o plano alimentar individualizado 
10) Finalizar consulta 
11) Registrar no prontuário e no sistema de informações 
12) Consultas de acompanhamento 
Tratamento Medicamentoso 
Medicamentos associados a ganho de peso 
Psicofármacos 
Antipsicóticos típicos – clorpromazina 
Antipsicóticos atípicos – risperidona, 
clozapina, olanzapina 
Estabilizadores de humor – lítio, ácido 
valproico, carbamazepina 
Antidepressivos tricíclicos – amitriptilina, 
imipramina, nortriptilina, mirtazapina 
Inibidores seletivos da receptação de 
serotonina –paroxetina 
Antiepiléticos – valproato de sódio 
Benzodiazepínicos – diazepam, alprazolam 
e flurazepam 
Antidiabéticos 
Insulina 
Sulfonilureias – glipizida, tolbutamida, 
clorpropamida 
Hormônios 
Corticosteroides 
Medroxiprogesterona 
Fonte: CGAN/DAB/SAS 
 
 
 
 
 
 
 
43 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Tratamento Cirúrgico 
Quadro 20 – Diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade e acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica 
Ressalta-se que o tratamento cirúrgico é apenas parte do tratamento integral da obesidade, que é prioritariamente baseado na promoção 
da saúde e no cuidado clínico longitudinal, conforme descrito nesta portaria. O tratamento cirúrgico é indicado apenas em alguns casos, 
cujas indicações estão descritas abaixo; portanto, é apenas uma ação dentro do toda da linha de cuidado das pessoas com sobrepeso e 
obesidade. 
1. Indicações para cirurgia bariátrica: 
a.Indivíduos que apresentem IMC ≥50 kg/m2; 
b.Indivíduos que apresentem IMC ≥40 kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal 
realizado, na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada, por, no mínimo, dois anos e que tenhamseguido 
protocolos clínicos; 
c.Indivíduos com IMC >35 kg/m2 e com comorbidades, como pessoas com alto risco cardiovascular, diabetes mellitus e/ou 
hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento 
clínico longitudinal realizado por, no mínimo, dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos; 
 
Os seguintes critérios devem ser observados: 
I. Indivíduos que não responderam ao tratamento clínico longitudinal, que inclui orientação e apoio para mudança de hábitos, realização 
de dieta, atenção psicológica, prescrição de atividade física e, se necessário, farmacoterapia, realizado na Atenção Básica e/ou Atenção 
Ambulatorial Especializada por, no mínimo, dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos; 
 
II. Respeitar os limites clínicos de acordo a idade. Nos jovens entre 16 e 18 anos, o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes da 
consolidação das epífises de crescimento nos jovens, as cirurgias poderão ser realizadas naqueles que apresentarem o escore-z maior que 
+4 na análise do IMC por idade, a avaliação deve incluir: a análise da idade óssea e a avaliação criteriosa do risco-benefício, realizada por 
equipe multiprofissional com participação de profissional especialista. 
Nos adultos com idade acima de 65 anos, deve ser realizada avaliação individual por equipe multiprofissional, considerando a avaliação 
criteriosa do risco-benefício, risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento; 
 
III. Cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastroenterológica, anestésica. O indivíduo e seus responsáveis devem compreender todos 
os aspectos do tratamento e assumirem o compromisso com o segmento pós-operatório, que deve ser mantido por tempo a ser 
determinado pela equipe; 
 
IV. Compromisso consciente do paciente em participar de todas as etapas da programação, com avaliação pré-operatória rigorosa 
(psicológica, nutricional, clínica). 
2. Contraindicações para cirurgia bariátrica: 
a. Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; 
b. Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos 
graves sob controle não são contraindicativos obrigatórios à cirurgia; 
c. Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influencie a relação risco-benefício; 
d.Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que 
venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; 
e.Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos 
 
 
Atenção dietética na cirurgia bariátrica 
• Pré-operatório 
– Orientar o candidato à cirurgia. 
– Reduzir o risco cirúrgico induzindo a perda ponderal. 
– Estimular uma atitude adequada do obeso com a sua alimentação. 
O papel dos profissionais da Atenção - Básica na cirurgia bariátrica 
– Atenção Básica e equipe de Apoio Matricial (NASF) devem manter contato com a equipe de Atenção Especializada, para juntos 
apoiarem o indivíduo e sua família especialmente no que se refere à disciplina alimentar, e ao acompanhamento psicológico por 
meio da escuta qualificada sobre os aspectos subjetivos vinculados ao corpo obeso e todo o sofrimento psíquico e social, além 
de dar suporte aos indivíduos na preparação para a cirurgia. 
• Pós-operatório 
– O acompanhamento compartilhado deve ser mantido, aconselhar para evitar episódios de dumping; orientar para a finalização 
da evolução dietética, bem como o adequado balanceamento nutricional; e acompanhar a adesão à suplementação nutricional 
prescrita. 
– Conforme o quadro a seguir. 
 
 
 
44 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Quadro 21 – Evolução dietética no pós-operatório da cirurgia bariátrica 
Tipo de dieta Duração Quantidade Características Objetivos 
Dieta líquida 
restrita ou 
líquida de prova 
ou líquida clara 
1 dia (em 
geral, no 3º 
dia pós-
operatório) 
De 20 ml a 50 ml 
por refeição (o 
equivalente a um 
copinho de café) 
Alimentos líquidos à temperatura ambiente. 
Refrescos e chás (sem açúcar) e caldos de 
vegetais. Excluídos 
leites e derivados e sucos de fruta espessos. 
Servida em pequenas quantidades e em 
intervalos frequentes para suprir a 
necessidade hídrica. 
Fornecer alimentos 
fluidos, facilmente 
absorvidos, com mínimo de 
estímulo 
e reduzidos em resíduos para 
avaliar a função digestiva 
após jejum pós-operatório. 
Dieta líquida 
completa 
Cerca de 1 
mês 
Cerca de 100 ml a 
200 ml por refeição 
(3 colheres de sopa) 
Alimentos líquidos à temperatura ambiente, 
incluindo mingaus, vitaminas, iogurtes e 
preparações mais elaboradas como sopas 
liquidificadas. 
Evitar sobrecarga de volume 
e consistência e estímulos 
antes da adaptação completa 
das anastomoses. 
Dieta 
semilíquida 
ou líquida 
pastosa 
Variável. 
Dieta de 
transição. 
Cerca de 100 ml a 
200 ml por refeição 
(3 colheres de sopa) 
Inclui todos os alimentos da líquida 
completa, além de sopas não liquidificadas e 
preparações mais consistentes (purês, arroz 
papa e carnes moídas ou desfiadas e 
liquidificadas). 
Fornecer alimentos que não 
necessitem 
de mastigação e que sejam 
facilmente 
deglutidos e digeridos. Dieta 
de transição para aquelas de 
maior consistência e muitas 
vezes não incluída na 
evolução dietética do 
paciente. 
Dieta pastosa 
Cerca de 1 
mês 
De 150 g a 200 g 
por refeição (4 
colheres 
de sopa) 
Purês, papas ou cremes (suflês, arroz papa, 
feijão liquidificado, macarrão, carne moída, 
almôndega, frango desfiado, atum ralado, 
fígado moído, ovo cozido, frutas cozidas, 
amassadas ou raspadas, biscoitos 
amolecidos). 
Oferecer alimentos que 
exijam o mínimo 
de mastigação e sejam de 
fácil trânsito e digestibilidade. 
Dieta branda 
Indeterminad
a, depende do 
nível de 
tolerância do 
paciente 
Cerca de 200 g por 
refeição (4 a 5 
colheres de sopa) 
Alimentos de consistência normal, mas há 
restrição de 
fibras (com exclusão 
dos vegetais crus) e 
aumenta-se o tempo 
de cozimento. Sem 
frituras. 
Fornecer dieta com 
apresentação natural e de 
mais fácil digestão, pela 
restrição de fibras e 
gorduras 
Dieta normal 
De 200 g a 
250 g por 
refeição (5 a 
6 colheres de 
sopa) 
Dieta completa, sem 
restrições 
Para pacientes que não 
dependem de 
modificações dietéticas, 
mantendo 
apenas o controle do 
volume e a adequação dos 
nutrientes. 
 
Distúrbios alimentares: bulimia, compulsão alimentar e transtornos alimentares 
• Anorexia nervosa 
• Bulimia nervosa 
• Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) 
 
Quadro 22 – Critérios diagnósticos para anorexia nervosa segundo o DSM-IV e a CID-10 
DSM-IV CID-10 
1. Recusa em manter o peso dentro ou acima do mínimo normal 
adequado à idade e altura (por exemplo, perda de peso levando à 
manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado, ou 
fracasso em ter o peso esperado durante o período de crescimento, 
levando a um peso corporal menor que 85% do esperado). 
2. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo com 
peso inferior. 
3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma 
corporal; excessiva influência do peso ou na forma corporal na 
maneira de se autoavaliar; negação do peso corporal atual. 
4. Para mulheres, ausência de pelo menos três ciclos menstruais 
consecutivos. Especificar tipos: 
– Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática 
purgativa. 
– Compulsão periódica/purgativo: existe episódio de comer 
compulsivamente e/ou purgação. 
1. Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso; o 
peso corporal é mantido pelo menos 15% do esperado. 
2. A perda de peso é autoinduzida pela evitação de alimentos que 
engordam. 
3. Há uma distorção na imagem corporal, na forma de 
psicopatologia específica de pavor de engordar. 
4. Um transtorno endócrino generalizado envolvendoo eixo 
hipotálamo-hipófise-gônadas é manifestado em mulheres como 
amenorreia e em homens como perda de interesse e potência 
sexuais. 
5. Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade 
é demorada ou mesmo detida em meninos e meninas. Com a 
recuperação, a puberdade é completada 
normalmente, mas a menarca é tardia. 
 
 
45 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Quadro 23 – Critérios diagnósticos para bulimia nervosa segundo o DSM–IV e a CID–10 
DSM–IV CID–10 
1. Episódios recorrentes de consumo alimentar compulsivo (episódios bulímicos) 
com as seguintes características: 
a. Ingestão em pequeno intervalo de tempo (cerca de 2 horas) de quantidade de 
alimentos claramente maior que o consumo habitual; 
b. Sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante os 
episódios (isto é, sensação de não conseguir parar de comer ou de controlar o que 
ou 
quanto está comendo). 
2. Comportamentos compensatórios inapropriados para prevenir ganho de peso, 
como vômito autoinduzido, abuso de laxantes, diuréticos ou outras drogas, dieta 
restrita ou jejum ou exercícios vigorosos. 
3. Episódios bulímicos e comportamentos compensatórios ocorrem, em média, 2 
vezes por semana por, pelo menos, 3 meses. 
4. Autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporal. 
5. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. 
Especificar tipos: 
– Purgativo: autoindução de vômitos, uso 
indevido de laxantes e diuréticos, enemas; 
– Sem purgação: prática de exercícios 
excessivos, jejuns. 
1. Preocupação persistente com o comer e forte 
desejo ou sentimento de compulsão por comer. 
2. Paciente tenta neutralizar efeitos de “engordar” 
dos alimentos por meio de vômitos autoinduzidos, 
períodos de alternação de inanição e uso de drogas. 
Em pacientes 
diabéticos, pode haver negligência ao tratamento 
insulínico. 
3. Autopercepção de que se está muito gordo, com 
pavor intenso de engordar e com prática de 
exercícios excessivos ou de jejuns. Paciente coloca 
para si mesmo um limiar de peso nitidamente 
definido, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que 
constitui o peso ótimo na opinião do médico. Há, 
frequentemente, mas não sempre, histórico de 
episódio de anorexia nervosa, expresso ou atenuado, 
com perda 
de peso moderada e/ou fase transitória de 
amenorreia. 
Fonte: Adaptado de GALVÃO et al., 2006. 
O papel da Atenção Básica nos transtornos alimentares 
Em alguns casos, o médico pode diagnosticar e encaminhar os casos para tratamento especializado. Há de se considerar a 
importância que a equipe de AB, em conjunto com o Nasf, assumem no encaminhamento a centros de atendimento 
especializados, que dispõem de equipe multiprofissional treinada e habilitada para o manejo destes distúrbios. O trabalho dos 
profissionais que atuam no Nasf pressupõe ainda a definição de critérios para o encaminhamento a outros pontos da rede de 
assistência à saúde (BRASIL, 2010). 
Instrumentos para avaliação dos transtornos alimentares 
• Teste de Atitudes Alimentares ou Eating Attitudes Test (EAT) 
• Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP) 
Questões: 
1-Fundação Carlos Chagas – 2018) Paciente adulta, sexo 
feminino, com diagnóstico de obesidade grau III, realiza 
acompanhamento em seu ambulatório de nutrição para redução 
do peso. O método mais indicado nesse caso, na prática 
ambulatorial, para avaliar a distribuição do tecido adiposo é: 
a. a bioimpedância elétrica. 
b. a antropometria. 
c. o índice de massa corpórea. 
d. a tomografia computadorizada. 
e. a hidrodensitometria. 
 
2-Para a avaliação antropométrica por meio da medida da 
circunferência abdominal, a OMS estabelece como ponto 
de corte, indicativo de risco aumentado para 
complicações metabólicas, para homens e mulheres, valor 
igual ou superior, em cm, a, respectivamente: 
a. 92 e 78. 
b. 92 e 80. 
c. 94 e 80. 
d. 94 e 88. 
e. 104 e 88. 
3-Os índices antropométricos mais utilizados, 
recomendados pela OMS e adotados pelo Ministério da 
Saúde para avaliação do estado nutricional de crianças de 
5 a 10 anos incompletos, são: 
a. peso para idade, estatura para idade e IMC para 
idade. 
b. peso para idade e circunferência abdominal para 
idade. 
c. peso para estatura e circunferência abdominal 
para idade. 
d. peso para estatura, estatura para idade e IMC 
para idade. 
e. estatura para a idade e circunferência abdominal 
para idade. 
 
4-A Organização Mundial de Saúde (OMS) promove o IMC 
como indicador aproximado para avaliar o peso. Existem 
valores de pontos de corte que se baseiam na relação do 
IMC com a taxa de mortalidade e os fatores de risco para 
o desenvolvimento de doenças encontradas nas 
populações brancas.Diante do contexto, a classificação 
correta desta relação com o IMC em adultos é: 
a. IMC < 18,5kg/m² é classificado como abaixo do 
peso e remete ao médio risco para o 
desenvolvimento de comorbidades. 
b. IMC < 18,5kg/m² é classificado como abaixo do 
peso e remete ao moderado risco para o 
desenvolvimento de comorbidades. 
c. IMC entre 18,5 e 24,9kg/m² é classificado na 
faixa de normalidade e remete ao baixo risco 
para o desenvolvimento de comorbidades. 
d. IMC entre 30,0 e 34,9kg/m² é classificado como 
obeso de classe I e remete ao moderado risco 
para o desenvolvimento de comorbidades. 
e. IMC > 40kg/m² é classificado como obeso de 
classe III e remete ao grave risco para o 
desenvolvimento de comorbidades. 
 
46 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
5-O IMC por idade foi recomendado como o melhor 
indicador nutricional na adolescência. Sobre a utilização 
desse indicador para avaliação nutricional de 
adolescentes, está correto afirmar que esse indicador: 
a. foi validado como indicador de gordura corporal 
nos percentis superiores e oferece continuidade 
de análise na fase adulta. 
b. foi validado como indicador de gordura corporal 
nos percentis inferiores e oferece continuidade 
de análise na fase adulta. 
c. foi validado como indicador de massa magra nos 
percentis superiores e oferece continuidade de 
análise na fase adulta. 
d. reflete o peso corporal nos percentis inferiores e 
oferece continuidade de análise na fase adulta. 
e. reflete o peso corporal nos percentis superiores 
e oferece continuidade de análise na fase adulta. 
 
6-(CESPE/CEBRASPE - 2013) Uma paciente de quarenta e cinco 
anos de idade, considerando-se acima do peso, procurou 
atendimento com um médico nutrólogo para avaliação e 
orientação. Inicialmente, a paciente relatou que come pouco, 
logo não entende sua dificuldade de perder peso. Ao ser 
questionada sobre seus hábitos, a paciente acrescentou que não 
faz restrições alimentares, não fuma, não pratica atividades 
físicas regulares e que, aos fins de semana, costuma beber 
cerveja. Informou, ainda, que, havia um ano, tinha sido 
diagnosticada com diabetes melito e que, em função desse 
diagnóstico, recebera orientação para realizar exercícios físicos e 
restrições na dieta. O exame físico ambulatorial indicou peso = 
82kg; altura = 157 cm; PA = 146 mmHg × 90 mmHg; 
concentração de gordura no abdome e no pescoço; abdome 
globoso, sem presença de dor, massas ou visceromegalias e 
MMII com varizes calibrosas e edema (1/4). A paciente trouxe à 
consulta vários exames que tinham sido realizados, havia três 
meses, a pedido do médico da emergência hospitalar, em função 
de ela ter apresentado dor de grande intensidade, do tipo 
ardência pós-brandial, em quadrante superior do abdome. Entre 
os exames realizados durante o atendimento de emergência 
constavam radiografias de rotina para abdome agudo, que 
apresentavam resultados normais, EAS, que também apresentou 
resultado normal, e ultrassonografia abdominal, que evidenciou 
a presença de quatro cálculos na vesícula biliar, medindo cada 
um em torno de 1×1 cm. O médico nutrólogo pediu a realização 
de vários exames laboratoriais, cujos resultados foram: provas 
de função e inflamação hepática normais; amilase normal; 
glicemiaem jejum = 110 mg/dL; glicemia pós-brandial (realizada 
após a refeição = 180 mg/dL; hemoglobina glicosilada (AIC) = 
7,0%; creatina de 1,0 mg/dL; colesterol total = 230 mg/dL; LDL = 
150 mg/dL; HDL = 35 mg/dL; triglicerídeos = 250 mg/dL.Com 
base no quadro clínico acima apresentado, assinale a opção em 
que é apresentado o diagnóstico da paciente. IMC= 33,26 
a. obesidade grau II. 
b. obesidade grau III. 
c. peso normal. 
d. acima do peso. 
e. obesidade grau I. 
 
7-(CESPE/CEBRASPE - 2013) Um paciente de quarenta e 
nove anos de idade, negro, sedentário, ex-tabagista, 
procurou um médico nutrólogo, queixando-se de cansaço 
em esforços moderados que persistiam havia três meses, 
além de ganho de peso. Seus exames laboratoriais 
apresentaram os seguintes resultados: glicemia em jejum 
= 240 mg/dL; hemoglobina glicosilada = 9,8%; colesterol 
total = 280 mg/dL; HDL = 34 mg/dL; LDL = 167 mg/dL e 
triglicerídeos = 440 mg/dL. A prova de esforço foi negativa 
para isquemia. No exame físico, o peso do paciente foi de 
105 kg; altura, 168 cm e PA = 150 × 100 mmHg. Observou-
se aumento de gordura localizada no abdome e nas coxas, 
além de acantose nigricans no pescoço e nas axilas. 
Assinale a opção em que é apresentada a classificação 
desse paciente quanto ao peso. (IMC=37,20) 
a. obesidade grau II. 
b. obesidade grau III. 
c. peso normal. 
d. acima do peso. 
e. obesidade grau I. 
8-(CESPE/CEBRASPE - 2013) O ganho de peso 
recomendado para mulheres obesas durante a gestação, 
segundo o Institute of Medicine (IOM), considerando-se o 
índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, é de: 
a. 12 kg a 17 kg. 
b. até 4 kg. 
c. até 5 kg. 
d. 5,5 kg a 10 kg. 
e. 10,5 kg a 12 kg. 
9-(UPE - 2017) Qual dos indicadores/medidas 
antropométricos(as) abaixo listados(as) é indicado apenas 
para a avaliação de sobrepeso em crianças menores de 
cinco anos? 
a. Peso/Estatura. 
b. Peso/Idade. 
c. IMC/Idade. 
d. Circunferência da cintura. 
e. Dobras cutâneas. 
 
10-(CEFETBAHIA - 2017) Antropometria representa a 
medida das variações das dimensões físicas corporais. Por 
meio dos indicadores antropométricos, é possível estudar 
e acompanhar o processo de crescimento e 
desenvolvimento de acordo com a faixa etária e/ou sexo, 
avaliar a massa corporal total, a distribuição de gordura e 
a composição corporal, permitindo, assim, identificar 
indivíduos com problemas de saúde/nutricionais e em 
risco de doenças. Mesmo com todas essas vantagens, 
devemos considerar algumas situações em que os 
indicadores antropométricos tornam-se limitantes. Sobre 
a antropometria, suas vantagens e desvantagens, analise 
as assertivas e identifique com V as verdadeiras e com F 
as falsas.(V) Necessita de profissionais treinados e 
instrumentos calibrados.(F) Independe do estado de 
hidratação, ao contrário de outros métodos.(F) Permite 
detectar alterações recentes na composição e distribuição 
corporal.(V) Pontos de cortes e padrões de referência para 
a população brasileira são escassos, sendo comumente 
utilizados estudos populacionais americanos e europeus 
como base.(V) Medidas isoladas, normalmente, não têm 
valor, são necessários índices (combinações de uma ou 
mais medidas associadas ao sexo e/ou idade) e 
indicadores para sua avaliação. A alternativa que contém 
a sequência correta, de cima para baixo, é: 
a. V, F, F, V, V. 
b. V, V, F, V, F. 
c. V, F, V, F, V. 
d. F, F, V, V, F. 
e. F, V, F, F, V
 
 
47 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
PROGRAMA SAÚDE DA CRIANÇA
L.M.G, 23 anos, feminino, unípara, de parto normal, mãe de 
A.A.G, 7 dias, feminino. Veio na UBS – Vila Formosa para 
consulta médica de puerpério, após receber visita 
domiciliária da ACS Mara. 
1. Quando deverá ocorrer a primeira consulta para o 
recém-nascido? 
A primeira consulta do recém-nascido deverá ocorrer na 
sua primeira semana de vida (BRASIL,2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D] 
Pré-natal: até 32 semanas – Mensal 
32 a 36: quinzenal 
36 – 40:semanal 
Na 36ª semana recebe informações sobre o nascimento 
Nascimento: 1º semana com o enfermeiro, e ir intercalando a 
cada 15 dias com o médico e depois mensal. 
 
2. O que no mínimo deverá ser visto na Puericultura? R:- 
peso, altura, desenvolvimento, vacinas e doenças 
infecciosas prevalente na infância (DIPI). 
Puericultura: acompanhamento da criança saudável 
3.Qual o tempo recomendado para a primeira consulta? R: 
30 minutos (consulta de 15 dias) 
Encontre a Caderneta de Saúde da Criança acessando os 
seguintes links: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf>. e 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menino_final.pdf>. 
 
4.Quais perguntas são cruciais na Anamnese? R: tipo de 
parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, 
índice de Apgar, intercorrências clínicas na gestação, no 
parto, no período neonatal e nos tratamentos realizados e 
os antecedentes familiares (as condições de saúde dos 
pais e dos irmãos, o número de gestações anteriores, o 
número de irmãos) 
O índice de Apgar 
A mãe refere na consulta que o apgar da criança foi 7. 
5. E ai é bom? 
- no quinto minuto entre 7 e 10 é considerado normal. 
Apgar 4, 5 ou 6 é considerado intermediário e relaciona-se, 
por exemplo, com prematuridade, medicamentos usados 
pela mãe, malformação congênita, o que não significa 
maior risco para disfunção neurológica. Índices de 0 a 3 no 
quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade 
e leve aumento de risco para paralisia cerebral. No 
entanto, um baixo índice de Apgar, isoladamente, não 
prediz disfunção neurológica tardia 
 
6. Como deve ser exame físico? 
 
Quadro 1 – Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-nascido [D] 
Tópicos do exame 
físico 
Ações específicas 
Peso, comprimento 
e perímetro 
cefálico 
Avalie o comprimento e o perímetro cefálico da criança. Avalie o peso em relação ao peso ideal ao 
nascer. Consideram-se normais tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer quanto a sua 
recuperação até o 15º dia de vida. 
O perímetro cefálico com medidas acima ou abaixo de dois desvios-padrão (< -2 ou > +2 escores “z”) 
pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia (de causa genética ou ambiental) e 
hidrocefalia, o que exige, portanto, melhor avaliação e encaminhamento 
- Se a criança nasce abaixo do peso: ela precisa ganhar para manter a normalidade: ganho de peso e 
crescimento compensatório. 
 
Desenvolvimento 
social e 
psicoafetivo 
Observe e avalie o relacionamento da mãe/cuidador e dos familiares com o bebê: como respondem às 
suas manifestações, como interagem com o bebê e se lhe proporcionam situações variadas de estímulo. 
Os marcos do desenvolvimento segundo a faixa etária são descritos na subseção. 
 
Estado geral Avalie a postura normal do recém-nascido: as extremidades fletidas, as mãos fechadas e o rosto, 
geralmente, dirigido a um dos lados. 
Observe o padrão respiratório: a presença de anormalidades, como batimentos de asas do nariz, 
tiragem intercostal (afunda a última costela) ou diafragmática e sons emitidos. 
Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o sono leve ou profundo e o choro. 
Identifique sinais de desidratação e/ou hipoglicemia: pouca diurese, má ingestão (a criança não 
consegue mamar ou vomita tudo o que mama), hipoatividade e letargia. (olhos e fontanelas) 
A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e 37,5ºC e não necessita ser medida rotineiramente 
em crianças assintomáticas, exceto na presença de fatores de risco, como febre materna durante o 
parto. 
 
Face Pesquise alguma assimetria, malformação, deformidade ou aparência sindrômica. 
- Ver simetria entre orelhas e olhos. 
 
 
48 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Pele Observe a presença de: 
(a) edema (se for generalizado, pense em doença hemolítica perinatal, iatrogenia por uso de coloides ou 
cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse; se for localizado, isso sugere trauma de parto);(b) palidez (sangramento, anemia, vasoconstrição periférica ou sinal de arlequim – palidez em um 
hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração vasomotora e sem repercussão clínica - normal); 
(c) cianose (se for generalizada, pense em doenças cardiorrespiratórias graves; se for localizada nas 
extremidades ou na região perioral, pense em hipotermia); 
(d) icterícia. O profissional deverá estar mais atento caso a icterícia tenha se iniciado nas primeiras 24 
horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha duração maior do que uma semana no recém-nascido a 
termo, duração maior do que duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade for 
amarela com matiz intenso ou se a icterícia se espalha pelo corpo, atingindo pernas e braços. 
Pesquise a possível presença de assaduras, pústulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sífilis). 
Esclareça a família quanto à benignidade do eritema tóxico. 
Crânio Examine as fontanelas: 
- a fontanela anterior (bregmatica) mede de 1cm a 4cm, tem forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º 
mês e não deve estar fechada no momento do nascimento. 
- fontanela posterior (lambdoide) é triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se até o 2º mês. Não devem 
estar túrgidas, abauladas ou deprimidas. 
Bossa serossanguínea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e que involuem mais 
lentamente) desaparecem espontaneamente. 
Olhos Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posição ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve 
se contrair rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser comparado com o 
primeiro. Avalia basicamente a estrutura anátomofuncional (CANADIAN…, 2008). 
Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado na penumbra (para a pupila ficar 
mais dilatada), com o oftalmoscópio colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de distância dos olhos 
da criança (o importante é que o oftalmoscópio ilumine os dois olhos simultaneamente), para se 
observar o reflexo vermelho nos dois olhos. 
 Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presença de opacidade, a criança deverá 
ser avaliada por um oftalmologista com urgência, pois poderá ter problemas como: catarata 
congênita, retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade (GRAZIANO, 2002).  
encaminhar para oftamalmo 
 
É importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou menos e/ou menores de 1500g 
devem ser avaliados com dilatação de pupila por oftalmologista na 6ª semana de vida e acompanhados 
de acordo com o quadro clínico, pois o teste do reflexo vermelho detecta retinopatia da prematuridade 
apenas de grau 5, já com descolamento de retina e prognóstico reservado. 
 
Conjuntivites: as pálpebras podem estar edemaciadas (pela reação ao nitrato de prata a 1%) e a 
regressão é espontânea em 24h a 48h. A presença de secreção purulenta evidencia uma conjuntivite e, 
principalmente no RN, é importante descartar a infecção por gonococo, clamídia e herpesvírus 
 A conduta correta é sempre coletar a secreção e solicitar exame bacteriológico e bacterioscópico. A 
coleta pode ser feita do fundo de saco, com espátula para swab, e encaminhada ao laboratório de 
microbiologia em meio de cultura. Após a coleta, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com 
colírio (tobramicina ou ofloxacina (2 gotas a cada 6 horas, mas antes colher swab e aguarda para TTO) 
e, após o resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiológico. O grande risco é a 
conjuntivite por gonococo, pois a bactéria pode penetrar na córnea intacta e causar perfuração ocular 
em 24h. 
 
Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral são comuns nesta fase, devendo ser reavaliados 
posteriormente. Os recém-nascidos podem apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois 
a visão binocular só estará bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. 
Raramente o estrabismo congênito tem seu diagnóstico feito antes dos 6 meses de vida. O exame para o 
seu diagnóstico está descrito no capítulo 4. A idade ideal para o encaminhamento é a partir dos 4 meses. 
Orelhas e audição Oriente a família para a realização da triagem auditiva neonatal universal (Tanu) ou “teste da orelhinha”. 
As justificativas para a triagem universal, o teste e as situações de risco para deficiência auditiva estão 
descritas no capítulo. (Obrigatório até 30 dias pós nascimento) 
Observe também a implantação, o tamanho e a simetria das orelhas. 
Nariz Avalie a forma e a possível presença de secreção (sífilis) 
Boca Alterações morfológicas podem representar dificuldade para a pega durante a amamentação, o que 
exigirá suporte e acompanhamento adequados. 
Observe a úvula, o tamanho da língua (macroglossia), o palato, o freio lingual e a coloração dos lábios. 
 
 
49 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
 Pescoço Avalie a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça. 
O torcicolo congênito tem resolução espontânea em 90% dos casos. No entanto, nos casos mais 
persistentes, pode ser necessária correção cirúrgica (protelada até os três anos de idade) 
Tórax Avalie a assimetria, pois ela sugere malformações cardíacas, pulmonares, de coluna ou arcabouço costal. 
Apalpe as clavículas, para avaliar se há fraturas que poderiam acarretar diminuição ou ausência de 
movimentos do braço. 
A fratura de clavícula é manejada simplesmente prendendo-se o braço ao tórax, para proporcionar 
conforto ao bebê, tem caráter benigno e ocorre formação de calo ósseo em 2 a 3 semanas. 
Oriente a família para a involução espontânea de mamas, que podem estar ingurgitadas ou com 
presença de secreção leitosa (passagem de hormônios maternos). 
Observe possíveis sinais de sofrimento respiratório (tiragens, retração xifoidiana, batimentos de asas do 
nariz, gemidos, estridor). 
Conte a frequência cardíaca, que normalmente varia entre 120bpm e 160bpm. 
Observe a possível presença de cianose, abaulamento pré-cordial, turgência jugular, ictus cordis e sopros 
cardíacos. Verifique também os pulsos (braquial e femoral – para descartar coarctação de aorta) 
Se má formação na aorta (congênita): ausência de pulsos em MMII – encaminhar para cirurgia 
cardiaca 
Abdome Observe a respiração, que é basicamente abdominal e deve estar entre 40mrm e 60mrm. 
Observe a forma do abdome: se ele estiver dilatado, o achado pode sugerir presença de líquido, 
distensão gasosa, visceromegalias, obstrução ou perfuração abdominal; se ele estiver escavado, isso 
pode indicar hérnia diafragmática. 
Diagnostique a presença de hérnias inguinal e umbilical. Os casos de hérnia inguinal têm indicação 
cirúrgica imediata, devido ao risco de encarceramento ou estrangulamento. Já nos casos de hérnia 
umbilical, aguarda-se sua regressão espontânea até 12 meses, dependendo do tamanho da hérnia. 
Diagnostique também a presença de diástase dos retos abdominais e agenesia da musculatura 
abdominal. 
Verifique a presença de granuloma umbilical após a queda do coto (resolvido com uso de nitrato de 
prata). Se a região umbilical estiver vermelha, edemaciada e com secreção fétida, o achado indica 
onfalite e, portanto, a criança deve ser encaminhada para a emergência (AMARAL, 2004). 
Genitália Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presença dos testículos. Quando os testículos não forem 
palpáveis na bolsa escrotal na primeira consulta do recém-nascido, a mãe pode ser informada de que 
isso se trata de uma situação comum, especialmente em prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na 
maioria das vezes, os testículos “descem” até os 3 meses de vida, quando o caso deverá ser reavaliado. 
Se aos 6 meses os testículos não forem apalpados na bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada 
para melhor avaliação e tratamento. 
O acúmulo de líquido peritoneal ao redor do testículo caracteriza hidrocele, que em geral tem 
regressão lenta, com resolução espontânea, até os 2 anos de idade da criança (idem). 
A fimose é fisiológica ao nascimento. 
Deve-se observar a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de hipospádia ouepispádia. (quando o meato não está central) 
Na genitália feminina, os pequenos lábios e o clitóris estão mais proeminentes. Pode haver secreção 
esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem de hormônios maternos, que se resolve 
espontaneamente 
Ânus e reto Verifique a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a presença de fissuras. 
(não pode ter Verruga  se tiver Notificação  BO – pode ser caso de abuso sexual) 
 
Ações específicas 
Sistema 
osteoarticular 
Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua resistência à extensão, a flexão dos 
membros, a possibilidade de flacidez excessiva e a suposta presença de paralisia. 
Identifique a provável presença de pé torto, que pode ser desde posicional (corrigido espontaneamente 
ou com imobilização) até um pé torto congênito grave, associado inclusive a outras anormalidades 
congênitas (STAHELI, 2008). 
O exame da flexibilidade do pé ajuda na diferenciação, mas o ideal é encaminhar a criança para o 
ortopedista, para melhor avaliação e escolha do tratamento. 
Verifique a presença de displasia evolutiva do quadril realizando os testes de Ortolani e de Barlow 
 
Coluna vertebral Examine toda a simetria da coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo a linha média 
 
Avaliação 
neurológica 
Observe reflexos arcaicos: sucção, preensão palmo-plantar e Moro (descrito no capítulo 8, sobre o 
acompanhamento do desenvolvimento), que são atividades próprias do recém-nascido a termo, sadio. 
Observe a postura de flexão generalizada e a lateralização da cabeça até o final do primeiro mês. 
Observe a presença de movimentos normais e espontâneos de flexão/extensão dos membros. O tônus 
normal é de semiflexão generalizada 
 
50 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
7. Como deve ser as avaliações e orientações? 
Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à 
saúde do recém-nascido 
Situações de vulnerabilidade 
• Criança residente em área de risco; 
• Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g); 
• Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais); 
• Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º minuto; 
• Internações/intercorrências; 
• Mãe < 18 anos de idade; 
• Mãe com baixa escolaridade (< de 8 anos de estudo); 
• História familiar de morte de criança com menos de 5 
anos de idade. 
Outras situações reconhecidas de vulnerabilidade: 
aleitamento materno ausente ou não exclusivo, gestação 
gemelar, malformação congênita, mais do que três filhos 
morando juntos, ausência de pré-natal, problemas 
familiares e socioeconômicos que interfiram na saúde da 
criança, problemas específicos da criança que interfiram na 
sua saúde, não realização de vacinas (se não vacinar 
notifica conselho tutelar), identificação de atraso no 
desenvolvimento e suspeita ou evidência de violência. 
(Notificar conselho tutelar), 
Entre as situações familiares consideradas de 
vulnerabilidade, encontram-se as seguintes: gravidez de 
alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a 
gestação, presença de rupturas e conflitos do casal quando 
da descoberta da gravidez, separações e lutos na família, 
mãe em situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de 
doença mental, parto difícil ou traumático, pais com 
dificuldades de assumir a parentalidade (tornar-se pai e 
tornar-se mãe) e famílias com problemas múltiplos 
(drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas) 
 
8-O que dever ser orientado aos pais sobre sinais de 
perigo? 
Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criança 
com menos de 2 meses e sobre a necessidade de procurar 
atendimento de emergência 
- Criança com febre, Choro inconsolável, Dispneia, 
Cianose 
 
9-Deve ser dado suplementos antes do 6 meses? R: NÃO 
- sempre colocar em uma mama e depois na outra, e depois 
voltar na mama (para receber a gordura que será liberada) 
- Ordenhar antes para poder ter a pega, principalmente no 
1ºs 7 dias (Apojadura) 
A criança que é alimentada somente com leite materno até 
os 6 meses de vida apresenta menor morbidade. Por isso, 
maiores são os efeitos benéficos à sua saúde. Estimule a 
amamentação, orientando a livre demanda (frequência e 
duração) (idem) [A], e não prescreva suplementação 
desnecessária com outros leites (ibidem) [C]. Estas são 
algumas das orientações que serão mais bem abordadas 
em capítulo específico sobre a alimentação saudável. 
A formação ou o fortalecimento do vínculo entre os pais e o 
bebê é importante também para auxiliar os pais na 
percepção das necessidades do bebê e para estimulá-los a 
prover os cuidados necessários a ele. Os profissionais 
devem ainda propiciar espaço para o esclarecimento de 
dúvidas e manifestações de sentimentos do cuidador em 
relação ao bebê 
10-Como os pais podem avaliar o desenvolvimento da 
criança? 
• Ir ao encontro da mama da mãe por si próprios, logo após 
o nascimento, se colocados no tórax da mãe. Dessa 
maneira, eles decidem por si o momento da primeira 
mamada, que ocorre em média aos 40 minutos de vida; 
• Reconhecer a face da mãe após quatro horas de vida. O 
bebê enxerga melhor a uma distância de 20cm a 25cm, a 
mesma distância que separa os olhos do bebê e o rosto da 
mãe durante as mamadas; 
• Ter contato olho a olho; 
• Reconhecer e mostrar interesse por cores primárias 
(vermelho, azul e amarelo); 
• Seguir um objeto com os olhos e, às vezes, virar a cabeça 
na sua direção; 
• Distinguir tipos de sons (principalmente os agudos), com 
preferência pela voz humana, em especial a da mãe; 
• Determinar a direção do som; 
• Reconhecer sabores, com preferência por doces; 
• Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou 
dois dias de vida, o bebê reconhece o cheiro da mãe; 
• Imitar expressões faciais logo após o nascimento; 
• Alcançar objetos. 
11- Orientações gerais sobre os cuidados com o recém-
nascido que o médico deverá fazer? 
Algumas orientações são importantes e devem ser 
fornecidas aos pais, como, por exemplo: 
• A lavagem de mãos por todas as pessoas que têm 
contato com o bebê deve ser orientada em todas as visitas 
de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de 
micro-organismos causadores de doenças respiratórias. 
• Oriente a família de modo a não permitir que pessoas 
fumem dentro de casa ou que aqueles que acabaram de 
fumar peguem o bebê no colo. 
• Oriente-os a respeito do banho e sobre os cuidados com o 
coto umbilical (seco, álcool 70% e enrola no gaze), que 
deve cair nas primeiras duas semanas. Para isso, o coto 
deve ser mantido limpo e seco. Oriente-os também sobre a 
troca de fraldas, a prevenção de assaduras, os hábitos de 
sono e os diferentes tipos de choro. Na troca de fraldas, a 
fim de evitar as assaduras, os cuidadores devem secar bem 
o bebê após o banho e não podem utilizar talcos. (Pomada 
de óxido de zinco). Na presença de bolhas e infecções 
suspender a pomada de óxido de zinco 
• Oriente-os a respeito da posição supina (de “barriga para 
cima”) para dormir e a sua relação de proteção contra a 
morte súbita do lactente. Caso se pratique o coleito 
(quando o bebê é colocado para dormir na cama dos pais), 
alerte-os para os casos em que certos comportamentos dos 
 
51 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
pais (como o hábito de ingerir bebida alcoólica, o uso de 
drogas ilícitas ou cigarros, a utilização de medicação que 
age no sistema nervoso central ou quando os pais se 
encontrarem muito cansados) podem acarretar maior risco 
de morte súbita para o bebê, além de lesões não 
intencionais, ao cair da cama, ao ser prensado ou sufocado 
por um dos pais, principalmente quando se trata de 
crianças menores de 4 meses. Também por segurança, os 
pais devem ser instruídos a não dormir com o bebê em 
sofás ou poltronas. 
• Existem também boas evidências para o aconselhamento 
antecipado referente ao choro noturno e aos diferentes 
significados do choro: fome,desconforto, dor. Durante a 
avaliação de uma criança cujos pais queixam-se de choro 
excessivo, os seguintes aspectos devem ser avaliados: 
estado geral da criança, história pré-natal e perinatal, 
momento de início e duração do choro, tensão no 
ambiente, hábitos de alimentação, diurese, evacuação, 
dieta da mãe (se estiver amamentando), refluxo 
gastroesofágico, história familiar de alergias, resposta dos 
pais referente ao choro e fatores que aliviam ou agravam o 
choro. 
• Em relação ao uso de chupetas (“bicos”), atualmente, a 
introdução desse hábito tem sido desaconselhada pela 
possibilidade de interferir negativamente na duração do 
aleitamento materno, entre outros motivos, que são 
abordados no capítulo 11, sobre saúde bucal. Embora não 
haja dúvidas de que o desmame precoce ocorra com mais 
frequência entre as crianças que usam chupeta, ainda não 
são totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos 
nessa associação (BRASIL, 2009). Não é indicado: chupeta e 
mamadeira 
12. Quais as orientações para prevenção de acidentes? 
Prevenção de acidentes 
Além das recomendações anteriores de cuidados com o 
bebê, deve-se cuidar da temperatura do banho (a 
temperatura ideal da água é de 37ºC) e não se deve deixar 
a criança sozinha na banheira, mesmo que com pouca água 
Oriente a família a manter as grades do berço em boa 
distância (a distância entre as ripas da grade do berço não 
deve ser superior a 6cm). Oriente a família a utilizar 
cobertas leves e travesseiro firme para evitar a sufocação 
do bebê. Se estiver frio, é preferível agasalhá-lo com maior 
quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. 
Oriente os cuidadores a não aquecer o leite materno, a 
fórmula infantil ou outros líquidos em forno de micro-
ondas, devido ao risco de escaldamento. 
Líquidos aquecidos nesses aparelhos podem ficar mornos 
na porção mais externa do recipiente, enquanto que no seu 
interior, principalmente na parte superior, podem estar 
fervendo. 
 O transporte do bebê em automóvel deve ser feito sempre 
no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, 
com cinto de segurança e com a criança posicionada na 
cadeirinha apropriada de costas para o motorista 
A criança não deve ser deixada perto de animais, mesmo os 
animais de casa, pois eles podem ter reações imprevisíveis. 
 
13. Quando deve ser realizado o teste do pezinho? 
Realização do teste do pezinho 
O teste do pezinho, feito na criança logo após o seu 
nascimento, conforme estabelece o Programa Nacional de 
Triagem Neonatal (PNTN) , permite a detecção da 
fenilcetonúria e do hipotireoidismo congênito (fase 1 do 
programa) e de hemoglobinopatias (fase 2), doenças que 
podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental (que as 
duas primeiras enfermidades podem ocasionar) e as 
infecções e outras complicações que frequentemente 
podem ocasionar a morte de crianças com 
hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias inclui 
a detecção de anemia falciforme e do traço falciforme, que, 
mesmo assintomático, traz implicação genética para a 
família. A fase 3 do PNTN acrescentará a triagem da fibrose 
cística (ou mucoviscidose). 
 Se positivo: REPETIR o teste 
O teste deverá ser feito a partir do 3º dia de vida da 
criança, quando já ocorreu uma ingestão adequada de 
proteínas e é possível analisar com mais segurança o 
metabolismo da fenilalanina, evitando-se resultados falsos 
negativos para fenilcetonúria. Além disso, a dosagem de 
hormônio estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras 24 
horas de vida pode acarretar um aumento de falsos 
positivos para hipotireoidismo congênito. Assim, a coleta 
para o exame deve ser realizada entre o 3º e o 7º dia de 
vida da criança. Embora não seja o ideal, aceita-se que seja 
feita a coleta até o 30º dia de vida do bebê. A equipe de 
saúde, perante resultados alterados, deve contatar o 
serviço de referência estadual de triagem neonatal, ocasião 
em que nova coleta será provavelmente orientada, 
conforme cada situação. Recomenda-se aos profissionais, 
principalmente aos que realizam a coleta, a leitura 
complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, 
disponível no site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b). 
Orientações para o calendário de imunizações 
No 15º dias: Vacina de Hepatite B + BCG 
- Orientar sobre a ferida que fecha em até 12 semanas 
(lavar somente com água e sabão) 
2º consulta: 30º dia 
 
 
 
 
 
 
52 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
15-Quando devo preencher o cartão da criança? R: EM 
TODA A CONSULTA 
Ao se pactuar com os pais o calendário de consultas, deve-
se sempre levar em consideração o contexto familiar, as 
necessidades individuais, as vulnerabilidades e a resiliência. 
Não existem estudos bem delineados que avaliem o 
impacto e o número ideal de consultas para crianças 
assintomáticas (e talvez nunca existam), devido a uma 
limitação ética, pois não se pode privar as crianças de ações 
preventivas já consagradas em busca de evidências. 
Recomendam-se consultas de revisão de saúde conforme a 
frequência e o conteúdo apresentados a seguir 
16-Qual é a frequência da consulta? 
O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina 
no primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 
4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas 
no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º 
ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês do 
aniversário. Essas faixas etárias são selecionadas porque 
representam momentos de oferta de imunizações e de 
orientações de promoção de saúde e prevenção de 
doenças. As crianças que necessitem de maior atenção 
devem ser vistas com maior frequência. Este calendário de 
consultas representa um consenso em relação à bibliografia 
consultada. 
17- Como deve ser a anamnese nas consultas 
subsequentes? 
É fundamental que o profissional de saúde, a família e a 
criança estabeleçam uma relação de confiança ao longo do 
acompanhamento da criança. A atitude de estabelecer 
canais de comunicação que permitam a construção de 
parcerias entre eles é importante e facilita as relações, a 
divisão de tarefas e as responsabilidades. 
O procedimento de aprimorar as habilidades de 
comunicação tem sido considerado uma ação fundamental. 
Perguntas abertas facilitam a compreensão dos motivos 
para a consulta, além de permitirem que o profissional 
explore condições que não tenham sido bem explicadas. 
Exemplos: “o que você gostaria de me contar hoje?” ou 
“ocorreu alguma mudança importante na família desde a 
nossa última consulta?” ou, ainda, “existe algo no 
comportamento do fulano que os preocupa?”. É 
importante ainda evitar abordagens intrusivas ou 
interpretativas que não propiciem a descrição natural dos 
fatos: “ele está dormindo mal?” ou “por que você não o 
trouxe antes?”. 
Além disso, vale lembrar habilidades que facilitam a 
comunicação: saber ouvir, ter empatia, demonstrar 
interesse, valorizar questionamentos, informar claramente, 
certificar-se de ter sido entendido, resumir o que foi 
combinado até a próxima consulta 
Mesmo que no referido momento o foco principal seja a 
criança, é difícil avaliar o bem-estar dela sem prestar 
atenção no bem-estar da mãe. Um estudo realizado no 
Brasil reforça a importância de se identificar sinais de 
depressão materna pós-parto, uma vez que tal pesquisa 
constatou um risco maior de desmame nos primeiros 2 
meses de vida das crianças quando as mães se apresentam 
deprimidas. 
18- Como deve ser o Exame físico? 
Um exame físico completo da criança (referente à primeira 
consulta do recém-nascido) deve ser realizado na primeira 
consulta com um(a) médico(a) ou um(a) enfermeiro(a). A 
repetição do exame completo em todas as consultas não 
está justificada. 
Merecem discussão alguns procedimentos específicos que 
são frequentemente recomendados para o exame físico da 
criança nos primeiros 10 anos devida: 
19- Dados antropométricos? 
A monitorização do crescimento de forma rotineira é 
amplamente aceita por profissionais de saúde e é um 
componente da consulta para a criança no mundo inteiro. 
Os registros do peso, da estatura e do comprimento, bem 
como do perímetro cefálico da criança, aferidos nos 
gráficos de crescimento, são recomendáveis para todas as 
consultas, para crianças de risco ou não, até os 2 anos de 
idade. 
Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a 
altura e plotá-los no gráfico nas consultas realizadas. A 
altura para a idade é o melhor indicador de crescimento da 
criança e, no Brasil, representa o deficit antropométrico 
mais importante. 
O índice de massa corporal (IMC) teve seu uso validado em 
crianças como bom marcador de adiposidade e sobrepeso, 
além do fato de que seu valor na infância pode ser 
preditivo do IMC da vida adulta. Recomenda-se a plotagem 
de peso, estatura/comprimento nas curvas de IMC por 
idade e gênero desde o nascimento. 
20. Por que se deve fazer o rastreamento da displasia 
evolutiva do quadril? 
Rastreamento para displasia evolutiva do quadril 
Não há consenso na literatura sobre a efetividade da 
redução de desfechos clínicos com o rastreamento para 
displasia evolutiva do quadril. Mesmo assim, os protocolos 
recomendam a sua realização, pois o diagnóstico precoce 
(anterior aos 3 a 6 meses de idade) é importante na 
escolha de tratamentos menos invasivos e com menores 
riscos de complicações. 
21. Quais são os 3 fatores de risco para luxação do quadril? 
Identificam-se três fatores de risco para luxação congênita 
do quadril: gênero feminino, crianças com história familiar 
de displasia congênita do quadril e parto com 
apresentação pélvica. Meninos sem risco ou com história 
familiar de subluxação do quadril têm o menor risco de ter 
displasia evolutiva do quadril. Meninas sem risco e meninos 
nascidos de apresentação pélvica têm risco intermediário. 
Já meninas com história familiar de subluxação do quadril e 
nascidas de apresentação pélvica têm o mais alto risco para 
displasia do quadril. 
 
53 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Se houver a opção por realizar o rastreamento, deve-se 
proceder às manobras de Barlow (provocativa do 
deslocamento) e Ortolani (sua redução) nas primeiras 
consultas (15 dias, 30 dias e 2 meses), testando um 
membro de cada vez, conforme mostra a seguir. 
 
BARLOW: 
- Normal: sem som 
- Anormal: estralo 
 
ORTOLANI: 
- Anormal: Acetábulo desencaixa  se positivo  
encaminhar ortopedista 
A observação da limitação da abdução dos quadris e o 
encurtamento de um dos membros inferiores devem ser os 
exames de rastreamento nas consultas após os 3 meses de 
idade, ou seja, nas consultas dos 4, 6, 9 e 12 meses. 
Quando a criança começa a deambular, a partir da consulta 
dos 12 ou dos 18 meses, a observação da marcha da criança 
é o exame de escolha. Os testes de Trendelenburg 
positivo,* marcha anserina** e hiperlordose lombar 
possibilitam o diagnóstico 
Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina 
Trendelenburg positivo: cada membro inferior sustenta 
metade do peso do corpo. Quando um membro inferior é 
levantado, o outro suporta todo o peso, o que resulta numa 
inclinação do tronco para o lado do membro apoiado. A 
inclinação do tronco é realizada pelos músculos abdutores 
do quadril, uma vez que suas inserções estão fixadas no 
membro apoiado e a força de contração é exercida nas suas 
origens, na pélvis. Consequentemente, a pélvis inclina, 
levantando do lado que não suporta o peso. A falha deste 
mecanismo é diagnosticada pela positividade do sinal ou 
teste de Trendelenburg, que atesta a ocorrência da queda 
da pélvis, em vez de sua elevação no lado não apoiado. 
Marcha anserina: há oscilações da bacia, as pernas estão 
afastadas e há hiperlordose lombar, como se o paciente 
quisesse manter o corpo em equilíbrio, em posição ereta. A 
inclinação do tronco para um lado e para o outro confere à 
marcha a semelhança da marcha de um ganso (daí o nome 
de marcha anserina). 
 
22. Como deve ser ausculta cardíaca? 
Ausculta cardíaca 
Não há evidências contra ou a favor da ausculta cardíaca e 
da palpação de pulsos em crianças. Alguns protocolos 
sugerem a realização da ausculta cardíaca e da palpação de 
pulsos no mínimo três vezes no primeiro semestre de vida, 
devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro 
ano de vida, na idade pré-escolar e na entrada da escola. 
- Auscultar B1 e B2 e verificar a presença de prolapso/ sopro 
Os valores das frequências cardíaca e respiratória 
considerados normais podem ser observados a seguir. 
Tabela 2 – Frequência cardíaca normal 
Idade Variação Média normal 
Recém-nato De 70 a 170 120 
11 meses De 80 a 160 120 
2 anos De 80 a 130 110 
4 anos De 80 a 120 100 
6 anos De 75 a 115 100 
8 anos De 70 a 110 90 
10 anos De 70 a 110 90 
 
Tabela 3 – Frequência respiratória normal, segundo a OMS 
De 0 a 2 meses Até 60mrm 
De 2 a 11 meses Até 50mrm 
De 12 meses a 5 anos Até 40mrm 
De 6 a 8 anos Até 30mrm 
Acima de 8 anos Até 20mrm 
 
23. Como deve ser avaliação da visão? 
As causas mais comuns de diminuição da acuidade visual 
em crianças são a ambliopia (redução da visão sem uma 
lesão orgânica detectável no olho), seus fatores de risco 
(estrabismo, anisometropia, catarata e ptose) e os erros 
de refração (miopia e hipermetropia) 
As evidências atuais não determinam a efetividade de 
testes para a prevenção de deficiências visuais (quais 
devem ser feitos, com que periodicidade e se o examinador 
deve ser proficiente na técnica do teste). 
O teste do reflexo vermelho deve ser realizado na 
primeira consulta do recém-nascido na atenção básica e 
repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de 
idade.  Se positivo (opacidade) OFTALMO 
O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e 
pelo teste de Hirschberg. O teste da cobertura é utilizado 
para diagnósticos de desvios oculares e deve ser realizado a 
partir dos 4 meses de idade, pois a presença de estrabismo 
anterior ao citado período pode ser um achado normal. 
Utiliza-se um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos 
olhos da criança, atraindo a atenção do olho descoberto 
com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho 
previamente coberto, observa-se a sua reação. A 
movimentação em busca da fixação do foco de luz pode 
indicar estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no 
outro olho. 
 
54 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
O teste de Hirschberg é realizado colocando-se um foco de 
luz a 30cm da raiz nasal da criança e observando-se o 
reflexo nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro 
da pupila é manifestação clínica de estrabismo. Sugere-se a 
realização de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e 12 
meses. Ao mesmo tempo, a identificação de problemas 
visuais deve ser feita mediante preocupação trazida pelos 
pais e pela atenção do profissional de saúde. Se houver 
suspeita de alguma alteração, a partir do momento, a 
criança deve ser encaminhada ao especialista. 
No tocante à acuidade visual, é importante observar que a 
criança pequena não se queixa de dificuldades visuais. Por 
isso, a partir dos 3 anos, está indicada a triagem da 
acuidade visual, usando-se tabelas (Stellen) de letras ou 
figuras quando a criança vier para consultas de revisão. 
Devem ser encaminhadas ao oftalmologista crianças de 3 a 
5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferença 
de duas linhas entre os olhos e crianças de 6 anos ou mais 
que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferença de duas 
linhas entre os olhos. 
24. Como fazer teste da orelhinha? Avaliação da audição 
A triagem auditiva neonatal (TAN), mais conhecida como 
teste da orelhinha, é uma avaliação que objetiva detectar o 
mais precocemente possível a perda auditiva congênita 
e/ou adquirida noperíodo neonatal. Se o teste for realizado 
nos recém-nascidos preferencialmente até o final do 
primeiro mês, ele possibilitará um diagnóstico mais 
definitivo por volta do 4º e 5º mês, bem como o início da 
reabilitação até os 6 meses de idade. 
Dessa forma, maiores serão as possibilidades de 
diagnóstico e intervenção adequados e, com isso, menores 
serão também as sequelas decorrentes da privação 
auditiva. A efetividade da TAN na identificação da perda 
auditiva é a motivação para novas investigações na 
atualidade, mas ainda há necessidade de mais estudos 
controlados de alta qualidade e com seguimento das 
populações, principalmente nos casos de alto risco para 
perda auditiva. 
De acordo com a Lei Federal nº 12.303, de 2 de agosto de 
2010, é obrigatória a realização gratuita do exame de 
emissões otoacústicas evocadas em todos os hospitais e 
maternidades para as crianças nascidas em suas 
dependências. (Realizado pelo FONO) 
Também no sentido de detectar alterações auditivas, o 
profissional de atenção básica deverá orientar as mães para 
acompanhar os marcos do desenvolvimento de seus filhos 
até os 12 meses de vida, de acordo com a Caderneta de 
Saúde da Criança. 
25. Quais os indicadores de risco? 
Os indicadores de risco para perdas auditivas congênitas no 
período neonatal ou progressivas na infância são os 
seguintes: 
• História familiar de perda auditiva congênita; 
• Permanência na UTI por mais de cinco dias em situação 
que envolva: circulação extracorpórea, ventilação assistida, 
exposição a medicamentos ototóxicos e diuréticos de alça, 
hiperbilirrubinemia com níveis de exsanguineotransfusão e 
infecções intrauterinas (tais como: citomegalovirose, 
herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose); 
• Anomalias craniofaciais; 
• Síndromes com perda auditiva sensorioneural ou 
condutiva associadas, entre as quais: Waardenburg, Alport, 
Pendred, Jervell e Lange-Nielson; 
• Doenças neurodegenerativas, como neuropatias 
sensoriomotoras, síndrome de Hunter, ataxia de Friedreich 
e síndrome de Charcot-Marie-Tooth; 
• Infecções pós-natais associadas à perda auditiva 
sensorioneural, incluindo meningites bacterianas e virais 
confirmadas (especialmente herpesvírus e varicela); 
• Traumatismos cranioencefálicos (TCE), especialmente 
fraturas do osso temporal; 
• Quimioterapia. 
26. O QUE É O TESTE da orelhinha? 
O teste da orelhinha consiste em procedimentos 
eletrofisiológicos objetivos que não causam dor ou 
desconforto. Portanto, não necessitam da participação 
ativa da criança. São recomendadas técnicas associadas de 
potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático 
(Peate) – mais conhecido como Bera – e emissões 
otoacústicas (EOA), que tecnicamente são testes de triagem 
de alta acurácia. O critério utilizado é o passa-falha, ou seja, 
o bebê “passa” no exame quando há presença 
deotoemissões, o que indica funcionamento coclear 
adequado (das células ciliadas externas). Quando falha, por 
ausência de otoemissões, é porque há funcionamento 
coclear alterado ou presença de componente condutivo 
(como vernix, líquido na orelha média, alteração na pressão 
da tuba auditiva ou anatomia desfavorável do conduto 
auditivo externo). Nos casos de bebês que apresentam 
fatores de risco para perda de audição, a indicação é que 
seja realizada a associação 68 Ministério da Saúde | 
Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção 
Básica das técnicas de EOA e Bera de triagem, com o 
objetivo de investigar também a integridade da via auditiva. 
Os exames são realizados por intermédio de aparelho 
portátil. Já as condições ideais para a realização do teste 
envolvem um ambiente silencioso, com o bebê tranquilo e 
preferencialmente dormindo. 
27. Como deve ser aferição da pressão arterial? 
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença 
frequente no adulto e é o fator de risco mais importante 
para o desenvolvimento de aterosclerose, doença 
coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular 
cerebral e para a progressão de doença renal crônica. A 
equipe de atenção básica à saúde tem um papel 
 
55 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
fundamental na detecção dos casos de HAS, adotando 
medidas corretas e sequenciais da pressão arterial. 
Há consenso na literatura, mas sem embasamento em 
estudos bem delineados, de que a pressão arterial deve ser 
aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina. 
Sugere-se que se faça uma medida aos 3 anos e outra no 
início da idade escolar (6 anos). 
Recomenda-se a consulta aos anexos A, B e C desta 
publicação para mais instruções sobre a técnica correta de 
aferição e avaliação da PA em crianças. O quadro a seguir 
apresenta a classificação da PA em menores de 18 anos. 
Quadro 3 – Classificação da pressão arterial em 
menores de 18 anos 
Média das 2 últimas de 3 aferições 
da pressão arterial na consulta 
Definição 
PA sistólica e diastólica < percentil 
90 
Normal 
PA sistólica média e/ou diastólica 
média entre o percentil 90 e 95 
Normal alta 
(acompanhar) 
PA sistólica média e/ou diastólica 
média > percentil 95 
Alta ou 
hipertensão 
arterial 
encaminhar para 
o CARDIO 
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006. 
 
28. Como deve ser o rastreamento da criptorquidia? 
Rastreamento para criptorquidia 
A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum 
ao nascimento. 
A migração espontânea dos testículos ocorre geralmente 
nos primeiros 3 meses de vida (em 70% a 77% dos casos) e 
raramente após os 6 a 9 meses. 
Se os testículos não forem palpáveis na primeira consulta 
ou forem retráteis, o rastreamento deve ser realizado nas 
visitas rotineiras de puericultura. 
 Se aos 6 meses não forem encontrados testículos 
palpáveis no saco escrotal, será necessário encaminhar a 
criança à cirurgia pediátrica. 
Se forem retráteis, o caso deve ser monitorado a cada 6 a 
12 meses, entre os 4 e 10 anos de idade do menino, pois 
pode ocorrer de a criança crescer mais rápido do que o 
cordão espermático nessa faixa de idade e os testículos 
saírem da bolsa escrotal. 
 O tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta 
em diminuição do risco de câncer de testículos e de 
problemas com a fertilidade em adultos. 
29. O que é o Aconselhamento antecipado? 
Aconselhamento antecipado 
Embora a orientação preventiva seja considerada 
importante para a promoção da saúde e valorizada pelos 
pais, os profissionais de saúde destinam um tempo 
desprezível a ela. Em consultas de atenção básica, não se 
permite deixar de abordar quatro itens fundamentais: dar 
atenção à queixa principal, revisar os problemas já 
apresentados, enfatizar a prevenção e a promoção 
oportunas e estimular a mudança de hábito na busca por 
cuidado. As orientações baseadas em fortes evidências, de 
acordo com a faixa etária, são as seguintes: 
Posição para dormir: Os pais e cuidadores devem ser 
alertados quanto ao risco de morte súbita de crianças no 
primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. 
Eles devem receber a orientação de que a melhor maneira 
de prevenir casos assim é colocando a criança para dormir 
de “barriga para cima” (posição supina), e não de lado ou 
de bruços. A cama ou o berço deve ser firme, e não deve 
haver lençóis ou cobertores frouxos ou objetos macios em 
volta da criança. 
Prevenção de infecção viral respiratória: A lavagem de 
mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê 
deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com 
o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de 
doenças respiratórias. (Não colocar mascara) 
Aconselhamento para realizar atividade física: (prazerosa) 
Para crianças a partir dos 2 anos, deve haver 
aconselhamento para a realização de 30 a 60 minutos por 
dia de atividade física moderada ou vigorosa, apropriada 
para a idade, entre 3 e 5 vezes por semana. A atividade 
pode ser cumulativadurante o decorrer do dia, somando-se 
as horas de atividade física na escola com as realizadas de 
forma extraclasse. 
As crianças aparentemente saudáveis podem participar de 
atividades de baixa e moderada intensidade, lúdicas e de 
lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliação prévia de 
participação formal. É importante que algumas condições 
básicas de saúde – como uma nutrição adequada – tenham 
sido atendidas para que a atividade física seja 
implementada. O risco de complicações cardiovasculares na 
criança é extremamente baixo, exceto quando existem 
cardiopatias congênitas ou doenças agudas. A presença de 
algumas condições clínicas (tais como asma, obesidade e 
diabetes mellitus) exige a adoção de recomendações 
especiais, que devem ser identificadas e quantificadas 
(idem) [D]. Aconselhamento para não haver ingestão de 
bebidas alcoólicas Para crianças acima de 7 anos, é de 
fundamental importância reforçar a prevenção e a 
educação para se evitar o uso de bebidas alcoólicas tanto 
por meio de abordagem no núcleo familiar quanto na 
escola. 
Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas 
alcoólicas: Para crianças acima de 7 anos, é de fundamental 
importância reforçar a prevenção e a educação para se 
evitar o uso de bebidas alcoólicas tanto por meio de 
abordagem no núcleo familiar quanto na escola. 
Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares 
Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais
 
56 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
CARÊNCIAS DE MICRONUTRIENTES
Deficiência em Vitamina A 
 Hipovitaminose A 
 Deficiência de vitamina A 
 Funções da vitamina A 
 Vitamina A 
 Fontes de vitamina A 
 Diagnóstico da deficiência de vitamina A 
 Prevenção e controle da hipovitaminose A 
 Brasil: Programa Nacional de Suplementação de 
Vitamina A 
HIPOVITAMINOSE A - DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A 
A deficiência de vitamina A é responsável por uma série de 
problemas de saúde. A sigla mais conhecida para 
determinar este problema é VAD, da terminologia em 
inglês Vitamin A Deficiency. 
A deficiência crônica de vitamina A ainda é um dos mais 
resistentes problemas nutricionais nos países em 
desenvolvimento, a despeito dos sintomas não serem de 
difícil identificação, da etiologia ser bem conhecida, do 
tratamento ser disponível e, em grande parte das situações, 
de existirem fontes alimentares, disponíveis e acessíveis, 
de vitamina A, seja na forma de carotenóides, seja como 
retinol. 
Sabe-se há muito tempo que a deficiência de vitamina A 
pode levar à cegueira, carência esta que afeta milhões de 
crianças no mundo. Mesmo nos casos de deficiência leve, 
pode haver comprometimento do sistema imunológico, o 
que reduz a resistência à diarréia e ao sarampo, que, por 
sua vez, contribuem para a morte de, respectivamente, 2,2 
milhões e 1 milhão de crianças por ano no mundo. 
 Estima-se que aproximadamente 190 milhões de 
indivíduos apresentem deficiência subclínica, 13 milhões, 
algum sintoma de xeroftalmia, e, como consequência 
desta, 250.000 a 500.000 crianças são atingidas, 
anualmente, de cegueira irreversível. 
Conjunto de estudos relacionado a ação da suplementação 
com vitamina A em crianças de 6 meses a 5 anos verificou 
que esta poderia reduzir as taxas de mortalidade infantil 
em 23% nas situações de risco da deficiência, sendo o 
maior impacto obtido nas mortes relacionadas à diarreia e 
ao sarampo. Considera-se, nesse sentido, que o efeito da 
vitamina A é duplo, não somente reduzindo a gravidade das 
doenças e salvando vidas, mas também aliviando a 
demanda de atendimentos por parte dos serviços de saúde 
que, na maior parte das vezes, estão sobrecarregados. 
A relação da deficiência de vitamina A com a mortalidade 
materna também vem sendo descrita, principalmente nas 
regiões menos desenvolvidas. Análise desse problema 
realizada no Nepal mostrou que a suplementação de 
vitamina A, em pequenas doses semanais, durante o pré-
natal, foi capaz de produzir redução de 44% na mortalidade 
das gestantes. Isso é da maior relevância, pois, à 
semelhança de outros países em desenvolvimento no 
mundo, a taxa de mortalidade materna no Nepal é muito 
alta, sendo 125 vezes maior do que a dos Estados Unidos. A 
deficiência de vitamina A nessas gestantes é comum, com a 
cegueira noturna manifestando-se em cerca de 10% a 20% 
dessas mulheres. 
Os resultados desse estudo indicaram que, em regiões com 
deficiência de vitamina A, a ingestão regular e adequada 
dessa vitamina ou de beta-caroteno, por mulheres em 
fase reprodutiva, pode diminuir marcadamente a 
mortalidade relacionada à gravidez, a anemia na gestação, 
quando combinada ao tratamento para verminose, e o 
percentual de cegueira noturna. 
Apesar de reconhecida há muitos anos, a cegueira noturna 
em gestantes disseminou-se em vários países no mundo e, 
somente nos últimos anos, passou a ser vista como 
problema de saúde pública. Estima-se que somente na Ásia 
Meridional entre um milhão e dois milhões de mulheres 
grávidas sofram desse problema. Estudos têm relacionado 
essa condição à inadequação e à deficiência de vitamina A 
na dieta, à anemia por deficiência de ferro, à desnutrição, 
ao aumento de morbidade na gravidez e à mortalidade até 
dois anos após o diagnóstico. 
Esses vários enfoques relacionados à importância da 
manutenção de estado adequado de vitamina A, tanto em 
crianças quanto em adultos, indicam a relevância de se 
levar em consideração as inúmeras funções que esse 
nutriente desempenha no corpo humano, assim como a 
importante tarefa de se desenvolver estratégias e ações 
eficientes para o adequado controle e a prevenção dessa 
carência. 
FUNÇÕES DA VITAMINA A 
A importância do adequado estado nutricional de vitamina 
A é incontestável, uma vez que ela possui papel fisiológico 
muito diversificado, atuando no bom funcionamento do 
processo visual (visão noturna), na integridade do tecido 
epitelial e no sistema imunológico, entre outros. 
1- PROCESSO VISUAL 
A ação da vitamina A na visão dá-se em razão de sua 
combinação com a opsina no segmento exterior dos 
bastonetes da retina. A opsina é uma proteína que produz 
a rodopsina – pigmento visual dos bastonetes que 
participa do processo visual em condições de 
luminosidade reduzida. Em situação de deficiência de 
vitamina A, ocorre retardo no tempo de adaptação à 
obscuridade, sendo, portanto, mais difícil o processo de 
adaptação ao ambiente com pouca luminosidade. Esse 
efeito da deficiência de vitamina A é conhecido como 
cegueira noturna, que é uma forma de disfunção da retina, 
sendo grave o suficiente para ocasionar deficiência 
subjetiva da visão noturna 
 
57 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
2- DIFERENCIAÇÃO CELULAR 
A vitamina A atua nas células produtoras de queratina em 
vários tecidos epiteliais do organismo, e, na ausência desta, 
ocorre ressecamento epitelial denominado de xerose, 
tipicamente encontrado na conjuntiva e na córnea. 
Também se observa que essa vitamina tem ação 
semelhante a de um hormônio na diferenciação celular de 
vários tecidos e órgãos. 
3- RESPOSTA IMUNITÁRIA 
A vitamina A atua nos processos de manutenção da 
imunocompetência, principalmente em relação aos 
linfócitos, de respostas mediadas pelas células T (LT CD4 e 
CD8) e de ativação de macrófagos. 
4- MORTALIDADE E MORBIDADE 
Vários estudos epidemiológicos vêm destacando, nas duas 
últimas décadas, o papel da vitamina A na redução da 
mortalidade e da morbidade, principalmente por doenças 
infecciosas. Observou-se que, em populações com alta 
prevalência de deficiência, o aumento no consumo de 
vitamina A em crianças reduz o risco de morte, 
principalmente quando associado à diarréia. A metanálise 
dos oito principais estudos de intervenção em relação à 
mortalidade indica que a redução geral na mortalidade foi 
de 23% em crianças menores de 5 anos. Pesquisascom 
sarampo indicam que, nos casos graves, observa-se 
redução na morbi-mortalidade em crianças 
suplementadas com vitamina A. Em geral, o sarampo 
apresenta-se de forma mais grave e aguda em crianças 
desnutridas, levando a complicações mais frequentes e 
aumentando a taxa de mortalidade, o que diminui quando 
o tratamento inclui a suplementação com vitamina A. 
Outra abordagem sobre a deficiência de vitamina A e 
morbidade tem sido desenvolvida, ainda preliminarmente, 
em relação à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 
(Aids), pois se verifica que a mortalidade média é maior nos 
indivíduos soropositivos com menor concentração de 
retinol sérico. Nesse sentido, o estado nutricional de 
vitamina A na infecção por HIV é muito importante, e a 
suplementação poderá ser uma estratégia de intervenção 
nesses casos. Também a suplementação de vitamina A em 
crianças infectadas com HIV parece ser benéfica na 
redução da incidência e da gravidade da diarreia. 
VITAMINA A 
Os agentes precursores da vitamina A fazem parte de um 
grande grupo conhecido como carotenóides ou provitamina 
A. Estes são considerados como vitamina em potencial, mas 
não o são na realidade, sendo precursores dietéticos do 
retinol. Eles fazem parte de um grupo de pigmentos 
naturais, roxos, alaranjados e amarelos encontrados em 
plantas e animais, com produção pela natureza estimada 
em aproximadamente 100 milhões de toneladas de 
pigmentos de carotenóides por ano. 
Esse conjunto de carotenoides dispostos na natureza atua 
em pigmentos de algas marinhas, plumagem de algumas 
aves, cores das frutas e hortaliças, além de estar presente 
em fungos, leveduras, bactérias, plantas e animais. Destes 
elementos chamados de carotenóides com ação de 
provitamina A, mais de 50 são capazes de converter-se em 
vitamina A. De todos, o que possui maior capacidade de 
conversão é o β-caroteno (em torno de 100%), seguido do 
α-caroteno (50% – 54%) e do gama-caroteno (42% – 50%). 
Fontes de vitamina A 
A melhor fonte de vitamina A para o lactente é o leite 
materno. Outras fontes principais de provitamina A são as 
folhas de cor verde-escura (como o caruru), os frutos 
amarelo-alaranjados (como a manga e o mamão), as raízes 
de cor alaranjada (como a cenoura) e os óleos vegetais 
(óleo de dendê, pequi e pupunha). Com relação às frutas, 
apesar da atividade de vitamina A ser menor do que nas 
hortaliças, sua melhor aceitabilidade entre as crianças 
traduz-se em vantagem para as ações de intervenção. 
Quanto às raízes e aos tubérculos, a maioria dos produtos 
analisados têm baixa quantidade de carotenóides. A maior 
parte dos óleos vegetais possui carotenóides, mesmo que 
em concentrações baixas. As exceções são o óleo de dendê 
e o de buriti, que são ricos nessa substância. 
A maior parte dos carotenóides existentes não possui 
atividade de vitamina A, apesar de possuírem cores fortes e 
brilhantes. Este é o caso, por exemplo, dos ovos de galinha, 
cujos principais pigmentos são a luteína e a zeaxantina, e 
menos de 7% do total é representado pelo β-caroteno. O 
mesmo ocorre em alguns pescados, cujos principais 
pigmentos são xantófilos, que não tem propriedade de 
provitamina A. 
Existem fatores que podem atuar isolada ou conjuntamente 
na alteração da absorção dos carotenóides, modificando, 
portanto, sua biodisponibilidade – capacidade de o 
nutriente estar disponível para utilização pelo organismo. A 
estrutura química de um carotenóide pode determinar sua 
atividade de vitamina A. Também a forma na qual o 
carotenóide se encontra nos alimentos é importante. Ele 
pode estar ligado a um complexo pigmento-proteína ou a 
gotículas de gordura, cuja liberação é facilitada. O tempo de 
cocção do alimento pode ajudar na liberação do 
carotenóide, mas, caso seja prolongado, pode levar à sua 
destruição oxidativa. A composição química dos alimentos 
também pode influenciar, pois a gordura favorece a 
absorção, pela formação das micelas. 
Ainda como fatores facilitadores, observa-se a necessidade 
de bom estado nutricional em relação à proteína e ao zinco 
e a presença de vitamina E, que atua como antioxidante, 
protegendo a vitamina A da oxidação 
Por outro lado, as fibras, a clorofila e os carotenóides, que 
não têm ação de provitamina A, atuam reduzindo a 
biodisponibilidade do carotenóide com atividade de 
vitamina A. A interação entre micronutrientes que 
coexistem no mesmo alimento também pode interferir na 
sua biodisponibilidade, potencializando estados de 
deficiência 
 
58 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Outros fatores que podem prejudicar a biodisponibilidade 
dos carotenóides são a má absorção de gordura e os 
parasitas intestinais, como Ascaris lumbricoides e Giardia 
lamblia. 
Com relação à vitamina A pré-formada, os óleos de fígado 
de peixe são fontes concentradas da vitamina A; 
entretanto, são mais utilizados como remédios. Nos 12 
Cadernos de Atenção o Básica peixes de água salgada, esse 
composto é armazenado como álcool de vitamina A1 
(retinol) e, nos peixes de água doce, como álcool de 
vitamina A2 (3-des-hidroretinol), que possui cerca de 40% 
da atividade do retinol. Os derivados do leite, como queijo 
e manteiga, além dos ovos, são considerados fontes 
moderadas de vitamina A.1 
A melhor fonte de vitamina A na natureza é o fígado de 
alguns peixes, como o linguado, o bacalhau e o arenque. 
As concentrações mais altas encontram-se nos animais que 
estão no final da cadeia alimentar, na qual situam-se por 
ordem de concentração os carotenóides e, depois, a 
vitamina A. 
Diagnóstico da deficiência de vitamina A 
A determinação da magnitude, da gravidade e da 
distribuição dessa deficiência é fundamental no sentido da 
promoção de estratégias corretas de controle e prevenção, 
sendo da maior importância o conhecimento e o uso de 
indicadores clínicos e bioquímicos relacionados à carência 
de vitamina A. Os indicadores que definem a deficiência de 
vitamina A clínica, isto é, os sinais de xeroftalmia, sempre 
que possível, devem ser reforçados por evidências de níveis 
sanguíneos inadequados de vitamina A (retinol sérico). 
Magnitude: incidência da deficiência na comunidade 
A deficiência de vitamina A subclínica é definida como uma 
situação na qual as concentrações dessa vitamina estão 
suficientemente baixas para levar a consequências 
deletérias à saúde, mesmo na ausência de evidências 
clínicas de xeroftalmia. Segundo especialistas, o termo 
deficiência inclui uma situação clínica e subclínica de 
distintos graus – grave, moderada e leve –, mas todos 
produzem efeitos adversos sobre a saúde. Em situações em 
que a deficiência se refere somente à presença de sinais 
clínicos, recomenda-se que seja usado o termo deficiência 
clínica ou xeroftalmia 
A ocorrência de deficiência de vitamina A deve ser 
considerada principalmente em locais com dificuldades de 
realização de diagnóstico clínico de xeroftalmia e onde 
existem casos de desnutrição e diarreia frequentes. 
Indicadores clínicos 
O termo xeroftalmia significa “olho seco”, sendo a xerose 
uma alteração que pode ocorrer não só no olho, mas em 
outras partes do organismo, como a pele, por exemplo. 
Esse termo inclui todas as alterações, os sinais e os 
sintomas clínicos que acometem o olho, em situação de 
deficiência de vitamina A. A xerose está delimitada 
principalmente por alterações nas estruturas epiteliais 
oculares, como a conjuntiva e a córnea. 
A OMS classificou os diferentes aspectos oculares da 
xeroftalmia e desenvolveu critérios para determinação da 
gravidade do problema em termos de saúde pública. A 
prevalência de um ou mais indicadores significa um 
problema de saúde pública. 
Classificação da xeroftalmia segundo sinais oculares 
indicadores de deficiência de vitamina A clínica-xeroftalmia, 
em crianças de 6-71 meses 
Classificação Indicador Prevalência 
mínima 
XN Cegueira noturna1,0% 
X1A Xerose da conjuntiva não usada 
X1B Mancha de Bitot 0,5% 
X2 Xerose da córnea 0,01% 
X3A Ulceração 
córnea/ceratomalácia 
< 1/3 superficie da 
córnea 0,01% 
X3B Ulceração 
córnea/ceratomalácia 
≥ 1/3 superficie da 
córnea 0,01% 
XS Cicatriz na córnea 0,05% 
XF fundo xeroftálmico Não usado 
Cegueira noturna (XN): é a forma mais extrema da 
disfunção retiniana e pode causar redução subjetiva da 
visão noturna. Como indicador da deficiência, tem a 
vantagem de não ser invasivo. Alguns testes podem ser 
feitos por pessoal capacitado, como aplicação de 
questionário e observação do desempenho de crianças e 
mulheres gestantes em condições de pouca iluminação. 
Contudo o diagnóstico objetivo de visão noturna requer 
equipamentos caros e complexos, manuseados por pessoal 
qualificado (não faz no SUS). Esse indicador caracteriza-se por 
inadequada adaptação à obscuridade, sendo o primeiro e 
mais precoce indicador funcional da manifestação da 
deficiência passível de mensuração 
A cegueira noturna em crianças de 24–71 meses deve ser 
avaliada a partir da entrevista com as mães. Nas crianças 
menores de 24 meses e em algumas culturas, a criança 
menor não tem muita mobilidade à noite, não sendo este 
um bom indicador nesses casos. Já, com mulheres grávidas, 
o indicador deve ser utilizado para identificação da 
deficiência 
A interpretação da prevalência de cegueira noturna em 
crianças de 24–71 meses e sua identificação como 
problema de saúde pública é estabelecida segundo os 
critérios abaixo: 
Nível de importância Prevalência 
Leve > 0 - <1% 
Moderada ≥ 1% - < 5% 
Grave ≥ 5% 
Xerose da conjuntiva (X1A): este termo pode ser aplicado a 
qualquer das etapas de mudanças que ocorrem na 
conjuntiva. A categoria de mudanças oculares 
caracterizadas pela X1A está sujeita a grandes variações 
entre os observadores, sendo um indicador pouco confiável 
(difícil classificação) O processo de xerose que afeta a 
conjuntiva e a córnea se deve basicamente a trocas entre 
 
59 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
as proteínas tissulares, parecendo a diminuição das 
lágrimas ser um fenômeno secundário que piora a xerose já 
existente. Nessa situação, as infecções oculares locais são 
frequentes. Olho seco e vermelho, sem proteção 
Mancha de Bitot (X1B): é o resultado final do processo de 
xerose que afeta a conjuntiva bulbar, sendo característica 
da parte exposta da conjuntiva. Consiste em agrupamento 
de células epiteliais queratinizadas, esfoliadas, que formam 
uma estrutura elevada que pode ser retirada facilmente. As 
manchas variam em tamanho e forma e as áreas afetadas 
podem ser múltiplas. Em geral, entretanto, existe apenas 
uma mancha no olho, sendo seu aspecto semelhante à 
espuma, resultante, possivelmente, da ação de bactérias 
que formam gases. A resposta ou não ao tratamento com 
vitamina A determina se a mancha de Bitot se relaciona à 
deficiência de vitamina A presente ou se está vinculada a 
outros problemas, como traumatismo local, exposição a 
raios ultravioleta em grandes altitudes, entre outros. 
Xerose da córnea (X2): o processo de xerose na conjuntiva 
tende a difundir-se até afetar a córnea, quando a mesma 
adquire aspecto opaco. A tendência é que essa condição 
dure em torno de dois dias, evoluindo em seguida para a 
etapa de deformação da córnea, que é conhecida como 
ceratomalácia. Ressalta-se que, até esta etapa, o 
tratamento com megadoses de vitamina A pode reverter o 
processo, preservando, assim, a visão. 
 
Ceratomalácia (X3A, X3B): a divisão está baseada no grau 
de comprometimento da córnea. Esse quadro é 
caracterizado por xerose crescente do epitélio, com 
liquefação da córnea a partir de processo de necrose, 
quando o estroma se torna edemaciado. Como resultado 
final, sempre haverá algum grau de lesão ou deformidade 
visual, podendo levar à cegueira irreversível. Normalmente, 
é observada uma úlcera por olho e, em 20% dos casos, os 
dois olhos estão afetados com características similares. O 
processo pode progredir muito rapidamente, em questão 
de horas, especialmente em crianças muito pequenas. 
Nesses casos, deve-se atentar para o fato de que a 
ceratomalácia pode apresentar-se sem nenhum indício de 
xerose na conjuntiva ou na córnea, o que acontece 
principalmente em situações de quadros infecciosos. 
Cicatrizes na córnea (XS): este tipo de 
deformação pode ser o resultado de uma 
série de doenças que afetam os olhos. A 
deficiência visual é inevitável e o seu grau 
dependerá da densidade da cicatriz. Quando as estruturas 
internas são afetadas, normalmente como resultado de 
infecções concomitantes, não é possível fazer melhorias 
nessa condição por meio de intervenção cirúrgica. 
Fundo xeroftálmico (XF): condição caracterizada por danos 
estruturais nos bastonetes. Não é uma situação comum e 
tem sido observada principalmente em escolares. Parece 
ser o resultado de deficiência prolongada de vitamina A, 
quando a deficiência na função dos bastonetes é seguida 
por lesões estruturais na retina. 
Indicadores BIOQUÍMICOS 
Entre os indicadores bioquímicos, os principais são: 
Retinol sérico: a vitamina A circula no sangue como retinol, 
ligada a uma proteína carreadora conhecida pela sigla RBP 
(retinol-binding protein). O nível de retinol sérico está sob 
controle homeostático e reflete as reservas corporais 
somente quando estas são muito baixas ou muito altas. 
Nesse sentido, a concentração sérica do retinol não é um 
bom indicador para diagnóstico da deficiência de vitamina 
A em indivíduos. Em populações, entretanto, a distribuição 
da frequência da concentração de retinol sérico pode ser 
muito útil. Utiliza-se o ponto de corte de ≤ 0.70 µmol/L para 
indicar baixo nível de vitamina A. Para caracterização 
desses valores, em termos de nível de importância em 
saúde pública, utilizam-se os percentuais que seguem: 
Prevalência de valores séricos de vitamina A ≤ 0.70 µmol/L em 
crianças ≥ 1 ano 
Nível de importância Prevalência 
Leve ≥ 2% – ≤ 10% 
Moderada >10% – < 20% 
Grave ≥ 20% 
Concentração de vitamina A no leite materno: este 
indicador provê informação sobre o estado nutricional em 
relação à vitamina A da mãe e do bebê amamentado. A 
secreção de vitamina A no leite materno está diretamente 
relacionada ao estado de vitamina A da mãe, ressaltando-
se que os recém-nascidos têm baixos estoques dessa 
vitamina. Eles dependem das concentrações de vitamina A 
do leite materno para acumular e manter estoques 
adequados até que a alimentação complementar forneça 
quantidades adicionais da vitamina suficientes para manter 
requerimentos dessa fase de crescimento. Em populações 
com níveis adequados de vitamina A, a concentração 
média desta vitamina no leite materno é de 1.75 – 2.45 
µmol/L, enquanto em populações deficientes os valores 
médios são abaixo de 1.4 µmol/L. Foi selecionado o ponto 
de corte de ≤1.05 µmol/L de vitamina A ou ≤ 8 µg/g de 
gordura do leite, sendo propostas as taxas de prevalência 
conforme a tabela a seguir, para estabelecer a gravidade do 
problema. (não faz na pratica) 
 
 
60 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Prevalência de valores no leite materno ≤ 1.05 µmol/L (≤ 8 µg/g 
gordura do leite) em uma população de lactantes 
Nível de importância como 
problema de saúde pública 
Prevalência 
Leve <10% 
Moderada ≥10 - <25% 
Grave ≥ 25% 
 
Prevenção e controle da hipovitaminose A 
Entre diversos compromissos assumidos por dirigentes de 
vários países em eventos internacionais, como a Cúpula 
Mundial da Infância, em 1990, e a Conferência 
Internacional de Nutrição, em 1992, estava a meta de 
eliminar a deficiência de vitamina A e suas conseqüências 
até o ano 2000. Entretanto, isso ainda não foi possível, 
mesmo com a combinação de estratégias voltadas para o 
controle desse problema. No mundo, observa-se que a 
xeroftalmia clínica tem diminuído anualmente; no entanto,a prevalência da deficiência subclínica tem aumentado e, 
em muitos países, ainda não existem dados disponíveis 
sobre o avanço nessa área 
Entre as ações e as estratégias passíveis de realização, 
destacam-se: 
– controle da deficiência clínica, que se relaciona com o 
tratamento em hospitais e consultórios dos casos 
diagnosticados, usualmente com administração de altas 
doses de vitamina A. Nessas situações, é necessária a 
manutenção do oferecimento dessa vitamina nas regiões 
de maior gravidade dos transtornos por deficiência de 
vitamina A; 
– a suplementação ou distribuição periódica de vitamina A 
em altas doses nas populações em risco, sendo esta uma 
estratégia de ação de curto prazo. Em muitos países, essa 
atividade é feita paralelamente à vacinação, uma vez que se 
conhece a estreita associação da carência de vitamina A 
com problemas infecciosos 
– a fortificação de alimentos é outra estratégia, sendo tão 
importante no caso da vitamina A quanto no caso de outras 
carências de micronutrientes como, por exemplo, o ferro. 
Esta estratégia é mundialmente aceita e recomendada, 
sendo priorizados alimentos de consumo popular; 
– ações de intervenção educativa e nutricional que visem à 
diversificação alimentar e ao maior consumo de fontes de 
vitamina A, principalmente em grupos de maior risco, 
também devem ser incentivadas; 
– outra atividade que vislumbra maior desenvolvimento no 
futuro é o melhoramento dos produtos vegetais, visando 
ao seu enriquecimento em termos de micronutrientes. 
De forma geral, as três principais linhas de ação em relação 
aos programas de nutrição e saúde pública são a 
suplementação de megadoses de vitamina A, a fortificação 
de alimentos e o estímulo à produção e ao consumo de 
alimentos fontes de vitamina A. 
A suplementação periódica da população de risco com 
doses maciças de vitamina A, a curto prazo, é uma das 
estratégias mais utilizadas para prevenir e controlar a 
Deficiência de Vitamina A (DVA). A conduta de 
administração da megadose de vitamina A é: 
– para crianças de 6 meses a 11 meses de idade – 1 
megadose de vitamina A na concentração de 100.000 UI; 
 
– para crianças de 12 a 59 meses de idade (5 anos) – 1 
megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI 
a cada 6 meses; 
 
– para puérperas – 1 megadose de vitamina A na 
concentração de 200.000 UI, no pós-parto imediato, 
ainda na maternidade, antes da alta hospitalar 
Somente para regiões de risco populacional!!!! Não se faz como prevenção 
A utilização dessas doses é segura e tem baixa incidência 
de efeitos colaterais. No entanto, é necessário cuidado 
especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no 
período reprodutivo e gestantes) ante os problemas 
potenciais que esta estratégia pode apresentar como, por 
exemplo, casos de toxicidade até efeitos teratogênicos 
sobre o feto, no caso de administração inadequada à 
gestantes 
A fortificação de alimentos com vitamina A constitui-se em 
uma intervenção a médio e a longo prazos, já tendo sido 
realizadas experiências com vários alimentos como o 
açúcar, o trigo, a farinha de milho e o arroz. Desde o início 
do século XX, esse tipo de ação vem sendo desenvolvida. 
Nas décadas de 1930 e 1940, o leite foi fortificado com 
vitamina A em vários países da Europa e na América do 
Norte. A margarina fortificada com vitamina A foi 
introduzida na Dinamarca em 1981. 
A tecnologia de fortificação de alimentos é uma 
oportunidade importante, principalmente para países em 
desenvolvimento, no sentido da melhoria das condições de 
saúde em relação à má nutrição por deficiência de 
micronutrientes. A fortificação é uma ação socialmente 
aceitável, não requer mudanças nos hábitos alimentares e 
não deve levar a mudanças nas características dos 
alimentos. Para o sucesso da ação, deve haver 
compromisso entre o governo e as indústrias de alimentos 
envolvidas, além do devido esclarecimento aos 
consumidores visando orientar a preferência para consumo 
de alimentos fortificados com micronutrientes. 
Os setores da saúde e da indústria de alimentos, associados 
à comunidade científica, devem procurar trabalhar em 
conjunto, encarando essa estratégia como uma 
oportunidade importante para o combate às carências por 
micronutrientes, visando ao sucesso desse esforço, que se 
traduzirá em melhores condições de saúde para a 
população. 
O Brasil dispõe de alimentos fortificados com vitamina A 
no mercado, mas ainda não optou por essa estratégia como 
ação de saúde pública por inexistência de dados 
 
61 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
epidemiológicos que embasem de forma segura e 
justifiquem a fortificação universal de alimentos para 
controle da deficiência no país. 
Outro tipo de ação relevante para o controle e prevenção 
não só da hipovitaminose A, mas a outras carências por 
micronutrientes, é a modificação e a diversificação 
dietética por meio de estratégias de educação alimentar e 
nutricional, visando à promoção de hábitos alimentares 
mais saudáveis. Isso envolve mudanças nas práticas de 
produção e no padrão de seleção de alimentos, assim como 
nos métodos domésticos tradicionais de processamento 
destes. O objetivo principal é a melhoria na disponibilidade, 
no acesso e na utilização de alimentos com alto conteúdo e 
biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano. 
Ações que visem ao aumento da disponibilidade e do 
consumo de alimentos fontes de vitamina A devem ser 
promovidas, devendo, entretanto, ser considerados os 
fatores intervenientes, tanto de ordem econômica e social, 
quanto educacional e cultural. O consumo rotineiro de 
alimentos fontes de vitamina A pré-formada por parte da 
população de risco é mais limitado, sendo os alimentos 
fontes de β-caroteno mais acessíveis às populações de 
baixa renda, devendo ter seu consumo incentivado. 
Dessa forma, a promoção do consumo de alimentos ricos 
em carotenóides ou vitamina A pré-formada é uma das 
estratégias a serem usadas no controle dessa deficiência. 
Estudos têm sido desenvolvidos no intuito de promover a 
educação nutricional associada a experiências de incentivo 
à produção agrícola, como a horticultura e a fruticultura, 
levando ao aumento no consumo de alimentos ricos em 
carotenóides. 
Brasil: Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A 
Para prevenir e controlar a deficiência de vitamina A, desde 
1983, o Ministério da Saúde distribui cápsulas de 100.000 
UI de vitamina A para crianças de 6 a 11 meses de idade e 
de 200.000 UI para crianças de 12 a 59 meses de idade nos 
Estados da Região Nordeste e no Estado de Minas Gerais 
(Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucuri). 
Essa distribuição vem sendo feita associada às campanhas 
de vacinação, na rotina das unidades básicas ou ainda por 
visitas domiciliares feitas pelos Agentes Comunitários de 
Saúde 
No ano de 2001, o programa foi ampliado para 
atendimento às puérperas, por meio de suplementação 
com cápsulas de 200.000 UI na maternidade, no pós-parto 
imediato, uma vez que no Nordeste do Brasil mais de 95% 
dos partos são realizados em hospitais gerais ou 
especializados. Esta é uma estratégia para garantir a 
adequação das reservas corporais maternas. 
Desta forma, o aporte de vitamina A, por meio do leite 
materno, garantirá suprimento suficiente da vitamina entre 
as crianças menores de 6 meses de idade que estão sendo 
amamentadas. 
Em 2004, o programa foi reestruturado com vistas a 
promover maior divulgação e mobilização dos profissionais 
de saúde e população, com a criação da marca publicitária: 
VITAMINA A MAIS 
No ano de 2005, foi publicada a Portaria nº 729, de 
13/5/2005, que definiu as diretrizes do programa de 
suplementação e as responsabilidades dos três níveis de 
governo. 
Existem inúmeras estratégias para prevenir a deficiência de 
vitamina A, cada uma delas com suas próprias vantagens e 
limitações, mas sempre altamenteeficazes quando 
aplicadas de forma complementar. Essas estratégias 
incluem: 
1. Educação nutricional com ênfase na diversificação 
da dieta e aumento do consumo de alimentos ricos 
em vitamina A. Estímulo ao consumo de alimentos 
enriquecidos e/ou fortificados com vitamina A, a 
partir da verificação deste nutriente nos rótulos 
dos alimentos; 
2. Suplementação com megadoses de vitamina A em 
crianças de 6 a 59 meses de idade e em puérperas 
no pós-parto imediato residentes em áreas 
consideradas endêmicas; 
3. Estímulo ao consumo de alimentos fontes de 
vitamina A, que podem ser garantidos com o 
fomento à produção e cultivo desses alimentos, 
levando em consideração a diversidade regional 
brasileira e considerando, entre outras 
alternativas, as hortas caseiras, comunitárias ou 
escolares. 
PÚBLICO ATENDIDO E CONDUTA DE INTERVENÇÃO DO 
MINISTÉRIO DA SAÚDE 
A suplementação em crianças de 6 a 59 meses e puérperas 
no pós-parto imediato com vitamina A tem se mostrado a 
medida mais efetiva, a curto prazo, no controle da DVA, 
além de extremamente promissora como medida de 
diminuição da mortalidade e morbidade. 
Esquema de fornecimento de suplementos de vitamina A para 
prevenir deficiência de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses de 
idade e puérperas no pós-parto imediato, antes da alta hospitalar 
Período Dose Frequência 
 
Crianças: 6-11 
meses 
100.000 UI Uma dose 
Crianças: 12-59 
meses 
200.000 UI Uma dose a cada 
6 meses 
 
Puérpera no 
pós-parto 
 
200.000 UI Uma dose 
- imediato antes 
da alta hospitalar 
 
Algumas ponderações devem ser levadas em consideração 
– As mulheres grávidas ou em idade fértil que podem estar 
na etapa inicial da gravidez sem sabê-lo não devem receber 
grandes doses de suplementos de vitamina A. Os 
suplementos de vitamina A em grandes doses 
 
62 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
administrados no início da gravidez podem causar 
problemas de teratogenicidade no feto. 
– Os suplementos de vitamina A fornecidos à mulher 
lactante logo após o parto, em áreas onde ocorre 
deficiência de vitamina A, aumentarão os níveis de vitamina 
A não só de suas reservas corporais, mas também do leite 
materno. Assim, ao ser amamentado, o bebê aumentará 
suas reservas de vitamina A. 
– As puérperas devem receber uma dose de vitamina A 
imediatamente após o parto na maternidade ou hospital 
(antes da alta hospitalar). A definição de parâmetros 
seguros de suplementação nessas fases é essencial, uma 
vez que durante a gestação o feto usa as reservas de 
vitamina A da mãe. 
Depois do parto, a elevada velocidade de crescimento da 
criança faz com que sejam necessárias quantidades 
adequadas de vitamina no leite materno, no caso das 
crianças amamentadas ao seio, como é o recomendado. 
Mesmo sendo pequeno o aumento da necessidade de 
vitamina A durante a gestação, em vários países onde essa 
carência é endêmica, ocorrem sintomas da deficiência no 
período inicial do aleitamento, como, por exemplo, a 
cegueira noturna. 
Por outro lado, a administração maciça de vitamina A é 
desaconselhada no período posterior ao parto, pois a baixa 
cobertura de acompanhamento da mulher no pós-parto 
não garante que esta não venha a engravidar novamente 
logo após uma gestação. 
– O leite materno e sua concentração de vitamina A são 
importantes para o lactente, uma vez que as reservas 
hepáticas no nascimento são muito pequenas, sendo 
aumentadas nos primeiros 6 meses graças à ingestão do 
leite materno, que é a principal fonte alimentar nessa fase 
do ciclo de vida. Assim, visando ao aumento do aporte de 
vitamina A no lactente, a suplementação pode ser feita via 
mãe/leite materno para atender às necessidades do 
lactente até os 6 meses ou diretamente ao lactente a partir 
desses 6 meses, sendo os dois métodos seguros. 
– Maternidades e/ou hospitais interessados em aderir ao 
programa de suplementação em puérperas devem procurar 
as Coordenações Estaduais de Alimentação e Nutrição em 
seus estados 
Produto a ser utilizado 
O suplemento de vitamina A ou megadose utilizado na 
suplementação de crianças e puérperas é: vitamina A na 
forma líquida, diluída em óleo de soja e acrescida de 
vitamina E, na dosagem de 100.000 UI e 200.000 UI. 
É essencial que se promova a adequada supervisão e 
orientação da distribuição dessas megadoses, que deve 
ser realizada por pessoal habilitado para tal, uma vez que 
erros na administração das doses podem ter efeitos 
deletérios sobre a saúde dos indivíduos. (Casos de 
toxicidade até efeitos teratogênicos sobre o feto, no caso 
de administração inadequada a gestantes). 
Identificação e acompanhamento das famílias 
As famílias que tenham crianças de 6 a 59 meses deverão 
ser identificadas e assistidas por uma Equipe de Saúde da 
Família ou por Unidades Básicas de Saúde e, as puérperas 
deverão ser acompanhadas pelas maternidades que 
realizarem seu parto. 
Todas as administrações de vitamina A realizadas deverão 
ser registradas em formulário próprio e nas cadernetas de 
saúde da criança e da gestante. 
 
POR QUE A VITAMINA A É IMPORTANTE? 
• ela atua no bom funcionamento do sistema visual e sua 
ausência pode levar, inicialmente, à cegueira noturna, 
evoluindo até situações mais graves como a perda da visão; 
• participa dos processos de defesa do organismo, 
contribuindo para a redução da mortalidade e da 
morbidade por doenças infecciosas. 
 
O QUE CAUSA A CARÊNCIA DE VITAMINA A NO 
ORGANISMO? 
• A não amamentação. 
• O consumo deficiente de alimentos fontes de vitamina A, 
que podem ser de origem animal (óleos de fígado de 
peixes, derivados do leite, como queijo e manteiga), ou de 
origem vegetal (folhas de cor verde-escura, frutos 
amarelos, raízes de cor alaranjada e óleos vegetais). 
• Em áreas de risco de deficiência de vitamina A, a não 
suplementação dos grupos de risco com as megadoses 
recomendadas. 
 
QUEM É MAIS AFETADO PELA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A? 
• A população que reside em regiões de difícil produção ou 
acesso às fontes alimentares de vitamina A. 
• Crianças de 0 a 5 anos, gestantes e lactantes. 
 
QUAIS AS CONSEQÜÊNCIAS DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A? 
• Baixa na reserva de vitamina A no organismo, pode 
aumentar o risco de morbidade por diarréia e infecções 
respiratórias e mortalidade, principalmente nos grupos de 
risco. 
• Com relação aos problemas visuais, podem ocorrer: 
cegueira noturna, ressecamento da conjuntiva, 
ressecamento da córnea, lesão da córnea e cegueira 
irreversível. 
 
COMO SE PODE PREVENIR E TRATAR A DEFICIÊNCIA DE VIT. A? 
• Orientando a população sobre a necessidade de consumo 
de alimentos fonte de vitamina A que podem ser de origem 
animal (óleos de fígado de peixes, derivados do leite, como 
queijo e manteiga), ou de origem vegetal (folhas de cor 
verde escura, frutos amarelos, raízes de cor alaranjada e 
óleos vegetais). 
• Distribuindo, periodicamente, megadoses de vitamina A 
às populações de risco; 
• Encaminhando pessoas com suspeita de deficiência aos 
serviços de saúde. 
 
 
 
63 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Anemia por carência de Ferro 
Definição: pode ser definida como um estado em que a [ ] 
de hemoglobina no sangue está anormalmente baixa, em 
consequência da carência de 1 ou + nutrientes essenciais, 
origem dessa pode ser de diversas formas 
Vários nutrientes contribuem para a ocorrência de 
anemias carenciais: folatos, proteínas, vitamina B12 e 
cobre, mas, o ferro é o mais importante. 
Atualmente é um grave problema de saúde pública, está 
relacionada a ingestão insuficientes de nutrientes ricos em 
ferro ou pela inadequada utilização orgânica 
- 90% das anemias são por deficiência de ferro 
Magnitude: relacionada pela incidência da doença e sua gravidade 
MAGNITUDE DA ANEMIA 
1980: 30% da população era anêmica no mundo 
- Variação devido ao grau de desenvolvimento da região 
(8% em desenvolvidase 36% nas não desenvolvidas) 
Classificação da Prevalência de Anemia em relação à 
importância como Problema de Saúde Publica 
Nível de importância como 
problema de saúde pública 
Prevalência 
Normal ≤ 4.9% 
Leve 5% – 19.9% 
Moderado >20% – < 39.9% 
Grave ≥ 40% 
 
Crianças 
Maior risco para anemia, principalmente nos 1ºs meses de 
vida. O lactante nasce com uma reserva de ferro – no 
último trimestre é quando a criança armazena esses 
excesso de ferro, por isso criança prematura ou de baixo 
peso terão acumulados menos ferro, em comparação a um 
RN de peso normal. 
- Reservas são usadas nos 1ºs 4 a 6 meses de vida. O leite 
materno possui pouca quantidade de ferro, mas alta 
biodisponibilidade (aproveitamento) para o ferro. 
- Aos 6 meses ocorre o esgotamento dessa reserva, e é 
quando ela precisa de ferro exógeno (dieta) para evitar 
anemia. 
- Alguns fatores que vão interferir ↑ o risco de anemia 
 Amamentação prolongada (após 6 meses sem 
introduzir outros alimentos) 
 Introdução do leite de vaca (causa micro-
hemorragias intestinal, levando a anemia) 
- OBS: não dar leite de vaca para crianças < 4 
meses pois induz a micro-hemorragias intestinais 
- Anemia pode levar a quadros infecciosos recorrentes. 
Ferro contribui para integridade funcional dos tecidos 
linfoides 
- Prejudica o crescimento (demora para compensar) ↓ 
desenvolvimento da linguagem, produtividade e apetite 
(prejudica a absorção de outros micronutrientes), coordenação 
motora fina. 
- Estudos mostram que pode alterar o comportamento da 
criança, levando a um pobre desenvolvimento cognitivo. 
- O aprendizado da criança tem relação com o meio 
ambiente e estímulos 
- Pior desempenho em atividades psicomotoras 
- O TTO de 3 meses não foi o necessário para 
regredir/recuperar as atividades, evidenciando a 
necessidade de um tempo maior para a recuperação da 
criança 
 Suplementação: 6 meses até 24 meses de vida (risco infantil) 
Gestante 
A gravidez é um período com inúmeras mudança 
fisiológicas e leva ao ↑ do volume plasmático e diminuição 
de micronutrientes. 
↑ a demanda de energia e de micronutrientes, podendo 
levar a desnutrição e deficiências nutricionais como o ferro 
Consequências: 
- ↑ morbidade 
- ↑ mortalidade fetal e materna (mesmo em anemia 
moderada), nas condições de: 
 Parto prematuro 
 Baixo peso ao nascer (infecções e mortalidade 
infantil) 
 ↑ 5X a mortalidade infantil 
CAUSAS DE ANEMIA 
Não é comente a [ ] de ferro nos alimentos, mas também a 
proporção de ferro ingerido que se torna disponível para o 
organismo, após a absorção, mas também o ferro 
biodisponível após a finalização dos processos metabólicos 
Absorção de Ferro: 
- Mecanismos estimuladores 
- Mecanismos inibidores 
A quantidade de Ferro não heme (derivado de carnes) e 
heme da dieta, sua disponibilidade na natureza da dieta da 
pessoa, analisar os fatores estimuladores ou inibidores da 
absorção 
Nem todo ferro contido nos alimentos é absorvido, pois a 
biodisponibilidade desse mineral, tem uma variação de 
acordo com o fator intrínseco (da pessoa) e fator 
extrínseco (tipo de alimento consumido) 
 
 
 
 
 
64 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Fatores extrínsecos: 
Forma química do ferro: 
- Ferro Heme: é derivado principalmente da hemoglobina e 
da mioglobina das carnes, das aves e dos peixes. Apesar de 
representar uma pequena proporção do conteúdo de ferro 
da dieta, desempenha importante papel, uma vez que a 
porcentagem absorvida é bem maior e sua absorção é 
menos afetada pelos demais componentes da dieta 
- não-heme, respondendo por mais de 85% do ferro total. 
Sua absorção depende, em grande parte, das reservas 
corporais e da solubilidade na parte proximal do intestino 
delgado, que, por sua vez, depende da influência que a 
composição da refeição, em seu conjunto, exerce sobre a 
solubilidade deste mineral. O ferro não-heme precisa de 
uma proteína transportadora (transferrina) para sua 
absorção, estando sujeito a fatores químicos ou 
alimentares que podem influenciar nesse processo. 
- Vitamina C: melhora a absorção, Beterraba: piora a 
absorção 
- Reservas corporais: atuam como um mecanismo de 
feedback (fator intrínseco) 
Composição da dieta: como dito anteriormente, a composição da 
dieta em relação à presença de fatores inibidores ou 
estimuladores da absorção do ferro é sobremaneira relevante 
para a adequada absorção do ferro dietético. 
- Fatores estimuladores: são aqueles que se unem 
firmemente ao ferro para manter a estabilidade da ligação 
e a solubilidade do complexo através do trato 
gastrointestinal. Eles formam quelatos solúveis (permite a 
absorção) com o ferro, especialmente na forma férrica, 
prevenindo sua precipitação e permitindo a liberação do 
ferro para absorção pelas células da mucosa. 
Exemplos: 
Entre os fatores estimuladores, o ácido 
ascórbico (vit. C) presente basicamente nas frutas, destaca-
se por ser um potente facilitador da absorção do ferro, 
quando oferecido juntamente com a refeição, podendo 
aumentar a biodisponibilidade do ferro das dietas. 
Ele possui propriedade redutora e quelante, podendo 
melhorar a absorção do ferro em refeições com baixa 
biodisponibilidade que contenham potentes inibidores, 
como os fitatos e os polifenóis. Em dietas em que a 
participação das carnes é reduzida, o conteúdo de ácido 
ascórbico torna-se da maior relevância para a determinação 
do valor nutritivo do ferro. 
Outros ácidos orgânicos também contribuem para o 
aumento na absorção do ferro, como os ácidos cítrico, 
málico, e tartárico, encontrados nos vegetais, nas frutas e 
em temperos. 
Semelhantemente, observa-se o efeito facilitador das 
carnes na absorção do ferro, sendo este mais marcante 
naqueles alimentos que possuem fatores inibidores. 
- Fatores inibidores: os agentes inibidores são ligantes que 
quelam o ferro, formando complexos insolúveis de alta 
afinidade, de tal forma que o ferro não é liberado para a 
absorção. 
- A adição ou a presença de alguns minerais na dieta pode 
prejudicar a absorção do ferro, como, por exemplo, zinco, 
cobre, cobalto, níquel, cádmio e manganês. Isso sugere 
que podem existir vias comuns de absorção, levando a um 
mecanismo de competição entre esses minerais. Observa-
se com relação especificamente ao cálcio que este mineral 
interfere na absorção do ferro não-heme. 
Provavelmente, o mais importante inibidor de absorção do 
ferro em cereais e vegetais é o fitato ou ácido fítico. As 
maiores fontes desse elemento são cereais integrais, fibras 
e feijões. 
As fibras também podem diminuir a absorção graças ao 
aumento do trânsito intestinal. Outro fator inibidor da 
absorção do ferro é o ácido oxálico, encontrado no 
espinafre, na beterraba e em algumas leguminosas. 
Os compostos fenólicos são um grupo de substâncias em 
alimentos e bebidas considerados prejudiciais à 
biodisponibilidade do ferro. São eles: os flavonóides, os 
ácidos fenólicos, os polifenóis e os taninos. Esses 
compostos são encontrados principalmente nos chás preto 
e mate, no café, em alguns refrigerantes, no chocolate, no 
vinho tinto e, em menor proporção, em alguns vegetais e 
leguminosas. 
Portanto, a presença na dieta de fatores estimuladores da 
absorção desse mineral e a concomitante ausência de fatores 
inibidores são de fundamental importância para a melhoria da 
biodisponibilidade do ferro não-heme, principalmente em 
populações nas quais é conhecida a baixa ingestão de ferro de 
origem animal, visando assim prevenir o aparecimento da anemia 
por deficiência de ferro. 
FATORES Intrínsecos (relacionado a pessoa, doença) 
Situações fisiológicas: existem alguns momentos 
fisiológicos que podem alterar o processo de absorção do 
ferro, como as etapas da vida em que há maior taxa de 
crescimento, o que ocorre na infância e na gravidez. 
Nesses períodos, há aumento na biodisponibilidade doferro, principalmente do não-heme, favorecendo assim sua 
maior absorção para suprir com maior facilidade os 
requerimentos do organismo. 
Situações de deficiência nutricional: quando ocorre a 
instalação da anemia, há maior absorção do ferro, sendo 
essa situação considerada como o mais importante 
determinante da taxa de absorção do ferro, seja ele heme 
ou não-heme. Há evidências de que um indivíduo anêmico 
pode absorver duas a três vezes mais ferro do que um 
indivíduo normal. 
Situações de baixa acidez gástrica (ex. Omeprazol): levam a 
redução da absorção, uma vez que o ácido clorídrico é um 
potente agente solubilizante do ferro não-heme. Essa 
condição pode acompanhar redução da secreção de ácido 
clorídrico pelo estômago após consumo exagerado de 
antiácidos, após cirurgias ou em situação de idade 
avançada 
 
65 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Diagnóstico do estado nutricional de ferro 
Estagio 1 Ocorre depleção nos depósitos de ferro, o que pode ser medido pela diminuição da ferritina sérica, 
normalmente para valores inferiores a 12 µg/L. 
Neste momento, a concentração plasmática do ferro, a saturação da transferrina e a concentração da 
hemoglobina permanecem normais. 
 
A dosagem da concentração de ferritina sérica é um dos métodos mais sensíveis para o diagnóstico dessa 
deficiência, entretanto existem situações que podem levar a elevação desse indicador mesmo na presença de 
deficiência deste mineral, como, por exemplo, doenças hepáticas e câncer. 
Estagio 2 Ocorrem mudanças bioquímicas como reflexo da falta de ferro para a produção normal da hemoglobina e outros 
componentes essenciais, sendo observadas alterações no transporte do ferro e nas hemácias que foram 
recentemente distribuídas na circulação sangüínea. 
Neste momento, ocorre diminuição nos níveis de saturação da transferrina, e a maior parte do ferro presente no 
soro 
encontra-se unida a ela. Neste estágio, como o ferro sérico se encontra reduzido, a capacidade total de ligação da 
transferrina apresenta-se aumentada, e a saturação da transferrina, diminuída 
Ferro sérico diminuído e com capacidade de ligação (índice de saturação) (A transferrina ↑aumentada ou transferrina 
diminuída) 
 
Estagio 3 É a anemia por deficiência de ferro propriamente dita, quando a produção da hemoglobina diminui o suficiente 
para levar a redução da sua concentração abaixo dos valores normais para pessoas de mesma idade e sexo. 
Caracteriza-se por ser anemia hipocrômica e microcítica. 
Outro indicador que pode ser usado para diagnóstico nesta fase é o volume corpuscular, que é a medida do 
volume ocupado pelas células vermelhas em relação ao volume total do sangue centrifugado 
O quadro abaixo sintetiza os indicadores abordados em relação aos três estágios de depleção e às alterações encontradas nos 
parâmetros bioquímicos. 
 Sobrecarga Normal Depleção de 
depósitos 
Deficiência de 
Ferro 
Anemia por deficiência de 
ferro 
Ferritina sérica ↑ N ↓ ↓ ↓↓ 
Saturação de transferrina ↑↑ N N ↓ ↓ 
VCM N N N N ↓ 
Hemoglobina N N N N ↓ 
A utilização da hemoglobina para a avaliação do estado 
nutricional de ferro tem se mostrado satisfatória, sendo 
este um indicador de fácil operacionalização e baixo custo, 
com ampla utilização em pesquisas populacionais. Os 
pontos de corte de hemoglobina para diagnóstico da 
anemia, definidos pela Organização Mundial da Saúde em 
1968, ainda são utilizados para populações que vivem ao 
nível do mar e são apresentados na tabela abaixo: 
Grupos hb (g/dL) 
Crianças de 6 meses a 6 anos 11 
Crianças de 6 anos a 14 anos 12 
Mulheres adultas 12 
Homens adultos 13 
Mulheres grávidas 11 
Em 1998, a OMS e o Unicef, em revisão destes pontos de 
corte, subdividiram a faixa etária de 6 a 14 anos. 
Em crianças de: 5–11anos (11,5 g/dL) e 12–13 anos (12 g/dL). 
 
Outra classificação distingue os níveis de gravidade da 
anemia, segundo valores de hemoglobina para menores de 
5 anos e gestantes, conforme tabela abaixo: 
Classificação para avaliação de anemia para < 5 anos e gestantes 
Anemia leve 9,0 - 11,0 hb(g/dL) 
Anemia moderada 7,0 - 9,0 hb(g/dL) 
Anemia grave <7,0 hb(g/dL) 
Anemia muito grave <4,0 hb(g/dL) 
Estratégias DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
TTO: ações e intervenções a curto, a médio e a longo 
prazos em relação à suplementação de grupos de risco, a 
fortificação de alimentos e a ações educativas que visem a 
diversificação alimentar. 
UNICEF: Dose semanal de ferro a ser administrada em 
crianças deve ser correspondente ao dobro da 
recomendação da RDA (Recommended Daily Allowances) 
 
- Mulheres até o 3º mês pos-parto OMS preconiza 
suplementação de apenas uma dose diária de 60 mg, pois 
há muitos problemas decorrentes da intolerância ao ferro 
(Vômito, diarreia, constipação intestinal e cólicas), a intolerância 
aumenta quando se consome > 60 mg) 
- Além de contribuir para a intolerância, 60 mg tem sido 
eficaz para o TTO da anemia em gestantes 
OMS: 30 mg já trazem efeitos positivos para a prevenção da 
anemia 
Mais usado: Sulfato de Ferro  Preço baixo, e absorvido 
rapidamente em situações ideais 
Efeitos colaterais: problemas gastrointestinais e 
interferência da dieta na absorção do sal de ferro 
 
Adm: Tabletes ou solução liquida Para crianças: solução liquida 
 
66 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Medidas do governo 
 Educação nutricional 
 Fortificação de alimentos 
 Brasil, tem o programa de suplementação de ferro 
- TTO das deficiências clinicas 
- Baixo peso ao nascer precisa suplementar de acordo com 
a Sociedade brasileira de pediatria 
- Estabelece o período de suplementação para as crianças: 
dos 6 aos 18 meses de idade; Se a criança não estiver em 
aleitamento materno exclusivo, a suplementação poderá 
ser realizada dos 4 aos 18 meses; nos casos em que a 
suplementação seja iniciada tardiamente, mais 
precisamente a partir dos 12 meses orienta-se que as 
criança permaneça no programa por mais 6 meses 
 Controle de doenças parasitárias inclusive 
ancilostomíase e esquistossomose 
 Gestantes e mulheres no pós-parto: além do ferro, 
as gestantes devem ser suplementadas também 
com o ácido fólico, conforme a conduta 
estabelecida pela área Técnica de Saúde da Mulher 
do Ministério da Saúde, pois esta vitamina tem 
papel importante na gênese da anemia. Todas as 
mulheres até o terceiro mês pós-parto devem ser 
suplementadas apenas com sulfato ferroso, 
mesmo que por algum motivo estejam 
impossibilitadas de amamentar. A suplementação 
também é recomendada nos casos de abortos. 
Nestes dois últimos casos, a suplementação tem o 
objetivo de repor as reservas corporais maternas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
POR QUE O FERRO É IMPORTANTE? 
– participa nos processos de crescimento e 
desenvolvimento do organismo, principalmente no período 
da infância e durante a gestação; 
– contribui para a saúde, mantendo em equilíbrio as 
funções do organismo; 
– contribui para melhoria da capacidade física e mental e, 
consequentemente, da aprendizagem e da capacidade 
produtiva. 
O QUE CAUSA A ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO? 
– O desequilíbrio entre a absorção e as necessidades 
orgânicas deste mineral, decorrente da: 
 baixa ingestão de alimentos-fonte de ferro ou de 
alimentos com fatores facilitadores da absorção do ferro; 
 alta ingestão de alimentos com fatores inibidores da 
absorção do ferro dietético, ou seja, que prejudicam a 
biodisponibilidade do ferro; 
- necessidades aumentadas em alguns grupos específicos; 
- perdas crônicas de ferro; 
- baixo consumo de alimentos fortificados com ferro. 
 
QUAIS SÃO OS GRUPOS DE RISCO PARA ANEMIA POR 
DEFICIÊNCIA DE FERRO? 
– Indivíduos que se encontram com as necessidades de 
ferro elevadas, em função da rápida expansão do volume 
plasmático e pelo crescimento acentuado dos 
tecidos, como: crianças menores de dois anos e gestantes. 
 
QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DAANEMIA POR DEFICIÊNCIA 
DE FERRO? 
– Comprometimento do desenvolvimento motor e da 
coordenação, prejuízo do desenvolvimento da linguagem e 
da aprendizagem, alterações de comportamento (fadiga, 
desatenção, insegurança) e diminuição da atividade física; 
– Comprometimento do sistema imune, com aumento da 
predisposição a infecções, além de redução da 
produtividade, do apetite e da capacidade de 
concentração; 
– Maior risco de mortalidade relacionada à gestação e ao 
parto, maior risco de morbidade e mortalidade fetal, 
prematuridade e baixo peso ao nascer.
 
 
 
 
 
 
 
67 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
Questões: 
1.Fatores estimuladores: são aqueles que se unem 
firmemente ao ferro para manter a estabilidade da ligação 
e a solubilidade do complexo através do trato 
gastrointestinal. Eles formam quelatos solúveis com o 
ferro, especialmente na forma férrica, prevenindo sua 
precipitação e permitindo a liberação do ferro para 
absorção pelas células da mucosa. Assinale abaixo 
alternativa que contenha fator estimulante: 
a. Flavanóides. 
b. Ácido ascórbico. 
c. Ácido fítico. 
d. Ácido oxálico. 
 
2- Uma gestante de 30 anos compareceu à unidade para 
acompanhamento de pré-natal, apresentando índice de 
massa corporal (IMC) pré-gestacional de 30 Kg/m², 
segundo o Institute of Medicine (IOM), considerando-se o 
índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional registrado, 
caracterizando obesidade, o ganho de peso recomendado 
durante toda a gestação é de: 
a. até 5 kg. 
b. 10,5 kg a 12 kg. 
c. até 4 kg. 
d. 5 kg a 9 kg. 
 
3-Usuário em consulta de estratificação da hipertensão 
arterial sistêmica apresenta-se com valor muito elevado 
160x100mmHg de média. Queixa-se de fraqueza 
episódica, elevação da pressão arterial e hipopotassemia 
detectada no exame de forma severa. Assinale abaixo a 
provável causa secundária da hipertensão e qual exame 
solicitar: 
a. Síndrome de Cushing + dosagem cortisol 
plasmático. 
b. Hipotireoidismo + exame de TSH. 
c. Hiperaldosteronismo + exame de aldosterona 
plasmática. 
d. Feocromocitoma + dosagem catecolaminas. 
 
4- Idosa, 76 anos, acamada, em estado de desnutrição 
calórico proteica, com dieta inadequada, recebe a visita 
do médico da Atenção Básica, ao examinar olho da 
paciente (vide foto). Qual o mais provável diagnóstico 
frente a Hipovitaminose A: 
a. Mancha de Bitot. 
b. Ceratomalácea. 
c. Cicatriz na córnea. 
d. Xerose da córnea. 
 
5- O Ministério da Saúde organiza protocolos de atenção à 
saúde que incluem Vigilância Alimentar e Nutricional, 
Promoção da Alimentação Adequada e Saudável e 
Atividade Física para toda à população, e ações específicas 
de acordo com o IMC e existência de comorbidades. 
Diante deste contexto, um usuário adulto que apresente 
um IMC de 38 Kg/m² com comorbidades deverá receber: 
a. Prescrição Dietética. 
b. Plano de Ação para voltar ao IMC normal. 
c. Prescrição Dietética, Terapia Comportamental, 
Fármacoterapia e Cirurgia. 
d. Prescrição Dietética, Terapia Comportamental e 
Fármacoterapia. 
 
6- Usuário do Sistema Único de Saúde compareceu à 
Unidade Básica de saúde após controle de pressão arterial 
realizado por 3 semanas na UBS, com seis aferições, seu 
valor médio é 140x90mmHg. Não possui fatores de risco, 
porém, é diabético tipo II há 5 anos com uso de 
metformina 850mg após almoço, apresenta controlado. 
Qual a conduta correta: * 
a. Iniciar tratamento com betabloqueador devido 
ao efeito nefroprotetor. 
b. Prescrever mudança do estilo de vida. 
c. Iniciar tratamento medicamentoso com 
inibidores da enzima conversora de 
angiotensina I em II. 
d. Iniciar tratamento medicamentoso com 
hidroclorotiazida. 
 
7-Usuário do Sistema Único de Saúde, 18 anos, 
compareceu à Unidade Básica de Saúde para consulta 
médica de rotina com valores de pressão arterial no braço 
direito 100x60mmHg e no braço esquerdo 130x80mmHg. 
Qual a conduta correta: 
a. Suspeitar HAS e fazer controle. 
b. Rastreamento em 1 ano. 
c. Suspeitar de doenças arterial periférica. 
d. Rastreamento em 2 anos. 
 
8- Usuário do Sistema Único de Saúde, 60 anos, 
compareceu à Unidade Básica de Saúde com quadro de 
pressão arterial 200x120mmHg, porém, teve uma queda 
abrupta da pressão arterial o médico em sua avaliação 
detectou: dor em pontadas que irradiavam para as costas, 
na avaliação dos pulsos assimetria e sopro diastólico em 
foco aórtico. Assinale abaixo o possível diagnóstico: 
a. Dissecção aguda aorta. 
b. Cólica renal pseudocrise hipertensiva. 
c. Edema agudo de pulmão. 
d. Hipertensão maligna. 
 
9- Usuário do Sistema Único de Saúde compareceu à 
Unidade Básica de Saúde com poliúria, polidipsia e 
polifagia, não refere perda de peso. Assim, para 
diagnóstico do Diabetes Mellitus qual exame é mais 
adequado: 
a. Exame de glicemia casual. 
b. Hemoglobina glicada. 
c. Teste oral de tolerância a glicose. 
d. Solicitar glicemia jejum. 
 
10- Usuário de 60 anos, sexo masculino, confirmado 
diagnóstico de HAS primário foi prescrito mudança do 
estilo de vida sem sucesso, em retorno o médico irá iniciar 
o tratamento medicamentoso. Assinale abaixo a droga 
mais indicada: 
a. Atenolol. 
b. Captopril. 
c. Hidroclorotiazida. 
d. Losartana. 
 
 
68 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
11- Criança RN compareceu à Unidade Básica de Saúde 
com umbigo hiperemiado, inflamado o local, secreção 
odor fétido (vide imagem). Qual a conduta correta: 
a. Orientar curativo com álcool a 
70% e manter local seco. 
b. Solicitar coleta do material, para 
posterior tratamento. 
c. Encaminhar para emergência. 
d. Iniciar tratamento na Atenção 
Básica, pois, não há riscos, rifocina 
spray. 
 
12-Criança recém-nascida comparece à Unidade Básica de 
Saúde para primeira consulta medica de rotina ao exame 
físico encontrado alteração na região occipital do crânio 
da criança, embora não exista evidências ao exame de 
fratura óssea, parece ser uma coleção sangue por um 
pequeno trauma (vide imagem). Na imagem se observa de 
pequena extensão dos dois lados. 
Perímetro cefálico normal. Assinale 
alternativa correta: * 
a. Trata-se de microcefalia, criança deve 
ser encaminhada ao neuropediatra. 
b. Trata-se de Bossa serossanguínea, deve 
referenciar ao pediatra. 
c. Trata-se de Hidrocefalia, criança deve 
ser encaminha para neuropediatra. 
d. Trata-se cefalomatomas, somente 
acompanhar. 
 
13-Em consulta para RN de 
puericultura observado (vide 
foto) a presença de secreção 
purulenta em ambos os olhos. 
Assinale abaixo conduta 
correta: * 
a. Solicitar cultura + antibiograma e tratamento 
imediato ofloxacina ou tobramicina. 
b. Solicitar cultura + antibiograma e aguardar o 
resultado do exame para iniciar o tratamento 
para evitar resistência bacteriana. 
c. Instituir tratamento colírio lubrificante – lacrima 
Plus. 
d. Normal no recém-nascido, prescrever 
higienização com soro fisiológico 0,9%. 
 
14- Nesta quarta feita, no período da tarde, é 
dia de puericultura na Unidade Básica de 
Saúde, tanto médico como enfermeiro estão 
atendendo crianças em seus respectivos 
consultórios. O médico está avaliando o 
Bruckner teste: o caso A criança nascida a 
termo (vide imagem) e o caso B criança nascida 32 
semanas (vide imagem). É correta a afirmação: * 
a. O teste A deu anormal deve ser encaminhada 
oftalmologista, no teste B normal, mas deve 
encaminhar oftalmologista até sexta semana de 
vida. 
b. Ambos os testes deram normais. 
c. Ambos os testes deram anormais, necessitando 
de encaminhamento. 
d. Somente o teste B apresentou-se normal, não 
necessitando de encaminhamento. 
15- Em Fernandópolis/SP está sendo ampliado, para todas 
as Unidades Básicas de Saúde, as ações do Programa 
Nacional de Controle do Tabagismo, primeiramente com a 
capacitação das equipes das UBS por uma enfermeira que 
desenvolve atividades, em grupos de orientações, e já 
conseguiu que centenas de pessoas, de várias idades, 
deixassem de fumar. As ações desse programa e as do 
Programa de Imunização devem ser oferecidasà 
população durante todo o ciclo vital. Dessa forma 
podemos afirmar que essas ações estão em consonância 
com qual princípio do SUS? * 
a. Intersetorialidade. 
b. Resolutividade. 
c. Transversalidade. 
d. Cuidado Centrado na Pessoa. 
e. Universalidade. 
 
16-Usuária do Sistema Único de Saúde compareceu à 
Unidade Básica de Saúde com relato de estar fazendo 
dieta restritiva para perder peso de longa data, e queixou-
se de uma lesão no olho (imagem abaixo). Sobre 
Programa de Carência de 
micronutrientes qual é o 
provável diagnóstico: * 
a. Ceratomalácea. 
b. Cicatriz na córnea. 
c. Xerose da córnea. 
d. Mancha de Bitot. 
 
17- Usuário do Sistema Único de Saúde, portador de 
diabetes mellitus tipo II, compareceu a Unidade Básica de 
Saúde com glicemia 350mg/dl, com poliúria, polidipsia, 
polifagia e perda de peso. Qual a conduta mais 
adequada: * 
a. Iniciar com insulinoterapia. 
b. Iniciar com mudança do estilo de vida. 
c. Iniciar com metformina. 
d. Iniciar com glibenclamida. 
18- Usuária do Sistema Único de Saúde, compareceu à 
Unidade Básica de Saúde com objetivo de perder peso, é 
diabética há 10 anos. Ao exame físico apresenta: peso 110 
Kg, altura: 160 cm, IMC: 42.96, Cintura: 100 cm, Quadril: 
100 cm. Assinale abaixo alternativa CORRETA: 
a. Nesse caso a paciente está proibida de participar 
de grupos e acompanhamento na Atenção 
Básica, deve ser acompanhada por um 
nutricionista. 
b. A conduta correta nesse caso é encaminhar a 
paciente para grupo de obesidade na Unidade 
Básica de Saúde, obesidade nesse caso é devido 
a balanço energético positivo. 
c. Nesse caso a única solução é a implementação 
pela atenção básica de uma dieta altamente 
restrita para essa paciente, como por exemplo, 
dieta do carboidrato. 
d. Embora essa paciente deva ser encaminhada 
para o especialista, afim de avaliação para 
cirurgia bariátrica, ela pode se beneficiar com o 
grupo de obesidade e acompanhamento na 
Atenção Básica, se assim concordar e mesmo 
estando em um outro ponto de atenção da rede 
a coordenação do seu cuidado será realizada 
pela Estratégia de Saúde da Família. 
 
69 Letícia M. Dutra - Protocolos de atenção à Saúde 
19- Usuário do Sistema Único de Saúde, diabético tipo II 
iniciou insulinoterapia, pois, com longos anos de 
descontrole de seus valores glicêmicos, veio a apresentar 
“falência pancreática” na produção de insulina. Foi 
iniciado esquema de 30 U/I NPH pela manhã e 15U/I pela 
noite. No controle realizado ficou evidente que a glicemia 
antes do jantar ainda continua alta, as demais estão 
controladas, seu valor médio está em 185mg/dl. Assim, a 
conduta correta é: * 
a. Aumentar 4U/I NPH da noite. 
b. Aumentar 4U/I NPH da manhã. 
c. Adicionar insulina antes do café da manhã 
regular 4U/I. 
d. Adicionar 4U/I de insulina regular antes do 
jantar. 
 
20- Usuário do Sistema Único de Saúde 46 anos, sem fator 
de risco para diabetes mellitus compareceu à Unidade 
Básica de Saúde para consulta de rotina. Sobre o 
rastreamento do Diabetes Mellitus é correto afirmar: * 
a. Não deve rastrear, pois não há sinais de diabetes 
mellitus e nem fator de risco. 
b. Deve ser solicitado uma glicemia casual. 
c. Deve ser solicitada uma glicemia jejum. 
d. Deve ser solicitada uma hemoglobina glicada. 
 
21-Usuário do Sistema Único de Saúde, compareceu à 
Unidade Básica de Saúde confirmado diagnóstico de 
Diabetes tipo II, com glicemia 140mg/dL jejum. Qual a 
conduta terapêutica inicial para o caso: 
a. Primeiramente deve tentar mudança do estilo de 
vida. 
b. Iniciar glibenclamida na menor dose possível. 
c. Iniciar insulina. 
d. Iniciar metformina na menor dose possível. 
 
22- Usuário do Sistema Único de Saúde, 40 anos, 
confirmado hipertensão arterial sistêmica, afirmou para o 
médico que não tem condições de tempo e nem 
possibilidade de mudança do estilo de vida e preferiria 
que já iniciasse tratamento medicamentoso para 
hipertensão arterial sistêmica. Das drogas citadas abaixo 
qual não é indicada para monoterapia por ter menor 
eficácia: 
a. Losartana. 
b. Captopril. 
c. Hidroclorotiazida. 
d. Atenolol. 
 
23-O SUS está passando por um processo de 
subfinanciamento para o desfinanciamento, o que 
agravará, ainda mais, os problemas no atendimento da 
população brasileira, sobretudo no contexto da pandemia 
da COVID-19, que mudou o direcionamento das ações 
desenvolvidas pele rede de Atenção Básica que reduziu os 
acompanhamentos das gestantes, dos usuários com 
condições crônicas de saúde como os hipertensos e 
diabéticos e já está sentido o impacto das complicações 
pós-COVID-19 pois estão tendo que atender uma 
demanda extra de usuários que estão tendo complicações 
pulmonares, cardiovasculares, neurológicas, 
gastrointestinais, entre outras. Esse processo piorou após 
a aprovação de uma Emenda Constitucional (EC), em 
dezembro, de 2016. Qual é o número dessa EC e quantos 
por cento cada estado brasileiro deve investir, em saúde, 
de acordo com a Lei Complementar 141/2012? 
a. 96 e 15% 
b. 95 e 15% 
c. 96 e 12% 
d. 94 e 12% 
e. 95 e 12% 
 
24- O SUS completará 32 anos, no dia 5 de outubro de 
2020, e é considerado um dos maiores e mais complexos 
sistemas de saúde do mundo. Esse sistema foi 
regulamentado, em 1990, por meio de duas Leis Federais. 
Uma delas completou 30 anos em 19 de setembro. Sobre 
esse Sistema é correto afirmar que: * 
a. É uma política de governo financiado pelos 
impostos dos cidadãos e foi regulamentado pela 
Lei nº 8.142. 
b. Deve ser complementar a iniciativa privada e foi 
regulamentada pela Lei nº 8.078 que é o Código 
de Defesa do Consumidor. 
c. É universal para todos os brasileiros natos e 
estrangeiros que estiverem em território 
nacional e foi regulamentado pela Lei nº 8.080. 
d. Está contemplado no Capítulo da Previdência 
Social – Seção II – Saúde, da atual Constituição 
Federal e foi regulamentado pelo Decreto nº 
8.080. 
e. Tem como diretrizes, de acordo com o Artigo nº 
197, da Constituição Federal: a descentralização, 
o atendimento integral e a participação da 
comunidade e foi regulamentado pela Lei nº 
8.080. 
 
25- Estudos recentes indicam que a obesidade infantil 
vem aumentando de forma significativa e que ela 
determina várias complicações na infância e na idade 
adulta. Na infância, o manejo pode ser ainda mais difícil 
do que na fase adulta, pois está relacionado a mudanças 
de hábitos e disponibilidade dos pais, além de uma falta 
de entendimento da criança quanto aos danos da 
obesidade. Sobre os fatores relacionados à obesidade 
infantil e na adolescência, afirma-se. I- O alto consumo de 
bebidas açucaradas é um dos fatores dietéticos que pode 
estar relacionado ao aumento da prevalência de 
sobrepeso na infância. II- O aumento do consumo de 
refeições fora de casa, associado ao consumo de fast 
food, contribui com a redução do IMC de adolescentes. III- 
O aumento do consumo de alimentos com alta 
densidade energética, associado à redução do consumo 
de frutas e hortaliças, contribui para o aumento do peso 
em crianças e adolescentes. IV- Porções menores levam 
ao aumento da ingestão calórica, o que pode ocasionar 
aumento do peso corporal na infância. Das afirmativas 
apresentadas, estão corretas APENAS: * 
a. I e III. 
b. III e IV. 
c. II e III. 
d. I e II.