ANEXO 3 - MODELO TERMO DE RESPONSABILIDADE DE ENTREGA DE EPIs

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TERMO DE RESPONSABILIDADE DE ENTREGA DE EPIs
	
EMPRESA
	Segurança do Trabalho
NR 6 Equipamento de 
Proteção Individual
	
Nome: _______________________________________.
Função: ______________________________________.
	
Data de admissão:
____/ ____/______
	
Pelo presente, declaro que recebi da empresa __________________________________ os Equipamentos de Proteção Individual – EPIs em perfeitas condições, assumindo o compromisso de usá-los para a finalidade a que se destina no trabalho, zelando pela sua guarda, conservação e devolvendo-o ao setor competente da empresa quando se tornar impróprio para o uso ou quando de motivo de minha demissão ou afastamento, e que estou ciente das obrigações descritas na NR 06, baixada pela Portaria MTb 3214/78, ítem 6.7.
CABE AO EMPREGADO (NR 06, ITEM 6.7) a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; b) responsabilizar-se pela guarda e conservação; c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
	
QTD.
	
DISCRIMINAÇÃO COMPLETA DO EPI
	DATA DE
ENTREGA
	
CA
	DATA DE
DEVOLUÇAO
	
ASSINATURA