Asma

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Doença crônica das vias aéreas inferiores, etiologia desconhecida, e 
com presença de várias células e elementos celulares. 
Caracterizada pela inflamação crônica e hiperreatividade brônquica, 
além de episódios recorrentes de obstrução generalizada das vias 
aéreas – que se reverte espontaneamente ou com tratamento. 
A hiper-reatividade brônquica se expressa como uma resposta 
broncoconstritora exagerada a estímulos que, em situações normais, 
não causariam qualquer sintoma em indivíduos normais. 
O quadro clínico clássico da asma inclui tosse, dispneia, sibilância e 
opressão torácica, especialmente à noite e no início da manhã. 
Entretanto, outros sinais e sintomas menos clássicos podem estar 
frequentes 
Epidemiologia 
É um distúrbio extremamente comum. 
Atinge cerca de 300 milhões de pessoas ao redor do mundo, tendo a 
maioria dos casos início antes dos 25 anos de idade – embora possa 
acometer qualquer faixa etária. 
O Brasil ocupa a 8a posição em prevalência de asma. 
A prevalência varia de 4,7% a 30,5% - com média de 20% da 
população, segundo o estudo multicêntrico ISAAC, envolvendo 56 
países. Além disso, segundo o Data-SUS, o Brasil teve 160 mil 
internações por asma em 2011, colocando a asma como quarta causa 
de internações. 
Os meses de outono e inverno possuem taxas maiores de internação, 
o que destaca o caráter sazonal da doença. 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia e etiologias 
Ainda não se sabe exatamente o que causa a asma, mas sabe-se que 
existem diversos fatores envolvidos na fisiopatologia da doença, como 
a hereditariedade – diversos genes são envolvidos na sua patogênese, 
embora não se tenha encontrado um que isoladamente precipite a 
doença – fatores ambientais e a obesidade. 
A principal característica da asma é a inflamação dos brônquios, 
presente mesmo naqueles oligossintomáticos ou assintomáticos. A 
mucosa brônquica inflamada gera hiper-reatividade a diversos 
estímulos, que podem variar entre cada indivíduo. 
A atopia é o fator predisponente identificável mais forte para a asma. 
Em mais de 90% das crianças e 60% dos adultos, a asma tem origem 
alérgica e seu mecanismo envolve a produção de imunoglobulinas IgE. 
Nela, temos a reação imediata e a reação tardia, constituindo a 
inflamação crônica que caracteriza a doença. Essa inflamação irá gerar 
diminuição do calibre das vias aéreas – pelo edema e pela 
hipersecreção de muco – bem como hipersensibilidade a estímulos, 
que contrai a musculatura brônquica exageradamente. 
Do ponto de vista imunológico... 
E como tem início todo esse processo? 
Primeiramente, temos um processo de sensibilização: alérgenos são 
inalados e têm contato com células dendríticas do epitélio brônquico. 
Estas reconhecem, processam e apresentam fragmentos dos 
alérgenos aos linfócitos T auxiliares. Estes, passam a produzir citocinas 
em resposta, causando proliferação de linfócitos T helper 2 – os 
famosos Th2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Back to basics 
Vamos lá: temos as vias Th1, Th2 e Th17. 
O que decide que uma via vai ser produzida, em detrimento da outra? Os 
estímulos! As citocinas produzidas lá no início da resposta imune 
estimularão a produção de linfócitos T CD4 específicos de uma ou outra 
via. A via do Th1 produz a gamainterferona e IL-12; a do Th2 produzem a 
IL-4 e a via do Th17 produz citocinas pró-inflamatórias. A produção de IL-
4 e outras citocinas mais específicas estimulará ainda mais a diferenciação 
dos linfócitos em Th2, bem como irá inibir o desenvolvimento de outras 
vias. Logo, um desequilíbrio desse mecanismo, favorecendo a produção 
de Th2, é fundamental na patogênese da asma alérgica. E o que é tão 
importante de saber sobre o papel da Th2 nesse caso? É que condições 
mediadas pela via do Th2 geralmente respondem muito bem aos 
corticoides! Por outro lado, veremos mais à frente que existem fenótipos 
de asma cuja patogênese não necessariamente segue a via do Th2. 
Vamos ver também que esses fenótipos geralmente não respondem bem 
aos corticoides, e é por isso que vamos considerá-los quando o paciente 
for refratário à terapia com essa classe de medicamentos. 
Asma Asma 
De volta à patogênese, os linfócitos T aos quais foram apresentados 
os antígenos produzem, então, citocinas. 
Essas citocinas estimulam a produção de IgE, pelos linfócitos B – além 
de estimular produção de mastócitos e aumentar meia-vida de 
eosinófilos. Os anticorpos produzidos alcançam a circulação e se ligam 
aos receptores de alta afinidade nos mastócitos. 
Pronto, isso tudo foi o processo de sensibilização. A partir daí, o que 
acontece? Sempre que o indivíduo entrar em contato com o alérgeno 
que estimulou esse processo, este alérgeno irá se ligar aos IgE nos 
mastócitos. 
Os mastócitos, então, vão liberar mediadores e abrir a junção entre as 
células do epitélio, promovendo a entrada do alérgeno na mucosa e a 
produção de mais mastócitos e eosinófilos, que também liberarão 
mediadores nesse momento. Esses mediadores promovem o 
broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular, produção de 
muco e recrutamento de células do sangue: isso por via direta e por 
reflexos neuronais – pois a lesão epitelial causa desnudamento do 
epitélio, expondo nervos sensoriais aferentes. Essa reação se denomina 
reação imediata, caracterizada pela obstrução de vias aéreas, 
principalmente pela contração da musculatura lisa. 
Fisiopatologia 
A asma tem forte relação com a atopia, no entanto, ainda não se sabe 
os mecanismos pelos quais a atopia é manifestada em asma e como 
a asma ocorre sem a atopia. A ativação dos mastócitos, mediadas por 
uma variedade de células, citocinas e outros mediadores, é essencial 
para o desenvolvimento da doença. 
Imunoglobulinas E (IgE) são produzidas após uma exposição inicial a um 
alérgeno. Sua está relacionada ao aumento da resposta de linfócitos T 
do tipo Th2 sendo essa maior do que o tipo Th1. Acredita-se que isso 
ocorre por combinações de fatores ambientais e genéticos. Com a 
produção e a síntese de IgE, ocorre sua ligação de alta afinidade com 
os mastócitos presentes nos pulmões. Dessa maneira, quando um 
alérgeno é novamente inalado, ele é ligado pelos 
IgE presentes na superfície dos mastócitos ocorrendo uma rápida 
degranulação e liberação de mediadores. 
Isso é conhecido como reação de fase inicial ou imediata. Esses 
mediadores, incluindo histamina, prostaglandina D2 e cisteinil 
leucotrienos (LTC4, D4 e E4), contraem diretamente o músculo liso 
das vias aéreas e também podem estimular as vias neurais reflexas. 
Após a fase inicial, pode ocorrer uma tardia broncoconstrição várias 
horas depois. A resposta da fase tardia é caracterizada pelo 
recrutamento de células inflamatórias e imunológicas, particularmente 
as células T de memória, eosinófilos, basófilos, neutrófilos e auxiliares, 
para locais de exposição a alérgenos. 
As citocinas produzidas pelos linfócitos Th2 desempenham papéis 
críticos na asma e nas respostas alérgicas, destacam-se: IL-3 que é um 
fator de sobrevivência para eosinófilos e basófilos; a IL-5, principal 
citocina hematopoiética que regula a produção e sobrevivência de 
eosinófilos; a IL-13, a qual contribui para a eosinofilia das vias aéreas, 
hiperplasia das glândulas mucosas, fibrose das vias aéreas e 
remodelação. 
Os eosinófilos são as células mais características que se acumulam na 
asma e na inflamação alérgica; sua presença está frequentemente 
relacionada à gravidade da doença. Os eosinófilos ativados produzem 
mediadores lipídicos, como leucotrienos e fator de ativação plaquetária, 
que mediam a contração do músculo liso; produtos granulados tóxicos 
que podem danificar o epitélio e os nervos das vias aéreas; e citocinas, 
como fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-
CSF), fatores de crescimento transformador (TGF) alfa e beta e 
interleucinas que podem estar envolvidas no remodelamento das vias 
aéreas e fibrose. 
 
 
Quadro clinicoAs quatro manifestações clínicas mais importantes da asma são os 
sibilos, dispneia, a tosse (especialmente em crianças) e a sensação de 
opressão torácica. 
A asma é a causa mais comum de episódios recorrentes de tosse e 
sibilos em adultos e crianças, embora nem tudo que sibile seja asma. 
Várias doenças podem causar sibilos como a insuficiência ventricular 
esquerda, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a disfunção das cordas 
vocais ou as obstruções brônquicas localizadas. 
Nas crianças, fibrose cística, bronquiolite aguda viral, bronquiomalácia, 
estenoses brônquicas ou traqueais, anéis vasculares e aspiração de 
corpo estranho podem cursar com sibilos. 
Sibilância é o sintoma chave, e o pediatra deve estar atento que 
frequentemente os pais e até mesmo os profissionais de saúde, 
confundem o sintoma com roncos e estridor. Os sibilos podem ser 
apenas expiratórios e geralmente são difusos. Quando a obstrução 
brônquica é mais intensa, auscultam-se sibilos também na fase 
inspiratória. 
 
A obstrução é mais grave, quando da associação de sibilos inspiratórios 
e expiratórios. A ausência de sibilos em um paciente asmático, chamado 
de tórax silencioso, sinaliza como uma advertência de muita gravidade, 
sugerindo que os fluxos aéreos são tão baixos que não geram 
oscilações de parede brônquica, não determinando, portanto, 
manifestação acústica. 
Neste caso, há uma redução generalizada do murmúrio vesicular 
associada a importante esforço ventilatório. Roncos também podem 
serauscultados, especialmente quando as vias aéreas estão cheias de 
muco. 
A tosse (geralmente não produtiva) é quase que constante na asma, 
podendo por vezes ser sua única manifestação. Geralmente é pior à 
noite e após grandes esforços. 
A sensação de opressão torácica, ou constrição, provém da 
estimulação de receptores vagais nas vias aéreas. 
Também ao exame físico detectamos à inspeção e à palpação: 
• Taquipneia; 
• Tiragem intercostal – retração inspiratória dos espaços 
intercostais, fossa supra-esternal, regiões supraclaviculares e 
subcostais devido a obstrução; 
• Utilização da musculatura acessória, principalmente nas grandes 
dispneias, mobilizando os músculos inspiratórios auxiliares como os 
esternocleidomastóideos e escalenos; 
• Tempo expiratório forçado, prolongando a expiração ao mesmo 
tempo em que aperta os lábios, deixando apenas uma pequena 
fenda central na comissura labial (posição de “assovio”); 
• Taquicardia; 
• Pulso paradoxal (PP) – consiste na diminuição acentuada da 
amplitude do pulso e até mesmo o seu desaparecimento, 
associado a uma diferença de pressão sistólica entre a inspiração 
e a expiração. 
São desencadeantes de crises de asma: exposição ou contato com 
alérgenos (partículas que causam alergia) como a poeira, mofo e pelo 
de animais, assim como, irritantes (odores fortes de perfumes, materiais 
de limpeza, etc.) e poluentes intradomiciliares (cigarro, fumaça de 
fogão, etc.) e de fora da casa (resíduos industriais e de queima de 
combustível), infecções (resfriados), exercícios, mudanças de clima, etc. 
Diagnostico 
O diagnóstico se dá mediante a presença de critérios clínicos e 
funcionais, obtidos através da anamnese, exame físico e exames de 
função pulmonar (espirometria). Em crianças de até cinco anos, o 
diagnóstico é eminentemente clínico, já que a realização das provas 
funcionais é muito difícil nesses pacientes. 
• Anamnese: sibilância recorrente, tosse, dispneia, aperto no peito 
que ocorrem/pioram à noite ou ao despertar ou são 
desencadeados por irritantes específicos (fumaças, odores fortes...) 
ou aeroalérgenos (ácaros ou fungos); investigar história parenteral, 
presença de atopia. 
• Exame físico: geralmente é inespecífico nos pacientes asmáticos; 
a presença de sibilos é indicativa obstrução ao fluxo aéreo, porém 
pode não estar presente em todos os pacientes; durante crises 
asmáticas sinais de esforço respiratório podem estar presentes. 
• Espirometria: importante para estabelecer o diagnóstico, 
documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo e monitorar 
o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. 
• Teste de broncoprovocação: mede a hiperresponsividade das 
vias aéreas através da inalação de substâncias bronconstritoras ou 
exercício físico; é útil para casos em que a espirometria está 
normal. 
• Medidas seriadas de Pico de Fluxo Expiatório (PFE): forma mais 
simples, mas menos acurada de diagnosticar a limitação ao fluxo 
aéreo na asma; medidas matutinas e vespertinas do PFE devem 
ser obtidas durante duas semanas; a diferença entre os valores 
matinais e vespertinos é divididade pelo maior valor e expressa 
em percentual; variações diurnas>20% são consideradas positivas 
para asma. 
Tratamento 
Não-farmacológico: redução da exposição a fatores desencadeantes, 
treinamento de técnica inalatória e explicação dos sinais de alerta (piora 
dos sintomas e/ou aumento do uso de B2CA). 
• Farmacológico 
 Beta-2-agonistas de curta ação (B2CA): fármacos de escolha para 
a reversão do broncoespasmo em crises asmáticas; estimulam a 
musculatura lisa brônquica promovendo a broncodilatação de 
início imediato. 
 Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): está 
reduzido na crise asmática e pode estar reduzido também no 
período intercrítico; seu aumento após a prova 
broncodilatadora é critério diagnóstico. 
 Capacidade vital forçada (CVF): pode encontrar-se diminuída. 
 Pico de Fluxo Expiratório (PEF) ou Peak Flow: maior fluxo 
gerado por esforço expiratório após inspiração máxima. 
 Índice de Tiffenau (VEF1/CVF): é um parâmetro que define 
doença obstrutiva e está reduzido na asma. 
 Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% do ar expirado 
(FEF25-75%): encontra-se bastante reduzido na asma e é o 
exame funcional com maior sensibilidade para o diagnóstico 
de asma e DPOC. 
 Beta-2-agonistas de longa ação (B2LA): agonistas dos receptores 
beta-2 adrenérgicos, cujo efeito broncodilatador persiste por até 
12 horas; deve ser prescrito com cuidado, pois alguns estudos 
demonstraram riscos de aumento de gravidade das crises em 
pacientes tratados B2LA, especialmente aqueles sem 
corticoterapia inalatória associada. 
 Corticosteroides inalatórios (CI): anti-inflamatórios mais eficazes 
para o tratamento da asma crônica sintomática. 
 Corticosteroides sistêmicos: frequentemente necessários em 
pacientes com asma grave. Mais utilizados são a prednisona e a 
prednisolona. 
• Conduta inicial: varia de acordo com a gravidade da asma. 
• Exacerbação (crises): oxigenoterapia (se necessário, meta 
Sat02≥93%) + corticoterapia oral + broncodilatador de curta ação. 
• Doses 
 Beclometasona (CI): 
Dose média: 500-1000mcg/dia 
Dose alta: 1000-2000mcg/dia 
 Prednisona (para adultos): 40-60mg/dia, via oral, 5-7dias. 
 Prednisolona (para crianças): 1-2mg/kg/dia, via oral. 
 Salbutamol (B2CA): 100-9600mcg/dia, via inalatória. 
 
 
Intermitente: medidas não-farmacológicas gerais + B2CA para 
alívio (conforme necessidade) 
Persistente leve: medidas não-farmacológicas gerais + CI dose 
média diário + B2CA para alívio (conforme necessidade) 
Persistente moderada: medidas não-farmacológicas gerais + CI 
dose média a alta diário + B2CA para alívio (conforme necessidade) 
+ acompanhamento com pneumologista 
Persistente grave: medidas não-farmacológicas gerais + CI dose 
alta diário + B2CA para alívio (conforme necessidade) + B2LA 1-
2x/dia quando estável + acompanhamento com pneumologista