Cirurgia Parendodôntica

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● → ↳ ↪ 
● Técnica cirúrgica que deve ser considerada como 
opção de tratamento para resolução de problemas 
periapicais que não puderam ser solucionados pelo 
tratamento convencional, ou quando este não é 
possível. 
 ↳ É uma cirurgia que possui um índice de 
insucesso muito grande, pois no periápice há uma 
grande contaminação bacteriana, sendo 30% a 
chance de dar errado.  devemos informar o 
paciente sobre isso, sendo que ele pode escolher 
tentar essa cirurgia ou colocar um implante. 
 
● Fracasso do tratamento endodôntico: 
 Desconforto persistente 
 Aumento da área radiolúcida 
 ↳ Se o tratamento endodôntico foi bem 
executado, porém mesmo assim o paciente relata 
desconforto ou há um ↑ da área radiolúcida, 
ocorreu um FRACASSO do tratamento endodôntico. 
 a endodontia, então, acaba não sendo mais 
indicada. 
 
● Patologia persistente após endodontia 
 
● Anormalidades anatômicas (impossibilidade de 
tratamento convencional): 
 Dilaceração radicular, delta apical. 
 Calcificação do conduto radicular e com 
lesão apical 
 Rizogênese incompleta irrespondível a 
apicificação 
 Ápices expostos por fenestração 
sintomática 
 ↳ Em todos os casos onde há a impossibilidade de 
fazer o tratamento endodôntico, temos como 
coadjuvante a cirurgia parendodôntica. 
 
● Acidente iatrogênico: 
 Fratura de instrumento no interior do 
conduto 
↳ Ex.: se a lima fraturar e continuar dentro do 
dente, a lesão periapical continuará, sendo 
necessário fazer um acesso cirúrgico. 
 Remoção do excesso de material 
extravasado 
↳ Ex.: material extravasou no periápice. Fazemos 
então, uma cirurgia coadjuvante ao tratamento 
endodôntico, para remover esse material e fazer a 
curetagem. 
 Obturação ineficiente sem possibilidade de 
remoção 
 Perfuração radicular 
 Destruição apical pela instrumentação 
↳ Ex.: em uma calcificação intracanal, se eu forçar 
muito para transpor, a lima pode sofrer um desvio 
e fazer uma perfuração lateral na raiz, ou, ainda, 
uma perfuração apical. 
 
● Fraturas radiculares 
 
● Reabsorção radicular: 
 Externa ou interna 
 
 
Cirurgia Parendodôntica 
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● Cirurgia Diagnóstica 
 Fratura longitudinal 
↳ A cirurgia parendodôntica era mais usada quando 
não tínhamos muito acesso à tomografia. Hoje, 
porém, podemos saber se há esse tipo de fratura 
com esse exame. 
 Remoção de material para histopatologia 
↳ A coleta de um cisto, por exemplo, é uma cirurgia 
parendodôntica. 
 
 
● Infecção em fase aguda 
↳ Em nenhuma cirurgia bucal devemos operar 
nesse caso. 
 
● Bolsas periodontais 
↳ Quando o dente já está perdido por uma doença 
periodontal 
 
● Perda óssea 
 
● Estruturas anatômicas 
↳ Quando podemos danificar essas estruturas no 
acesso cirúrgico 
 
● Reabsorção extensa 
 
● Acesso problemático 
↳ Ex.: dentes posteriores difíceis de serem 
acessados, como um acesso lingual em um molar 
inferior. 
 
● Saúde do paciente 
 Imunodepressão 
 Cardiopatias descompensadas 
 Diabetes descompensada 
 Alterações hepáticas e renais 
 Terapia anticoagulante 
 Radioterapia/quimioterapia 
 Gestação 
 
● Considerações anatômicas 
 Canal mandibular 
↳ Quando há um risco de dano ao canal mandibular 
e, consequentemente, ao N. alveolar inferior. 
 Seios paranasais 
 Forâmens 
 Suporte ósseo insufuciente 
 Ápices dos terceiros molares inferiores 
 
→ Quanto mais posterior, mais difícil o acesso. 
 
 
● Radiografias periapicais, técnica de Clark, oclusal, 
panorâmica, rastreamento radiográfico e TC cone-
beam. 
↳ O exame clínico é feito, basicamente, quando 
estamos diante de uma fístula. Caso não tenha 
essa fístula, não há muito que fazer no exame 
clínico, pois é uma estrutura interna, onde não 
conseguimos ter um acesso. 
↳ FISTULOGRAFIA: pegar um cone de guta percha 
(cone radiopaco, utilizado na obturação de canais) e 
inseri-lo dentro de uma fístula até onde parar e 
depois radiografar  nos permite ver a origem 
do problema. 
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Acesso cirúrgico 
● Princípios de desenho do retalho 
● Tipos de retalho 
● Vantagens 
● Desvantagens 
 
Acesso ao ápice 
● Broca cirúrgica 
● Cinzel ou alveolótomo com pressão manual 
 
Selamento Apical do Conduto 
● Preparo cavitário intracanal 
 Brocas 
 Instrumentos ultrassômicos 
 
● Obturação hermética da cavidade 
 Pasta obturadora de canais 
 Outros materiais 
 
Tratamento do Conduto Via Ápice 
● Retro instrumentação 
 Instrumentos manuais 
 Instrumentos ultrassônicos 
 
 
 
● Retro obturação 
 Pasta seladora endodôntica 
 Cones de guta-percha 
 
Incisão e divulsão 
(descolamento) 
 
Incisão semi-lunar 
↪ Pode ser usado quando operamos o ápice do 
dente. 
 
↪ Se a área for maior, posso fazer uma semilunar 
bem maior: 
 
 
Outras incisões 
↪ Biangular baixo: Feita dentro do sulco gengival, 
com duas incisões relaxantes nas extremidades. 
 
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↪ Biangular alto: sem descolar a gengiva, 
respeitando a papila e o arco côncavo gengival. São 
feitas principalmente quando tem prótese 
metalocerâmica na região que será abordada.  a 
incisão não deve ser baixa, pois há uma tendência 
de expor o metal na divisão entre gengiva e 
prótese. 
 
 
↪ Incisão baixa, com apenas uma relaxante: a 
relaxante, se possível, deve ficar mais para D do 
que para M. 
 
 
 
Ostectomia 
↳ Parte do princípio que, uma vez que fizermos a 
incisão e divulsão, precisamos ter acesso ao ápice 
através de alguma manobra cirúrgica. 
 
Acesso ao ápice 
● Broca cirúrgica 
● Cinzel ou alveolótomo com pressão manual. 
 
 
 
↳ É preciso desgastar o osso, seja por V ou por 
P/L utilizando algum material  sempre que 
possível, utilizar broca carbide, uma vez que ela 
aquece menos o osso comparado à broca 
diamantada. 
 
↳ preciso chegar até o ápice do dente. 
 
→ Existem situações que, onde faço a incisão e o 
descolamento, a tábua óssea já foi perdida devido a 
uma lesão. Nesse caso, não precisa fazer a 
ostectomia. 
 
Modalidades cirúrgicas 
 
Enucleação e curetagem 
● A enucleação e curetagem como forma única de 
tratamento é bastante questionável. 
 
● As indicações mais claras para a curetagem 
apical são os casos de tratamento endodôntico 
convencional em dente com vitalidade pulpar em 
que houve extravasamento de material obturador. 
 
● Lesões refratárias estão associadas à 
permanência de microrganismos e suas toxinas nas 
ramificações e deltas apicais. 
 
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↪ Essa modalidade cirúrgica possui uma alta taxa de 
recidiva 
↪ Juntamente com a curetagem e enucleação, o 
tratamento endodôntico deve ser feito.  para 
eliminar a causa e obter sucesso no tratamento. 
 
CURETAGEM 
 
↳ Normalmente usamos a parte de trás da cureta, 
de modo a remover toda a lesão. 
 
→ Sempre associar com a ENDODONTIA!!! 
 
Apicectomia e apicoplastia 
↳ Nada mais é do que cortar o ápice dentário e 
fazer uma plastia no mesmo. 
 
● A apicectomia consiste na ressecção da porção 
apical da raiz. 
 
● O insucesso no tratamento endodôntico está 
bastante relacionado à permanência de 
microrganismos e suas toxinas nos deltas e 
ramificações do ápice radicular. 
 
● Sua ampliação promoveria a eliminação destes 
microrganismos. 
● A apicectomia é executada com brocas 
multilamindas e de acabamento em resina, 
cilíndricas ou tronco-cônicas, em alta rotação com 
uma angulação variando entre 0° e 45° com o 
longo eixo da raiz. 
↳ As brocas multilaminadas são as mais usadas, 
porém podemos usar também brocas de 
acabamento com resina que, por sua vez, possui 
uma granulação muito fina, fazendo com que o 
corte seja mais preciso e com menos ranhuras. 
 
● Quanto maior for a angulação empregada, maior 
é a quantidade de canalículos dentinários expostos, 
e maior a permeabilidade do ápice radicular. 
 
↳ Quanto mais perpendicular o corte, melhor será. 
↳ Quanto maior o ângulo, maior será a exposição 
para os microrganismos.● Durante este passo a irrigação com soro 
fisiológico estéril deve ser abundante. 
 
 
↳ O delta apical atrapalha muito o tratamento 
endodôntico, pois não conseguiremos selar e 
instrumentar com total eficácia todos os 
canalículos presentes. Ao fazer um corte de 2-3 
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mm, o delta apical será removido, de modo a deixar 
um selamento apenas do canal principal. 
↳ Radiograficamente não enxergamos o delta apical, 
o que faz com que o endodontista não consiga 
tratar corretamente e o paciente continua com 
dor  nesse caso, fazemos a CIRURGIA 
PARENDODÔNTICA!!! 
 
COMO FAZER O CORTE? 
● O mais perpendicular possível, pois evita grande 
exposição da superfície radicular, dos canalículos e 
da luz do canal, melhora a remoção do delta apical. 
● Broca tronco-cônica (ou broca com acabamento 
de resina) 
↳ As brocas com acabamento de resina deixam 
uma lisura maior no periápice e, consequentemente 
a isso, não há uma reentrância para as bactérias e 
outros microrganismos, resultando em um maior 
sucesso. 
● Trespassar a raiz de vestibular para palatino e 
de mesial para distal. 
↳ Tenho que cortar todos os ápices para fazer a 
descontaminação do delta apical. 
 
↳ O ideal seria fazer o corte em 0° grau (o mais 
perpendicular possível), porém é aceitável 30°. Já 
45° não será muito bom para o processo de 
reparo, já que terá exposição dos canalículos. 
 
 
 
 
ULTRASSOM 
↪ Pode ser usado tanto para corte, quanto para 
fazer um reparo. 
 
● As pontas ultrassônicas facilitam o acesso 
mesmo em apicectomias perpendiculares. 
● Menor quantidade de smear layer, melhorando o 
reparo. 
● Preparo mais conservador alinhado ao longo eixo 
do dente. 
 
QUANTO CORTAR? 
● O mínimo possível 
● Manter coroa/raiz de 1x1,5 ou 1x1 
↳ Sempre manter a raiz maior do que a coroa ou, 
na PIOR das hipóteses, deixar na proporção de 1:1. 
● Gagliani et al (1998) aconselham uma cavidade 
apical de 3 mm de profundidade para produzir 
selamento seguro e efetivo. 
↳ Não devemos apenas a cortar, o ideal seria fazer 
um preparo, como se fosse uma cavidade (com 
cerca de 3 mm) e fazer uma obturação, com uma 
broca bem fina ou um ultrassom.  permitindo um 
bom selamento apical.  MAIOR SUCESSO! 
↳ Se o tratamento endodôntico já estiver muito 
bem feito, pode ser usada uma lamparina para 
aquecer o instrumental metálico (cureta) para 
passar na região do periápice  isso fará com 
que os cones de guta percha sejam condensados e 
também promoverá um selamento periápice. 
 
 Obturação retrógrada 
↪ É uma restauração do ápice. 
 
● Este procedimento está indicado quando não se 
tem certeza da qualidade do selamento apical após 
o tratamento endodôntico convencional. 
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● O preparo da retrocavidade é do tipo classe I e 
não pode conter menos que 2 a 3 mm de 
profundidade. 
 
Objetivo 
● O selamento hermético da região apical, incluindo 
todas as suas variáveis anatômicas, de forma a 
promover o processo de cura e reparação. 
↳ Não posso deixar nenhuma região para 
contaminação bacteriana. 
 
→ Corto o ápice, faço um preparo de classe I e 
depois obturo. 
 
 
● Preparo apical 
● Seleção do material 
● hemostasia 
 
 Preparo apical 
 Profundidade 
 Broca 
 Ultrassom 
 
↳ Preciso um preparo de classe I de modo que 
tenha de 2-3 mm de profundidade  usando mini 
contra-ângulo ou ultrassom. 
↳ Além de cortar o delta apical (2-3 mm), ainda 
faço um preparo o restauro, aumentando a 
possibilidade de sucesso. 
 
 Seleção do material (materiais 
retroobturadores) 
 Amálgama (não se usa mais) 
 Óxido de zinco e eugenol (usa muito pouco) 
 Ionômero de vidro 
 MTA 
↳ O MTA é um cimento próprio para fazer esse 
tipo de procedimento restaurador de raiz, seja 
uma perfuração lateral ou uma obturação do 
periápice.  caso não tenha ele, usar o ionômero 
de vidro. 
 
 
Retroinstrumentação 
↪ Técnica que, além de obturar o ápice, é feito 
uma instrumentação pelo mesmo. 
 
→ Uso as limas endodonticas, porém, ao invés de 
usar a técnica coroa-ápice (endodontia), uso a 
técnica ápice-coroa. São feitas adaptações nas 
limas ou são prendidas em uma pinça hemostática. 
 
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↳ Ao invés de fazer uma instrumentação da coroa 
para o ápice, é feita do ápice para a coroa (com a 
lima).  RETROINSTRUMENTAÇÃO. 
 
 
↳ Os cones são colocados do ápice para a coroa. 
 
Associações 
● Enucleação + apicectomia 
 
● LESÃO PERIAPICAL: Cirurgia e 
endodontia simultânea 
↳ Ao invés de pedir ao endodontista tratar antes o 
canal, a cirurgia é feita simultaneamente com a 
endo. 
 
● LESÃO: endodontia com 
extravasamento. 
↳ O endodontista, diante de uma lesão grande, faz 
o tratamento de vários dentes, acontecendo um 
extravasamento devido à perda da região apical (cai 
cimento dentro do cisto). 
 
● Curetagem apical + remoção do 
ápice 
↳ O tratamento endodôntico é feito e o ápice é 
cortado (apicectomia). 
 
● Enucleação + apicectomia + 
retroobturação com ionômero de 
vidro 
↳ É feito uma retroobturação (endodontista), 
seguido da incisão, descolamento, remoção do cisto, 
apicectomia e um preparo de classe I, além de usar 
CIV fotopolimerizável ou MTA. 
 
Cicatriz fibrosa 
 
↳ É quando a lesão não fechou por completo, 
mesmo depois de muito tempo após a cirurgia. 
Entretanto, é estável e o paciente não apresenta 
dor e não há o aumento da lesão, portanto não é 
considerado um insucesso. (é radiolúcida) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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