4 ECG II

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Mariana Garcia – Cardiologia 
 
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ELETROCARDIOGRAMA II 
ü Sobrecargas atriais; 
ü Sobrecargas ventriculares; 
ü Cardiopatia isquêmica; 
 
à Por que começa pela onda P? porque se observou que as células que compõe o nó sinusal (de onde começa o estímulo 
– gerador de energia), e as células do nó atrioventricular, possuem núcleos amarelos/Pálidos, por isso se chama onda P. 
 
ü SOBRECARGAS ATRIAIS 
o Onda P normal: 
§ Duração 100 ms (milissegundos); 
§ Amplitude 2,5 mm; 
§ Eixo elétrico 60º 
§ Melhor derivação à D2 e V1. 
§ Parte ascendente à representa a despolarização do átrio direito 
§ Parte descendente à representa a despolarização do átrio 
esquerdo; 
 
o Intervalo PR normal à 120-200 ms 
 
o QRS normal à 60 – 100 ms 
 
o QTc à 400 – 440 ms 
 
ü SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA 
o Exemplo: Estenose da válvula mitral à retém líquido dentro do átrio esquerdo à o átrio tende a se dilatar 
à aumenta o número de fibras desta cavidade à aumenta a pressão à altera-se eletricamente a forma 
da onda P (sobrecarga do átrio E). 
o Alteração da onda P no ápice e ramo 
descendente; 
o > duração à larga e bífida (bimodal); 
o Amplitude normal (porque o átrio direito 
não tem problemas); 
o Onda P > 100 ms 
§ Entalhe (bimodal) 
o P mitrale – ápices separados 40 ms 
§ D1, D2, AVL, V4 a V6 
o Predomínio fase negativa LENTA (V1 e V2) 
o Eixo elétrico desviado para esquerda à 00 
 
o Índice de MACRUZ > 1,7 
§ Duração P/duração PR; 
 
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o Índice de MORRIS > 0,03 
§ Fase negativa lenta onda P; 
§ Derivação V1; 
§ Duração X amplitude (mm/s); 
 
o Como a onda P representa a despolarização atrial tanto do átrio D como do átrio E, procuramos examinar 
a onda P em busca de sinais de sobrecarga atrial. 
o A derivação V1 situa-se diretamente sobre os átrios, de modo que a onda P em V1 é a nossa melhor fonte 
de informação sobre o aumento atrial. 
o O eletródio explorador que se coloca sobre o tórax quando se registra a derivação V1 é considerado 
positivo. 
o Registra-se a derivação V1 colocando-se um eletródio logo à direita do esterno, no 4º espaço intercostal; 
o A onda que se apresenta com uma parte positiva e outra negativa se denomina onda difásica. 
o O termo difásico significa que a mesma onda possui deflexões acima e abaixo da linha de base. 
o A onda P difásica é característica da hipertrofia atrial, mas é preciso saber qual átrio está hipertrofiado. 
o Se a parte inicial da onda P difásica for maior que a parte restante, então existe sobrecarga atrial direita. 
o Uma onda P difásica em V1, com parte inicial grande nos informa que o átrio direito do paciente é mais 
espesso que o esquerdo. 
o Um doente que apresenta hipertrofia do átrio esquerdo terá onda P difásica na derivação V1. A 
componente terminal da onda P deste paciente em V1 é maior que a componente inicial. 
 
ü SOBRECARGA ATRIAL DIREITA 
o Tenho que olhar a onda P à ramo ascendente e ápice; 
o A onda P fica ampla e pontiaguda; 
o Duração normal; 
o Onda P > amplitude à > 2.5 mm; 
o Onda P pontiaguda/apiculada; 
o Desvio do eixo elétrico para a direita à 90o 
o Derivações (D2, D3, AVF, V1 a V4); 
o Mudança súbita da amplitude de QRS em V1/V2; 
o Índice de Macruz < 1; 
 
ü SOBRECARGA BIATRIAL 
o SAE + SAD à tem sinais tanto de sobrecarga atrial 
direita, quanto sobrecarga atrial esquerda; 
 
o Onda P: 
§ Aumentada e pontiaguda (V1 V2 V3) > 2,5 mm 
à sobrecarga atrial direita; 
§ Larga e bimodal (V4 V5 V6) > 100 ms à 
sobrecarga atrial esquerda; 
 
o Eixo elétrico 60o 
§ Lesões oro-valvares múltiplas; 
§ Dupla disfunção mitral; 
§ Estenose mitral com Hipertensão pulmonar; 
 
o Em algumas derivações, vejo melhor a onda P à D2 e V1! Vejo a onda P em todas as outras derivações, 
mas nessas eu vejo melhor. 
 
 
 
 
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ü SOBRECARGAS VENTRICULARES 
 
ü SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (SVE) 
o Exacerbação das forças vetoriais do VE à as forças vetoriais resultantes estão exageradas (mostram um 
potencial muito grande/forte à aparecem grandes no traçado do eletrocardiograma; 
o Maior a atividade elétrica à maior o traçado no ECG; 
 
o Para avaliar sobrecarga de VE eu analiso: 
§ Onda S nas derivações V1 – V2; 
§ Onda R nas derivações V5 -V6; 
 
o No complexo QRS em V1, normalmente, a onda S é maior que a onda R. 
§ O eletródio em V1 é positivo. A despolarização ventricular se desloca para baixo em direção ao 
lado esquerdo do paciente, bem como para trás (o ventrículo esquerdo mais espesso é de 
localização posterior). Como a despolarização ventricular se AFASTA do eletródio V1 (positivo), o 
QRS em V1 geralmente é NEGATIVO. 
§ Lembrar que a onda de despolarização que se afasta do eletródio positivo, se registra 
negativamente no ECG. 
 
o Na hipertrofia ventricular esquerda, a parede do ventrículo esquerdo é muito espessa, produzindo 
grandes deflexões QRS (derivações precordiais); 
o A hipertrofia do ventrículo esquerdo gera complexos QRS que estão aumentados tanto em altura quanto 
em profundidade, principalmente nas derivações precordiais. 
o Normalmente, a onda S na derivação V1 é profunda. Em caso de hipertrofia ventricular esquerda, a 
despolarização, que caminha para baixo e para a esquerda do paciente, se AFASTA do eletródio positivo 
em V1. Portanto, a onda S será AINDA MAIS profunda em V1. Pode haver desvio do eixo para a esquerda, 
pois o vetor médio do QRS se desloca para a esquerda. 
 
o Critérios Diagnósticos: 
§ V1 – V2 à morfologia rS ou QS com aumento da amplitude da onda S; 
§ V5 – V6 à morfologia qR ou R com aumento da amplitude da onda R; 
§ Resumo: onda S profunda em V1 e onda R alta em V5. 
 
o OBS: existe uma onda T característica que se vê habitualmente, na hipertrofia ventricular esquerda (onda 
T invertida e assimétrica à possui uma vertente descendente longa e gradual e outra de retorno muito 
rápido à linha de base); 
§ Como as derivações precordiais esquerdas (V5 ou V6) se localizam sobre a sede do ventrículo 
esquerdo, elas são as derivações ideais para buscar está onda T. 
§ Padrão de Strain (alteração da repolarização ventricular); 
 
 
 
 
 
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o Índices: 
§ SOKOLOW – LYON (se tiver 1 OU outro critério, o paciente tem SVE à não precisa ter os dois, se 
tiver os dois, reforça mais ainda); 
• 1. SOMA: 
S vista em V1 ou V2 + R vista em V5 ou V6 > 35 mm (amplitude) 
 
• 2. A onda R em AVL tem que ser > 11 mm 
• O mais comum de se fazer, mas não é 100% confiável; 
 
§ Lewis: 
• (R em D1 + S em D3) – (R em D3 + S em D1) > 17 mm; 
• S em V1 > 24 
• R em D1 + S em D3 > 35 mm 
 
 
§ Hutchins (tem que ter as 3 coisas para considerar sobrecarga do VE) 
• 1. S em V1 + R em V5 ou V6 > 35mm 
• 2. Aumento do átrio esquerdo; 
• 3. Derivação intrinsecóide (tempo de ativação ventricular) V5 ou V6 > 50ms 
 
§ CORNELL: 
• S em V3 + R em aVL ≥ 28 mm (masculino) 
 ≥20 mm (feminino) 
• Se deu mais que isso = sobrecarga ventricular esquerda; 
 
§ ROMHILT E ESTES 
• 3 pontos cada: 
o S em V1 ou V2 ou R em V5 ou V6 > 30mm 
o Aumento do átrio esquerdo à visto pelo índice Morris (componente final da onda 
P negativo em V1 com duração x amplitude > 0,03) 
o Alteração do segmento ST e onda T (padrão de esforço – padrão de strain) 
• 2 pontos: 
o Eixo elétrico (SâQRS) para a esquerda além – 30º 
§ Para saber se o eixo elétrico está acima de 30º tenho que olhar D2, D3 e 
AVF, se as 3 estiverem negativas à o eixo está acima de – 30º ! 
• 1 ponto cada: 
o Aumento do QRS > 100ms 
o Deflexão intrinsecóide > 50ms 
 
• Sobrecarga ventricular esquerda provável = 4 pontos; 
sobrecarga ventricular definida = 5 pontos; 
 
 
 
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o Cada quadradão vale 5 quadradinhos pequenos; cada quadradinho pequeno tem 1mm de altura. 
o Somar a amplitude de S em V1 + R em V5 = 40 (> 35mm – Sokolow à sinal de HVE). 
 
o Laudo: 
§ Ritmo sinusal (P precedendo QRS + ritmo regular); 
§ Não tem graus de bloqueiosnem arritmias; 
§ FC aproximadamente 75bpm 
§ Eixo elétrico desviado para a esquerda; 
§ Sobrecarga de átrio e ventrículo esquerdo. 
 
 
 
ü SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA 
o Preponderam forças vetoriais do VD; 
o Eixo desviado para a direita; 
o Aumenta o tempo de ativação ventricular (deflexão intrinsecóide); 
o O eixo geralmente aponta para onde está sofrendo (se o eixo está desviado para a direita, é porque tem 
alteração no lado direito). 
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o Na hipertrofia ventricular direita há uma grande onda R na derivação V1. 
o No caso de hipertrofia ventricular direita, a parede do VD é muito espessa, de modo que há maior 
despolarização (positiva), e mais vetores em direção ao eletródio V1 (positivo). É de esperar, portanto, 
que na derivação V1 seja mais positivo (para cima) que de costume. 
o A onda S na derivação V1 é menor do que a onda R na hipertrofia ventricular direita. 
o Na hipertrofia ventricular direita a onda R grande de V1 se torna progressivamente menor em V2, V3, V4, 
V5, V6. 
o A diminuição progressiva da altura da onda R se faz de maneira gradual das derivações precordiais direitas 
para as derivações precordiais esquerdas. 
o O aumento do VD junta mais vetores em direção ao lado direito, de modo que há, muitas vezes, também, 
desvio do eixo (do vetor médio de QRS) para a direita. 
 
o Critérios Diagnósticos: 
§ V1 – V2 à morfologia R/S > 1 (R muito marcado em v1 e em V2 – o que não era para acontecer). 
§ V5 - V6 à morfologia qRS ou RS R/S < 1 
 
o OBS: V1 e V6 são espelhos um do outro à o que está negativo em um, estará positivo no outro, e vice-
versa. 
 
o NÃO é NORMAL UM ECG TER V1 EXTREMAMENTE POSITIVO! 
 
o Índices/Diagnóstico: 
§ V1 à R > S ou R > 25 mm 
§ V5 – V6 à S > R ou S > 7mm 
§ Índice de Lewis (R em D1 + S em D3) – (R em D3 + S em D1) < -14mm 
 
à V1 muito positivo à sobrecarga VD à eixo voltado para a direita; 
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o Cor pulmonale crônico: 
§ Aumento do átrio direito; 
§ QRS baixa voltagem; 
§ S1 S2 e S3 à onda S dominante nas derivações D1, D2, 
D3; 
§ Eixo para a direita; 
§ S > R em V1 – V2 
§ T +/- (V1 V2); 
 
o Cor pulmonale agudo (TEP); 
§ Aumento do átrio direito; 
§ S1 Q3 T3 
• S1 – presença da onda S em D1; 
• Q3 – presença da onda Q em D3; 
• T3 – inversão da onda T em D3; 
§ Eixo para a direita (+90º) 
§ Padrão BRD (rSR) 
 
ü CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
o Insuficiência coronariana; 
§ Síndrome clínica decorrente de desequilíbrio entre 
oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio. 
o Isquemia à sempre vista na onda T (se eu quero ver se o 
paciente está isquêmico ou não, analiso a onda T). 
o Lesão (injúria) à vista no segmento ST. 
o Necrose à vista na onda Q. 
o No ECG, toda vez que tiver R = VIABILIDADE; TEM R! TEM VIDA! TEM R, ESTÁ OTIMO! 
 
ü ISQUEMIA 
o Isquemia = redução do suprimento de sangue ou suprimento menor do que o normal; 
o OBS: pode haver diminuição do suprimento sanguíneo do coração sem haver infarto; 
o A região isquêmica permanece mais tempo eletricamente negativa em relação a região sadia (pela 
inversão de íons). Se tem isquemia, a área estará negativa. 
o O vetor que representa isquemia foge da área comprometida (aponta não para a área comprometida, mas 
para a área boa). 
o Área isquêmica à sempre atrasa o processo de repolarização. 
§ Repolarização fisiológica: do epicárdio para o endocárdio; 
§ Despolarização fisiológica: do endocárdio para o epicárdio; 
 
o Como as derivações precordiais estão mais próximas dos ventrículos, as alterações da onda T serão mais 
evidentes nessas derivações. 
 
 
 
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ü ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA 
o Isquemia da parede inteira (quando é subendocárdio, só pega mais perto da parede interna – totalmente 
diferente). 
o Atrasa a repolarização da região epicárdica; 
§ Repolarização à vista através da onda T. 
o Onda T negativa, pontiaguda, simétrica e profunda (onda T normalmente é positiva). 
o Isquemia na região subepicárdica – isquemia de toda a parede. 
 
 
à área isquêmica na região subepicárdica (lembrar que o vetor foge da região isquêmica, apontando para a área sadia). 
Se eu estou vendo esse vetor “de costas”, ele estará negativo. 
 
 
à onda T alterada (negativa) – porque o vetor está indo para outro lado (fugindo da área isquêmica). 
 
ü ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA 
o Atrasa a repolarização da região endocárdica (o padrão normal já é mais atrasado, então vai atrasar ainda 
mais). 
o Onda T continua positiva (fica mais positiva ainda), porém extremamente pontiaguda, simétrica e ampla. 
 
 
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ü ECG – TOPOGRAFIA DA ISQUEMIA 
o Dependendo da artéria comprometida, eu tenho um comprometimento localizado. 
o Região Septal = região do septo interventricular à V1 e V2 no traçado elétrico estão lendo o septo; 
§ Vascularizado pelas artérias septais, ramos da artéria interventricular anterior; 
o Região antero-septal = septo + parede anterior à V1 e V2 + V3 – V4 
o Região anterior à V3 – V4 
o Região antero-lateral à V3 – V4 + V5 – V6 
o Região apical à V5 – V6 
o Região lateral alta à D1 – AVL 
o Região anterior extensa à D1 AVL – V1 a V6 
o Região inferior (parede diafragmática) = D2 D3 AVF 
o Região dorsal = V7 – V8 
§ Normalmente o dorso está ligado com a parede inferior; 
§ Os infartos podem ser ínfero-dorsais (ex: oclusão da coronária direita); 
 
 
 
 
àD1 e AVL – mesma fotografia – andam juntos; 
à Laudo: isquemia subepicárdica anteroseptal (V1-V2 + V3-V4) - padrão plus/minus; 
à suboclusão de DA; 
 
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ü LESÃO (INJÚRIA) 
o Lesão à infarto agudo/recente; 
o O segmento ST se eleva acima da linha de base em caso 
de infarto agudo e retorna mais tarde ao nível da linha 
de base. 
o Alterações bioelétricas mais severas, porém ainda 
reversíveis; 
o Modificação da densidade iônica; 
o Área lesada torna-se eletricamente mais negativa, POR 
ISSO, O VETOR COMEÇA A APONTAR PARA A ÁREA 
INJURIADA. 
o O vetor que representa injúria aponta para a região 
comprometida. 
 
 
 
ü LESÃO SUBEPICÁRDICA 
o Supradesnível ponto J e segmento ST; 
o Segmento ST com convexidade superior; 
o Aumento do tempo de deflexão intrinsecóide; 
o Aumento do intervalo QT; 
 
 
 
 
 
ü LESÃO SUBENDOCÁRDICA 
o Infradesnível do ponto J e do segmento ST; 
o ST com concavidade superior; 
o Aumento do tempo de deflexão intrinsecóide; 
o Aumento do intervalo QT; 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ü CORRENTE DE LESÃO 
 
 
 
o O vetor aponta para a lesão. 
 
o Isquemia subepicárdica à isquemia – olhar a onda T. Na isquemia subepicárdica, a onda T está NEGATIVA. 
 
o Lesão subepicárdica à lesão – olhar o segmento ST. Na lesão subepicárdica, o segmento ST está “positivo” 
- supradesnível. 
§ OBS: a pior coisa para se ver em um ECG é o supradesnivelamento do segmento ST – já tem muita 
parede comprometida à padrão do infarto. 
§ Do ponto de vista prático, quando se tem um Supradesníve do segmento ST é porque a artéria 
está TOTALMENTE ocluída, ou caminhando para estar totalmente ocluída (infarto com supra). 
§ Nesse caso, já se tem que fazer procedimentos invasivos o mais rápido possível para poder salvar 
o paciente. 
 
o Isquemia subendocárdica à onda T POSITIVA; 
 
o Lesão subendocárdica à segmento ST “negativo” – infradesnível. 
§ Infarto sem supra – a artéria não está totalmente ocluída! 
§ Pode-se fazer procedimentos invasivos em 48-72h; 
 
ü CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS 
o Supra/Infradesnível no mesmo traçado (no mesmo ECG): 
§ Valorizar supra (lesão subepicárdica) – esqueço o infra, porque provavelmente será uma imagem 
espelho (imagem recíproca). 
o Infra V1 V2 V3 – fazer V7 V8 à pesquisar por lesão subepicárdica posterior; 
o Lesão subendocárdica à EXCLUSIVAMENTE INFRA (não se observa supra no ECG); 
o Lesão de VD à extensão de parede inferior (coronária direita – ela irriga a parede inferior do VE e da 
alguns ramospara o VD). 
§ Fazer V3r V4r V5r (DERIVAÇÕES PRECORDIAIS DIREITAS); 
§ Paciente com corrente de lesão com supradesnivelamento de ST na parede inferior do VE à TEM 
QUE PEDIR PARA FAZER AS DERIVACOES PRECORDIAIS DIREITAS, PARA SABER SE O VD TAMBÉM 
FOI COMPROMETIDO OU NÃO. 
• Se tiver supra, é porque tem infarto de VD também. 
 
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à Supra em D2 D3 e AVF = corrente de lesão subepicárdica em parede inferior 
à Isso significa que o paciente está infartando 
à Infra em V1 V2 V3 V4 = imagem recíproca, valorizar o SUPRA!! 
àDx: infarto ínfero-dorsal; 
 
ü LESÃO SUBEPICÁRDICA 
o Pode ocorrer supra em: 
§ IAM; 
§ Angina variante (Prinzmetal); 
§ Miocardite; 
§ Pericardite (em geral a onda T também se eleva acima da linha de base); 
 
ü LESÃO SUBENDOCÁRDICA 
o Pode ocorrer infra em: 
§ IAM; 
§ Angina pectoris; 
§ Teste de esforço; 
• A maioria dos testes alterados tem 
esse traçado da imagem – paciente 
suspeito para continuar investigação 
por outras vias. 
• Quando um paciente com provável 
isquemia coronária faz esforço, pode 
aparecer infradesnivelamento do 
segmento ST, confirmando o 
diagnóstico. 
 
ü NECROSE 
o Alteração histológica irreversível; 
o Morte celular; 
o A célula necrosada não gera potencial de ação, não gera 
vetores, não despolariza/repolariza, não contrai 
(apenas conduz estímulos). 
§ IAM com várias áreas de necrose (acinéticas – 
sem movimentação – sem função sistólica 
adequada) à porém continua passando os 
estímulos à isso acaba gerando arritmias. 
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§ Uma área de infarto NÃO conduz impulsos elétricos porque as células estão mortas e não podem 
despolarizar-se normalmente. 
 
o O vetor que representa NECROSE FOGE da região comprometida. 
o Geralmente o diagnóstico do infarto do miocárdio é feito pela presença de ondas Q. As ondas Q estão 
ausentes na maioria das derivações nos traçados de pessoas normais. 
o Pequenas ondas Q podem acontecer, NORMALMENTE, em certas derivações. Quando existem essas 
pequenas ondas Q, elas são chamadas de ondas Q “insignificantes” porque não significam a presença de 
infarto. à as derivações D1, D2, D3, V5 e V6 apresentam frequentemente ondas Q não patológicas 
(insignificantes). 
 
 
ü ONDA Q PATOLÓGICA (onda Q “de necrose”) 
o Normalmente, a onda Q não é larga e nem ampla; 
 
o Patológica: 
§ > 30 ms de duração; 
§ > 3mm de amplitude; 
§ > ¼ amplitude QRS; 
 
o Se tiver mais de 3 quadradinhos, mais de 30ms à está 
ficando larga e grande. 
o Sempre que eu estiver olhando, não posso olhar em apenas 
uma derivação. Tenho que ter pelo menos duas derivações 
contíguas (2 derivações que estejam lendo a mesma parede) 
para dizer que está acontecendo algo!!! Isso vale para tudo 
– necrose, injuria, isquemia! 
o NÃO considerar a derivação AVR ao analisar a onda Q. 
 
ü NECROSE TRANSMURAL 
o Necrose de toda a parede; 
o Todo segmento (endo/epicárdico); 
o Quanto maior for a área afetada, > Q; 
o QR, QS, Qr; 
 
ü EVOLUÇÃO ELÉTRICA DO IAM 
o Superaguda à 24h: 
§ T isquêmica; 
§ Lesão = desnível ST; 
 
o Fase aguda à 2 – 4 semanas: 
§ Lesão supra ST; 
§ Q patológica; 
§ T negativa; 
§ Progressivo retorno de ST à linha de base; 
 
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o Fase tardia à 4 – 6 semanas: 
§ ST normal; 
§ Q patológica; 
§ Reversão da onda T; 
 
 
à Negatividade em D2 D3 e AVF – eixo desviado para a esquerda; 
à Bloqueio divisional antero-superior (o ramo antero-superior está bloqueado); 
à supra do segmento ST com presença de onda Q – ou seja, já está evoluindo com necrose; 
 
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à Infra do segmento ST; 
à Infarto subendocárdico; 
 
ü VASCULARIZAÇÃO CARDÍACA 
o Há duas artérias coronárias (esquerda e direita) que fornecem ao coração o suprimento nutritivo de 
sangue oxigenado. 
 
o A artéria coronária esquerda tem dois ramos principais: 
§ Ramo circunflexo; 
§ Ramo descendente anterior; 
 
o Oclusão do ramo circunflexo à infarto lateral; 
o Oclusão do ramo descendente anterior à infarto anterior; 
o A artéria coronária direita acompanha a curva do ventrículo direito. 
o Infartos posteriores verdadeiros são geralmente devidos à oclusão da artéria coronária direita ou de um 
de seus ramos. 
o A artéria coronária direita contorna por trás o ventrículo direito para suprir a porção posterior do 
ventrículo esquerdo. 
o A artéria coronária direita também fornece o suprimento sanguíneo local ao nódulo SA, AV e feixe de His. 
§ Por isso, infartos posteriores agudos são frequentemente associados a arritmias perigosas. 
o A base do ventrículo esquerdo recebe seu suprimento sanguíneo dos ramos coronarianos direito ou 
esquerdo, dependendo de qual artéria seja a dominante. Assim, o diagnóstico de infarto inferior 
(diafragmático) não identifica qual o ramo da artéria que foi ocluído, a menos que você faça previamente 
um angiocoronariograma (configuração radiológica das artérias coronárias) para observar qual artéria 
supre a porção inferior do coração nesse determinado paciente.