Phtls 8_ Ed trauma abdominal

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364 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA, OITAVA EDIÇÃO 
Flexura hepática 
/ 
\ 
\ 
/ 
T 
Diafragma 
Baço 
Flexura esplênica 
) 
Figura 13-1 Os órgãos dentro da cavidade peritoneal com frequência resultam em peritonite quando lesionados. Órgãos da cavidade 
peritoneal incluem órgãos sólidos (baço e fígado), órgãos ocos do trato gastrointestinal (estômago, intestino delgado e cólon) e os 
órgãos reprodutores. 
A parte mais inferior do abdômen está protegida em todos os 
lados pela pelve. Essa área contém o reto, urna parte do intestino 
delgado (principalmente quando o doente está em pé), a bexiga 
minária e, nas mulheres, os órgãos reprodutores. A hemorragia 
retroperitoneal associada a mna fratura de pelve é uma grande 
preocupação nessa região da cavidade abdominal. 
O abdômen entre a caixa torácica e a pelve está protegido 
somente pelos músculos abdominais e outros tecidos moles na 
porção anterior e lateral. Posteriormente, as vé1tebras lombares e 
os músculos J)ct.nivertebrnl e vsoas grossos e fmtes, localizados ao 
longo da coluna, dão maior proteção (Figura 13-4). 
Para fins de avaliação de doente, a supe1fície cio abdômen é 
dividida em quatro quadrantes. Esses quadrantes são formados ao 
se traçar duas linhas: uma no meio a prutir da ponta do apêndice 
xifoide até a súúise púbica, e urna perpendiculru· a essa linha do 
meio até o nível do umbigo (Figma 13-5). O conhecimento de pontos 
de referência ru1atômicos é in1po1tante devido à alta correlação de 
localização do órgão e resposta à dor. O quadrante superior direito 
inclui fígado e vesícula biliar, o quadrrulte superior esquerdo contém 
o baço e o estômago, e o quadrru1te infe1ior direito e o quadrru1te 
inferior esquerdo contêm principalmente os intestinos, os ureteres 
distais e, nas mulheres, os ovários. Uma prute do trato intestinal 
existe em todos os quatro quaclrru1tes. A bexiga urinária e o útero 
nas mulheres são a linha média entre os quaclrru1tes inferiores. 
Fisiopatologia 
Dividir os órgãos abdominais nos grupos oco, sólido e vascular 
(vaso sanguíneo) ajuda a explicar as manifestações de lesão a 
essas estruturas. Quando lesionados, órgãos sólidos (fígado, baço) 
e vasos sanguíneos (amta, veia cava) sru1gram, sendo que órgãos 
ocos (intestino, vesícula biliar, bexiga urináiia) prin1eirrunente 
deixrun cair seu conteúdo na cavidade pelitoneal ou no espaço 
retroperitoneal, embora também sangrem, mas geralmente não 
com a mesma velocidade cios órgãos sólidos. A perda ele sangue 
para dentro ela cavidade abdominal, independente ela sua origem, 
pode contribuir ou ser a causa plimáiia cio desenvolvimento de 
choque hemorrágico. A liberação de ácidos, enzimas digestivas e/ 
ou bactérias cio trato gastrointestinal pru·a dentro da cavidade 
peritoneal resulta em peritonite (inflanrnção cio peritônio ou cio 
revestimento da cavidade abdominal) e sepse (infecção sistêmica) 
se não reconhecida e prontrunente tratada com intervenção cirúrgica. 
Sendo a urina e a bile geralmente estéreis (não contêm bactérias) e 
não contendo enzimas digestivas, a perfuração da vesícula biliar ou 
da bexiga urinária não produz peritonite com a mesma rapidez que 
o material saído do intestino. Do mesmo modo, devido trunbém à 
falta ele ácidos, enzimas digestivas e bactérias, o sru1gue na cavidade 
peritoneal não causa peritonite por algwnas horas. Sangramento 
por lesão intestinal geralmente é pequeno, a menos que grandes 
Veia cava inferior 
Glândula adrenal 
direita 
Rim direito 
Veia cava inferior 
CAPÍTULO 13 Trauma abdominal 
Artéria ilíaca externa 
Veia ilíaca externa 
365 
Figura 13-2 O abdômen é dividido em dois espaços: cavidade peritoneal e espaço retroperitoneal. O espaço retroperitoneal inclui a parte 
do abdômen atrás do peritônio. Como os órgãos retroperitoneais não se encontram dentro da cavidade peritoneal, a lesão a essas estruturas 
geralmente não causa peritonite; no entanto, lesão nos grandes vasos sanguíneos e órgãos sólidos pode produzir rápida e intensa hemorragia. 
Inalação Expiração 
Diafragma 
A B 
Figura 13-3 Relação dos órgãos abdominais com o tórax em diferentes fases da respiração em um doente com ferimento por facada. 
A. Expiração. B. Inalação. 
366 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA, OITAVA EDIÇÃO 
Cavidade 
peritoneal 
Omenlo Aorta 
Estômago menor abdominal Fígado 
Intestino 
Rim esquerdo Pâncreas Músculos 
paraespinhais 
Figura 13-4 Essa seção transversa da cavidade abdominal permite 
a visualização das posições dos órgãos na direção anteroposterior. 
Caixa torácica 
Processo 
Margem costal-{\~~:~~~~~t 'rl~~:~i!:_~
1
~ ilt~,- xifoide 
Fígado , 
Cólon 
;::::c::;.'11J--Baço 
-~!51''7,f---Estômago 
Quadrante superior 
esquerdo 
Figura 13-5 Assim como com qualquer parte do corpo, quanto 
melhor a descrição de dor, sensibi lidade, defesa e outros sinais, mais 
exato o diagnóstico. O sistema mais comum de identificação divide o 
abdômen em quatro quadrantes: superior esquerdo, superior direito, 
inferior esquerdo e inferior direito. 
vasos sanguíneos no mesentério (as dobras do tecido peritoneal que 
conectam o intestino à parede posterior da cavidade abdominal) 
estejam lesionados. 
Lesões no abdômen podem ocorrer por trauma penetrante ou 
contusão por trauma fechado. O trauma penetrante, como ferimento 
causado por tiro ou facada, é mais rapidamente visível que o 
trauma por contusão por trauma fechado. Vá1ios órgãos podem ser 
lesados como resultado ele tramna penetrante, sendo mais comum 
ferimentos causados por tiro em relação a ferimentos causados por 
facada, visto a alta energia associada a essa lesão do tipo "míssil", 
e a relativa baixa energia e limitado comprimento ela mai01ia cios 
objetos usados para esfaquear uma pessoa. Uma visualização mental 
da possível trajetória cio objeto penetrante, como uma bala, ou 
o traçado ela lâmina ele uma faca, pode ajudar a identificar órgãos 
internos possivelmente lesionados. 
O diafragma se estende na porção superior até o qua1to espaço 
intercostal anterior, lateralmente até o sexto espaço intercostal e na 
pa1te posterior até o oitavo espaço intercostal clmante a expiração 
máxima (ver Figma 13-3). Doentes que sofrem uma lesão penetrante 
no tórax abaixo dessas localizações anatômicas também podem ter 
sofrido uma lesão abdominal. Fe1irnentos penetrantes nos flancos 
e nádegas tan1bém podem envolver órgãos da cavidade abdominal. 
Essas lesões penetrantes podem causar sangramento de um grande 
vaso ou de um órgão sólido, e a perfuração ele um segmento cio 
intestino, o órgão mais frequentemente lesionado em caso ele trauma 
penetrante. 
Lesões por trauma contuso quase sempre são mais desafiadores 
para se reconhecer que os causados por trauma penetrante. Essas 
lesões aos órgãos abdominais resultan1 ou de forças de compressão 
ou de cisalhamento. Nas lesões por compressão, os órgãos do 
abdômen ficam esmagados entre objetos sólidos, como entre o 
volante e a colw1a ve1tebral. Forças de cisalhamento geram mptma 
dos órgãos sólidos ou mptma de vasos sanguíneos na cavidade 
devido a forças de laceração exercidas contra os ligan1entos ele 
sustentação. O fígado e o baço podem facilmente cisalhar e sangrar, 
e a perda de sangue pode ocorrer com bastante rapidez. O aumento 
de pressão intra-abdominal produzida por compressão pode romper 
o diafragma, fazendo com que os órgãos abdominais se movam para 
cima em direção à cavidade pleural (ver o capítulo Cinemática do 
trauma e do trauma torácico). O conteúdo intra-abdominal forçado 
para dentro ela cavidade torácica pode comprometer a expansão 
cio pulmão e afetar a função respiratória e a ftmção cardíaca 
(Figura 13-6). Embora acredite-se que a mptma de cada metade cio 
diafragma ocorra igualmente, a mptma do hemicliafmgma (metade 
do diafragma) esquerdo é diagnosticado com mais frequência, 
visto que o fígado subjacente no lado esquerdo geralmente evita a 
hemiação cio conteúdo abdominal no tórax direito e tornando mais 
difícil o diagnóstico de uma lesão no diafragma no ladodireito. 
Fraturas pélvicas podem estar associadas à perda de grandes 
volumes de sangue causada por lesão nos muitos vasos sanguíneos 
menores adjacentes à pelve. Outras lesões associadas a fratmas 
pélvicas incluem dano à bexiga urinária e reto, e tan1bém lesões na 
uretra, nos homens, e na vagina, nas mulheres. 
Avaliação 
A avaliação de lesão abdominal pode ser difícil, principalmente 
com os recursos limitados de diagnóstico dispo1úveis no ambiente 
pré-hospitalar. Deve ser criado um alto índice de suspeita de lesão 
abdominal a partir de uma série de fontes de informação, incluindo 
cinemática, achados de exame físico e infonnações de doente ou 
pessoas que estavam no local. 
CAPÍTULO 13 Trauma abdominal 367 
do que ferimentos na parede abdominal anterior. No geral, somente 
cerca de 15% dos doentes com ferimentos de facada no abdômen 
precisarão ele intervenção cirúrgica, sendo que cerca de 85% dos 
doentes com ferimentos à bala precisarão de cirurgia para tratan1ento 
definitivo de suas lesões abdominais. Ferimentos tangenciais por 
arma de fogo podem passar através ele tecidos subcutâneos, mas 
mmca entram na cavidade peritoneal. Dispositivos explosivos 
também podem arremessar fragmentos que penetram no peritônio 
e lesionam órgãos internos. 
IESIÔmago Trauma fechado 
Figura 13-6 Com aumento da pressão dentro do abdômen, o 
diafragma pode se romper, permitindo a herniação de órgãos intra-
abdominais como o estômago ou o intestino delgado dentro do 
tórax. 
Cinemática 
Assim corno com outros tipos de tramna, o conhecimento do 
mecanismo de lesão, seja contundente ou penetrante, desempenha 
urna irnp01tante fm1ção ao formar o índice de suspeita do socorrista 
quanto ao trauma abdominal. 
Trauma penetrante 
A maioria dos traumas penetrantes em ambientes civis resulta de 
ferimentos de facadas e ferimentos causados por arma de fogo. 
Ocasionalmente, empalação com ou sobre um objeto ocorre quando, 
por exemplo, alguém cai por sobre um pedaço saliente de madeira 
ou metal. Essas forças de energia cinética de baixas a moderadas 
laceram ou cortam os órgãos abdominais ao longo do caminho da 
faca, do projétil ou do objeto penetrante. Lesões de alta velocidade, 
corno as criadas por rifles, fuzis e armas automáticas tendem a 
c1iar mais lesões sérias devido aos espaços temporários maiores 
criados conforme os projéteis se movirnentan1 através da cavidade 
pelitoneal. Projéteis podem atingir ossos ( costelas, coluna ou pelve), 
resultando em fragmentos que podem perfurar órgãos internos. 
Ferimentos por facada têm menor probabilidade de penetrar na 
cavidade peritoneal do que projéteis disparados de um revólver, rifle 
ou escopeta. 
Quando o peritônio é penetrado, as facadas têm mais 
probabilidade de lesionar o fígado (40%), intestino delgado (30%), 
diafragma (20%) e cólon (15%), sendo que em lesões por arma de 
fogo é mais comtm1 causar danos ao intestino delgado (50%), cólon 
( 40%), fígado (30%) e vasos abdominais (25%). 1 Devido à musculatura 
mais densa das costas, o tratmm penetrante nas costas tem menor 
probabilidade de resultar em lesões nas estruturas intraperitoneais 
Diversos mecanismos levam a forças de compressão e cisalhamento 
que podem lesionar os órgãos abdominais. Um doente pode passar 
por consideráveis forças de desaceleração e compressão quando 
se envolve em colisões de carro ou motocicleta, quando é atingido 
ou atropelado por um veículo, ou após urna queda de uma altura 
significativa. Embora os órgãos abdominais sejam lesionados com 
mais frequência em eventos associados à significativa lesão cinética, 
como a causada por rápida desaceleração ou intensa compressão, 
lesões abdominais podem resultar de mecanismos de aparência 
mais inofensiva, como agressões, quedas de escada e atividades 
esp01tivas (p.ex., ser obstruído no jogo de futebol americano). 
Qualquer dispositivo ou vestimenta ele proteção usados pelo doente 
devem ser observados, incluindo cinto ele segurança, ail0 bag ou 
protetores espo1tivos. 
A compressão de um órgão sólido pode resultar em cisão de sua 
estrutura (p.ex., laceração hepática); sendo que tais forças aplicadas 
a uma estrntm·a oca, como mna alça do intestino ou a bexiga, pode 
fazer com que a estrntura se abra à força ("ruptura"), derran1ando o 
conteúdo para dentro cio abdômen. Forças de cisalhan1ento podem 
resultar em rasgos de estruturas nos locais de acesso a outras 
estrnturas, tais como o ponto onde o intestino delgado mais móvel 
se junta ao cólon ascendente, o qual está fixado ao retroperitônio. Os 
órgãos mais c01mm1ente lesionados após um trauma por contusão 
no abdômen são o baço ( 40-55%), fígado (35-45%) e intestino delgado 
(5-10%). Nem todas as lesões em órgãos sólidos exigem intervenção 
cilúrgica (Figura 13-7). Muitos desses tipos de lesões em órgãos 
sólidos já são observados com cuidado no hospital, já que costmnam 
parar de sangrar por si só. 
Histórico 
O histórico pode ser obtido do doente, ela fanu1ia ou por alguém 
que estava por peito, e deve ser documentado no relatótio de 
atendimento ao doente e repassado à unidade de destino. Além dos 
componentes do EXEMPLO de histórico (sintomas, alergias e idade, 
medicações, antecedentes clínicos/cin'.u·gicos, última refeição, 
eventos que precederam a lesão), pergtmtas devem ser adaptadas 
ao tipo de lesão e a presença de condições de comorbidade que 
potencialmente atm1entarão a mo1talidade ou morbidade. Por 
exemplo, no caso de uma colisão de veículo, podem ser feitas 
perguntas para determinar o seguillte: 
• Tipo de colisão, posição do doente no veículo ou ejeção 
do veículo 
• Velocidade estilnada do veículo no momento ela colisão 
368 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA, OITAVA EDIÇÃO 
Figura 13-7 
Suspeita de lesões no baço, fígado ou rim não mais 
exigem exploração cirúrgica em centros de trauma 
modernos. A experiência tem mostrado que muitas 
dessas lesões interrompem o sangramento antes do 
desenvolvimento de choque e se curam sem reparo 
cirúrgico. Pesquisas nos últimos 20 anos demonstraram 
que até mesmo significativas lesões de órgãos sólidos 
podem ser observadas com segurança, desde que 
o doente não apresente choque hipovolêmico ou 
peritonite. Doentes são internados para cuidadoso 
monitoramento de seus sinais vitais, contagem sanguínea 
e exame abdominal, inicialmente na unidade de 
tratamento intensivo. A vantagem dessa abordagem 
é evitar que o doente se submeta a uma operação 
potencialmente desnecessária. Visto que o baço 
desempenha uma importante função combatendo 
infecções, a remoção do baço (esplenectomia) predispõe 
doentes (principalmente crianças) a determinadas 
infecções bacterianas. 
O tratamento não cirúrgico bem sucedido dessas 
lesões foi relatado primeiro para lesões esplênicas em 
crianças, mas essa abordagem agora é aplicada com mais 
frequência a doentes adultos e também doentes que 
sofreram lesões no fígado e nos rins. Seguinte ao trauma 
por contusão, dados recentes indicam que cerca de 
50% das lesões esplênicas e cerca de 67% das lesões no 
fígado podem ser tratadas dessa maneira, com relato de 
taxas de sucesso variando de 70% a mais de 90% .2 
O risco de falha dessa técnica (novo sangramento, 
com o desenvolvimento de choque exigindo intervenção 
cirúrgica) é maior nos primeiros 7 a 1 O dias após a lesão. 
Socorristas devem estar cientes dessa abordagem, já que 
podem responder a doentes que passaram por novo 
sangramento após terem alta do hospital. 
• 
• 
Extensão do dano ao veículo, incluindo invasão no 
compaitimento do passageiro, defornúdade do volante, 
dano ao para-brisa, e necessidade de retirada prolongada 
Uso de dispositivos de segurança, como cinto de segurança, 
air-bag e presença de cadeiras de segurança pai·a criança 
• Distância da qual o doente foi baleado 
• Quantidade de sangue na cena (embora a estimativa exata 
seja quase sempre difícil) 
Exame físico 
Avaliação primária 
A maioria das lesões abdonúnais graves se apresentan1 como 
anormalidadesidentificadas na avaliação prin1ária, p1incipalmente na 
avaliação da respiração e da circulação. A menos que existan1 lesões 
associadas, doentes com trauma abdominal geralmente apresentrun 
un1a via área pérvia As alterações encontradas nas avaliações de 
respiração, circulação e incapacidade em geral correspondem ao 
grau de choque presente. Doentes com choque inicial compensado 
pode ter um leve aun1ento na frequência ventilatória, sendo que 
aqueles com choque hemorrágico grave demonstran1 acentuada 
taquipneia. A rnptura do henúdiafragma em geral compromete a 
função respiratória quando o conteúdo abdonúnal fica herniado 
dentro do tórax no lado afetado, e podem ser ouvidos sons do 
intestino por cin1a do tórax ao serem auscultados os sons de 
respiração. Do mesmo modo, choque causado por hemorragia 
intra-abdominal pode variar de leve taquicardia, com alguns outros 
achados, à taquicai·dia grave, acentuada hipotensão, e pele pálida, 
fria e pegajosa. 
O ·i:ndicador 11w.is confiável de sangrmnento intra-abdominal 
é a. vresença ele choque hivovolêmico ele origem não e..1,plicada. 1 
Ao avaliai· incapacidade, o socorrista pode observai· somente sinais 
sutis, como leve ansiedade ou agitação, no doente com choque 
compensado devido a traun1a abdominal, sendo que doentes com 
hemorragia de risco à vida pode ter sé1ia depressão de seu estado 
mental. Ao se encontrai· anormalidades na avaliação desses sistemas 
e ao se prepai·ai· pai·a transpmte imediato, o abdômen deve ser 
exposto e exanúnado quanto à evidência de traun1a, como contusões 
ou ferin1entos penetrantes. 
Avaliação secundária 
Durante a avaliação secundá1ia, o abdômen é exan1inado 
detalhadan1ente. Esse exame envolve primeiran1ente inspeção e 
palpação do abdômen e deve ser introduzida sistematican1ente. 
Inspeção 
O abdômen é exanúnado quanto a lesões do tecido mole e 
distensão. Pode-se suspeitar de lesão intra-abdominal quando se 
nota traun1a de tecido mole sobre o abdômen, flancos ou costas. 
Tais lesões podem incluir contusões, abrasões, ferimentos por 
tiro ou facada, sangramento evidente e achados incomuns, como 
evisceração, objetos empalados ou mai·cas de pneu. O "sinal do 
cinto de segurança" ( equimose ou abrasão atravessando o abdômen 
resultante de compressão da pai·ede abdominal contra a tira do 
cinto que passa pelo ombro ou cinto de segurança abdonúnal) indica 
No caso de lesão penetrante, podem ser feitas perguntas pai·a que força significativa foi aplicada ao abdômen como resultado 
deternúnai· o seguinte: de desaceleração repentina (Figura 13-8). Embora a incidência de 
• 
• 
Tipo de arma (revólver ou rifle, calibre, comprin1ento da 
faca) 
Número de vezes que o doente foi baleado ou esfaqueado 
lesões intra-abdonúnais em doentes adultos com sinais de cinto de 
segurança seja cerca de 20%, a incidência pode chegai· a 50% nas 
crianças. As lesões associadas a restrições normalmente são no 
intestino e no mesenté1io, que ficam comprinúdos e esmagados 
entre o cinto de segurança e a parede abdominal anterior e a coluna 
vertebral na parte posterior, e quase sempre presentes ele modo 
retardado. Sinal ele Grey-Tnrner ( equimose envolvendo os flancos) e 
sinal ele Cullen ( equimose em volta do umbigo) indicam sangramento 
retroperitoneal; no entanto, esses sinais são comumente protelados 
e podem não ser vistos nas primeiras horas após a lesão. 
O contorno do abdômen deve ser observado, avaliando se 
está liso ou distendido. Uma distensão do abdômen pode indicar 
hemonagia interna significativa; no entanto, a cavidade pelitoneal 
em um adulto pode acumular até 1,5 litro de fluidos antes de mostrar 
sinais óbvios de distensão. Distensão abdominal também pode ser 
o resultado de um estômago cheio de ar, que pode ocorrer dmante 
ventilação aitificial com dispositivo tipo balão-máscai·a. Embora 
esses sinais possan1 indicar lesão intra-abdominal, alguns doentes 
com lesão interna substancial podem não ter esses achados. 
Palpação 
A palpação do abdômen é feita pai·a identificai· áreas ele sensibilidade. 
De preferência, a palpação começa em uma área na qual o doente 
não se queixa de dor. Depois, é palpado cada quadrante abdominal. 
Ao palpar a área sensível, o socorrista pode observar que o doente 
"tensiona" os músculos abdominais nessa área. Essa reação 
chamada defesa voluntária, protege o doente ela dor resultante da 
palpação. Defesa involuntária representa rigidez ou espasmos cios 
músculos da parede abdominal em resposta à peritonite. Figura 13-9 
relaciona achados físicos compatíveis com a presença de peritonite. 
Diferente da defesa voluntária, a defesa involwltátia permanece 
quando o doente se distrai (p.ex., com a conversa) ou o abdômen 
é discretamente palpado (p.ex., com pressão do estetoscópio 
enquanto parece auscultai· os sons do intestino). Embora a presença 
de sensibilidade rebote tenha sido por muito tempo considerada 
um impo1tante achado indicador de peritonite, muitos cirurgiões 
agora acreditam que esta manobra - pressionar proftmdamente 
Figura 13-8 Um "sinal de cinto de segurança" abdominal 
resultante da desaceleração do doente em relação ao cinto de 
segurança abdominal. 
Fonte: Cortesia de Peter T. Pons, MD, FACEP. 
CAPÍTULO 13 Trauma abdominal 369 
o abdômen e depois rapidamente liberar a pressão - causa dor 
excessiva. Se houver sensibilidade de rebote, o doente sentirá dor 
mais intensa quando cessai· a pressão abdominal. 
A palpação profunda ou agressiva ele tm1 abdômen obviamente 
lesionado eleve ser evitada porque, além da dor que causa, a 
palpação pode deslocai· coágulos sanguíneos e reiniciai· uma 
hemorragia, e pode derrainai· conteúdo do trato gastrintestinal se 
houver perfurações. Tan1bém deve haver muito cuidado na palpação 
se existir um objeto empalado no abdômen. Na verdade, há pouca 
informação útil adicional a ser obtida com a palpação do abdômen 
de um doente com um objeto empalado. 
Embora sensibilidade seja um imp01tante indicador de lesão 
intra.abdominal, vátfos fatores podem confundir a avaliação ele 
sensibilidade. Doentes com estado mental alterado, como aqueles 
com lesão cerebral tratm1ática (LCT) ou doentes sob a influência 
de drogas ou álcool, podem ter um exame não confiável; ou seja, o 
doente pode não relatai· sensibilidade nem responder à palpação até 
mesmo se houver significativas lesões internas. Doentes pediátlicos 
ou geriátricos têm maior probabilidade de exan1es abdominais 
não confiáveis devido a respostas à dor comprometidas. De modo 
contrário, doentes com fraturas elas costelas inferiores ou uma 
fratura pélvica podem ter un1a avaliação cluviclosa. (an1bígua), com 
sensibilidade resultante ou das fraturas ou elas lesões internas 
associadas. Se o doente tem dor que desvie a atenção das lesões, 
como fratmas ele extremidades ou da coluna ve1tebral, pode-se não 
referir dor abdominal na palpação. 
Palpação da pelve no ambiente pré-hospitalai· dá poucas 
informações que possam alterai· o tratan1ento do doente. Se há 
tempo para realizar esse exame, isto é feito somente uma vez, já 
que algtm1 coágulo que tenha se fo1mado no local de un1a fratura 
instável pode se romper, e assim exacerbar a hemorragia. Dmante 
esse exan1e, a pelve é gentilmente palpada quanto à instabilidade e 
sensibilidade. Essa avaliação envolve três etapas: 
l. Pressionar as cristas ilíacas para dentro 
2. Pressionai· as cristas ilíacas para fora 
3. Pressionai· a sínfise púbica para trás 
Se for notada instabilidade em algwna etapa do exan1e, não 
deve mais haver palpação da pelve. 
Figura 13-9 
• Sensibilidade abdominal significativa na palpação ou 
ao tossir (localizada ou generalizada) 
• Defesa involuntária 
• Sensibi lidade na percussão 
• Sons do intestino reduzidos ou ausentes 
370 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA, OITAVA EDIÇÃO 
Auscul tação 
Hemorragia e derramamento de conteúdo intestinal na cavidade 
peritoneal pode resultar em íleo, quadro no qual a peristalse cio 
intestino cessa. Isso resulta em um abdômen "quieto", já que os sonsdo intestino estão reduzidos ou ausentes. A auscultação dos sons 
do intestino de modo geral não é w11a ferramenta útil ele avaliação 
pré-hospitalar. Não se deve perder tempo tentando determinar a sua 
presença ou ausência porque esse sinal diagnóstico não vai alterar o 
tratamento pré-hospitalar do doente. No entanto, se forem ouvidos 
sons cio intestino sobre o tórax durante a auscultação de sons de 
respiração, pode-se considerar mna ruptura diafragmática. 
Percussão 
Embora a percussão do abdômen possa revelar sons timpânicos ou 
abafados, essa informação não altera o tratamento pré-hospitalar cio 
doente de trauma, e somente se desperdiça tempo valioso; pmtanto, 
não é recomendada como ferran1enta de avaliação pré-hospitalar. 
Sensibilidade significativa na percussão ou dor quando se pede para 
o doente tossir representa um in1p01tante achado de petitonite. 
Sinais peritoneais estão resumidos na Figura 13-9. 
Exames especiais e indicadores 
principais 
A avaliação citúrgica e, em muitos casos, intervenção permanecem 
as principais necessidades para a maioria dos doentes que sofreran1 
lesões abdominais; não se deve perder tempo em tentar determinar 
os detalhes exatos da lesão. Em muitos doentes, a identificação de 
lesão de um órgão específico não será revelada até que o abdômen 
seja também avaliado por tomografia computadorizada (TC) ou 
exploração cüúrgica. 
No setor de emergência, o ultrassom se tornou a principal 
modalidade à beit'a leito usada para avaliar wn doente ele trauma 
quanto a hemorragia intra-abdominal. i .:i.5 A avaliação direcionada 
com ultrassonografia para doentes de trauma (focused assessment 
with sonography for trauma, FAST) envolve três visões da 
cavidade petitoneal e uma quaita visão do pericárdio pai·a avaliai· a 
presença ele fluidos, presumivelmente sangue, em volta do coração 
(Figura 13-10). Já que fluidos não refletem as ondas do ultrassom 
no dispositivo, esses fluidos apai·ecem anecoicos (inrngem 
sonografican1ente escura). A presença de fluidos em W11a ou mais 
áreas é preocupante; no entai1to, a ultrassonografia não consegue 
diferenciar sangue de outros tipos de fluidos (ascite, urina de Wlla 
bexiga rompida, etc.). Em comparação com outras técnicas usadas 
pai·a avaliai· a cavidade peritoneal, FAST pode ser rapidan1ente 
realizado ao leito do doente, não inte1fere na ressuscitação, é não 
invasivo, e muito menos dispendioso que um exaine por TC. A 
desvantagem principal de FAST é não dai· um diagnóstico definitivo 
da lesão, mas somente indicar a presença de fluidos que podem 
representai· sangue. Outras desvantagens do exaine FAST são as 
imagens dependentes da habilidade e experiência do operador, e 
utilidade comprometida em doentes obesos, com ar subcutâneo, e 
que tenham passado por cirurgia anterior. Talvez o mais in1p01tante 
é o fato de que um exan1e FAST negativo não desca1ta a presença 
de uma lesão, inclusive a que pode exigir intervenção cit'úrgica. Um 
exame FAST negativo significa somente que, no momento em que 
o exame foi realizado, não foram visualizados fluidos no abdômen. 
Esse resultado pode ser por não haver lesão ou porque não havia 
sangue suficiente acumulado no abdômen que pudesse ser visto 
( o que é uma real possibilidade considerando a rápida resposta do 
atendimento médico de emergência [AME] na cena do incidente de 
trauma). 
Devido à facilidade de uso e aprin10rada tecnologia de 
ultrassom, alguns sistemas AME e equipes militai·es em terra e ai· 
explorai·an1 o uso de FAST no an1biente pré-hospitalai·. O exan1e 
FAST tem demonstrado ser confiável em cainpo, mas não há dados 
publicados que mostrem que o uso dessa tecnologia leva a melhores 
resultados para doentes com trauma abdorninal. 7· 13 FAST pode ter 
utilidade em Wll an1biente estrito ou em situação de perda de vidas 
em massa. No entanto, o uso de FAST não é recomendado pelo 
Atendimento Pré-hospitalar no Trawna corno rotina no cuidado 
pré-hospitalar, principalmente porque pode atrasar o transpo1te 
pai·a a Wlidade de destino, ou pode passar a falsa segurança quanto 
à verdadeira condição do doente. 
Apesar de todos esses componentes distintos, a avaliação da 
lesão abdominal pode ser difícil. Os seguintes são os indicadores 
principais para se determinai· o índice de suspeita pai·a lesão 
abdominal: 
• Sinais evidentes de trauma (p.ex., lesões cio tecido mole, 
ferimento à bala) 
• Presença de choque hipovolêrnico sem outra causa óbvia 
• Grau de choque maior do que o que pode ser explicado por 
outras lesões (p.ex., fraturas, hemorragia externa) 
• Presença de sinais peritoneais 
Tratamento 
Os principais aspectos do tratamento pré-hospitalar de doentes com 
traW11a abdominal são reconhecer a presença de possível lesão e 
iniciar rápido transpmte, conforme adequado, à wlidade apropriada 
mais próxin1a que seja capaz de tratai· o doente. 
An01n1alidades nas funções vitais identificadas na avaliação 
prima.na são confirmadas durante o transpmte. Oxigênio 
suplementai· é adrnmistrado pai·a manter saturação em 95% ou mais, 
e a ventilação é assistida conforme necessário. Hemorragia externa é 
controlada com pressão direta ou cmativo com pressão. Se o doente 
sofreu traW11a por contusão e que tan1bérn pode ter causado lesão 
da coluna ve1tebral, a in1obilização da colW1a é realizada conforme 
adequado (ver capítulo Trauma da colW1a ve1tebral). Vítimas de 
trauma penetrante no torso não precisam de ünobilização da coluna 
ve1tebral. 
O doente é rapidan1ente imobilizado e iniciado o transporte. 
Doentes com traW11a abdominal quase sempre precisam de 
transfusão e intervenção cüúrgica para controlai· hemorragia interna 
e repai·ai· lesões; desse modo, doentes devem ser transferidos 
para Wlidades que tenhan1 capacidade citúrgica ünediata, como 
Wll centro de trauma, se disponível, quando os seguintes achados 
forem observados: evidência de trauma abdominal associado com 
hipotensão ou sinais peritoneais, ou a presença de evisceração ou 
objeto transpassado. Levai· um doente com lesões intra-abdominais 
pai·a uma unidade que não tem uma sala de operações e equipe 
Figura 13-10 
-----~,,, _____ .,._,,.--
A 
A. Quatro visualizações constituem o exame FAST. 
C. Visualização normal do quadrante superior direito. 
Fonte: Cortesia da foto de John Kendall, MD. 
E. Visua lização normal do quadrante superior esquerdo. 
Fonte: Cortesia da foto de John Kendall, MD. 
CAPÍTULO 13 Trauma abdomina l 371 
Sonda de ultrassom 
Diafragma 
B. Visualização esplenorrenal normal de identificação de órgãos. 
D. Visual ização anormal do quadrante superior direito 
demonstrando a presença de fluido (sangue). 
Fonte: Cortesia da foto de John Kendall, MD. 
F. Visua lização anorma l do quadrante superior esquerdo 
demonstrando a presença de fluido (sangue). 
Fonte: Cortesia da foto de John Kendall, MD. 
(Continua na próxima página) 
372 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA, OITAVA EDIÇÃO 
Figura 13-10 
O exame FAST tem valor no doente de trauma porque as 
lesões intra-abdominais mais significativas estão associadas 
a hemorragia na cavidade peritoneal. Embora o ultrassom 
não possa diferenciar o tipo de fluido presente, presume-se 
que todo fluido no doente de trauma seja sangue. 
Técnica 
• São obtidas imagens de quatro janelas acústicas 
(visualizações), três das quais avaliam a cavidade 
peritoneal: 
1. Pericárdica 
2. Peri-hepática (espaço de Morrison) 
3. Periesplênica 
4 . Pélvica 
• Fluido acumulado aparece anecoico (sonograficamente 
escuro). 
*FAST tem sido estudado em diversos sistemas pré-hospitalares.'·" 
cirúrgica disponíveis anula o objetivo do rápido transpo1te. Em 
um an1biente rnral onde não há hospital com cirnrgiões gerais na 
equipe, deve ser considerada a transferência direta para um centro 
de trauma, seja por terra ou por ar. Urna inte1venção cirúrgica 
precoce é a chave para a sobrevivência de wn doente instável com 
trauma abdominal. 
É obtido o acesso intravenoso (IV) durante o transp01te. 
A decisão de administrar substituiçãode fluidos cristaloides no 
trajeto depende da situação clínica do doente. O trauma abdominal 
representa uma das principais situações na qual é indicada a 
ressuscitação equilibrada. Conforn1e discutido no capítulo Choque, 
a administração agressiva de fluido IV pode elevar a pressão aiterial 
do doente a níveis que podem romper algum coágulo que tenha 
se formado, resultai1do em recorrência de sangrarnento que havia 
cessado devido à coagulação sanguínea e hipotensão. Desse modo, 
socorristas têm que conseguir um delicado equilíbrio: manutenção 
da pressão arterial que permita pe1fusão a órgãos vitais sem 
retornar a pressão aitelial ao nonnal ( o que pode reiniciai· locais de 
sangrarnento no abdômen). Na ausência de LCT, a pressão aiterial 
sistólica desejada é de 80 a 90 rnrnHg (pressão aiterial média de 60 a 
65 mrnHg). Doentes com suspeita de sangran1ento intra-abdominal 
e urna LCT devem ser mantidos com pressão aiterial sistólica de, no 
mínimo, 90 nunHg. 
Considerações 
especia is 
Objetos empalados 
Devido ao trauma adicional que pode causar a remoção de um 
objeto empalado, e devido ao fato de que a extremidade distal 
do objeto pode estai· controlando ativamente (tamponmnento) 
. -
• Presença de fluido em uma ou mais áreas indica um 
exame positivo. 
Vantagens 
• Pode ser rapidamente realizado 
• Pode ser feito ao leito do doente 
• Não interfere na ressuscitação 
• É não invasivo 
• Menos dispendioso que a TC 
Desvantagens 
• Resultados comprometidos em doentes obesos, com 
ar subcutâneo, ou que tenham passado por cirurgia 
anterior. 
• Obtenção de imagem depende da habilidade do 
operador. 
o sangrarnento, a remoção de um objeto empalado em an1biente 
pré-hospitalai· é contraindicado (Figura 13-11). O socorrista não 
deve mover nem remover um objeto empalado no abdômen de 
um doente. Nos hospital esses objetos não são retirados até que 
seu formato e localização tenhan1 sido identificados por avaliação 
radiográfica, e até que a reposição de sangue e equipe cüúrgica 
estejan1 presentes e prontos. Geralmente esses objetos são retirados 
na sala de operações. 
O socorrista pode estabilizai· o objeto empalado, manual ou 
mecanicamente, pai·a evitai· qualquer outro movünento em can1po 
e durante o transpo1te. Em algumas circunstâncias pode ser 
necessário cortar o objeto empalado pai·a livrai· o doente e perrnitÜ' 
transpo1te pai·a o centro de traun1a. Se houver sangrainento em 
volta, deve ser aplicada pressão direta com a palma da mão em volta 
do objeto no felirnento. É imp01tante o apoio psicológico do doente, 
principalmente se o objeto empalado estiver visível ao doente. 
Não deve ser feita palpação nem percussão no abdômen desses 
doentes porque essas ações podem produzir outra lesão de órgão 
da extremidade distal do objeto. São desnecessá1ios mais exan1es 
porque a presença de objetos empalados mostra a necessidade de 
tratamento por um cfrurgião. 
Evisceração 
Em un1a evisceração abdominal, uma paite do intestino ou outro 
órgão abdornü1al é deslocado através de un1 fe1irnento abe1to e se 
projeta pai·a fora da cavidade abdominal (Figura 13-12). O tecido 
visualizado geralmente mais visualizado é o omento gorduroso 
que fica sobre os intestinos. Não devem ser feitas tentativas pai·a se 
recolocai· o tecido eviscerado na cavidade abdominal. As vísceras 
devem ser deixadas na superfície do abdômen ou salientes conforme 
encontradas. 
Figura 13-11 Faca encravada no abdômen. 
Fonte: Cortesia de Lance Stuke, MD, MPH. 
Esforços de tratamento devem se concentrar na proteção contra 
mais danos do segmento protuberante do intestino ou de outro órgão. 
A maior paite do conteúdo abdominal exige um ambiente (unido. Se 
o intestino ou algmn dos outros órgãos abdominais ficai·em seco, 
ocorrerá 11101te celular. P01tanto, o conteúdo abdominal eviscerado 
deve ser cobe1to com mn curativo limpo ou estéril que tenha sido 
umedecido com solução salina (pode ser usada solução salina 
normal IV). Esses curativos devem ser periodicamente mnedecidos 
com solução salina para evitm ressecamento. Curativos (unidos 
podem ser cobettos com 1m1 curativo grai1de, seco ou oclusivo de 
modo a mailter o doente aquecido. 
O apoio psicológico é extremainente impmtailte pai·a os 
doentes com evisceração abdominal, e deve-se ter cuidado pai·a 
mailter o doente calmo. Toda pressão que munente a pressão dentro 
do abdômen, como choro, gritos ou tosse, pode forçai· os órgãos 
ainda mais pai·a fora. Esses doentes devem ser imediatainente 
trai1spo1tados para uma tmidade com centro cirúrgico. 
Trauma na doente obstétrica 
Alterações anatômicas e fisiológicas 
A gestação causa alterações ai1atônúcas e fisiológicas aos sistemas 
do organismo. Essas alterações podem afetar os padrões de lesões 
observadas e tornar a avaliação de tuna doente grávida especialmente 
desafiadora. O socorrista está lidando com dois ou mais doentes e 
precisa ter consciência das alterações que ocorreram na anatonúa e 
fisiologia da mulher ao longo da gravidez. 
A gestação hmnana normalmente é de 40 semanas, da 
concepção ao nascimento, e este período gestacional é dividido em 
três seções, ou trimestres. O primeiro trimestre termina peito da 12" 
semai1a de gestação e o segm1do trimestre é mn pouco mais longo 
que os outros dois, ternúnando por volta da semana 28. 
Após a concepção e implailtação do feto, o útero continua a 
aumentar até a 38ª semai1a de gestação. Até próximo da 12" semai1a, 
o útero em crescimento permanece protegido pela pelve óssea. Na 
20" semai1a de gestação, a paite superior do útero (ftmdo) está no 
umbigo, e o fundo se aproxima do processo xifoide na 38ª semana. 
Essa alteração anatônúca torna o útero e seu conteúdo mais 
CAPÍTULO 13 Trauma abdominal 373 
Figura 13-12 Intestinos eviscerados através de ferimento na 
parede abdominal. 
Fonte: Cortesia de Lance Stuke, MD, MPH. 
suscetíveis a lesão por contusão e lesão penetrante (Figura 13-13). 
Lesão no útero pode incluir ruptura, penetração, abrn.ptio placentae 
(quando uma paite da placenta se descola da parede uterina), e 
ruptura prematura das membranas (Figura 13-14). A placenta e 
o útero gravídico são altamente vascularizados; lesões a essas 
estrutmas podem resultar em hemorragia proftmda. A hemorragia 
também pode ficar oculta dentro do útero e da cavidade peritoneal, 
e assim não estai· externainente visível. 
Embora seja evidente wna acentuada protuberância na 
gestação avai1çada, o resto dos órgãos abdominais permanecem 
basicamente inalterados, com a exceção do útero. Os intestinos 
que ficain deslocados superionnente são protegidos pelo útero nos 
dois últimos trimestres da gestação. O aumento ele tainai1ho e peso 
elo útero altera o centro ele gravidade da doente e awnenta o risco 
de quedas. Devido à sua protuberância, o abdômen gravídico quase 
sempre é lesionado em uma queda. 
Além dessas alterações anatônúcas, também ocorrem 
alterações fisiológicas ao longo da gestação. A frequência cai·clíaca 
ela mulher normalmente aumenta ao longo ela gestação em 15 a 20 
batimentos/núnuto acima do nonnal por volta do terceiro trimestre. 14 
Isso dificulta a interpretação de taquicai·clia. A pressão aiterial 
sistólica e cliastólica normalmente cai de 5 a 15 mmHg durante o 
seg1mdo trimestre, mas geralmente volta ao nonnal com a gestante 
a termo. 1·1 Na 10ª semairn de gestação, o débito cai·díaco ela mulher 
amnenta de 1 a 1,5 litro/minuto. Até o pa1to a termo, o volwne de 
sai1gue da gestailte terá aumentado em cerca de 50%. Deviclo ct 
374 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA, OITAVA EDIÇÃO 
esses aumentos no débito ca.rclíaco e volume sanguíneo, a doente 
grávida pode perder ele 30% a 35% ele seu volume sanguíneo antes 
que se to1'nem a:pa:rentes sina.is e sintomas ele hipovoleniia. 14 O 
choque hipovolêmico pode induzir ao paito prematuro em doentes 
no terceiro trimestre. A oxitocina, liberada jwlto com o hormônio 
anti.diurético em resposta à perda de volume de sangue circulante, 
estimula as contrações uterinas. 
Algumasmulheres podem ter hipotensão significativa quando 
em posição supina. Esta hipotensão supina da gestação normalmente 
ocorre no terceiro trimestre e tem como causa a compressão da veia 
cava pelo útero aumentado. 14 Isso reduz acentuadan1ente o retorno 
venoso para o coração, e havendo menos enchimento, o débito 
cai·díaco e a pressão aiterial cleclinan1 (Figura 13-15). 
As manobras a seguir podem ser usadas pai·a aliviai· a hipotensão 
supina: 
Figura 13-13 Altura uterina. 
A 
1. A mulher pode ser colocada no seu lado esquerdo 
ú)osição ele decúbito lateral esquerdo) ou, se for inclicacla 
a in10bilização ela coluna ve1tebral, eleve ser colocado 10 
a 15 cm ele acolchoamento sob o lado direito da prancha 
longa (Figura 13-16). 
2. Se a doente não puder ser virada ele lado, a perna direita 
eleve ficar elevada pai·a trazer o útero pai·a a esquerda. 
3. O útero pode ser manualmente deslocado para o lado 
esquerdo ela doente. 
Essas três manobras diminuem a compressão sobre a veia 
cava, aumentando o retorno venoso para o coração e aumentando 
o débito cardíaco. 
Durante o terceiro trimestre, o diafragma está elevado e pode 
ser associado a uma clispneia leve, p1incipalmente com a doente em 
posição supina. A peristalse (movimentos musculares propulsores 
cio intestino) é mais lenta durante a gestação, podendo restar 
alin1ento no estômago muitas horas após a refeição. Assin1, a doente 
grávida tem maior risco ele vômito e aspiração subsequente. 
Toxemia ele gestação (também conhecida como eclampsia) 
é uma complicação tarclia ela gestação. Visto que pré-eclmnpsia é 
cai·acterizada por edema e hipe1tensão, eclampsia é caracterizada 
por alterações no estado mental e convulsões, assim imitando 
sintomas ele LCT. Uma cuidadosa avaliação neurológica e perguntas 
sobre potenciais complicações ela gestação e outras condições 
clínicas como cliabete conhecido ou histórico ele convulsão são 
importantes. 11 •12 
Avaliação 
Normalmente, a gravidez não altera as vias aéreas ela mulher, mas 
pode ocorrer significativa angústia respiratória quando a doente no 
terceiro trimestre é colocada na posição supina em cima da prai1cha 
longa. A diminuição ela peristalse cio trato gastrointestinal amnenta 
a probabilidade ele vômito e aspiração. São avaliadas a clesobstrnção 
elas vias aéreas e a função pulmonai·, incluindo auscultação ele sons 
ele respiração e monitoramento ele oximetria ele pulso. 
e 
Figura 13-14 Diagrama de trauma uterino. A. Descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae). B. Ferimento por arma de 
fogo no útero. C. útero rompido. 
Veia cava 
inferior 
Figura 13-15 útero a termo comprimindo a veia cava. 
Figura 13-16 Foto de doente grávida virada de lado. 
Assim como o hemoperitônio devido a outras fontes, o 
sangramento intra-abdominal associado à lesão ute1ina pode não 
causar peritonite durante horas. O mais provável é que a perda de 
sangue de urna lesão possa ser mascarada pelo aumento de débito 
cardíaco e volume de sangue da doente grávida. Assim, um alto 
índice ele suspeita e avaliação para alterações sutis (p.ex. , cor ela 
pele) podem resultar em in1p01tantes sinais. 
No geral, a condição do feto quase sempre depende da condição 
da mãe; no entanto, o feto pode estar em perigo embora a condição 
da mãe e sinais vitais pareçan1 estar hernodinarnicarnente nonnais. 
CAPÍTULO 13 Trauma abdominal 375 
Isso ocorre porque o organismo desvia o sangue para longe do útero 
( e do feto) para os órgãos vitais. Alterações neurológicas devem ser 
observadas e docmnentadas, embora a etiologia exata possa não ser 
identificável no an1biente pré-hospitalar. 
Assim como com urna doente não grávida, a auscultação dos sons 
do intestino de modo geral não é útil no an1biente pré-hospitalar. Do 
mesmo modo, desperdiçar minutos valiosos procurando por sons do 
coração do feto na cena não é prático; a presença ou ausência desses 
sons não altera o tratamento pré-hospitalar. A genitália externa deve 
ser verificada quanto à presença de sangran1ento vaginal e eleve-se 
perguntar à doente se ela sente contrações e movimento cio feto. 
Contrações podem indicar o início de um paito prematuro, sendo 
que urna diminuição no movimento fetal pode ser um sinal fatídico 
de profunda angústia fetal . 
A palpação do abdômen pode revelai· sensibilidade. Um útero 
firme, rígido e sensível é sugestivo de descolan1ento prematuro ela 
placenta, que está associado a sai1gramento vaginal visível em cerca 
de 70% dos casos. 14 
Tratamento 
Em se tratando de doente grávida lesionada, a sobrevivência do feto 
pode ser melhor assegurada ao se concentrai· na condição da mãe. 
Essencialmente, pai·a o feto sobreviver, geralmente a mãe precisa 
sobreviver. A p1ioridade é garantir uma via aérea adequada acessível 
e auxiliar a função ventilatória. Deve ser administrado oxigênio 
suficiente pai·a manter a leitura de oximetria de pulso em 95% ou 
mais. Pode ser necessária a ajuda com a ventilação, principalmente 
nos estágios finais da gestação. É prudente esperai· o vômito e ter 
ferramenta de sucção por peito. 
Os objetivos do controle do choque são basican1ente os mesmos 
para todo doente e inclui criteriosa administração de fluido IV, em 
especial se houver evidência de choque descompensado. Qualquer 
evidência de sangramento vaginal ou abdômen rígido e duro com 
sangrainento externo no último trimestre de gravidez pode indicai· 
descolan1ento prematuro de placenta ou um útero rompido. Essas 
condições an1eaçam não somente a vida do feto, mas tan1bém a 
da mãe, pois a hemorragia fatal pode ocorrer rapidan1ente. Não há 
dados exatos para definir a melhor pressão aiterial pretendida pai·a 
urna doente grávida lesionada. No entanto, a restauração da pressão 
aitelial sistólica e média provavelmente resultará em melhor 
pe1fusão fetal, apesai· do risco ele favorecer outra hemorragia interna 
na mulher. 
O transp01te de doente de trauma grávida não deve demorai·. 
Toda doente de traun1a grávida deve ser rapidamente transp01tada 
- mesmo aqueles que aparentain ter pequenas lesões - à unidade 
adequada mais próxima. Uma unidade ideal seria aquela com 
recursos ci1úrgicos e obstét1icos in1ediatan1ente disponíveis. A 
devida ressuscitação da doente é a chave para a sobrevivência da 
mãe e do feto. 
Lesões geniturinárias 
Lesões nos rins, ureter e bexiga ocorrem mais frequentemente com 
hema.tú1'ici (sangue na urina). Este sinal não será notado até que 
376 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA, OITAVA EDIÇÃO 
seja inserido um cateter urinário no doente. Como os rins recebem 
uma significativa paite cio débito cai·clíaco, lesões penetrai1tes 
ou por contusão a esses órgãos podem resultai· em hemorragia 
retropelitoneal ele risco à vicia. 
nesses órgãos, tais lesões estão associadas a uma dor significativa e 
envolvimento psicológico. Esses órgãos também contêm numerosos 
vasos sffilgtúneos, e quai1tidades de sangue copiosas podem ser 
observadas. No geral, tal sangran1ento pode ser controlado com 
pressão direta ou curativo com pressão. Não devem ser inse1idos 
curativos na vagina ou na uretra pai·a controlai· o sffilgrainento, 
principalmente em mulheres grávidas. Se não for necessária a 
pressão direta pai·a controlai· a hemorragia, essas lesões devem 
ser cobe1tas com gaze (muda, lin1pa e embebida em solução salina. 
Qualquer paite an1putada deve ser tratada conforme descrito no 
capítulo Trauma musculoesquelético. Outras avaliações de todas as 
lesões genitais devem ocorrer no hospital. 
Fraturas pélvicas podem estai· associadas a lacerações ela 
bexiga urinária e das paredes da vagina ou cio reto. Fraturas pélvicas 
abe1tas, tais como as com profundas lacerações na virilha ou 
períneo, podem resultar em hemorragia externa grave. 
O trauma à genitália externa pode ocorrer devido a vários 
mecffilÍsmos, embora predominem lesões resultantes de ejeção 
ele mna moto ou um veículo, um acidente industlial, mecanismos 
do tipo em que se monta em urna sela, ferimento de ain1a ele fogo 
ou agressão sexual.Devido às numerosas extremidades nervosas 
• Lesões intra-abdominais em geral são de risco à vida devido à hemorragia interna e cle1Tan1an1ento de conteúdo 
gastrointestinal na cavidade peritoneal. 
• A extensão das lesões internas não é identificável no ainbiente pré-hospitalai·; desse modo, o mecaI1ismo de lesão 
em combinação com sinais de trauma abdonlÍllal deve aumentar o índice de suspeita do socorrista. 
• O tratan1ento do doente com tramna abdominal inclui oxigenação, controle da hemorragia e rápida imobilização 
pai·a u·ai1sporte. A imobilização ela coluna vertebral não é necessária pai·a u·auma penetrante do tórax. 
• A ressuscitação equilibrada com soluções ctistaloicles pernúte a perfusão ele órgãos vitais enquai1to potencialmente 
núnimiza o risco ele agravainento de hemorragia interna. 
• Já que a inte1venção cirúrgica de emergência pode salvai· tm1a vida, um doente com u·auma abdonlÍllal deve ser 
transpmtado pai-a mna unidade com recurso cirúrgico in1ediato. 
• As alterações anatômicas e fisiológicas da gestação têm in1plicações quanto ao padrão ele lesão, apresentação ele 
sinais e sintomas ele trauma, e u·atainento ela doente ele trauma grávida. 
• O tratainento de comprometimento fetal causado por tramna potencial é obtido com a ressuscitação eficaz da 
doente.